Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade / Aaron T



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Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade / Aaron T. Beck, Arthur Freeman e Denise D. Davis ... [et ai.];

trad. Maria Adriana Veríssimo Veronese. - 2.ed. - Porto Alegre : Artmed, 2005.

1. Psiquiatria - Transtornos da personalidade - Terapia cognitiva. I. Freeman, Arthur. II. Davis, Denise D. III. Título.

CDU 616.8-085.851.3

Catalogação na publicação: Mônica Ballejo Canto - CRB 10/1023 ISBN 978-85-363-0483-0
@@@ informações sobre a digitalização @@@

Descrição da capa: Um fundo mesclado entre cinza claro e verde. Na metade inferior lado esquerdo apresenta a sombra de uma face humana. Na metade superior apresenta o título na cor branca e amarela e os nomes dos autores na cor branca.

Numeração das páginas: Cabeçalho.

Diagramação das páginas: Texto corrido

Fonte do arquivo: arial 7

Versão do Office: MS Office 2003

Observações: Páginas em branco mantidas e identificadas. A numeração do Word corresponde a numeração do livro impresso

Direitos Autorais: Este livro foi digitalizado para uso de pessoa com deficiência segundo o disposto na Lei 9610/98, Art. 46, Inciso I, Alínea D.

Digitalizado por: Speedebooks

Contato: speedebooks@yahoo.com.br

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TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE



2' Edição

Aaron T. Beck Arthur Freeman Denise D. Davis

e colaboradores

Tradução:

Maria Adriana Veríssimo Veronese

Consultoria, supervisão e revisão técnica desta edição:

Cristiano Nabuco de Abreu

Doutor em Psicologia Clínica pela Universidade do Minho (Portugal) Mestre em Psicologia pela PUC-SP, S.E.I. York University (Canadá) Coordenador do Serviço de Psicologia do Ambulatório de Bulimia e Transtornos Alimentares (Ambulim) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP Diretor do Núcleo de Psicoterapia Cognitiva de São Paulo.

2005

Reimpressão 2008


Obra originalmente publicada sob o título Cognitive therapy of personality disorders

ISBN 1-57230-856-7 © The Guilford Press, 2004

Capa


Gustavo Demarchi Design

Preparação do original

Edna Kalil

Leitura final

Maria Rita Quintella

Supervisão editorial

Mônica Ballejo Canto

Projeto gráfico Editoração eletrônica

artmecT

EDITOgRÁFICA O



Reservados todos os direitos de publicação, em língua portuguesa, à

ARTMED® EDITORA S.A. Av. Jerônimo de Orneias, 670 - Santana

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AUTORES

Aaron T. Beck, MD (org.), é professor de Psiquiatria na Universidade da Pensilvânia e presidente do Beck Institute for Cognitive Therapy. Éautor de mais de 450 publicações e recebeu numerosos prémios de organizações profissionais e científicas. Beck tem trabalhado extensivamente com transtornos da personalidade e está coordenando dois estudos que investigam o uso da terapia cognitiva para o transtorno da personalidade borderline.



Arthur Freeman, EdD, ABPP, ACT (org.), é

professor e chefe do Departamento de Psicologia no Philadelphia College of Osteopathic Medicine. É presidente da Association for Advancement of Behavior Therapy e da International Association for Cognitive Psychotherapy. É um Distinguished Founding Fellow da Academy of Cognitive Therapy e diplomado em Psicologia Clínica, Psicologia Comportamental e Psicologia da Família pelo American Board of Professional Psychology. Os interesses clínicos e de pesquisa de Freeman incluem terapia de casal e família, assim como o tratamento cognitivo-comportamental da depressão, da ansiedade e dos transtornos da personalidade.

Denise D. Davis, PhD (org.), Foundig Fellow da Academy of Cognitive Therapy, colaborou com Beck, Freeman e outros associados do Beck Center desde a conclusão de seu pós-doutorado naquela instituição, em 1984. Colaboradora da primeira edição deste volume e de numerosos outros capítulos, artigos e oficinas sobre terapia cognitiva, Davis foi uma dos fundadores do jor-

nal Cognitive and Behavioral Practice. Atualmen-te, trabalha como diretora-assistente de Treinamento Clínico em Psicologia na Universidade de Vanderebilt. Utiliza, há mais de 20 anos, a terapia cognitiva em sua prática como terapeuta.

James Pretzer, PhD, Cleveland Center for Cognitive Therapy, Cleveland, Ohio; Department of Psychiatry, Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Ohio.

Barbara Fleming, PhD, Cleveland Center for Cognitive Therapy, Cleveland, Ohio; Department of Psychiatry, Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Ohio.

Arnoud Arntz, PhD, Department of Medicai, Clinicai and Experimental Psychology, Maastricht University, Maastricht, the Netherlands.

Andrew Butler, PhD, Beck Institute for Cognitive Therapy and Research, Bala Cynwyd, Pennsylvania; Department of Psychiatry, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania.

Gina Fusco, PsyD, Philadelphia College of Osteopathic Medicine, Philadelphia, Pennsylvania; Alternative Behavioral Services, Yardley, Pennsylvania.

Karen M. Simon, PhD, Cognitive Behavioral Therapy of Newport Beach, Newport Beach, Califórnia.

vi Autores

Judith S. Beck, PhD, Beck Institute for Cognitive Therapy and Research, Bala Cynwyd, Pennsylvania; Department of Psychiatry, Univer-sity of Pennsylvania School of Medicine, Philadel-phia, Pennsylvania.

Anthony Morrison, ClinPsyD, Department of Psychology, University of Manchester, Manchester, United Kingdom.

Christine A. Padesky, PhD, Center for Cognitive Therapy, Huntington Beach, Califórnia, www.paciesfcy.com.

Julia Renton, ClinPsyD, Bolton, Salford and Trafford Mental Health Trust, Manchester, United Kingdom.
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AGRADECIMENTOS

Há cinco eventos significativos na publicação de um livro. O primeiro deles é a emoção de conceituar e desenvolver tal conceito para o livro. Durante esse estágio inicial, as ideias são propostas, desenvolvidas, modificadas, descartadas, reavaliadas e reformuladas. Ambas as edições deste volume partiram assim como grande parte do nosso trabalho também partiu, da necessidade clínica associada à curiosidade científica. O paciente com transtorno da personalidade era parte da população atendida por praticamente todos os terapeutas do nosso Centro. A ideia deste livro surgiu de seminários clínicos semanais coordenados por Aaron T. Beck. Conforme a ideia se desenvolvia, buscamos a ajuda e o insight clínico de nossos colegas da Universidade da Pensilvânia e dos vários centros de terapia cognitiva nos Estados Unidos - e aqui precisamos agradecer a todos eles. Muitos deles se tornaram co-autores e influenciaram significativamente a direção e o conteúdo do primeiro volume e desta atual edição. Seu brilhantismo e perspicácia clínica deram a esta obra um brilho especial.

O segundo ponto importante em certos livros é a decisão de realizar ou não uma revisão substancial do trabalho original, produzindo uma edição subsequente. O editor e os autores discutiram e consideraram cuidadosamente o curso desse projeto específico. Ao tomarmos a decisão de partir para uma segunda edição, resolvemos criar a função de gerente de projeto de autoria,

para assegurarmos a oportunidade e a consistência do produto final.

O terceiro evento importante no nascimento de um livro é a reunião de dados e composição do manuscrito. As ideias já foram concretizadas e colocadas no papel. É nesse momento que começa o processo de dar forma ao livro. Nesta segunda edição, Denise D. Davis foi a gerente de projeto de autoria e revisora de todos os manuscritos, além de, do início ao fim, dar forma, editar e aprimorar o volume revisado.

O quarto ponto importante ocorre quando o esboço do original é enviado ao editor. Seymour Weingarten, editor-chefe da The Guilford Press, tem sido um amigo da terapia cognitiva há muitos anos (foi a sua sabedoria e presciência que o levaram a publicar Terapia cognitiva da depressão há mais de duas décadas). O apoio, o encorajamento e a prontidão de Seymour conduziram a primeira e a segunda edições deste livro ao seu produto final. Carolyn Graham, Craig Thomas e o restante da equipe da Guilford ofereceram constante apoio e orientação até a conclusão desta segunda edição.

Embora a moderna tecnologia tenha diminuído a nossa necessidade de ajuda técnica na produção do esboço final do manuscrito, gostaríamos de agradecer àqueles que forneceram o apoio que nos permitiu completar esse importante empreendimento.

A terapia cognitiva ganhou terreno, desde seu início humilde, e se transformou na psicote-

VÍ i i Agradecimentos

rapia que mais cresce no mundo. Estou particularmente orgulhoso desta edição revisada do Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade porque ela representa o esforço colaborativo de muitos dos membros mais produtivos da minha família profissional (incluindo, é claro, a minha filha Judith). Gostaria de agradecer aos vários colaboradores deste livro, em particular à Denise Davis e a Arthur Freeman, que transformaram em realidade esta edição revisada.

AARON T. BECK

Em 1977, comecei a trabalhar no Center for Cognitive Therapy da Universidade da Pensilvânia, iniciando, assim, uma colaboração de um quarto de século com Tim Beck. Esse foi um ponto decisivo na minha vida pessoal e profissional. Tim tem sido colega, conselheiro, colaborador, um grande apoio, crítico e amigo. Denise Davis tem sido uma valiosa colega háduas décadas. Ela também tem sido amiga e colaboradora. Minha esposa, Sharon, é uma parceira de vida em todos os aspectos. Seu amor, criatividade e carinho me energizam e sustentam.

ARTHUR FREEMAN

Tim Beck e Art Freeman proporcionaram muitos anos de encorajamento e liderança inspirada durante o desenvolvimento da terapia cognitiva. Gostaria de expressar meu agradecimento pessoal a Tim e a Art por sua amizade e colaboração sempre generosa. Sua confiança é, realmente, um presente precioso. Os colaboradores deste volume foram todos maravilhosos, esclarecedores e responsivos ao que podem ter parecido solicitações intermináveis. Sou grata pela oportunidade de aprender com o trabalho deles. Também gostaria de agradecer ao eminente colaborador de minha vida, Charles Sharbel, pela alegria, espaço e apoio que tornaram possível o meu trabalho nesse projeto.

DENISE D. DAVIS

Finalmente, todos nós desejamos agradecer aos pacientes com os quais trabalhamos ao longo dos anos por nos permitirem compartilhar o peso que carregavam. Foi o sofrimento e a angústia deles que nos motivaram a desenvolver a teoria e as técnicas que chamamos de terapia cognitiva. Eles nos ensinaram muito, e nós esperamos tê-los ajudado a levar uma vida mais plena, mais completa.

O quinto e último estágio do livro vem com a publicação. Considerando os aspectos anteriores, esse estágio final é quase um anticlímax. O nosso trabalho agora está nas mãos de vocês, nossos colegas, e esperamos que se beneficiem deste texto, juntamente com os pacientes com os quais trabalham.

AARON T. BECK

ARTHUR FREEMAN

DENISE D. DAVIS

SUMARIO


PREFACIO 11

PARTE 1 - HISTORIA, TEORIA E PESQUISA

1 Visão Geral da Terapia Cognitiva dos Transtornos da Personalidade 19

2 Teoria dos Transtornos da Personalidade 31

3 Avaliação dos Transtornos da Personalidade 59

4 Princípios Gerais e Técnicas Especializadas 73

5 O Relacionamento entre o Terapeuta Cognitivo e os

Pacientes com Transtorno da Personalidade 91

PARTE II - APLICAÇÕES CLÍNICAS

6 Transtorno da Personalidade Paranóide 111

7 Transtornos da Personalidade Esquizóide e Esquizotípica 129

8 Transtorno da Personalidade Anti-Social 147

9 Transtorno da Personalidade Borderline 167

10 Transtorno da Personalidade Histriónica 189

11 Transtorno da Personalidade Narcisista 207

12 Transtorno da Personalidade Dependente 229

13 Transtorno da Personalidade Esquiva 247

14 Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva 267

15 Transtorno da Personalidade Passivo-Agressiva (Transtorno da Personalidade Negativista) 283

16 Síntese e Perspectivas para o Futuro 299

REFERÊNCIAS 307

ÍNDICE 325

** página em branco

PREFACIO


Desde que Aaron T. Beck e seus colegas publicaram Terapia cognitiva da depressão, hámais de duas décadas, a terapia cognitiva se desenvolveu de uma forma quase exponencial. A partir do trabalho inicial do tratamento da depressão, o modelo foi melhorado e aplicado ao tratamento de todas as síndromes clínicas comu-mente observadas, incluindo ansiedade, transtorno de pânico, transtornos alimentares e abuso de substâncias, assim como perturbações do pensamento associadas a psicoses. Estudos de resultados demonstraram sua eficácia em uma grande variedade de distúrbios clínicos. Além de sua aplicação a praticamente todas as populações clínicas, a terapia cognitiva, com modificações, tem sido aplicada a todas as faixas etárias (crianças, adolescentes, pacientes geriátricos) e utilizada em settings variados (ambientes sem e com internação, casais, grupos e famílias).

O interesse pelo trabalho clínico e o seu desenvolvimento no tratamento de pacientes com transtornos da personalidade aumentaram com a sofisticação clínica e a habilidade dos terapeutas cognitivos. A primeira edição deste volume foi também a primeira abordagem cognitiva a focalizar especificamente esse grupo diversificado e difícil. Esta segunda edição reflete tanto a nossa crescente sofisticação clínica quanto o potencial, em expansão, da terapia cognitiva para tratar efe-tivamente esses transtornos que, com frequência, têm sido considerados intratáveis.

O trabalho com a terapia cognitiva atrai o interesse no mundo todo, e centros de terapia cognitiva (ou grupos de estudo da terapia

cognitiva) foram fundados em todos os continentes, exceto na Antártica. Prochaska e Norcross (2003) afirmaram o seguinte na quinta edição de seu Systems of psychotherapy:

Provavelmente, a predição mais segura sobre a direção da terapia cognitiva é que ela está avançando. As terapias cognitivo-comportamentais, em geral, e a terapia cognitiva beckiana, em particular, são as orientações que mais se desenvolvem e mais são pesquisadas no cenário contemporâneo. As razões para sua corrente popularidade são claras: a terapia cognitiva consta em manuais, é relativamente breve, foi extensamente avaliada, é compatível com medicação e focada no problema. Vamos colocar da seguinte maneira: se fôssemos obrigados a comprar um estoque de qualquer um dos sistemas de psicoterapia, a terapia cognitiva de Beck seria a escolha mais segura e lucrativa pelos próximos cinco anos. (p. 369)

O interesse pelas abordagens cognitivas entre os terapeutas cresceu 600% desde 1973 (Norcross, Prochaska e Gallagher, 1989).

O ímpeto original para esse crescimento veio de terapeutas treinados no Center for Cognitive Therapy da Universidade da Pensilvânia e daqueles que fizeram formação com tais pessoas. O conteúdo do presente trabalho resultou, organicamente, de discussões de caso e seminários coordenados por Beck durante vários anos. Quando decidimos escrever um livro que permitiria compartilhar os entendimentos obtidos a partir de nosso trabalho, percebemos que seria

12 Beck, Freeman, Davis e cols.

impossível uma ou duas pessoas serem especialistas no tratamento dos vários transtornos da personalidade. Portanto, recrutamos um grupo distinto e talentoso de terapeutas treinados no Center for Cognitive Therapy para serem co-au-tores do texto, cada um escrevendo em sua área específica de especialidade. Rejeitamos a noção de um texto editado que oferecesse uma série de apresentações díspares (ou redundantes). No interesse da uniformidade e da consistência de apresentação, decidimos em favor de um volume que representasse uma produção colabo-rativa total de todos os colaboradores.

Diferentes autores assumem a responsabilidade por diferentes tópicos ou aplicações clínicas específicas. O material esboçado em cada tópico circulou para estimular a fertilização cruzada e facilitar a consistência, e foi depois devolvido ao autor ou aos autores originais para revisões e desenvolvimentos adicionais. Finalmente, todo o manuscrito foi revisado e editado por um dos autores para garantir continuidade de estilo, linguagem e conteúdo. Embora o livro seja produto de uma equipe, cada autor assume a responsabilidade pelo próprio conteúdo. Os autores principais de cada um dos capítulos são identificados abaixo. A integração, a edição final, a continuidade do volume e o gerenciamento do projeto de revisão da segunda edição ficaram a cargo de Denise D. Davis.

Quando consideramos as razões para uma edição revisada deste volume, algumas questões influenciaram a nossa decisão. Em primeiro lugar, a terapia cognitiva dos transtornos da personalidade continuou a se expandir nos 14 anos que decorreram desde a primeira edição. A nossa experiência como terapeutas cognitivos aumentou, pois vimos ainda mais claramente o valor e o desafio dessa abordagem terapêutica potencialmente poderosa. Hoje em dia, existem muito mais evidências empíricas. Vários autores que contribuíram para a primeira edição estavam prontos a acrescentar a riqueza e a profundidade de uma década de experiência às suas aplicações clínicas originais. Também conseguimos recrutar a ajuda de vários autores novos que ofereceram contribuições importantes

em suas áreas de conhecimento nos últimos anos, acrescentando uma perspectiva inovadora e atualizada para melhorar a essência do nosso trabalho original. Finalmente, queríamos expandir a oferta original nas áreas de avaliação clínica, por meio de mais discussões do papel das emoções e do relacionamento terapêutico na terapia cognitiva dos transtornos da personalidade.

Este volume foi organizado em duas se-ções. A primeira oferece uma ampla visão geral de aspectos históricos, teóricos e terapêuticos. Essa seção é seguida pelos capítulos de aplicação clínica, que detalham o tratamento individualizado de transtornos específicos da personalidade. Os capítulos clínicos são organizados de acordo com os três grupos descritos na quarta edição revisada do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association, 2000). O agrupamento A, os transtornos descritos como "esquisitos ou excêntricos", inclui os transtornos da personalidade paranóide, esquizóide e esquizotípica. O agrupamento B inclui os transtornos da personalidade anti-so-cial, borderline, histriónica e narcisista, que são descritas como "dramáticas, emocionais ou erráticas". O agrupamento C inclui as "pessoas ansiosas ou medrosas", que se enquadram na categoria dos transtornos da personalidade dependente, esquiva e obsessivo-compulsiva. Depois de muita consideração, o transtorno da personalidade passivo-agressiva foi incluído em nossa segunda edição, apesar de ter sido retirado da lista de transtornos de personalidade do DSM-IV-TR e colocado em novas categorias propostas que estão sendo estudadas. Concordamos quanto à relevância clínica especial da personalidade passivo-agressiva. Além disso, nossas pesquisas demonstraram um conjunto singular de crenças disfuncionais, associado ao diagnóstico clínico desse transtorno.

O conteúdo da Parte I foi desenvolvido por Aaron T. Beck, Arthur Freeman, Andrew Butler, Denise D. Davis e James Pretzer. No Capítulo l, Freeman e Pretzer começam apresentando a abordagem cognitivo-comportamental e os pró-

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 13

blemas gerais de encaminhamento, diagnóstico e tratamento dos pacientes com transtornos da personalidade. Uma discussão do conceito da formação de esquemas e seus efeitos sobre o comportamento oferece ao leitor uma visão a essa questão vital, que é ampliada em capítulos posteriores. O capítulo, então, discute os estudos clínicos e as pesquisas realizados, até o momento, sobre o tratamento cognitivo-comporta-mental da personalidade.

No Capítulo 2, Beck explica como os processos da personalidade se formam e cumprem funções adaptativas na vida do indivíduo. Partindo de um foco evolutivo, Beck esclarece como os esquemas (e as combinações idiossincráticas de esquemas) contribuem para a formação dos vários transtornos. São descritas as estratégias básicas de adaptação, juntamente com as crenças/atitudes básicas de cada transtorno da personalidade. O processamento da informação e os tipos específicos de distorção das informações disponíveis são ligados às características esquemáticas, incluindo a densidade, a atividade e a valência dos esquemas. Em cada transtorno da personalidade, certas crenças e estratégias predominam e formam um perfil característico. Beck identifica as estratégias típicas superdesen-volvidas e subdesenvolvidas em cada transtorno. As estratégias podem - propõe ele - derivar-se de ou compensar experiências desenvolvi-mentais específicas. Ao oferecer perfis cognitivos, incluindo a visão do self, a visão dos outros, as crenças centrais e condicionais e as principais estratégias compensatórias, ele descreve os transtornos sob uma perspectiva que permite a aplicação da ampla variedade de intervenções cognitivas e comportamentais.

No Capítulo 3, Andrew Butler discute aspectos de avaliação relevantes para os transtornos da personalidade, incluindo as questões conceituais, metodológicas e estratégicas inerentes ao entendimento desses complexos domínios da psicopatologia. São discutidas medidas cognitivas da patologia da personalidade, com ilustrações da medida específica desenvolvida nos últimos anos, o Personality Belief Ques-tionnaire. No Capítulo 4, Beck e Freeman revi-

sam os princípios gerais da terapia cognitiva dos transtornos da personalidade. Os esquemas centrais podem ser inferidos examinando-se primeiro os pensamentos automáticos do paciente. Ao utilizar imagens mentais e redespertar experiências passadas traumáticas, os terapeutas também podem ativar os esquemas centrais. As crenças inseridas nesses esquemas podem, então, ser examinadas dentro do contexto terapêutico específico. O capítulo delineia as estratégias básicas da terapia cognitiva, com ênfase especial no desenvolvimento da concei-tualização de casos. São discutidas a colaboração terapêutica, a descoberta orientada e a importância da transferência e da contratrans-ferência, concluindo com uma visão geral das técnicas cognitivas e comportamentais para modificar esquemas.

O Capítulo 5, último dessa seção, é um capítulo novo que realça a abordagem cognitiva com referência ao relacionamento terapêutico no tratamento dos transtornos da personalidade. Valendo-se do trabalho anterior de Beck e Freeman sobre as várias razões da ausência de colaboração terapêutica, Denise Davis acrescenta considerações sobre cultura e cuidado gerenciado. Além disso, discute a expansão do domínio interpessoal no contexto do tratamento dos transtornos da personalidade e oferece uma conceitualização da transferência e da contratransferência baseada no modelo da terapia cognitiva. O capítulo ilustra estratégias específicas da abordagem terapêutica cognitiva, para as emoções do paciente e do terapeuta. Essa visão geral dos aspectos emocionais e interpessoais da intervenção cognitiva écomplementada por uma discussão específica de questões do relacionamento terapêutico e estratégias de colaboração em todos os capítulos subsequentes sobre transtornos específicos da personalidade na Parte II.

Os capítulos específicos sobre os diversos transtornos da personalidade seguem um formato: primeiro são descritas as principais características e formas de apresentação do transtorno em um contexto clínico; depois, é acrescentado um resumo das perspectivas históricas referen-

14 Beck, Freeman, Davis e cols.

tes ao transtorno. São relacionados pesquisas e dados empíricos importantes, seguidos por uma breve discussão de questões diagnosticas diferenciais. A partir disso, cada autor oferece uma conceitualização específica para explicar o transtorno dentro do modelo cognitivo, seguindo-se uma visão geral de como podemos tratar o paciente com tais características. As crenças e as estratégias específicas que afetam a colaboração, assim como as possíveis maneiras de enfrentá-las são destacadas em uma seção sobre estratégias de colaboração. Seguem-se ilustrações abundantes e detalhadas de intervenções específicas. Finalmente, são apresentadas sugestões para manter o progresso. Embora todos os autores tenham seguido um esboço semelhante, cada capítulo contém uma riqueza de diferentes ideias sobre a aplicação do modelo cognitivo.

O Capítulo 6, revisado pelo autor original, James Pretzer, inicia a seção de aplicação clínica com uma introdução ao problema do transtorno da personalidade paranóide. Esse grupo, raramente estudado, apresenta vários problemas idiossincráticos, entre os quais se destaca um alto grau de desconfiança interpessoal. Os transtornos da personalidade esquizóide e esquizotípica são detalhados em um novo Capítulo 7 por Anthony Morrison e Julia Renton. Esses autores oferecem recomendações práticas bem-fundamentadas para diferenciar esses transtornos, para tratar clinicamente os pensamentos e as crenças que contribuem para o ajuste social esquisito e excêntrico característico de tais pacientes, e para obter a colaboração dessas pessoas tipicamente desligadas do tratamento. No Capítulo 8, os transtornos do agrupamento B de personalidades dramáticas, emocionais e erráticas são apresentados com a reformulação feita por Arthur Freeman e Denise Davis das considerações originais de Davis sobre a personalidade anti-social. Eles tratam de questões específicas sobre como confrontar as tendências desses pacientes de evitação e manipulação, como estabelecer limites, envolvê-los em temas de casa e ensinar-lhes habilidades de funcionamento.

Um novo Capítulo 9 sobre o transtorno borderline é apresentado por Arnoud Arntz, que

resume as consideráveis contribuições empíricas e teóricas nessa área nas últimas décadas. As questões pertinentes ao tratamento da psicopatologia borderline são habilmente ilustradas com a utilização da abordagem cognitiva na modificação de esquemas. Barbara Fleming atualiza sua discussão original do transtorno histriónico da personalidade no Capítulo 10, incluindo um resumo fascinante das influências sexistas historicamente associadas a esse transtorno. Ela reconceitualiza o transtorno em termos cognitivos e ilustra um protocolo de tratamento que trata claramente da psicopatologia das emoções intensas e excessivas. Denise Davis reformula sua discussão original da personalidade narcisista no Capítulo 11, com um entendimento cognitivo desse transtorno auto-engrandecedor. São apresentadas as principais crenças e suposições, juntamente com um modelo para tratar esse problema desafiador e identificar as crenças operativas primárias susce-tíveis à modificação.

No Capítulo 12, Barbara Fleming reformula seu trabalho sobre o transtorno da personalidade dependente, introduzindo o agrupamento C - pacientes ansiosos e temerosos. As crenças do paciente dependente relativas à competência, ao abandono e à independência são tratadas de diversas maneiras para encorajar o desenvolvimento de um funcionamento mais adaptativo e independente. A frustração do terapeuta é uma questão-chave que Fleming examina, já que os pacientes dependentes são particularmente propensos a uma adesão superficial e à adulação do terapeuta, no interesse de manter seu relacionamento dependente com ele. São detalhadas estratégias para identificar e manejar a dependência do paciente. Christine A. Padesky e Judith S. Beck voltam a colaborar, no Capítulo 13, no tratamento do transtorno da personalidade esquiva. Com imensa perícia clínica, as duas autoras tratam de temas de autodepreciação, expectativa de rejeição e a crença de que as emoções e os encontros desagradáveis são intoleráveis. Como na primeira edição, são enfatizados o tratamento do componente da ansiedade e a necessidade de treinamento de habilidades específicas. Seu exemplo original de caso é ampliado com ilustrações mais detalha-

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 15

das de técnicas e inúmeras ideias para possíveis intervenções.

No Capítulo 14, Karen M. Simon retorna para atualizar e expandir o capítulo original sobre o transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva. Embora esse transtorno inclua traços altamente valorizados pela sociedade, como desempenho, controle emocional, autodisciplina, perseverança, confiabilidade e polidez, Simon ilustra como essas estratégias construtivas se transformam em rigidez disfuncional, perfeccionismo, ruminação, dogmatismo e indecisão. Também são tratados aspectos associados de depressão, problemas sexuais e dificuldades psicossomáticas. No Capítulo 15, uma nova colaboradora, Gina Fusco, considera a personali-

dade passivo-agressiva ou negativista. O capítulo revisa a história das questões conceituais referentes a esse transtorno um tanto controverso, e Gina focaliza as questões primárias de ambivalência, dependência e asserção insuficiente que tipicamente prejudicam o funcionamento adaptativo das pessoas passivo-agressivas. Por meio de exemplos clínicos, ela descreve amplamente a abordagem cognitiva para a resolução de impasses terapêuticos e a obtenção de mudanças mais construtivas.

Finalmente, no Capítulo 16, James Pretzer apresenta um sumário de questões-chave e lança um olhar para as futuras fronteiras da abordagem cognitiva no tratamento dos transtornos da personalidade.

** página em branco

PARTE 1


HISTÓRIA, TEORIA E PESQUISA

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1

VISÃO GERAL DA TERAPIA COGNITIVA DOS TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE



A terapia de pacientes com variados transtornos da personalidade tem sido discutida na literatura clínica desde o início da história registrada da psicoterapia. Os clássicos casos de Freud e Anna O. (Breuer e Freud, 1893-1895/1955) e do homem dos ratos (Freud, 1909/1955) podem ser rediagnosticados, de acordo com os critérios atuais, como transtornos da personalidade. Com o desenvolvimento do primeiro Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-I) da American Psychiatric Association (1952) atésua presente versão (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association, 2000), a definição e os parâmetros para se compreender esses transtornos sérios e crónicos foram gradualmente ampliados e refinados. A literatura geral sobre o tratamento psicoterapêutico dos transtornos da personalidade surgiu mais recentemente e está crescendo com rapidez. A principal orientação teórica na literatura sobre tratamento dos transtornos da personalidade era, até recentemente, psicana-lítica (Chatham, 1985; Goldstein, 1985; Horowitz, 1977; Kernberg, 1975, 1984; Lion, 1981; Masterson, 1985; Reid, 1981; Saul e Warner, 1982; Waldinger e Gunderson, 1987).

A ABORDAGEM COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NOS TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE

Mais recentemente, os terapeutas com-portamentais (Linehan, 1987a, 1993; Linehan, Armstrong, Suarez, Allmon e Heard, 1991) e cognitivo-comportamentais (Fleming e Pretzer, 1990; Freeman, Fleming e Simon, 1990; McGinn e Young, 1996; Pretzer e Beck, 1996) concei-tualizaram e desenvolveram uma abordagem de tratamento cognitivo-comportamental nos transtornos da personalidade. Quando foram introduzidas para o tratamento de transtornos afetivos, as abordagens cognitivas baseavam-se nas ideias dos "analistas do ego", derivadas do trabalho de Adler, Horney, Sullivan e Frankl. Embora suas inovações terapêuticas fossem vistas como radicais pelos psicanalistas, as primeiras terapias cognitivas eram, de muitas maneiras, "terapias de insight", no sentido de que a terapia utilizava amplamente técnicas introspectivas destinadas a modificar a "personalidade" manifesta do paciente (Beck, 1967; Ellis, 1962). Beck, Ellis e seus colegas estavam entre os primeiros a utilizar uma grande variedade de técnicas de tratamento comportamental, incluin-

20 Beck, Freernan, Davis e cols.

do tarefas de casa estruturadas in vivo. Eles enfatizaram, consistentemente, o impacto das técnicas cognitivas e comportamentais não apenas sobre os sintomas, mas também sobre os "esquemas" cognitivos ou crenças controladoras. Os esquemas fornecem as instruções que orientam o foco, a direção, a qualidade da vida cotidiana e as contingências especiais.

Os teóricos da terapia cognitiva e os psicanalistas concordam, conceitualmente, com a noção de que via de regra é mais produtivo identificar e modificar problemas "centrais" ao tratar transtornos da personalidade. As duas perspectivas diferem no que consideram a natureza dessa estrutura central: a perspectiva psicanalí-tica vê tais estruturas como inconscientes e não facilmente disponíveis para o paciente; a perspectiva cognitiva afirma que os produtos desse processo estão, em grande parte, na esfera da consciência (Ingram e Hollon, 1986) e, com estratégias especiais, podem, inclusive, ser mais acessíveis a ela. Sentimentos e condutas disfun-cionais (segundo a teoria da terapia cognitiva) são significativamente decorrentes da função de certos esquemas, que produzem consistentemente julgamentos tendenciosos e uma tendência concomitante de cometer erros cognitivos em determinadas situações. A premissa básica do modelo da terapia cognitiva é que o viés atributivo, e não o viés motivacional ou de resposta, éa principal fonte de afeto e conduta disfuncional nos adultos (Hollon, Kendall e Lumry, 1986; Zwemere Deffenbacher, 1984). Outros trabalhos mostraram que padrões cognitivos clinicamente relevantes estão relacionados à psicopatologia nas crianças de forma correspondente aos padrões cognitivos e afetivos de relacionamento encontrados tipicamente nos adultos (Quay, Routh e Shapiro, 1987; Ward, Friedlander e Silverman, 1987), e que a terapia cognitiva efetiva pode seguir linhas semelhantes com crianças e adultos (DiGiuseppe, 1989).

É raro os problemas da personalidade serem a principal queixa de um paciente que busca tratamento. O que leva o paciente a tratamento é a depressão, a ansiedade ou situações externas. Os pacientes com transtornos da perso-

nalidade frequentemente vêem a sua dificuldade de lidar com as outras pessoas como independente do seu próprio comportamento ou input. Em geral, eles se consideram vitimizados pelos outros ou, mais globalmente, pelo "sistema". É comum os pacientes não fazerem ideia de como chegaram a ser como são, de como contribuem para os próprios problemas ou de como mudar. Alguns estão muito cientes dos elementos autoderrotistas de seus problemas (por exemplo: excessiva dependência, inibição e evitação), mas não têm consciência dos aspectos da personalidade ou do papel da volição pessoal na mudança.

Sinais heurísticos que podem apontar para a possibilidade de problemas no Eixo II incluem os seguintes cenários:

1. Ó paciente pode dizer: "Eu sempre fui assim" ou um outro significativo relata: "Oh,ele sempre fez isso, desde pequeno".

2. O paciente não adere ao regime terapêutico. Embora a falta de adesão seja comum em muitos problemas, por muitasrazões, a persistente ausência de adesãodeve ser vista como um sinal para se explorar melhor aspectos do Eixo II.

3. A terapia parece ter chegado a uma súbita parada sem nenhuma razão aparente. O terapeuta que está trabalhando comesse paciente muitas vezes pode ajudá-lo a reduzir problemas de ansiedade oudepressão, apenas por se ver bloqueadono trabalho terapêutico adicional pelotranstorno da personalidade.

4. O paciente parece totalmente inconsciente do efeito que o seu comportamento temsobre os outros. Esses pacientes registramas respostas alheias, mas não percebemcomo contribuem com alguma provocação ou comportamento disfuncional.

5. O paciente, supostamente, apoia as tarefas da terapia, pois expressa interessee intenção de mudar, mas não realiza asações combinadas. A importância damudança é reconhecida, mas o pacienteevita fazer qualquer mudança real.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 21

6. Os problemas de personalidade do paciente parecem ser aceitáveis e naturais para ele. O paciente vê os problemas como um aspecto fundamental de seu self e faz declarações como: "É assim que eu sou; é assim que eu sempre fui. Não consigo me imaginar ser diferente".

Ações que o terapeuta vê como uma evidência de transtorno do Eixo II podem ter sido um comportamento funcional para o paciente em muitas situações de vida. Todavia, esse funcionamento em um ambiente pode ter um grande custo pessoal em outras áreas - por exemplo, uma programadora de computador perfeccionista trabalhava diligentemente em seu emprego, mas sentia pouca satisfação com o trabalho. Ela se sentia sob grande pressão porque ficava até tarde para concluir as tarefas e, de modo geral, isolada dos outros por trabalhar até depois do horário e em fins de semana, tentando fazer um trabalho à altura de seus "padrões". Anteriormente, seus traços compulsivos de personalidade tinham sido recompensados na escola, pois os professores davam-lhe as melhores notas, mais atenção e prémios pelo seu notável desempenho, com base em seu trabalho caprichado, perfeito. Outro paciente, um veterano militar de 66 anos de idade, com transtornos da personalidade obsessivo-com-pulsiva e dependente, afirmou: "O melhor tempo da minha vida foi quando estava no Exército. Eu não tinha de me preocupar com o que vestir, o que fazer, aonde ir e o que comer". Sua orientação para as regras e submissão às ordens facilitaram seu sucesso na carreira militar, mas dificultaram seu ajustamento civil.

Dada a natureza crónica dos problemas do paciente com transtorno da personalidade e o preço pago em termos de isolamento, dependência dos outros ou aprovação externa, precisamos questionar por que esses comportamentos disfuncionais são mantidos. Eles podem provocar dificuldades no trabalho, na escola ou na vida pessoal e familiar. Em alguns casos, eles são reforçados pela sociedade (por exemplo, o adágio de "sempre faça o melhor que puder"). Frequentemente, esquemas compelidores que o pacien-

te "sabe" serem erróneos mostram-se os mais re-fratários à mudança. Dois fatores parecem ser extremamente importantes para explicar a tenaz adesão a esquemas disfuncionais. Em primeiro lugar, conforme salientou DiGiuseppe (1986), o problema pode estar, em parte, na dificuldade que as pessoas têm (incluindo terapeutas cientificamente orientados) de fazer uma "mudança de paradigma", de uma hipótese, às vezes, exata para uma menos familiar. Em segundo lugar, conforme observou Freeman (1987; Freeman e Leaf, 1989), as pessoas geralmente encontram uma maneira de se ajustarem aos esquemas fundamentalmente tendenciosos que também restringem ou sobrecarregam sua capacidade de lidar com os desafios da vida a longo prazo e extrair benefícios deles a curto prazo. Em relação à mudança de paradigma, DiGiuseppe (1989) recomenda o uso terapêutico de vários exemplos do erro que um determinado esquema produz, de modo que seu efeito tendencioso pode ser visto em termos do impacto sobre áreas importantes da vida do paciente. Além disso, as consequências de uma alternativa não-tendenciosa devem ser repetidamente explicadas.

O segundo problema não é tão tratável. Quando os pacientes fazem ajustes em sua vida para compensar suas ansiedades, por exemplo, a mudança necessariamente envolve enfrentar essa ansiedade e alterar seu ajustamento prévio. Essa postura costuma ser muito difícil de adotar. Considere, por exemplo, a programadora de computador compulsiva, previamente mencionada. Dada a sua história de vida e o seu ajustamento geral, não esperaríamos que ela procurasse ou se dedicasse a temas de casa que envolvessem o risco de cometer erros ou de ter um desempenho em um nível meramente adequado. Antes de poder realizar essas tarefas terapêuticas, o terapeuta teria de reformular as expectativas iniciais da paciente quanto aos obje-tivos do tratamento, ao tempo e aos procedimentos de terapia, ajudá-la a ter alguns ganhos relativamente imediatos e práticos e desenvolver um relacionamento colaborativo com mútua confiança e respeito.

22 Beck, Freeman, Davis e cols.

Uma história de vida infeliz pode contribuir para a qualidade compelidora de esquemas tendenciosos e o desenvolvimento de transtornos da personalidade. Um exemplo extremo aparece nos dados relatados por Zimmerman, Pfohl, Stangl e Coryell (1985). Eles estudaram uma amostra de mulheres que tinham sido hospitalizadas em virtude de episódios depressivos agudos, codificados como transtornos do Eixo I do DSM-III. Quando dividiram a amostra em três grupos, distinguidos pela gravidade diferencial de eventos de vida negativos ou estresse psicossocial (Eixo IV), todos os três grupos foram semelhantes em medidas sintomáticas de depressão. Apesar de sua semelhança nos sintomas apresentados, os três grupos diferiam significativamente em termos de outras indicações de severidade e dificuldade do tratamento. Entre os 30% de todas as pacientes que tentaram o suicídio durante o curso do estudo, o índice de tentativa foi quatro vezes mais alto no grupo de estresse elevado do que no de pouco estresse. Transtornos da personalidade estavam evidentes em 84,2% do grupo de estresse elevado, em 48,1% do grupo de estresse moderado e apenas em 28,6% do grupo de baixo estresse. Os investigadores interpretaram o achado em que frequentes eventos negativos de vida estavam associados a transtornos de personalidade e a severidade do caso como causado, pelo menos em parte, pela cronicidade dos eventos e pela resposta da paciente a essa cronicidade. Se a pessoa vivenciou eventos de vida negativos, incomumente frequentes, é provável que ela apresente um viés pessimista em relação ao próprio self, ao mundo e ao futuro. Em contraste, os indivíduos que conseguem escapar dos estressores de vida ou evitá-los podem viver em um mundo pessoal relativamente seguro e apresentar índices muito baixos de transtornos da personalidade clinicamente evidentes.

A efetividade da terapia cognitiva, em qualquer ponto do tempo, depende do grau em que as expectativas do paciente, em relação aos ob-jetivos terapêuticos, são congruentes com as do terapeuta (Martin, Martin e Slemon, 1987). A confiança mútua e o reconhecimento das solici-

tações do paciente, por parte do terapeuta, são importantes (Wright e Davis, 1994), como em qualquer ambiente médico (Like e Zyzanski, 1987). A natureza colaborativa do estabelecimento dos objetivos é um dos aspectos mais importantes da terapia cognitiva em geral (Beck, Rush, Shaw e Emery, 1979; Freeman et ai., 1990). Uma das considerações mais relevantes no trabalho com pacientes que apresentam transtornos da personalidade é antecipar a ansiedade que será provocada por um processo terapêutico que vai desafiar a sua identidade e o seu senso de self. Embora a sua estrutura esquemática possa ser pouco compensadora e solitária, a mudança significa entrar em um novo território, onde o terreno é desconhecido. Eles estão sendo solicitados não apenas a mudar uma cadeia simples de comportamentos, ou a reestru-turar uma simples percepção, mas também a desistir de quem eles são e de como se definiram por muitos anos e em muitos contextos diferentes. É crucial reconhecer que isso provavelmente provocará ansiedade - e tanto o paciente como o terapeuta precisam ser informados desse potencial. Para lidar com isso existe uma boa variedade de instrumentos de manejo da ansiedade (por exemplo, veja Beck e Emery, com Greenberg, 1985), incluindo uma abordagem calma, confiante e reasseguradora (veja o Capítulo 5).

As estratégias necessárias para se trabalhar efetivamente com pacientes que apresentam transtornos da personalidade podem ser conceitualizadas como uma abordagem tripartida. Adotar uma abordagem estritamente cognitiva e tentar, logicamente, separar os pacientes de suas distorções não vai funcionar. Fazer com que o paciente reaja, dentro da sessão, a fantasias e recordações não terá sucesso por si só. Desenvolver com o paciente um relacionamento caloroso, apoiador e disponível não é suficiente para alterar os elementos comportamentais, cognitivos e afetivos dos esquemas disfuncionais. Acreditamos que é essencial tratar as três áreas (cognitiva, comportamental e afetiva) e utilizar três componentes no tratamento (cognitivo, expressivo e relacional).

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 23

ESTUDOS CLÍNICOS E PESQUISA EMPÍRICA

Quando foi publicada a primeira edição deste livro, a pesquisa sobre o papel da cognição nos transtornos da personalidade e sobre a efetividade da terapia cognitiva como um tratamento para os transtornos da personalidade estava apenas começando. Havia muitos relatos clínicos relativos à terapia cognitiva dos transtornos da personalidade e apenas um número limitado de estudos empíricos. Nos anos posteriores, a situação melhorou consideravelmente. Ainda são necessárias muito mais pesquisas empíricas, mas agora temos uma quantidade respeitável delas sobre conceitualizações cognitivas dos transtornos da personalidade e sobre a efetividade da terapia cognitiva como tratamento para indivíduos com transtornos da personalidade.

A Validade das Conceitualizações Cognitivas no Transtorno da Personalidade

As conceitualizações cognitivas nos transtornos da personalidade são de uma safra recente e, assim, até o momento, só temos uma quantidade limitada de pesquisas sobre a sua validade. Dois estudos iniciais examinaram a relação global entre cognições disfuncionais e transtornos da personalidade. O'Leary e colaboradores (1991) examinaram as crenças e suposições disfuncionais no transtorno da personalidade borderline. Sujeitos com transtorno da personalidade borderline tiveram escores significativamente mais elevados do que os de controles normais, em uma medida do nível global de crenças disfuncionais, e seus escores estavam entre os mais altos de qualquer grupo diagnóstico relatado até o momento. Além disso, seus escores não estavam relacionados à presença ou ausência de uma depressão maior concomitante, a uma história de depressão maior anterior ou ao status clínico. Em outro estudo, Gasperini e colabora-

dores (1989) investigaram a relação entre transtornos do humor, transtornos da personalidade, o Automatic Thoughts Questionnaire (ATQ) e o Self Control Schedule (SCS) por meio de análises fatoriais. Eles descobriram que o primeiro fator que surgiu da análise fatorial dos itens do ATQ e do SCS refletia a presença de um transtorno da personalidade do "agrupamento B" (narcisista, histriónica, borderline e anti-social), ao passo que o segundo fator refletia a presença de um transtorno da personalidade do "agrupamento C" (compulsiva, dependente, esquiva e passivo-agressiva). Embora os transtornos da personalidade do "agrupamento A" (paranóide, esquizóide e esquizotípica) não estivessem relacionados a nenhum dos fatores que surgiram da análise fatorial, poucos sujeitos desse estudo receberam diagnósticos do agrupamento A, e a falta de relação poderia facilmente dever-se apenas a isso. Ambos os estudos confirmam a proposição geral de que as cognições disfuncionais desempenham um papel nos transtornos da personalidade, mas eles têm uma relação apenas parcial com as conceitualizações apresentadas neste volume, pois não examinaram a relação específica entre cognições disfuncionais e transtornos da personalidade hipotetizada pelos autores contemporâneos.

Pesquisas mais recentes examinaram a relação entre o conjunto de crenças que desempenham um papel em cada um dos transtornos da personalidade (Beck, Freeman et ai., 1990; Freeman et ai., 1990) e o status diagnóstico. Arntz, Dietzel e Dreessen (1999) descobriram que a subescala do Personality Disorder Beliefs Questionnaire, que se imaginava conter crenças características do transtorno da personalidade borderline, realmente discriminava sujeitos com transtorno da personalidade borderline e sujeitos com transtornos da personalidade do agrupamento C. Beck e colaboradores (2001) utilizaram uma medida semelhante, o Personality Belief Questionnaire, que continha nove subescalas destinadas a avaliar as crenças que desempenhavam um papel em cada um dos nove transtornos de personalidade do DSM-III. Eles

24 Beck, Freeman, Davis e cols.

descobriram que nos transtornos da personalidade esquiva, dependente, obsessivo-compulsi-va, narcisista e paranóide, os sujeitos com um desses transtornos endossavam, preferencialmente, as crenças que supostamente desempenhavam um papel naquele transtorno, bem como tinham escores significativamente mais elevados na subescala relevante para o seu transtorno do que os pacientes psiquiátricos sem transtornos da personalidade. Os demais transtornos da personalidade não foram examinados nesse estudo devido à falta de sujeitos. Tais achados apoiam a hipótese de que as crenças disfuncionais estão relacionadas a transtornos da personalidade, de uma maneira consistente com a teoria cognitiva, mas não oferecem elementos para conclusões sobre a causalidade ou sobre a efetividade da terapia cognitiva como um tratamento para indivíduos com transtornos da personalidade.

A Efetividade da Terapia Cognitiva nos Transtornos da Personalidade

A terapia cognitiva foi confirmada como um tratamento efetivo para uma grande variedade de transtornos do Eixo I. Entretanto, a pesquisa sobre a efetividade das abordagens cognitivo-comporta-mentais no tratamento de indivíduos com transtornos da personalidade é mais limitada. A Tabela l. l apresenta uma visão geral das evidências existentes sobre a efetividade das intervenções cognitivo-comportamentais nos indivíduos diagnosticados com transtornos da personalidade. A partir da tabela, fica imediatamente aparente que houve muitos relatos clínicos não-controlados afirmando que a terapia cognitivo-comportamental éum tratamento efetivo para transtornos da personalidade. Entretanto, existem menos estudos controlados para comprovar essas afirmações, o que

TABELA 1.1 A efetividade do tratamento cognitivo-comportamental nos transtornos da personalidade

Transtorno da personalidade

Relatos clínicos não-controlados

Estudos com planejamento de caso único

Estudos dos efeito

dos transtornos da

personalidade sobre

os resultados no

tratamento

Estudos controlados de resultados

Anti-social +

Esquiva +

Borderline ±

Dependente +

Histriónica +

Narcisista +

Obsessivo-Compulsiva +

Paranóide +

Passivo-Agressiva +

Esquizóide +Esquizotípica

+ ±

+ +


Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 25

levou alguns a se preocuparem com os riscos associados à rápida expansão de teoria e prática, que superou a pesquisa empírica (Dobson e Pusch, 1993). Felizmente, temos alguma confirmação empírica para a atual prática clínica.

Os Efeitos de Transtornos Co-mórbidos da Personalidade sobre o Tratamento dos Transtornos do Eixo I

Muitos indivíduos com transtornos da personalidade entram em tratamento querendo ajuda para um transtorno do Eixo I, e não estão particularmente interessados em tratar seu transtorno do Eixo II. E possível tratar o problema do Eixo I sem tratar o transtorno do Eixo II? Um grande número de estudos examinou a efetivi-dade do tratamento cognitivo-comportamental para transtornos do Eixo I em sujeitos que também foram diagnosticados com transtornos da personalidade. Alguns estudos descobriram que a presença de um diagnóstico do Eixo II diminui imensamente a probabilidade de o tratamento ser efetivo. Por exemplo, Turner (1987) descobriu que pacientes fóbicos sociais, sem transtornos da personalidade, melhoravam acentuada-mente depois de 15 semanas de tratamento de grupo para fobia social e mantinham esse ganho em um seguimento após um ano. Entretanto, os pacientes com diagnóstico de transtorno da personalidade e também de fobia social tiveram pouca ou nenhuma melhora, tanto no pós-tratamen-to como no seguimento após um ano. Da mesma forma, Mavissakalian e Hamman (1987) descobriram que 75% de sujeitos agorafóbicos avaliados com poucas características de transtornos da personalidade responderam bem a um tratamento comportamental e farmacológico de tempo limitado para a agorafobia, enquanto apenas 25% dos sujeitos avaliados com muitas características de transtornos da personalidade responderam a esse tratamento. Outros estudos descobriram que sujeitos com transtornos da personalidade e também problemas no Eixo I responderam a um tratamento cognitivo-comportamental, embora mais lentamente (Marchand, Goyer, Dupuis e Mainguy, 1998).

No entanto, outras pesquisas demonstram que o impacto dos transtornos co-mórbidos da personalidade sobre o tratamento dos transtornos do Eixo I é mais complexo do que isso. Alguns estudos descobriram que a presença de diagnósticos de transtornos da personalidade não influenciava o resultado (Dreesen, Arntz, Luttels e Sallaerts, 1994) ou que os sujeitos com diagnóstico de transtorno da personalidade apresentavam sintomatologia mais severa, mas respondiam igualmente bem ao tratamento (Mersch, Jansen e Arntz, 1995). Outras investigações descobriram que os diagnósticos de transtorno da personalidade influenciavam o resultado apenas em certas condições (Fahy, Eisler e Russell, 1993; Felske, Perry, Chambless, Renneberg e Goldstein, 1996; Hardy et ai., 1995), que os pacientes com transtornos da personalidade tendiam a terminar prematuramente o tratamento, mas que aqueles que persistiam podiam ser tratados efe-tivamente (Persons, Burns e Perloff, 1988; Sanderson, Beck e McGinn, 1994) e que alguns transtornos da personalidade prediziam piores resultados (Neziroglu, McKay, Todaro e Yaryura-Tobias, 1996). Kuyken, Kurzer, De Rubeis, Beck e Brown (2001) concluíram que não era a presença de um diagnóstico de transtorno da personalidade em si o que influenciava o resultado, mas sim que a presença de crenças desadapta-tivas evitativas e paranóides prediziam piores resultados de tratamento.

De modo curioso, alguns estudos fornecem evidências de que o tratamento focado nos transtornos do Eixo I pode ter efeitos benéficos sobre os transtornos co-mórbidos do Eixo II. Por exemplo, em seu estudo do tratamento da agorafobia, Mavissakalian e Hamman (1987) descobriram que quatro de sete sujeitos que, inicialmente, satisfaziam os critérios diagnósticos de um transtorno da personalidade único, antes do tratamento, já não satisfaziam os mesmos critérios diagnósticos, depois do tratamento. Em contraste, sujeitos diagnosticados com mais de um transtorno da personalidade não manifestaram uma melhora semelhante.

Considerados juntos, os resultados desses estudos sugerem que o tratamento cognitivo-

26 Beck, Freeman, Davis e cols.

comportamental para um transtorno do Eixo I, quando também está presente um transtorno do Eixo II, às vezes é inefetivo, outras é efetivo e às vezes resulta em uma melhora também no transtorno do Eixo II. Pouco sabemos sobre os fato-res que determinam se o tratamento para transtorno do Eixo I será efetivo ou não. Uma limitação importante dos estudos que examinaram a efetividade do tratamento cognitivo-comporta-mental para os transtornos do Eixo I com indivíduos que também apresentavam transtornos da personalidade é que as abordagens de tratamento empregadas nesses estudos tipicamente não levavam em conta a presença do transtorno da personalidade. Isso deixa sem resposta a pergunta: protocolos de tratamento planejados para informar a presença de transtornos da personalidade se mostrariam mais efetivos?

Estudos Não-Controlados do Tratamento Cognitivo-Comportamental dos Transtornos do Eixo II

Alguns estudos focalizaram especificamente o tratamento cognitivo-comportamental de indivíduos com transtornos da personalidade. Turkat e Maisto (1985) utilizaram uma série de estudos de planejamento de caso único para investigar a efetividade do tratamento cognitivo-comportamental individualizado para transtornos da personalidade. Seu estudo fornece evidências de que alguns clientes com transtornos da personalidade puderam ser tratados efetiva-mente, mas os investigadores não conseguiram tratar muitos dos sujeitos de seu estudo.

Uma pesquisa recente tentou testar a eficácia da intervenção defendida por Beck e colaboradores (1990), na qual empregavam uma série de estudos de caso único com medidas repetidas (Nelson-Gray, Johnson, Foyle, Daniel e Harmon, 1996). Os nove sujeitos desse estudo foram diagnosticados com transtorno depressivo maior, concomitante com um ou mais transtornos da personalidade. Cada sujeito foi avaliado pré-terapia, pós-terapia e em uni seguimento após três meses, quanto ao nível de depressão e ao número de critérios diagnósticos presente em

seu transtorno primário da personalidade. Depois de 12 semanas de tratamento, seis dos oito sujeitos que completaram o seguimento de três meses manifestaram uma redução significativa no nível de depressão, dois sujeitos manifestaram uma redução significativa da sintomatologia do transtorno da personalidade em ambas as medidas, dois não mostraram melhora em nenhuma medida e quatro apresentaram resultados mistos. Conforme os autores observaram, 12 semanas é um curso muito mais curto de tratamento do que Beck e colaboradores (1990) considerariam necessário para a maioria dos indivíduos com transtornos da personalidade.

Finalmente, Springer, Lohr, Butchel e Silk (1995) relatam que um grupo de terapia cognitivo-comportamental de curto prazo produziu melhoras significativas em uma amostra de sujeitos hospitalizados com variados transtornos da personalidade, e que uma análise secundária de um subconjunto de sujeitos com transtorno da personalidade borderline revelou achados semelhantes. Eles também relatam que os pacientes avaliaram o grupo como útil em sua vida fora do hospital.

Estudos Formais de Resultados do Tratamento Cognitivo-Comportamental para Transtornos do Eixo II

Pelo menos três transtornos da personalidade foram tema de estudos de resultados controlados. Em um estudo do tratamento de viciados em ópio em um programa de manutenção com metadona, Woody, McLellan, Luborsky e O'Brien (1985) descobriram que sujeitos que satisfaziam os critérios diagnósticos do DSM-III para a depressão maior e o transtorno da personalidade anti-social responderam bem à terapia cognitiva e à psicoterapia suportiva-expressiva, sistematizada por Luborsky (Luborsky, McLellan, Woody, O'Brien e Auerbach, 1985). Os sujeitos demonstraram uma melhora estatisticamente significativa em 11 das 12 variáveis de resultados utilizadas, incluindo sintomas psiquiátricos, uso de drogas, emprego e atividade ilegal. Os indivíduos que satisfaziam os critérios do trans-

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 27

torno da personalidade anti-social, mas não de depressão maior, apresentaram pouca resposta ao tratamento, melhorando em apenas três entre 22 variáveis. Esse padrão de resultados man-tinha-se em um seguimento, depois de sete meses. Embora os sujeitos não-diagnosticados com transtorno da personalidade anti-social respondessem melhor ao tratamento do que os socio-patas, estes, deprimidos, se saíram apenas levemente pior do que os não-sociopatas, enquanto os sociopatas não-deprimidos saíram-se muito pior.

Estudos iniciais sobre o tratamento do transtorno da personalidade esquiva descobriram que o treinamento breve de habilidades sociais e o treinamento de habilidades sociais, combinado com intervenções cognitivas, eram igualmente efetivos para aumentar a frequência da interação social e diminuir a ansiedade social (Greenberg e Stravynski, 1985; Stravynski, Marks e Yule, 1982). Inicialmente, a equivalência dos dois tratamentos nesse estudo foi interpretada como demonstração de "falta de valor" das intervenções cognitivas (Stravynski et ai., 1982). No entanto, devemos notar que os dois tratamentos foram igualmente efetivos, que todos os tratamentos foram executados pelo mesmo terapeuta (que foi também o principal investigador) e que foi utilizada apenas uma das muitas intervenções cognitivas possíveis (debate de crenças irracionais). Em um estudo subsequente, Greenberg e Stravynski (1985) relataram que, em muitos casos, o medo do ridículo do sujeito esquivo parece contribuir para o término prematuro do tratamento. Os pesquisadores sugeriram que intervenções modificadoras de aspectos relevantes das cognições dos pacientes poderiam aumentar substancialmente a efetivi-dade do tratamento. Um estudo de resultados mais recente (Felske et ai., 1996) concluíram que pacientes com transtorno da personalidade esquiva melhoraram significativamente com uma abordagem de tratamento cognitivo-comporta-mental baseada na exposição. Entretanto, tais sujeitos estavam mais severamente incapacitados do que aqueles com fobia social que não satisfaziam os critérios do transtorno da persona-

lidade esquiva. Apesar de sua melhora ao longo do curso do tratamento, as pessoas com personalidade esquiva continuaram mais incapacitadas do que aquelas com fobia social que receberam o mesmo tratamento. Os autores sugerem que a depressão co-mórbida pode explicar, parcialmente, essa resposta limitada ao tratamento.

A terapia comportamental dialética é uma abordagem de tratamento cognitivo-compor-tamental que Linehan e colaboradores desenvolveram especificamente como um tratamento para o transtorno da personalidade borderline (Linehan, 1987a, 1987b, 1993). Essa abordagem combina uma perspectiva cognitivo-comporta-mental com conceitos derivados do materialismo dialético e do budismo. O resultado é uma estrutura teórica um tanto complexa e uma abordagem de tratamento cognitivo-comportamental contemporânea, focada na resolução do problema. Há ênfase na colaboração, no treinamento de habilidades, na clarificação e no controle de contingências, com alguns aspectos planejados para tratar questões importantes do transtorno da personalidade borderline (para uma apresentação detalhada dessa abordagem de tratamento, veja Linehan, 1993).

Em uma série de artigos (Linehan et ai., 1991; Linehan, Heard e Armstrong, 1993; Linehan, Tutek e Heard, 1992), Linehan e colaboradores relataram uma comparação controlada dos efeitos da terapia comportamental dialética com os efeitos do "tratamento usual" no sistema comunitário de saúde mental, em uma amostra de pacientes borderline, cronica-mente parassuicidas. Após um ano de tratamento, os pacientes em terapia comportamental dialética apresentaram um índice significativamente mais baixo de abandono e comportamentos significativamente menos autodestrutivos do que os sujeitos que recebiam o "tratamento usual" (Linehan et ai., 1991). Os sujeitos da terapia comportamental dialética também apresentaram escores significativamente melhores em medidas de ajustamento interpessoal e social como: raiva, desempenho no trabalho e ruminação ansiosa (Linehan et ai., 1991). Por todo o seguimento de um ano, os sujeitos da terapia compor-

28 Beck. Freeman, Davis e cols.

tamental dialética tiveram um funcionamento global significativamente melhor. Nos seis meses iniciais do estudo de seguimento, eles apresentaram comportamentos menos parassuicidas, menos raiva e um ajustamento social melhor, segundo a auto-avaliação. Nos seis meses finais, tiveram menos dias de hospitalização e melhor ajustamento social, segundo a avaliação do entrevistador.

Tais achados são bastante encorajadores, dado que os pacientes não só satisfaziam critérios diagnósticos do transtorno da personalidade borderline, como eram também cronicamente parassuicidas, tinham histórias de múltiplas hospitalizações psiquiátricas e eram incapazes de se manter no emprego em decorrência de sintomas psiquiátricos. Tais sujeitos, claramente, estavam mais perturbados do que muitos indivíduos que satisfazem critérios diagnósticos de algum transtorno da personalidade, mas não são parassuicidas, raramente são hospitalizados e capazes de manter um emprego produtivo.

Comparações com Outras Abordagens de Tratamento

Existem poucas pesquisas comparando a terapia cognitiva com demais abordagens no tratamento de indivíduos com transtornos da personalidade. Em um estudo do tratamento de viciados em heroína com e sem transtorno da personalidade anti-social, Woody e colaboradores (1985) descobriram que tanto a terapia cognitiva, quanto a psicoterapia suportiva-expressiva eram efetivas para sujeitos anti-sociais que estavam deprimidos no início do tratamento, mas que nenhuma das abordagens era efetiva para sujeitos anti-sociais não-deprimidos. Em um grande estudo de resultados em múltiplos locais, o Programa Colaborativo do Tratamento da Depressão do National Institute of Mental Health identificou uma tendência não-significativa de a terapia cognitiva ter vantagens em relação a outras abordagens de tratamento, no caso de pacientes com transtornos da personalidade. Os pacientes com transtorno da personalidade saíram-se um pouco melhor com a terapia cognitiva do

que outros pacientes, mas se saíram pior com a psicoterapia interpessoal e a farmacoterapia (Shea et ai., 1990) do que outros pacientes. Entretanto, essa tendência não era estatisticamente significante. Um pequeno estudo comparando tratamentos para o transtorno de pânico (Black, Monahan, Wesner, Gabei e Bowers, 1996) descobriu que a terapia cognitiva produzia maior declínio nos escores em uma medida de auto-relato de características de transtorno da personalidade do que a medicação psicotrópica (fluvoxamina) ou as pílulas de placebo. Finalmente, Hardy e colaboradores (1995) descobriram que indivíduos com transtornos da personalidade do agrupamento B tiveram resultados significativamente piores com a psicoterapia interpessoal do que com a terapia cognitiva (eles não avaliaram transtornos da personalidade do agrupamento A ou B). Esses quatro estudos são encorajadores, mas certamente não constituem uma base adequada para tirarmos conclusões sobre como a terapia cognitiva se compara a outros tratamentos para indivíduos com transtornos da personalidade.

O Efeito dos Transtornos da Personalidade sobre a Prática Clínica da "Vida Real"

Na prática clínica, a maioria dos terapeutas não aplica um protocolo de tratamento padronizado a uma amostra de indivíduos que compartilham um diagnóstico comum. Ao contrário, os terapeutas deparam-se com uma grande variedade de clientes e adotam abordagens individualizadas de tratamento. Um estudo da efetividade da terapia cognitiva nessas condições de "mundo real" constitui uma comprovação importante do uso clínico da terapia cognitiva com clientes diagnosticados com transtornos da personalidade. Persons e colaboradores (1988) realizaram um estudo empírico interessante de clientes que recebiam terapia cognitiva para depressão em consultório particular. Os sujeitos foram, consecuti-vamente, 70 indivíduos em tratamento com o Dr. Burns ou com o Dr. Persons, em sua prática priva-

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 29

da. Ambos são terapeutas cognitivos estabelecidos, que ensinaram e publicaram extensivamente e, nesse estudo, ambos conduziram a terapia de forma habitual. Isso significa que o tratamento era sem tempo de duração preestabelecido, individualizado, não-padronizado, e utilizava medicação e hospitalização, conforme necessário.

O foco primário do estudo era identificar preditores de abandono e de resultados de tratamento na terapia cognitiva para a depressão. Entretanto, é interessante observar, para os nossos propósitos, que 54,3% dos sujeitos satisfaziam os critérios do DSM-III para um diagnóstico de transtorno da personalidade e que os investigadores consideraram a presença de um diagnóstico de transtorno da personalidade como um preditor potencial de término prematuro e de resultado na terapia. Os investigadores descobriram que os pacientes com transtornos da personalidade apresentavam uma probabilidade significativamente maior de abandono da terapia, prematuramente, do que os pacientes sem transtornos da personalidade, mas os pacientes com diagnóstico de transtorno da personalidade que persistiram na terapia até a conclusão do tratamento tiveram uma melhora substancial. De fato, os clientes com transtorno da personalidade, que persistiram no tratamento, não diferiram significativamente no grau de melhora dos pacientes sem transtorno da personalidade. Achados semelhantes foram relatados por Sanderson e colaboradores (1994) em um estu-

do sobre terapia cognitiva para o transtorno de ansiedade generalizada. Os sujeitos diagnosticados com um transtorno co-mórbido da personalidade tendiam mais a abandonar o tratamento, mas o tratamento era efetivo para reduzir tanto a ansiedade como a depressão, no caso daqueles que completavam um curso mínimo.

IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA CLÍNICA

As duas últimas décadas testemunharam avanços, na teoria e na prática, da terapia cognitiva para transtornos da personalidade que ultrapassam a pesquisa empírica (Dobson e Pusch, 1993). Embora essa discrepância constitua um motivo de legítima preocupação, é impraticável suspender o trabalho teórico e clínico até que sejam realizadas mais pesquisas. O terapeuta em atividade enfrenta uma situação complicada, em que dificilmente pode se recusar a tratar uma classe de transtornos que estão presentes em cerca de 50% dos clientes atendidos, em diversos settings, sem internação. Felizmente, existe um crescente corpo de evidências de que o tratamento cognitivo-comportamental pode ser efetivo para clientes com transtornos da personalidade. Como será ilustrado nos capítulos seguintes, o desenvolvimento e a validação dessas estratégias de tratamento para transtornos da personalidade estão na vanguarda da terapia cognitiva.

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TEORIA DOS TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE



A terapia cognitiva para qualquer transtorno depende da conceitualização do transtorno e de sua adaptação às características singulares de cada caso. Este capítulo apresenta uma teoria global dos transtornos da personalidade, dentro do amplo contexto de sua origem, desenvolvimento e funcionamento. Essa exposição focaliza inicialmente como os processos da personalidade se estabelecem e operam a serviço da adaptação. Antes de apresentar uma sinopse da nossa teoria sobre os transtornos da personalidade, revisaremos nossos conceitos de personalidade e os relacionaremos aos transtornos.

Iniciamos a abordagem com uma explicação especulativa de como os protótipos dos nossos padrões de personalidade poderiam ter-se derivado da nossa herança filogenética. Aquelas "estratégias" geneticamente determinadas que facilitavam a sobrevivência e a reprodução seriam, presumivelmente, favorecidas pela seleção natural. Derivativos dessas estratégias primitivas podem ser observados, de uma forma exagerada, nas síndromes de sintomas, como os transtornos de ansiedade e depressão, e em transtornos da personalidade, como o transtorno da personalidade dependente.

A nossa discussão segue adiante, do contínuo das estratégias de base evolutiva para uma consideração de como o processamento da informação, incluindo os processos afetivos, antecedem a operação de tais estratégias. Em outras palavras, a avaliação das demandas específicas de uma situação precede e desencadeia uma estratégia adaptativa (ou desadaptativa). A manei-

ra pela qual uma situação é avaliada depende, pelo menos em parte, das crenças relevantes subjacentes. Essas crenças estão inseridas em estruturas mais ou menos estáveis, chamadas de "esquemas", que selecionam e sintetizam os dados fornecidos. A sequência psicológica progride, então, da avaliação para a excitação afetiva e motivacional e, finalmente, para a seleção e a implementação de uma estratégia relevante. Consideramos as estruturas básicas (esquemas) das quais dependem esses processos cognitivos, afetivos e motivacionais como as unidades fundamentais da personalidade.

Os "traços" da personalidade identificados por adjetivos como "dependente", "retraído", "arrogante" ou "extrovertido" podem ser concei-tualizados como a expressão manifesta dessas estruturas subjacentes. Ao atribuir significado a eventos, as estruturas cognitivas iniciam uma reação em cadeia que culmina nos comportamentos manifestos (estratégias) que são atribuídos aos traços de personalidade. Padrões comportamentais que comumente atribuímos a traços ou disposições de personalidade ("honesto", "tímido", "sociável") representam, conse-qúentemente, estratégias interpessoais desenvolvidas a partir da interação entre disposições inatas e influências ambientais.

Atributos como dependência e autonomia, que são conceituados nas teorias motivacionais da personalidade como impulsos básicos, podem ser vistos como uma função de um conglomerado de esquemas básicos. Em termos comportamentais e funcionais, os atributos podem ser ro-

32 Beck, Freeman, Davis e cols.

tulados como "estratégias básicas". Tais funções específicas podem ser observadas de forma exagerada em alguns dos padrões comportamentais manifestos atribuídos, por exemplo, aos transtornos da personalidade dependente ou esquizóide.

Nossa apresentação prossegue, para o tópico da ativação dos esquemas (e modos) e sua expressão no comportamento. Tendo estabelecido os fundamentos da nossa teoria da personalidade, revisaremos a relação dessas estruturas com a psicopatologia. A pronunciada ativação de esquemas disfuncionais é a essência dos chamados transtornos do Eixo I, como a depressão. Os esquemas mais idiossincráticos e disfuncionais deslocam os esquemas mais orientados e adaptativos para a realidade, em funções como processamento da informação, recordação e predição. Na depressão, por exemplo, o modo está organizado em torno do tema da autonegação, como o esquema se torna dominante; nos transtornos de ansiedade, o modo de perigo pessoal está hiperativo; nos transtornos de pânico, é mobilizado o modo relevante para a catástrofe iminente.

As típicas crenças disfuncionais e estratégias desadaptativas expressas nos transtornos da personalidade tornam os indivíduos suscetíveis a experiências de vida que se chocam com sua vulnerabilidade cognitiva. Assim, o transtorno da personalidade dependente é caracterizado por uma sensibilidade à perda do amor e da ajuda; a narcisista, pelo trauma à auto-estima; a histriónica, pelo fracasso em manipular os outros para que lhe dêem atenção e apoio. A vulnerabilidade cognitiva baseia-se em crenças que são extremas, rígidas e imperativas. Especulamos se essas crenças disfuncionais são o resultado da interação entre a predisposição genética do indivíduo e a exposição a influências externas indesejadas e a eventos traumáticos específicos.

A EVOLUÇÃO DE ESTRATÉGIAS INTERPESSOAIS

A visão da personalidade que temos leva em conta o papel da história evolutiva na for-

mação dos nossos padrões de pensamento, sentimento e ação. Podemos compreender melhor as estruturas, as funções e os processos da personalidade se examinarmos as atitudes, os sentimentos e os comportamentos à luz de sua possível relação com estratégias etológicas.

Grande parte do comportamento que observamos em animais não-humanos é considerada geralmente como "programada". Os processos subjacentes são programados e expressos no comportamento manifesto. O desenvolvimento desses programas depende, frequentemente, da interação entre as estruturas geneticamente determinadas e a experiência. Processos desenvolvimentais semelhantes podem ocorrer nos humanos (Gilbert, 1989). Seria razoável considerar a noção de que programas cognitivo-afetivo-motivacionais muito antigos influenciam os nossos processos automáticos: a nossa maneira de interpretar os eventos, o que sentimos e como estamos dispostos a agir. Os programas envolvidos no processamento cognitivo, afeto, excitação e motivação podem ter evoluído em resultado de sua capacidade de sustentar a vida e promover a reprodução.

Presumivelmente, a seleção natural provocou algum tipo de ajuste entre os comportamentos programados e as demandas do ambiente. Entretanto, o nosso ambiente muda mais rapidamente do que as nossas estratégias adaptativas automáticas - grandemente em resultado de nossas próprias modificações em nosso meio social. Assim, estratégias de predação, competição e sociabilidade que foram úteis nos ambientes mais primitivos, nem sempre se ajustam ao nicho atual de uma sociedade altamente individualizada e tecnológica, com sua organização cultural e social especializada. Um mau ajuste pode ser um fator no desenvolvimento de comportamentos que diagnosticamos como "transtorno da personalidade".

Independentemente de seu valor de sobrevivência em ambientes mais primitivos, alguns desses padrões evolutivos-derivados tornaram-se problemáticos em nossa presente cultura, porque interferem nos objetivos pessoais ou entram em conflito com as normas do grupo. Assim, estraté-

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 33

gias predatórias ou competitivas extremamente desenvolvidas, que poderiam promover a sobrevivência em condições primitivas, podem ser pouco indicadas para um meio social e podem resultar em um "transtorno da personalidade anti-so-cial". Da mesma forma, uma manifestação exibicionista que teria atraído ajudantes e parceiros de acasalamento em um meio selvagem poderia ser excessiva ou inapropriada na sociedade contemporânea. Mas, atualmente, esses padrões quase certamente causarão problemas se forem inflexíveis e relativamente descontrolados.

As síndromes sintomáticas - transtornos do Eixo I - também podem ser conceitualizadas em termos de princípios evolutivos. Por exemplo, o padrão de luta-fuga, embora presumivelmente adaptativo em situações arcaicas de emergência, envolvendo perigo físico, poderia constituir o substrato do transtorno de ansiedade ou de um estado hostil crónico. O mesmo padrão de resposta que foi ativado pela visão de um predador, por exemplo, também é mobilizado por ameaças de traumas psicológicos como rejeição ou desvalorização (Beck e Emery com Greenberg, 1985). Quando essa resposta psicofisiológica - percepção de perigo e excitação do sistema nervoso autonômico - é desencadeada pela exposição a um amplo espectro de situações interpessoais potencialmente aversivas, o indivíduo vulnerável pode manifestar um transtorno de ansiedade diagnosticável.

Da mesma forma, a variabilidade do pool genético poderia explicar diferenças individuais de personalidade. Assim, um indivíduo pode ser predisposto a congelar diante do perigo, outro, a atacar e um terceiro, a evitar qualquer possível fonte de perigo. Essas diferenças de comportamento manifesto ou de estratégia - qualquer uma delas pode ter valor de sobrevivência em certas situações - refletem características relativamente persistentes que são típicas de certos "tipos de personalidade" (Beck et ai., 1985). Um exagero desses padrões pode levar a um transtorno da personalidade; por exemplo, o transtorno da personalidade esquiva pode refletir uma estratégia de afastamento ou evitação de qualquer situação envolvendo a possibilidade de desaprovação social.

Por que aplicamos o termo "estratégia" a características que têm sido rotuladas, tradicionalmente, como "traços de personalidade" ou "padrões de comportamento"? Estratégias, nesse sentido, podem ser consideradas formas de comportamento programado que são planejadas para atender a objetivos biológicos. Embora o termo implique um plano consciente, racional, ele não é empregado aqui com esse sentido; ele é empregado no sentido que lhe dão os etologistas - para denotar comportamentos estereotipados altamente padronizados, que promovem a sobrevivência e a reprodução individual (Gilbert, 1989). Tais padrões de comportamento podem ser vistos como possuindo o obje-tivo fundamental de sobrevivência e reprodução: a "eficácia reprodutiva" ou a "adaptação inclusiva". Essas estratégias evolutivas foram descritas há duzentos anos por Erasmus Darwin (1791, citado em Eisely, 1961), avô de Charles Darwin, como uma expressão de fome, concupiscência e segurança.

Embora os animais não tenham consciência do objetivo fundamental dessas estratégias biológicas, eles têm consciência dos estados sub-jetivos que refletem seu modo de operação: fome, medo ou excitação sexual; e das recompensas e punições por sua realização ou não-realização (prazer ou dor). Somos levados a comer para aliviar a fome, mas também para obter satisfação. Buscamos relações sexuais para reduzir a tensão sexual, mas também para obter gratificação. Nós nos "ligamos" a outras pessoas para aliviar a solidão, mas também para conseguir o prazer da camaradagem e da intimidade. Em resumo, quando experienciamos pressões internas para satisfazer certos desejos efémeros, tal como obter prazer e aliviar tensões, podemos estar, pelo menos até certo ponto, realizando objetivos evolutivos de longo alcance.

Nos humanos, o termo "estratégia" é aplicado, analogamente, a formas de comportamento que podem ser adaptativas ou desadaptativas, dependendo das circunstâncias. Egocentrismo, competitividade, exibicionismo e evitação do que é desagradável podem ser adaptativos em certas situações, mas grosseiramente desadaptativos

34 Beck, Freeman, Davis e cols.

em outras. Já que só podemos observar o comportamento manifesto das outras pessoas, surge a pergunta sobre como os nossos estados internos conscientes (pensamentos, sentimentos e desejos) relacionam-se às estratégias. Se examinarmos os padrões cognitivos e afetivos, veremos uma relação específica entre certas crenças e atitudes, por um lado, e o comportamento, por outro.

Uma maneira de ilustrar essa relação é examinar os processos exagerados que observamos em indivíduos com variados transtornos da personalidade e comparar atitudes típicas específicas, associadas a esses transtornos, com as estratégias correspondentes. Conforme indicado na Tabela 2.1, é possível demonstrar uma atitude típica associada a cada um dos tradicionais transtornos da personalidade. Podemos ver que a estratégia específica representativa de um determinado transtorno brota, logicamente, dessa atitude característica.

A Tabela 2.1 não inclui os transtornos da personalidade borderline e da esquizotípica. Esses dois transtornos não apresentam um conjunto idiossincrático típico de crenças e estratégias, como os restantes. O transtorno borderline, por exemplo, consiste em uma grande variedade de crenças e padrões de comportamento típicos, que

são característicos da ampla gama de transtornos da personalidade. O transtorno esquizotípico caracteriza-se, mais precisamente, por peculiaridades de pensamento, e não por conteúdo idiossincrático.

A primeira coluna da Tabela 2.1 lista o transtorno da personalidade; a segunda apresenta a atitude correspondente, subjacente ao comportamento manifesto; a terceira coluna traduz, em uma estratégia, o padrão comportamental idiossincrático do transtorno da personalidade. Disso decorre, logicamente, que um transtorno da personalidade dependente caracterizado por um comportamento aderente se originaria de um substrato cognitivo baseado, em parte, no medo do abandono; o comportamento esquivo, no medo de ser machucado, e os padrões passivo-agressivos, na preocupação quanto a ser dominado. As observações clínicas das quais se derivam essas formulações são discutidas em capítulos subsequentes.

Sugerimos que essas estratégias possam ser analisadas em termos de seus possíveis antecedentes em nosso passado evolutivo. O comportamento dramático da personalidade histriónica, por exemplo, pode ter suas raízes em rituais de exibição de animais não-humanos; a anti-social, em comportamentos predatórios e a dependen-

TABELA 2.1 Crenças e estratégias básicas associadas a transtornos tradicionais da personalidade

Transtorno da personalidade

Crença/atitudes básicas

Estratégia (comportamento manifesto)

Dependente

Esquiva


Passivo-agressiva

Paranóide

Narcisista

Histriónica

Obsessivo-compulsiva

Anti-social

Esquizóide

"Eu sou incapaz".

"Eu posso me machucar".

"Eu poderia ser controlado".

"As pessoas são perigosas".

"Eu sou especial".

"Eu preciso impressionar".

"Eu não posso errar".

"Os outros estão aí para serem explorados"

"Eu preciso de muito espaço".

Apego/vinculação

Evitação


Resistência

Cautela


Auto-engrandecimento

Dramaticidade

Perfeccionismo

Ataque


Isolamento

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 35

te, no comportamento de apego observado em todo o reino animal (Bowlby, 1969). Ao considerar o comportamento desadaptativo das pessoas nesses termos, podemos examiná-lo mais objetivamente e reduzir a tendência a qualificá-lo com rótulos pejorativos como "neurótico" ou "imaturo".

O conceito de que o comportamento humano pode ser visto, produtivamente, de uma perspectiva evolutiva foi desenvolvido de modo completo por McDougall (1921). Ele elaborou, minuciosamente, a transformação dos "instintos biológicos" em "sentimentos". Seus textos abriram o caminho para alguns dos teóricos biossociais contemporâneos como: Buss (1987), Scarr (1987) e Hogan (1987). Buss discutiu os diferentes tipos de comportamento apresentados pelos humanos, como competitividade, dominação e agressão e traçou sua semelhança com o comportamento de outros primatas. Particularmente, Buss focaliza o papel da sociabilidade nos humanos e em outros primatas.

Hogan postula uma herança filogenética, segundo a qual mecanismos biologicamente programados surgem em uma sequência desenvol-vimental. Ele vê a cultura como fornecedora da oportunidade, por meio da qual padrões genéticos podem se expressar, e considera a força impulsionadora da atividade humana adulta como o investimento em aceitação, status, poder e influência, como análoga à observada em primatas e outros mamíferos sociais. Em sua teoria evolutiva do desenvolvimento humano, Hogan enfatiza a importância da "aptidão".

Scarr enfatiza, especificamente, o papel da disposição genética na determinação da personalidade. Ela afirma:

Ao longo do desenvolvimento, diferentes genes são ligados e desligados, criando mudanças ma-turacionais na organização do comportamento, além de mudanças maturacionais em padrões de crescimento físico. As diferenças genéticas entre os indivíduos são igualmente responsáveis por determinar as experiências que as pessoas terão ou não em seu ambiente. (Scarr, 1987, p. 62)

INTERAÇÁO ENTRE O GENÉTICO E O INTERPESSOAL

Os processos ressaltados nos transtornos da personalidade também podem ser esclarecidos por estudos no campo da psicologia do desenvolvimento. Assim, o comportamento aderente, a timidez ou a rebeldia observados na criança podem persistir por todo o período do desenvolvimento (J. Kagan, 1989). Predizemos que esses padrões persistem até o final da adolescência e início da idade adulta, podendo continuar em alguns dos transtornos da personalidade, como nos tipos dependente, esquivo ou pas-sivo-agressivo.

Independentemente da origem básica dos protótipos de comportamento humano geneticamente determinados, existem sólidas evidências de que certos tipos de temperamento e padrões comportamentais relativamente estáveis estão presentes desde o nascimento (J. Kagan, 1989). Essas características inatas devem ser vistas como "tendências", que podem ser acentuadas ou diminuídas pela experiência. Além disso, um ciclo contínuo, mutuamente reforçador, pode ser acio-nado tanto nos padrões inatos do indivíduo quanto nos padrões de outras pessoas significativas.

Um indivíduo com grande potencial de comportamento eliciador de cuidados pode despertar o comportamento de geração de cuidados em outras pessoas, de modo que seus padrões inatos são mantidos muito além do período em que esse comportamento é adaptativo (Gilbert, 1989). Por exemplo, Sue, uma paciente sobre quem discutiremos com detalhes mais adiante, foi descrita pela mãe como uma criança que exigia mais atenção e cuidados que os irmãos, praticamente desde o nascimento. Sua mãe respondia com especial carinho e proteção. Durante todo o seu período desenvolvimental e na idade adulta, Sue conseguiu se ligar a pessoas mais fortes que respondiam ao seu desejo expresso de constante afeição e apoio. Outro aspecto era a sua crença de não ser digna de amor. Os irmãos mais velhos a criticavam muito, o que estabeleceu os fundamentos para uma

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crença posterior: "Eu não consigo manter a afeição de um homem". Por causa dessas crenças, ela tendia a evitar situações em que pudesse ser rejeitada.

Até o momento, falamos sobre "tendências inatas" e "comportamentos", como se essas características pudessem explicar diferenças individuais. Na verdade, a nossa teoria estipula que programas cognitivo-afetivo-motivacionais integrados decidem o comportamento da pessoa e a diferenciam de todas as outras. Em crianças mais velhas e adultos, a timidez, por exemplo, deriva-se de uma infra-estrutura de atitudes como: "É arriscado dizer coisas que podem ser criticadas ou podem estar erradas", de um baixo limiar de ansiedade em situações interpessoais e de uma motivação para se retrair diante de novos conhecidos ou de estranhos. Essas crenças tornam-se fixas em resultado da repetição de experiências traumáticas que parecem confirmá-las.

Apesar da poderosa combinação de predisposições inatas e influências ambientais, alguns indivíduos conseguem mudar seu comportamento e modificar as atitudes subjacentes. Nem todas as crianças tímidas se transformam em adultos tímidos. As influências de pessoas-chave e de experiências premeditadas para o cultivo de comportamentos mais assertivos, por exemplo, podem transformar uma pessoa tímida em alguém mais assertivo e agregador. Como veremos em capítulos posteriores, padrões ainda mais desadaptativos podem ser modificados por uma terapia que examine essas atitudes e crie ou reforce atitudes mais adaptativas.

Até agora, a nossa formulação tratou, brevemente, de como a dotação inata pode interagir com influências ambientais para produzir distinções quantitativas em padrões cognitivos, afetivos e comportamentais característicos, para explicar diferenças individuais de personalidade. Cada indivíduo possui um perfil de personalidade único, com graus variados de probabilidade de responder de uma determinada maneira a uma situação específica.

Uma pessoa que está entrando em um grupo que inclui desconhecidos pode pensar: "Eu vou parecer burra", e se retrair. Outra pessoa pode

responder com o pensamento: "Eu sou capaz de diverti-los". Uma terceira pode pensar: "Eles são frios e podem tentar me manipular", e ficará em guarda. Quando respostas diferentes são características dos indivíduos, elas refletem diferenças estruturais importantes representadas em suas crenças (ou esquemas) básicas. As crenças básicas, respectivamente, seriam: "Eu sou vulnerável, porque sou inepta em novas situações", "Eu sou divertido para todo o mundo" e "Eu sou vulnerável, porque as pessoas são pouco amistosas". Essas variações são encontradas em pessoas normais, bem-ajustadas e fornecem um colorido distintivo às suas personalidades. Entretanto, tais tipos de crença são muito mais pronunciados nos transtornos da personalidade; no exemplo que acabamos de mencionar, elas caracterizam os transtornos esquivo, histriónico e paranóide, respectivamente. Os indivíduos com transtornos da personalidade apresentam os mesmos comportamentos repetitivos em muito mais situações do que as outras pessoas. Os esquemas desadaptativos típicos dos transtornos da personalidade são evocados em muitas, ou na maioria, das situações, apresentam uma qualidade compulsiva e são mais difíceis de controlar ou modificar que suas contrapartes em outras pessoas. Qualquer situação que tenha relação com o conteúdo de seus esquemas desadaptativos ativará esses esquemas, em vez de outros mais adaptativos. Em geral, esses padrões são autoderrotistas em termos dos muitos objetivos importantes desses indivíduos. Resumindo: em relação a outras pessoas, suas atitudes e comportamentos disfuncionais são supergeneralizados, inflexíveis, imperativos e resistentes à mudança.

ORIGEM DAS CRENÇAS DISFUNCIONAIS

Dado que os padrões de personalidade (cognição, afeto e motivação) das pessoas com transtornos da personalidade desviam-se dos de outros indivíduos, surge a pergunta: Como se desenvolvem esses padrões? Para responder a essa pergunta - ainda que brevemente -, preci-

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 37

samos voltar à interação natureza-ambiente. Os indivíduos com uma sensibilidade particularmente grande à rejeição, ao abandono ou à frustração podem desenvolver intensos medos e crenças sobre o significado catastrófico de tais eventos. Um paciente, predisposto por natureza a reagir exageradamente às mais comuns rejeições da infância, pode desenvolver uma auto-imagem negativa ("Eu não sou digno de amor"). Essa imagem pode ser reforçada se a rejeição for especialmente grande, ocorrer um uma época particularmente vulnerável ou for repetida. Com a repetição, a crença é estruturada.

A paciente mencionada anteriormente, Sue, desenvolveu uma imagem de si mesma como inepta e inadequada por ser sempre criticada pelos irmãos quando cometia algum erro. Para se proteger o máximo possível da dor e do sofrimento, ela tendia a evitar situações em que isso pudesse ocorrer. Sua atitude supergeneralizada era: "Se eu me permitir ficar vulnerável em qualquer situação, acabarei me machucando".

PROCESSAMENTO DA INFORMAÇÃO E PERSONALIDADE

A maneira pela qual as pessoas processam os dados sobre si mesmas e os outros é influenciada por suas crenças e pelos outros componentes de sua organização cognitiva. Quando existe algum tipo de transtorno - uma síndrome sintomática (Eixo I)1 ou um transtorno da personalidade (Eixo II) - a utilização ordenada desses dados assume sistematicamente um viés disfuncional. Esse viés na interpretação e o consequente comportamento são criados por crenças disfuncionais.

Vamos voltar ao exemplo de Sue, que apresentava os transtornos da personalidade dependente e esquiva e sentia muito medo de ser rejeitada. Um cenário típico: ela estava ouvindo

os ruídos que vinham da sala ao lado onde seu namorado, Tom, realizava algumas tarefas. Sua percepção dos ruídos fornecia os dados brutos para interpretação. Essa percepção estava inserida em um contexto específico - seu conhecimento de que Tom estava na sala ao lado colocando alguns quadros. A fusão do estímulo e do contexto constituiu a base de informação.

Já que dados sensoriais brutos, como um ruído, possuem um valor informacional limitado em si mesmos, eles precisam ser transformados em algum tipo de configuração significativa. Essa integração em um padrão coerente é produto de estruturas (esquemas) que operam sobre os dados sensoriais brutos dentro do contexto específico. O pensamento instantâneo de Sue foi: "Tom está fazendo muito barulho". Na maioria dos casos, as pessoas poderiam concluir seu processamento da informação nesse momento, armazenando essa inferência na memória de curto prazo. Mas, como Sue é propensa à rejeição, ela tende a inferir significados importantes a partir de situações como essa. Conseqiientemente, seu processamento da informação continuou e ela acrescentou um significado personalizado: "Tom está fazendo muito barulho porque está bravo comigo".

Essa atribuição de causalidade é produzida por uma estruturação de ordem superior que atribui significado aos eventos. Um componente (esquema) desse sistema de ordem superior seria a sua crença: "Se alguém que é íntimo meu está fazendo muito barulho, isso significa que essa pessoa está brava comigo". Esse tipo de crença representa um esquema condicional ("Se... então") em contraste com um esquema básico ("Eu não sou digna de amor").

Nesse caso, é possível que Tom estivesse zangado com Sue. Entretanto, como a crença básica de Sue era muito forte, ela interpretava assim, sempre que uma pessoa íntima, como Tom, fazia muito barulho, estivesse ela zangada ou não. Além disso, na sua hierarquia de cren-

1 Em todo este volume, seguimos a quarta edição revisada do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (American Psychiatric Association, 2000). As síndromes convencionais, como o transtorno depressivo maior ou o transtorno de ansiedade generalizada, manifestadas por fortes complexos de sintomas subjetivos, são classificadas no Eixo I e os transtornos da personalidade, no Eixo II.

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ças existia a fórmula: "Se uma pessoa íntima estázangada, ela vai me rejeitar" e, em um nível mais generalizado: "Se as pessoas me rejeitarem, ficarei sozinha", e "Ficar sozinha será devastador". As crenças se organizam segundo uma hierarquia que atribui significados progressivamente mais amplos e mais complexos, em níveis sucessivos.

Esse exemplo ilustra um conceito relativamente novo na psicologia cognitiva - a saber: o processamento da informação é influenciado por um mecanismo de "antecipação" (Mahoney, 1984). No nível mais básico, Sue tinha uma crença de não ser digna de amor. Essa crença manifestava-se pela disposição de atribuir um significado consistente, quando ocorria algum evento relevante (Beck, 1964, 1967). A crença assumia uma forma condicional: "Se os homens me rejeitam, isso significa que eu não sou digna de amor". Pela maior parte, essa crença era mantida em estado inativo, enquanto ela não se expunha a uma situação em que um homem pudesse rejeitá-la. Essa crença (ou esquema) superaria outras crenças (ou esquemas) mais razoáveis e mais apropriadas, se ocorresse uma situação relevante para ela (Beck, 1967). Se houvesse dados que, concebivelmente, indicassem que Tom a estava rejeitando, sua atenção se fixaria na noção de seu não-merecimento de amor. Ela moldava informações sobre o comportamento de Tom de uma maneira que se encaixasse nesse esquema, mesmo que outras fórmulas se ajustassem melhor aos dados - por exemplo, "Bater com força com o martelo é um som de exuberância". Já que o esquema de rejeição de Sue era hipervalente, ele era desencadeado preferencialmente a outros esquemas, os quais pareciam ser inibidos pelo esquema hipervalente.

Evidentemente, os processos psicológicos de Sue continuavam além de sua conclusão sobre ser rejeitada. Sempre que um esquema de perda ou ameaça pessoal é ativado, existe uma ativação consequente de um "esquema afetivo"; esse esquema, no caso de Sue, leva a uma profunda tristeza. Uma interpretação negativa de um evento está ligada a um afeto congruente com essa interpretação.

Embora fenómenos como pensamentos, sentimentos e desejos possam passar apenas brevemente pela nossa consciência, as estruturas subjacentes responsáveis por essas experiências subjetivas são relativamente estáveis e duradouras. Além do mais, tais estruturas não são conscientes em si mesmas, embora possamos, por meio da introspecção, identificar o seu conteúdo. No entanto, por meio de processos conscientes, como reconhecimento, avaliação e exame de suas interpretações (técnicas básicas da terapia cognitiva), as pessoas podem modificar a atividade das estruturas subjacentes e, em alguns casos, modificá-las substancialmente.

CARACTERÍSTICAS DOS ESQUEMAS

Nesse ponto, convém revisar o lugar dos esquemas na personalidade e descrever suas características.

O conceito de "esquema" tem uma história relativamente longa na psicologia do século XX. O termo, que pode ser traçado até Bartlett (1932, 1958) e Piaget (1926, 1936/1952)), tem sido utilizado para descrever aquelas estruturas que integram eventos e atribuem significado a eles. O conteúdo dos esquemas pode ter a ver com relacionamentos pessoais, como atitudes em relação a si mesmo e aos outros, ou com categorias impessoais (por exemplo, objetos inanimados). Esses objetos podem ser concretos (uma cadeira) ou abstratos (o meu país).

Os esquemas possuem qualidades estruturais adicionais, como a amplitude (seja ela estreita, moderada ou ampla), flexibilidade ou rigidez (sua capacidade de modificação) e densidade (sua relativa proeminência na organização cognitiva). Eles também podem ser descritos em termos de sua valência - o grau em que são energizados em um determinado momento do tempo. O nível de ativação (ou valência) pode variar de latente a hipervalente. Quando os esquemas estão latentes, eles não estão participando do processamento da informação; quando ativados, eles canalizam o processamento

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 39

cognitivo do estágio mais inicial até o final. O conceito de esquemas é semelhante à formulação de George Kelly (1955) na teoria dos constructos pessoais.

No campo da psicopatologia, o termo "esquema" tem sido aplicado a estruturas com conteúdos idiossincráticos altamente personalizados, que são ativados durante transtornos como depressão, ansiedade, ataques de pânico e obsessões e se tornam preponderantes. Quando hipervalentes, esses esquemas idiossincráticos deslocam e, provavelmente, inibem outros esquemas mais adaptativos ou mais apropriados a uma dada situação. Conseqúentemente, eles introduzem um viés sistemático no processamento da informação (Beck, 1964, 1967; Beck et ai, 1985).

Os esquemas típicos dos transtornos da personalidade assemelham-se aos que são ativados na síndrome sintomática, mas operam sobre o processamento da informação em uma base mais contínua. No transtorno da personalidade dependente, o esquema "Eu preciso de ajuda" será ativado sempre que surgir uma situação problemática, ao passo que nas pessoas deprimidas ele só será proeminente durante a depressão. Nos transtornos da personalidade, os esquemas são parte do processamento normal, cotidiano, da informação.

A personalidade pode ser conceitualizada como uma organização relativamente estável, composta por sistemas e modos. Sistemas de estruturas interligadas (esquemas) são responsáveis pela sequência que se estende da recepção de um estímulo até o ponto final de uma resposta comportamental. A integração de estímulos ambientais e a formação de uma resposta adaptativa dependem desses sistemas interligados de estruturas especializadas. Sistemas separados, mas relacionados, estão envolvidos na memória, cognição, afeto, motivação, ação e controle. As unidades básicas de processamento, os esquemas, são organizadas de acordo com suas funções (e também de acordo com o conteúdo). Diferentes tipos de esquema têm funções diferentes. Por exemplo: os esquemas cognitivos têm a ver com abstração, interpreta-

ção e recordação; os esquemas afetivos são responsáveis pela geração de sentimentos; os esquemas motivacionais lidam com desejos e anseios; os esquemas instrumentais preparam para a ação e os esquemas de controle estão envolvidos no automonitoramento, na inibição e na direção das ações.

Alguns subsistemas compostos por esquemas cognitivos têm relação com a auto-avalia-ção; outros, com a avaliação das pessoas. Alguns desses subsistemas destinam-se a armazenar memórias quer episódicas quer semânticas, fornecendo acesso a todas elas. Outros, ainda, funcionam para nos preparar para situações que estão por vir e constituem a base de expectativas, predições e prognósticos de longo alcance.

Quando determinados esquemas estão hipervalentes, o limiar de ativação dos esquemas constituintes é baixo: eles são prontamente ativados até por um estímulo remoto ou trivial. Eles também são "prepotentes", isto é, superam facilmente esquemas ou configurações mais apropriados no processamento da informação (Beck, 1967). De fato, a observação clínica sugere que esquemas mais apropriados à situação real do estímulo sejam ativamente inibidos. Assim, na depressão clínica, por exemplo, os esquemas negativos estão em ascendência, resultando em um viés negativo sistemático na interpretação e na recordação de experiências, assim como nas predições de curto e longo prazos, ao passo que os esquemas positivos tornam-se menos acessíveis. É fácil para o paciente deprimido ver os aspectos negativos de um evento, mas difícil ver os positivos. Ele consegue lembrar muito mais facilmente os eventos negativos do que os positivos. Ele avalia a probabilidade de resultados indesejáveis como muito maior do que a de resultados positivos.

Quando uma pessoa entra em depressão clínica (ou transtorno de ansiedade), existe uma "mudança cognitiva" muito pronunciada. Em termos de energia, a mudança envolve distanciar-se do processamento cognitivo normal, ocorrendo um predomínio do processamento pelos esquemas negativos, que constituem o humor

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deprimido. Os termos "catexia" e "contracatexia" têm sido usados pelos autores psicanalíticos para descrever a utilização de energia para ativar padrões inconscientes (catexia) ou inibi-los (contracatexia). Assim, na depressão, o modo depressivo é catexizado; no transtorno de ansiedade generalizada, o modo perigo é catexizado; no transtorno de pânico, o modo pânico écatexizado (Beck et ai., 1985).

vínculo, por meio da expectativa e da experiência de vários tipos de prazer. Ao mesmo tempo, mecanismos complementares servem para amortecer ações potencialmente autoderrotistas ou perigosas, ao desencadear ansiedade e disforia (Beck et ai., 1985). Outros mecanismos automáticos, aqueles associados ao sistema de controle e envolvidos na modulação do comportamento, serão discutidos a seguir.

O PAPEL DO AFETO NAS PERSONALIDADES

A discussão dos padrões cognitivos e comportamentais pode parecer que desconsidera os aspectos subjetivos da nossa vida emocional -nossos sentimentos de tristeza, alegria, terror e raiva. Estamos cientes de que provavelmente sentiremos tristeza quando nos separarmos de alguém querido ou experienciarmos uma perda de status; ficaremos satisfeitos quando recebermos expressões de afeto ou atingirmos um objetivo, mas sentiremos raiva quando formos injustamente tratados. Como essas experiências emocionais -ou afetivas - ajustam-se ao esquema da organização da personalidade? Qual é a sua relação com as estruturas e estratégias cognitivas básicas? Segundo a nossa formulação, os afetos relacionados ao prazer e à dor desempenham um papel-chave na mobilização e na manutenção das estratégias cruciais. As estratégias de sobrevivência e reprodução parecem operar, em parte, vinculando-se aos centros de prazer-dor. Conforme salientamos previamente, as atividades diretamen-te dirigidas à sobrevivência e à reprodução levam ao prazer, quando consumadas com sucesso, e à"dor", quando frustradas. Os impulsos de apetite relacionados à alimentação e ao sexo criam tensão, quando estimulados e gratificação quando satisfeitos. Outras estruturas emocionais que produzem ansiedade e tristeza, respectivamente, reforçam os sinais cognitivos que nos alertam para o perigo ou acentuam a percepção de que perdemos algo de valor (Beck et ai., 1985). Assim, os mecanismos emocionais servem para reforçar comportamentos dirigidos à sobrevivência e ao

DA PERCEPÇÃO AO COMPORTAMENTO

Entre os componentes básicos da organização da personalidade estão as sequências de diferentes tipos de esquemas, os quais operam analogamente a uma linha de montagem. Para propósitos de simplificação, tais estruturas podem ser vistas operando em uma progressão linear lógica. Por exemplo, a exposição a um estímulo perigoso ativa o "esquema de perigo" relevante, que começa a processar a informação. Em sequência, então, são ativados os esquemas de afeto, de motivação, de ação e de controle. A pessoa interpreta a situação como perigosa (esquema cognitivo), sente ansiedade (esquema afetivo), quer escapar (esquema motivacional) e fica mobilizada para fugir (esquema de ação ou instrumental). Se a pessoa julga que fugir é contraprodutivo, pode inibir esse impulso (esquema de controle).

Nos transtornos do Eixo I, um modo específico se torna hipervalente e leva, por exemplo, àpreocupação com perda, perigo ou combate. No caso da depressão, é desencadeada uma reação em cadeia: cognitiva à afetiva à motivacional àmotora. Em situações pessoalmente significativas, a interpretação e o afeto alimentam a "gangorra causadora" ou o sistema de ação. Por exemplo, depois de interpretar uma rejeição, uma expressão de tristeza tomava conta do rosto de Sue. Esse processo, que ocorria automaticamente, poderia servir, filogeneticamente, como uma forma de comunicação - como um sinal de sofrimento, por exemplo. Ao mesmo tempo, eram desencadeados "esquemas de ação": era ativada a sua estratégia particular para lidar com a rejeição, e ela

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 41

sentia o impulso de ir para a sala ao lado e pedir a Tom que a tranquilizasse. Ela se sentia mobilizada a agir de acordo com sua estratégia estereotipada. Nesse momento, ela poderia ou não ceder ao impulso de correr para Tom.

O SISTEMA DE CONTROLE INTERNO

Sabemos que as pessoas não cedem a todos os impulsos, seja o de rir, chorar ou bater em alguém. Outro sistema - o "sistema de controle" - opera em conjunção com o sistema de ação, para modular, modificar ou inibir impulsos. Esse sistema também se baseia em crenças, muitas ou a maioria das quais são realistas ou adaptativas. Embora os impulsos constituam os "quero", essas crenças constituem o "posso" ou o "não posso" (Beck, 1976). Exemplos dessas crenças são: "É errado bater em alguém mais fraco ou maior do que você"; "Devemos obedecer às autoridades"; "Não devemos chorar em público". Essas crenças são, automaticamente, traduzidas em ordens: "Não bata"; "Faça o que mandarem fazer"; "Não chore". As proibições, assim, exercem uma força contrária à expressão dos desejos. Sue tinha crenças pessoais específicas - aqui, em particular: "Se eu insistir demais com o Tom para que me tranquilize, ele vai ficar zangado comigo" (uma predição). Portanto, ela inibe o seu desejo de correr até a sala ao lado e perguntar-lhe se ele ainda a ama.

Na terapia, é importante identificar aquelas crenças (por exemplo "Não sou digna de amor") que determinam as interpretações pessoais; aquelas no sistema instrumental que iniciam a ação (por exemplo: "Perguntar a ele se me ama") e aquelas no sistema de controle que governam as antecipações e, conseqúentemen-te, facilitam ou inibem a ação (Beck, 1976). O sistema de controle, ou regulador, desempenha um papel crucial - e, frequentemente, não-re-conhecido - no transtorno de personalidade. Portanto, ele merece ser discutido com maiores detalhes. As funções de controle podem ser divididas entre aquelas relacionadas à auto-regulação - isso

é, dirigidas para o interior - e as envolvidas no relacionamento com ambiente externo, sobretudo social. Os processos regulatórios autodi-rigidos, de relevância especial para os transtornos da personalidade, têm a ver com a forma de comunicação das pessoas consigo mesmas. As comunicações internas consistem em automoni-toramento, auto-apreciação e auto-advertências, auto-advertência e auto-instruções (Beck, 1976). Quando exagerados ou deficientes, esses processos tornam-se mais conspícuos. As pessoas que se automonitoram demais tendem a ser inibidas - ao passo que a pouca inibição facilita a impulsividade.

A auto-avaliação é um método importante para a pessoa determinar se está "no curso". Enquanto a auto-apreciação pode simplesmente representar observações de si mesmo, a auto-avaliação implica fazer julgamentos de valor sobre si mesmo: bom-mau, valioso-sem valor, digno de amor-indigno de amor. Auto-avaliações negativas são encontradas manifestamente na depressão, mas operam de modo mais sutil na maioria dos transtornos da personalidade.

No funcionamento normal, esse sistema de auto-avaliação e autodireção opera de modo mais ou menos automático. As pessoas podem não perceber esses auto-sinais, a menos que focalizem a atenção especificamente neles. Tais cognições podem, então, ser representadas de uma forma particular denominada "pensamentos automáticos" (Beck, 1967). Conforme observamos anteriormente, esses pensamentos automáticos tornam-se hipervalentes na depressão, e se expressam em noções como "Eu não tenho valor" ou "Eu sou indesejável".

As auto-avaliações e as auto-instruções parecem se derivar de estruturas mais profundas, a saber: os autoconceitos ou auto-esquemas. De fato, autoconceitos negativos (ou positivos) exagerados podem ser os fatores que levam a pessoa de um "tipo de personalidade" para um "transtorno da personalidade". Por exemplo, o desenvolvimento de uma visão rígida do self como impotente pode fazer com que a pessoa passe dos desejos normais de dependência na infância para uma dependência "patológica" na idade adulta.

42 Beck, Freeman, Davis e cols.

Igualmente, uma ênfase em sistemas, controle e ordem pode predispor a pessoa a um transtorno da personalidade em que os sistemas se tornam o mestre, em vez do instrumento - a saber, o transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva.

No curso da maturação, desenvolvemos uma mistura de regras que fornecem o substrato para as nossas auto-avaliações e autodireções. Essas regras também formam a base para o estabelecimento de padrões, expectativas e planos de ação para nós mesmos. Assim, uma mulher que tem uma regra com um conteúdo como "Eu preciso fazer sempre um trabalho perfeito" pode estar continuamente avaliando seu desempenho, elogiando-se por atingir um objetivo específico e criticando-se por não estar à altura dos seus padrões. Já que a regra é rígida, ela não pode operar de acordo com uma regra prática, mais flexível, como "O importante é conseguir fazer o trabalho, mesmo que não seja perfeito". Da mesma forma, as pessoas desenvolvem regras de conduta interpessoal: os "posso" e "não posso" levam à acentuada inibição social, como a que encontramos nas personalidades esquivas. Essas pessoas também se sentirão ansiosas simplesmente ao pensar em violar uma regra como: "Não se arrisque dizendo coisas que podem ser criticadas ou podem estar erradas".

TRANSIÇÃO PARA OS TRANSTORNOS DO EIXO II

Já discutimos a noção de "mudança cognitiva". Quando as pessoas desenvolvem um transtorno do Eixo II, elas tendem a processar a informação seletivamente e de maneira disfun-cional. Crenças que o paciente tinha antes de desenvolver depressão ou ansiedade tornam-se muito mais plausíveis e penetrantes. Crenças como: "Se você não tiver sucesso, não terá valor" ou "Bons pais sempre satisfazem as necessidades dos filhos" tornam-se mais absolutas e extremas. Além disso, certos aspectos da auto-imagem negativa são acentuados e ampliados, de modo que o paciente começa a perseverar no pensamento "Eu não tenho valor" ou "Eu sou

um fracasso". Pensamentos negativos, que eram temporários e menos poderosos antes da depressão, tornam-se preponderantes e dominam os sentimentos e os comportamentos do paciente (Beck, 1963).

Algumas das crenças condicionais mais específicas são ampliadas para incluir um espectro muito mais amplo de situações. A crença ou atitude "Se eu não tiver alguém para me orientar em situações novas, não serei capaz de lidar com elas" expande-se para "Se não houver alguém forte a quem eu possa recorrer em todos os momentos, ficarei muito atrapalhado". Conforme a depressão aumenta, essas crenças podem ser ampliadas para: "Já que sou impotente, preciso que alguém assuma o comando e tome conta de mim". As crenças, então, tornam-se mais absolutas e mais extremas. A facilidade com que esses pacientes aceitam suas crenças disfuncionais durante a depressão ou os transtornos de ansiedade sugere que eles perderam, temporariamente, a capacidade de testar, na realidade, suas interpretações disfuncionais. Por exemplo, um paciente deprimido, que nutre a ideia "Eu sou um ser humano desprezível", parece incapaz de examinar essa crença, pesar evidências contraditórias e rejeitar a crença, mesmo ela não sendo confirmada pelas evidências. A incapacidade cognitiva parece decorrer da temporária perda de acesso - e aplicação - aos modos racionais de cognição pelos quais testamos nossas conclusões. A terapia cognitiva visa, explicitamente, "reenergizar" o sistema de teste de realidade. Nesse ínterim, o terapeuta serve para o paciente como um "testador auxiliar da realidade".

Os pacientes deprimidos também diferem na maneira pela qual processam os dados automaticamente. Trabalhos experimentais (Gilson, 1983) indicam que eles incorporam, de modo rápido e eficiente, informações negativas sobre si mesmos, mas são bloqueados no processamento de informações mais positivas. O pensamento disfuncional torna-se mais proeminente, e fica mais difícil aplicar os processos cognitivos corretivos, mais racionais.

Conforme salientamos anteriormente, a maneira pela qual as pessoas utilizam os dados

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 43

sobre si mesmas e os outros é influenciada por sua organização da personalidade. Quando existe algum tipo de transtorno - uma síndrome sintomática (Eixo I), ou um transtorno da personalidade (Eixo II) - o processamento ordenado desses dados torna-se sistematicamente tendencioso, de uma maneira disfuncional. O viés de interpretação e o consequente comportamento são criados pelas crenças e atitudes disfuncionais do paciente.

MUDANÇAS NA ORGANIZAÇÃO COGNITIVA

Muitas crenças básicas que encontramos nos transtornos do Eixo II tornam-se aparentes quando o paciente desenvolve um transtorno de ansiedade generalizada ou um transtorno depressivo maior. Por exemplo: algumas crenças condicionais mais específicas expandem-se para incluir um espectro muito mais amplo de situações. A crença ou atitude "Se eu não tiver alguém para me orientar em situações novas, não serei capaz de lidar com elas" expande-se para "Se não houver alguém forte a quem eu possa recorrer em todos os momentos, ficarei muito atrapalhado". Conforme a depressão aumenta, tais crenças podem ser ampliadas para "Já que sou incapaz, preciso que alguém assuma o comando e tome conta de mim". As crenças, então, tornam-se mais absolutas e mais extremas.

Além disso, crenças que o paciente tinha antes de desenvolver depressão (ou outro transtorno do Eixo I) tornam-se muito mais plausíveis e penetrantes - por exemplo: "Se você não tiver sucesso, não terá valor" ou "Uma boa mãe sempre satisfaz as necessidades dos filhos". Igualmente, crenças sobre o self (a auto-imagem negativa) são acentuadas e ampliadas, passando a ocupar todo o autoconceito (Beck, 1967), de modo que o sujeito começa a perseverar no pensamento "Eu não tenho valor" ou "Eu sou um fracasso". Crenças e pensamentos negativos, que eram temporá-

rios e menos poderosos antes da depressão, tornam-se preponderantes e dominam os sentimentos e os comportamentos do paciente.

A MUDANÇA COGNITIVA

A mudança nas funções cognitivas na transição de um transtorno da personalidade para um estado de ansiedade, e depois para a depressão, é ilustrada pela experiência de Sue. Desde quando ela consegue se lembrar, tinha dúvidas sobre sua aceitabilidade. Quando seu relacionamento com Tom foi ameaçado, essas autodúvidas esporádicas transformaram-se em uma preocupação constante. Quando mais mergulhava na depressão, maior sua crença de que ela era indesejável.

Da mesma forma, a atitude de Sue sobre o futuro mudou de uma incerteza crónica para uma apreensão contínua e, finalmente - conforme ficava mais deprimida -, para uma desesperança em relação ao futuro. Além do mais, ela tendia a catastrofizar o futuro, quando ansiosa, mas aceitou a catástrofe, como se esta já tivesse ocorrido, quando se deprimiu.

Quando não estava clinicamente deprimida nem ansiosa, Sue era capaz de acessar algumas informações positivas sobre si mesma: ela era uma "pessoa boa", uma amiga atenciosa e leal e uma profissional conscienciosa. Conforme a ansiedade aumentava, ainda era capaz de creditar a si mesma essas qualidades positivas, mas elas pareciam menos relevantes - talvez porque, aparentemente, não a tranquilizassem quanto a um relacionamento estável com um homem. Com o início de sua depressão, todavia, ela passou a ter dificuldade para reconhecer ou mesmo pensar em aspectos positivos; mesmo quando era capaz de reconhecê-los, tendia a desqualificá-los, como se discordassem de sua auto-imagem.

Já observamos que as crenças disfuncionais dos pacientes tornam-se mais extremas e mais rígidas, conforme os transtornos afetivos se desenvolvem. Antes disso, Sue apenas ocasional-

44 Beck, Frceman, Davis e cols.

mente endossaria a crença "Eu nunca poderei ser feliz sem um homem". Conforme sua ansiedade e depressão se desenvolviam, essa crença transformou-se em "Eu serei sempre infeliz, se não tiver um homem".

A progressão da disfunção cognitiva do transtorno da personalidade para a ansiedade e depois para a depressão é ilustrada pelo gradual prejuízo do teste de realidade. Quando, em um estado de ansiedade, Sue conseguia ver algumas de suas preocupações catastróficas com certa objetividade, ela era capaz de ver que o pensamento "Eu serei sempre sozinha e infeliz se esse relacionamento terminar" era apenas um pensamento. Quando ficava deprimida, a ideia de que ela realmente seria sempre infeliz deixava de ser simplesmente uma possibilidade; era, para ela, uma realidade - um fato.

Na terapia, as antigas crenças que formam a matriz do transtorno da personalidade são as mais difíceis de mudar. As crenças que estão associadas apenas aos transtornos afetivos e de ansiedade estão sujeitas a uma melhora mais rápida, porque são menos estáveis. Assim, é possível que uma pessoa mude de um humor deprimido para um modo mais normal com psicoterapia, farmacoterapia ou simplesmente com a passagem do tempo. Existe uma mudança de energia - ou catexia - de um modo para outro. Quando essa mudança ocorre, os aspectos do "transtorno de pensamento" na depressão (viés negativo sistemático, supergenerali-zação, personalização) diminuem imensamente. O modo "normal" do transtorno de personalidade é mais estável que o modo depressivo ou ansioso. Já que os esquemas no modo normal são mais densos e mais pesadamente representados na organização cognitiva, são menos suscetíveis à mudança. Esses esquemas dão à personalidade normal e ao transtorno da personalidade suas características distintivas. Em cada transtorno da personalidade, certas cren-

ças e estratégias são predominantes e formam um perfil característico.

PERFIS COGNITIVOS

Uma maneira de abordar os transtornos da personalidade é pensar neles em termos de certos vetores. Seguindo a formulação de Horney (1950), podemos ver essas estratégias interpessoais na forma de como os tipos de personalidade se relacionam e agem com os outros, como usam o espaço interpessoal. Os indivíduos podem mover-se ou situar-se contra, na direção de, para longe de, acima de ou abaixo dos outros. O dependente move-se na direção de e muitas vezes abaixo (submisso, subserviente). Outro "tipo" fica imóvel e pode obstruir os outros: o passivo-agressivo. O narcisista posiciona-se acima dos outros. O compulsivo pode mover-se para cima, para ter o controle. O esquizóide move-se para longe, e o esquivo move-se para mais perto e então recua. A personalidade histriónica usa o espaço para atrair os outros na sua direção.2 Como veremos, tais vetores podem ser vistos como as manifestações visíveis de estratégias interpessoais específicas, associadas a transtornos específicos da personalidade. Esse esboço simplificado éuma maneira de compreender os tipos de personalidade e os transtornos da personalidade -em termos da maneira como o indivíduo posiciona-se em relação às outras pessoas. Desde que esse padrão seja visto como disfuncional, o diagnóstico do transtorno da personalidade será considerado justificado quando levar a (1) problemas que produzem sofrimento ao paciente (por exemplo, personalidade esquiva) ou (2) dificuldades com os outros ou com a sociedade (por exemplo, personalidade anti-social). Entretanto, muitas pessoas com um transtorno da personalidade diagnosticado não se vêem

2 Conforme observamos previamente, os transtornos borderline e esquizotípico não estão incluídos em nossa diferenciação de estratégias, uma vez que esses dois transtornos não são tão bem caracterizados por um conteúdo específico de pensamento.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 45

como portadoras do transtorno. Os indivíduos, geralmente, só consideram indesejáveis seus padrões de personalidade quando estes levam a sintomas (por exemplo depressão ou ansiedade) ou quando parecem interferir em aspirações sociais ou ocupacionais importantes (como no caso das personalidades dependente, esquiva ou passivo-agressiva).

Quando confrontada com situações que interferem na operação de sua estratégia idiossincrática - por exemplo, quando uma pessoa dependente é separada ou ameaçada de separação de um outro significativo, ou quando um obsessivo é colocado em uma situação não-manejável -, a pessoa pode desenvolver sintomas de depressão ou ansiedade. Outras pessoas com transtornos da personalidade podem considerar seus próprios padrões perfeitamente normais e satisfatórios para elas, mas receber um rótulo diagnóstico porque seu comportamento évisto negativamente pelos outros, como no caso das personalidades narcisistas, esquizóides e anti-sociais.

Os comportamentos (ou estratégias) observáveis, todavia, são apenas um aspecto dos transtornos da personalidade. Cada transtorno é caracterizado não apenas por comportamentos disfuncionais ou associais, mas por um composto de crenças e atitudes, afetos e estratégias. É possível fornecer um perfil distintivo de cada um dos transtornos, com base em suas características cognitivas, afetivas e comportamentais. Embora essa tipologia seja apresentada em uma forma pura, devemos lembrar que alguns indivíduos podem exibir características de mais de um tipo de personalidade.

PADRÕES SUPERDESENVOLVIDOS E SUBDESENVOLVIDOS

Os indivíduos com um transtorno da personalidade tendem a apresentar certos padrões de comportamento que são hipertrofiados, ou superdesenvolvidos, e outros que são subdesenvolvidos. O transtorno obsessivo-compulsivo, por

exemplo, pode ser caracterizado por uma ênfase excessiva no controle, na responsabilidade e na sistematização, e uma relativa deficiência em espontaneidade e divertimento. Conforme ilustrado na Tabela 2.2, os demais transtornos da personalidade também mostram uma preponderância de alguns padrões e uma representação mais leve de outros. Os aspectos deficientes são, frequentemente, as contrapartes dos aspectos fortes. Quando uma estratégia interpessoal estásuperdesenvolvida, a estratégia compensadora não consegue se desenvolver adequadamente. Podemos especular que, conforme uma criança superinveste em um tipo predominante de comportamento, ele sobrepuja e talvez enfraqueça o desenvolvimento de outros comportamentos adaptativos.

Como mostraremos nos capítulos subsequentes sobre cada um dos transtornos de personalidade, certas estratégias superdesenvolvidas podem ser derivativos ou compensações de um tipo específico de autoconceito e uma resposta a determinadas experiências desenvolvimentais. E, conforme indicado previamente, a predisposição genética pode favorecer o desenvolvimento de um tipo específico de padrão, em preferência a outros padrões possíveis. Algumas crianças, por exemplo, parecem ser orientadas para entreter, ao passo que outras parecem tímidas e inibidas desde os primeiros estágios de desenvolvimento. Assim, a personalidade narcisista pode se desenvolver quando um indivíduo luta ferozmente para superar um profundo senso de desvalia. A personalidade obsessivo-compulsiva pode se desenvolver em resposta a condições caóticas na infância - uma maneira de trazer ordem a um ambiente desordenado. Uma personalidade paranóide pode se formar em resposta a experiências iniciais de traição ou engano; uma personalidade passivo-agressiva pode se desenvolver em resposta à manipulação por parte dos outros. A personalidade dependente muitas vezes representa uma fixação em um apego íntimo que, por uma variedade de razões, pode ter sido reforçado por membros da família, e não normalmente atenuado no decorrer do período desenvolvimental. Igualmente, uma personali-

46 Beck, Freernan, Davis e cols.

TABELA 2.2 Estratégias típicas superdesenvolvidas ou subdesenvolvidas

Transtorno da personalidade Superdesenvolvida

Subdesenvolvida


Obsessivo-compulsivaControle Responsabilidade SistematizaçãoEspontaneidade DivertimentoDependenteBusca de ajuda Apego extremoAuto-suficiência MobilidadePassivo-agressivaAutonomia ResistênciaIntimidade AssertividadePassividadeAtividadeSabotagemCooperaçãoParanóideVigilância Desconfiança SuspeitaSerenidade Confiança AceitaçãoNarcisistaAuto-engrandecimento CompetitividadeCompartilhamento Identificação com o grupoAnti-socialCombatividade Exploração PredaçãoEmpatia Reciprocidade Sensibilidade socialEsquizóideAutonomia IsolamentoIntimidade ReciprocidadeEsquivaVulnerabilidade social Evitação InibiçãoAuto-assertividade AgregacionismoHistriónicaExibicionismoReflexãoExpressividade ImpressionismoControle Sistematizaçãodade histriónica pode ser despertada por experiências de ser recompensado por um exibicionismo bem-sucedido - por exemplo entreter os outros para conseguir aprovação e afeição. Devemos observar que diferentes caminhos podem levar aos transtornos da personalidade. Os transtornos da personalidade narcisista, obsessivo-compulsiva, paranóide e até anti-social podem se desenvolver como compensação ou medo (isto é, em resultado de um senso de caos, manipulação ou vitimização), em resultado do reforço das estratégias relevantes por outros significativos, ou por ambos os métodos.

Não podemos ignorar a importância da identificação com membros da família. Alguns indivíduos parecem adotar certos padrões

disfuncionais dos pais ou irmãos e desenvolvê-los à medida que ficam mais velhos. Em outros, os transtornos da personalidade parecem decorrer da herança de uma forte predisposição. Assim, pesquisas de J. Kagan (1989) indicam que uma timidez que se manifesta cedo na vida, tende a persistir. É possível que uma disposição inata para a timidez possa ser reforçada por experiências subsequentes que, em vez de serem simplesmente não-assertivas, são transformadas pela pessoa em uma personalidade esquiva. Convém analisar as características psicológicas dos indivíduos com transtornos da personalidade em termos de como vêem a si mesmos e aos outros, suas crenças básicas, suas estratégias básicas e seus principais afe-

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 47

tos. Dessa maneira, os terapeutas podem obter perfis cognitivo-comportamental-afetivos específicos que os ajudarão a compreender cada transtorno e facilitarão o tratamento.

PERFIS COGNITIVOS ESPECÍFICOS

Transtorno da Personalidade Esquiva

Pessoas diagnosticadas com transtorno da personalidade esquiva, a partir dos critérios do DSM-IV-TR, apresentam o seguinte conflito-cha-ve: elas gostariam de ser próximas dos outros e de realizar seu potencial intelectual e vocacional, mas têm medo de serem magoadas, rejeitadas e fracassadas. Sua estratégia (em contraste com a dependente) é se retrair - ou evitar se envolver, antes de tudo.

Visão do self: Elas vêem a si mesmas como socialmente ineptas e incompetentes em situações académicas ou de trabalho.

Visão dos outros: Elas vêem os outros como potencialmente críticos, desinteressados e capazes de humilhar.

Crenças: As pessoas com esse transtorno apresentam as seguintes crenças centrais: "Eu não presto...não tenho valor...não sou digna de amor. Não consigo tolerar sentimentos desagradáveis". Essas crenças alimentam o seguinte nível (superior) de crenças condicionais: "Se as pessoas se aproximassem de mim, elas descobririam o meu 'eu real' e me rejeitariam - isso seria intolerável" ou "Se eu tentasse fazer alguma coisa nova e fracassasse, isso seria devastador".

O nível seguinte, que dita o seu comportamento, consiste em crenças instrumentais ou auto-instrucionais, como: "E melhor evitar envolvimentos arriscados", "Eu tenho de evitar, a qualquer custo, situações desagradáveis", "Se eu sentir ou pensar alguma coisa desagradável, devo tentar apagar isso me distraindo ou tomando alguma coisa (bebida, droga, etc.)".

Ameaças: As principais ameaças são: serem revelados como uma "fraude", serem desprezados, humilhados ou rejeitados.

Estratégia: Sua principal estratégia é evitar situações nas quais podem ser avaliados. Assim, tendem a ficar à margem dos grupos sociais e evitam chamar a atenção para si mesmos. Em situações de trabalho, tendem a evitar novas res-ponsabilidades ou promoções pelo medo do fracasso e de subsequentes represálias.

Afeto: O principal afeto é a disforia, uma combinação de ansiedade e tristeza, relacionada aos déficits em obter o prazer que gostariam de sentir em relacionamentos íntimos e o senso de maestria com a realização. Sentem muita ansiedade, relacionada ao medo de dizer ou fazer coisas que possam ser criticadas em situações sociais e profissionais.

Sua baixa tolerância à disforia impede que desenvolvam métodos para superar a timidez e se afirmarem de modo mais efetivo. Já que são introspectivos e monitoram continuamente seus sentimentos, são agudamente sensíveis aos sentimentos de tristeza e ansiedade. Ironicamente, apesar da hiperconsciência de seus sentimentos dolorosos, eles evitam identificar pensamentos desagradáveis - uma tendência que se ajusta à sua estratégia mais importante conhecida como "evitação cognitiva". Sua baixa tolerância a sentimentos desagradáveis e sua sensibilidade ao fracasso e à rejeição estão presentes em todas as suas ações. Diferentemente dos indivíduos dependentes, que manejam o medo do fracasso apoiando-se nos outros, o esquivo simplesmente diminui as expectativas e evita qualquer envolvimento que traga risco de fracasso ou rejeição.

Transtorno da Personalidade Dependente

Os indivíduos com transtorno da personalidade dependente têm uma imagem de si mesmos como incapazes e, portanto, tentam se agarrar a uma figura mais forte que forneça os recursos para a sua sobrevivência e felicidade.

Visão cio self: Eles se percebem como carentes, frágeis, incapazes e incompetentes.

Visão cios outros: Eles vêem o "cuidador" forte de maneira idealizada: como nutridor, apoiador

48 Beck, Freeman, Davis e cols.

e competente. Em contraste com a personalidade esquiva, que evita relacionamentos intensos e, con-seqúentemente, não recebe apoio social, a personalidade dependente pode funcionar muito bem, enquanto uma figura forte estiver acessível.

Crenças: Esses pacientes acreditam que "Eu preciso de outras pessoas - especificamente, uma pessoa forte - para sobreviver". Ademais, acreditam que sua felicidade depende de ter à disposição uma figura assim. Eles crêem que precisam de um fluxo regular e ininterrupto de apoio e encorajamento. Como disse uma paciente dependente: "Eu não posso viver sem um homem" ou "Eu jamais serei feliz, a menos que seja amada".

Em termos da hierarquia de crenças, sua crença central provavelmente seria "Eu sou com-pletamente incapaz" ou "Eu sou totalmente sozinho". Suas crenças condicionais são: "Eu só consigo funcionar se tiver acesso a alguém competente", "Se for abandonado, morrerei", "Se não for amada, serei sempre infeliz". O nível instrumental consiste em imperativos como "Não ofenda quem cuida de você", "Fique próximo", "Cultive o relacionamento mais íntimo possível", "Seja subserviente a fim de ligá-lo (a) a você".

Ameaça: A principal ameaça ou trauma refere-se à rejeição ou ao abandono.

Estratégia: Sua principal estratégia é cultivar um relacionamento dependente. Isso, muitas vezes, é feito subordinando-se a uma figura "forte" e tentando aplacar ou agradar essa pessoa.

Afeto: Seu principal afeto é a ansiedade - a preocupação com o possível rompimento do relacionamento dependente. Esporadicamente, experienciam ansiedade aumentada quando percebem no relacionamento. Se a figura da qual dependem for afastada, podem afundar na depressão. Por outro lado, ficam gratificados ou eufóricos quando seus desejos dependentes são garantidos.

Transtorno da Personalidade Passivo-Agressiva

Mesmo que esse transtorno não esteja incluído no DSM-IV-TR, descobrimos que um nú-

mero significativo de pacientes apresenta comportamentos e crenças indicativos desse transtorno. Os indivíduos com transtorno da personalidade passivo-agressiva têm um estilo oposicional, que esconde o fato de que eles realmente precisam do reconhecimento e do apoio das figuras de autoridade. O principal problema é um conflito entre seu desejo de obter os benefícios conferidos por autoridades, por um lado, e o desejo de manter sua autonomia, por outro. Conseqúentemente, eles tentam manter o relacionamento sendo passivos e submissos, mas, como sentem uma perda de autonomia, ficam inclinados a resistir à autoridade ou mesmo a subvertê-la.

Visão do self: Eles podem perceber a si mesmos como auto-suficientes, mas vulneráveis a abusos de outros. (Entretanto, eles são atraídos para figuras e organizações fortes porque anseiam por aprovação e apoio social. Portanto, estão frequentemente em conflito entre seu desejo de apego e o medo de sofrerem abusos.)

Visão dos outros: Eles vêem os outros - especificamente, as figuras de autoridade - como intrusivos, exigentes, interferentes, controladores e dominadores, mas, ao mesmo tempo, como aprovadores, aceitadores e carinhosos.

Crenças: Suas crenças centrais têm a ver com noções como: "Ser controlada pelos outros é intolerável", "Eu tenho de fazer as coisas àminha maneira" ou "Eu mereço aprovação por tudo o que tenho feito".

Seus conflitos são expressos em crenças como "Eu preciso da autoridade para me nutrir e apoiar" versus "Eu preciso proteger a minha identidade". (O mesmo tipo de conflito é expresso frequentemente pelo paciente borderline.) A crença condicional se expressa em termos como "Se eu seguir as regras, perco a minha liberdade de ação". Suas crenças instrumentais giram em torno ou de adiarem ações esperadas pelas autoridades ou de se submeterem superficialmente, e não substantivamente.

Ameaça: A principal ameaça ou medo gira em torno da perda da aprovação e redução da autonomia.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 49

Estratégia: Sua principal estratégia é fortificar sua autonomia por meio de uma oposição tortuosa às figuras de autoridade, enquanto, ostensivamente, tentam conseguir seus favores. Eles tentam escapar de ou evitar as regras, em um espírito de desafio encoberto. Muitas vezes são subversivos, no sentido de não aprontar as tarefas no prazo, não frequentar as aulas e assim por diante -um comportamento basicamente autoderrotista. No entanto, superficialmente, por sua necessidade de aprovação, eles parecem ser submissos e cultivam a boa-vontade das autoridades. Muitas vezes, possuem um forte traço passivo. Tendem a seguir a linha da menor resistência; frequentemente, evitam situações competitivas e estão interessados em atividades mais solitárias.

Afeto: Seu principal afeto é a raiva não-ex-pressa, que está associada à rebelião contra as regras de uma autoridade. Esse afeto, que é consciente, alterna-se com a ansiedade quando antecipam represálias e são ameaçados com a suspensão dos "suprimentos".

Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva

As palavras-chave para os obsessivo-com-pulsivos são "controle" e "devo". Esses indivíduos acreditam em tal extensão que os fins justificam os meios, que os meios se tornam um fim em si mesmos. Para eles, "a ordem é tudo".

Visão do self: Eles se vêem como responsáveis por si mesmos e pelos outros. Acreditam que têm de depender de si mesmos para fazer as coisas. Sua consciência é perfeccionista. São impulsionados pelo "dever". Muitas pessoas com esse transtorno possuem uma imagem central de si mesmas como ineptas ou incapazes. A profunda preocupação com sua incapacidade está ligada ao medo de serem aniquiladas, de ficar incapazes de funcionar. Nesses casos, sua ênfase excessiva em sistemas é uma compensação para sua percepção de defectividade e incapacidade.

Visão dos outros: Eles percebem os outros como excessivamente casuais, auto-indulgentes ou incompetentes. Transferem aos outros,

deliberadamente, os "eu deveria", em uma tentativa de compensar suas próprias fraquezas.

Crenças: No transtorno obsessivo-compul-sivo sério, as crenças centrais são: "Eu poderia ficar sobrecarregado"; "Eu sou, basicamente, desorganizado ou desorientado"; "Eu preciso de ordem, sistemas e regras, para sobreviver". Suas crenças condicionais são: "Se eu não tiver um roteiro, nada vai funcionar"; "Qualquer falha ou defeito no desempenho produzirá uma catásto-fre"; "Se eu ou os outros não tivermos um desempenho, segundo os mais altos padrões, fracassaremos"; "Se eu falhar nisso, sou um fracasso como pessoa"; "Se eu tiver um roteiro perfeito, terei sucesso/serei feliz". Suas crenças instrumentais são imperativas: "Preciso estar no controle"; "Preciso fazer praticamente tudo com perfeição"; "Eu sei o que é melhor"; "Você tem de fazer as coisas à minha maneira"; "Os detalhes são cruciais"; "As pessoas deveriam fazer melhor e se esforçar mais"; "Eu tenho de me desafiar (e desafiar os outros) o tempo todo"; "As pessoas deveriam ser criticadas para não repetirem os erros no futuro". Pensamentos automáticos frequentes, permeados de críticas, são: "Por que eles não conseguem fazer as coisas direito?" ou "Por que eu sempre erro?".

Ameaças: As principais ameaças são falhas, erros, desorganização ou imperfeições. Eles tendem a "catastrofizar": "As coisas fugirão ao controle" ou "Não conseguiremos fazer isso".

Estratégia: Sua estratégia gira em torno de um sistema de regras, padrões e "deveres". Ao aplicar regras, eles avaliam e pontuam o desempenho alheio e também o próprio. Para alcançar seus objetivos, tentam exercer o máximo controle sobre o próprio comportamento e o de outros envolvidos, na busca desses objetivos. Tentam controlar o próprio comportamento por meio de "deveres" e auto-recriminações, e o dos outros por meio de instruções diretas, desaprovação ou punição. Esse comportamento instrumental faz com que eles mesmos e os outros sejam coagidos e escravizados.

Afeto: Devido aos seus padrões perfeccionistas, esses indivíduos são particularmente propensos a sentir arrependimento, desapontamen-

50 Beck, Freeman, Davis e cols.

to e raiva de si mesmos e dos outros. A resposta afetiva à antecipação de um desempenho abaixo dos padrões é ansiedade ou raiva. Quando ocorre realmente uma "falha" séria, eles podem se deprimir.

Transtorno da Personalidade Paranóide

A palavra-chave para o transtorno da personalidade paranóide é "desconfiança". É con-cebível que, em certas circunstâncias, a cautela, a procura de motivos ocultos ou a desconfiança dos outros podem ser comportamentos adapta-tivos - podem até salvar a vida -, mas a personalidade paranóide adota essa postura na maioria das situações, incluindo as mais benignas.

Visão cio self: As personalidades paranóides vêem a si mesmas como cheias de razão e vulneráveis ao mau tratamento por parte dos outros.

Visão dos outros: Elas vêem as outras pessoas, essencialmente, como desviantes, enganadoras, traiçoeiras e disfarçadamente manipula-doras. Acreditam que os outros desejam ativa-mente interferir em sua vida, menosprezá-las, discriminá-las - mas de uma maneira encoberta por um disfarce inocente. Alguns pacientes podem pensar que as pessoas formam coalizões secretas contra eles.

Crenças: As crenças centrais consistem em noções como: "Eu sou vulnerável às outras pessoas"; "Não podemos confiar nos outros"; "Eles têm más intenções em relação a mim"; "Eles são fingidos"; "Eles querem me solapar ou depreciar". As crenças condicionais são: "Se eu não tomar cuidado, as pessoas vão me manipular, abusar ou tirar vantagem de mim"; "Se as pessoas agirem amigavelmente, é porque estão tentando me usar"; "Se as pessoas parecerem distantes, isso prova que são hostis". As crenças instrumentais (ou de auto-instrução) são: "Esteja em guarda"; "Não confie em ninguém"; "Procure motivos ocultos"; "Não se deixe enganar".

Ameaças: Os principais medos referem-se a ser diminuído de alguma maneira: por manipulação, controle, humilhação ou discriminação.

Estratégia: Com essa noção de que as outras pessoas estão contra elas, as personalidades paranóides são hipervigilantes e estão sempre em guarda. Elas são cautelosas, desconfiadas e procuram, o tempo todo, as pistas que revelarão os "motivos ocultos" de seus "adversários". Às vezes, elas podem confrontar esses "adversários" com alegações de danos sofridos e, conseqúentemente, provocar o tipo de hostilidade que acreditam sempre ter existido.

Afetos: O principal afeto é a raiva pelo abuso presumido. Mas algumas personalidades paranóides também podem experienciar constante ansiedade, devido às ameaças percebidas. Essa dolorosa ansiedade, muitas vezes, é o estímulo para buscarem terapia.

Transtorno da Personalidade Anti-Social

As personalidades anti-sociais podem assumir várias formas: a expressão do comportamento anti-social pode variar consideravelmen-te (veja o DSM-IV-TR; American Psychiatric Association, 2000), da conivência, da manipulação e da exploração ao ataque direto.

Visão do self: Em geral, essas personalidades vêem a si mesmas como solitárias, autónomas e fortes. Algumas se vêem tendo sofrido abusos e maus tratos da sociedade e, portanto, justificam o vitimizar os outros porque acreditam terem sido vitimizadas. Outras podem simplesmente se lançar ao papel predador em um mundo onde "o maior engole o menor", onde quebrar as regras da sociedade é normal e, inclusive, desejável.

Visão dos outros: Elas vêem as outras pessoas ou como exploradoras e, portanto, merecendo ser exploradas em retaliação, ou como fracas e vulneráveis e, portanto, merecendo ser vítimas.

Crenças: As crenças centrais são: "Eu preciso tomar cuidado", "Tenho de ser o agressor para não ser a vítima". A personalidade anti-social também acredita que: "Os outros são otários ou fracos" ou "Os outros são exploradores e, portanto, justifica-se explorá-los também". Essa pés-

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 51

soa acredita que tem direito de quebrar as regras: as regras são arbitrárias e planejadas para proteger os "possuidores" dos "despossuídos". Essa visão está em contraste com a das personalidades narcisistas, que acreditam que são tão especiais, únicas, que estão acima das regras -uma prerrogativa que todos deveriam prontamente reconhecer e respeitar.

A crença condicional é: "Se eu não pressionar (manipular, explorar ou atacar) os outros, jamais conseguirei o que mereço". As crenças instrumentais ou imperativas são: "Pegue o cara antes que ele pegue você"; "Agora é a minha vez"; "Pegue, você merece".

Estratégia: As principais estratégias encaixam-se em duas classes. A personalidade antisocial manifesta atacará, roubará e enganará os outros abertamente. O tipo mais sutil - o "artista da trapaça" - tentará engambelar os outros e, por meio de uma hábil e sutil manipulação, explorá-los ou enganá-los.

Afeto: Quando está presente algum afeto específico, ele é, essencialmente, raiva - pela injustiça de outras pessoas terem posses que elas (as personalidades anti-sociais) é que merecem.

Transtorno da Personalidade Narcisista

A palavra-chave para o transtorno da personalidade narcisista é "auto-engrandecimento".

Visão do self: As personalidades narcisistas vêem a si mesmas como especiais e únicas -quase tais quais príncipes ou princesas. Elas acreditam que possuem um status especial que as coloca acima das pessoas comuns. Consideram-se superiores e merecedoras de favores especiais e tratamento diferenciado, privilegiado; elas estão acima das regras que governam os demais.

Visão dos outros: Embora considerem os outros como inferiores, não fazem isso no mesmo sentido das personalidades anti-sociais. Elas, simplesmente, vêem-se prestigiosas e superiores às pessoas comuns; os outros seriam seus vassalos e potenciais admiradores. Elas buscam reconhecimento dos outros, principalmente para

documentar a própria grandiosidade e preservar seu status superior.

Crenças: As crenças narcisistas centrais são as seguintes: "Já que eu sou especial, mereço atenções, privilégios e prerrogativas especiais"; "Sou superior aos outros e eles devem reconhecer isso"; "Eu estou acima das regras". Muitos desses pacientes possuem crenças ocultas de não serem merecedores de amor ou de serem incapazes. Essas crenças surgem após um fracasso significativo e constituem elementos nucleares na sua depressão paciente.

As crenças condicionais são: "Se os outros não reconhecerem meu status especial, eles merecem ser castigados"; "Para que eu possa manter meu status superior, devo esperar subserviência dos outros". Por outro lado, existem crenças negativamente estruturadas, como: "Se eu não estiver no topo, serei um fiasco". Assim, quando eles experienciam uma derrota significativa, sua auto-estima tende a sofrer uma queda catastrófica. A crença instrumental é: "Esforce-se em todos os momentos para demonstrar sua superioridade".

Estratégia: Seus principais planos giram em torno de atividades que possam reforçar seu status superior e expandir seu "domínio pessoal". Portanto, buscam glória, riqueza, posição, poder e prestígio, para reforçar continuamente sua imagem superior. Eles tendem a ser altamente competitivos em relação àqueles que reivindicam um status igualmente elevado e recorrerão a estratégias manipulativas para atingir seus ob-jetivos.

Diferentemente da personalidade anti-so-cial, eles não vêem com cinismo as regras que governam a conduta humana; simplesmente consideram-se dispensados delas. Da mesma forma, sentem-se parte da sociedade, mas no mais elevado estrato.

Afeto: Seu principal afeto é a raiva, quando as outras pessoas não lhes dedicam a admiração ou o respeito que acreditam merecer, ou os frustram de alguma maneira. No entanto, tendem a se deprimir quando suas estratégias são desmascaradas. Por exemplo, os psicoterapeutas recebem muitos "negociantes confidenciais" de

52 Beck, Freeman, Davis e cols.

Wall Street, que se deprimiram depois que suas manipulações foram descobertas e eles foram publicamente humilhados. Tais pacientes sentiam que, ao cair de sua posição elevada, tinham perdido tudo.

Transtorno da Personalidade Histriónica

A palavra-chave para a personalidade histriónica é "expressividade", que corporifica a tendência de dramatizar ou romantizar todas as situações e de tentar impressionar e cativar os outros.

Visão do self: Eles vêem a si mesmos como glamourosos, impressionantes e merecedores de atenção.

Visão dos outros: Eles vêem os outros favoravelmente quando conseguem eliciar sua atenção, divertimento e afeição. Tentam formar alianças sólidas com os outros, mas com a condição de serem o centro do grupo e de que os outros desempenhem o papel de audiência atenta. Em contraste com as personalidades narcisistas, envolvem-se muito em suas interações, minuto-a-minuto, com as pessoas, e sua auto-estima depende de contínuas expressões externas de apreciação.

Crenças: A pessoa com um transtorno histriónico frequentemente apresenta crenças centrais do tipo: "Eu sou, basicamente, pouco atraente" ou "Eu preciso que as outras pessoas me admirem para que eu possa ser feliz". Entre as crenças compensatórias estão: "Sou adorável, divertido e interessante" "Mereço ser admirado"; "As pessoas existem para me admirar e fazer o que eu quero"; "Eles não têm o direito de me negar o que é justo que eu receba".

As crenças condicionais incluem o seguinte: "Se eu entretiver ou impressionar as pessoas, terei valor"; "A menos que eu cative as pessoas, não serei nada"; "Se eu não for capaz de entreter as pessoas, elas me abandonarão"; "Se as pessoas não responderem, elas não são dignas de valor"; "Se eu não cativar as pessoas, estarei desamparado".

As pessoas histriónicas tendem a ser globais e impressionáveis em seu pensamento, um fator que está refletido em sua crença instrumental: "Tenho feeling, sinto as coisas". Se os obsessivo-compulsivos são guiados por sistemas racional ou intelectualmente derivados, os histriónicos são guiados principalmente pelos sentimentos. Os histriónicos que ficam com raiva podem usar isso como justificativa suficiente para punir alguém. Se eles sentem afeição, consideram que isso justifica que tenham arroubos de afeição (mesmo que, alguns minutos mais tarde, possam apresentar um tipo de expressão totalmente diferente). Se estão tristes, isso é motivo suficiente para que chorem. Tendem a dramatizar sua forma de comunicar seu senso de frustração ou desespero, como na "tentativa histriónica de suicídio". Esses padrões gerais refletem-se em imperativos como: "Expresse seus sentimentos"; "Seja divertido"; "Mostre às pessoas que elas o magoaram".

Estratégia: Eles se utilizam da conduta dramática e demonstrativa para fazer as pessoas se ligarem a eles. Quando não conseguem isso, acreditam que estão sendo tratados injustamente e tentam obrigar os demais a se submeterem, usando expressões teatrais de dor e raiva: choro, comportamento agressivo e atos suicidas impulsivos.

Afeto: O afeto positivo mais proeminente éa alegria, frequentemente misturada à hilaridade e a outros estados de espírito animados, quando estão conseguindo envolver as pessoas. Todavia, geralmente, sentem uma ansiedade subjacente, que reflete seu medo de rejeição. Quando frustrados, seu afeto pode mudar rapidamente para raiva ou tristeza.

Transtorno da Personalidade Esquizóide

A palavra-chave para o transtorno da personalidade esquizóide é "isolamento". Tais indivíduos são a corporificação da personalidade autónoma. Eles tendem a sacrificar a intimidade para preservar seu isolamento e autonomia. Por outro lado, vêem a si mesmos como vulneráveis

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 53

e controláveis se permitirem que os outros aproximem-se muito.

Visão do self: Eles se vêem auto-suficientes e solitários. Valorizam a mobilidade, a independência e as atividades solitárias. Preferem tomar decisões sozinhos e executar atividades solo a participar de grupos.

Visão dos outros: Eles vêem as outras pessoas como intrusivas e controladoras.

Crenças: Suas crenças centrais consistem em noções como: "Eu sou, basicamente, uma pessoa sozinha"; "Relacionamentos íntimos com as pessoas são frustrantes e complicados"; "Eu consigo fazer melhor as coisas se não for perturbado pelos outros"; "Relacionamentos íntimos são indesejáveis porque interferem na minha liberdade de ação".

As crenças condicionais são: "Se eu me aproximar muito das pessoas, elas vão querer tomar conta"; "Não poderei ser feliz se não tiver mobilidade completa". As crenças instrumentais são: "Não chegue muito perto", "Mantenha distância"; "Não se envolva".

Estratégia: Sua principal estratégia é manter distância dos outros, na medida do possível. Eles podem se reunir aos demais por razões específicas, como atividades profissionais ou sexo, mas, a não ser por isso, preferem se distanciar. Sentem-se facilmente ameaçados por qualquer ação que represente intromissão em seu espaço.

Afeto: Quando os esquizóides mantêm distância, experienciam níveis baixos de tristeza. Se forem forçados a encontros íntimos, podem ficar muito ansiosos. Em contraste com as personalidades histriónicas, não costumam demonstrar seus sentimentos, nem verbalmente nem por expressões faciais; conseqúentemente, transmitem a impressão de não terem sentimentos profundos.

ESTILOS DE PENSAMENTO

Os transtornos da personalidade também são caracterizados por seus estilos cognitivos, os quais podem ser um reflexo das estratégias comportamentais dos pacientes. Esses estilos cognitivos têm a ver com a maneira pela qual as

pessoas processam a informação, em oposição ao conteúdo específico do processamento. Vários tipos de personalidade têm estilos cognitivos tão distintivos que vale a pena descrevê-los.

As pessoas com transtorno da personalidade histriónica utilizam a estratégia de "apresentação" para atrair as pessoas e satisfazer seus desejos de apoio e proximidade. Quando a estratégia de impressionar ou entreter os outros não dácerto, elas passam para uma exibição muito clara de "dramaticidade" (choro, raiva, etc.), para punir os ofensores e obrigá-los a se submeterem. O processamento da informação mostra a mesma qualidade global, impressionista. Esses indivíduos "só enxergam a floresta, não as árvores". Eles interpretam situações de maneira estereotipada, ampla e global, à custa de detalhes cruciais. Tendem a responder à sua gestalt da situação, baseados em informações inadequadas. As pessoas com transtorno histriónico também são propensas a atribuir rótulos a situações, mesmo que eles não se encaixem. Por exemplo: se outras pessoas parecem pouco responsivas às suas tentativas de diverti-las, eles julgam a situação em sua totalidade - "Elas estão me rejeitando" - em vez de ver os aspectos específicos que podem explicar esse comportamento. Assim, ignoram o fato de que as pessoas podem estar cansadas, chateadas ou preocupadas com outras coisas. Essa qualidade impressionista também está evidente na maneira pela qual colocam brilho em todas as experiências: os eventos são romantizados, transformados em grandes dramas ou grandes tragédias. Finalmente, já que estão mais sintonizados com a avaliação subjetiva do que com a objetiva dos eventos, tendem a utilizar os sentimentos como o supremo guia para suas interpretações. Assim, se, por acaso, estiverem se sentindo mal em um encontro com alguém, isso significa que a outra pessoa é má. Se estiverem se sentindo eufóricos, a outra pessoa é maravilhosa.

As pessoas com personalidade obsessivo-compulsiva, em nítido contraste com os histriónicos, "só enxergam as árvores, não a floresta". Tais indivíduos focalizam tanto os detalhes que perdem o padrão global; por exemplo: a pessoa com esse transtorno da personalidade pode de-

54 Beck, Freeman, Davis e cols.

cidir, com base em algumas falhas no desempenho de alguém, que esse sujeito fracassou, mesmo que as falhas representem simplesmente algumas variações em um desempenho bem-su-cedido, em termos gerais. Além disso, em contraste com os histriónicos, os obsessivo-compul-sivos tendem a minimizar experiências subjeti-vas. Assim, eles privam-se de grande parte da riqueza da vida e do acesso ao sentimento como uma fonte de informação, que aumenta o significado de eventos importantes.

O estilo de pensamento das pessoas com transtorno da personalidade esquiva difere do estilo de pensamento dos indivíduos mencionados anteriormente. Assim, como tendem a evitar situações desagradáveis, elas também empregam um mecanismo de "evitação interna". Tão logo começam a vivenciar um sentimento desagradável, tentam abafá-lo, dirigindo sua atenção para outra coisa ou lançando mão de uma

"solução" inadequada, como tomar um drinque. Elas também evitam pensamentos que possam produzir sentimentos desagradáveis.

Os estilos cognitivos dos outros transtornos da personalidade não são tão nitidamente delineados como os dos recém-descritos.

SUMARIO DE CARACTERÍSTICAS

A Tabela 2.3 lista as características de nove transtornos da personalidade. As primeiras duas colunas listam a visão do self e a visão dos outros, a coluna seguinte apresenta as crenças específicas e a última lista as estratégias específicas. Podemos ver, a partir dessa tabela, que a visão do self, a visão dos outros e as crenças levam à estratégia específica. A estratégia, ou o comportamento, fornece as bases para fazermos o diagnóstico de transtorno da personalidade e é importante

TABELA 2.3 Perfis cognitivos dos transtornos da personalidade
Transtorno da personalidadeVisão do selfVisão dos outrosPrincipais crençasPrincipais estratégiasEsquivaVulnerável àrejeição SocialmenteCríticos Exigentes Superiores"É terrível ser rejeitado, desprezado." "Se as pessoas conhecessem o meu Verdadeiro' eu, elas me rejeita-Evitar situações de avaliação Evitar sentimentos ou pensamentos desagradáveisinepto Incompetenteriam." "Não posso tolerar sentimentos desagradáveis."DependenteCarente Frágil Incapaz Incompetente(Idealizada) Nutridores Apoiadores Competentes"Eu preciso das pessoas para sobreviver, ser feliz". "Eu preciso ter uma fonte constante de apoio, de encorajamento".Cultivar relacionamentos dependentesPassivo-AgressivaAuto-suficiente Vulnerável ao controle, àinterferênciaIntrusivos Exigentes Interferentes Controladores"Os outros interferem na minha liberdade de ação". "Ser controlado pelos outros éintolerável".Resistir passivamente submeter-se aparentemente Evitar, contornar regrasDominadores"Eu tenho de fazer as coisas àminha maneira".Obsessivo-CompulsivaResponsável Confiável Meticuloso CompetenteIrresponsáveis Casuais Incompetentes Auto-indulgentes"Eu sei o que é melhor". "Os detalhes são cruciais". "As pessoas deveriam fazer melhor, se esforçar mais".Aplicar regras Perfeccionismo Avaliar, controlar Controlar o que "deveria" fazer, criticar, punirconíínua
Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 55

TABELA 2.3 (continuação)

Transtornoda personalidadeVisão do selfVisão dos outrosPrincipais crençasPrincipais estratégiasParanóideCheio de razão Inocente, nobre VulnerávelInterferentes Maliciosos Discriminadores Motivos abusivos"Os motivos dos outros são suspeitos." "Preciso estar sempre em guarda." "Eu não posso confiar nas pessoas."Ser cauteloso Procurar motivos ocultos Acusar Contra-atacarAnti-socialSolitário Autónomo ForteVulneráveis Exploradores"Eu tenho direito de quebrar regras." Os outros são otários, covardes."Atacar, roubar Enganar, manipular(Idealizada)

Poderosos, amorosos, perfeitos

(Desvalorizada)

Rejeitadores, controladores, traidores, abandona-dores

Borderline

Narcisista

Histriónica

Esquizóide Esquizotípica

Vulnerável

(à rejeição,

à traição,

à dominação) Destituído (do

apoio

emocional



necessário) Desamparado Fora de controle Defeituoso Indigno de amor Mau

Especial, Inferiores

Único Admiradores

Merecedor de

regras especiais;

Acima das regras

Glamouroso Seduzíveis Impressionante Receptivos Admiradores

Auto-suficiente Intrusivo Solitário

Inconfiáveis Malevolentes

Irreal, isolado,

solitário

Vulnerável, socialmente conspícuo

Sobrenaturalmente sensível e talentoso

"Eu sou melhor do que os outros."

"Não consigo enfrentar as coisas sozinho."

"Preciso de alguém em quem confiar."

"Não tolero sentimentos desagradáveis."

"Se confiar em alguém serei maltratado, considerado insignificante e me abandonarão."

"A pior coisa possível seria o abandono."

"É impossível me controlar."

"Eu mereço ser punido."

"Já que sou especial, eu mereço

regras especiais." "Eu estou acima das regras." "Eu sou melhor do que os outros."

"As pessoas estão aqui para me servir ou admirar."

"As pessoas não têm direito de me negar o que eu mereço."

"Devo seguir meus sentimentos."

"Os outros são frustrantes." "Os relacionamentos são complicados, indesejáveis."

(Pensamento idiográfico, peculiar, supersticioso, mágico; por exemplo, crenças na clarividência, telepatia ou "sexto sentido" são centrais na estrutura de crenças.)

"É melhor ficar isolado dos outros."

Subjugar as próprias

Mostrar necessidades, para manter conexão

Protestar dramaticamente, ameaçar ou tornar-se punitivo em relação àqueles que sinalizam possível rejeição

Aliviar a tensão por meio da automutilação e do comportamento autodes-trutivo

Tentar o suicídio como escape

Usar os outros Transcender as regras Manipular Competir

Usar dramaticidade, charme; ter ataques de raiva, chorar; gestos suicidas

Manter distância

Ficar atento e neutralizar a atenção malevolente dos outros

Ficar consigo mesmo Estar vigilante quanto a forças ou eventos sobrenaturais

56 Beck, Freeman, Davis e cols.

para o entendimento completo da natureza do transtorno, para esclarecer o autoconceito, o conceito dos outros e as crenças. Esses componentes cognitivos estão envolvidos no processamento da informação e, quando ativados, desencadeiam a estratégia relevante.

Jill, por exemplo, uma pessoa esquiva, via a si mesma como socialmente inepta e, portanto, vulnerável à depreciação e à rejeição. Sua visão dos outros como críticos e degradantes complementava esse senso de vulnerabilidade. Sua crença de que a rejeição era terrível acrescentava enorme valência à sua sensibilidade e tendia a ampliar o significado de qualquer rejeição antecipada ou rejeição real. De fato, essa crença específica fazia com que ela se sentisse cronicamente ansiosa perto das pessoas, e o fato de exagerar qualquer sinal de não-aceitação fazia com que se sentisse muito mal.

Duas outras crenças contribuíam para que evitasse relacionamentos: (1) se ela chegasse muito perto das pessoas, elas a reconheceriam como inferior e inadequada e (2) ela não conseguia suportar sentimentos desagradáveis, o que a levava a evitar despertá-los. Portanto, como resultado da pressão de suas várias crenças e atitudes, ela era impelida à única estratégia que acomodaria suas sérias preocupações - a saber, evitar qualquer situação em que pudesse ser avaliada. Além disso, por causa de sua baixa tolerância a sentimentos ou pensamentos desagradáveis, ela "desligava" cronicamente qualquer pensamento que pudesse evocar sentimentos

desagradáveis. Na terapia, tinha dificuldade para tomar decisões, identificar pensamentos negativos automáticos ou examinar suas crenças básicas, porque isso provocava esses sentimentos.

A Figura 2.1 ilustra o fluxo básico. Um gráfico similar de fluxo pode ser construído para cada um dos outros transtornos da personalidade. O gráfico deve incorporar as crenças distintivas e os resultantes padrões de comportamento. A pessoa com transtorno da personalidade dependente, por exemplo, difere de outra com transtorno esquivo, no sentido de que a primeira tende a idolatrar as pessoas que são para ela potencialmente nutridoras e acredita que elas irão ajudá-la e apoiá-la. Assim, ela é atraída para as pessoas. Os indivíduos passivo-agressivos querem aprovação, mas não conseguem tolerar qualquer aparência de controle, de modo que tendem a frustrar o que os outros esperam deles e, assim, acabam se prejudicando. As pessoas obsessivo-compulsivas idealizam ordem e sistemas e são levadas a controlar as demais (assim como a si mesmas). O indivíduo paranóide é extremamente vigilante em relação aos outros, devido à desconfiança e à suspeita básicas e tende a acusá-los (aberta ou disfarçadamente) de discriminação. A personalidade anti-social afirma que tem o direito de manipular ou abusar dos outros, devido à crença de que lhe fizeram mal, ou de que os outros são otários, ou de que vivemos em uma sociedade em que "o maior engole o menor". Os narcisistas vêem-se acima dos mortais comuns e buscam a glória por todos
VISÃO DO SELF Vulnerável e ineptoVISÃO DOS OUTROS Críticos ExigentesCRENÇAS NEGATIVAS "Fazem tempestade em copo d'água" Baixa tolerância à disforiaESTRATÉGIAS BÁSICAS Evitar situações de avaliação Evitação cognitiva

FIGURA 2.1 Relação das visões e crenças para estratégias básicas.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 57

os métodos que possam seguramente ser utilizados. Os indivíduos histriónicos tentam atrair os outros para eles mostrando-se encantadores, mas também lançam mão de ataques de raiva e gestos dramáticos para impor a proximidade quando seu charme não funciona. A pessoa esquizóide, com a crença de que os relacionamentos são frustrantes, mantém distância dos demais.

O entendimento das crenças e estratégias típicas de cada transtorno da personalidade fornece um mapa da estrada para os terapeutas. Eles devem ter em mente, no entanto, que a maioria dos indivíduos com um transtorno específico da personalidade manifestará atitudes e comportamentos que se sobrepõem a outros transtornos. Consequentemente, é importante que os terapeutas considerem essas variações para de fazer uma avaliação completa.

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AVALIAÇÃO DOS TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE



Os transtornos da personalidade representam um instigante, mas importante, alvo para avaliação e intervenção clínica. Juntamente com os significativos prejuízos e sofrimento associados a esses transtornos, as formulações teóricas e as descobertas empíricas sugerem que os transtornos da personalidade, os traços desadaptativos ou os esquemas cognitivos associados aumentam o risco de transtornos do Eixo I e influenciam o desenvolvimento, a manutenção e a expressão de sintomas do Eixo I (cf. Beck, Freeman et ai., 1990; Gunderson, Triebwasser, Phillips e Sullivan, 1999). Assim, investigar a presença e o tipo de patologia da personalidade pode fornecer informações importantes referentes à etiologia de condições co-mórbidas e informar as decisões de tratamento relevantes, tanto para o Eixo II quanto para o I. Além disso, quando o progresso do tratamento élento ou sofre um bloqueio, isso pode indicar a presença de um transtorno da personalidade não-diagnosticado ou uma avaliação e conceitualização inadequadas da patologia da personalidade.

Este capítulo começa com uma revisão das questões conceituais e metodológicas associadas à avaliação da patologia da personalidade, seguida de um exame de procedimentos e instrumentos de avaliação comumente utilizados. Atenção especial é dada a questionários de auto-relato, desenvolvidos depois da primeira edição deste livro, para avaliar a base cognitiva dos transtornos da personalidade.

QUESTÕES CONCEITUAIS E METODOLÓGICAS

A avaliação dos transtornos da personalidade requer um conhecimento funcional da sua definição geral e de seus critérios específicos. Jáque os critérios específicos para os vários transtornos do Eixo II são tratados em outro local deste livro, não falaremos deles aqui. No entanto, convém enfatizar os critérios gerais para um diagnóstico de transtorno da personalidade, especialmente porque eles podem ser ignorados ou subapreciados, se o terapeuta ficar focado principalmente no conteúdo da estrutura de personalidade do paciente.

Conforme definido pela quarta edição do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994), um transtorno da personalidade é

"um padrão persistente de vivência íntima ou comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo, é global e inflexível, tem início na adolescência ou no começo da idade adulta, é estável ao longo do tempo e provoca sofrimento ou prejuízo" (p. 633).

O padrão manifesta-se em duas (ou mais) das seguintes áreas: (1) cognição (modos de perceber e interpretar a si mesmo, outras pessoas e eventos); (2) afetividade (variação, intensidade, labilidade e adequação da resposta emocio-

60 Beck, Freeman, Davis e cols.

nal); (3) funcionamento interpessoal e (4) controle dos impulsos.

Dada essa definição, os terapeutas têm de manter duas perguntas críticas em mente, ao decidir se um diagnóstico de transtorno da personalidade se justifica:

1. As experiências internas e os comportamentos relevantes representam padrõesinflexíveis, globais e de longa duração, enão apenas efeitos temporários ouepisódicos relacionados ao atual estadopsiquiátrico do paciente?

2. Esses padrões de longa duração criamsofrimento significativo ou prejudicamsignificativamente o funcionamento emmúltiplos domínios (por exemplo: sociale ocupacional)?

Tais julgamentos cabem, em última instância, ao terapeuta, pois não foi proposto ou identificado empiricamente nenhum ponto de corte para estabelecer as fronteiras entre a personalidade normal e a patológica, entre transtornos da personalidade e transtornos do Eixo I, ou entre os vários transtornos da personalidade em si (Zimmerman, 1994).

Abordagens Categóricas versus Dimensionais

Embora o DSM-IV represente uma abordagem categórica em que os transtornos de personalidade significam síndromes clínicas qualitativamente diferentes, ele também reconhece o valor potencial das abordagens dimensionais para conceitualizar e medir os transtornos da personalidade. Uma dessas abordagens é simplesmente quantificar o grau em que os critérios para cada transtorno da personalidade estão presentes e, então, apresentar essas informações na forma de um perfil. Uma abordagem dimensional alternativa é quantificar traços que são relevantes para os transtornos da personalidade e que estão situados em um contínuo do normal ao patológico. Essa abordagem de traço-dimensional é consistente com a visão, crescentemente defendida, de

que os transtornos da personalidade têm fronteiras "imprecisas" e bastante arbitrárias entre si e com a personalidade normal (Pfohl, 1999).

As estratégias utilizadas para avaliar a patologia da personalidade dependerão, em parte, da escolha entre uma abordagem categórica versus uma dimensional. Por razões pragmáticas, tal como colocar um diagnóstico do Eixo II em um relatório clínico, os terapeutas muitas vezes preferem a abordagem categórica. A abordagem categórica também tem as vantagens da clareza e facilidade de comunicação e familiaridade entre os terapeutas (Widiger, 1992). Entretanto, foram observados alguns problemas na abordagem categórica, incluindo: (1) um alto grau de co-morbidade e diagnósticos mistos observados entre transtornos da personalidade; (2) a ausência de limiares claros para distinguir pacientes com e sem transtornos específicos da personalidade; (3) a instabilidade temporal dos diagnósticos do transtorno da personalidade e (4) uma notável falta de concordância quanto à conceitualização apropriada dos vários transtornos da personalidade (L. Clark, 1999). Outro problema comumente observado na abordagem categórica utilizada no DSM é a derivação politética dos diagnósticos. Os diagnósticos são feitos com base na presença de um número mínimo de critérios tirados de uma lista maior de critérios prototípicos. Assim, diferentes indivíduos podem receber o mesmo diagnóstico do Eixo II, ainda que apresentem perfis diferentes de critérios para aquele transtorno. Avaliações categóricas (presente/ ausente) também fornecem menos informações clínicas do que as avaliações dimensionais, que podem produzir perfis idiográficos dos pacientes.

Psicometricamente, os julgamentos dimensionais da personalidade têm mostrado, de forma consistente, maior fidedignidade que os julgamentos categóricos (Heumann e Morey, 1990; Pilkonis, Heape, Ruddy e Serrao, 1991; Trull, Widiger e Guthrie, 1990). Na prática, inexiste razão para não integrarmos as abordagens categórica e dimensional. Por exemplo, a avaliação dimensional pode nos dar informações detalhadas sobre o perfil de funcionamento da personalidade do paciente, e essa mesma informação pode ser usada para se fazer um diagnóstico categórico do Eixo II.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 61

Distinguindo Transtornos dos Eixos l e II

A coexistência de transtornos do Eixo I e do Eixo II é muito comum. Por exemplo, van Velzen e Emmelkamp (1996) revisaram a literatura sobre transtornos de depressão, de ansiedade e alimentares e descobriram que aproximadamente metade dos pacientes com esses diagnósticos também apresentava um transtorno co-mórbido da personalidade. O problema de transtornos coexistentes é particularmente pertinente à avaliação dos transtornos da personalidade. Os terapeutas podem, erroneamente, supor que o prejuízo ou o sofrimento relacionado a um transtorno do Eixo I é evidência de um critério do Eixo II. Por exemplo, a percepção de si mesmo como socialmente inepto pode ser uma manifestação de transtorno da personalidade esquiva, de depressão ou de fobia social, para nomear apenas algumas possibilidades. Como sabemos que a depressão leva a vieses negativos, tanto na autopercepção como nos relatos retrospectivos (Clark e Beck, com Alford, 1999), é preciso um cuidadoso questionamento e certa sofisticação clínica para distinguir o significado diagnóstico desse sintoma. O problema pode ocorrer, com maior frequência, quando tentamos diferenciar sintomas de depressão e ansiedade dos sintomas de transtorno da personalidade no grupo "ansio-so-temeroso" (agrupamento C: transtornos da personalidade esquiva, dependente e obsessivo-com-pulsiva; veja Peselow, Sanfilipo e Fieve, 1994). Complexidades semelhantes surgem da sobreposição de critérios em diferentes transtornos da personalidade. Por exemplo, a ideação paranóide éum critério definidor para o transtorno da personalidade paranóide, mas também é observada em situações estressantes no transtorno da personalidade borderline (critério 9).

Dimensões de Personalidade de Ordem Superior versus Inferior

Existem sólidas evidências de três a cinco dimensões de ordem superior na personalidade

(por exemplo neuroticismo, extroversão, introversão, constructos, conscienciosidade ou abertura à experiência; Costa e McRae, 1992). Entretanto, esses constructos são tão amplos e superiores na hierarquia dos traços da personalidade que podem ser inúteis para muitos propósitos clínicos. Ademais, eles não foram descobertos com o propósito de explicar a patologia da personalidade, e as tentativas de mapeá-los nos vários transtornos da personalidade carecem de base teórica (Millon e Davis, 1996).

Numerosos esforços tentam identificar dimensões de ordem inferior na personalidade, relevantes para a avaliação dos transtornos da personalidade. Quando os pesquisadores utilizaram técnicas de análise fatorial para identificar dimensões de personalidade de ordem inferior, eles encontraram, tipicamente, entre 15 e 22 dimensões relevantes para os transtornos da personalidade. Em muitos casos, tais dimensões apresentam replicabilidade semelhante à encontrada nas dimensões de ordem superior. Por exemplo, L. Clark (1999) encontrou considerável validade convergente entre três questionários de auto-relato de traços de personalidade de ordem inferior; o Schedule for Nonadaptive and Adaptive Persona-lity (SNAP; L. Clark, 1993), o Dimensional Asses-sment of Personality Pathology- Basic Questionnai-re (DAPP-BQ; Livesley, 1990) e o Multiple Personality Questionnaire (MPQ; Tellegen, 1993). As crenças e os esquemas dos transtornos da personalidade representam dimensões de ordem inferior, que são particularmente úteis na terapia cognitiva dos transtornos da personalidade.

ESTRATÉGIAS DE AVALIAÇÃO Questionários Auto-relatados

Os questionários auto-relatados representam a estratégia mais prática para se obterem informações relevantes para os transtornos da personalidade. Numerosos questionários de patologia da personalidade foram desenvolvidos nas duas últimas décadas, a maioria deles sendo extensivamente examinada (Millon e Davis,

62 Beck, Freeman, Davis e cols.

1996; J. Reich, 1987; Widiger e Francês, 1987). Alguns desses instrumentos foram planejados para avaliar transtornos da personalidade, conforme definidos no Eixo II do DSM. Dois dos mais comumente utilizados são o Millon Clinicai Multiaxial Inventory (MCMI-III; Millon, Millon e Davis, 1994) e o Personality Diagnostic Questionnaire-Revised (PDQ-R; Hyler e Rieder, 1978). Outros foram desenvolvidos para avaliar traços relevantes para os transtornos da personalidade. Exemplos proeminentes desses instrumentos incluem o DAPP-BQ (Livesley, 1990), o SNAP (L. Clark, 1993) e o Wisconsin Personality Disorders Inventory (WISPI; Klein et ai., 1993). Ainda há aqueles criados especificamente para avaliar dimensões cognitivas relevantes para os transtornos da personalidade: o Personality Belief Questionnaire (PBQ; Beck e Beck, 1991) e o Questionário de Esquemas (QE; Young e Brown, 1994). Tais instrumentos serão examinados com detalhes no final deste capítulo.

Quando comparados a outras estratégias (por exemplo, entrevistas clínicas estruturadas), os questionários de auto-relato requerem menos treinamento e exigem menos tempo para serem administrados pelo terapeuta. Eles também produzem escores que podem ser comparados a normas de grupo e usados para preparar perfis. Além disso, os questionários comumente utilizados, identificados previamente, apresentaram boa validade aparente, consistência interna e confiabilidade teste-reteste de adequadas a boas e validade de constructo. Estabelecer boa validade de critério tem sido problemático, pois não há nenhum "padrão-ouro" para avaliar transtornos da personalidade. Mas esse problema também existe em todas as estratégias de avaliação.

A questão da validade de critério é importante e merece uma discussão adicional. Reconhecendo que um padrão-ouro provavelmente não era realista na área da avaliação dos transtornos da personalidade, Spitzer (1983) sugeriu um padrão LEAD (referindo-se à Longitudinal, Especialista, Todos os Dados [Ali Data]). O procedimento LEAD (palavra que significa "conduzir, mostrar o caminho") formaliza a integração

do julgamento clínico especialista, maior atenção à fidedignidade, uso de múltiplas fontes de informação (incluindo registros de tratamentos anteriores, feedback dos terapeutas anteriores e entrevistas com outros significativos), além de monitoramento da condição e diagnóstico do paciente ao longo do tempo. Embora outros tenham observado problemas práticos na implementação do método (Loranger, 1991), o uso do padrão LEAD em pesquisas produziu alguns achados informativos. Pilkonis e colaboradores (1991) descobriram que diagnósticos obtidos por meio do procedimento LEAD eram menos influenciados pelo status sintomático do paciente do que os diagnósticos que dependiam unicamente de uma entrevista clínica estruturada no início da coleta de dados. Atualmente, são necessárias comparações de questionários auto-relatados com o padrão LEAD. Entretanto, é improvável que eles se saiam melhor do que as entrevistas estruturadas. Com base em achados correntes, alertamos os terapeutas para que não dependam unicamente (ou mesmo principalmente) dos questionários de auto-relato para diagnósticos do Eixo II.

Entrevistas Clínicas Estruturadas

Várias entrevistas clínicas estruturadas foram desenvolvidas para avaliar a relação dos transtornos da personalidade com suas dimensões relacionadas. Assim como foi feito nos questionários auto-relatados, elas também foram cuidadosamente revisadas (por exemplo, Millon e Davis, 1996; J. Reich, 1987; Widiger e Francês, 1987) e são resumidas aqui. Em especial, van Velzen e Emmelkamp (1996) oferecem uma revisão concisa das entrevistas estruturadas mais utilizadas e investigadas: a Structured Clinicai Interview for DSM-IV (SCID-II; First, Spitzer, Gibbon e Williams, 1995); o Personality Disorder Examination-Revised (PDE-R; Loranger, Susman, Oldham e Russakoff, 1987) e a Structured Interview for DSM-IV Personality Disorders (SIDP-R; Pfohl, Blum, Zimmerman e Stangl, 1989). Todas as três entrevistas apresentaram, de modo geral, uma confiabilidade adequada e,

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 63

em alguns casos, excelente, quando administradas por terapeutas adequadamente treinados. A importância do treinamento e da competência do terapeuta não pode ser subestimada.

Em termos dos produtos finais das entrevistas estruturadas, as estimativas de confiabi-lidade foram, universalmente, mais elevadas para os escores dimensionais do que para os diagnósticos categóricos (L. Clark, 1999; Pilkonis et ai., 1995). A PDE-R é particularmente útil para derivarmos escores dimensionais a cada transtorno do Eixo II, mas também requer mais tempo para ser administrada. Embora a SCID-II não forneça escores dimensionais, tem a vantagem de oferecer um tempo de administração relativamente mais breve (uma média de 36 minutos comparada a 69 minutos para a SIDP-R e 2h20min para a PDE-R; van Velzen e Emmelkamp, 1996). A SCID-II, foi mais estudada que as outras entrevistas. Um estudo recente encontrou coeficientes de confiabilidade entre os classificadores na SCID-II, variando de 0,48 a 0,98 para o diagnóstico categórico, e de 0,90 a 0,98 para julgamentos dimensionais (Maffei et ai.,1997). O impacto da experiência e do treinamento clínico sobre os diagnósticos na SCID-II foi recentemente investigado por Ventura, Liberman, Green, Shaner e Mintz (1998). Eles descobriram que entrevis-tadores clinicamente experientes tendiam a apresentar melhor confiabilidade entre os classificadores além de maior exatidão diagnostica global do que os entrevistadores neófitos, mas ambos foram capazes de atingir maior confiabilidade entre os classificadores e maior exatidão diagnostica após um treinamento adequado.

Uso de Informantes

Tanto os questionários auto-relatados, como as entrevistas estruturadas dependem de o paciente ser capaz de e estar disposto a relatar com exatidão suas experiências internas e seus padrões de comportamento existentes há muito tempo. Entretanto, a experiência clínica, a teoria cognitiva e os achados empíricos apontam para várias formas possíveis de viés no auto-relato. Parte desse

viés vem do efeito do estado psiquiátrico sobre o auto-relato. Por exemplo, foi demonstrado que a depressão está associada a percepções negativas de si mesmo, do seu mundo pessoal e do futuro (Clark et ai., 1999). Essas distorções são abundantes nos auto-relatos de sintomas do Eixo II associados a esses domínios (por exemplo, personalidades esquivas e dependentes; Loranger et ai., 1991; Peselow et ai., 1994). Os pacientes com outras características de personalidade (por exemplo, os obsessivo-compulsivos) podem não relatar todos os comportamentos disfuncionais devido às suas preocupações de desejabilidade social ou porque percebem que essa revelação não seráseu maior interesse. A possibilidade de dissimulação sempre deve ser considerada quando obtemos dados de auto-relato de pacientes com tendências anti-sociais e em ambientes forenses. Finalmente, foi comumente observado que indivíduos com ou sem patologia significativa da personalidade podem exagerar seu sofrimento ou prejuízo, pois estão buscando desesperadamente ajuda ou estão insatisfeitos com a atenção ou com o tratamento que vêm recebendo (Loranger, 1999).

Os terapeutas têm frequentemente a oportunidade de suplementar o auto-relato do paciente com informações colhidas de informantes que o conhecem bem, como os membros da família, amigos ou colegas de trabalho. Embora os informantes não tenham tanto acesso à experiência interna do paciente quanto o próprio paciente, e suas percepções possam apresentar algum viés, eles, muitas vezes, podem descrever padrões comportamentais dos quais o paciente não tem consciência ou não está disposto a revelar (Zimmerman, Pfohl, Stangl e Corenthal, 1986).

Dadas as diferenças entre as perspectivas dos pacientes e a dos informantes, além das fontes de viés no auto-relato recém-mencionadas, não surpreende que algumas pesquisas só tenham encontrado modestas correlações entre as duas fontes de informação sobre a personalidade (Zimmerman, Pfohl, Coryell e Corenthal, 1988; entretanto, veja Peselow et ai., 1994, que encontrou sólidas correlações). Vários estudos

64 Beck, Freeman, Davis e cols.

descobriram que os relatos dos informantes sobre traços disfuncionais da personalidade são mais frequentes e intensos do que os relatos correspondentes feitos pelos pacientes (Peselow et ai, 1994; Zimmerman et ai., 1986,1988). Quando existem discrepâncias entre auto-relatos e relatos de informantes, os terapeutas precisam recorrer a outras fontes de dados (observação clínica, registros de tratamento, relatos de pessoas anteriores envolvidas) e fazer seu próprio julgamento clínico para conciliar essas diferenças.

Entrevistas Clínicas Não-Estruturadas

Na prática, muitos terapeutas utilizam uma entrevista não-estruturada para avaliar a patologia da personalidade. É importante observar que as pesquisas que comparam as entrevistas estruturadas às não-estruturadas encontraram pouca coincidência entre diagnósticos obtidos pelos dois processos (Steiner, Tebes, Sledge e Walker, 1995). A experiência e a sofisticação clínicas do entrevistador são especialmente críticas, para que possa ser feita uma avaliação exa-ta sem uma entrevista estruturada.

Independentemente de se empregar ou não uma entrevista clínica estruturada, é essencial determinar não apenas a atual saliência dos traços/critérios do transtorno da personalidade, mas também a penetração, a persistência e o nível de prejuízo relacionados a tais características. O protocolo para a entrevista SCID-II, por exemplo, requer que o entrevistador peça múltiplos exemplos de situações em que está evidente um determinado critério. Também é importante fazer perguntas que avaliem a presença da característica de personalidade na ausência de patologia do Eixo I (por exemplo, um episódio corrente de depressão maior).

Alguns aspectos de qualquer entrevista de avaliação são atéoricos (por exemplo, identificação dos problemas apresentados e história psicossocial geral), mas outros aspectos são influenciados pela orientação teórica do entrevis-

tador. Por exemplo, na terapia focada no esquema, a avaliação inicial inclui uma entrevista sobre a história de vida em que o terapeuta procura períodos de ativação passada dos esquemas e estabelece vínculos temáticos entre essas experiências e os problemas apresentados (Young, 1994). Quando avaliamos critérios ou dimensões dos transtornos da personalidade, também podemos usar técnicas-padrão de entrevista cognitiva. Técnicas para identificar as crenças e as suposições-chave dos pacientes podem ser encontradas em vários manuais de terapia cognitiva (por exemplo, Beck, Rush, Shaw e Emery, 1979; J. Beck, 1995). Por exemplo, o terapeuta pode perguntar ao paciente sobre pensamentos automáticos relacionados às situações-problema atuais, identificar os significados subjacentes associados a esses pensamentos e explorar os antecedentes desenvolvimentais dos temas cognitivos que o paciente relata como muito antigos.

MEDIDAS COGNITIVAS DE PATOLOGIAS DA PERSONALIDADE

A teoria cognitiva dos transtornos da personalidade enfatiza a importância dos esquemas e das crenças centrais como estruturas organizacionais e representações mentais globais que orientam o processamento da informação e o comportamento. Portanto, a avaliação de esquemas, crenças e suposições relacionadas merece uma atenção especial na terapia cognitiva. Na verdade, é crucial considerar múltiplas fontes de dados quando avaliamos as crenças disfuncionais do paciente, e esse processo precisa ser constante durante a terapia. As histórias desenvolvimentais dos pacientes, seus atuais problemas e sintomas, comportamentos na entrevista, tudo fornece pistas de suas crenças disfuncionais. O relacionamento terapêutico em si constitui um contexto importante para avaliar algumas crenças do transtorno da personalidade. Além disso, foram desenvolvidos e testados dois relevantes questionários de auto-relato: o PBQ (Beck e Beck, 1991) e o QE (Young e Brown, 1994). Examinaremos ambos a seguir.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 65

O Personality Belief Questionnaire - PBQ

O PBQ resultou naturalmente da teoria cognitiva dos transtornos da personalidade. Com base na teoria cognitiva e na observação clínica, Beck e colaboradores (1990) propuseram o conteúdo de esquemas prototípicos da maioria dos transtornos do Eixo II. O apêndice de Beck e colaboradores (1990) listou as crenças e suposições específicas associadas a cada transtorno. Esse conteúdo de esquemas foi, subsequentemente, incorporado ao PBQ, que contém nove escalas, as quais podem ser administradas separada ou conjuntamente, correspondendo a nove dos transtornos da personalidade do Eixo II do DSM-III-R. As nove escalas do PBQ contêm 14 itens cada, em um total de 126. A escala contém as seguintes instruções: "Por favor, leia as declarações abaixo e avalie o quanto você acredita em cada uma. Tente julgar como você se sente em relação a cada declaração, na maior parte do tempo". As opções de resposta variam de O "Eu não acredito absolutamente" a 4 "Eu acredito totalmente". Desde meados da década de 1990, o PBQ tem sido administrado rotineiramente em dois settings de terapia cognitiva sem internação, o Center for Cognitive Therapy da Universidade da Pensilvânia e o Beck Institute for Cognitive Therapy and Research em Greater, Filadélfia. A Tabela 3.1 mostra as crenças do PBQ, mais frequentemente endossadas, em seis transtornos da personalidade.

Uma versão anterior do PBQ evidenciou boa consistência interna para as várias subescalas, entre alunos universitários (Trull, Goodwin, Schopp, Hillenbrand e Schuster, 1993). Pesquisas com pacientes psiquiátricos ambulatoriais mostraram, igualmente, boa confiabilidade de consistência interna, com os coeficientes alfa de Cronbach variando de 0,81 para Anti-Social a 0,93 para Paranóide (Beck et ai., 2001). Correlações de teste-reteste para um subconjunto de 15 pacientes, em um período de oito semanas, variaram de 0,57 para a escala Evitante a 0,93 para a escala Anti-Social (Beck et ai., 2001). Trull e colaboradores (1993) encontraram inter-relações bas-

tante altas entre as subescalas (mediana r = 0,40) e relações modestas entre o PBQ e ambos - o Personality Disorder Questionnaire-Revised (Hyler e Rieder, 1987) e o Inventário Multifásico de Personalidade de Minesota-Personality Disorder (MMPI-PD; Morey, Waugh e Blashfield, 1985). Para o transtorno da personalidade, Beck e colaboradores (2001) também encontraram inter-relações inesperadamente elevadas em muitas escalas do PBQ. Existem várias possibilidades para esses achados. Alguns conjuntos de crenças talvez não sejam conceitualmente tão distintos, conforme propõe a teoria cognitiva. Alternativamente, alguma variância compartilhada entre os conjuntos de crenças pode ser devida a um fator geral de sofrimento. Igualmente, esses achados podem refletir algum grau de sobreposição nos próprios diagnósticos do Eixo II (Beck et ai., 1990). A validade de critério de cinco escalas do PBQ foi recentemente investigada por Beck e colaboradores (2001). Esse estudo examinou a validade das escalas Esquiva, Dependente, Ob-sessivo-Compulsiva, Narcisista e Paranóide do PBQ em pacientes psiquiátricos ambulatoriais em relação a diagnósticos correspondentes derivados do SCID-II. Um conjunto de análises entre sujeitos foi realizado para testar se os pacientes com um determinado diagnóstico do Eixo II receberiam escores mais elevados, na escala correspondente do PBQ, do que os pacientes com diagnósticos alternativos do Eixo II. Vinte de 25 (80%) das predições do estudo foram confirmadas, e três testes adicionais (12%) aproximaram-se da significância. Um conjunto de análises intra-indivíduos foi então realizado para testar a hipótese de que os pacientes com um determinado diagnóstico do Eixo II receberiam escores mais elevados, na escala correspondente do PBQ, do que em outras escalas do PBQ. Os resultados, mais uma vez, confirmaram solidamente a validade discriminatória dessas escalas do PBQ, com 19 de 20 (95%) das predições sendo confirmadas. Os resultados do teste intra-sujeito são particularmente informativos com relação ao potencial do PBQ de fornecer perfis significativos das crenças do Eixo II. A Figura 3.1 apresenta graficamente os resultados. Como podemos ver

66 Beck, Freeman, Davis e cols.

TABELA 3.1 Crenças do PBQ mais solidamente associadas a transtornos específicos da personalidade

Transtorno da Personalidade Esquiva

• •"Eu sou socialmente inepto(a) e socialmente indesejável em situações profissionais ou sociais."

• •"Se as pessoas se aproximarem de mim, elas descobrirão o meu Verdadeiro' eu e me rejeitarão."

• •"Eu devo evitar situações em que atraia a atenção ou ficar o mais despercebido possível."

• •"Ser exposto(a) como inferior ou inadequado(a) será intolerável."

• •"As pessoas são potencialmente críticas, indiferentes, degradantes ou rejeitadoras."

Transtorno da Personalidade Dependente

• •"Se eu não for amado(a), serei sempre infeliz."

• •"A pior coisa possível seria ser abandonado(a)."

• •"Eu me sinto desamparado quando me deixam por minha própria conta."

• •"Eu preciso ter acesso o tempo todo à pessoa que me ajuda e me apoia."

• •"Eu sou basicamente sozinho(a) - a menos que consiga me ligar a uma pessoa mais forte."

Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva

• •"Os detalhes são extremamente importantes."

• •"É importante fazer com perfeição tudo o que se faz."

• •"As pessoas deveriam fazer as coisas à minha maneira."

• •"Eu preciso de ordem, esquemas e regras a fim de fazer bem o meu trabalho."

• •"Se não tivermos esquemas, tudo acaba dando errado."

Transtorno da Personalidade Narcisista

• •"Eu não preciso seguir as regras que se aplicam às outras pessoas."

• •"Tenho todas as razões para esperar grandes coisas."

• •"Já que sou tão superior, mereço tratamento e privilégios especiais."

• •"As outras pessoas não merecem a admiração e as riquezas que conseguem obter."

• •"Já que sou tão talentoso(a), as pessoas deveriam fazer o possível para promover a minha carreira."

Transtorno da Personalidade Paranóide

• •"As pessoas tirarão vantagens de mim se eu lhes der chance."

• •"Os outros tentarão me usar ou manipular se eu não tomar cuidado."

• •"Tenho de ficar em guarda o tempo todo."

• •"Se as pessoas agirem amistosamente, podem estar tentando me usar ou explorar."

• •"As pessoas tentarão, deliberadamente, me degradar."

Transtorno da Personalidade Borderline

• •"Sentimentos desagradáveis virão à tona e ficarão fora de controle."

• •"Não consigo lidar com as situações como os outros conseguem."

• •"As pessoas, muitas vezes, dizem uma coisa, mas querem dizer outra."

• •"Se as pessoas se aproximarem de mim, elas descobrirão o meu Verdadeiro' eu e me rejeitarão."

• •"Alguma pessoa de quem sou íntimo (a) poderia ser desleal ou infiel".

• •"Eu sou carente e frágil."

• •"Não posso confiar nas pessoas."

• •"Tenho de ficar em guarda o tempo todo."

• •"Preciso de alguém que esteja todo o tempo disponível para me ajudar e executar o que eu preciso fazer ou nocaso de alguma coisa ruim acontecer."

• •"As pessoas tirarão vantagem de mim, se eu lhes der chance."

• •"Qualquer sinal de tensão em um relacionamento indica que o relacionamento se deteriorou, portanto devo terminá-lo."

• •"Eu me sinto desamparado quando me deixam por conta própria."

• •"As pessoas só prestarão atenção se eu agir de maneira extrema."

• •"As pessoas vão me atingir, se eu não atingi-las primeiro."

Nota: Com exceção do transtorno da personalidade bordeliine (TPB), estão listados os critérios das cinco crenças mais comuns do PBQ que discriminam melhor uns transtornos da personalidade de outros. Estão listadas todas as 14 crenças, descobertas por Butler e colaboradores (2002) para diferenciar o TPB de outros transtornos da personalidade.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 67

em cada caso, os pacientes com um determinado transtorno da personalidade recebem os escores mais elevados na escala do PBQ, teoricamente associada àquele diagnóstico.

Os conjuntos de crenças listados no apêndice de Beck e colaboradores (1990) não incluem um conjunto de crenças para o transtorno da personalidade borderline (TPB). Naquela época, pensava-se que tais indivíduos endossavam numerosas crenças, associadas a muitos transtornos diferentes da personalidade. No entanto, foi realizada uma investigação empírica e foram identificadas 14 crenças do PBQ que discriminavam pacientes com TPB e pacientes com outros transtornos da personalidade (Butler, Brown, Beck e Grisham, 2002; todas as 14 crenças do TPB estão listadas na Tabela 3.1). Esses achados foram validados, de forma cruzada, em duas amostras independentes, com 42 pacientes com TPB em cada uma. As crenças do TPB foram obtidas de maneira empírica subsequentemente incorporadas a uma escala de crenças borderline. A Figura 3.1 apresenta graficamente os escores médios dos vários transtornos da personalidade nessa escala.

Evidências da validade preditiva do PBQ foram obtidas por Kuyken, Kurzer, DeRubeis, Beck e Brown (2001). Esses pesquisadores descobriram que as escalas Esquiva e Paranóide do PBQ prediziam o resultado da terapia cognitiva em pacientes deprimidos, com os escores mais elevados nessas escalas, estando associados a piores resultados. Mais recentemente, o PBQ foi dividido em duas formas paralelas de 63 itens cada. Resultados preliminares indicam geralmente boa consistência interna e adequada confiabi-lidade de teste-reteste para subescalas de ambas as versões paralelas (Butler e Beck, 2002).

O PBQ pode ser utilizado clinicamente de duas maneiras: para se obter um perfil cognitivo e para identificar crenças disfuncionais específicas que podem ser tratadas na terapia. Escores padronizados do PBQ podem ser plotados para produzir perfis idiográficos das crenças dos pacientes com transtorno da personalidade. A Figura 3.2 mostra os perfis do PBQ de dois pacientes, ambos com diagnósticos de transtorno da personalidade esquiva no Eixo II e transtorno depressivo maior no Eixo I. O paciente A é um

ESQ


DEP

Escala do PBQ

] OBS B NAR H PAR

BOR


1,20

0,80


0,40 - -
ta

0,00


-0,40

Esquiva Dependente Obsessivo- Paranóide Borderline Compulsiva

Compulsivo Transtorno da Personalidade

FIGURA 3.1 Escores médios no PBQ para seis transtornos da personalidade. PBQ, Personality Belief Questionnaire; ESQ, esquiva; DEP, dependente; OBS, obsessivo-compulsivo; NAR, narcisista; PAR, paranóide; BOR, borderline.

68 Beck, Freeman, Davis e cols.

homem divorciado, de 32 anos, que mora sozinho e trabalha como técnico de computador. Ele passa grande parte de seu tempo livre lendo e assistindo à televisão. Quando não está deprimido, passa parte do tempo trabalhando em pro-jetos pessoais em casa. Ele ficou deprimido depois de se mudar para o outro lado do país, para trabalhar em um novo emprego em uma cidade grande. Em seu emprego anterior, ele fizera, gradualmente, alguns amigos. Mas não manteve contato com essas pessoas e não fez nenhum esforço para fazer novos amigos. Havia se divorciado desde que se mudara, há cinco anos, e não mais saíra com ninguém desde então. O paciente B é uma mulher de 23 anos, noiva, que mora com os pais e trabalha em uma loja de flores. Ela não tem amigos íntimos. Seu episódio depressivo foi precipitado por um relacionamento de vai-e-volta com o noivo e por conflitos com a mãe, que ela descreve como controladora, e com o irmão mais velho, que também mora em casa e tem uma longa história de desemprego, abuso de álcool e comportamento dominador. A

família, como um todo, é superenvolvida e isolada.

Um exame dos dois perfis no PBQ na Figura 3.2 mostra elevações semelhantes na escala esquiva, mas diferenças importantes em várias outras escalas. O paciente A apresenta endossamentos relativamente fortes de crenças associadas a transtornos da personalidade ob-sessivo-compulsiva e esquizóide, enquanto o paciente B endossa crenças características dos transtornos da personalidade dependente, borderline e paranóide. Assim, embora ambos os pacientes sejam tímidos e cronicamente reclusos e vejam a si mesmos como socialmente ineptos e os outros como potencialmente críticos e rejeitadores, o paciente B depende de um pequeno grupo (sua família e seu noivo) para apoio e tende a ficar desconfiado e significativamente angustiado quando esse relacionamento está ausente, ao passo que o paciente A tende a negar sua necessidade de apego, enfatiza os detalhes, a ordem e as regras, e adotou um estilo de vida solitário.


ESQ DF.P OBS NAR

HIS

BOR ANT ESQ



PAR

Escala do PBQ

FIGURA 3.2 Perfis do PBQ de dois pacientes com transtorno da personalidade esquiva. PBQ, Personality Belief Questionnaire; ESQ, esquiva; DEP, dependente; OBS, obscssivo-compulsiva; NAR, narcisista; PAR, paranóide; BOR, borderline.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 69

A Figura 3.2 mostra o valor de se usar uma abordagem dimensional (de perfil) em vez de simplesmente uma abordagem categórica, quando avaliamos a patologia da personalidade. Muito mais informações clínicas são reveladas sobre cada paciente. Além disso, essa informação é altamente relevante para a concei-tualização de caso e a tomada de decisões clínicas. Nos exemplos dos pacientes A e B, os aspectos cognitivos das duas estruturas de personalidade sugerem que podem ser necessárias abordagens diferentes para tratar, tanto o transtorno da personalidade esquiva como a coexistente depressão.

O Questionário de Esquemas

Em contraste com o PBQ, que foi planejado para mapear diretamente os transtornos do Eixo II, o QE é um exemplo de abordagem à personalidade de constructo-dimensão, conceitualmente independente da nosologia do Eixo II. O QE (às vezes referido como o Questionário de Esquemas de Young, QEY; Young e Brown, 1994) foi planejado para medir esquemas iniciais desadaptativos (EIDs) que atravessam as categorias do DSM. Os EIDs são definidos por Young (1994) como "temas extremamente estáveis e duradouros que se desenvolvem durante a infância, são elaborados ao longo da vida e são disfuncionais em um grau significativo" (Young, 1994, p. 9). Os EIDs são descritos como padrões profundamente arraigados que são centrais para o senso de self da pessoa. Young (1994) identificou 16 esquemas organizados sob cinco títulos:

Desconexão e rejeição (abandono/instabilidade, desconfiança/abuso, privação emocional, defectividade/vergonha e isolamento social/ alienação).

Autonomia e desempenho prejudicados (dependência/incompetência, vulnerabilidade a eventos "aleatórios", emaranhamento/seí/ subdesenvolvido e fracasso)

Limites prejudicados (merecimento/grandiosidade e insuficiente autocontrole/autodisciplina)

Orientação para o outro (subjugação, auto-sacri-fício e busca de aprovação)

Supervigilância e inibição (vulnerabilidade a eventos "controláveis" negatividade, supercontrole, padrões inflexíveis e caráter punitivo)

O QE é um questionário de auto-relato, com 205 itens, desenvolvido para medir esses 16 esquemas. Mais recentemente, Young (2002a) aumentou para 18 o número de EIDs observados clinicamente.

Schmidt, Joiner, Young e Telch (1995) avaliaram as propriedades psicométricas do QE. Eles obtiveram confirmação para 13 esquemas em uma análise fatorial de uma amostra de estudantes universitários. Em pacientes psiquiátricos internados, foram encontradas evidências de validade fatorial para 15 dos esquemas propostos por Young. Também foram encontrados três fatores de ordem superior que capturam alguns elementos dos temas supra-ordenados propostos por Young: Desconexão, Superconexão e Padrões Exagerados. Uma análise fatorial subsequente do QE em uma amostra clínica maior replicou esses achados (Lee, Taylor e Dunn, 1999), encontrando os mesmos 15 fatores mais um décimo sexto fator relacionado ao medo de perder o controle.

Recentemente, foi desenvolvida e testada uma versão abreviada do QE. O Questionário de Esquemas-Forma Breve (QE-FB) contém 75 itens selecionados do QE para avaliar os esquemas iniciais desadaptativos que foram encontrados em estudos fatoriais da medida original. Para cada um dos 15 fatores replicados, seleciona-ram-se os cinco itens do QE com as cargas mais altas para inclusão no QE-FB. Uma análise fatorial subsequente do QE-FB com uma amostra de pacientes psiquiátricos em tratamento-dia encontrou 15 fatores muito parecidos com os 15 esquemas propostos por Young (Wellburn, Coristine, Dagg, Pontefract e Jordan, 2002). A consistência interna das escalas correspondentes foi de moderada a boa (os coeficientes alfa de Cronbach variaram de 0,76 a 0,93). A maioria das escalas apresentou correlações positivas significativas com medidas de angústia psiquiátrica atual. Em análises de regressão múltipla,

70 Beck, Freeman, Davis e cols.

cinco subescalas foram responsáveis pela variância única na ansiedade: abandono, vulnerabilidade ao dano, fracasso, auto-sacrifício e inibição emocional. Esses achados ligando esquemas ao estado psiquiátrico atual são consistentes com a teoria do esquema (Young, 1994). Evidentemente, sendo correlacionais e seccionais cruzados, eles não estabelecem uma direção de causalidade. Como em todas as medidas de auto-relato da personalidade, os escores no QE-FB provavelmente são influenciados pelos efeitos dos traços e do estado. Entretanto, um estudo recente sugere que uma porção significativa da variância nos escores do QE-FB pode estar relacionada a esquemas relativamente estáveis (semelhantes a traços) (Wellburn, Dagg, Coristine e Pontefract, 2000). Nessa pesquisa, o QE-FB e o Brief Symptom Inventory (B SI) foram administrados a 84 pacientes psiquiátricos, antes e depois da conclusão de uma terapia intensiva de grupo durante 12 semanas, em um programa de tratamento-dia. No final do tratamento, esses pacientes apresentaram melhoras significativas nos sintomas psiquiátricos. Seus escores em 12 das 15 escalas do QE-FB não mudaram durante o mesmo intervalo. Esses achados sugerem que os esquemas associados são constructos semelhantes a traços, relativamente duradouros, e não são simplesmente epifenômenos relacionados ao sofrimento atual.

Young e Brown (1994) criaram um formato de escala para produzir perfis de pacientes a partir do QE. A teoria do esquema também enfatiza o papel dos estilos de enfrentamento e modos de esquema (Young, 2002a). Segundo a teoria do esquema, as pessoas lidam com seus esquemas de maneiras diferentes em momentos diferentes. Young e colaboradores propuseram três estilos de enfrentamento desadaptativos, que são encontrados em formas brandas em populações não-clíni-cas e em populações clínicas extremas e rígidas: supercompensação, rendição e evitacão. Os modos de esquema são definidos como estados emocionais de momento-a-momento e respostas de enfrentamento que estão atualmente ativas para o indivíduo. A ativação de um modo disfuncional leva a fortes emoções ou a estilos rígidos de

enfrentamento, que assumem o comando e passam a controlar o funcionamento do indivíduo. Os modos são categorizados sob os seguintes títulos: modos de criança (criança vulnerável, criança zangada, criança impulsiva/indisciplinada e criança feliz); modos de enfrentamento desadaptativos (rendição obediente, proteção desligada e supercompensação); modos parentais desadaptativos (pais punitivos, pais exigentes) e modo adulto sadio. Foram desenvolvidos e estão disponíveis on-line questionários auto-relatados destinados a avaliar os estilos de enfrentamento e modos propostos pela teoria do esquema (Young, 2002b), mas ainda não foi publicado nenhum dado psicométrico sobre eles.

Atenção: Young propõe que os indivíduos podem mudar de um modo de esquema para outro e que, conforme essas mudanças ocorrem, diferentes esquemas ou respostas de enfrentamento, que estavam previamente dormentes, podem se tornar ativos. Se isso for verdade, sugere que os escores no QE e no QE-FB poderiam ser relativamente instáveis. Entretanto, como mencionamos antes, as pesquisas mostram que muitas escalas do QE-FB revelaram-se estáveis em uma população clínica, mesmo quando medidas do estado psiquiátrico imediato tiveram uma melhora significativa no mesmo período (Wellburn et ai., 2000).

CONCLUSÃO

O plano de tratamento começa com uma cuidadosa avaliação e conceitualização do caso. Quando avaliamos a patologia da personalidade existem alguns pontos-chave em mente. Primeiro, uma profunda familiaridade com os critérios gerais e específicos é um pré-requisito. Segundo, os terapeutas devem ter o cuidado de avaliar a penetração, a persistência e o grau do prejuízo associados a critérios, traços ou cor-relatos cognitivos específicos de patologia da personalidade (por exemplo: crenças e esquemas disfuncionais). É especialmente importante diferenciar estados psiquiátricos episódicos ou transitórios de traços duradouros da personalidade, dados os índices relativamente altos de

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 71

co-morbidade entre os transtornos do Eixo I e do Eixo II. Terceiro, devido à natureza mais inferencial do diagnóstico do Eixo I comparado ao diagnóstico do Eixo II, o terapeuta inexperiente precisa ficar especialmente atento à possibilidade de superpatologizar.

A escolha das estratégias de avaliação depende de vários fatores. As abordagens dimensionais para conceitualização e medição da patologia da personalidade ganharam grande aceitação na última década devido à quantidade de informações clínicas que proporcionam e aos problemas conceituais e empíricos da abordagem categórica. Uma abordagem dimensional comum é quantificar o grau em que diferentes transtornos do Eixo II estão presentes (ou ausentes). Os métodos de mensuração dessa abordagem incluem somar o número de critérios presentes para um transtorno, conforme avaliado por uma entrevista estruturada (por exemplo, o PDE-R; Loranger et ai., 1987), utilizar um inventário auto-relatado com itens que avaliem diretamen-te critérios específicos do DSM (por exemplo, o PDQ-R; Hyler e Rieder, 1987) ou itens que avaliem patologias específicas de determinados transtornos em múltiplos domínios (por exemplo: o MCMI-III; Millon et ai., 1994) ou usar um inventário auto-relatado que focalize um único domínio-chave, tal como crenças disfuncionais (por exemplo: o PBQ; Beck e Beck, 1991).

Uma abordagem dimensional alternativa envolve avaliar traços de personalidade ou constructos semelhantes a traços (por exemplo: esquemas iniciais desadaptativos) que sejam relevantes para os transtornos da personalidade. Os questionários auto-relatados são o principal método de mensuração para esse tipo de modelo dimensional. Questionários psicometricamente confiáveis que avaliam configurações abrangentes de traços da personalidade relevantes incluem o SNAP (L. Clark, 1993), DAPP-BQ (Livesley, 1990) e WIPSI (Klein et ai., 1993). Para os terapeutas que desejarem adotar uma abordagem focada no esquema, o QE e o QE-FB são ótimos para avaliar esquemas iniciais desadaptativos. Os terapeutas que desejarem avaliar mais as nuanças de cada esquema preferirão o QE (Young, 2002b).

Existem algumas vantagens para os terapeutas em uma abordagem categórica de avaliação, incluindo clareza conceituai, facilidade de comunicação e familiaridade. Ademais, muitos ambientes clínicos requerem que uma impressão diagnostica seja documentada com um relatório de avaliação referente ao Eixo II, e as pesquisas sobre transtornos da personalidade dependem de diagnósticos confiáveis e válidos. Comparadas às entrevistas não-estruturadas, as entrevistas clínicas estruturadas como a SCID-II podem melhorar significativamente a exatidão e a confiabilidade dos diagnósticos de transtornos da personalidade, com uma demanda de tempo relativamente baixa para pacientes e terapeutas. O treinamento apropriado e uma supervisão confirmatória de qualidade são importantes para a obtenção de diagnósticos confiáveis e válidos, utilizando-se qualquer uma das entrevistas estruturadas.

Os terapeutas talvez queiram integrar abordagens de avaliação categóricas e dimensionais. Uma entrevista estruturada pode auxiliar em decisões categóricas sobre a presença ou ausência de transtornos da personalidade. Questionários auto-relatados podem fornecer perfis idiográficos que "se encaixam" no quadro clínico, facilitando a conceitualização do caso e o plano de tratamento. Para o propósito da conceitualização cognitiva, medidas como o PBQ ou o QE-FB produzem perfis de personalidade que os terapeutas cognitivos acharão particularmente úteis.

Elementos cognitivos cruciais a considerar, quando avaliamos transtornos da personalidade, incluem visões características de si mesmo e dos outros, crenças disfuncionais, estratégias e afetos mais importantes e estilos específicos de processamento da informação. Conhecer o perfil cognitivo prototípico de cada transtorno da personalidade pode ajudar a orientar os terapeutas na conceitualização de casos individuais. Todavia, é importante ter em mente que muitos pacientes com patologia da personalidade tem variações em relação ao padrão prototípico, e devemos tomar cuidado em expor variações, assim como consistências, para fazer uma avaliação completa.

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PRINCÍPIOS GERAIS E TÉCNICAS ESPECIALIZADAS



Os pacientes com transtornos do Eixo I retornam ao seu modo cognitivo pré-mórbido depois que o transtorno passa. Por exemplo, a maioria dos pacientes que se recupera da depressão já não se culpa por todos os contratempos, fica menos propensa a pensar que é inadequada ou inferior e pára de fazer predições negativas em relação ao futuro. Alguns deles, entretanto, continuam apresentando essas características e reconhecem que "sempre" pensaram dessa maneira. No entanto, já não estão clinicamente deprimidos.

O modo do Eixo II difere do modo do Eixo I de várias maneiras. A frequência e a intensidade dos pensamentos automáticos disfuncionais observados durante o transtorno agudo se estabilizam quando os pacientes retomam ao seu funcionamento cognitivo regular. Embora possam identificar e testar prontamente seus pensamentos disfuncionais durante o "período neurótico normal", essas interpretações exageradas e distorcidas e o afeto disruptivo associado continuam a ocorrer em situações específicas. Uma mulher extremamente inteligente e competente, por exemplo, pensava automaticamente "Não vou conseguir fazer isso" sempre que lhe ofereciam uma posição que exigia um nível superior de funcionamento intelectual.

A explicação mais plausível para a diferença entre os transtornos do Eixo I e os da personalidade é que as crenças e interpretações ex-

tremamente defeituosas, características dos transtornos sintomáticos são relativamente plásticas - e, na verdade, ficam mais moderadas, conforme a depressão cede, mesmo sem nenhuma intervenção terapêutica. Entretanto, as crenças disfuncionais mais persistentes do transtorno de personalidade são "estruturalizadas", o que significa que são inseridas na organização cognitiva "normal". Portanto, consideravelmen-te mais tempo e esforço são requeridos para produzir o tipo de mudança estrutural necessária para alterar um transtorno da personalidade do que para modificar o pensamento disfuncional, digamos, dos transtornos afetivos.

O terapeuta geralmente utiliza "técnicas-padrão" da terapia cognitiva para amenizar episódios agudos do Eixo I (Associação Psiquiátrica Americana, 2000) como a depressão (Beck, Rush, Shaw e Emery, 1979) ou o transtorno de ansiedade generalizada (TAG; Beck e Emery, com Greenberg, 1985). Essa abordagem é efetiva para lidar com os pensamentos automáticos disfuncionais e ajuda a produzir a mudança cognitiva do modo depressivo (ou do TAG) de processamento para o modo "normal". A verificação dos pensamentos e crenças automáticos durante o episódio depressivo ou ansioso é uma boa prática para lidar com esses processos cognitivos durante um período relativamente tranquilo. Os pacientes observados durante esse período tranquilo eram descritos na terminologia psiquiátrica e coloquial

74 Beck, Frecman, Davis e cols.

mais antiga como "neuróticos". As características da personalidade "neurótica" têm sido descritas por rótulos como "imatura" ou "infantil": labilidade emocional, respostas exageradas àrejeição ou ao fracasso, conceito de si mesmo irrealistamente baixo ou elevado e - acima de tudo - intenso egocentrismo.

As crenças disfuncionais continuam operativas porque constituem o substrato da orientação do paciente para a realidade. Uma vez que as pessoas dependem de suas crenças para interpretar os eventos, não podem abandoná-las antes de incorporar novas crenças e estratégias adaptativas que tomem o lugar das antigas. Quando os pacientes retomam ao seu nível pré-mórbido de funcionamento, voltam a depender das estratégias que utilizavam costumeiramente. As crenças subjacentes são em geral menos disfuncionais nessa fase do que durante a depressão ou o TAG, mas são menos suscetíveis àmodificação do que durante a fase aguda.

Tanto o paciente quanto o terapeuta precisam reconhecer que essas crenças centrais residuais irredutíveis (esquemas) são profundamente arraigadas e não sucumbem de pronto às técnicas utilizadas no tratamento-padrão contra a depressão e a ansiedade. Mesmo quando os pacientes estão convencidos de que suas crenças básicas são disfuncionais ou até irracionais, eles não conseguem fazê-las desaparecer simplesmente questionando-as ou "desejando" que desapareçam.

Um processo longo, às vezes tedioso, é necessário para efetuar mudanças na estrutura de caráter desses pacientes. A "fase caracterológica" do tratamento tende a ser prolongada e muito menos pontuada por saltos dramáticos de melhora.

CONCEITUALIZAÇÁO DO CASO

A conceitualização específica de cada caso é crucial para fornecer uma estrutura de compreensão comportamento desadaptativo do paciente e para modificar as atitudes disfuncionais. Conseqúentemente, o terapeuta deve formular

o caso o quanto antes, preferivelmente durante o processo de avaliação. E claro, conforme novos dados são coletados, o terapeuta modifica correspondentemente a formulação. Algumas hipóteses são confirmadas, outras são modificadas ou abandonadas e novas hipóteses passam a ser consideradas na formulação.

Compartilhar essa conceitualização com o paciente pode ajudar no processo de coleta de dados, servir como guia para ele saber quais experiências deve focalizar e quais interpretações e crenças subjacentes precisa identificar. Paciente e terapeuta podem então testar novos materiais para ver como "se encaixam" na formulação preliminar. Conforme novos dados são coletados, o terapeuta reformula o caso com base nesses novos elementos.

Desenhar diagramas para o paciente pode mostrar a ele como encaixar experiências subsequentes nessa formulação geral. Levar para casa o diagrama muitas vezes ajuda o paciente. Alguns terapeutas utilizam um quadro-negro ou cartões para demonstrar para o paciente que a sua interpretação errada da realidade deriva-se de suas crenças. A personalidade dependente que diz ao terapeuta "eu preciso de ajuda", quando se depara com um novo desafio, por exemplo, precisa enxergar a conexão entre essa noção e a crença central "eu não sou capaz de fazer nada sem ajuda" ou "eu sou incapaz". Desconfir-mações repetidas, sistemáticas, por meio do planejamento e execução de "experimentos compor-tamentais" podem, finalmente, erodir essas crenças disfuncionais e estabelecer as bases para atitudes mais adaptativas, como "eu sou capaz de realizar uma grande variedade de tarefas sem ajuda" e "eu sou competente em muitas coisas".

A Tabela 4.1 apresenta uma formulação estrutural dos problemas de um casal que tinha conjuntos de crenças semelhantes, mas diferia de maneiras cruciais. Os problemas apresentados por esse casal foram descritos em detalhes em outra publicação (Beck, 1988). Em resumo, Gary, que tinha um transtorno da personalidade narcisista, periodicamente explodia com violência contra Beverly, que ele acusava de atazaná-lo o tempo todo por não fazer determinadas ta-

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 75

TABELA 4.1 Processamento cognitivo a partir de esquemas centrais: um exemplo

Crenças de Beverly

Crenças de Gary

"Gary deve ajudar quando eu peço." "Beverly deve demonstrar mais respeito por mim."

"Eu preciso controlar o comportamento "Eu preciso controlar o comportamento dos outros.' dos outros."

Deveria Obrigatório

Crença


condicional

especial


Medo

Esquema central

"Se Gary não ajudar, eu não vou conseguir fazer nada."

"Eu serei abandonada."

"Eu sou um bebezinho desamparado."

"Se eu lhes der chance, as pessoas me tratarão mal.'

"Eu serei maltratado." "Eu sou um fraco."

refas. Gary acreditava que a única maneira de ele poder controlar Beverly, que tinha um transtorno da personalidade dependente, era atacá-la para fazer com que "se fechasse". Beverly, por outro lado, acreditava que tinha de controlar as constantes falhas de Gary em seu papel como marido e pai, "lembrando-o", de uma maneira reprovadora, de suas negligências. Ela acreditava que essa era a única maneira de cumprir suas responsabilidades como dona-de-casa e mãe. Por trás dessa visão estava sua firme crença de que não seria capaz de funcionar, se não tivesse alguém em quem se apoiar.

Gary fora criado em uma família em que "quem tem o poder pode tudo". Seu pai e o irmão mais velho o intimidaram a ponto de ele acreditar que era um "fraco". Ele compensou essa imagem de si mesmo adotando a estratégia interpessoal deles: em essência, a melhor maneira de controlar a inclinação dos outros para dominar ou degradar é intimidá-los - se necessário, por ameaças ou pela força. A formulação inicial, que resultou de entrevistas subsequentes individuais e conjuntas, foi a seguinte: o esquema central de Gary era "sou um fraco". Esse autoconceito ameaçava aflorar à superfície sempre que ele se via vulnerável à intimidação. Para se proteger, consolidou a crença "tenho de controlar os outros", que era inerente ao comportamento do pai. Mais tarde, voltaremos aos métodos utilizados para tratar essas crenças. Em essência, o terapeuta conseguiu traçar o comportamento de Gary até essas crenças.

Beverly, igualmente, acreditava que "preciso controlar o Gary". Seu imperativo derivava-se de um medo de ser incapaz de realizar suas tarefas sem ajuda. Seu esquema central era "sou uma criança desamparada". Observe que o comportamento de Gary ("não ajudar") era processado por seu esquema central ("Sem a ajuda de alguém, sou incapaz") levando-a a se sentir frágil e sem energia. Ela reagia a esse sentimento debilitante culpando Gary e ficando com raiva.

Por meio de imagens mentais e reativação de experiências passadas de incapacidade, o terapeuta conseguiu ativar o esquema central e ajudar Beverly a reconhecer que seu profundo desejo de fazer com que Gary ajudasse derivava-se de sua imagem de si mesma como uma criança desamparada. Conseqúentemente, sua "importunação" desadaptativa era uma tentativa de afastar seu profundo senso de incapacidade. A interação de Gary e Beverly demonstra como as estruturas de personalidade dos parceiros podem agravar os problemas mútuos e ilustra a importância de se considerar os problemas de personalidade, conforme eles se expressam em um contexto específico, como a situação conjugal.

IDENTIFICAÇÃO DE ESQUEMAS

O terapeuta deve utilizar os dados que estácoletando para deles extrair o autoconceito do paciente e as regras e fórmulas pelas quais ele vive. Frequentemente, o terapeuta precisa de-

76 Beck, Freeman, Davis e cols.

terminar o autoconceito do paciente, a partir de suas manifestações em relatos e descrições de uma variedade de situações.

Por exemplo, o paciente faz afirmações do tipo: "Fiz papel de bobo quando dei ao cobrador o dinheiro errado", "Não sei como consegui concluir o ensino médio e entrar na faculdade de direito. Parece que estou sempre estragando tudo" e "Acho que não sou capaz de descrever adequadamente as situações para você". O terapeuta pode pegar uma linha de raciocínio que sugere que, em um nível básico, o paciente se percebe como inadequado ou defectivo. O terapeuta também faz um rápido julgamento sobre validade da autodescrição do paciente. Éclaro, quando o paciente está deprimido, essa ampla generalização global (crença central) vem com toda a força; depois que o paciente descreveu a situação problemática, ele conclui com um comentário como: "Isso mostra quão sem valor, inadequado e indesejável eu sou".

O terapeuta pode eliciar as suposições condicionais por meio de declarações que especifiquem as condições nas quais o autoconceito negativo vai se expressar. Por exemplo: se a pessoa tem pensamentos como "Bob ou Linda não gostam mais de mim" quando outro indivíduo dá uma resposta menos amistosa do que a usual, o terapeuta pode derivar a fórmula subjacente, tal como: "Se as pessoas não manifestam um profundo interesse ou afeição, isso significa que não se importam comigo". Evidentemente, para algumas pessoas em determinadas circunstâncias pode haver certa verdade nessa fórmula, e elas podem requerer atenção especial, para suprir deficiências em habilidades sociais ou para modificar um estilo interpessoal abrasivo. Os indivíduos com problemas de personalidade, no entanto, tendem a aplicar a fórmula arbitrariamente, de um modo radical, em todas as situações relevantes, mesmo quando existem explicações alternativas ou evidências compelidoras que contradizem essa crença.

Da mesma forma, o terapeuta tenta eliciar a visão que o paciente tem das outras pessoas. Certas declarações de uma personalidade paranóide, por exemplo, podem indicar que o

esquema básico é que as outras pessoas são desonestas, manipuladoras, preconceituosas, e assim por diante. Esse esquema se manifestaria em afirmações como: "O médico sorriu para mim. Sei que foi um falso sorriso profissional que ele usa para todo o mundo, porque está ansioso para ter muitos pacientes" ou "O funcionário contou muito devagar o dinheiro que dei a ele porque não confia em mim", ou "Minha mulher está sendo gentil demais comigo esta noite. Eu me pergunto o que ela quer de mim". Esses pacientes muitas vezes chegam a essas conclusões sem qualquer evidência para apoiá-las ou quando existem sólidas provas em contrário.

Quando tais pessoas estão em um estado paranóide agudo, os pensamentos globais que passam pela sua cabeça são "Ele está tentando me enganar" ou "Eles querem me prejudicar". Os esquemas centrais são "Não podemos confiar em ninguém" e "Todo o mundo tem motivos desonestos". Um padrão consequente de conclusões arbitrárias reflete um viés cognitivo, e dizemos que é "impulsionado pelo esquema".

ESPECIFICAÇÃO DE OBJETIVOS SUBJACENTES

As pessoas em geral têm objetivos amplos que são muito importantes para elas, mas que talvez não sejam completamente conscientes. Cabe ao terapeuta traduzir as aspirações e ambições verbalizadas pelo paciente e chegar ao objetivo subjacente. Por exemplo, um indivíduo pode dizer "Quando cheguei na festa, me senti mal, porque poucas pessoas vieram me cumprimentar" ou "Eu me diverti muito, porque muitas pessoas me rodearam e queriam saber como tinha sido a minha viagem". A partir de uma ampla variedade de descrições de diversas situações, o terapeuta pode inferir que o objetivo subjacente é algo como "É muito importante que todos gostem de mim". Os objetivos derivam-se do esquema central; nesse caso, ele poderia ser enunciado como "Se não gostarem de mim, não tenho valor".

Outro paciente, por exemplo, afirmou que se sentiu mal porque não tirara uma nota exce-

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 77

lente em um exame. Ele também se sentiu mal quando não conseguiu lembrar o nome de um determinado cientista durante uma conversa com um amigo. Além disso, ele ficou tão emocionado depois de saber que ganhara uma bolsa de estudos para a faculdade que nem dormira naquela noite. Seu objetivo, que não articulou atéser questionado sobre suas experiências, era "ser famoso". Associada a esse objetivo estava a seguinte suposição condicional: "Se eu não for famoso, toda a minha vida terá sido em vão".

Outros tipos de objetivos podem ser inferidos da mesma maneira. Veja o indivíduo que rejeita qualquer oferta de ajuda, insiste em ter completa liberdade de movimentos e reluta em se envolver em qualquer tipo de "relacionamento". Depois que o terapeuta extrai o tema comum "eu preciso ter espaço", ele pode testar esse desejo observando a reação do paciente na terapia e em outras situações. Se o paciente, por exemplo, tende a buscar distância física durante a entrevista, termina prontamente o encontro e expressa o desejo de trabalhar sozinho seus problemas, esses são indicadores de um objetivo subjacente de autonomia. A suposição condicional poderia ser "Se eu ficar dependente demais ou íntimo demais de alguma pessoa, deixarei de ser livre". Associada a essa noção está a crença de que "Eu me tornarei incapaz se não tiver completa liberdade de ação".

Depois que o terapeuta tiver todos os dados e puder extrair as suposições centrais, as crenças condicionais e os objetivos, pode formular o caso segundo o modelo cognitivo (por exemplo: a formulação do caso de Gary e Beverly, previamente discutido).

ÊNFASE NO RELACIONAMENTO TERAPEUTA-PACIENTE

Colaboração

Um dos princípios cruciais da terapia cognitiva é instilar um senso de colaboração e confiança no paciente. A construção de um relacionamento, é, provavelmente, mais importan-

te no transtorno crónico da personalidade do que na fase sintomática aguda. No período de sofrimento agudo (em geral depressão e/ou ansiedade), o paciente normalmente pode ser motivado a experimentar as sugestões do terapeuta e é recompensado pela redução bastante rápida do sofrimento. No transtorno crónico da personalidade, as mudanças ocorrem muito mais lentamente e os resultados são bem menos perceptíveis. Portanto, terapeuta e paciente têm muito trabalho a fazer no projeto de longo prazo da mudança da personalidade.

Os pacientes, frequentemente, precisam ser motivados a fazer as tarefas de tema de casa. A motivação do paciente frequentemente diminui depois que o episódio agudo passou, já que terminam os sentimentos desagradáveis (ansiedade, tristeza, raiva) que agiam como um estímulo para a ação. Ademais, o transtorno da personalidade em si frequentemente interfere na execução das tarefas. A personalidade esquiva pode pensar "Escrever meus pensamentos é doloroso demais"; a narcisista: "Sou bom demais para esse tipo de coisa"; a paranóide: "Minhas anotações poderão ser usadas contra mim" ou "O terapeuta está tentando me manipular".

O terapeuta deve ver essas formas de "resistência" como elementos que podem ser úteis e proveitosos e deve submetê-los ao mesmo tipo de análise que utiliza para outros materiais ou informações.

Descoberta Orientada

Parte da arte da terapia cognitiva consiste em transmitir um senso de aventura - ao dese-maranhar e pôr às claras as origens das crenças do paciente, ao explorar os significados de eventos traumáticos e ao aproveitar a riqueza da imaginação. De outra forma, a terapia pode se transformar em um processo repetitivo que se torna cada vez mais tedioso com o passar do tempo. De fato, variar a maneira de apresentar as hipóteses, utilizar frases e palavras diferentes, ilustrar pontos com metáforas e anedotas, tudo isso ajuda a transformar o relacionamento em uma

78 Beck, Freeman, Davis e cols.

experiência humana educativa. Uma certa leveza e o uso judicioso do humor também podem dar tempero à experiência.

Na fase crónica, o terapeuta passa mais tempo com o paciente deslindando o significado das experiências, a fim de determinar as sensibilidades e as vulnerabilidades específicas do paciente e saber por que ele reage exageradamente a situações específicas. Conforme indicado no Capítulo 2, os significados são determinados em grande extensão pelas crenças subjacentes:("Se alguém me criticar, isso significa que essa pessoa não gosta de mim"). Para determinar o significado, o terapeuta talvez precise prosseguir gradualmente por de algumas etapas.

Uso de Reações de "Transferência"

As reações emocionais do paciente ao processo da terapia e ao terapeuta são fundamentais. Sempre alerta, mas jamais provocador, o terapeuta está pronto a explorar essas reações em busca de mais informações sobre o sistema de pensamentos e crenças do paciente. Se não exploradas, possíveis interpretações distorcidas vão persistir e interferir na colaboração. Se trazidas à luz, elas geralmente fornecem um rico material para se entenderem os significados e as crenças que estão por trás das reações idiossincráticas ou repetitivas do paciente. Em termos de contratransferência, é extremamente importante não julgar e ser simpático, mas objetivo, ao responder aos padrões desadaptativos do paciente. O trabalho com transtornos da personalidade requer significativo esforço, planejamento e manejo do estresse pelo terapeuta. O Capítulo 5 detalha melhor as estratégias para conceitualizar questões de não-colaboração e manejo de reações emocionais à terapia, tanto para o paciente quanto para o terapeuta.

TÉCNICAS ESPECIALIZADAS

O planejamento e a aplicação de estratégias e técnicas específicas precisam levar em conta

não apenas a patologia específica dos pacientes, mas também seus métodos próprios de integrar e utilizar as informações sobre si mesmos. Pacientes diferentes aprendem de maneiras diferentes. Além do mais, os métodos que têm sucesso, em um determinado momento, com um dado paciente podem ser ineficazes em outro momento. Os terapeutas devem usar seu melhor julgamento ao esboçar em planos de tratamento e selecionar as técnicas mais úteis dentre a ampla variedade disponível, ou improvisar outras. Um pouco de tentativa e erro talvez seja necessário. Às vezes, a introspecção pode ser o melhor; outras, a discussão ou o treinamento de habilidades pode ser a escolha apropriada.

A aplicação mais efetiva das técnicas depende não apenas de uma clara conceitualização do caso e da formação de um relacionamento de trabalho amistoso, mas também do talento do terapeuta. A arte da terapia envolve o uso judicioso do humor, das anedotas, das metáforas e da auto-revelação de experiências por parte do terapeuta, assim como das técnicas cognitivas e comportamentais-padrão. Os terapeutas habilidosos sabem quando extrair materiais sensíveis, recuar quando necessário e confrontar evitações. Eles são capazes de aquecer uma descrição monótona ou esfriar uma fala excessivamente acalorada. Eles variam suas palavras, estilo e modo de expressão.

A flexibilidade dentro da sessão é importante, e o terapeuta deve variar sua abordagem: ouvir ativamente, focalizar e investigar, modelar novos estilos comportamentais. Presume-se que os terapeutas leitores deste volume dominem os princípios básicos da psicoterapia cognitivo-comportamental. Muitos desses princípios foram tratados em livros como o de Beck e colaboradores (1979). Arbitrariamente, dividimos as técnicas que são primariamente "cognitivas" e aquelas que são "comportamentais". Precisamos ter em mente que nenhuma técnica é puramente cognitiva ou puramente comportamental. Além disso, estratégias cognitivas podem produzir mudança comportamental e métodos comportamentais em geral instigam alguma reestruturação cognitiva.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 79

Entre os instrumentos mais efetivos para tratar transtornos da personalidade estão as assim chamadas técnicas experienciais, por exemplo, como reviver eventos da infância e utilizar imagens mentais. Essas técnicas dramáticas parecem abrir as comportas para novas aprendizagens - ou desaprendizagens. Uma regra básica é: a mudança cognitiva depende de um certo nível de experiência afetiva.

As técnicas cognitivas e comportamentais desempenham papéis complementares no tratamento dos transtornos da personalidade. O essencial é desenvolver novos esquemas e modificar os antigos. As técnicas cognitivas provavelmente são responsáveis pela maior parte da mudança que ocorre. O trabalho cognitivo, assim como o comportamental, requer mais precisão e persistência do que o usual, quando os pacientes têm transtornos da personalidade. Uma vez que os esquemas cognitivos específicos desses pacientes continuam a ser disfuncionais, mesmo depois que comportamentos mais adapta-tivos foram desenvolvidos, quase sempre é necessário trabalhar cognitivamente de forma mais variada e por mais tempo.

ESTRATÉGIAS E TÉCNICAS COGNITIVAS

Segue-se uma lista de técnicas cognitivas para uso no tratamento de transtornos do Eixo II. Dado que vários métodos foram descritos, em outra publicação no tratamento da depressão (Beck et ai., 1979), não os discutiremos detalhadamente aqui. No entanto, vamos expandir técnicas específicas para transtornos do Eixo II. A lista é representativa e de forma alguma exaustiva.

Algumas técnicas cognitivas úteis para lidar com transtornos da personalidade incluem (1) descoberta orientada, que permite ao paciente reconhecer padrões disfuncionais de interpretação estereotipados; (2) busca de significado idiossincrático, dado que os pacientes frequentemente interpretam suas experiências de maneira incomum ou extrema; (3) rotulação das inferências inadequadas ou distorções, para fazer com

que o paciente perceba o viés ou a insensatez de determinados padrões automáticos de pensamento; (4) empirismo colaborativo - trabalhar com o paciente para testar a validade das crenças, interpretações e expectativas do paciente; (5) exame de explicações do comportamento de outras pessoas; (6) ponderação - traduzir interpretações extremas em termos dimensionais para neutralizar o pensamento dicotômico típico; (7) reatribuição - reatribuir a responsabilidade por ações e resultados; (8) exagero deliberado - levar uma ideia ao seu extremo, o que alivia a situação e facilita a reavaliação de uma conclusão disfuncional; (9) exame das vantagens e desvantagens de manter ou mudar crenças ou comportamentos, assim como esclarecer ganhos primários e secundários; (10) descatastrofização - fazer com que o paciente reconheça e se oponha à tendência de pensar exclusivamente no pior resultado possível de uma situação.

A "Sondagem Cognitiva"

As mesmas técnicas utilizadas para eliciar e avaliar pensamentos automáticos durante a depressão ou o TAG (Beck et ai., 1979; Beck et ai., 1985) são úteis quando lidamos com problemas da personalidade. Especificamente, o terapeuta e o paciente identificam incidentes que iluminam os problemas da personalidade e focalizam a sustentação cognitiva desses incidentes. Digamos que uma paciente esquiva, Lois, fica aborrecida quando os colegas de trabalho parecem ignorá-la. Sua primeira sondagem cognitiva seria tentar recuperar seus pensamentos automáticos (Beck, 1967). Se a paciente for bem treinada em identificar pensamentos automáticos, ela poderia dizer, por exemplo: "Eu pensei 'Eles não gostam de mim.'" Se a paciente não conseguir lembrar os pensamentos automáticos, ela poderia ser estimulada a imaginar a experiência "como se estivesse acontecendo agora". Conforme a experiência for trazida à vida, por assim dizer, ela provavelmente terá os pensamentos automáticos exatamente como teria na situação real. Evidentemente, ela teria muitas oportuni-

80 Beck, Freeman, Davis e cols.

dades, em futuros encontros, de determinar seus pensamentos automáticos conforme eles ocorressem, sem necessidade de instruções. Se uma paciente pode antecipar uma experiência "traumática" específica, convém que ela se prepare antecipadamente, começando a sintonizar seu fluxo de pensamento, antes de entrar na situação aversiva ("Eu me pergunto se Linda vai me esnobar no almoço hoje"). Nossa paciente, Lois, está então preparada para captar o pensamento relevante de rejeição. Notando que Linda parece distante, ela pode captar os pensamentos negativos: "Ela não gosta de mim". "Há algo errado comigo". É claro, os pensamentos automáticos não são, necessariamente, disfuncionais ou irrealistas e, como veremos, precisam ser testados.

De máxima importância é o significado fundamental do evento. Por exemplo, Lois poderia descartar a aparente rejeição de Linda com o pensamento "E daí? Eu também não gosto dela" ou "Ela não é minha amiga, na verdade". Entretanto, quando o paciente tem uma vulnerabilidade específica à rejeição, provavelmente tem início uma reação em cadeia que pode culminar em um prolongado sentimento de tristeza.

Às vezes, o paciente é capaz de discernir a reação em cadeia por meio da introspecção. Frequentemente, por meio de um questiona-mento hábil, o terapeuta pode chegar ao ponto de partida proeminente (esquema central). Ele também pode utilizar esse exercício para demonstrar a falácia ou a falha específica no processo do paciente de fazer inferências e tirar conclusões. Veja o seguinte intercâmbio entre o terapeuta e Lois, que estava porque Linda, sua amiga, ficou absorvida, no almoço, em uma conversa com uma colega de trabalho no almoço:

TERAPEUTA: - Que pensamento passou pela sua cabeça durante o almoço?

LOIS: - Linda está me ignorando. [Foco seleti-vo, personalização]

TERAPEUTA: - O que isso significa?

LOIS: - Não consigo me relacionar com as pessoas. [Auto-atribuição, supergeneralização]

TERAPEUTA: - O que isso significa?

LOIS: - Nunca terei amigos. [Predição absoluta]

TERAPEUTA: - O que significa "não ter amigos"?

LOIS: - Sou uma pessoa totalmente sozinha. [Esquema central]

TERAPEUTA: - O que significa ser totalmente sozinha'?

LOIS: - Que sempre serei infeliz. (Começa a chorar)

Porque a paciente começa a chorar, o terapeuta interrompe a linha de questionamento, pois acredita que chegou ao cerne da questão, ao esquema central ("Sempre serei infeliz"). O despertar de um forte sentimento não sugere apenas que o esquema central foi exposto, mas também que o pensamento disfuncional está mais acessível à modificação. Esse tipo de questionamento, que tenta sondar significados mais profundos e acessar o esquema central, foi chamado de técnica da "flecha descendente" (Beck et ai., 1985). Em uma data posterior, terapeuta e paciente poderão explorar melhor a existência ou não de outros esquemas centrais.

Nesse caso particular, o problema de Lois decorre de suas crenças: "Se as pessoas não forem responsivas, isso significa que elas não gostam de mim" e "Se uma pessoa não gostar de mim, isso significa que eu não sou digna de afe-to". Quando ela entra na lanchonete do prédio onde trabalha, fica muito sensível à receptividade dos colegas - se eles parecem ansiosos para que ela sente-se com eles, se a incluem na conversa, se respondem aos seus comentários. Como tem um transtorno da personalidade esquiva, ela tende a evitar entrar em situações de possível rejeição, fica inclinada a não se sentar em uma mesa com pessoas conhecidas, particularmente Linda. Uma maneira de lidar com isso é confrontar a questão diretamente, conforme ilustrado no seguinte diálogo:

TERAPEUTA: -Vamos supor que as pessoas não a recebam de braços abertos. E daí?

LOIS: -Não sei. Imagino que sentiria que elas não gostam de mim.

TERAPEUTA: -E se elas demonstrassem que gostam de você?

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 81

LOIS: - Não tenho certeza. Na verdade, não tenho muito em comum com elas. Não estou realmente interessada nas coisas que interessam a elas.

TERAPEUTA: - Você escolheria algum deles como amigos íntimos?

LOIS: - Acho que não.

TERAPEUTA: - Você não está realmente interessada em fazer amizade com nenhum deles. Então é o significado, a importância que você dá a "ser querida" ou "não querida", e não a importância prática o que a desconcerta. É isso?

LOIS: - Acho que sim.

Como seus esquemas centrais giram em torno da questão de ser digna de afeto, quase todas as interações que Lois tem com outras pessoas envolvem um teste de sua aceitabilidade, tornando-se essa quase uma questão de vida e morte. Ao expor o esquema central por meio da técnica da flecha-descendente, o terapeuta consegue trazer à superfície os significados subjacentes de "ser ignorada" e demonstrar que a crença sobre a necessidade de ser querida por todo o mundo é disfuncional.

Depois que as crenças subjacentes são tornadas acessíveis (conscientes), o paciente pode aplicar um raciocínio mais realista e lógico para modificá-las. Assim, Lois consegue se contrapor ao pensamento automático "Eles não se importam comigo" com a resposta racional "Não importa que eles não se importem comigo. Eu não tenho mesmo nada em comum com eles". Os pacientes tendem a atribuir significados absolutos a eventos e os vêem em termos de tudo ou nada. O papel do terapeuta é mostrar ao paciente que a importância dos eventos ou das pessoas pode ser colocada em um continuum. Assim, Lois pode ver que, quando ela classifica seus conhecidos em um contínuo de "quão importantes" eles são para ela, eles se situam muito abaixo de seus amigos de verdade. Depois de fazer essa avaliação objetiva, ela talvez não se preocupe tanto com ser querida pelos conhecidos.

Evidentemente, na maioria das situações, os conhecidos casuais em geral são neutros, em

vez de rejeitadores, mas como os pacientes tendem a interpretar essa neutralidade como rejeição, eles precisam articular as crenças centrais e experienciar o afeto associado, a fim de mudar essa maneira disfuncional de pensar. Técnicas para lidar com pensamentos negativos automáticos e as crenças subjacentes são tratadas em outra publicação (Beck et ai., 1979; Freeman, Pretzer, Fleming e Simon, 1990).

Confrontando os Esquemas

Ao discutir ou elucidar os esquemas com o paciente, os rótulos diagnósticos de paranóide, histriónico, narcisista ou borderline podem induzir a um viés, na visão que o terapeuta tem do paciente. O estilo do paciente pode ser traduzido em termos operacionais. O estilo esquizóide, por exemplo, pode ser descrito e discutido como o paciente ser "muito individualista" ou não ser "dependente dos outros". O transtorno da personalidade dependente pode ser discutido em termos de "acreditar profundamente no valor do apego aos outros" ou de "enfatizar muito a importância de ser uma pessoa mais social". Em todos os casos, podemos dar ao paciente uma descrição sem julgamento, modificada para se ajustar ao seu sistema de crença específico.

Um programa terapêutico abrangente trata de todos os esquemas: cognitivos, comporta-mentais e afetivos. A densidade, a amplitude, a atividade e a valência dos esquemas-alvo (Capítulo 2) são fatores que determinam a mistura terapêutica. Utilizando os vieses ou distorções cognitivas do paciente tal qual um poste sinalizador que aponta para os esquemas, o terapeuta primeiro ajuda o paciente a identificar as regras disfuncionais que dominam a sua vida e, depois, trabalha com o paciente para fazer as modificações ou alterações necessárias para um funcionamento mais adaptativo. O terapeuta tem várias opções ao trabalhar com os esquemas. A escolha de uma determinada opção baseia-se nos objetivos e na conceitua-lização do caso.

82 Beck, Freeman, Davis e cols.

Chamaremos a primeira opção de "reestru-turação esquemática". Isso pode ser comparado à renovação urbana. Quando se conclui que uma determinada estrutura ou complexo de estruturas são inseguros, toma-se a decisão de demolir as antigas estruturas, por etapas, e construir novas estruturas em seu lugar. Há anos esse tem sido o objetivo de muitas abordagens terapêuticas (especialmente a psicanálise e os derivados dinâmicos das escolas psicanalíticas). Nem todos os esquemas disfuncionais podem ser reestruturados, nem esse constitui sempre um objetivo razoável, uma vez que requer tempo, energia e habilidades do paciente (e do terapeuta).

Um exemplo de total reestruturação esquemática seria a transformação de um indivíduo com um transtorno da personalidade paranóide em um outro totalmente confiante. Os esquemas específicos sobre o perigo potencial e iminente que os outros representam seriam eliminados e, em seu lugar, haveria outras crenças sobre a confiabilidade geral das pessoas, a possibilidade improvável de ser atacado e magoado, e a crença de que haverá outras pessoas disponíveis para oferecer ajuda e socorro. É óbvio que essa é uma opção de tratamento extremamente difícil e que consome tempo, e precisamos achar um equilíbrio entre os esquemas de desconfiança superativos e os esquemas mais benevolentes. Em outras palavras, a reestruturação consiste em atenuar os esquemas disfuncionais e desenvolver esquemas mais adaptativos.

Muitos pacientes nunca formaram esquemas adequados para incorporar experiências que contradizem suas crenças básicas disfuncionais. Portanto, eles são incapazes de integrar novas experiências positivas e, consequentemente, continuam filtrando os eventos por meio de seus esquemas preexistentes. Em resultado, suas experiências de vida são moldadas de uma maneira que confirma as crenças disfuncionais - normalmente negativas - sobre si mesmos e os outros. Os pacientes mais severamente prejudicados, especialmente aqueles com transtorno da personalidade borderline, podem ter uma ou mais áreas em que simplesmente não existem

esquemas adaptativos. Assim, eles precisam construir estruturas adaptativas para armazenar novas experiências construtivas.

Diversas técnicas podem ser usadas para construir novos esquemas ou reforçar os incompletos. Diários podem ser usados criativamente, com o objetivo de organizar e armazenar novas observações. Por exemplo, uma pessoa que acredita em "Eu sou inadequada" poderia manter um caderno com várias seções intituladas "trabalho", "social", "comportamento parental", "sozinho(a)". Todos os dias, pequenos exemplos de adequação poderiam ser registrados em cada área. O terapeuta pode ajudar o paciente a identificar exemplos de adequação e a monitorar seu registro regularmente. O paciente também pode revisar esse diário para ajudar a contrariar sua crença absoluta no esquema negativo em momentos de estresse ou "fracasso", quando o esquema negativo mais familiar é intensamente ativado.

Um tipo diferente de diário pode ser usado para enfraquecer os esquemas negativos e apoiar a necessidade de esquemas alternativos. Em diários preditivos, os pacientes registram predições sobre o que acontecerá em certas situações, se seus esquemas negativos forem verdade. Mais tarde, eles registram o que realmente aconteceu e comparam isso com as predições.

Por exemplo, uma mulher com transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva acreditava que catástrofes terríveis a esperavam todos os dias e que ela era totalmente inadequada para lidar com isso. Ela fez um diário em que listou cada catástrofe prevista na primeira coluna. Na segunda coluna, ela listou se a catástrofe acontecera ou não, e também se alguma catástrofe inesperada realmente ocorrera. Em uma terceira coluna, ela avaliou seu enfrentamento das "catástrofes" reais. Depois de um mês, essa mulher revisou seu diário e descobriu que, de cinco catástrofes previstas, só uma realmente ocorrera e ela fora capaz de lidar com a situação com 70% de adequação.

Um terceiro tipo de diário analisa mais ati-vamente as experiências cotidianas em termos

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 83

de esquemas antigos e novos. Os pacientes que começam a acreditar um pouco em seus esquemas novos e mais adaptativos podem avaliar incidentes críticos durante a sua semana. Por exemplo, uma paciente que acreditava que não seria amada, se desagradasse os outros, analisou suas experiências cotidianas em que essa antiga crença era ativada. Em um incidente, ela criticou um empregado por mau desempenho no trabalho. Em seu diário, ela escreveu: "H. pareceu chateado comigo por eu ter criticado seu trabalho. Com meu antigo esquema, eu sentiria isso como algo terrível e que mostra como não sou digna de amor. Agora eu consigo ver que é minha responsabilidade corrigir meu trabalho e, se ele ficar zangado comigo, tudo bem. Eu não preciso que todo o mundo esteja feliz comigo o tempo todo para ser digna de amor".

Dessa maneira, os "diários de esquemas" podem ajudar a construir esquemas adaptativos, garantir que experiências subsequentes reforçarão esses novos esquemas e agir contra os antigos esquemas desadaptativos no processamento de novos eventos e na reformulação dos antigos. Os tipos de "esquemas funcionais" a serem desenvolvidos variam, é claro, de acordo com a natureza dos problemas do paciente e da categoria diagnostica.

Embora transformar um indivíduo com um transtorno da personalidade em uma pessoa totalmente madura, funcionando no pico de sua capacidade, possa parecer o ideal, isso raramente éobtido durante a terapia. Entretanto, a maioria dos pacientes continua a amadurecer depois de ter alta e pode acabar se aproximando desse ideal.

A segunda possibilidade no contínuo de mudança é a "modificação esquemática". Tal processo envolve mudanças relativas menores do que a reconstrução na maneira básica de responder ao mundo. Uma metáfora relevante seria reformar uma casa velha. Um exemplo clínico seria modificar os esquemas relevantes de uma personalidade paranóide, referentes à confiança em crenças e experimentos menos desconfiados e receosos, induzindo o paciente a confiar em algumas pessoas em algumas situações e depois avaliar os resultados.

A terceira possibilidade no contínuo é a "reinterpretação esquemática". Isso envolve ajudar os pacientes a compreenderem e reinter-pretarem seus estilos de vida e seus esquemas de maneira mais funcional. Por exemplo, uma pessoa histriónica poderia reconhecer a disfun-cionalidade da crença de que ser amado e admirado é uma necessidade absoluta. Entretanto, a pessoa ainda pode receber afeição como fonte de gratificação - por exemplo, escolhendo ensinar crianças na educação infantil, que beijam e abraçam a professora. Se uma pessoa narcisista quer ser admirada e respeitada, ao receber um título (por exemplo, professor ou doutor), ela pode satisfazer seu desejo de status, sem ser impulsionada por crenças compulsivas referentes ao valor do prestígio.

Mary, uma programadora de computador de 23 anos (mencionada brevemente no Capítulo 1), buscou terapia por causa de "uma tremenda pressão no trabalho, incapacidade de aproveitar a vida, uma abordagem perfeccionista a praticamente todas as tarefas e um isolamento geral dos outros" (Freeman e Leaf, 1989, p. 405-406), além de dificuldade para dormir e da ideação suicida. Ela não só estava obtendo muito pouca satisfação com seu trabalho, como também estava constantemente atrasada na conclusão das tarefas. Seus traços de personalidade obsessivo-compulsivas tinham sido compensadores na escola e em casa. Sem a estrutura escolar em sua vida, o trabalho tomava todo o seu tempo e ela já não era recompensada por seu perfeccionismo. Ela contava que, quando precisava de tempo extra para completar suas tarefas escolares, os professores davam-lhe esse tempo, sabendo que valia a pena esperar pelo produto final. Ela achava essencial manter seus "elevados padrões". Tentativas de alterar esses esquemas hipervalentes eram recebidas com grande resistência. Ela queria escapar do estresse que sentia, mas não queria desistir das regras e padrões que considerava importantes. Após uma breve pesquisa de empregos, ela encontrou uma posição em um centro universitário de pesquisa, onde um requisito era ela trabalhar "lenta e cuidadosamente", sem se importar com o tem-

84 Beck, Freeman, Davis e cols.

pó. Seus colegas acharam seu estilo compatível com os objetivos do projeto. A terapia prolongada buscava modificar suas regras em situações sociais e na área profissional.

Dado que a ansiedade provavelmente serádespertada, se os esquemas forem modificados, os pacientes precisam ser informados dessa possibilidade para que não se perturbem quando a ansiedade aflorar. Um paciente deprimido diagnosticado inicialmente com transtorno da personalidade borderline, perguntou: "Por que você está tentando me ensinar a controlar a minha ansiedade? Estou deprimido, não estou nem um pouco ansioso". Naquele momento, o terapeuta falou ao paciente sobre a necessidade de dominar as habilidades de redução da ansiedade. Essas habilidades, foi salientado, seriam um fator essencial para o sucesso da terapia. Outro paciente, conforme observamos no Capítulo l, respondeu a essa explicação afirmando: "É bom ter essa segurança e não entendo por que eu desistiria dela". A menos que os pacientes sejam capazes de lidar com a ansiedade, eles poderão recuar para os antigos padrões disfuncionais e abandonar a terapia. (Veja Beck et ai., 1985, para uma detalhada discussão do tratamento da ansiedade.)

Tomando Decisões

Os terapeutas frequentemente entram na "vida lá de fora" dos pacientes com transtorno da personalidade, ajudando-os a tomarem decisões. Enquanto os problemas da personalidade estão sendo tratados, é necessário um trabalho conjunto para ajudar o paciente a aprender como tomar certas decisões importantes, que foram adiadas inicialmente. Durante a fase aguda dos transtornos de depressão ou de ansiedade, o terapeuta concentra-se em fazer o paciente se mobilizar e voltar ao padrão de confrontar os problemas imediatos, que podem parecer insolúveis durante a depressão (na verdade, esse sentimento pode ser um subproduto da depressão): "Será que devo sair da cama hoje?", "Como poderei levar as crianças para a escola hoje?", "O

que devo comprar no supermercado?".Uma advogada deprimida, por exemplo, não conseguia decidir de que casos deveria cuidar primeiro quando chegava ao escritório. Ela precisava de ajuda para estabelecer prioridades e listar o que precisava ser feito em cada caso. Os sintomas de depressão podem interferir inclusive nas decisões rotineiras mais simples. Decisões importantes, de grande alcance - por exemplo, relativas a problemas conjugais, educação dos filhos ou mudanças de carreira - talvez precisem ser adiadas até a depressão ceder.

Quando os sintomas agudos passarem, o terapeuta pode focar problemas mais crónicos ou de longo alcance referentes a casamento, carreira, e assim por diante. Decisões que parecem deixar o paciente amarrado - especialmente na área dos relacionamentos interpessoais - precisam ser enfrentadas. Alguns pacientes ficam paralisados e nada fazem, enquanto outros tomam decisões impulsivas quando se deparam com questões referentes à escolha de carreira, namoro, casamento ou divórcio, a ter filhos ou não (assim como questões mais mundanas). Ajudar a resolver os problemas da personalidade pode promover a solução dos problemas realistas e a tomada de decisões. Os procedimentos calculados envolvidos na tomada de decisões são, frequentemente, bloqueados pelos problemas da personalidade do paciente. As personalidades esquivas e passivo-agressivas tendem a procrastinar; a histriónica tende a ser impulsiva; a ob-sessivo-compulsiva é apanhada pelo perfeccionismo; a dependente procura outra pessoa para tomar a decisão; a narcisista preocupa-se com como parecerá aos os outros tomando determinada decisão; a anti-social concentra-se no ganho pessoal imediato.

Está claro que o terapeuta não pode tratar os problemas de personalidade em um vácuo. Os problemas cognitivos influenciam a maneira pela qual o indivíduo é capaz de lidar com "situações de vida real". Reciprocamente, ao ajudar o paciente a aprender e a integrar novas estratégias de manejo, o terapeuta consegue neutralizar algumas estratégias desadaptativas que são manifestações do transtorno da personalidade.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 85

Incorporar uma nova estratégia de tomada de decisão pode aumentar a autoconfiança do dependente, tornar o histriónico mais reflexivo e aumentar a flexibilidade do obsessivo-compul-sivo. Assim, novos padrões de tomada de decisão podem modificar os estilos de personalidade de cada transtorno.

Os terapeutas podem lançar mão das técnicas práticas descritas em diversos textos sobre tomar decisões. Um método bem-sucedido utilizado por D'Zurilla e Goldfried (1971), por exemplo, consiste em uma série de passos: definir o problema, estabelecer os objetivos, provocar um brainstorm para gerar novas ideias, e assim por diante.

Um método que elicia os significados irracionais que influenciam as pessoas, quando elas são confrontadas com uma ou outra escolha, élistar os prós e contras de cada opção em colunas separadas. Com a ajuda do terapeuta, o paciente lista as vantagens e desvantagens de cada alternativa e tenta atribuir um peso a cada um desses itens.

Por exemplo, Tom, que tendia à obsessão ao tomar decisões, decidira largar a faculdade de direito devido ao desconforto que sentia ao fazer exames e ao seu medo de não estar à altura das expectativas. Seu hábito de ficar obcecado com seu desempenho gerava uma tensão significativa. Ele estava inclinado a largar tudo devido à sua crença de que essa era a única maneira de aliviar seu estresse. Para ajudá-lo a tomar uma decisão objetiva, o terapeuta e Tom desenharam quatro colunas e as preencheram juntos, conforme mostra a Tabela 4.2. A primeira coluna listava as razões para abandonar ou ficar. Na segunda, ele avaliou a importância dessas razões. A terceira coluna continha réplicas e a quarta, o valor ou importância das réplicas.

Depois que Tom repassou a lista com seu terapeuta, ele conseguiu ver mais objetivamen-te a questão de abandonar a faculdade. Ele sentiu certo alívio quando percebeu que seu perfeccionismo e obsessão eram a verdadeira fonte de sofrimento, e não as dificuldades da faculdade de direito em si, e que ele poderia ser ajudado pelo terapeuta a resolver o problema

de personalidade que o fizera sofrer a maior parte da vida.

Devemos observar que decisões relativamente simples para um paciente são dificílimas para outro, porque tocam em sensibilidades específicas de personalidade. Assim, Agnes, uma personalidade dependente, não tinha dificuldade para decidir oferecer um jantar, mas se desesperava ao ter de decidir se viajaria sozinha. Phil, uma pessoa autónoma, por outro lado, conseguia planejar viagens sozinho, mas ficava muito atrapalhado quando tinha de telefonar a alguém a pedir alguma orientação.

TÉCNICAS COMPORTAMENTAIS

O objetivo de se utilizarem as técnicas comportamentais é triplo. Em primeiro lugar, o terapeuta precisa trabalhar diretamente para alterar os comportamentos autoderrotistas. Em segundo, os pacientes podem não possuir as habilidades necessárias e a terapia necessita incluir um componente criador de habilidades. Em terceiro lugar, as tarefas comportamentais podem ser usadas como tarefas de casa para auxiliar a testar cognições. As técnicas comportamentais, que podem ser úteis (embora não as discutamos todas aqui com detalhes) incluem (1) monitoração e programação de ativida-des, o que permite a identificação retrospectiva e o planejamento prospectivo de mudanças;

(2) programação de atividades que dêem prazer e maestria, para aumentar a eficácia pessoal e validar o sucesso e o prazer derivados deexperiências modificadas (ou da falta disso);

(3) ensaio comportamental, modelagem, treinamento assertivo e role-play para desenvolverhabilidades, antes das primeiras tentativas deresponder mais efetivamente, quer em antigassituações problemáticas quer em novas; (4) treino de relaxamento e de técnicas de distraçãocomportamental, para usar quando a ansiedade se tornar um problema iminente durante astentativas de mudança; (5) exposição ao vivo,com a ida do terapeuta e do paciente até umambiente problemático, para ajudá-lo a lidar

86 Beck, Freeman, Davis e cols.

TABELA 4.2 O processo de tornada de decisão de Tom

Em favor de largar

Valor Réplica

Valor

"Eu não terei de me preocupar tanto." 60%



"Eu vou descobrir se quero ou não ser 10%

advogado."

"Será um grande alívio. Eu terei tempo 40% livre e folgarei por um tempo."

"Eu estou em terapia para superar meu per- 40%

feccionismo, que é o que está me tornando infeliz."

"Eu não preciso tomar uma decisão irreversível 30% para descobrir isso... Eu posso ir vendo como me sinto ao continuar a faculdade."

"Eu ficarei aliviado no início, mas poderei me 30% sentir triste com relação a isso mais tarde."

A favor de ficar

Valor Réplica

Valor


"Eu me preparei para cursar a faculdade 40% Nenhuma

de direito e só falta um ano e meio para acabar".

"Na verdade, gostaria muito de praticar 30% Nenhuma

o direito. (São os exames que estão me deixando mal.)"

"Mesmo que eu não goste da prática do 30% Nenhuma

direito, é um bom ponto de partida

para diversos empregos (inclusive a

direção da faculdade!)""Alguns dos cursos me entusiasmam." 20% Nenhuma

"O meu perfeccionismo poderia me ser 20% Nenhuma

útil no direito."

com esquemas e ações disfuncionais que (por alguma razão) não foram tratáveis no ambiente habitual de consulta e (6) tarefas de dificuldade gradual, de modo que o paciente possa experienciar passo a passo mudanças como um processo, durante o qual a dificuldade de cada componente possa ser ajustada, e a maestria conquistada em estágios.

O role-play pode ser utilizado para desenvolver habilidades e superar inibições, como no "treinamento assertivo". Quando o desempenho envolve um tópico emocionalmente carregado, normalmente são despertadas cognições disfuncionais. Essas cognições podem ser "elaboradas", como qualquer outro pensamento automático.

No role-play invertido, o terapeuta pode "modelar" o comportamento apropriado. Igual-

mente, o terapeuta pode visualizar mais prontamente a perspectiva de outras pessoas. O role-play inevrtido é um componente crucial no treinamento da empatia.

Uma jovem de 18 anos vivia em constante estado de raiva em relação ao pai, que via como "crítico, mesquinho e controlador". Ela declarou: "Ele tenta controlar a minha vida e desaprova tudo o que eu faço". Inicialmente, após explicações adequadas, o terapeuta desempenhou o papel do pai em uma situação recente, na qual o pai a questionara sobre ingesta de drogas e a paciente se enfurecera. Durante a dramatização, ela teve esses pensamentos: "Você não gosta de mim", "Você está tentando me controlar", "Vocênão tem o direito de fazer isso" Subsequentemente, eles inverteram os papéis. A paciente esforçou-se para isso - para ver a situação com

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 87

os olhos do pai. Ela começou a chorar durante a dramatização e explicou: "Eu consigo ver que ele se interessa verdadeiramente por mim e estárealmente preocupado comigo". Ela ficara tão trancada em sua própria perspectiva, que fora incapaz de enxergar a dele.

REVIVENDO EXPERIÊNCIAS DA INFÂNCIA

O uso de material da infância não é crucial para tratar a fase aguda da depressão ou da ansiedade, mas é importante para tratar o transtorno da personalidade crónico. Reviver material da infância abre janelas para o entendimento das origens dos padrões desadaptativos. Essa abordagem pode aumentar a perspectiva e a objeti-vidade. Uma paciente que ficava se criticando, apesar de consistentes demonstrações da insensatez e disfuncionalidade de suas crenças, foi capaz de atenuar sua autocrítica quando reexperienciou cenas de crítica de sua infância. "Eu me critico atualmente, não porque seja certo fazer isso, mas porque minha mãe sempre me criticava e eu tomei isso dela."

O role-play e o role-play inverso de intera-ções importantes do passado podem mobilizar afetos e produzir "mutação" de esquemas ou crenças centrais. Recriar situações "patogênicas" do período desenvolvimental, frequentemente cria a oportunidade para a pessoa reestruturar atitudes que se formaram naquele período. Casos como esse são semelhantes à "neurose de combate": os pacientes precisam experienciar uma catarse emocional para modificar suas sólidas crenças (Beck et ai., 1985).

Ao desempenhar o papel de uma figura do passado, o paciente consegue ver um pai ou uma mãe (ou irmão) "maus", em termos mais benignos. Ele pode começar a sentir empada ou compaixão pelos pais que o traumatizaram. O paciente consegue ver que eles não eram e não são "maus", mas que ele desenvolveu uma imagem fixa de maldade, porque os pais estavam com raiva e descarregaram a raiva nele. Ele também pode ver que seus pais tinham padrões rígidos

irrealistas que impunham arbitrariamente. Portanto, o paciente pode suavizar suas atitudes em relação a si mesmo.

O comportamento dos pais torna-se mais compreensível, e ele pode ver que sua visão de si mesmo não se baseava na lógica ou no raciocínio, mas era produto das reações impensadas dos pais. A declaração de um pai/mãe: "Vocênão vale nada" - é tomada como válida e incorporada ao sistema de crenças do paciente - mesmo que ele não acredite que o rótulo se justifique. Os motivos racionais para "reviver" episódios específicos da infância ajustam-se ao conceito mais geral da aprendizagem dependente do estado. Para "testar na realidade" a validade dos esquemas originados na infância, tais crenças têm de ser trazidas à superfície. Reexperien-ciar o episódio facilita o surgimento das estruturas dominantes (os "esquemas quentes") e os torna mais acessíveis. Assim, o paciente pode corrigi-los.

USO DA IMAGINAÇÃO

O uso da imaginação nos transtornos da ansiedade foi descrito detalhadamente em outra publicação (Beck et ai.,1985). Os mesmos métodos podem ser usados nos transtornos da personalidade - para permitir ao paciente "reviver" eventos traumáticos passados, reestruturar a experiência e, conseqúentemente, as atitudes derivadas.

Os motivos racionais para esse procedimento requerem alguma consideração: simplesmente falar sobre um evento traumático pode trazer um entendimento intelectual de por que o paciente tem uma auto-imagem negativa, por exemplo, mas não modifica realmente a imagem. Para modificar a imagem, é necessário voltar no tempo, por assim dizer, e recriar a situação. Quando as interações são trazidas à vida, a interpretação errónea é ativada - juntamente com o afeto - e pode ocorrer uma reestruturação cognitiva.

Uma mulher solteira, de 28 anos, foi tratada com sucesso do transtorno de pânico durante 12 sessões. Mas ficou claro que essa condição

88 Beck, Freeman, Davis e cols.

sintomática existia no contexto de uma personalidade esquiva. A paciente decidiu que queria ir mais fundo e tratar também seu transtorno da personalidade, depois que o transtorno de pânico cedeu.

A paciente contou uma história esquiva típica. Ela tendia a evitar situações sociais e, con-seqúentemente, tinha pouco contato com qualquer um dos sexos - embora estivesse ansiosa para se casar. Ademais, ela era superqualificada para os vários empregos que tivera, mas hesitava em fazer qualquer coisa que lhe permitisse um emprego com maior responsabilidade.

Durante as primeiras sessões com a terapeuta, ela recebeu a terapia cognitiva-padrão para problemas de personalidade. Em uma sessão, depois de ter recebido uma lição de casa que não conseguira fazer, contou à sua terapeuta que estava especialmente chateada por não ter feito a tarefa de casa. A terapeuta perguntou onde esse sentimento estava localizado. A paciente respondeu que o sentia em algum lugar do "estômago". A terapeuta, então, perguntou se ela tinha alguma imagem em referência ao que a estava perturbando. Então, ela disse o seguinte: "Eu me vejo entrando na sessão. Você é maior do que a vida; você é crítica e me degrada; você é como uma grande autoridade".

A terapeuta, então, perguntou quando isso ocorrera previamente. A paciente respondeu que tinha vivenciado isso muitas vezes durante a infância, quando tinha diálogos desagradáveis com a mãe. Sua mãe bebia muito e, quando isso acontecia, irritava-se facilmente com a filha. Um dia, a criança voltou da escola cedo e a mãe "explodiu" com ela por tê-la acordado.

A terapeuta pediu que ela recriasse essa experiência na sua imaginação. A paciente teve a seguinte fantasia ou imagem: "Eu volto para casa e toco a campainha. Minha mãe abre a porta. Ela olha para mim. Ela é maior do que a vida. Ela olha para mim e grita comigo por tê-la acordado. Ela diz: 'Como você ousa interromper o meu sono!' Ela diz que eu sou má, ruim".

A paciente extraiu dessa experiência (e de muitas outras semelhantes) o seguinte: "Sou uma

criança má" e "Sou ruim porque incomodei minha mãe".

A terapeuta tentou eliciar outras explicações para o comportamento da mãe, que não a de que a paciente era uma criança má. A paciente disse que a mãe realmente bebia muito, era irritável e perdia a paciência facilmente; no entanto, ela não conseguia deixar de se culpar pelo comportamento da mãe.

A terapeuta tentou despertar a "parte adulta" da paciente para lidar com essa poderosa memória. Ela "modelou" para a paciente qual seria uma resposta apropriada para o comportamento da mãe, se a criança tivesse a maturidade e habilidades de uma adulta. A paciente praticou essas respostas, com a terapeuta, desempenhando o papel da mãe. Cada vez que ela praticava, ficava mais segura e, finalmente, foi capaz de dizer: "Não é minha culpa - você estásendo irracional, me censurando sem uma boa razão. Eu não fiz nada de errado".

A paciente, então, tentou reviver a situação na fantasia, novamente tocando a campainha, mas, dessa vez - em vez de se encolher e se sentir impotente -, ela respondeu para a mãe (na sua imaginação) de uma maneira assertiva, fazendo as afirmações citadas.

A "elaboração", utilizando desempenho de papéis, indução de fantasias, testando e avaliando crenças, foi executada por mais de um ano. No decorrer do tempo, o grau de convicção da paciente em suas crenças mudou substancialmente. Ao mesmo tempo, ela apresentou uma pronunciada mudança sintomática. Tornou-se muito menos crítica e acabou sendo capaz de sair do emprego para o qual era superqualificada e obteve uma colocação muito superior, à altura de suas qualificações.

A imaginação também foi utilizada com sucesso com um paciente de personalidade esquiva que trabalhava na empresa da família de sua mulher. O problema que ele apresentou foi o seguinte: seus parentes, por casamento, estavam fartos dele, pois ele não realizava as tarefas que lhe cabiam. Ele afirmou para o terapeuta: "Meu sogro (que também era seu patrão) não gosta de mim. Sei que ele vai me criticar, então não faço

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as coisas. Estou sempre com medo de que ele me critique". O terapeuta, então, pediu que ele imaginasse seu último contato com o patrão e o descrevesse com detalhes. O paciente teve a imagem do patrão erguendo-se diante dele e dizendo: "Estou tão desapontado com você. Você não vê o problema que causou?" As emoções que essa cena eliciou - vergonha, tristeza e o desejo de sumir -eram as mesmas que ele sentia em criança quando a mãe o repreendia por seu mau desempenho na escola. Quando criança, ele não recebia nenhuma ajuda na lição de casa; quando ele ia mal, a mãe dizia: "Você é a única criança que se saiu pessimamente. Agora eu terei de ir à escola conversar com a professora".

O paciente conseguiu discriminar o passado do presente; isso é, ele conseguiu "ver" em um nível experiencial que, embora estivesse reagindo ao seu patrão exatamente como reagia àmãe no passado, obviamente eram pessoas diferentes e ele não era mais uma criança. Ele não teria atingido esse grau de "insight emocional" simplesmente fazendo comparações verbais entre suas experiências passadas e presentes, entre suas reações ao patrão e suas reações à mãe.

As estratégias descritas neste capítulo serão desenvolvidas em capítulos subsequentes, no contexto dos específicos transtornos da personalidade.

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O RELACIONAMENTO ENTRE O TERAPEUTA COGNITIVO E OS PACIENTES COM TRANSTORNO DA PERSONALIDADE EXPANDINDO O DOMÍNIO INTERPESSOAL



A maioria dos pacientes com transtorno da personalidade requer um relacionamento terapêutico mais atento do que os pacientes com um transtorno agudo (Eixo I), como ansiedade ou depressão, e um ajustamento da personalidade pré-mórbido estável e adaptativo. No transtorno agudo sem complicações, o terapeuta normalmente assume o papel de uma autoridade que conhece os procedimentos necessários para ajudar o paciente a aliviar os dolorosos sintomas. O paciente geralmente aceita e recebe bem essa influência e direção, sem indevidos conflitos de autoridade. A confiança é prontamente estabelecida, e relativamente livre de grandes dúvidas ou preocupações com a aceitabilidade ou rejeição, por parte do terapeuta. O paciente compreende a sua porção de responsabilidade e, com a orientação do terapeuta, faz os esforços adequados para melhorar. Em resposta à orientação do terapeuta, o paciente geralmente sente afeição e gratidão pelo especialista que o está ajudando. Primeiro, ao antecipar o alívio e, depois, ao reconhecer a rápida melhora no estado clínico. Esse intercâmbio interpessoal reflete expectativas e habilidades funcionais de ambas as partes. É necessário, relativamente, pouco planejamento ou discussão para estabelecer e manter esse relacionamento de trabalho.

Ao lidar com os mais persistentes e penetrantes transtornos da personalidade, o papel do terapeuta muda sutilmente. O terapeuta precisa se esforçar mais para que sua influência seja aceita e compreender as barreiras nos esforços do paciente. Uma porção maior do tempo da terapia é dedicada a familiarizar-se com toda a vida do paciente - filhos, cônjuge, trabalho, história pessoal, interesses. Esse envolvimento do terapeuta, desde que mantido dentro de limites razoáveis, coloca-o no papel de um conselheiro amistoso. De fato, grande parte do papel do terapeuta consiste em se valer de sua própria experiência de vida e da observação de outras pessoas para propor possíveis soluções para os problemas, assim como educar o paciente com relação à natureza dos relacionamentos interpessoais. Esse processo de educação e desenvolvimento de habilidades é particularmente importante ao tratar pacientes com transtorno da personalidade borderline, cujos déficits de personalidade ou experiências negativas podem ter impedido que ele adquirisse e consolidasse habilidades básicas e crenças funcionais de autocontrole, tolerância ao estresse e relacionamentos estáveis com as outras pessoas.

O terapeuta, no decorrer do tempo, idealmente torna-se um modelo de papel para o paciente - alguém que o paciente pode usar como exemplo ao mostrar consideração, tato, gratidão e entendimento em seu círculo de amigos e pessoas

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íntimas. Muitos pacientes comentaram como aprenderam a ficar tranquilos e relaxados sob estresse, a não reagir exageradamente a desapontamentos e a pensar antes de falar ou agir, observando o exemplo do terapeuta. Em raras ocasiões, os pacientes podem ir longe demais e incorporar toda a persona do terapeuta, mas isso também pode ser manejado cognitivamente. Por exemplo, o terapeuta pode explorar as razões do paciente em querer descartar a própria identidade.

Todavia, às vezes é muito difícil e emocio-nalmente desafiador estabelecer e manter esse relacionamento amistoso de trabalho. Uma parte maior da energia do terapeuta é dedicada a conceitualizar e trabalhar a interação direta pa-ciente-terapeuta, uma vez que a psicopatologia interpessoal costuma estar presente, de forma característica, durante e entre as sessões. O terapeuta talvez tenha de ajustar suas expectativas em relação ao esforço que será necessário, à relevância dos intercâmbios interpessoais imediatos, ao objetivo de um domínio interpessoal ampliado e às atribuições referentes às causas de dificuldade de cooperação ou progresso.

Pode ser muito útil incluir contatos adicionais com outros significativos na vida do paciente, para se obter mais informações sobre suas dificuldades e trabalhar diretamente problemas interpessoais. Em alguns transtornos do Eixo II, especialmente do agrupamento B, outros significativos podem ser os mais angustiados e motivados para o tratamento. Com pacientes adultos, geralmente é mais construtivo e consistente com os limites de sigilo estimular o paciente a convidar o outro significativo para participar de uma sessão conjunta, com o objetivo de trabalhar um problema específico ou obter mais informações. Com pacientes adolescentes é aconselhável uma abordagem similar, para manter o rapport terapêutico e compartilhar informações com os pais de uma maneira que apoie a crescente autonomia do adolescente.

Embora o papel do terapeuta possa mudar durante o tratamento do paciente com transtorno da personalidade, os limites terapêuticos básicos devem ser respeitados em todos os momentos. Os terapeutas devem se manter objetivos e ser res-

ponsáveis por garantir que os limites protetores sejam conservados intactos, especialmente quando os déficits de habilidades do paciente são grandes ou as crenças prejudicadas estão muito ativas (Newman, 1997). Como em qualquer psicoterapia profissional, estão explicitamente proibidos relacionamentos duplos e envolvimentos sexuais (American Psychological Association, 2002; Koocher e Keith-Spiegel, 1998).

NÃO-COLABORAÇÁO

Dificuldades de colaboração podem ocorrer com qualquer paciente. Mas a natureza crónica e persistente dos transtornos da personalidade torna o paciente do Eixo II mais propenso a não colaborar ou a não aderir ao tratamento do que o paciente do Eixo I. Escolhemos o termo "não-colaboração" e "não-adesão" para distinguir essa conceitualização cognitiva de visões mais tradicionais da resistência como resposta esperada e inconsciente. Alguns livros de orientação comportamental trataram dessa importante questão (A. Ellis, 1985; Shelton e Levy, 1981; Watchel, 1982).

Os esquemas relativos à mudança, visão de si mesmo e dos outros podem ser extremos e superexagerados. Essa visão exagerada pode se expressar de várias maneiras. A não-colaboração pode-se manifestar diretamente em comportamentos que não estão de acordo com os planos combinados (por exemplo: atrasar-se ou perder sessões) ou, mais sutilmente, em omissões no material relatado nas sessões. A não-colaboração passiva que se origina do esquema de baixa-eficácia de um paciente pode ser diferente da evitação ativa, desencadeada por significados negativos, personalizados (Davis e Hollon, 1999). Os temas mais comuns de não-colaboração envolvem desconfiança do terapeuta, expectativas irrealistas, vergonha pessoal, culpa externalizada e queixas contra outras pessoas (ou instituições), desvalorização de si mesmo ou de outros, medo de rejeição e fracasso.

Ocasionalmente, os pacientes podem manifestar formas extremas de comportamentos

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não-colaborativos, que cruzam a linha e chegam a ser importunação, o abuso emocional ou o potencial abuso físico do terapeuta. Em qualquer caso extremo, o terapeuta pode conceitualizar as possíveis razões do comportamento e, ao mesmo tempo, rotular claramente o comportamento como um processo que interfere na terapia e não pode ser permitido para que a terapia prossiga bem (veja Newman, 1997). Consultar colegas, no caso de comportamentos extremos de pacientes, costuma ajudar o terapeuta a compreender a não-adesão, a gerar ideias para contingências efetivas que podem redirecionar a terapia de forma produtiva, obtendo apoio emocional e autoproteção adequados.

Existem muitas razões para o paciente não aderir ao tratamento, além de "não querer mudar" ou "uma intensa batalha ocorrendo entre as estruturas intrapsíquicas do paciente". Essas razões podem aparecer em qualquer combinação ou permutação, e a força relativa de qualquer ação de não-adesão pode mudar com as circunstâncias de vida do paciente, com o progresso da terapia, com a habilidade do terapeuta ao tratar crenças que interferem na colaboração, e assim por diante.

ENTENDIMENTO CONCEITUAI DA NÁO-COLABORAÇÃO

Várias causas de não-colaboração podem ser conceitualizadas em termos de habilidades, crenças e condições do setting. Com uma concei-tualização precisa, um plano de recuperação apropriado pode visar às causas específicas, utilizando a tecnologia do modelo cognitivo. Embora essas causas sejam descritas uma de cada vez, múltiplas causas podem se aplicar a qualquer problema dado ou a qualquer paciente, em diferentes momentos.

Para explorar as causas da não-colaboração, os terapeutas podem considerar úteis as seguintes perguntas: Existem déficits de habilidades, quer meus, quer do paciente contribuindo para essa não-colaboração? Existem crenças, minhas ou do paciente que estão atrapalhando?

Certas condições do setting ou contingências estão interferindo no progresso? De que modo esses problemas estão se misturando? E, finalmente, o que podemos fazer a respeito?

l. O paciente pode não possuir a habilidade de colaborar. Déficits individuais de habilidades podem prejudicar a capacidade do paciente de trabalhar efetivamente com o terapeuta. Para muitos pacientes, a dificuldade em aderir ao regime terapêutico pode acompanhar seus problemas para realizar determinadas ações em sua vida. Ambas as áreas de dificuldade se originam de habilidades inadequadamente desenvolvidas. Embora suas habilidades possam ser adequadas para "ir levando" em certas áreas, podem ser inadequadas para tarefas mais complexas. Por exemplo, um paciente do Eixo II pode possuir habilidades académicas ou intelectuais bem-desenvolvidas, mas carecer de habilidades de vida, práticas ou sociais. O terapeuta talvez precise substituir tarefas por habilidades específicas e ensinar ou praticar alguns comportamentos que ajudem o paciente a colaborar para avançar na terapia e, conseqúentemente, na vida.

Exemplo Clínico: Alan era um advogado de 39 anos, diagnosticado com transtorno da personalidade esquiva. Ele entrou em terapia durante o divórcio, por pensar que jamais encontraria outra mulher, sempre seria magoado e, portanto, a vida não valia mais a pena. Via como irrealistas os objetivos de superar sua mágoa e desenvolver uma vida social. "Eu não sou assim", ele repetia sempre. Uma tarefa de tema de casa, durante várias sessões, envolvia ligar para uma mulher, cujo número do telefone fora-lhe dado por um colega. Durante a oitava sessão, o terapeuta perguntou a Alan por que era tão difícil telefonar. Alan replicou que não tinha praticamente nenhuma experiência em convidar uma mulher para sair. O terapeuta pediu que Alan dramatizasse o telefone-

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ma para a mulher e descobriu que ele não tinha ideia do que dizer a ela. Depois de praticar várias abordagens diferentes, Alan tentou telefonar do consultório e conseguiu marcar um encontro. Sua limitada experiência, combinada com sua evitação característica, fazia com que fosse difícil para Alan realizar a tarefa de casa. Se o terapeuta não tivesse descoberto isso, Alan jamais poderia ter dado o telefonema. Esse fracasso, possivelmente, seria interpretado como prova de sua crença de que jamais teria um encontro novamente.

2. O terapeuta pode não possuir a habilidade de desenvolver colaboração. Assim como reconhecemos as diferenças individuais em nossos pacientes, também precisamos reconhecer que existem diferenças nas habilidades dos terapeutas. O terapeuta pode não possuir a habilidade de trabalhar com um determinado paciente, devido à experiência limitada com um problema específico (por exemplo, trauma), com uma população específica (por exemplo, pessoas mais velhas) ou com o nível de severidade do problema (por exemplo, pessoas severamente perturbadas). Trabalhar no contexto de uma clínica ou hospital pode facilitar para o terapeuta a consulta ou a supervisão em um determinado caso ou problema. Em algumas situações, todavia, talvez não haja como ter essa supervisão. Se as habilidades do terapeuta para lidar efetivamente com o problema não forem adequadamente desenvolvidas, então o procedimento ético é transferir o paciente para outro terapeuta. Mas, se não houver outro terapeuta disponível, o terapeuta deve buscar melhorar suas habilidades por meio de uma comple-mentação de sua formação. Continuar a estudar sozinho, em cursos de pós-gra-duação, seminários, oficinas, institutos, tudo isso deve fazer parte do crescimento profissional de todos os terapeutas,

independentemente de sua formação ou background.

Exemplo Clínico: Foi encaminhada àMaureen, uma psicóloga com pós-dou-torado, uma estudante de 18 anos, identificada com transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva, com uma queixa de retenção urinária psicogênica. A retenção urinária não só era não-sau-dável e dolorosa como também socialmente problemática, pois a estudante vivia em um dormitório universitário com um banheiro compartilhado. Não possuindo experiência em retenção urinária, a terapeuta prontamente levou o assunto à sua supervisão. Entretanto, a supervisora também tinha uma experiência limitada no tratamento da retenção urinária feminina. As duas não conseguiram encontrar nenhum outro terapeuta em sua comunidade local com experiência no tratamento desse problema, por isso entraram em contato com colegas de todo o país para obter mais dados sobre o tratamento desse transtorno. Além disso, Maureen buscou a literatura para mais informações técnicas. Dada a natureza incomum do problema, a terapeuta precisou desenvolver estratégias e intervenções para que ela e sua supervisora pudessem trabalhar efetivamente com a paciente. A pesquisa de Maureen sobre anatomia feminina, exercícios e controle muscular levou-a a encontrar a solução em um livro sobre exercícios físicos para a mulher: os exercícios de Kegel. A paciente foi ensinada a executar esses exercícios e, ao praticar sozinha, conseguiu controlar melhor sua bexiga. A terapia comportamental foi realizada concomitantemente com o trabalho cognitivo de identificar e responder aos pensamentos disfuncionais sobre urinar em um banheiro público. Isso, por sua vez, levou ao trabalho para modificar os esquemas relacionados à limpeza, à bondade e ao perfeccionismo.

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3. O terapeuta subestima o papel da culturado paciente. Por definição, o comportamento problemático ou a vivência interna do paciente precisam, para satisfazeros critérios de transtorno da personalidade, desviar-se acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo(American Psychiatric Association,2000), não da cultura do terapeuta. Precisamos verificar se um viés etnocentriconão está agindo, quando fazemos suposições sobre os elementos funcionais oudisfuncionais da situação de um paciente. O fracasso em fazer isso pode levar àincompatibilidade nos objetivos da terapia, a superpatologizar o paciente e a provocar nele sentimento de incomenpreen-são ou desrespeito, por parte do terapeuta.

Exemplo Clínico: Vidya, uma universitária da índia asiática, buscou terapia devido à ansiedade ao teste, por estarem se aproximando as provas finais de seu curso. Ao concluir o curso, ela pretendia voltar para a casa da família e fazer um casamento arranjado por seus pais. Ela ficou perturbada e perplexa quando a terapeuta fez uma formulação de transtorno da personalidade dependente, e não concordou com os objetivos terapêuticos propostos, de aumentar sua assertividade e capacidade de se separar da família.

4. Crenças de outros significativos podem dificultar a mudança ou reforçar o comportamento disfuncional. Pode haver circunstâncias ou pessoas na vida do pacienteque mantêm os esquemas disfuncionaise os comportamentos disfuncionais associados. As crenças de outros significativos podem ser obstáculos sutis ou óbvios para a participação do paciente naterapia. Essas crenças interferentes podem refletir estigmas sobre o uso da terapia para a mudança, desconforto coma direção prevista dessa mudança ouideias distorcidas sobre afetos positivos(pecaminoso, imerecido, arriscado) ou

afetos negativos (santificado, justificado). A mensagem "não mude" pode ser comunicada, explícita ou implicitamente. De maneira explícita, o paciente pode ser fisicamente agredido por conversar sobre "questões privadas de família com um desconhecido" ou ridicularizado e verbalmente abusado por ser um "maluco", "ter um parafuso a menos" e perder tempo e dinheiro com problemas que são "apenas um monte de merda". Implicitamente, pode ser enviada uma mensagem por meio do afastamento de outros significativos, retirada de atenção ou afeição, ou ações maldosas que provocam sofrimento no paciente. Mesmo quando o contato com outros significativos for muito limitado ou não mais ativo, podem persistir crenças significativas sobre o risco ou a inadequação de se permitir sentir-se bem, despertando ansiedade sempre que a pessoa tentar melhorar. As experiências do paciente com outros significativos o levaram a concluir que tentar se sentir bem inevitavelmente provocaráridículo, rejeição ou algum evento desconcertante, e o resultado será se sentir ainda pior por ter assumido o risco.

Exemplo Clínico: Bob era um homem de 30 anos que vivia em casa com os pais. Ele tinha formação universitária e um bom emprego como representante de uma grande corporação. Embora seu salário fosse suficientemente alto para o seu sustento, os pais insistiam em que ele continuasse morando com eles. A genuína preocupação dos pais era ele não conseguir manter o peso se morasse sozinho, voltando à sua obesidade mórbida de mais de 150 quilos. Embora pesasse atu-almente cerca de 100 quilos, estivesse em terapia e frequentasse um grupo de apoio para o controle do peso, Bob ficou dilacerado quando a mãe se perguntou se a terapia não estaria pondo em sua cabeça ideias irrealistas e perigosas, ao fazê-lo pensar que poderia morar sozinho. Bob

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ficou assustado ao ver que eles acreditavam que ele não conseguiria controlar seu peso, sem a estrutura e a orientação proporcionadas por eles. Os pensamentos que tinha sobre desapontá-los e suas dúvidas sobre o próprio papel em seu sucesso o impediam de tentar morar sozinho. Ele continuava em casa para aliviar a preocupação dos pais, permanecer dependente - seu garotinho - e lidar com o medo de perder o controle diante da comida. Ele continuava acreditando, como acreditavam os pais, que a preocupação era necessária para ter o controle e manejar bem a situação, e que se sentir confiante sobre a própria capacidade de lidar com as coisas era perigoso e injustificado.

5. As ideias do paciente sobre seu possível fracasso na terapia podem contribuir para a não-colaboração. Em qualquer terapia cognitiva é importante investigar os pensamentos do paciente sobre seu sucesso pessoal no empreendimento terapêutico. Detectar pensamentos sobre possível fracasso, examinar e aprender a responder a essas cognições negativas e autodepre-catórias podem ser objetivos muito importantes a curto prazo. O sucesso pode ser colocado como um esforço dimensional, progressivo, e não como resultado de tudo ou nada. Por meio de tarefas graduais, pequenos passos sequenciais, avaliação de respostas e reações às tentativas de mudança, inoculação de estresse e ansiedade, apoio terapêutico para a persistência, tolerância à frustração e o processo experimental da descoberta, o paciente pode deixar de focar tanto o possível fracasso e ficar mais disposto a tentar mudanças.

Exemplo Clínico: Mitch, um universitário de 20 anos, diagnosticado com transtorno da personalidade esquiva, tinha muito pouca vida social e experiências de namoro. Depois de viver em um dormi-

tório universitário por dois anos, ele saiu do campus para não ter mais de testemunhar a ativa vida social dos outros homens e mulheres de seu dormitório - eles tinham encontros, iam a festas e faziam numerosos contatos sociais informais, como telefonemas e conversas casuais. No início da terapia, Mitch aceitava intelectualmente a importância de uma vida social durante a faculdade, mas também reconhecia sua falta de habilidade, sua ansiedade e relutância. Seus pensamentos sobre a terapia eram semelhantes aos pensamentos sobre ter encontros. Em ambas as situações, ele via a si mesmo querendo investir e ter sucesso, mas predizia que seria rejeitado, devido à sua falta de habilidade ou competência. Quando a inevitável rejeição ocorresse, ele achava que se sentiria ainda pior por ter fracassado. Seus pensamentos automáticos sobre a terapia (e namorar) eram: "E melhor eu nem tentar. Só acabarei sendo ridicularizado e me sentindo um idiota. De fato, seria melhor estar morto. Ninguém sentiria falta de mim. Qualquer vida social está fadada ao fracasso, inclusive esta terapia".

6. Os pacientes resistem à colaboração por acreditar que sua mudança será prejudicial ao bem-estar de outras pessoas. Outro conjunto de crenças que interferem relacionam-se à visão exagerada do paciente das consequências prejudiciais que suas tentativas de mudança terão sobre a vida de outros significativos. O paciente pode catastrofizar esse impacto sobre os outros, pensando que "algo terrível vai acontecer", mesmo que detalhes sobre o que poderia acontecer sejam vagos e inespecíficos. Em alguns casos, o outro significativo faz ameaças que o paciente aceita sem duvidar.

Exemplo Clínico: Marta, uma mulher de 42 anos, que jamais se casara, diagnosticada com transtorno da personalidade

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obsessivo-compulsiva, vivia com a mãe, que era exigente e cronicamente preocupada com a própria saúde física. Embora bastante sadia, ela consultava médicos constantemente, à custa de Marta. Marta temia que cortar seu apoio financeiro a essas consultas médicas e dizer não a outras exigências da mãe (de tempo e atenção) iriam literalmente fazer com que ela adoecesse e morresse. Além disso, acreditava que permanecer em casa e sacrificar sua vida pessoal teriam o efeito de prolongar a vida da mãe. A mãe reforçava a ideia de que sua saúde, capacidade de lidar com as situações e sua própria razão de viver dependiam dos constantes cuidados da filha e afirmava que "simplesmente sabia que algo terrível aconteceria" se as coisas fossem diferentes.

7. O paciente acredita que a colaboração na terapia destruirá sua personalidade ou senso de si mesmo. Os pacientes do Eixo II podem perceber alterações em ideias, crenças ou comportamentos como ameaça direta à sua identidade pessoal. Embora isso possa parecer paradoxal, no sentido de que seu pensamento atual os deixa ansiosos, deprimidos, suicidas ou disfuncionais de modo geral, esses pacientes temem se tornar desconhecidos para si mesmos. Eles, frequentemente, preferem a familiaridade de seu desconforto, não importa quão destrutivo, ao desconforto e incerteza de um novo modo de pensar ou se comportar.

Exemplo Clínico: Mary, diagnosticada com transtorno da personalidade histriónica, estava cronicamente deprimida e suicida há três anos. Ela fora hospitalizada quatro vezes por ideação suicida, embora nunca tivesse feito nenhuma tentativa. Suas ideias sobre suicídio eram muito dramáticas. Quando confrontada pela terapeuta quanto ao seu estilo de pensamento, ela afirmava: "É

assim que eu sou. Eu nunca fui diferente. Não consigo imaginar ser de outra maneira". Mary percebia que seu pensamento suicida era doloroso não sópara ela, como também para outros significativos, mas tinha grande dificuldade de mudar sua perspectiva, devido àsua sólida disposição de acreditar que "É assim que eu sou".

As crenças disfuncionais do paciente e do terapeuta podem estar harmoniosamente mescladas. O ponto cego do terapeuta pode ser um impedimento para o progresso de um determinado paciente, quando ambos compartilham uma mesma ideia disfuncional (por exemplo: "Não há esperança"). Esse compartilhar da crença, baseado em esquemas subjacentes congruentes, pode resultar em o terapeuta "absorver" as ideias e crenças desesperançadas do paciente.

Exemplo Clínico: O trabalho da Dra. M. era muito cuidadoso e preciso. Ela tendia a se tornar obsessiva, quando estressada. Sua crença geral era que o cuidado extremo e o esforço extra ajudariam a reduzir o estresse. Seu trabalho meticuloso foi um fator que contribuiu para sua média de 4,0 em uma universidade importante. Quando ela escolheu o caso de um paciente difícil para discutir na supervisão, descreveu "um homem perfeccionista, obsessivo, internamente exigente". Ela estava tentando ajudá-lo a "eliminar completamente todo o perfeccionismo que o leva a se sentir tão sem esperança". Em vez de tentar modificar o perfeccionismo do paciente, seu objetivo terapêutico era a total remoção do perfeccionismo. O supervisor sugeriu que esse objetivo poderia, na verdade, reforçar os problemas do paciente. Em resposta, a Dra. M. argumentou que sempre devemos buscar, de modo perfeccionista, fazer o melhor possível e não aceitar resultados incompletos.

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9. Não compreender o modelo terapêutico pode ser um fator na não-adesão. Os pacientes que não compreendem o que se espera deles na terapia costumam ter dificuldade para concordar com as instruções ou recomendações do tema de casa. Conhecer os aspectos básicos da terapia cognitiva é um processo que começa na primeira sessão, talvez até antes, já no encaminhamento, e continua por toda a terapia. A colaboração efetiva exige que o terapeuta dedique o tempo que for necessário para explicar a terminologia, conceitos, a importância da participação ativa do paciente e os objetivos no desenvolvimento das habilidades e da auto-ajuda. Além disso, o terapeuta precisa pedir feedback para verificar se o paciente está entendendo tudo o que está sendo dito. Embora seja importante demonstrar respeito pelo esforço do paciente, por exemplo, por ter lido livros sobre terapia cognitiva ou ter feito pesquisas na Internet, não podemos supor que isso garante um entendimento adequado do modelo. Também pode haver uma interferência pró-ativa, devido ao envolvimento em uma terapia anterior, especialmente se a terapia era baseada em uma orientação teórica diferente. Ademais, a capacidade do paciente de ouvir e compreender pode ser prejudicada pela desesperança, impulsividade, abstração seletiva, personalização ou frustração com o esforço de estabelecer mais um relacionamento terapêutico.

Exemplo Clínico: Ed era um médico de 42 anos, encaminhado para terapia cognitiva após a morte de seu psicanalista. Ed estivera em psicanálise por 15 anos, três sessões por semana, a maior parte do tempo devido à depressão crónica e periódico pensamento suicida. Depois que seu analista morreu, ele tentou continuar a análise com outro analista, mas terminou após alguns meses por consentimento mútuo. Então, ele

entrou em terapia cognitiva especificamente para tratar de sua depressão. No início de cada sessão, Ed começava imediatamente a falar de suas associações livres. O terapeuta tentava inserir alguma palavra e sentia-se muito frustrado por não conseguir estabelecer uma agenda, já que Ed perseguia sonhos, fantasias e tudo o que passava por sua mente no momento. Um persistente, mas paciente redirecionamento e um acordo, permitindo de 10 a 15 minutos de associação livre no início da sessão, ajudaram a manter o restante da sessão dirigido e focado. O terapeuta discutiu explicitamente as diferenças entre a terapia cognitiva e a análise, validou os sentimentos de desorientação de Ed com um novo modelo, e pediu que ele participasse de um teste experimental da utilidade de uma agenda focada no problema. Os 10 minutos de associação livre foram então acrescentados à agenda como parte da contribuição colaborativa de Ed. Depois de tentar isso por várias sessões e avaliar a produtividade da sessão, ambos ficaram mais satisfeitos com o trabalho conjunto.

10. O paciente pode ter um ganho secundário por manter o padrão disfuncional. O paciente pode ter grande dificuldade em iniciar ou influenciar mudanças, porque sua atual condição lhe traz um benefício ou ganho significativo. Os membros da família podem tratar o paciente com "luvas de pelica", evitar qualquer pressão ou confrontação e, de modo geral, permitir que o paciente faça o que quiser, de modo a diminuir a possibilidade de atuação. Ganhos secundários podem ser obtidos com a família, amigos, empregadores e outros indivíduos ou sistemas com os quais o paciente interage. Isso inclui a interação entre o paciente e o terapeuta. Um modo possível de tratar cognitivamente esse ganho secundário é

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avaliar a "perda primária" que acompanha o ganho secundário.

Exemplo Clínico: Sid era um carpinteiro de 39 anos desempregado, diagnosticado com transtorno da personalidade pas-sivo-agressiva e da personalidade dependente. Ele não trabalhava regularmente há cinco anos. Seu tempo era passado em casa, assistindo à televisão. Sua esposa trabalhava em tempo integral e ele recebia uma pensão do governo por incapacidade. Ele dizia que, quando fazia algum tipo de esforço, ficava com medo de sofrer um ataque cardíaco ou um acidente vascular cerebral. Mesmo nunca tendo tido nenhum problema, nenhuma doença importante e não havendo histórico familiar de doença cardiovascular, sua esposa e os dois filhos estavam tão preocupados com a sua saúde, que nunca lhe pediam para fazer qualquer tarefa em casa. Se fosse pressionado a procurar emprego, Sid preferiria suicidar-se a se expor à excruciante dor da ansiedade. Um centro de saúde mental da comunidade fornecia-lhe atestados que lhe permitiam não ser pressionado a trabalhar. Tanto Sid, como seu terapeuta, acreditavam, por razões não-especificadas, que ele simplesmente "não podia trabalhar". O dia de Sid era assim: levantava-se às 11 horas da manhã, lia o jornal atéo meio-dia e depois assistia à televisão. Quando os filhos chegavam da escola, ele tirava uma soneca e levantava-se na hora do jantar. Depois do jantar, ele assistia àtelevisão ou ouvia música até a hora de ir para a cama. Era muito difícil iniciar qualquer mudança nessa "aposentadoria" precoce, altamente confortável.

11. O timing inadequado das intervenções pode ser um fator na não-adesão. Quando as intervenções são apressadas ou inoportunas, o paciente pode parecer não-anuente, porque a importância ou relevância do trabalho terapêutico não foi

suficientemente comunicada. Se o terapeuta, devido à ansiedade, tentar apressar ou acelerar o paciente do Eixo II, o resultado poderá ser falta de colaboração, perda de sessões, entendimento erróneo de questões terapêuticas ou um término prematuro. Às vezes, o terapeuta entende erroneamente o modelo cognitivo, à semelhança de "livro de receitas" e passa a usar rapidamente as técnicas para demonstrar sua perícia, deixando de envolver suficientemente o cliente em um processo de aprendizagem e descoberta.

Exemplo Clínico: Marie, aluna de pré-dou-torado, estava aprendendo a aplicar a terapia cognitiva. Devido à sua ansiedade e pressão interna para se sair bem, ela tendia a interpretar esquemas, sem reunir dados suficientes para apoiar suas interpretações ou intervenções. Como resultado, os pacientes muitas vezes respondiam dizendo que ela não os estava entendendo, o que aumentava ainda mais a sua ansiedade e a levava a passos ainda maiores de interpretação e timing inadequado.

12. Os limites de tempo do cuidado gerenciado podem provocar reação e alterar a colaboração. Há momentos em que o acesso ao tratamento é afetado pelas restrições de um número limitado de sessões impostas pelo plano de saúde. Isso pode levar a problemas de colaboração, quando o terapeuta esforça-se para completar o tratamento dentro desses limites de tempo, ou quando o paciente perde a esperança e focaliza prematuramente a separação que se aproxima e o final do tratamento. Ajustar os objetivos do tratamento e criar opções para "cursos" adicionais de terapia podem maximizar as oportunidades produtivas, independentemente do período de duração do tratamento.

100 Beck, Freeman, Davis e cols.

Exemplo Clínico: O Dr. R. tinha vários pacientes de diferentes planos de saúde e esses contratos autorizavam de 6 a 25 sessões de terapia. No caso de alguns, isso era suficiente para que os objetivos do tratamento fossem atingidos. Entretanto, o Dr. R. percebia que seus pacientes do Eixo II eram mais difíceis de "dar a partida" em tarefas específicas de temas de casa e se sentia frustrado quando esses indivíduos não progrediam no ritmo necessário para completar o tratamento no período de tempo autorizado. Ele acreditava que seu sustento e a manutenção do plano de saúde do paciente dependiam da conclusão do tratamento nesses limites preestabelecidos, independentemente das complicações. Para conseguir isso, ele se tornou cada vez mais diretivo, dominando as sessões com conselhos, preleções e temas de casa exigentes, dando pouco espaço para os pacientes do Eixo II se manifestarem. Seu índice de êxodo de pacientes, depois de três ou quatro sessões, era alto, o que ele tomava como evidência de que os pacientes do Eixo II só queriam um rápido alívio, mas não queriam fazer esforços pessoais para mudar.

13. Os objetivos da terapia podem não estar claros. Há momentos em que os objetivos da terapia podem parecer implícitos na apresentação inicial da lista de problemas. Por exemplo, em "discórdia conjugal" podem estar implícitos: déficits de habilidades de relacionamento, déficits de comunicação, déficits de habilidades sexuais, déficits de habilidades como pai/mãe, déficits de habilidades financeiras, depressão e muitos outros problemas. Os objetivos da terapia precisam ser explicitados no contexto da lista dos problemas. Essa lista pode, é claro, ser modificada conforme a terapia progride. Sem informações de linha de base sobre quais são os alvos da terapia, fica difícil avaliar o seu progresso.

Exemplo Clínico: Maryann, de 51 anos de idade, entrou em terapia por causa da sua ansiedade. Ficou claro, depois de algumas sessões, que a ansiedade fazia parte de um quadro clínico que incluía o transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva. O terapeuta, tentando ajudar Maryann a se tornar mais flexível, descobriu que ela estava ficando mais agitada, conforme as sessões progrediam. Na sexta sessão, ela anunciou que estava deixando a terapia por causa de sua ansiedade cada vez maior: "Eu pensei que a terapia fosse ajudar, não me deixar pior". O terapeuta supusera que Maryann estaria disposta a mudar seu rígido padrão de personalidade, sem sequer admitir a discussão desse padrão de foco na terapia como um foco da terapia.

14. Os objetivos da terapia podem ser vagos e indefinidos. Os pacientes, tipicamente, fazem afirmações vagas como "organizar a minha vida", "pôr ordem na minha cabeça", "resolver os meus problemas familiares" ou "ter uma vida feliz". O terapeuta precisa orientar o paciente para que recoloque esses objetivos como objetivos trabalháveis, observáveis e operacionalmente definidos.

Exemplo Clínico: Seth, de 19 anos de idade, foi encaminhado è terapia pelo conselheiro do dormitório universitário onde vivia, devido a brigas constantes. Seth tinha conversado com um conselheiro no Centro de Aconselhamento da universidade, trabalhado sua "raiva" e os "problemas de seu passado". Depois de oito sessões, o profissional terminou o aconselhamento, dizendo que Seth agora tinha insight suficiente para mudar. O presente encaminhamento foi feito porque outro insight não resultara em mudanças comportamentais. Desta vez, os objetivos da terapia foram enunciados de modo claro e específico, com critérios de mudança, uma abordagem de tarefas gra-

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 101

duais de relacionamento com os colegas do dormitório e um discreto foco em seu controle de impulsos, uso de linguagem não-ofensiva e habilidades de comunicação respeitosa e assertiva.

15. Os objetivos da terapia talvez sejam irrealistas. Essa questão pode vir do paciente ou do terapeuta. Objetivos irrealis-tamente ambiciosos ou humildes podem estabelecer uma postura muito negativa na terapia. Se o paciente quiser ser uma pessoa totalmente diferente - isso é, exa-tamente o oposto do que sempre foi nos últimos 40 anos - o terapeuta terá de ajudá-lo a estabelecer objetivos mais realistas e graduais. A mudança é possível, mas estabelecer o objetivo de mudança total pode conduzir o paciente ao fracasso. Se o terapeuta tiver objetivos irrealis-tamente ambiciosos ou humildes para o paciente, este pode sentir-se ou sobrecarregado ou diminuído por essas expectativas. Os terapeutas podem ficar menos diligentes ou criativos, se mantiverem expectativas negativas em relação àcapacidade de o paciente mudar, um risco específico quando trabalhamos com pacientes do Eixo II.

Exemplo Clínico: Nick, de 52 anos de idade, diagnosticado com transtorno da personalidade esquiva, buscou terapia por causa de sua depressão e isolamento. Na primeira sessão, ele afirmou que queria mudar toda a sua vida. Ele nunca fora casado, não namorara antes dos 31 anos e só saíra com poucas mulheres em sua vida. Nick via o mundo como espectador. Via a si mesmo envelhecendo e ficando sozinho na velhice. Disse que chorava quando assistia a programas de televisão sobre famílias. Seu objetivo era começar a namorar imediatamente e casar-se dentro de um ano, já que "não estava ficando mais moço com o passar do tempo". Esse objetivo irrealista provavelmente teria preparado uma situação de fracasso e sa-

botado a terapia. O terapeuta de Nick, por outro lado, acreditava que a cronicidade de seus problemas predizia pouca chance de uma mudança apreciável. Ele optou por focar diminuição do sofrimento de Nick por estar sozinho e pouco fez para ajudá-lo a ampliar sua rede social.

16. Talvez não haja concordância entreterapeuta e paciente em relação aos objetivos de tratamento. Dado que os objetivos da terapia são explícitos e operacionalmente definidos, paciente e terapeutaprecisam verificar se concordam em relação aos objetivos terapêuticos. Desenvolver um plano de tratamento e fazer opaciente ler e assinar o plano fazem parte do procedimento de consentimentoinformado para tratamento em muitossettings de saúde mental. Combinar osobjetivos para um período determinado(por exemplo: três meses), discutir asrazões dos objetivos, aceitar as justificativas do paciente, negociar mudanças, verificar se o paciente compreendeu e obter e dar feedback são parte integrantedo modelo de terapia cognitiva.

17. O paciente sente-se obrigado ao tratamento e não tem motivação. Muitos pacientes são enviados à terapia contra a suavontade, sob alguma pressão externa.Outros significativos podem ter ameaçado com alguma consequência muito séria, caso não buscassem terapia. Outrospacientes podem ter sido encaminhadoscontra a sua vontade pelo tribunal. Devido à tendência de verem a si mesmoscomo vítimas de alguém ou de algumacircunstância, esses pacientes podem ficar relutantes em abandonar suas queixas e passar a possíveis ações construtivas. O trabalho na terapia, nesses casos,precisa focar, inicialmente, a construçãode um relacionamento, reduzir as percepções da terapia como um processoagressivo, obrigatório, contra o qual o

102 Bcck, Freeman, Davis e cols.

paciente deve lutar, e explorar seu interesse em diversas opções.

Exemplo Clínico: Sam era um joalheiro de 59 anos, cronicamente deprimido e intermitentemente suicida devido ao fracasso de seu negócio. Ele achava que a dificuldade nos negócios não era sua culpa, e apontava o fato de as joalherias dos grandes centros comerciais baixarem os preços ser a causa de tudo. Ele não via como recuperar o dinheiro, os clientes e o status perdidos e se recusava a "desperdiçar" dinheiro em propaganda. Embora fosse trabalhar diariamente, deixava que a loja ficasse apinhada de caixas de "lixo", não buscava um novo negócio e atendia de mau humor e indelicadamente os ocasionais clientes que entravam no estabelecimento. Ele entrou em terapia dessa mesma maneira. Não queria vir à terapia, não via nenhum benefício nisso, queixou-se do tempo e do dinheiro investidos e concordou em vir apenas para acalmar a esposa e a filha.

18. O paciente acredita que a terapia é um processo passivo ou mágico. Como parte do quadro clínico, alguns pacientes do Eixo II vêem tanto os problemas quanto as soluções exteriores. Eles podem parecer muito motivados, mas sua motivação é simplesmente a de absorverem certo efeito curativo por estarem a si próprios perto do terapeuta. Alguns acreditam que cabe ao terapeuta fazer todo o trabalho, com pouca ou nenhuma participação deles e esperam obter insights e mudança comportamental, a partir das observações e instruções do terapeuta. Eles podem idealizar ou lisonjear o terapeuta, inicialmente, mas rapidamente ficam defensivos ou desapontados com as expectativas da terapia produtiva.

Exemplo Clínico: Carolyn, uma dona-de-casa de 40 anos, sem filhos, entrou em terapia para "compreender a si mesma",

depois que uma amiga recomendou a terapia cognitiva, como uma alternativa produtiva à psicanálise. Ela apresentava uma história de depressão recorrente e um transtorno da personalidade, combinando aspectos narcisistas e dependentes. Depois de uma detalhada explicação dos parâmetros da terapia cognitiva e da importância do envolvimento do paciente, Carolyn permaneceu dispersa, ao ser solicitada a identificar algum problema ou objetivo, dizendo à terapeuta: "Eu espero que você me diga". A tarefa de casa de planejar um ou dois itens para a agenda da sessão foi proposto, explicitamente, várias vezes. Mas Carolyn sempre voltava para a sessão seguinte sem nada para a agenda e passava para a terapeuta a tarefa de redirecionar a agenda da sessão. Quando gentilmente solicitada a participar mais da estrutura da sessão, Carolyn ficou na defensiva e censurou a terapeuta por não atender às suas expectativas de conselho e instruções.

19. A rigidez do paciente pode impedir a adesão. Em muitos casos, os mesmos problemas que trouxeram o paciente à terapia são o maior motivo da não-adesão. Nos obsessivo-compulsivos ou paranóides, entre outros, a rigidez dos padrões torna o paciente obstinado e imune à influência. Esses indivíduos, na verdade, questionam os motivos ou objetivos do terapeuta. Mais frequentemente, eles não conseguem romper a rígida posição que acreditam ter de manter para permanecerem seguros.

Exemplo Clínico: Elena, uma enfermeira de 28 anos, diagnosticada com transtorno da personalidade paranóide, via a terapia (e a terapeuta) como extensões da necessidade da mãe de controlá-la. Ao manter seu direito de fazer tudo o que quisesse, incluindo matar-se, ela se via como capaz de superar o poder da mãe. A terapeuta precisou tomar muito cuidado para não alimentar a distorção e, de

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 103

maneira nenhuma, tentar controlar a paciente, pois isso poderia significar uma tentativa de suicídio por parte de Elena.

20. O paciente pode ter controle insuficientedos impulsos. Para os pacientes com controle insuficiente dos impulsos, as restrições de uma sessão semanal, uma abordagem terapêutica estruturada, um tempo determinado para cada sessão, ou olimite de tempo da hora terapêutica podem despertar ansiedade ou raiva. Os esquemas de "fazer o que se quer, quandose quer" podem desafiar abertamente aterapia. Tais pacientes geralmente exigem que o terapeuta faça o que eles chamam de "terapia de apagar o fogo" - istoé, trabalhar constantemente para apagaras pequenas fogueiras e lidar com as crises do momento, em vez de trabalharcom objetivos mais amplos.

Exemplo Clínico: A terapia com Alice era caótica. Aos 23 anos de idade, ela estava em constante movimento. Ela satisfazia os critérios para o transtorno da personalidade borderline. Suas crises relacionavam-se às frequentes mudanças de emprego, de amigos e relacionamentos amorosos, de residência e de terapeutas. Ela já se casara e se divorciara sete vezes. Durante a sessão, Alice era muito lábil, e qualquer tentativa de focá-la, na sessão ou em sua vida, era recebida com o familiar refrão: "Eu não sou assim". O fato de perder sessões, atrasar-se e sua incapacidade de pagar os honorários devidos, por gastar demais e viver trocando de emprego, tudo isso servia para sabotar a interação na terapia e os objetivos terapêuticos de reduzir sua impulsividade.

21. O paciente ou o terapeuta podem ficar frustrados pela falta de progresso na terapia.Dada a natureza de longo prazo dos problemas do Eixo II, o seu efeito generalizado por toda a vida do paciente e a natureza de longo prazo da terapia, o paci-

ente ou o terapeuta, ou ambos, podem ficar frustrados. Em qualquer caso, o resultado pode ser: reações negativas a mais terapia, pensamentos de fracasso (do terapeuta ou do paciente) e raiva em relação à fonte da frustração percebida (ou o terapeuta ou o paciente).

Exemplo Clínico 1: Pamela, uma psicóloga em supervisão, estava "imensamente frustrada" por Lara, uma paciente com transtorno da personalidade borderline: "Ela não muda; só fica se enfurecendo diante da menor provocação, normalmente comigo. Eu realmente odeio o dia em que ela tem sessão, e fico feliz quando ela cancela." Tendo sido muito bem-sucedida em seu trabalho como terapeuta cognitiva com pacientes deprimidos mais típicos, sem complicações, Pamela não estava acostumada a um paciente demorar tanto para mudar ou se opor tanto: "Eu li sobre pacientes borderline, ouvi sobre eles, mas nunca pensei que teria esse tipo de problema." O foco da supervisão foi ajudar Pamela a lidar com seus pensamentos e expectativas disfuncionais referentes à terapia, com o tratamento de casos complexos e difíceis e com as suas reações emocionais.

Exemplo Clínico 2: Maria, de início, buscara terapia para aliviar sua depressão, que se superpunha a um transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva. Ela escolheu a terapia cognitiva, depois de ler sobre sua natureza de curto prazo e efetividade comprovada, conforme descrito em inúmeras publicações da mídia. Após 25 sessões, ela exigiu saber por que ainda não estava "curada". O terapeuta não lhe dissera que a terapia tinha um foco diferente: não no sintoma, mas no esquema.

22. Questões envolvendo a percepção do paciente de que seu status e sua auto-estima diminuíram impedem a adesão. Para mui-

104 Beck, Freeman, Davis e cols.

tas pessoas, tornar-se um "paciente" implica que existe alguma coisa fundamentalmente errada com elas. Significa que são pessoas "fracas", incapazes de lidar com coisas que normalmente se espera que lidem. Ademais, elas podem ser estigmatizadas por outros como "malucas", "doidas" ou "loucas".

Exemplo Clínico: Roy, de 60 anos de idade, um empresário bem-sucedido, foi encaminhado pelo médico da família, por causa de uma depressão. Sua primeira afirmação na terapia foi: "Eu não queria estar aqui. Vir aqui me deixou ainda mais deprimido. Nunca fui um paciente maluco antes e não queria ser um agora. Não foi assim que os homens da minha geração foram criados. Saí às escondidas de casa para vir aqui e deixei o carro bem longe. Nunca ligue para o meu escritório ou para a minha casa. Ninguém pode saber que estou consultando um psiquiatra".

O terapeuta precisa estar ciente do leque de razões para a falta de colaboração ou adesão de um paciente à terapia. Elas incluem, entre outras: falta de habilidades do paciente; falta de habilidades do terapeuta; estressores ambientais que impedem a adesão; entendimento insuficiente da cultura do paciente; as cognições do paciente em relação ao fracasso na terapia; as cognições do paciente em relação aos efeitos da sua mudança sobre si mesmo e sobre os outros; congruência distorcida entre paciente e terapeuta; conhecimento incompleto do modelo cognitivo; ganho secundário; timing inadequado das intervenções; reação aos limites de tempo do atendimento gerenciado; objetivos terapêuticos não-explicitados, vagos ou irrealistas; falta de motivação ou expectativas passivas do paciente; rigidez ou controle insuficiente dos impulsos; frustração do paciente ou do terapeuta; e questões referentes à auto-estima diminuída do paciente.

Na terapia cognitiva, são feitos todos os esforços para transformar a adversidade em vantagens. Quando um paciente mostra sinais de não-colaboração, isso é uma oportunidade para

identificar e explorar crenças e atitudes. As crenças e atitudes que parecem interferir no processo da terapia em geral são as próprias crenças e atitudes que complicam a busca de objetivos maiores de vida. Uma vez identificadas, essas crenças interferentes podem ser exploradas na estrutura colaborativa do modelo cognitivo. Dada a complexidade, em si, dos transtornos da personalidade combinados, muitas vezes, com problemas agudos do Eixo I, responsáveis pelo encaminhamento à terapia, é muito provável que a colaboração não ocorra facilmente. Armado com as habilidades teóricas e práticas da conceitualização de caso, o terapeuta pode responder adequadamente às necessidades singulares de diferentes personalidades de pacientes. Consideramos essencial que os terapeutas dominem o modelo conceituai da terapia cognitiva e sigam consistentemente as orientações gerais e específicas de tratamento, oferecidas nos capítulos anteriores. A redução das barreiras não-colaborativas ao tratamento criará uma aliança de trabalho mais sólida e uma interação terapêutica mais produtiva.

AS EMOÇÕES NO RELACIONAMENTO TERAPÊUTICO: A CONCEITUALIZAÇÁO COGNITIVA DA TRANSFERÊNCIA E DA CONTRATRANSFERÊNCIA

Tanto o paciente quanto o terapeuta estão sujeitos a experienciar fortes reações emocionais um com o outro e com o processo da terapia no curso do tratamento de um transtorno do Eixo II. Tradicionalmente, essas reações foram chamadas de "transferência" e "contratransferência". Para evitar confusão com suposições psicodinâmicas e manter o foco no modelo cognitivo, referimo-nos a elas simplesmente como reações emocionais dentro do processo de terapia. A atenção às reações emocionais, tanto do paciente quanto do terapeuta é um componente fundamental da terapia cognitiva com o paciente do Eixo II.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 105

Emoções do Paciente

O terapeuta deve permitir que surjam rea-ções negativas ou positivas à sua pessoa, mas nunca provocá-las deliberadamente ou ignorá-las. Deve estar atento a sinais de raiva, desapontamento e frustração do paciente no relacionamento terapêutico. Da mesma forma, o terapeuta deve estar atento ao excessivo elogio, à idealização ou às tentativas de focar a atenção da terapia no terapeuta. Essas reações abrem janelas para o mundo privado do paciente. Entretanto, os terapeutas não podem entender o significado dessas janelas, se o despertar de suas próprias respostas afetivas é visto pela perspectiva de uma distração a ser controlada, evitada ou suprimida. Um dos erros mais comuns na terapia cognitiva é afastar-se demasiado rápido das emoções que são expressas em relação ao terapeuta ou à terapia e não prestar atenção suficiente a essa rica oportunidade de compreender melhor o paciente.

Existem muitos sinais reveladores da resposta emocional do paciente à terapia e às cognições associadas. São os mesmos sinais que sugerem a presença de algum pensamento automático durante a sessão. Por exemplo, pode haver uma súbita mudança no comportamento não-verbal do paciente - pausas no meio de um encadeamento de afirmações, súbita mudança de expressão, punhos cerrados, postura curvada, um pé que fica chutando ou dando batidi-nhas no chão. Ou o paciente pode mudar abruptamente para um novo tópico, gaguejar, ficar paralisado, e assim por diante. Um dos sinais mais reveladores é a mudança no olhar do paciente, em especial se ele tem um pensamento que prefere não revelar. Quando questionado, o paciente pode dizer: "Não é importante. Não é nada". O terapeuta deve pressionar o paciente, gentilmente, pois pode ser algo importante. Alguns pacientes têm pensamentos automáticos durante toda a entrevista, e não é prático relatar mais do que alguns. Entretanto, eles podem manter um registro dos pensamentos automáticos, anotando-os no papel.

Emoções do Terapeuta

Para orientar efetivamente os pacientes na descoberta de seus pensamentos e na expressão dos sentimentos, os terapeutas precisam ter habilidade para reconhecer, rotular, compreender e expressar suas emoções. Em vez de não ter sentimentos, ou de ser um perito na repressão, o terapeuta cognitivo deverá estar sintonizado com emoções pessoais que poderiam afetar o ambiente da terapia. Assim como encorajaria o cliente a fazer, o terapeuta utiliza a consciência das próprias sensações físicas e mudanças sutis de humor como pistas que sugerem a presença de pensamentos automáticos. Qualquer mudança no comportamento típico do terapeuta também poderia sinalizar uma reação emocional e pensamentos automáticos associados, tal como: falar em um tom de voz de comando (ou hesitante) ; pensar mais frequentemente sobre o cliente fora das sessões ou, talvez, evitar ligar de volta para o cliente ou se atrasar para começar ou terminar a sessão. O terapeuta também pode realizar um autoquestionamento sobre seus pensamentos durante uma sessão, situação ou manejo de um determinado problema de um cliente do Eixo II e registrar esses pensamentos em um arquivo de pensamentos disfuncionais.

A maneira pela qual o terapeuta vê ou lida com seus pensamentos e emoções, relacionados à terapia, pode precisar de certa reestruturação cognitiva para reduzir a intensidade do afeto negativo ou manter o foco adequado nos objeti-vos da terapia. Em primeiro lugar, convém confrontar o medo sobre as emoções do terapeuta serem "erros" ou indicações de fracasso na terapia e, em vez disso, concentrar-se em maneiras de compreender os antecedentes emocionais. As emoções do terapeuta podem se originar de muitas fontes, desde a visão do seu papel profissional, crenças culturais ou valorativas, sua formação e aprendizagem únicas, até as interações com os comportamentos problemáticos do paciente (Kimmerling, Zeiss e Zeiss, 2000).

Ao se preparar para trabalhar profissionalmente com os transtornos da personalidade, o

106 Beck, Freeman, Davis c cols.

terapeuta precisa tomar um cuidado especial para não julgar. Os próprios termos que usamos para descrever esses transtornos (narcisista, compulsivo, dependente, etc.) possuem um cunho pejorativo. É difícil tirar o "pessoal" de "personalidade", quando nos referimos à natureza do transtorno. Depois que o terapeuta fez o diagnóstico, é muito melhor evitar rótulos e pensar em termos de crenças, reações previsíveis, significados, comportamentos, e assim por diante. É importante que o terapeuta aja de forma simpática com o paciente. Ao tentar se colocar no lugar do paciente - talvez se imaginando com as mesmas sensibilidades, senso de incapacidade e vulnerabilidade -, o terapeuta pode compreendê-lo melhor. Ao mesmo tempo, ele precisa estar atento para não se envolver com os problemas do paciente, a ponto de perder a objetividade. O terapeuta deve ter calma, ser persistente e estar focado no problema, sem julgamentos.

Somente força de vontade e boas intenções, no entanto, não são suficientes para o sucesso de suas ações, dados os muitos desafios que o tratamento dos transtornos da personalidade apresentam. As reações emocionais do terapeuta podem

ser pontes para a mudança, em vez de barreiras ao progresso, se o terapeuta tirar vantagem da tecnologia cognitiva. O terapeuta pode orientar a si mesmo, talvez com a ajuda de supervisão ou consultas, para descobrir o significado ou o julgamento que está sendo aplicado a uma determinada situação desencadeante. Por exemplo, considere o Registro de Pensamentos Disfuncionais preenchido pelo terapeuta, referente a uma sessão difícil com um paciente com transtorno histriónico da personalidade (Figura 5.1).

Outras formas de autocuidado e de habilidades para o enfrentamento do estresse também podem ser extremamente úteis. Elas incluem opções como: utilizar auto-afirmações de incentivo e aceitação (veladamente) durante as sessões; estabelecer objetivos específicos, emocionais ou de relacionamento, para uma sessão e avaliar, depois da sessão, o grau em que isso foi atingido; mentalizar imagens tranquilizadoras de um trabalho produtivo com um paciente difícil e aumentar o índice de comentários positivos durante a sessão, reconhecendo e elogiando as forças do cliente. Fora do setting da terapia, é importante criar oportunidades ré-


SituaçãoEmoçãoPensamentos automáticosResposta racionalO paciente chega atra-FrustradoEste paciente não vai conseguir!O desprezo de minha parte não vai ajudar,sado; persiste em umaDesapontadoNão estamos fazendo progressode modo que devo evitar esses julgamentosnarração dramática;Insegurocom a terapia cognitiva.eternalizados e ser mais simpático.rompe em soluçosEmbaraçadoEu não sei o que fazer a seguir.Ele está mais hábil em rotular seus afetos equando o terapeutaEu não sou efetivo com essaidentificar seus pensamentos. Igualmente,quer restabelecer aabordagem.estou concentrado na importância de fazeragenda.uma lista, quando sua prioridade óbvia é oapoio interpessoal. Eu preciso respeitar seusvalores, ajudá-lo a aprender a definir pro-blemas e não desistir.Só porque me sinto inseguro, isso não significaque sou inefetivo ou cometi uma ação ver-gonhosa. O meu desconforto vem de acreditarque todos os pacientes precisam mudar rapi-damente e, se eles não mudam, que a culpaé minha. Faz sentido um terapeuta efetivo"jamais" se sentir inseguro?Posso pensar em várias opções para experi-mentar a seguir.FIGURA 5.1 Registro de pensamentos disfuncionais do terapeuta.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 107

guiares de atividades agradáveis, exercício, con-tatos sociais e tempo de lazer.

Embora não haja dúvida de que as emoções do terapeuta desempenham um papel significativo na implementação e efetividade do tratamento, pesquisas adequadas sobre esse tópico tão complexo estão apenas começando. No decorrer de mais de quatro décadas de pesquisas sobre psicoterapia, as emoções do terapeuta foram colocadas na clássica divisão entre prática e pesquisa e enfatizadas, em diversas teorias como cruciais para a prática; no entanto, não houve nenhum desenvolvimento empírico mais sofisticado (Najavits, 2000). Na ausência de esclarecimentos, é melhor proceder com cautela e ser sensível às possibilidades inerentes às respostas emocionais tanto do paciente quanto do terapeuta.

CONCLUSÃO

Na terapia cognitiva com pessoas do Eixo II, os terapeutas estão atentos à necessidade de expandir o domínio interpessoal e passar mais tempo desenvolvendo um conhecimento global desse indivíduo, além de preparar uma série de interações para tratar os déficits de habilidades e as crenças deficientes do mesmo. É essencial uma postura persistente, calma, focada no problema e sem julgamentos em relação ao paciente e ao processo de terapia. Ao mesmo tempo, nunca devemos comprometer as fronteiras suficientes da prática profissional. As dificuldades de colaboração são conceitualizadas em termos de habilidades, crenças e possíveis condições do setting, e são discutidas possíveis soluções para tais dificuldades. Respostas emocionais intensas são aceitas como vitais para o pleno entendimento do paciente e o engajamento em uma terapia ativa e produtiva. Quando necessário, tanto o paciente quanto o terapeuta podem utilizar ferramentas cognitivas para compreender e ajustar potencialmente essas respostas emocionais.

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PARTE II


APLICAÇÕES CLÍNICAS

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6

TRANSTORNO DA PERSONALIDADE PARANÓIDE



Os indivíduos com transtorno da personalidade paranóide (TPP) são caracterizados por uma tendência persistente e irrealista de interpretar as intenções e ações dos outros como humilhantes ou ameaçadoras, mas estão livres de sintomas psicóticos persistentes, ou seja, delírios e alucinações. Por exemplo, Ann era uma secretária de trinta e poucos anos, casada, que buscou ajuda por problemas de tensão, fadiga, insónia e temperamento explosivo. Ela atribuía esses problemas ao estresse no trabalho. Quando solicitada a descrever as principais fontes de estresse no trabalho, ela respondeu: "As pessoas no meu trabalho estão constantemente deixando cair coisas e fazendo barulho só para me irritar" e "Elas tentam virar a minha supervisora contra mim".

Ann descreveu uma tendência muito antiga de atribuir intenções maldosas às pessoas e não estava disposta a considerar explicações alternativas para as ações dos colegas. Retratou a si mesma como uma pessoa tipicamente sensível, ciumenta, que se ofendia com facilidade e se enraivecia rapidamente. No entanto, apesar de suas desconfianças irrealistas, não havia nenhuma evidência de transtorno do pensamento, delírios persistentes ou outros sintomas de psicose.

No caso de Ann, a paranóia era óbvia, desde o início do tratamento. Entretanto, esse transtorno, em geral, está muito menos claro no início e pode facilmente não ser percebido. Por exemplo, Gary era um radiologista de vinte e

poucos anos que ainda morava com os pais, solteiro, mas com uma namorada firme. Ele trabalhava em tempo integral e também frequentava a faculdade. Descreveu a si mesmo como croni-camente nervoso e relatou problemas como: preocupação excessiva, ataques de ansiedade e insónia. Disse que estava buscando terapia porque seus sintomas tinham se intensificado devido a pressões na faculdade. Durante a entrevista, ele falou abertamente e parecia sincero. A entrevista inicial foi notável, não apenas por ele não querer que sua família soubesse de seu tratamento "porque eles não acreditam nisso", como por não querer utilizar seu plano de saúde por razões de sigilo. Ele explicou: "No hospital, vejo quantas informações confidenciais estão à vista de qualquer um".

A terapia cognitiva, focada, tanto na aprendizagem de habilidades para lidar mais efetiva-mente com o estresse e a ansiedade quanto no exame de seus medos, continuou efetivamente por seis sessões. No início da sétima sessão, Gary descreveu algumas ocasiões em que as técnicas de relaxamento progressivo "não funcionavam". Ao discutir esses episódios, ele fez comentários como: "É como se eu não quisesse relaxar", "Talvez eu tenha medo de que as pessoas se aproveitem de mim", "Eu não quero que ele roube a minha ideia" e "Tudo o que você diz é usado contra você". Finalmente, ele descreveu as pessoas em geral como "querem tirar de você tudo o que puderem".

112 Beck, Freeman, Davis e cols.

Uma discussão mais detalhada deixou claro que Gary, há muito tempo, abordava as situações interpessoais de modo desconfiado e defensivo, e que esse funcionamento desempenhava um papel central em seus problemas de estresse e ansiedade e em sua dificuldade de utilizar as técnicas de relaxamento. Entretanto, isso não ficara óbvio nas seis primeiras sessões de terapia.

PERSPECTIVAS HISTÓRICAS

O tópico geral da paranóia tem sido discutido desde épocas antigas, quando o termo era empregado livremente, em referência a todas as formas de transtorno mental. Desde Freud a paranóia, em seu significado mais moderno, recebeu grande atenção de autores psicodinâmicos. Uma visão típica foi apresentada por Shapiro (1965), cujo argumento foi que o transtorno éresultado da "projeção" de sentimentos e impulsos inaceitáveis em si mesmo. Em teoria, atribuir impulsos inaceitáveis aos outros, em vez de a si mesmo, reduz ou elimina a culpa por esses impulsos e, portanto, serve como uma defesa contra o conflito interno. A visão psicanalítica, em essência, é a de que o indivíduo percebe in-corretamente nos outros o que existe verdadeiramente em si e, em resultado, experiência menos sofrimento do que resultaria de uma visão mais realista de si mesmo e dos outros.

Um modelo cognitivo-comportamental da paranóia, semelhante a essa visão tradicional, foi apresentado por Colby e colaboradores (Colby, 1981; Colby, Faught e Parkinson, 1979). Esses investigadores desenvolveram uma simulação em computador das respostas de um cliente paranóide em uma entrevista psiquiátrica, suficientemente realista para que entrevis-tadores experientes não conseguissem distinguir entre as respostas do computador e as de um cliente paranóide. A entrevista tinha um escopo limitado (Kochen, 1981). O modelo de Colby baseia-se na suposição de que a paranóia é, na verdade, um conjunto de estratégias que visam minimizar ou impedir a vergonha e a hu-

milhação. O indivíduo paranóide acredita profundamente que é inadequado, imperfeito e insuficiente. Essa suposição resulta em níveis intoleráveis de vergonha e humilhação, em situações como ser objeto de ridículo, ser falsamente acusado ou desenvolver alguma incapacidade física. Colby hipotetizou que, quando ocorre uma situação "humilhante", o indivíduo consegue evitar aceitar a culpa e os consequentes sentimentos de vergonha e humilhação culpando outra pessoa pelo evento e afirmando ter sido maltratado.

O TPP em si recebeu atenção de vários autores. Cameron (1963, 1974) via o transtorno originando-se de uma falta básica de confiança, resultante de maus tratos por parte dos pais e da ausência de um amor parental consistente. A criança aprende a esperar um tratamento sádico dos outros, a ficar atenta a sinais de perigo e a agir rapidamente para se defender. A vigilância leva a pessoa a detectar deixas sutis de reações negativas nos outros e a reagir fortemente a eles. Ao mesmo tempo, ela não percebe o impacto que suas atitudes hostis têm sobre os outros.

Como Cameron, Millon (1996) afirmou que a falta de confiança do indivíduo paranóide desempenha um papel central no TPR A falta de confiança daria origem a um grande medo de ser coagido e controlado pelos outros e desempenharia um papel importante nos problemas interpessoais do indivíduo. Além disso, a falta de confiança e o medo de ser coagido ou controlado pelos demais resulta em um isolamento interpessoal que priva o indivíduo paranóide de "verificações da realidade", que poderiam reduzir suas suspeitas e fantasias. Mas Millon (1996, p. 701) argumenta que não existe um conjunto consistente de atributos que seja a "essência" do TPR Em vez de apresentar uma conceitualização global desse transtorno, ele discute cinco subtipos.

Turkat (1985, 1986, 1987, 1990; Turkat e Banks, 1987; Turkat e Maisto, 1985) apresentou um modelo cognitivo-comportamental do desenvolvimento e da manutenção do TPP, baseado em um exame detalhado de casos clíni-

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 113

cos. Segundo Turkat, as interações iniciais da criança com os pais ensinam que "Você deve tomar cuidado para não cometer erros" e "Você édiferente dos outros". Essas duas crenças resultam não só em uma grande preocupação do indivíduo com a avaliação dos outros, mas também em um sentimento de obrigação em relação às expectativas parentais, o que interfere na aceitação pelos iguais. Isso faz com que o indivíduo sinta-se no ostracismo e humilhado pelos iguais - sem possuir as habilidades interpessoais necessárias para superar tal condição. Conse-qiientemente, ele passa muito tempo ruminando sobre seu isolamento e os maus tratos recebidos dos iguais e acaba concluindo que estásendo perseguido, porque é especial e os outros têm inveja. Essa explicação "racional" reduziria o sofrimento da pessoa pelo isolamento social. A resultante visão paranóide dos outros perpetua o isolamento do indivíduo, pois sua antecipação da rejeição resulta em uma considerável ansiedade diante das interações sociais; além disso, ser aceito pelos outros ameaçaria seu sistema explanatório.

PESQUISAS E DADOS EMPÍRICOS

Poucas pesquisas foram realizadas sobre o TPP, talvez, em parte, devido à dificuldade de reunir um grupo de sujeitos. Muitos dados existentes vêm de estudos em que o TPP era um dos muitos transtornos examinados. As pesquisas, atéo momento, comprovam que a genética desempenha um papel nesse transtorno. Por exemplo, Coolidge, Thede e Jang (2001) obtiveram um coeficiente de herdabilidade de 0,50 para características paranóides, em um estudo de 112 gémeos, de quatro a 15 anos. Outros estudos comprovam que a experiência inicial desempenha um papel importante e demonstram que o abuso verbal (Johnson et ai., 2001), o conflito com os pais (Klonsky, Oltmanns, Turkheimer e Fiedler, 2000), a negligência emocional e a negligência de supervisão (Johnson, Smailes, Cohen, Brown e Berstein, 2000) também estão implicados. Também existe apoio empírico para a proposição de

que as cognições disfuncionais (Beck et ai., 2001) e estratégias disfuncionais de enfrentamento (Bijettebier e Vertommen, 1999) desempenham um papel nesse transtorno, assim como em outros transtornos da personalidade. Infelizmente, as evidências disponíveis não são adequadas para testar a conceitualização do TPP apresentada neste capítulo, nem para fornecer elementos para conclusões sobre a eficácia da abordagem de tratamento que estamos propondo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Como podemos ver ao examinar os critérios diagnósticos apresentados na Tabela 6.1, o TPP é caracterizado por uma visão paranóide persistente, não acompanhada por transtornos do pensamento, alucinações ou delírios persistentes. Apesar dos claros critérios diagnósticos fornecidos no DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000), o diagnóstico do TPP nem sempre é fácil, pois esses clientes raramente entram em terapia dizendo: "Doutor, meu problema é que eu sou paranóide".

Os indivíduos paranóides possuem uma forte tendência a culpar os outros por seus problemas interpessoais, normalmente podem citar muitas experiências que parecem justificar suas convicções sobre as pessoas, são rápidos em negar ou minimizar suas dificuldades e, frequentemente, não conseguem perceber o que, em seu comportamento, contribui para os seus problemas. Assim, quando uma avaliação baseia-se no auto-relato do paciente, pode facilmente parecer que suas suspeitas são justificadas ou que os problemas são decorrentes de ações alheias inadequadas. Ademais, em virtude de as características da paranóia serem compreendidas pela maioria dos leigos, em certa extensão, o indivíduo paranóide provavelmente reconhece que os outros o consideram paranóide e percebe que éprudente guardar para si mesmo seus pensamentos. Quando esse é o caso, as indicações de paranóia tendem a surgir só muito gradualmente no curso da terapia e podem passar despercebidas com facilidade.

114 Beck, Freeman, Davis e cols.

TABELA 6.1 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para o transtorno da personalidade paranóide

A. Um padrão global de desconfiança e suspeitas invasivas em relação aos outros, de modo que seus motivos sãointerpretados como malévolos, que começa no início da idade adulta e se apresenta em uma variedade decontextos, como indicado por, no mínimo, quatro dos seguintes critérios:

(1) suspeita, sem fundamento suficiente, de estar sendo explorado, maltratado ou enganado pelos outros,

(2) preocupa-se, com dúvidas infundadas, acerca da lealdade ou da confiabilidade de amigos ou colegas,

(3) reluta em confiar nos outros por um medo infundado de que essas informações possam ser maldosamenteusadas contra si,

(4) interpreta significados ocultos, de caráter humilhante ou ameaçador, em observações ou acontecimentosbenignos,

(5) guarda rancores persistentes, ou seja, não perdoa quaisquer insultos, injúrias ou deslizes,

(6) percebe ataques ao seu caráter ou à sua reputação que não são visíveis pelos outros e reage rapidamentecom raiva ou contra-ataque,

(7) tem suspeitas recorrentes, sem justificativa, quanto à fidelidade do cônjuge ou parceiro sexual.

B. Não ocorre exclusivamente durante o curso da esquizofrenia, transtorno do humor com aspectos psicóticos ououtro transtorno psicótico, nem é decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral.

Nota: Da American Psychological Association (2000, p. 694). © 2000 da American Psychological Association. Reimpressa com permissão.

Muitas vezes, é mais fácil identificar indivíduos paranóides procurando outras características não tão claras como as suspeitas irrealistas. A Tabela 6.2 apresenta alguns sinais possíveis de um estilo de personalidade paranóide que podem ser as primeiras indicações do TPR Os indivíduos com TPP são tipicamente vigilantes, tendem a interpretar situações ambíguas como ameaçadoras e são rápidos em tomar precauções contra ameaças percebidas. Eles, frequentemente, são percebidos pelos demais como propensos a discussões, obstinados, defensivos e relutantes em se comprometer. Também manifestam algumas características que percebem nos outros, sendo vistos como ardilosos, trapaceiros, desleais, hostis e maliciosos.

Vários transtornos distintos são caracterizados por um pensamento "paranóide". Além do TPP, há a esquizofrenia do tipo paranóide (antigamente a esquizofrenia paranóide), o transtorno delirante do tipo persecutório (antigamente o transtorno paranóide) e, possivelmente, o transtorno do humor com características psicóticas. Cada um desses transtornos é caracterizado por persistentes delírios paranóides e outros

sintomas psicóticos. Em contraste, o TPP caracteriza-se por uma tendência infundada a perceber as ações dos outros como intencionalmente ameaçadoras ou humilhantes, mas não apresenta as características psicóticas persistentes (American Psychological Association, 2000). Um indivíduo com TPP pode experienciar períodos transitórios de pensamento delirante durante períodos de estresse, mas não manifesta pensamento delirante persistente.

A esquizofrenia do tipo paranóide e o transtorno delirante foram alvo de grande atenção teórica e pesquisa empírica; entretanto, não existe nenhum consenso claro sobre a relação entre o TPP e essas duas psicoses (Turkat, 1985). Assim, não está claro se os achados das pesquisas realizadas com amostras psicóticas podem ser generalizados para o TPP ou não. Mas certamente é importante diferenciar entre o TPP e as psicoses caracterizadas por pensamento paranóide, porque a presença de psicose exigiria grandes ajustes na abordagem de tratamento. Veja Perris e McGorry (1998) para uma apreensão geral das abordagens atuais de aplicação da terapia cognitiva no tratamento da psicose.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 115

TABELA 6.2 Possíveis indicações de transtorno da personalidade paranóide

Constante vigilância, possivelmente manifestada como tendência a examinar o consultório do terapeuta durante a

entrevista e/ou a olhar frequentemente pela janela. Preocupação maior do que o normal com sigilo, possivelmente incluindo relutância em permitir que o terapeuta

faça anotações sobre o progresso e/ou pedidos para que o terapeuta tome medidas especiais para assegurar o

sigilo, quando retorna os telefonemas do cliente.

Tendência a atribuir toda a culpa dos problemas aos outros e a ver a si mesmo como maltratado e abusado. Conflito recorrente com figuras de autoridade. Convicções incomumente fortes sobre os motivos alheios e a dificuldade em considerar explicações alternativas

para as suas ações. Tendência a interpretar pequenos eventos como de grande significado e, portanto, a reagir fortemente, "fazendo

tempestade em copo d'água". Tendência a contra-atacar rapidamente, em resposta a uma ameaça ou deslize percebido, ou uma tendência a ser

briguento e litigioso.

Tendência a maximizar o mau tratamento recebido de outros ou a provocar hostilidade. Tendência a buscar, intensa e minuciosamente, evidências que confirmem suas expectativas negativas em relação

aos outros, ignorando o contexto e percebendo significados especiais (plausíveis) e motivos ocultos em eventos

comuns.

Incapacidade de relaxar, particularmente em presença dos outros, possivelmente incluindo relutância ou incapacidade de fechar os olhos na presença do terapeuta durante o treinamento do relaxamento. Incapacidade de ver o humor das situações.



Necessidade incomumente forte de auto-suficiência e independência. Desdém por aqueles que vê como fracos, indolentes, doentios ou defectivos. Dificuldade de expressar sentimentos calorosos e ternos ou dúvidas e inseguranças. Ciúme patológico, tentativas persistentes de controlar o comportamento do parceiro e os relacionamentos interpessoais

para impedir a infidelidade.

CONCEITUALIZAÇÁO

Algumas perspectivas teóricas mencionadas sobre o TPP compartilham a visão de que as suspeitas do indivíduo em relação aos outros e suas ruminações sobre perseguição e mau tratamento nas mãos alheias não são centrais no transtorno, mas são racionalizações usadas para reduzir o sofrimento subjetivo do indivíduo. Uma visão diferente do papel dessas cognições no TPP é apresentada na análise cognitiva realizada pelo autor (Beck, Freeman et ai., 1990; Freeman, Pretzer, Fleming e Simon, 1990; Pretzer, 1985; Pretzer e Beck, 1996). A Figura 6.1 resume os componentes cognitivos e interpessoais da abordagem paranóide à vida, manifestada por Gary, o tenso radiologista discutido anteriormente. Gary tinha três suposições básicas: "As pessoas são maldosas e enganadoras", "Elas vão atacar

você se tiverem chance" e "Você só estará bem se estiver sempre atento e alerta". Essas suposições o levavam a esperar ser enganado, trapaceado e maltratado nas interações interpessoais e o faziam concluir que a vigilância para sinais de ser enganado, trapaceado e maltratado era cons-tantemente necessária. No entanto, essa vigilância para sinais de intenções maliciosas produzia um efeito colateral inesperado. Estando vigilante, para indicações sutis de que os outros são enganadores e maldosos (e não igualmente vigilante para sinais de que os outros merecem confiança e têm boas intenções), logo observamos muitas ações, por parte dos outros, que parecem confirmar a ideia de que não podemos confiar nas pessoas. Isso acontece porque as pessoas não são universalmente bondosas e confiáveis, e porque muitas interações interpessoais são suficientemente ambíguas para pare-

116 Beck, Freeman, Davis e cols.

cerem revelar intenções maliciosas, mesmo que as verdadeiras intenções da pessoa sejam boas. Assim, conforme mostra a Figura 6.1, a vigilância de Gary produzia evidências substanciais para confirmar sua suposição sobre a natureza humana e tendia a perpetuar sua abordagem paranóide em relação à vida.

Além disso, as expectativas de Gary quanto às ações dos outros tinham um efeito importante sobre suas interações com colegas e conhecidos. Ele evitava proximidade por medo de que o envolvimento e a abertura emocional dos relacionamentos íntimos aumentasse sua vulnerabilidade. Ademais, ele geralmente era reservado e defensivo ao interagir com outras pessoas, tendia a reagir exageradamente a pequenos deslizes e era rápido no contra-ataque quando acreditava ter sido maltratado. Essas ações não encorajavam os demais a serem bondosos e generosos com ele; ao contrário, tendiam a provocar desconfiança e hostilidade. Assim, as expectativas de Gary o levavam a interagir com os outros de uma maneira que provocava o tipo de comportamento que ele antecipava, e lhe fornecia a repetida experiência de ser maltratado pelos outros. Essas experiências, é claro, confirmavam suas expectativas negativas em relação aos demais e também perpetuavam sua abordagem paranóide à vida.

O terceiro fator, apresentado na Figura 6.1, é a auto-eficácia, um constructo que Bandura (1977) definiu como a estimativa subjetiva do indivíduo de sua capacidade de lidar efetivamen-te com problemas ou situações específicas à proporção que forem surgindo. Se Gary acreditasse que seria capaz de perceber as trapaças alheias e frustrar seus ataques, sentiria menor necessidade de estar constantemente em guarda e, portanto, ficaria menos vigilante e menos defensivo. Se ficasse convencido de que não lidaria bem com a situação, apesar de seus esforços, ele provavelmente abandonaria sua vigilância e defensividade e adotaria alguma outra estratégia de enfrentamento. Em qualquer caso, os ciclos que perpetuavam sua paranóia seriam atenuados ou rompidos. Mas Gary duvidava de sua capacidade de lidar efetivamente com os outros, a menos que estivesse constantemente vigilante e, ao mesmo tempo, estava bastante confiante de que sobreviveria, se fosse suficientemente vigilante. Assim, mantinha sua reserva e vigilância, o que perpetuava sua paranóia.

Além da tendência dos dois ciclos, discutidos anteriormente, de gerar em observações e experiências que confirmam solidamente as suposições paranóides da pessoa, outro fator resulta de a visão de mundo paranóide ser imune

Crenças e Suposições

Cognições do Dia-a-Dia

Comportamento Interpessoal

Reserva; desconforto com a proximidade; ' "índole agressiva ou provocadora."

Expectativas de hostilidade, ser enganado e atacado

Evidências confirmatórias


"As pessoas são maldosas e enganadoras."

"Eles atacarão se tiverem chance."

"Você só estarábem se estiver sempre em guarda."

Auto-eficácia (-K CO

Tende a eliciar hostilidade e a desconfiar dos outros.

FIGURA 6.1 Conceitualização cognitiva do transtorno da personalidade paranóide.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 117

a experiências que deveriam demonstrar que as outras pessoas não são universalmente maldosas. Como o cliente supõe que as pessoas são maldosas e enganadoras, as interações em que elas parecem boas ou disponíveis podem facilmente ser interpretadas como uma tentativa de ludibriá-lo, levá-lo a confiar nelas, para que possam atacá-lo e explorá-lo. Depois que é feita essa interpretação dos atos de outra pessoa, como uma tentativa de enganá-lo, o "fato" de que a pessoa tentou enganar o cliente, agindo de forma gentil ou bondosa, parece provar que as suas intenções eram maldosas. Isso leva à tendência, comumente observada nos indivíduos para-nóides de rejeitar interpretações "óbvias" das ações dos outros e de procurar o "verdadeiro" significado subjacente. Habitualmente, essa busca continua até ser encontrada uma interpretação consistente com as pré-concepções do indivíduo paranóide.

A convicção do paranóide de que ele enfrenta situações perigosas em que a vigilância énecessária para permanecer seguro explica muitas características do TPR Vigilante para sinais de perigo, o indivíduo age cautelosa e intencionalmente, evitando descuidos e riscos desnecessários. Uma vez que o perigo mais importante évisto procedendo dos outros, o paranóide estáalerta para sinais de perigo ou de ser enganado durante as interações, buscando constantemen-te deixas sutis das verdadeiras intenções da pessoa. Em um mundo assim, em que "o maior engole o menor", mostrar qualquer fraqueza é pedir para ser atacado; assim, o paranóide esconde cuidadosamente suas inseguranças, dificuldades e problemas por meio de enganos, negação, desculpas ou culpando os outros. Supondo que qualquer coisa que os outros saibam sobre ele poderá ser usado contra si, o paranóide guarda cuidadosamente a sua privacidade, tentando suprimir até informações triviais e, em especial, suprimindo sinais de suas emoções ou intenções. Em uma situação perigosa, qualquer restrição àliberdade da pessoa pode deixá-la encurralada ou aumentar sua vulnerabilidade; assim, o paranóide tende a resistir a regras e regulamentos. Quanto mais poderosa for a outra pessoa,

maior ameaça representa. Portanto, o paranóide está agudamente consciente das hierarquias de poder, tanto admirando quanto temendo as pessoas em posição de autoridade, torcendo por um aliado poderoso, mas temendo traição ou ataque. O indivíduo paranóide não "cede" nem em questões sem importância, pois a concessão évista como um sinal de fraqueza, e a aparência de fraqueza pode encorajar o ataque. Entretanto, ele reluta em desafiar diretamente os indivíduos poderosos e se arriscar a provocar um ataque. Como resultado, é comum a resistência velada ou passiva.

Quando a pessoa está vigilante para sinais de ameaça ou ataque e supõe intenções maldosas, todo deslize ou mau tratamento é intencional e maldoso e merece retaliação. Quando outros protestam que suas ações foram casuais, acidentais ou justificadas, seus protestos são vistos como evidência de trapaça e prova de suas intenções maldosas. Dado que a atenção estáfocada nos maus tratos recebidos dos outros, e que todo tratamento aparentemente bom é descartado, as situações geralmente parecem injustas. Uma vez que o indivíduo acredita que estásendo tratado injustamente e está convencido de que será maltratado no futuro, há pouco incentivo para tratar bem os outros, exceto o medo de retaliações. Portanto, quando o indivíduo paranóide sente-se suficientemente poderoso para resistir à retaliação dos demais e acredita que pode evitar ser ludibriado, ele provavelmente agirá do modo maldoso, enganador e hostil, o que espera dos outros.

Existem algumas diferenças entre essa visão do TPP (veja também Freeman et ai., 1990; Pretzer, 1985; Pretzer e Beck, 1996) e as apresentadas por Colby (1981; Colby et ai., 1979) e Turkat (1985). Em primeiro lugar, nessa conceitualização, a atribuição de intenções maldosas dos outros, dada pelo indivíduo, é vista como central no transtorno, e não como um efeito colateral complexo de outros problemas. Assim, não há necessidade de supor que essas suspeitas sejam devidas à "projeção" de impulsos inaceitáveis, sejam tentativas de evitar vergonha e humilhação culpando os outros (Colby et ai.,

118 Beck, Freeman, Davis e cols.

1979) ou sejam uma racionalização empregada para lidar com o isolamento social (Turkat, 1985). Em segundo lugar, embora o medo de cometer erros, enfatizado por Turkat, seja comumente observado nesses clientes, ele é visto secundariamente à suposição de que os outros são perigosos e maldosos, e não de forma central no transtorno. Finalmente, a importância do senso de auto-eficácia da pessoa éenfatizada nesse modelo. Atualmente, ainda não existem as evidências empíricas necessárias para determinar qual modelo do TPP é mais válido. Ao discutir o TPP, Turkat (1985) apresentou detalhadamente as suas ideias sobre o desenvolvimento do transtorno. Esse autor não explicou de forma igualmente detalhada a etiologia do TPP, pois é difícil determinar a exa-tidão das informações históricas obtidas dos pacientes paranóides. Na prática clínica, a visão que os clientes paranóides têm dos outros e as suas recordações de eventos prévios são frequentemente distorcidas, de maneira congruente com a paranóia. Essa observação sugere a possibilidade de que os relatos das experiências da infância também sejam distorcidos. Mas é interessante observar que uma postura paranóide seria adaptativa em uma situação verdadeiramente perigosa, em que os outros se mostrassem, velada ou claramente, hostis. Muitos clientes paranóides descrevem ter crescido em uma família que sentiam ser muito perigosa. Por exemplo, Gary descreveu uma longa história de ser ridicularizado, por qualquer sinal de sensibilidade ou fraqueza, de ser ludibriado e enganado pelos pais e irmãos, além de ser verbal e fisicamente agredido por membros da família. Além disso, ele relatou ter sido explicitamente ensinado pelos pais que o mundo era um lugar em que "o maior engole o menor", onde a pessoa precisava ser dura para sobreviver. Esses relatos dão a impressão de que crescer em uma família, de modo geral hostil ou paranóide, em que a vigilância é verdadeiramente necessária, pode contribuir de modo substancial para o desenvolvimento do TPR Essa hipótese é atraente, mas continuará sendo especulativa até obtermos dados mais objetivos sobre as histórias desses

indivíduos. Um tratamento teórico abrangente da etiologia do TPP também precisaria explicar estudos que encontraram uma incidência incomu-mente elevada de transtornos do "espectro esquizofrênico" entre parentes de indivíduos diagnosticados com TPP (Kendler e Gruenberg, 1982). Esses achados sugerem a possibilidade de uma contribuição genética para a etiologia do transtorno, mas os mecanismos pelos quais poderia ocorrer esse vínculo ainda não são compreendidos.

ABORDAGEM DE TRATAMENTO

À primeira vista, a conceitualização resumida na Figura 6.1 pode parecer pouco promissora quanto às oportunidades de intervenção efetiva. Um dos objetivos da intervenção seria modificar as suposições básicas do indivíduo, pois elas são os fundamentos do transtorno. Mas como podemos esperar contestar essas suposições de modo efetivo quando a vigilância e a postura paranóide nas interações produzem constantemente experiências que confirmam as suposições? Se fosse possível conseguir que o cliente diminuísse sua vigilância e defensividade, isso simplificaria a tarefa de modificar suposições. Mas como o terapeuta pode esperar induzir o cliente a relaxar sua vigilância ou a tratar melhor os outros, se ele está convencido de suas intenções maldosas? Se esses dois ciclos autoperpetuadores fossem todo o modelo cognitivo, haveria pouca perspectiva de uma intervenção cognitivo-comportamental efetiva no caso desses clientes. No entanto, o senso de auto-eficácia também desempenha um papel importante no modelo.

A intensa vigilância e a defensividade do indivíduo paranóide são produto da crença de que é necessário preservar sua segurança. Se for possível aumentar o senso de auto-eficácia do cliente em relação a situações-problema, de modo que ele fique razoavelmente confiante de ser capaz de enfrentar os problemas à proporção que surgirem, então a intensa vigilância e defensividade parecerão menos necessárias. Isso

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 119

deve resultar em certa redução na vigilância e na defensividade, que poderia diminuir substancialmente a intensidade da sintomatologia do cliente, tornando muito mais fácil tratar as suas cognições pelas técnicas convencionais da terapia cognitiva e tornando mais possível convencer o cliente a tentar modos alternativos de lidar com conflitos interpessoais. Conseqúente-mente, a principal estratégia no tratamento cognitivo do TPP é aumentar o senso de auto-eficácia do cliente, antes de tentar modificar outros aspectos de seus pensamentos automáticos, comportamento interpessoal e de uas suposições básicas.

Estratégia de Colaboração

Estabelecer um relacionamento colabora-tivo, obviamente, não é uma tarefa simples, considerando que estamos trabalhando com alguém que supõe que os outros se mostrarão maldosos e enganadores. Tentativas diretas de convencer o cliente a confiar no terapeuta poderão ser percebidas como engano, provocando suas suspeitas. A abordagem que se mostra mais efetiva é o terapeuta aceitar abertamente a desconfiança do cliente, depois que ela se tornou aparente, e demonstrar gradualmente que é confiável, por meio de ações, em vez de pressionar o cliente a confiar nele imediatamente. Por exemplo, depois que ficou claro que Gary, o radiologista, desconfiava de modo geral dos outros, a questão foi tratada da seguinte maneira:

GARY: Acho que faço isso o tempo todo, espero o pior das pessoas. Então nunca sou surpreendido.

TERAPEUTA: Sabe, acho que essa tendência a ser cético em relação aos outros e custar a confiar nas pessoas provavelmente aparecerá na terapia, de tempos em tempos.

GARY: Umm... (pau.sa)

TERAPEUTA: Afinal de contas, como você pode saber se é seguro confiar em mim ou não? As pessoas dizem que tenho uma cara honesta, mas o que isso prova? Tenho um tí-

tulo antes do meu nome, mas você sabe que isso não prova que eu seja um santo. Eu espero que as coisas que estou dizendo façam sentido, mas você não é burro para confiar em alguém, só porque ele é bom de papo. Parece que é difícil decidir se devemos confiar ou não no terapeuta, e isso coloca você numa enrascada. É difícil conseguir ajuda sem confiar pelo menos um pouco, mas é difícil saber se é seguro confiar... O que você está achando disso que estou dizendo?

GARY: Você entendeu bem.

TERAPEUTA: Uma maneira de resolver esse dilema é ir devagar e ver se eu realmente faço o que digo. É bem mais fácil confiar em ações do que em palavras.

GARY: Isso faz sentido.

TERAPEUTA: Agora, se vamos fazer isso, precisamos ver o que vamos trabalhar primeiro...

Cabe, então, ao terapeuta provar que é digno de confiança e, idealmente, isso não é difícil. Inclui tomar o cuidado de só oferecer o que serápossível, esforçar-se para ser claro e consistente, corrigir ativamente os entendimentos e percepções erróneos assim que ocorrerem, e reconhecer abertamente qualquer lapso que ocorra. E importante que o terapeuta lembre que leva tempo para estabelecer confiança e não pressione o cliente a falar sobre assuntos ou sentimentos sensíveis, até ter sido estabelecida uma confiança suficiente. Técnicas cognitivas-padrão, como o uso do Registro de Pensamentos Disfun-cionais, podem requerer uma auto-revelação excessiva para o cliente aceitar no início da terapia. Assim, pode ser útil selecionar como foco inicial da terapia um problema que possa ser tratado, principalmente, por meio de intervenções comportamentais.

A colaboração sempre é importante na terapia cognitiva, mas é sobremaneira importante quando trabalhamos com indivíduos paranóides, porque eles tendem a ficar profundamente ansiosos e/ou zangados quando se sentem coagidos, tratados injustamente ou colocados em uma posição inferior. É importante concentrar-se em

120 Beck, Freeman, Davis e cols.

compreender e trabalhar para a realização dos objetivos do cliente na terapia. Alguns terapeutas temem que, ao focar o estresse do cliente, seus problemas conjugais, e assim por diante, o "problema real" de sua paranóia acabe ficando de lado. Entretanto, se adotarmos uma abordagem de resolução de problemas ao buscarmos os objetivos do cliente, a forma pela qual sua paranóia contribui para o problema logo ficará aparente. Isso cria uma resolução em que é possível engajar o cliente para que trabalhe colaborati-vamente sobre sua desconfiança dos outros, seus sentimentos de vulnerabilidade, defensividade, e assim por diante, pois isso é um passo importante rumo à realização dos objetivos do cliente na terapia.

A fase inicial da terapia pode ser muito estressante para o cliente paranóide, mesmo quando parece para o terapeuta que o foco está em tópicos superficiais que não deveriam de forma alguma ser ameaçadores. Simplesmente participar da terapia requer o envolvimento em várias atividades que o indivíduo paranóide vivência como muito perigosas: revelar pensamentos e sentimentos, reconhecer fraquezas e confiar em outra pessoa. Esse estresse pode ser reduzido focando-se inicialmente os tópicos menos sensíveis, começando-se com mais intervenções comportamentais e discutindo-se as questões in-diretamente (isto é, pelo uso de analogias ou falando sobre como "algumas pessoas" reagem em tais situações), em vez de pressionar o cliente a uma auto-revelação direta. Uma das maneiras mais efetivas de aumentar o bem-estar do cliente paranóide na terapia é dar-lhe mais controle do que o habitual sobre o conteúdo das sessões, os itens da tarefa de casa e, especialmente, a frequência das sessões. O cliente pode ficar mais àvontade e progredir mais rapidamente se as sessões forem marcadas menos frequentemente do que o habitual, que é uma vez por semana.

Intervenções Específicas

Ao começar a trabalhar nos objetivos iniciais do cliente, é mais produtivo concentrar-se

em aumentar o seu senso de auto-eficácia em relação às situações-problema, ou aumentar sua convicção de que é capaz de lidar com qualquer problema que surgir. Existem duas maneiras principais de fazer isso. Primeiro, se o cliente for capaz de lidar com a situação, mas superestimar a ameaça imposta pela situação ou subestimar sua capacidade de enfrentar a ameaça, toda intervenção resultante de uma avaliação mais realista da capacidade do indivíduo de lidar com a situação aumentará a auto-eficácia. Segundo, se o cliente não for capaz de lidar com a situação, ou se não houver espaço para melhoras em suas habilidades de enfrentamento, toda intervenção que melhorar essas habilidades aumentará a auto-eficácia. Na prática, o que geralmente funciona melhor é utilizar de forma combinada as duas abordagens.

Com Ann (a secretária já mencionada), as tentativas iniciais do terapeuta de contestar di-retamente sua ideação paranóide ("Eles estão fazendo barulho só para me irritar") foram inefetivas. Entretanto, as tentativas de ajudá-la a avaliar a extensão do perigo, criado por suas ações de provocar os colegas, e a reavaliar sua capacidade de lidar com a situação, foram bastante efetivas. Por exemplo:

TERAPEUTA: Você está reagindo como se essa fosse uma situação muito perigosa. Quais são os riscos que você vê?

ANN: Eles continuarão deixando cair coisas e fazendo barulho para me irritar.

TERAPEUTA: Você tem certeza de que nada pior pode acontecer?

ANN: Tenho.

TERAPEUTA: Então você acha que não há grandes chances de eles atacarem você ou algo parecido?

ANN: Não, eles não fariam isso.

TERAPEUTA: Se eles continuarem deixando cair coisas e fazendo barulho, isso seria muito ruim?

ANN: Como eu lhe disse, é uma coisa que me chateia muito. Isso realmente me incomoda.

TERAPEUTA: Então, isso continuaria parecido com o que vem acontecendo há muitos anos.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 121

ANN: Sim, isso me incomoda, mas consigo aguentar.

TERAPEUTA: E você sabe que se isso continuar acontecendo, pelo menos você pode lidar com isso como vem lidando - engolindo a irritação, depois descontando no marido quando chega em casa... Vamos supor que a gente consiga encontrar uma maneira ainda melhor de lidar com seu incómodo ou fazer com que eles não a irritem tanto - você estaria interessada nisso?

ANN: Sim, isso parece bom.

TERAPEUTA: Outro risco que você mencionou antes foi que eles poderiam falar com a sua supervisora e voltá-la contra você. Na sua opinião, há quanto tempo eles vêm tentando fazer isso?

ANN: Desde que cheguei lá.

TERAPEUTA: E quanta sorte eles tiveram nessa empreitada até agora?

ANN: Não muita.

TERAPEUTA: Você vê alguma indicação de que eles terão mais sucesso agora do que tiveram antes?

ANN: Não, acho que não.

TERAPEUTA: Então, o que você sente a princípio é que a situação no trabalho é realmente perigosa. Mas quando você pára e pensa bem em tudo isso, conclui que o pior que eles vão fazer é continuar sendo um grande incómodo e que, mesmo que não tenhamos nenhuma ideia melhor, você consegue lidar com isso suficientemente bem para ir levando. E assim mesmo?

ANN: (sorrindo) Sim, acho que é.

TERAPEUTA: E se nós encontrarmos uma maneira melhor de lidar com o estresse ou de lidar melhor com eles, eles terão ainda menos poder de irritar você.

É claro que apenas esse intercâmbio não transformou Ann dramaticamente, mas depois dessa sessão ela relatou uma diminuição perceptível na vigilância e estresse no trabalho que, aparentemente, se devia a ela perceber a situação de trabalho como muito menos ameaçadora. Em resultado, ela passou a perceber menos

provocações aparentes e a sentir menos raiva e frustração. Outra melhora rápida foi conseguida pela reavaliação das ameaças percebidas e pelo melhor enfrentamento do estresse, maior asserção e melhor comunicação conjugal. Segundo o relato do marido e o seu próprio, Ann continuou um pouco reservada e vigilante, mas deixou de reagir exageradamente a provocações mínimas. Além disso, ela conseguiu ser assertiva em vez de hostil, já não explodia com o marido em resultado de incomodações no trabalho e ficava significativamente mais à vontade quando visitava os familiares do marido.

Com Gary, o jovem radiologista, na época em que seu TPP foi reconhecido, as intervenções bem-sucedidas do enfrentamento do estresse, descritas previamente, já haviam aumentado de maneira substancial sua auto-eficácia. Entretanto, ele ainda sentia que era necessário estar vigilante em muitas situações inócuas, pois duvidava de sua capacidade de lidar com elas, se não estivesse constantemente alerta. Estava claro que ele tinha padrões rígidos de competência no trabalho e nas interações sociais. Além disso, sua visão dicotômica da competência afirmava que a pessoa era ou totalmente competente ou totalmente incompetente. A "técnica do continuum" foi usada para ajudar Gary a reavaliar sua visão da competência:

TERAPEUTA: Parece que muito da sua tensão e de sua fixação em verificar repetidamente o seu trabalho se dá porque você se vêcomo basicamente incompetente e pensa "Eu preciso tomar cuidado ou acabarei me atrapalhando todo, dando mancadas".

GARY: É isso aí. Mas não é uma pequena mancada; a vida de alguém pode depender do que eu fizer.

TERAPEUTA: Hmm. Nós falamos sobre a sua competência em termos de sua avaliação quando estava em treinamento e quão bem você se saiu desde então, sem fazer grandes progressos. Eu acho que não sei o que "competência" significa exatamente para você. O que é preciso para que alguém realmente se qualifique como competente?

122 Beck, Freeman, Davis e cols.

Por exemplo, se um marciano chegasse àTerra sem saber nada dos humanos e quisesse saber como identificar as pessoas verdadeiramente competentes, o que você lhe diria para procurar?

GARY: É alguém que faz um bom trabalho, seja no que for.

TERAPEUTA: É importante o que a pessoa estáfazendo? Se alguém se sai bem em um trabalho fácil, essa pessoa qualifica-se como competente para você?

GARY: Não, para ser realmente competente não pode ser alguma coisa fácil.

TERAPEUTA: Então, parece que ela precisaria fazer algo difícil e conseguir bons resultados para se qualificar como competente.

GARY: Sim.

TERAPEUTA: E isso é tudo? Você tem feito uma coisa difícil e se saído bem, mas não se sente competente.

GARY: Mas eu estou tenso o tempo todo e me preocupo com o trabalho.

TERAPEUTA: Você está dizendo que uma pessoa verdadeiramente competente não étensa e não se preocupa?

GARY: Sim. Ela é confiante. Ela relaxa enquanto está trabalhando e não se preocupa com aquilo mais tarde.

TERAPEUTA: Então uma pessoa competente éalguém que realiza tarefas difíceis e as realiza bem, está relaxada enquanto trabalha e não se preocupa com as tarefas mais tarde. Isso abrange tudo ou há mais coisas na competência?

GARY: Bem, a pessoa não precisa ser perfeita, desde que perceba seus erros e conheça seus limites.

TERAPEUTA: O que peguei até agora [o terapeuta estava tomando notas] é que uma pessoa verdadeiramente competente faz bem tarefas difíceis e consegue bons resultados, está relaxada enquanto trabalha e não se preocupa com aquilo mais tarde, percebe os próprios erros e os corrige e conhece seus limites. Isso captura o que você tem em mente quando usa a palavra competente?

GARY: Sim, acho que sim.

TERAPEUTA: A partir do que você falou antes, fiquei com a impressão de que você vê a competência em termos de preto ou branco, ou você é competente ou não é.

GARY: Claro. É assim que é.

TERAPEUTA: Qual seria um bom rótulo para as pessoas que não são competentes? Incompetentes?

GARY: Sim, é isso aí.

TERAPEUTA: O que caracterizaria pessoas incompetentes? O que você procuraria para identificá-las?

GARY: Elas se atrapalham todas. Não fazem as coisas direito. Nem sequer se importam se está certo ou como elas parece ou sentem. Não podemos esperar resultados delas.

TERAPEUTA: Isso abrange tudo?

GARY: Sim, acho que sim.

TERAPEUTA: Bem, vamos ver como você se qualifica por esses padrões. Uma característica da pessoa incompetente é que ela se atrapalha toda. Você se atrapalha todo e erra?

GARY: Bem, não. A maioria das coisas que eu faço dá certo, mas fico tenso demais enquanto as faço.

TERAPEUTA: E você disse que uma pessoa incompetente não se importa se faz a coisa certa, nem com como parece para os outros, então o fato de ficar tenso e se preocupar não se encaixa com a ideia de que você é incompetente. Se você não se qualifica como incompetente, isso significa que você é completamente competente:

GARY: Não me sinto competente.

TERAPEUTA: E por esses padrões você não é. Você faz bem um trabalho difícil e tem conseguido perceber os erros que comete, mas não consegue relaxar e se preocupa muito. Por esses padrões você não se qualifica como completamente incompetente, nem como totalmente competente. Como isso se encaixa com a ideia de que a pessoa éou competente ou incompetente?

GARY: É, talvez não seja só uma coisa ou outra.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 123

TERAPEUTA: Enquanto você estava descrevendo como via a competência e a incompetência, escrevi os critérios aqui nas minhas anotações. Vamos supor uma escala de zero a 10, em que zero é absolutamente, com-pletamente incompetente e 10 é comple-tamente competente, o tempo todo [veja a Figura 6.2]. Como você avaliaria a sua competência na faculdade?

GARY: A princípio eu ia dizer 3, mas, depois de pensar melhor, acho que 7 ou 8, exceto pela minha escrita, e eu nunca trabalhei nisso até agora.

TERAPEUTA: Como você avaliaria a sua competência no trabalho?

GARY: Acho que seria 8 ou 9 em termos de resultados, mas não consigo relaxar, então seria uns 3. Consigo perceber meus erros, se não me preocupar demais, de modo que seria um 8, e eu diria 9 ou 10 quanto a conhecer meus limites.

TERAPEUTA: Como você avalia sua forma de esquiar?

GARY: Seria um 6, mas isso não é importante -só esquio para me divertir.

TERAPEUTA: Então temos vários pontos importantes. Primeiro, quando você pensa melhor, a competência acaba não sendo tudo-ou-nada. Alguém que não é perfeito, não é, necessariamente, incompetente. Segundo, as características que você vê como sinais de competência nem sempre aparecem juntas. Você avalia a qualidade de seu trabalho em 8 ou 9, mas se dá um 3 em

estar relaxado e não se preocupar. Finalmente, há momentos, como quando vocêestá no trabalho, em que ser competente émuito importante para você e outras vezes, como quando esquia, em que isso não é tão importante.

GARY: Sim, acho que não preciso estar no meu máximo o tempo todo.

TERAPEUTA: O que você acha dessa ideia de que se uma pessoa é competente ela estará relaxada e que se estiver tensa isso significa que não é competente?

GARY: Não sei.

TERAPEUTA: Certamente parece que se uma pessoa tem certeza de que consegue lidar com uma situação, ela provavelmente estará menos tensa. Mas não estou tão certo assim em relação ao oposto, a ideia de que se você estiver tenso isso prova que é incompetente. Quando você está tenso e preocupado, isso facilita ou dificulta fazer um bom trabalho?

GARY: Dificulta muito fazer um bom trabalho. Tenho dificuldade em me concentrar e fico esquecendo coisas.

TERAPEUTA: Então, se alguém se sai bem, apesar de estar tenso e preocupado, essa pessoa está superando um obstáculo.

GARY: Sim, está.

TERAPEUTA: Algumas pessoas diriam que se sair bem, tendo de superar obstáculos, demonstra maior capacidade do que se sair bem quando as coisas são fáceis. O que vocêacha da ideia?

Incompetência

Competência

01234567

9 10


Atrapalha-se todo.

Não faz nada certo.

Não se importa se está certo.

Não se importa com o que os outros pensam.

Não podemos esperar resultados.

Realiza bem tarefas difíceis e consegue bons resultados. Está relaxado ao realizar as tarefas. Não se preocupa com as tarefas depois. Percebe e corrige erros. Conhece seus limites.

FIGURA 6.2 Continuum de competência desenvolvido a partir da visão dicotômica de Gary da competência.

124 Beck, Freeman, Davis e cols.

GARY: Faz sentido para mini.

TERAPEUTA: Agora, você está fazendo um bom trabalho, apesar de estar tão tenso e preocupado. Até este momento, você vem tomando a sua tensão como prova de que érealmente incompetente e só está se saindo bem por ser especialmente cuidadoso. Essa outra visão disso diria que ser capaz de se sair bem, apesar de estar ansioso, demonstra que você é realmente competente, não que é incompetente. Qual delas vocêacha que está mais perto da verdade?

GARY: Acho que talvez eu seja bastante capaz, afinal de contas, mas ainda odeio ficar tão tenso.

TERAPEUTA: Claro que sim, e nós continuaremos trabalhando nisso, mas o ponto importante é que ficar tenso não significa, necessariamente, que você é incompetente. Agora, outro momento em que você se sente tenso e pensa que é incompetente é em situações sociais. Vamos ver ser você é tão incompetente quanto se sente nesse caso...

Depois que Gary decidiu que sua capacidade de lidar bem com situações estressantes, apesar de seu estresse e ansiedade, era na verdade um sinal de capacidade, em vez de ser um sinal de incompetência, seu senso de auto-eficácia aumentou substancialmente. Após esse aumento na auto-eficácia, ele ficou muito menos defensivo e, portanto, mais disposto a revelar pensamentos e sentimentos, a olhar criticamente suas crenças e suposições e a testar novas abordagens a situações-problema. Isso possibilitou o uso de técnicas cognitivas-padrão com maior efetividade.

Outra série de intervenções de grande impacto foi o emprego da técnica do continuum para contestar sua visão dicotômica da confia-bilidade, introduzindo a ideia de que ele poderia aprender a distinguir quais pessoas provavelmente mereceriam confiança - observando de que modo elas se comportavam, quando ele confiava nelas em questões triviais e se perguntando se as pessoas, em geral, eram ou não como a sua família, verdadeiramente maldosa. Depois disso, ele conseguiu, gradualmente, testar sua

visão negativa das intenções dos outros, confiando em colegas e conhecidos, em pequenas coisas e observando seu comportamento. Ele ficou agradavelmente surpreso ao descobrir que o mundo, em geral, era muito menos malevolente do que supusera, que havia pessoas benevolentes indiferentes, maldosas e que, quando fosse maltratado, poderia lidar com a situação de forma efetiva.

Quando testarmos a percepção de maldade que o cliente tem das pessoas, é importante não presumir que suas ideias são, necessariamente, distorcidas. Os indivíduos paranóides, muitas vezes, têm associados maldosos ou afastaram muito alguns conhecidos ou colegas. O objetivo é capacitar o cliente para que diferencie as pessoas nas quais, geralmente, é seguro confiar, das pessoas nas quais podemos confiar até certo ponto e das pessoas que são malevolentes ou não-confiáveis, em vez de simplesmente presumir que todos são malevolentes. Também é importante considerar o impacto dos outros significativos sobre as crenças do cliente. Não é incomum que os indivíduos paranóides casem-se com pessoas que também são paranóides. Quando esse for o caso, o cônjuge pode se opor ativamente às mudanças buscadas pelo terapeuta, e talvez sejam necessárias sessões de casal.

Concorrentemente com as intervenções, sobretudo cognitivas, é importante modificar as interações interpessoais disfuncionais, para que o cliente deixe de provocar nas pessoas reações hostis, que acabam confirmando sua visão paranóide. No caso de Gary, isso exigiu focalizar situações-problema específicas à medida que surgiam. Foi importante tratar cognições que bloqueavam uma asserção apropriada, incluindo: "Isso não adianta", "Eles ficarão furiosos" e "Se eles souberem o que quero, usarão isso contra mim". Também foi necessário melhorar suas habilidades de asserção e clara comunicação. Quando isso resultou em melhoras no seu relacionamento com os colegas e a namorada, foi muito fácil utilizar a descoberta orientada para ajudá-lo a reconhecer de que maneira seu estilo prévio de interação, inadvertidamente, provocara hostilidade nos outros.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 125

TERAPEUTA: Então, parece que defender as suas ideias tem funcionado muito bem. O que as pessoas parecem achar disso?

GARY: Parecem gostar, acho. Sue e eu estamos nos dando muito bem, e as coisas estão menos tensas no trabalho.

TERAPEUTA: Isso é interessante. Eu lembro que uma das suas preocupações era as pessoas se enfurecerem se você defendesse suas ideias. Ao contrário, parece que isso estáajudando a melhorar as coisas.

GARY: Bem, tive algumas discussões, mas as coisas logo se acalmaram.

TERAPEUTA: Isso é uma mudança e tanto, comparando com o passado. Antes, se você tivesse uma discussão com alguém, isso o incomodaria por muito tempo. Você tem alguma ideia do que fez tanta diferença?

GARY: Na verdade, não. Só que as coisas não ficam tanto tempo na minha cabeça.

TERAPEUTA: Você poderia me contar alguma discussão que teve esta semana? [Seguiu-se uma detalhada conversa sobre um desentendimento que Gary tivera com seu chefe.] Parece que duas coisas estão diferentes da sua antiga maneira de lidar com esse tipo de situação. Você ficou discutindo, em vez de sair zangado, e deixou-o saber o que o estava incomodando. Vocêacha que isso tem alguma coisa a ver com as coisas se acalmarem mais rapidamente que o usual?

GARY: Pode ser.

TERAPEUTA: Isso funciona assim para muita gente. Se funciona assim para você, essa éoutra vantagem de defender suas ideias. Se eles aceitarem o que você quer, ótimo, e se não aceitarem, pelo menos as coisas se acalmam mais rapidamente. Você se lembra de como costumava se sentir depois de abandonar uma discussão sem resolver nada?

GARY: Eu pensava naquilo durante dias. Ficava tenso e nervoso, e as menores coisas me incomodavam.

TERAPEUTA: Como você acha que ficavam as pessoas no seu trabalho?

GARY: Também ficavam muito tensas e nervosas. Ninguém conversava com ninguém por um bom tempo.

TERAPEUTA: Parece que seria fácil, então, um pequeno erro ou mal-entendido provocar novas discordâncias.

GARY: Acho que você está certo.

TERAPEUTA: Sabe, parece bastante razoável supor que a melhor maneira de reduzir ao mínimo o conflito e a tensão é evitar falar sobre as coisas que incomodam e tentar não demonstrar irritação, mas isso não funciona assim para você. Até o momento, parece que quando você fala sobre as coisas que o incomodam, os conflitos diminuem e terminam mais rapidamente.

GARY: É isso aí.

TERAPEUTA: Você acha que suas tentativas de evitar irritar as pessoas podem na verdade ter aumentado a tensão?

GARY: É o que parece.

Mais para o final da terapia, é possível "sintonizar melhor" a nova perspectiva do cliente em relação às pessoas e às novas habilidades interpessoais, ajudando-o a desenvolver uma maior capacidade de compreensão das perspectivas dos outros e empatizar com elas. Isso pode ser feito por meio de perguntas que requerem que o cliente antecipe o impacto de suas ações sobre os outros, considere como se sentiria se os papéis fossem trocados, imagine o que a outra pessoa pensaria e sentiria a partir de suas ações e examine a correspondência entre essas conclusões e os dados disponíveis. Inicialmente, o cliente pode ter dificuldade para responder essas perguntas, e suas respostas talvez sejam insatisfatórias, mas, conforme ele receber feedback do terapeuta e de interações subsequentes, sua capacidade de compreender exa-tamente a perspectiva do outro vai aumentar cada vez mais. O cliente descobre que ações alheias que o irritam não são necessariamente motivadas por intenções maliciosas, e que essas ações o irritarão menos se ele compreender o ponto de vista da outra pessoa.

No final da terapia, Gary estava perceptivelmente mais relaxado e só era incomodado por

126 Beck, Freeman, Davis e cols.

sintomas de estresse e ansiedade em momentos nos quais é comum experienciar sintomas leves, como imediatamente antes de exames importantes. Ele relatou estar se sentindo muito mais àvontade com os amigos e colegas, estar mais sociável e parecia não sentir nenhuma necessidade de estar vigilante. Quando ele e a namorada começaram a ter dificuldades, devido, em parte, ao desconforto dela com a crescente proximidade no relacionamento de ambos, ele conseguiu conter seus sentimentos iniciais de rejeição e seu desejo de retaliar e pôde considerar o ponto de vista dela. E ele assumiu um papel importante na solução das dificuldades, mostrando a ela como entendia as suas preocupações ["Eu sei que depois de tudo o que você passou émuito assustador começarmos a falar em casamento."], reconhecendo os próprios medos e dúvidas ["Eu fico muito nervoso com relação a isso, também."] e expressando seu compromisso com o relacionamento deles ["Eu não quero que isso nos separe."].

MANTENDO O PROGRESSO

O processo de terminar o tratamento com indivíduos com TPP costuma ser muito mais di-reto do que com outros indivíduos com transtornos da personalidade. Os indivíduos paranói-des geralmente preferem depender de si mesmos e ficam ansiosos pelo final do tratamento. De fato, o terapeuta talvez precise estar atento a essa tendência do cliente de querer terminar a terapia prematuramente e convencê-lo a persistir no tratamento, até ser concluído o trabalho sobre prevenção da recaída. Muitas vezes, é mais fácil persuadir o cliente a concordar com isso, se o intervalo entre as sessões for aumentando àmedida que ele se sentir melhor.

Ao trabalhar na prevenção da recaída, ésobremaneira importante antecipar situações em que a desconfiança, a reserva e a defensividade do cliente parecerão justificadas, e planejar como lidar com essas situações de modo efetivo. Obviamente, não é seguro presumir que o cliente só encontrará pessoas bondosas no futuro. É im-

portante que o terapeuta e o cliente reconheçam que ele encontrará pessoas maldosas ou enganadoras, de vez em quando, e que precisa planejar como lidar com tais situações. É muito útil para o cliente ter a oportunidade, antes do final do tratamento, de praticar lidar com situações em que se sente maltratado.

Os indivíduos paranóides talvez relutem em voltar para "sessões de encorajamento", quando necessário, se virem o retorno ao tratamento como sinal de fraqueza ou fracasso. Convém apresentar a ideia de que voltar a consultar o terapeuta, quando necessário, é uma forma de "manutenção preventiva" e sinal do bom julgamento do cliente. Gary retornou ao tratamento, brevemente, em duas ocasiões. Aproximadamente um ano e meio após o término de seu tratamento inicial, porque sua namorada desenvolvera um sério problema de alcoolismo, que acabou fazendo com que ele terminasse o relacionamento. Vários anos depois, ele voltou buscando ajuda para decidir se fazia ou não uma grande mudança em sua carreira. Em ambas as ocasiões, ele experienciou considerável estresse e seus sintomas de ansiedade voltaram até certo ponto. Mas ele conseguiu lidar com ambas as situações, sem reverter à sua desconfiança e às reservas iniciais, sendo possível aliviar sua ansiedade em meia dúzia de sessões.

CONCLUSÃO

No âmbito geral, a visão paranóide do cliente não é o principal foco da intervenção proposta. Em vez disso, as intervenções cognitivo-comportamentais-padrão são usadas para tratar os outros problemas do cliente, e suas ideias paranóides são tratadas quando isso for relevante para atingir os objetivos. Os pontos que distinguem a abordagem apresentada neste capítulo das abordagens cognitivo-comporta-mentais propostas por Colby e colaboradores (1979) ou por Turkat (1985; Turkat e Maisto, 1985) são a atenção explícita, dedicada a desenvolver o relacionamento terapeuta-cliente, a ênfase em trabalhar intencionalmente para

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 127

aumentar desde cedo o senso de auto-eficácia do cliente na terapia, assim como o uso de técnicas cognitivas e experimentos compor-tamentais para contestar diretamente as crenças paranóides remanescentes em momentos posteriores da terapia. Na experiência do autor, essa estratégia costuma facilitar as outras intervenções e cedo produz melhoras na sintomatologia paranóide na terapia, enquanto o aumento da auto-eficácia reduz a necessidade de vigilância.

Embora não existam dados empíricos sobre a efetividade da terapia cognitiva no TPP, tanto a experiência clínica do autor quanto os casos relatados por Turkat e colaboradores são

muito encorajadores. As intervenções recomendadas incluem aumentar o senso de auto-eficácia do cliente, melhorar suas habilidades de enfrentamento da ansiedade e de problemas interpessoais, desenvolver uma percepção mais realista das intenções e ações dos outros, além de desenvolver uma maior consciência do ponto de vista da outra pessoa. Tudo isso leva a mudanças que, espera-se, terão grande impacto intra e interpessoal. Parece que uma "mudança de personalidade" importante pode ocorrer em resultado da terapia cognitiva com esses clientes, mas até o momento não existem dados referentes à extensão das melhoras obtidas na terapia e em como se generalizam e persistem.

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TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE ESQUIZOIDE E ESQUIZOTÍPICA



TRANSTORNO DA PERSONALIDADE ESQUIZOIDE

A principal característica observada em indivíduos com transtorno da personalidade esquizóide é a ausência de relacionamentos interpessoais ou indiferença em relação a eles. Existe um padrão global de distanciamento dos relacionamentos sociais em todos os contextos. Em geral, esses indivíduos apresentam-se como retraídos e solitários, buscando muito pouco o contato com os outros e sentindo pouca ou nenhuma satisfação com os contatos que têm, independentemente de seu foco. Eles passam a maior parte do tempo sozinhos e preferem abdicar de qualquer atividade que envolva contato com pessoas.

Os indivíduos com transtorno da personalidade esquizóide também mostram uma acentuada restrição na manifestação do afeto. Eles podem parecer lentos e letárgicos. A fala, quando presente, é frequentemente lenta e monotônica, com pouca expressão. Eles raramente apresentam mudanças de humor, apesar de eventos externos. Seu humor, via de regra, é moderadamente negativo, sem alterações marcadamente positivas ou negativas. Sob questionamento, tais pessoas raramente relatam emoções fortes, como raiva e alegria. Se tiverem um bom desempenho, tendem a escolher ocupações com limitado contato com o público ou com colegas. Qualquer atividade social será solitária. As pessoas esquizóides não cos-

tumam desenvolver relacionamentos íntimos, nem sexuais, nem de natureza platónica. Dado o estilo de interação lento e desligado do esquizóide, os outros tendem a se afastar ou a ignorá-lo. Com o tempo, isso leva à degeneração das habilidades sociais, já mínimas, devido à falta de prática.

Entretanto, é importante enfatizar que essa sintomatologia distribui-se em um contínuo de experiência, assim como as crenças por trás dessas características. Quando empregamos um rótulo como "transtorno da personalidade", é vital lembrar que isso precisa ser considerado pelo terapeuta e compartilhado com o cliente e as outras pessoas que trabalham com esse indivíduo, a fim de permitir a normalização das experiências de sofrimento e das dificuldades.

Os critérios diagnósticos do DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) para o transtorno da personalidade esquizóide são apresentados na Tabela 7.1.

Perspectivas Históricas

O diagnóstico de transtorno da personalidade esquizóide é, compreensivelmente, um dos mais desorientadores dos diagnósticos do Eixo II, e, como categoria diagnostica, tem sofrido uma transição nos últimos cem anos. O uso do termo "esquizóide" remonta a Manfred Bleuer, da Swiss Burgolzi Clinic (Siever, 1981). Ele se

130 Beck, Freeman, Davis e cols.

TABELA 7.1 Critérios diagnósticos do DSM-IV para o transtorno da personalidade esquizóide

A. Um padrão invasivo de distanciamento das relações sociais e uma faixa restrita de expressão emocional emcontextos interpessoais, que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos,indicado por, no mínimo, quatro dos seguintes critérios:

(1) não deseja, nem gosta de relacionamentos íntimos, incluindo fazer parte de uma família;

(2) quase sempre opta por atividades solitárias;

(3) manifesta pouco, ou nenhum, interesse em ter experiências sexuais com outra pessoa;

(4) tem prazer em poucas atividades, se alguma;

(5) não tem amigos íntimos ou confidentes, outros que não parentes em primeiro grau;

(6) mostra-se indiferente a elogios ou críticas de outros;

(7) demonstra frieza emocional, distanciamento ou afetividade embotada.

B. Não ocorre exclusivamente durante o curso da esquizofrenia, transtorno do humor com aspectos psicóticos,outro transtorno psicótico ou um transtorno invasivo do desenvolvimento, nem é decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral.

Nota: Da American Psychiatric Association (2000, p. 67). © 2000 da American Psychiatric Association. Reimpressa com permissão.

compõe do prefixo "esquizo", que significa "divisão", e do sufixo "óide", que significa "representativo ou semelhante a". Campbell (1981) emprega a definição tradicional quando afirma que o transtorno da personalidade esquizóide ésemelhante à "divisão, separação ou cisão da personalidade que é característica da esquizofrenia" (p. 563). Tradicionalmente, Kraeplin (1913) via os indivíduos com transtorno da personalidade esquizóide como quietos, tímidos e reservados, além de "parecidos com os esquizo-frênicos". Esse padrão de comportamento foi observado por muitos autores desse período como parte do processo esquizofrênico e, de fato, um precursor da esquizofrenia. Outros, como Campbell (1981), argumentam que o comportamento esquizóide pode representar uma vulnerabilidade crónica à esquizofrenia, geneticamente determinada, ou estar presente naqueles que estão em recuperação parcial da esquizofrenia.

A visão dos indivíduos com transtorno da personalidade esquizóide apresentada nas últimas quatro edições do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM; American Psychiatric Association) difere acentuadamente dessa visão tradicional (Freeman, 1990). O indivíduo com transtorno da personalidade esqui-

zóide não é visto como quem apresenta sintomas prodrômicos ou parciais de psicose, mas como alguém cujas crenças mantêm uma existência cronicamente reclusa e isolada em termos sociais. Alguns autores especularam quanto ao número de subtipos de transtorno da personalidade esquizóide. Kretschmer (1936) postulou três subtipos. O primeiro é rígido, formal e cor-reto em situações sociais, e demonstra uma aguda percepção dos requerimentos sociais. O segundo subtipo é o indivíduo isolado e excêntrico, alguém que não se preocupa com convenções sociais ou não as percebe. Finalmente, o terceiro subtipo parece frágil, delicado e hiper-sensível. Alternativamente, Millon e Davis (1996) propõem quatro subtipos:

1. Sem afeto, o indivíduo é desapaixonado,irresponsivo, não-afetivo, frio, indiferente,insensível, sem animação, desinteressante,apático, imperturbável e seco, apresentando todas as emoções diminuídas.

2. Remoto, o indivíduo é distante e remoto,inacessível, solitário, isolado, sem lar,desconectado, afastado, perambula semrumo e tem uma ocupação periférica.

3. Lânguido, o indivíduo apresenta acentuada inércia e um nível de ativação defici-

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 131

ente, é intrinsecamente fleugmático, letárgico, cansado, moroso, lânguido, exausto e debilitado.

4. Despersonalizado, o indivíduo é desligado dos outros e de si mesmo, vê a si mesmo como descorporificado ou como um objeto distante, além de perceber corpo e mente como separados, cindidos, dissociados, desligados e eliminados.

Esses subtipos hipotetizados são usados por Millon (1996) para propor um caminho diferencial de terapia para cada um. Entretanto, até o momento ainda não dispomos de dados empíricos suficientes para confirmar isso e, portanto, este capítulo não se orienta por esses subtipos.

Pesquisas e Dados Empíricos

A revisão da literatura sobre pesquisa e dados empíricos não nos fornece muitos elementos sobre o transtorno da personalidade esquizóide. Algumas pesquisas executadas por Scrimali e Grimaldi (1996) encontraram padrões diferentes específicos, referentes à excitação, processamento da informação humana e apego, em um grupo com diagnóstico de esquizofrenia, outro com diagnóstico de transtornos da personalidade do agrupamento A e um grupo controle. Os autores discutem esses dados à luz de suas implicações para a terapia cognitiva e os utilizam para dar orientações diferentes à terapia cognitiva de indivíduos com diagnóstico de esquizofrenia e indivíduos com diagnóstico de transtorno da personalidade do agrupamento A. Eles especulam que os dados obtidos pelo estudo podem predizer que a abordagem cognitiva com pacientes afetados por transtornos da personalidade do agrupamento A pode ser proveitosamente aplicada com comunicação verbal, utilizando-se técnicas de reestruturação cognitiva (Beck, Freeman et ai., 1990; Freeman, 1988; Freeman e Datillio, 1992). Mas eles acrescentaram que esse tratamento também deve incluir técnicas como socialização e expressão corporal (Breier e Strauss, 1983; Dowrick, 1991).

Diagnóstico Diferencial

Transtorno da Personalidade Esquizóide e Transtorno Delirante, Esquizofrenia e Transtornos do Humor com Aspectos Psicóticos

Quando esses diagnósticos estão presentes, para que se possa dar um diagnóstico adicional de transtorno da personalidade esquizóide, o transtorno da personalidade precisa ter existido antes do início dos sintomas psicóticos e persistir, quando os sintomas psicóticos estiverem em remissão (DSM-IV-TR, American Psychiatric Association, 2000).

Transtorno da Personalidade Esquizóide e Transtorno da Personalidade Esquiva

Em uma apresentação inicial, pode parecer que os indivíduos com esses dois diagnósticos são semelhantes. Ambos não possuem relacionamentos interpessoais íntimos e se dedicam a muitas atividades solitárias. Entretanto, a diferença pode ser eliciada perguntando-se se eles desejam esses relacionamentos. As pessoas com transtorno da personalidade esquiva evitam esses relacionamentos por medo de rejeição e críticas. Os esquizóides também podem temer essa crítica e rejeição, mas não desejam esses relacionamentos e, portanto, sua solidão auto-imposta parece menos problemática.

Transtorno da Personalidade Esquizóide e Pessoas com Formas mais Brandas de Transtorno Autista e Transtorno de Asperger

Pode ser muito difícil distinguir entre esses dois diagnósticos, pois ambos envolvem uma interação social severamente prejudicada e comportamentos e interesses estereotipados. Devemos consultar peritos no campo do transtorno da personalidade esquizóide e no transtorno de Asperger/autista para ajudar a esclarecer essa distinção.

132 Beck, Freeman, Davis e cols.

Conceitualizaçáo

Os indivíduos com transtorno da personalidade esquizóide frequentemente apresentam uma história em que se destaca o tema da rejeição e da intimidação por parte dos seus pares. Juntamente com isso, o indivíduo, muitas vezes, sente-se visto como diferente da unidade familiar mais próxima ou, de alguma maneira, diminuído em comparação aos outros. Então, ele passa a se ver como diferente em um sentido negativo, a ver os outros como não-bondosos e não-disponíveis, e as interações sociais, como difíceis e prejudiciais. Como resultado, eles desenvolvem uma série de regras ou suposições para lhes dar "segurança" e adotam um estilo de vida de solidão e ausência de envolvimentos.

Derek (36 anos) estava desempregado há11 anos. Ele passava grande parte do tempo sozinho em seu apartamento, ouvindo rádio ou lendo livros. Ia à igreja todos os dias, entrando logo depois de o ritual matinal começar e saindo logo antes de ele acabar, para não precisar falar com o vigário ou com os membros da congregação. Derek buscou terapia por uma crescente ansiedade e humor deprimido. Na apresentação inicial, evitou o contato visual e falou o mínimo possível, em resposta às perguntas que o terapeuta lhe fez. Pediu que o terapeuta "fizesse a sua família deixá-lo em paz" e disse que a insistência da família em fazê-lo participar das funções familiares provocava uma profunda ansiedade. Além disso, falou sobre um sentimento acentuado de futilidade da vida e seu medo de que o fato de ele ser tão esquisito significasse que nada poderia mudar. Parecia que essas crenças estavam deixando seu humor cada vez mais deprimido. Derek estava desempregado há vários anos e sobrevivia de um salário-desemprego e de uma pensão por incapacidade.

Derek era um dos três filhos de Jack, um encanador, e de sua esposa, Dreide, que, desde o casamento, se encarregara da contabilidade da empresa de Jack. A família era sociável e dada a demonstrações físicas de afeto, e os dois irmãos de Derek haviam seguido os passos do pai; um trabalhava diretamente para ele e o outro, com

material hidráulico utilizado pela empresa. Em contraste, Derek fora uma criança tímida, impiedosamente ridicularizada na escola. Desde a infância ele fora solitário e mais interessado em estudar do que em jogar futebol com o pai e os irmãos. Derek formara as seguintes crenças em relação a si mesmo: "Eu sou diferente", "Eu sou um solitário", "Eu sou desajustado", "Eu sou uma pessoa incompleta", "Eu tenho uma personalidade horrível", "Eu não sou normal", "Eu não tenho valor", "Eu sou chato e desinteressante" e "Eu não sou nada". Ele tinha as seguintes crenças sobre o mundo e os outros: "As pessoas são cruéis", "As pessoas não cumprem o que dizem", "Ninguém gosta de mim" e "O mundo é hostil". Para compensar essas crenças, desenvolveu suposições condicionais como "Se eu tentar ser amigo das pessoas, elas vão notar que sou diferente e me ridicularizar", "Se for conversar com alguém, a pessoa vai notar como sou chato e vai me rejeitar e rir de mim", "Se as pessoas não se ajustarem, não serão bem-vindas e não poderão ter amigos" e "As pessoas só devem falar quando tiverem algo a dizer".

Quando jovem, Derek era chamado de "peixe fora d'água" e seu pai muitas vezes dizia-lhe que "ele fora trocado no hospital". Durante toda a sua vida, Derek tentara se envolver em esportes ou no negócio da família, mas seus esforços, geralmente, eram recebidos com comentários sobre sua falta de jeito, e ele acabou desistindo. Sua única saída regular era ir à igreja local, que frequentava, apesar da ansiedade que lhe despertava. Ao ser indagado sobre isso, Derek respondeu que suas crenças sobre Deus, o céu e o inferno significavam que ele estaria condenado a "ficar eternamente no purgatório", se não fosse à igreja, pois era "uma pessoa incompleta" e "uma personalidade horrível". Nos últimos meses, devido à aposentadoria dos pais e ao iminente casamento do irmão mais novo [o mais velho era casado e tinha dois filhos], a mãe vinha tentando "unir a família novamente". Isso parecia ter exacerbado a ansiedade de Derek e piorado o seu humor, tendo em vista suas crenças sobre ser diferente e sobre a futilidade de seus esforços. A Figura 7.1 mostra o diagrama da conceitualização de caso.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 133

EXPERIÊNCIAS INICIAIS

"Um peixe fora d'água."

Ridicularizado e provocado na escola.

"Inepto" nas atividades familiares.

CRENÇAS CENTRAIS

"Eu sou diferente, um solitário, um desajustado, um nada/sem valor, chato e desinteressante, uma

pessoa incompleta, tenho uma personalidade horrível, não sou normal."

"As pessoas são cruéis, hostis, riem de mim, não cumprem o que dizem,

não gostam de mim, me acham um fraco."

"O mundo é hostil."

SUPOSIÇÕES CONDICIONAIS

"Se eu tentar ser amigo das pessoas, elas vão notar que sou diferente e vão me ridicularizar." "Se eu for conversar com alguém, a pessoa vai notar como eu sou chato e vai me rejeitar e rir de mim."

"Se as pessoas não se ajustarem, não serão bem-vindas e não poderão ter amigos." "Sc eu tentar conversar com as pessoas, não terei nada a dizer e não haverá sentido nessa comunicação.'

"As pessoas só devem falar quando tiverem algo a dizer."

"Se as pessoas virem que estou ansioso, me acharão um fraco e rirão de mim."

"Se eu irritar as pessoas, elas vão me magoar."

FATOR DESENCADEANTE

As tentativas da mãe de incluir Derek nos eventos familiares.

SUPOSIÇÕES ATIVADAS

PENSAMENTOS NEGATIVOS AUTOMÁTICOS

"Eu não me ajusto - não há nada a dizer." "Os outros vão rir de mim por causa disso."

COMPORTAMENTO

Evita todo contato com os outros. Olha para o chão cm situações sociais.

FISIOLOGIA

Sudorcse, despersonalização. A mente fica em branco.

AFETO

Ansiedade Desconforto



AMBIENTE

Os outros olham para ele, mas não tentam envolvê-lo na conversa.

FIGURA 7.1 Diagrama da conceitualização do caso de Derek.

134 Beck, Freeman, Davas e cols.

Abordagem de Tratamento

Co-morbidade do Eixo I

Embora Derek apresentasse claramente humor deprimido e ansiedade, o diagnóstico exato do transtorno de ansiedade não era tão fácil de confirmar. Derek manifestava claramente sua ansiedade em situações sociais; entretanto, não parecia haver avaliação negativa, o que seria esperado, tanto na fobia social quanto no transtorno da personalidade esquiva. Em vez disso, ele apresentava o sentimento de ser massacrado pelo con-tato social que considerava excessivo. Com respeito à depressão, embora esse grupo diagnóstico não seja particularmente propenso a respostas afetivas intensas, o humor desses indivíduos pode piorar, em decorrência das suas crenças sobre a futilidade da vida e da sua existência. A seguir discutiremos algumas dificuldades que podem ser encontradas na terapia de indivíduos com transtorno da personalidade esquizóide, e as ilustraremos com o caso mencionado.

Estratégia de Colaboração

Como a terapia é, por sua própria natureza, um evento interpessoal, é provável que o indivíduo com transtorno da personalidade tenha

dificuldade para se envolver em um relacionamento terapêutico colaborativo. As crenças do indivíduo sobre si mesmo e suas interações com os outros provavelmente influenciarão o relacionamento interpessoal terapêutico, como certamente influenciam todas as outras interações na vida da pessoa com tendências esquizóides.

Ao ser questionado na terapia, Derek pareceu ambivalente em relação a engajar-se no processo terapêutico. Ele via os problemas não sócomo resultado do fato de "não ter nenhuma personalidade ou caráter", como continuava tendo muito medo de que a terapia o fizesse descobrir mais falhas na sua personalidade e salientasse seu senso de inadequação. Portanto, terapeuta e cliente precisaram discutir as vantagens e as desvantagens da terapia (veja a Tabela 7.2). Somente quando as possíveis vantagens pareceram superar as possíveis desvantagens foi que Derek conseguiu se engajar no processo terapêutico. No entanto, na terapia, esse trabalho teve de ser discutido em cinco sessões consecutivas até que Derek se sentisse capaz e suficientemente à vontade para continuar o tratamento.

No final do período em que as vantagens e as desvantagens da terapia foram discutidas, Derek decidiu que as desvantagens de não fazer terapia cognitiva faziam com que ele quisesse tentar atingir objetivos específicos.

TABELA 7.2 Examinando as vantagens e as desvantagens da terapia

Vantagens de fazer terapia cognitiva

Desvantagens de fazer terapia cognitiva

"Curioso para ver se a terapia será benéfica."

"A terapia me interessa."

"A terapia pode me ajudar com os meus problemas."

"A terapia me ajuda a acreditar que a sociedade se

importa comigo."

"É legal conversar com uma pessoa agradável."

"Torna a semana mais interessante."

"Ela pode me tornar ainda mais introspectivo, o que

pode aumentar as minhas dificuldades."

"A auto-revelação pode ser perturbadora."

"A auto-revelação pode me trazer problemas."

"Posso perder qualquer ilusão remanescente sobre o

meu valor."

"Se eu pressionar a mim mesmo, as coisas podem

piorar."


Vantagens de não fazer terapia cognitiva Desvantagens de não fazer terapia cognitiva

"Eu não tenho vigor mental (neurológico) para enfrentar uma terapia." "A terapia pode ser perturbadora."

"Eu poderia perder uma oportunidade de me desenvolver."

"A vida é terrível." "As coisas não melhorarão sem ajuda."

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 135

Negociando Colaborativamente uma Lista de Problemas e uma Lista de Objetivos. Também pode ser difícil negociar colaborativamente com o cliente uma lista de problemas e objetivos. Com respeito aos problemas do indivíduo, é importante que o terapeuta ouça o que ele está dizendo e peça que especifique que elemento de sua experiência é problemático para ele, pois isso pode ser bem diferente do que o terapeuta imagina como área problemática. Da mesma forma, quando desenvolvemos a lista de problemas, éimportante que essa informação seja evocada pelo cliente, de uma maneira colaborativa e profunda. Se o terapeuta começar a especular sobre os objetivos apropriados para as dificuldades descritas, ele corre o risco de errar comple-tamente o alvo, e cliente e terapeuta podem se envolver em uma dinâmica com diferentes metas e, portanto, com diferentes rotas e processos. Derek apresentou sua lista de problemas, conforme segue: (1) não trabalhar; (2) não se ocupar suficientemente; (3) não ter amigos; (4) ansiedade; (5) não realizar nada e (6) sentir-se deprimido demais para conversar. Quando eles foram tentar estabelecer uma lista de objetivos para cada um dos problemas, ficou claro nas sessões que isso era difícil para Derek, pois "eu sempre fui assim". Entretanto, é extremamente importante lembrar que o que pode parecer um objetivo adequado para o terapeuta, pode não parecer adequado para o cliente. Com respeito a não ter amigos, mesmo que o terapeuta se sentisse tentado a sugerir que ter um ou dois amigos íntimos seria um objetivo importante e útil, Derek desejava como objetivo que os irmãos não o incomodassem mais por não ter amigos, ou conversar semanalmente com um "amigo", conhecido pela Internet.

Reações do Terapeuta ao Cliente. Trabalhar com clientes, cujos conjuntos de crenças contrastam nitidamente com os do terapeuta, pode levantar questões difíceis. A expressão das crenças de um indivíduo que satisfaz os critérios para o transtorno da personalidade esquizóide pode diferir acentuadamente da de um terapeuta que escolheu uma profissão centrada em interações e re-

lacionamentos interpessoais. Isso pode eliciar fortes respostas afetivas no terapeuta, que precisam ser compreendidas e trabalhadas para que a terapia possa prosseguir de maneira colaborativa.

Derek expressou algumas crenças referentes aos relacionamentos sociais: "As pessoas são cruéis", "As pessoas não cumprem o que dizem" e "As pessoas só devem falar quando tiverem algo a dizer". Conforme já mencionamos, foi difícil para o terapeuta aceitar objetivos que não incorporavam maior integração social e que não contestavam crenças sobre as pessoas serem cruéis, não-confiáveis e não-receptivas, bem como sobre a futilidade da comunicação sem um sentido exato. Ao compreender essa forte reação afetiva às crenças e aos objetivos do cliente, o terapeuta precisou refletir sobre suas crenças centrais e suposições condicionais e sobre como elas diferiam das do cliente. Esse processo, em si, criou uma perspectiva diferente em relação àdissonância, sugerindo que ela podia ser vista como um choque de regras ou crenças e não como forte resposta afetiva negativa ao cliente. Se necessário, recorrer ao supervisor interno ou a uma supervisão adicional pode ajudar os terapeutas a examinarem suas crenças e regras para descobrir se elas são, de fato, uma maneira de pensar, em vez de regras e crenças "definitivas" e as únicas "sadias".

Intervenções Específicas

Com relação à lista de problemas identificados no tratamento, Derek relacionou os seguintes objetivos para a terapia:

1. Ajudar o pai no negócio em caso de necessidade.

2. Ser capaz de ocupar mais o seu tempo.

3. Que os irmãos respeitem o fato de elenão ter amigos; e ter alguém com quemdiscutir dificuldades (não precisa ser pessoalmente).

4. Preocupar-se menos.

5. Ser capaz de realizar tarefas que precisam ser feitas.

6. Sentir-se melhor consigo mesmo.

136 Beck, Freeman, Davis e cols.

Ansiedade. Derek decidiu que gostaria de trabalhar sua ansiedade como o primeiro objetivo da terapia. Ao explorar a sua ansiedade, eles chegaram a uma formulação da manutenção (a parte inferior da conceitualização na Figura 7.1). Parecia haver três temas principais na manutenção de sua ansiedade. Primeiro, ele acreditava que não se ajustava aos outros. Segundo, temia que os outros usassem isso contra ele. Terceiro, acreditava que não havia sentido na comunicação com os outros. Essa combinação de crenças significava que ele não iniciaria uma conversa com os outros, mas que via o fato de conversar tão pouco como uma indicação de sua esquisitice. Ele imaginava que essa esquisitice seria notada pelas pessoas, e que elas o humilhariam ou prejudicariam por isso. Essa sequência foi evocada empregando-se um diálogo profundo, e a conceitualização foi discutida com Derek, que pareceu sentir que esse era um bom resumo de suas dificuldades. As crenças específicas que precisariam mudar para permitir certa redução em seus sintomas problemáticos foram então discutidas.

Esse processo começou com o exame de sua crença de que "Se eu conversar com os outros, não haverá nada a dizer e nenhum sentido nessa comunicação". Se isso mudasse, Derek achava que não seria visto como tão esquisito, e seu medo de represálias diminuiria. Entretanto, ele tinha certeza de que não queria passar a "papear" mais com as pessoas. Isso foi seguido por um exame de sua crença de que ele era esquisito e um "peixe fora d'água". Mas Derek não estava certo de querer tratar dessa crença, preferindo, ao contrário, questionar sua crença de que os outros poderiam atacá-lo, como resultado de sua esquisitice. Derek sentia que contrariar essa crença, provavelmente, seria a rota mais efetiva para a redução da sua ansiedade. Achava que deveria examinar se sua maneira de agir em resultado dessas crenças afetava a probabilidade de ele se tornar um alvo, e se qualquer alteração em sua maneira de agir poderia reduzir a probabilidade dessa desagradável ocorrência. Portanto, ele e o terapeuta planejaram a seguinte série de experimentos comportamentais

[após uma reatribuição verbal para contestar essa premissa] para verificar se os outros perceberiam sua esquisitice ou sua ansiedade e o atacariam por isso.

Descobrimos que Derek empregava o embotamento e o distanciamento afetivo como um comportamento de segurança, acreditando que, se os demais percebessem sua ansiedade ou sua "esquisitice transparecendo", o atacariam. Assim, foram planejados os experimentos em que Derek abandonaria seus comportamentos de segurança: evitar todo o contato visual, ficar olhando para o chão e esconder todas as expressões faciais e ficaria atento para ver se era atacado. Isso foi feito após uma reatribuição verbal [considerando as evidências e gerando explicações alternativas] que reduziu sua crença sobre os ataques de 90 para 25%, permitindo-lhe a oportunidade de considerar outros resultados possíveis e de pôr em prática o experimento.

Reestruturando Crenças Centrais. Apesar de sua certeza anterior na terapia de não querer examinar suas crenças sobre a própria esquisitice, Derek acabou decidindo que elas eram centrais em seu sofrimento e precisavam ser tratadas. Derek propôs um "Eu sou normal", como uma crença central alternativa que gostaria de ter. Foi apresentada a Derek a metáfora do preconceito de Padesky (1993), como uma maneira de explicar o mecanismo pelo qual os vieses de processamento da informação podiam manter crenças negativas sobre si mesmo, apesar de todas as evidências em contrário. Isso foi usado como plataforma para discutir o que seria necessário para Derek trocar sua antiga crença central por uma que ele identificasse como mais útil. Então, foi proposto que Derek coletasse dados [como tarefa de casa] que se ajustassem ao "Eu sou normal", utilizando um registro de dados positivos, conforme recomendado por Padesky (1994). As perguntas utilizadas para ajudá-lo a eliciar essas informações foram: Você fez alguma coisa hoje que lhe sugira que é normal ou que alguém poderia ver como um sinal de que énormal? Hoje você fez alguma coisa que, se alguém mais tivesse feito, veria como um sinal de

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 137

que essa pessoa é normal? Os dados coletados foram então utilizados para ajudar Derek a reavaliar, semanalmente, a sua crença em "Eu sou normal". As evidências que Derek utilizava para confirmar sua nova crença incluíram conversar com outro freguês na fila do supermercado, ser capaz de fazer a terapia cognitiva, fazer chá para a mãe e cumprimentar amigavelmente algum vizinho.

Mantendo o Progresso

Conforme já discutimos, Derek, muitas vezes, ficava ambivalente em relação à terapia, e um período considerável das sessões era dedicado à discussão dessa questão. Na revisão de cada sessão, Derek e o terapeuta examinavam a lista de objetivos estabelecida por ele e avaliavam o progresso relativo a cada objetivo. Ambos decidiam, em conjunto, se o objetivo fora atingido. Se a resposta fosse afirmativa, eles se perguntavam se haveria algum outro objetivo útil na mesma área. Se a resposta fosse negativa, eles se perguntavam se o objetivo continuava sendo apropriado e atingível. No caso de uma resposta positiva, será que deveriam continuar trabalhando para atingi-lo? No caso de uma resposta negativa, será que deveriam escolher um novo objetivo mais apropriado?

A ambivalência de Derek em relação à terapia continuou evidente no decorrer do tempo. Mesmo quando a terapia estava progredindo e "tendo sucesso", a negociação de novos objetivos sempre tinha de ser precedida por um exame das vantagens e desvantagens de participar do processo terapêutico. Depois que Derek atingiu, com razoável sucesso, seus objetivos de se preocupar menos e se sentir melhor consigo mesmo, foram feitos planos de encerrar a terapia. Antes da alta, o trabalho girou em torno de planejar o final da terapia e consolidar suas novas crenças. Uma vez que Derek não queria continuar a terapia, eles examinaram quais de suas crenças tinham sido alteradas até o momento, para avaliar e reforçar sua convicção em relação às novas crenças.

Assim, foi criado um "plano" para reforçar o trabalho realizado, para e funcionar como uma estrutura conceituai para Derek continuar sua terapia na direção proposta, prevenindo futuras dificuldades. Segue-se um breve sumário desse plano:

1. Uma formulação "compassiva" do desenvolvimento e da manutenção das suas dificuldades está incluída aqui para lembrá-lo de como essas dificuldades se desenvolveram e, uma vez desenvolvidas,como se mantiveram (veja a Figura 7.1).

2. Após esse entendimento das suas dificuldades, vimos como você costumava esconder dos outros as suas emoções, acreditando que eles o atacariam, se vissemque você estava com medo. Discutimosisso na terapia e, não encontrando nadaque comprovasse isso, planejamos umasérie de experimentos. Esses experimentos revelaram que você acreditava queesconder as suas emoções o mantinha seguro. Entretanto, a realidade demonstrouque, depois de abandonar esse comportamento de segurança, você não foi atacado. Isso fez com que se sentisse muitomenos ansioso em algumas situações.Parece importante lembrar que esse comportamento pode ter mantido a ansiedade, já que não lhe permitia provar que opior não aconteceria.

3. Novamente, após a nossa conceitua-lização das suas dificuldades, examinamos como as suas crenças sobre si mesmo mantinham a sua ansiedade nas situações sociais. Crenças como "Eu souesquisito" e "Eu sou um peixe fora d'água"contribuíam para a sua crença de que osoutros perceberiam isso e usariam contra você. Falamos sobre como essas crenças se auto-sustentavam por meio demudanças na sua maneira de processara informação (como ser preconceituosoem relação a si mesmo). Conversamossobre como você gostaria de acreditar em"Eu sou normal". Entretanto, qualquer in-

138 Beck, Freeman, Davis e cols.

formação que confirmasse isso era descartada ou "distorcida para se ajustar" às suas crenças negativas sobre si mesmo. Falamos sobre como seria útil se opor a esse processo e combinamos que você co-letaria dados para um registro de informações positivas. Nesse registro você descreveu ações suas que podiam ser consideradas normais ou ações de outras pessoas, que considerava um sinal de normalidade. Isso impede que essas informações sejam perdidas. Convém que você continue lendo esses registros e continue a coletar dados positivos, até sentir que isso não é mais necessário.

4. No início da terapia, um de seus objeti-vos era encontrar maneiras mais satisfatórias de preencher seu tempo. Seriabom, agora que algumas das suas preocupações com o que aconteceria se vocêsaísse de casa foram tratadas, pensar ematividades mais satisfatórias para preencher o seu tempo.

5. Outro objetivo que identificou foi lidarcom tarefas que precisavam ser feitas.Entendemos essa evitação da seguintemaneira: suas crenças sobre ser um fracasso e uma pessoa incompleta o levaram a predizer um resultado negativo emqualquer tarefa. Assim, fazia sentido nãotentar nenhuma tarefa. Entretanto, o problema dessa evitação é você nunca obterinformações para testar essa predição.Portanto, conversamos sobre o planejamento de uma série de tarefas que poderia tentar de maneira gradual, para avaliar a exatidão das suas predições negativas.

6. Finalmente, você identificou o objetivode querer desenvolver uma amizade pelaInternet, para ter alguém com quem conversar sobre as coisas. Você se sentiu confiante para fazer isso sozinho.

TRANSTORNO DA PERSONALIDADE ESQUIZOTÍPICA

Existem certas semelhanças entre o transtorno da personalidade esquizotípica e o transtorno da personalidade esquizóide. Ambos os transtornos são caracterizados pela evitação de relacionamentos interpessoais, mas as pessoas com personalidade esquizotípica também tendem a experienciar sintomas psicóticos e peculiaridades comportamentais pronunciadas. A principal característica observada em indivíduos com transtorno da personalidade esquizotípica é um agudo desconforto com relacionamentos íntimos e reduzida capacidade para eles, assim como distorções cognitivas ou perceptuais e excentricidades de comportamento. Eles, muitas vezes, apresentam experiências ou sintomas psicóticos subclínicos, como desconfiar ou acreditar que as pessoas estão falando sobre eles ou têm intenção de prejudicá-los. Também não têm amigos, ficam ansiosos em situações sociais e podem se comportar de maneira que os outros consideram esquisita. Os critérios diagnósticos do DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) são apresentados na Tabela 7.3.

Pesquisas e Dados Empíricos

Não temos muitas pesquisas sobre as características cognitivas e comportamentais de pessoas com diagnóstico de transtorno da personalidade esquizotípica. Grande parte das pesquisas que examinam a síndrome focalizou os processos neuropsicológicos e neurodesenvol-vimentais. Há algumas evidências sugerindo que o paciente com um diagnóstico de transtorno da personalidade esquizotípica pode ter amplos déficits cognitivos (Cadenhead, Perry, Shafer e Braff, 1999) e prejuízo da atenção (Wilkins e Venables, 1992). Foram realizados alguns estudos de fatores desenvolvimentais na etiologia da personalidade esquizotípica. Um estudo longitudinal em uma comunidade descobriu que a

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 139

TABELA 7.3 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para o transtorno da personalidade esquizotípica

A. Um padrão invasivo de déficits sociais e interpessoais, marcado por desconforto agudo e reduzida capacidadepara relacionamentos íntimos, além de distorções cognitivas ou perceptivas e comportamento excêntrico, quecomeça no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, indicado por, no mínimo, cincodos seguintes critérios:

(1) ideias de referência (excluindo delírios de referência);

(2) crenças bizarras ou pensamento mágico, que influenciam o comportamento e são inconsistentes com asnormas da subcultura do indivíduo (por exemplo: superstições, crença em clarividência, telepatia ou "sextosentido"; em crianças e adolescentes, fantasias e preocupações bizarras);

(3) experiências perceptivas incomuns, incluindo ilusões somáticas;

(4) pensamento e discurso bizarros (por exemplo: vago, circunstancial, metafórico, superelaborado ou estereotipado);

(5) desconfiança ou ideação paranóide;

(6) afeto inadequado ou constrito;

(7) aparência ou comportamento esquisito, peculiar ou excêntrico;

(8) não ter amigos íntimos ou confidentes, exceto parentes em primeiro grau;

(9) ansiedade social excessiva, que não diminui com a familiaridade e tende a estar associada a temoresparanóides, em vez de julgamentos negativos sobre de si próprio.

B. Não ocorre exclusivamente durante o curso da esquizofrenia, do transtorno do humor com aspectos psicóticos,outro transtorno psicótico ou um transtorno invasivo do desenvolvimento, e nem é decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral.

negligência, ocorrida na infância, estava associada ao desenvolvimento do transtorno da personalidade esquizotípica (Johnson, Smailes, Cohen, Brown e Bernstein, 2000). Olin, Raine, Cannon e Parnas (1997) coletaram, prospectivamente, relatos de professores sobre comportamento escolar, para tentar avaliar os precursores infantis do transtorno da personalidade esquizotípica. Eles descobriram que aqueles que, mais tarde, desenvolviam o transtorno eram mais passivos e desligados e mais hipersensíveis a críticas quando crianças. Também foi demonstrado que os estilos de apego ansioso e evitativo estão associados à esquizotipia positiva, caracterizada por experiências alucinatórias e crenças incomuns, e à esquizotipia negativa, caracterizada por retraimento, apatia e anedonia. Também temos pesquisas comprovando uma associação entre dissociação e esquizotipia.

Comprovadamente, as pesquisas mais úteis, quando examinamos a esquizotipia, são as que estudam as experiências psicóticas (em pacientes e na população em geral). Os sinto-

mas individuais do transtorno da personalidade esquizotípica, como a ideação paranóide, ideias de referência, experiências perceptuais incomuns e fala ou comportamento estranhos foram estudados em relação à psicose, e há muito tempo foi comprovado que estudar sintomas individuais em vez de síndromes diagnosticas fornece um melhor entendimento dos processos psicológicos subjacentes (Persons, 1986). Por exemplo, há evidências sugerindo que as crenças paranóides são o resultado da atribuição externa de eventos negativos (Bentall, Kinderman e Kaney, 1994) e vieses no processamento da informação (Bentall e Kaney, 1989). Da mesma forma, as evidências indicam que o sofrimento associado às experiências alucinatórias resulta do modo de interpretação da pessoa (Morrison, 1998). A importância de normalizar essas experiências foi demonstrada com pacientes psicóticos (Kingdon e Turkington, 1994), e está claro que tais experiências são muito prevalentes na população em geral (Peters, Joseph e Garety, 1999; van Os, Hanssen, Bijl e Ravelli, 2000). Essa abordagem

140 Beck, Freeman, Davis e cols.

normalizadora também tem a vantagem de ser menos pejorativa e estigmatizante do que uma abordagem diagnostica, pois um rótulo de transtorno da personalidade provavelmente causarásofrimento.

Diagnóstico Diferencial

Transtorno da Personalidade Esquizotípica e Transtorno Delirante, Esquizofrenia e Transtornos do Humor com Características Psicóticas

Quando esses diagnósticos estão presentes, para que possamos dar uma indicação adicional de transtorno da personalidade esquizotípica, o transtorno da personalidade precisa ter estado presente antes do início dos sintomas psicóticos e precisa persistir, quando os sintomas psicóticos estiverem em remissão (DSM-IV-TR). As experiências psicóticas das pessoas com personalidade esquizotípica normalmente são menos perturbadoras, causam menor prejuízo funcional e são apresentadas com menor clareza do que as dos pacientes com um diagnóstico de esquizofrenia.

Transtorno da Personalidade Esquizóide e Transtorno da Personalidade Esquizotípica

Embora ambos os transtornos envolvam uma acentuada ausência de interação social, hápontos de distinção. As pessoas com transtorno da personalidade esquizotípica normalmente apresentam crenças e experiências perceptuais bizarras, pensamento mágico e aparência comportamental ou peculiar ou incomumente individualista, ao passo que aquelas com transtorno da personalidade esquizóide apresentam-se arredias, indiferentes e sem aspectos notáveis.

Conceitualização

As pessoas que satisfazem os critérios para o transtorno da personalidade esquizotípica frequentemente têm experiências de vida seme-

lhantes às das pessoas com traços esquizóides (por exemplo, foram ridicularizadas ou rejeitadas). Além disso, elas podem ter sofrido abuso físico ou sexual na infância, o que as levou a se verem como diferentes, más ou anormais, e podem ter tido outras experiências reais de perseguição. Como resultado, elas frequentemente experiencíam crenças incomuns (como pensamento mágico, desconfiança ou ideias de referência) ou alucinações (visuais e auditivas) e muitas vezes adotam estratégias como hipervi-gilância e relutância em confiar nas pessoas, para compensar essas crenças.

Joe (25 anos) foi encaminhado por uma equipe que trabalhava com dependentes de drogas (um serviço multidisciplinar da comunidade que atendia pessoas com uso inadequado de substâncias) para tratar sua desconfiança, comportamento bizarro e experiências incomuns. Ele vivia em um albergue comunitário e trabalhava em um bar. Joe apresentava altos níveis de ansiedade social, o que tornava problemático o seu trabalho, pois esperava-se que ele interagisse com os fregueses. Ele também tinha experiências alucinatórias, ouvia a voz de sua mãe morta, embora isso não lhe causasse nenhuma angústia. Ele ficava paranóide em relação a pessoas que estariam falando sobre ele e pretendendo prejudicá-lo e usava álcool, maconha e cocaína para combater esses medos. Estava tendo problemas para dormir e também sentia muito medo de ser rotulado por ter um transtorno da personalidade, o que significava, conforme a pessoa da clínica de drogas lhe explicara, que ele possuía uma personalidade defeituosa.

Joe era filho único. Sua mãe morrera quando ele estava com sete anos de idade. Seu pai tinha um emprego que provocou a necessidade de transferir-se várias vezes de cidade, de modo que Joe teve de mudar de escola também diversas vezes e, assim, encontrou grande dificuldade para fazer amigos. O pai de Joe tentou compensar a perda da mãe tratando-o de forma muito especial, dizendo que ele era diferente das outras crianças e que as outras pessoas tinham de perceber suas qualidades especiais. Joe entendeu isso como o desejo do pai de que ele fos-

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 141

se notado pelos outros. Sua dificuldade em fazer amigos (tanto na escola, quanto no bairro em que moravam) transformou Joe em um alvo de brincadeiras maldosas. Para lidar com isso, ele passava mais tempo com o pai ou sozinho, quando o pai estava trabalhando. Ele desenvolveu estratégias para se entreter que incluíam conversar com a mãe morta - e ele ouvia a voz dela respondendo e conversando com ele. Como resultado dessas experiências, passou a acreditar que não tinha valor, que era vulnerável e desinte-ressante (devido ao isolamento e à vitimização por parte dos iguais), assim como diferente e especial (por causa do pai). Para ele, os outros eram perigosos e não-confiáveis, e o mundo, hostil. Ele desenvolveu suposições condicionais como: "Se eu tentar ser amigo das pessoas, elas me rejeitarão"; "Se eu for muito diferente, os outros me notarão"; "Se eu tiver experiências muito incomuns, poderei ser importante"; "Se eu puder conversar com a minha mãe, não estarei sozinho"; "Se as pessoas virem como sou extraordinário, elas ficarão interessadas"; "Se eu deixar as pessoas perceberem que estou chateado, elas me magoarão". Ele compensava essas crenças utilizando estratégias como: adotar padrões excêntricos de fala; empregar uma linguagem vaga e metafórica, ou floreada, e usar roupas extremamente incomuns, que claramente atraíam a atenção. Tudo isso para ser notado. Essas eram estratégias que ele adotara aos 11 anos de idade e continuava utilizando até o presente. Por outro lado, evitava situações sociais, se possível, e ficava hipervigilante a ameaças sociais o tempo todo, analisando o ambiente em busca de evidências de que os outros estavam falando sobre ele ou pretendendo lhe causar mal. Também acreditava que possuía uma capacidade inata para ler a linguagem corporal das pessoas, de modo que prestava muita atenção, mas com frequência fazia inferências incorreras. Novamente, essas estratégias surgiram no início da adolescência. Ele também tomava drogas ilícitas e álcool para permanecer calmo. Às vezes isso funcionava; outras, aumentava suas suspeitas. A Figura 7.2 ilustra a conceitualização do caso.

Abordagem de Tratamento

Estratégia de Colaboração

Os aspectos interpessoais da terapia provavelmente serão difíceis para as pessoas com personalidade esquizotípica. Se forem socialmente ansiosas, a terapia será uma atividade que vão querer evitar. Isso deve ser avaliado explicitamente e comparado com as razões para persistir. Da mesma forma, a desconfiança pode se estender ao terapeuta, de modo que ele precisa verificar se a pessoa o acha merecedor de confiança ou não. Se a resposta for negativa, devem ser desenvolvidas estratégias, colaborativamente, para lidar com isso. Por exemplo, poderia ser útil fazer um contrato de suspensão da desconfiança por um período de tempo limitado. Preocupações desconfiadas podem ser um bom momento para a introdução do conceito de que as evidências devem ser examinadas. Para reduzir as suspeitas e, simultaneamente, familiarizar o paciente com o modelo, podem ser redigidas duas colunas descrevendo as evidências contra e a favor da crença "Eu não posso confiar no meu terapeuta".

A ambivalência acerca dos sintomas da personalidade esquizotípica também pode ser problemática para o processo da terapia, especialmente para o desenvolvimento de uma lista compartilhada de problemas e objetivos, pois muitos pacientes têm crenças positivas sobre algumas de suas características. Por exemplo, Joe valorizava suas experiências perceptuais incomuns. Ele também reconhecia que a desconfiança e a paranóia, às vezes, eram boas para ele, pois evitavam que fosse atacado. Uma consideração das vantagens e desvantagens de sintomas específicos pode ser útil para resolver essa ambivalência. Quanto às crenças de paranóia, convém examinar de que maneira elas se desenvolveram, como essas crenças foram úteis, se alguma coisa agora mudou no ambiente atual e se as crenças ainda são úteis no presente. Muito importante, a abordagem cognitiva explora opções de crenças que seriam mais úteis nas circunstâncias atuais e futuras.

142 Beck, Freeman, Davis e cols.

EXPERIÊNCIAS INICIAIS

Intimidado na escola. Mudava de escola frequentemente.

Pressão para ser notado. Morte da mãe aos sete anos.

CRENÇAS CENTRAIS

"Eu sou diferente, sem valor, desinteressante e anormal."

"As outras pessoas são cruéis, perigosas e não merecem confiança."

"O mundo é hostil."

SUPOSIÇÕES SUBJACENTES

"Se eu tentar ser amigo das pessoas, elas vão me rejeitar e me magoar."

"Se eu for muito diferente, as outras pessoas vão me notar."

"Se eu tiver experiências muito incomuns, serei importante."

"Se puder conversar com a minha mãe, não ficarei sozinho."

"Se as pessoas virem como sou extraordinário, ficarão interessadas."

"Se eu deixar as pessoas perceberem que estou chateado, elas me magoarão."

ESTRATÉGIAS COMPENSATÓRIAS

Evitação social. Expressão restrita de emoções negativas.

Fala e aparência incomuns. Dedica atenção a alucinações.

FATORES DESENCADEANTES

Alucinações com a mãe morta. Uso de drogas. Trabalho no bar.

SUPOSIÇÕES ATIVADAS

PENSAMENTOS NEGATIVOS AUTOMÁTICOS

"Eu devo ser especial."

"Eu tenho poderes espirituais."

"As pessoas têm motivos ocultos."

"Eu posso ser atacado." "Eu percebo as intenções das pessoas."

Respostas comportamentais Emoção

e cognitivas

atenção seletiva a ameaças interpessoais ansiedade

evitação de situações sociais depressão

comportamentos e roupas excêntricas raiva esconde a angústia fala vaga e metafórica

Fisiologia

problemas de sono excitação

Ambiente

fregueses do bar

alta frequência de crime

FIGURA 7.2 Conceitualização para Joe.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 143

Intervenções Específicas

Negociando Colaborativamente uma Lista de Problemas e uma Lista de Objetivos. Joe redigiu uma lista de problemas em colaboração com o terapeuta. Isso foi priorizado como parte inicial da tarefa de casa e, na sessão seguinte, um período considerável de tempo foi dedicado a traduzir esses problemas em objetivos específicos, mensuráveis, atingíveis, realistas e de tempo limitado. O resultado foi esse:

1. Ansiedade .sócia/. O objetivo é reduzir aansiedade no trabalho, de 70 para 35%.

2. Paranóia. O objetivo é reduzir a convicção na crença "As pessoas vão me atacar", de 75 para 40%, ou reduzir a angústia associada, de 95 para 50%.

3. Paranóia. O objetivo é reduzir a convicção na crença "As pessoas estão falandosobre mim", de 80 para 50%, ou reduzira angústia associada, de 80 para 50%.

4. Uso de drogas. O objetivo é reduzir o usode drogas, tornando-o recreacional e nãocomo automedicação (reduzir a convicção na crença "Eu preciso tomar drogaspara poder lidar com as coisas", de 40para 0%).

5. Sono. O objetivo é estabilizar o padrãode sono tentando levantar-se entre 9 e11 horas da manhã e deitando-se entremeia-noite e três horas da madrugada.

6. Estigma. O objetivo é reduzir o sofrimento associado à crença "Eu tenho um transtorno de personalidade ou uma personalidade defectiva", de 50 para 10%.

7. Amigos. O objetivo é desenvolver um relacionamento social em que ele possa sesentir confiante quanto a revelar informações sobre si mesmo.

Esses objetivos determinaram a direção da terapia. Eram objetivos de curto prazo, visando a mudanças pequenas e significativas em vez de visar à eliminação dos sintomas, embora isso possa acontecer. Eles foram estabelecidos em rela-

ção a um contrato de 10 sessões, com uma revisão planejada, no final desse período, para avaliar a necessidade de mais sessões. Um total de 30 sessões foi realizado no curso da terapia. Como frequentemente acontece com pessoas que apresentam características esquizotípicas, algumas dessas características não foram colocadas na lista de problemas (por exemplo, as experiências alucinatórias), pois não estavam associadas a sofrimento e, de fato, proporcionavam consolo.

Redução da Ansiedade. A ansiedade foi selecio-nada como o primeiro alvo de tratamento, porque foi priorizada como a maior dificuldade. Existe uma grande base de evidências em favor da terapia cognitiva para os transtornos de ansiedade (D. Clark, 1999); no entanto, após um questionamento detalhado, logo ficou claro que a ansiedade social não estava relacionada a temores de uma avaliação ou à auto-imagem negativas, e sim à desconfiança e à paranóia. Um Registro de Pensamentos Disfuncionais foi utilizado como tarefa de casa e confirmou isso. Portanto, a ansiedade social e a paranóia foram tratadas simultaneamente.

Mudança de Crenças Paranóides. Uma vez que as crenças sobre ser prejudicado e ser alvo de comentários pareciam estar inter-relacionadas, elas foram tratadas em conjunto. No início, o exame das crenças paranóides começou com uma revisão de seu desenvolvimento e uma consideração de suas vantagens e desvantagens. Joe relatou que sua desconfiança surgira como resultado de suas experiências de ser intimidado na escola e no bairro, e o mantivera em segurança em numerosas ocasiões, o que parecia correto. Ele também sentia que suas crenças de que os outros estavam falando sobre ele eram úteis, pois lhe davam motivos para evitar interações sociais desagradáveis, e também significavam que ele era importante, o que estava claramente relacionado a algumas de suas suposições. Entretanto, reconhecia que essas crenças realmente o angustiavam e o impediam de atingir seus obje-

144 Beck, Freeman, Davis e cols.

tivos de reduzir a ansiedade social e fazer amigos. Isso foi seguido por uma discussão do que mudara em sua vida desde que desenvolvera aquelas estratégias e foi reconhecido explicitamente que elas tinham sido úteis na escola, mas questionou-se sua atual utilidade.

Com base nisso, Joe decidiu que as crenças paranóides poderiam, às vezes, ser úteis para evitar perigos reais, mas que na maior parte do tempo ele superestimava imensamente o perigo das situações interpessoais, devido às suas experiências passadas. Essa visão forneceu dados para um exame colaborativo das evidências contra e a favor de crenças relativas a situações específicas recentes, nas quais ele se sentira paranóide. Um exemplo típico desse tipo de situação era um grupo de pessoas sentado a uma mesa do bar, conversando e rindo; Joe, invariavelmente, pensava "Eles estão falando sobre mim" ou "Eles estão planejando me humilhar", normalmente com um nível de convicção de 75%. Joe foi incentivado a desenvolver explicações alternativas para as situações. Ele deveria se colocar no lugar da outra pessoa e pensar em como se comportava em situações semelhantes e reconhecer a distinção entre pensamentos e fatos, ou como alguma coisa pode parecer muito real, sem ser real. (Veja a Tabela 7.4 para um exemplo.) A discussão verbal dessas questões ajudou a reduzir a crença de Joe nos pensamentos paranóides a um determinado nível, que ele

se sentiu capaz de assumir alguns riscos e realizar uma série de experimentos comportamentais.

Experimentos Comportamentais. Existem algumas evidências que sugerem que as crenças paranóides são mais modificadas pela mudança de comportamento, dentro de uma estrutura cognitiva, do que apenas por métodos de reatribuição verbal (Chadwick e Lowe, 1990). Depois de Joe praticar o exame de evidências por algumas semanas, ele se sentiu confiante o suficiente para mudar seu comportamento e analisar o que acontecia. Cada experimento foi planejado cuidadosamente na sessão, com uma predição concreta em relação a uma crença específica a ser testada, e quaisquer problemas previstos na execução dos experimentos foram tratados de forma pró-ativa, incluindo uma avaliação regular da crença de Joe em que o terapeuta estava tentando enganá-lo com o objetivo de humilhá-lo. Nas ocasiões em que esse parecia ser um fator, uma parte da sessão era dedicada ao exame dos eventos que Joe estava interpretando, e eram geradas explicações alternativas e examinadas as evidências, incluindo uma discussão da ética e das fronteiras profissionais. Tal desconfiança e suspeita podem ser frustrantes para o terapeuta, e uma supervisão regular é indicada para lidar com esses sentimentos.

Os experimentos incluíam não só modificar as estratégias compensatórias, ou comportamentos de segurança de Joe, mas também evi-

TABELA 7.4 Exame das evidências de "Eles estão falando sobre mim e pretendem me humilhar"

Evidências em favor de

Evidências contra e explicações alternativas

"Eles estão conversando e (de vez em quando) olham na minha direção."

"Eu fui frequentemente humilhado no passado." "Parece real."

"Eu me senti assim muitas vezes e raramente fui humilhado recentemente." "A maioria dos acontecimentos foi há muitos anos." "Só porque eu penso isso não significa, necessariamente, que seja verdade - eu, provavelmente, desenvolvi um hábito de paranóia." "Mesmo que eles estejam falando sobre mim, podem estar dizendo coisas legais." "Eles podem estar olhando para mim porque querem ser servidos."

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 145

tar interações sociais, vestir-se de um modo deliberadamente incomum que atraía com certeza uma atenção indesejada, além de tentar não expressar emoções negativas. Tudo isso lhe permitiu reconhecer que suas estratégias, às vezes, eram contraprodutivas. Mais importante, os experimentos facilitaram a desconfirmação de seus temores de ser humilhado ou atacado. Por exemplo, Joe, inicialmente, acreditava que, se demonstrasse estar ansioso, todo o mundo no bar riria dele ou o atacaria. Ele se permitiu revelar seu nervosismo e, deliberadamente, disse aos fregueses que estava se sentindo um pouco ansioso naquela noite, conforme fora dramatizado com o terapeuta na sessão anterior. Joe descobriu que a maioria das pessoas o apoiou e nenhuma delas riu dele ou o atacou.

Estigma e Outros Problemas. Depois que Joe reduziu sua ansiedade social e sua paranóia, muitos dos outros problemas pareceram se resolver com relativa facilidade. Joe estabeleceu para si mesmo a tarefa de estabilizar seu padrão de sono, utilizando um diário modificado de planejamento de atividades. A princípio, teve dificuldade para fazer isso, pois sua desconfiança e ansiedade social significavam que tinha problemas para dormir, porque ficava ruminando sobre os eventos interpessoais do dia. Entretanto, quando esses se tornaram menos problemáticos, ele conseguiu modificar seu padrão de sono, simplesmente indo para a cama sempre na mesma hora e colocando o despertador também sempre para a mesma hora. Essa mudança muito concreta reforçou sua crença de que ele poderia mudar outras coisas em sua vida. Da mesma forma, uma vez que as suspeitas e a ansiedade social diminuíram, descobriu que seu desejo de usar drogas também diminuiu. Joe ainda usava álcool e maconha no trabalho e decidiu que não queria parar completamente de usá-los. Ele também foi capaz de compartilhar algumas informações pessoais específicas, como contar a várias pessoas que se mudara frequentemente em seu passado e como fora intimidado na escola durante a infância.

Seu principal temor continuava sendo o estigma associado a um rótulo de transtorno da personalidade esquizotípica. Joe tratou dessa questão, buscando informações que ajudariam a normalizar suas experiências. Isso incluiu informações sobre o contínuo dos traços da personalidade esquizotípica (Rossi e Daneluzzo, 2002) a prevalência das experiências alucinatórias e paranóides na população em geral (Kingdon e Turkington, 1994; Peters et ai., 1999; van Os et ai., 2000), a relação entre uso de maconha e experiências esquizotípicas (Dumas et ai., 2002), e a natureza potencialmente útil de certas experiências incomuns (McCreery e Claridge, 2002; O'Reilly, Dunbar e Bentall, 2001). Isso ajudou a reduzir seu sofrimento relativo ao rótulo e reforçou seu entendimento alternativo de que ele desenvolvera certas maneiras de pensar e experienciar em resultado de sua história de vida, não por ter uma personalidade defectiva. Sua visão de si mesmo como anormal e o sofrimento associado diminuíram significativamente, como resultado dessa perspectiva alternativa.

Reestruturando Crenças Centrais

Depois de Joe ter atingido seus objetivos, a conceitualização do caso foi revisitada e foram eliciados novos temores ou temores adicionais. O exame de suas crenças paranóides e os subsequentes experimentos comportamentais reduziram a convicção de Joe nas crenças repletas de desconfiança acerca dos outros e do mundo, assim como sua visão de si mesmo como vulnerável. Entretanto, ele ainda se via como diferente, sem valor e desinteressante. Ele se sentia bem por se perceber uma pessoa diferente, mas decidiu que gostaria de tratar as crenças sobre não ter valor e ser desinteressante. Elas foram examinadas por meio de técnicas de mudança de esquemas, conforme descrito por Padesky (1994): testes históricos da crença, uso de um continuum em relação ao valor e interesse e um registro de dados positivos para uma crença alternativa que tomasse o lugar das outras, nas quais gostaria de acreditar ["Eu sou legal"].

146 Beck, Freeman, Davis e cols.

Variações Possíveis

Embora Joe seja um caso típico de transtorno da personalidade esquizotípica, podemos encontrar muitas variações. Diversos pacientes realmente sentem angústia em associação com suas experiências perceptuais incomuns. Se esse for o caso, são úteis as abordagens para entender e intervir nas alucinações (por exemplo, Morrison e Renton, 2001). O pensamento mágico e a superstição podem ser muito mais proeminentes do que no caso de Joe. Esses padrões cognitivos preternaturais podem responder melhor a estratégias desenvolvidas para trabalhar com pacientes obsessivos, como os experimentos planejados para testar crenças sobre a fusão pensamento-ação (Freeston, Rheaume e Ladoucer, 1996) e crenças metacognitivas sobre proteção e segurança (Wells, 1997).

Mantendo o Progresso

A terapia terminou depois de 30 sessões. Na terceira e última sessão de revisão, Joe decidiu que estava satisfeito com o progresso que fizera e não queria continuar trabalhando para atingir outros objetivos. Foram combinadas sessões de apoio timestrais para verificar seu progresso e montado um plano para prevenção da recaída. Esse plano incorporou uma cópia da formulação, um resumo das estratégias que Joe achara úteis e uma lista de potenciais desenca-deantes de futuras dificuldades. Esses últimos incluíam possíveis eventos futuros de vida, que poderiam reativar suas suposições sobre ser atacado ou humilhado, além de terem sido feitos planos de como lidar com tais eventos. Suas crenças sobre ser diferente foram conceitualizadas

como uma potencial vulnerabilidade à recaída, mas ele não estava disposto a tentar mudar isso. Finalmente, ele decidiu que deveria tentar manter, pelo menos, dois relacionamentos sociais, com os quais se sentisse à vontade, para ter con-tato social e uma oportunidade de verificar a adequação de seus pensamentos.

CONCLUSÃO

Podemos ver que tanto o transtorno da personalidade esquizóide quanto o da personalidade esquizotípica envolvem padrões típicos de experiências iniciais de intimidação, rejeição e abuso. Tais experiências frequentemente levam a pessoa a acreditar que ela é diferente e que os outros são perigosos e não-confiáveis, e, às vezes, ela pode decidir que os relacionamentos interpessoais simplesmente não valem a pena. As pessoas com traços esquizotípicos também experienciam paranóia e fenómenos alucinatórios e são, amiúde, caracterizadas por comportamentos e aparência incomuns ou excêntricos. Dadas essas dificuldades, não é fácil desenvolver um bom relacionamento terapêutico, mas um exame regular dos objetivos compartilhados e da ambivalência, em relação à mudança, pode ajudar. A terapia, que tem como alvo crenças e estratégias características e utiliza reatribuição verbal e experimentos comportamentais, pode reduzir o sofrimento e melhorar a qualidade de vida desses indivíduos. É importante lembrar que os princípios da terapia cognitiva, como a ênfase na colaboração e na descoberta orientada, facilitam o trabalho com esse grupo de pacientes e tornam o sucesso mais provável.

8

TRANSTORNO DA PERSONALIDADE ANTI-SOCIAL



Os indivíduos com transtorno da personalidade anti-social (TPAS) têm uma história de transtorno da conduta na adolescência e um padrão de comportamentos profundamente irresponsáveis e socialmente ameaçadores que persiste na idade adulta. Eles são encontrados em diversos setdngs, dependendo de sua mistura específica de comportamento criminal e psicopa-tologia clínica. Eles podem ser prisioneiros em uma penitenciária ou instituição correcional, pacientes de uma clínica ou consultório particular. Quer sejam prisioneiros, pacientes internados ou ambulatoriais, a motivação para esses indivíduos procurarem tratamento normalmente resulta de uma fonte (ou força) externa, que pressiona o indivíduo para que ele "mude". Membros da família, outros significativos, empregadores, professores ou, rnais frequentemente, o sistema judiciário criminal podem insistir para que a pessoa com TPAS busque tratamento, devido a comportamentos inaceitáveis ou relacionamentos interpessoais tensos. Com frequência, as recomendações terapêuticas são realmente um ultimato: é fazer o tratamento ou perder o emprego ou ser expulso da escola. Os tribunais podem oferecer uma escolha a réus condenados -fazer terapia ou ir para a prisão. A escolha, em geral, é fazer terapia. Em muitos casos, a liberdade condicional depende da frequência àpsicoterapia.

Os pacientes anti-sociais também podem procurar clínicas, voluntariamente, com queixas falsas de problemas físicos ou psicopatologia, a fim de obterem uma prescrição de alguma substância controlada. Nesse caso, é extremamente importante separar os problemas psicológicos identificáveis e o tratamento apropriado da tentativa de manipulação.

O transtorno da personalidade anti-social cria um problema desorientador e socialmente relevante, já que o transtorno é "um padrão global de desrespeito e violação aos direitos alheios" (American Psychiatric Association, 2000, p. 685). Por definição, esses indivíduos criam problemas mais amplos para a sociedade porque esse transtorno incorpora atos criminais que ameaçam e ferem pessoas e propriedades.

Os indivíduos com TPAS são tratáveis com psicoterapia? Muitos autores os descartam, rotulando-os como incapazes de se beneficiar do tratamento. Ao explorar a etiologia dessa perspectiva, surgem três questões. A primeira origina-se da ideia psicanalítica de que o envolvimento na psicoterapia requer um superego. O indivíduo com TPAS, portanto, é intratável, porque não tem empatia e não aceita as regras e normas da comunidade (superego) (Kernberg, 1975; Person, 1986). A segunda fonte do mito de intratabilidade origina-se da ausência de motivação para o tratamento, na maioria dos indivíduos com TPAS. Eles são trazidos ao trata-

148 Beck, Freeman, Davis e cols.

mento contra a sua vontade, sem nenhuma ideia clara da direção da mudança e com poucos motivos para mudar. Um terceiro fator é a opinião prevalente de que o TPAS, como diagnóstico, éum todo amorfo, geneticamente determinado, e não uma série de comportamentos relacionados. A presente abordagem focaliza o composto de crenças e comportamentos relacionados, exibidos com frequência pelas pessoas com TPAS.

PERSPECTIVAS HISTÓRICAS

O trabalho de Cleckley (1976) e Robins (1966) ajudou a mapear certos traços da personalidade, que ocorrem com frequência nos indivíduos anti-sociais. Hare (1985b) revisou uma lista de verificação, originalmente criada por Cleckley (1976), para distinguir esses traços essenciais. Tal qual a maioria das avaliações baseadas em traços, a lista de verificação da psicopatia inclui algumas descrições adequadas, mas depende de julgamentos subjetivos.

O DSM-I (American Psychiatric Association, 1952) incluía no diagnóstico de perturbação da personalidade sociopática os indivíduos irresponsáveis, que estavam sempre envolvidos em problemas e aqueles que viviam em um ambiente moral anormal, como os que apresentavam desvios sexuais, abrangendo "homossexualidade, transvestismo, pedofilia, fetichismo e sadismo sexual [incluindo estupro, ataque sexual, mutilação]" (p. 39).

O DSM-II (American Psychiatric Association, 1968) revisou o diagnóstico de personalidade anti-social e incluiu aqueles que "são incapazes de lealdade significativa a indivíduos, grupos ou valores sociais. Eles são grosseiramente egoístas, insensíveis, irresponsáveis, impulsivos e incapazes de sentir culpa ou aprender com a experiência e o castigo. A tolerância à frustração é baixa. Eles tendem a culpar os outros ou oferecer racionalizações plausíveis para o seu comportamento" (p. 43).

O DSM-III (American Psychiatric Association, 1980) acrescentou a advertência de que havia uma cronicidade no comportamento, que

começava antes dos 15 anos. Isso incluía "mentir, roubar, brigar, vadiar e resistir à autoridade" e "comportamento sexual incomumente precoce ou agressivo, beber excessivamente e usar drogas ilícitas" (p. 318). Mais tarde, o DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987) incluiu crueldade física, vandalismo e fuga de casa.

O TPAS difere dos outros transtornos da personalidade no DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000). Ele se destaca como o único transtorno que não pode ser diagnosticado na infância, ao passo que todas as outras categorias diagnosticas podem ser usadas para crianças e adolescentes (p. 687). Além disso, o TPAS requer uma história de um diagnóstico precursor, o transtorno da conduta.

PESQUISA E DADOS EMPÍRICOS

A literatura sobre o tratamento do TPAS baseia-se, principalmente, na pesquisa empírica, envolvendo sujeitos (normalmente criminosos, em vez de pacientes psiquiátricos) definidos, como psicopatas ou sociopatas. A literatura sobre psicopatia tem feito uma distinção entre psicopatia "primária" e "secundária" (Cleckley, 1976). O psicopata primário distingue-se pela aparente ausência de ansiedade ou culpa, em relação ao seu comportamento ilegal ou imoral. Devido à sua capacidade de fazer coisas como mentir propositadamente para obter ganhos pessoais ou machucar fisicamente outra pessoa, sem sentir qualquer nervosismo, dúvida ou remorso, o psicopata primário é visto como não possuidor de uma consciência moral. O psicopata secundário é um indivíduo que pode apresentar o mesmo comportamento explorador, mas relata sentimentos de culpa por ter feito mal a alguém. Ele pode temer possíveis consequências da sua má ação, mas continuar a se comportar de maneira anti-social, frequentemente devido ao controle insuficiente dos impulsos e à labilidade emocional. Os prisioneiros classificados como psicopatas primários, com base em uma ansiedade de traço significativamente mais baixa, manifestam comportamentos agressivos mais

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 149

frequentes e graves (Fagan e Lira, 1980) e relatam menor excitação somática, em situações nas quais percebem malevolência nos outros (Blackburn e Lee-Evans, 1985) do que os prisioneiros psicopáticos secundários.

Hare (1986) salienta que, sob muitas condições, os psicopatas, como grupo, não diferem de sujeitos normais, em respostas autonômicas e comportamentais. Por exemplo, foi demonstrado que psicopatas aprendem com a experiência, quando as contingências são imediatas, bem-especificadas, tangíveis e pessoalmente relevantes - tal como obter ou perder acesso a cigarros. Assim, segundo Hare, achados de laboratório referentes à subatividade eletrodérmica dos psicopatas primários podem ter sido superinterpre-tados, especialmente porque essas respostas são influenciadas por uma ampla gama de ativida-des cognitivas. Alternativamente, distinguir aspectos motivacionais e cognitivos pode esclarecer melhor as características de resposta dos psicopatas.

A pesquisa sobre psicopatologia anti-social tem-se baseado na suposição de que existe um transtorno sistematicamente definível, distin-

guível do comportamento criminoso isolado. Entretanto, o grau de importância dado àcriminalidade é uma questão controversa.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Os critérios do DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) para o transtorno da personalidade anti-social (Tabela 8.1) pretendem representar um padrão persistente de experiência interna e comportamento que se desvia, acentuadamente, das expectativas da cultura do indivíduo. O padrão deve se manifestar em duas (ou mais) das seguintes áreas:

1. Cognição (isto é, maneiras de perceber e interpretar a si mesmo, outras pessoas e eventos). Embora possamos identificar algumas cognições "típicas" de indivíduos com TPAS, seria impossível isolar cognições anti-sociais específicas. Ao contrário, seus pensamentos automáticos refle-tem temas comuns de estratégias pragmáticas de avanço pessoal. O que parece

TABELA 8.1 Critérios do DSM-IV-TR para o transtorno da personalidade anti-social

A. Um padrão invasivo de desrespeito e violação aos direitos dos outros, que ocorre desde os 15 anos, indicado por, no mínimo, três dos seguintes critérios:

(1) fracasso em conformar-se com as normas sociais com relação a comportamentos legais, indicado pela execu-

ção repetida de atos que constituem motivo de detenção;

(2)


propensão para enganar, indicada por mentir repetidamente, usar nomes falsos ou ludibriar os outros para obter vantagens pessoais ou prazer;

(3) impulsividade ou fracasso em fazer planos para o futuro;

(4) irritabilidade e agressividade, indicadas por repetidas lutas corporais ou agressões físicas;

(5) desrespeito irresponsável pela segurança própria ou alheia;

(6) irresponsabilidade consistente, indicada por um repetido fracasso em manter um comportamento laboraiconsistente ou de honrar obrigações financeiras;

(7) ausência de remorso, indicada por indiferença ou racionalização por ter ferido, maltratado ou roubado alguém.

B. O indivíduo tem no mínimo 18 anos de idade.

C. Existem evidências de Transtorno da Conduta. Com início antes dos 15 anos de idade.

D. A ocorrência do comportamento anti-social não se dá exclusivamente durante o curso de esquizofrenia ou episódio maníaco.

Nota: Da American Psychiatric Association (2000, p. 706). © 2000 da American Psychiatric Association. Reimpressa com permissão.

150 Beck, Freeman, Davis e cols.

ser o denominador comum dos indivíduos anti-sociais é que as regras pelas quais eles vivem são significativa e notada-mente diferentes das regras da comunidade mais ampla, e o objetivo de sua vida é limitar ou evitar o controle dos outros.

2. Afetividade (isto é, a variação, intensidade, labilidade e adequação da respostaemocional). Seria igualmente impossívelidentificar um único padrão afetivo paraos indivíduos anti-sociais. As respostasafetivas desses indivíduos podem percorrer toda a gama, que vai do indivíduo recluso e isolado, cujas ações anti-sociais talvez sejam focadas nele mesmo (por exemplo, uso de heroína), ao indivíduo atuadormais agressivo (por exemplo, ataca fisicamente os outros). Déficits significativosno processamento emocional podem serum dos aspectos característicos do indivíduo anti-social (Habel, Kuehn, Salloum,Devos e Schneider, 2002).

3. Funcionamento interpessoal. Aqui, novamente, não existe um único padrãointerpessoal. Alguns indivíduos anti-sociais têm poucas habilidades interpessoais e apresentam problemas enraizados em seus déficits sociais, agindoinapropriadamente, sem causa aparente(por exemplo, pegando alguma coisa sempedir). Outros apresentam habilidadesinterpessoais soberbas, que utilizam paramanipular os demais (por exemplo, o "artista da trapaça"). Stanley, Bundy eBeberman (2001) vêem a necessidade detreinamento das habilidades como potencialmente útil para o indivíduo comTPAS.

4. Controle dos impulsos. Finalmente, a variação do controle dos impulsos percorre o intervalo que vai dos indivíduos queevidenciam excelente controle dos impulsos, enquanto esperam pacientementepela chance de conseguir o que querem(por exemplo, os autores de desfalques).Outros são oportunistas, que buscam eagarram o que querem, sem pensar nas

consequências (por exemplo, assaltantes). Há, ainda, aqueles que apresentam uma combinação de bom controle dos impulsos com oportunismo episódico.

Existem questões de género significativas na diferenciação diagnostica entre o TPAS e o transtorno da personalidade borderline (TPB). Há certo temor de que o TPAS possa ser subdiagnos-ticado em mulheres, devido ao viés agressivo dos critérios (American Psychiatric Association, 2000, p. 704). Zlotnick, Rothschild e Zimmerman (2002) descobriram que homens diagnosticados com TPB evidenciaram mais abuso de substâncias, comportamento anti-social e transtorno explosivo intermitente do que as mulheres. Outros fato-res relacionados são o status socioeconômico (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association, 2001) e etnia (Delphin, 2002).

A evitação do contato inicial com os sistemas judicial ou terapêutico pode impedir o diagnóstico do TPAS, porque o transtorno de conduta não foi estabelecido. Ademais, o relato de comportamentos anti-sociais ou de transtorno da conduta é, frequentemente, uma questão do relato do paciente e da interpretação do terapeuta. O comportamento do indivíduo significa uma experiência sexual precoce ou agressiva? Houve uso excessivo de drogas? Alguns indivíduos podem satisfazer todos os critérios do TPAS, mas não ter validado o transtorno da conduta. Inversamente, um indivíduo pode querer impressionar o terapeuta e brindá-lo com histórias de suas proezas adolescentes. Essas proezas podem ter-se tornado cada vez mais graves e impactantes, com o passar dos anos, assim como pode ter aumentado sua necessidade de auto-engrandecimento.

Uma discussão completa da história de vida do paciente é necessária para estabelecer o diagnóstico do TPAS. Isso pode incluir uma revisão dos relacionamentos, das realizações académicas e profissionais, do serviço militar, além de registro de prisões e condenações, assim como das circunstâncias de vida, saúde física, história de abuso de substâncias e autoconceito. Também devem ser feitas tentativas de revisar fontes adicionais de dados, de modo a não confiar

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 151

inteiramente no ponto de vista do paciente. Dentro do espírito de uma investigação colaborativa, o terapeuta pode convidar o paciente a trazer outros significativos a uma sessão de terapia, de modo que eles possam ser uma fonte diferente de informações sobre o comportamento do paciente. Outros significativos também podem incluir um cônjuge ou um membro imediato da família, parentes ou amigos. Com permissão escrita do paciente, o terapeuta também deve obter uma cópia de outros documentos relevantes, como os registros de tratamentos anteriores ou documentos de procedimentos legais. A partir dessa história, pode ser criada uma lista de problemas para orientar o trabalho subsequente.

CONCEITUALIZAÇÁO

As pessoas com TPAS têm uma visão de mundo pessoal, nunca interpessoal. Em termos

sociocognitivos, elas não conseguem assumir o ponto de vista do outro, ao mesmo tempo em que o seu próprio. Assim, não conseguem assumir o papel do outro. Pensam de maneira linear, só antecipando reações dos outros, depois de responder aos próprios desejos. Suas ações não se baseiam em escolhas, em um sentido social, por causa dessas limitações cognitivas. Sua visão de si mesmas consiste em um sistema de avaliações e atribuições autoprotetoras. Por exemplo, elas podem estar apenas "tomando emprestado" dinheiro de seu empregador, pretendendo pagar o "empréstimo" assim que suas apostas renderem um bom dinheiro. Ações realizadas em interesse próprio são avaliadas mais positivamente do que as mesmas ações em outra pessoa. O indivíduo anti-social vê a si mesmo como inteligente, persistente e constrangido pelas circunstâncias, mas vê alguém que estáfazendo a mesma coisa como um "ladrão patético".

TABELA 8.2 Uma taxonomia clínica para o transtorno da personalidade anti-social

Tipo I. Viola regras sociais, mas as ações destrutivas são dirigidas a si mesmo (por exemplo: alcoolismo, abuso de drogas, prostituição).

Tipo //. Pode ser muito sociável dentro do subgrupo em que o comportamento identificado pode ser "aceitável", ou mesmo ignorado, mas entra em conflito com a população em geral, episodicamente. Pode ser volitivo ou não-volitivo (por exemplo: briga física, embriaguez pública, conduta transtornada).

Tipo ///. Ações são não-violentas e dirigidas contra grandes instituições (por exemplo: fraude de seguro, evasão de impostos, desfalque, roubo do exército, da companhia telefónica ou da de táxi).

Tipo IV. Ações não-violentas, volitivas, dirigidas contra a propriedade, sem causar danos a pessoas (por exemplo: roubo, furto de carro, furto de carteira).

Tipo V. Ações violentas, volitivas, contra a propriedade (por exemplo: incêndio premeditado, uso de explosivos).

Tipo VI. Ações não-violentas, volitivas, contra pessoas (por exemplo: enganar os outros, trapacear, fraudes imobiliárias).

Tipo VIL Ações não-violentas, volitivas, mas assustadoramente predatórias contra os outros (por exemplo: perseguir alguém, fazer ameaças verbais, ações fisicamente ameaçadoras).

Tipo VIII. Atos violentos, não-volitivos, são acidentais ou causados por ignorância ou ingenuidade (por exemplo: disparar acidentalmente uma arma, sob a influência de drogas/álcool).

Tipo IX. Ações violentas, volitivas, embora fisicamente não-danosas, contra os outros (por exemplo: sequestro, roubo de carro com a pessoa no carro).

Tipo X. Ações violentas, descontroladas e desreguladas, embora não-letais (por exemplo: respostas epileptóides, respostas de raiva descontrolada).

Tipo XI. Dano físico volitivo e violento, embora não-letal, aos outros (por exemplo: "imposições" pelo crime organizado, estupro em um encontro social, pedofilia, abuso sexual).

Tipo XII. Crimes físicos volitivos, violentos, letais, ou potencialmente letais, contra pessoas (por exemplo: assassinato, agressão com arma, agressão física, abuso do cônjuge).

152 Beck, Freeman, Davis e cols.

As dimensões comportamentais do TPAS podem ser divididas em alguns pontos de um contínuo criminal, semelhante às divisões utilizadas pela lei. Por exemplo, poderíamos dividir o grupo em vários "tipos", com "gradações de anti-socialidade" (Tabela 8.2).

O tratamento para cada um desses "tipos" teria como objetivo atender às variações claras e sutis, incluindo a motivação (o interesse) e a capacidade (habilidades) do paciente para a mudança.

ções concretas e autodeterminação para operações cognitivas mais formais, de pensamento abstraio e consideração interpessoal. O funcionamento moral é visto como outra dimensão dentro do contexto mais amplo da epistemologia, ou maneiras de pensar e conhecer.

A terapia cognitiva é planejada para ajudar o paciente com TPAS a fazer uma transição do pensamento, em termos principalmente concretos, imediatos, para considerar um espectro mais amplo de perspectivas interpessoais, crenças alternativas e ações possíveis.

ABORDAGEM DE TRATAMENTO

A intervenção de tratamento para o TPAS obviamente apresenta desafios significativos. As questões associadas das habilidades e da motivação podem ser igualmente aplicadas ao paciente e ao terapeuta. O terapeuta terá habilidade suficiente para trabalhar com essa população e estará motivado a estabelecer e manter o relacionamento necessário para uma terapia efetiva? A efetividade do tratamento com esses pacientes frequentemente se limita a um melhor manejo de seus comportamentos disruptivos dentro de um ambiente institucional ou a leves alterações de comportamento, que evitem a necessidade de ambientes institucionais. Não surpreendentemente, os terapeutas, muitas vezes, vêem esses pacientes como sobremaneira difíceis (Merbaum e Butcher, 1982; Rosenbaum, Horowitz e Wilner, 1986).

Em vez de tentar construir uma estrutura moral melhor, por meio da indução de um afeto como ansiedade ou vergonha, a terapia cognitiva do TPAS pode ser conceitualizada como a busca da melhora do comportamento moral e social, em virtude de progresso no funcionamento cognitivo. Valendo-nos de teorias importantes sobre o desenvolvimento moral em homens e mulheres (Gilligan, 1982; Kohlberg, 1984) e o desenvolvimento psicossocial (Erikson, 1950), propomos que o plano de tratamento seja baseado nas estratégias sugeridas por R. Kagan (1986) para promover o crescimento cognitivo. Isso envolveria fomentar uma transição das opera-

Estratégia de Colaboração

Os sintomas do TPAS podem ser intensos, tanto para os pacientes quanto para os terapeutas. É essencial que o terapeuta seja capaz de navegar por águas turbulentas com mão firme e estável. Isso requer um treinamento e uma supervisão altamente especializados. A ideia de que o paciente com TPAS é como qualquer outro paciente, só que mais difícil, é uma péssima avaliação.

Ao formular um plano de tratamento, o terapeuta precisa informar explicitamente o paciente sobre o diagnóstico de TPAS e estabelecer claras condições para tratá-lo. De outra forma, o paciente anti-social provavelmente não verá qualquer razão ou propósito para continuar a psicoterapia. Esses indivíduos vêem seus problemas como a incapacidade dos outros de aceitá-los ou como o desejo alheio de limitar sua liberdade. Em qualquer interação terapêutica éimportante definir os limites e o comportamento que se espera do terapeuta e do paciente, mas no caso do paciente com TPAS isso é essencial, devido ao seu senso de fronteiras, de modo geral bastante prejudicado.

Estruturar o tratamento deve ser um processo explícito, no caso do paciente com TPAS. Recomenda-se que o terapeuta delimite claramente a duração pré-combinada da sessão e seja fiel a ela, à política de cancelamento de sessões, às regras sobre os contatos entre as sessões, àexigência da tarefa de casa e ao uso apropriado

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do número de telefone de emergência. De modo mais geral, convém que os terapeutas insistam com o paciente quanto à necessidade de ele vir às sessões de terapia, mesmo que não se sinta muito motivado e haja momentos em que tenha vontade de abandonar o tratamento. O contrato de tratamento deve incluir um número de sessões combinado e uma mudança comporta-mental esperada. A postura colaborativa envolve objetivos terapêuticos mutuamente aceitáveis, sequenciais, razoáveis, realistas, significativos, próximos e que estejam dentro do repertório do paciente.

Assim como precisa estar ciente dos comportamentos transferenciais do paciente e responder a eles calma e adequadamente, o terapeuta também precisa monitorar as suas respostas emocionais ao paciente, respostas automáticas e frequentemente negativas. Por exemplo, o terapeuta pode se sentir manipulado por um paciente que falta repetidamente às sessões e dá desculpas questionáveis ou mesmo ridículas. Ademais, devido à dificuldade de formar uma aliança terapêutica sólida, a natureza colaborativa da terapia deve ser um foco constante. Os terapeutas têm de manter presente que a colaboração com muitos dos pacientes com TPAS pode ser 80 versus 20 ou 90 versus 10, com o terapeuta carregando a carga mais pesada. Infelizmente, esse desequilíbrio entre os esforços vem, com frequência, acompanhado de um alto nível de estresse c esgotamento do terapeuta (Freeman, Pretzer, Fleming e Simon, 1990).

Entrevistas com terapeutas "extremamente dedicados" indicaram que eles eram capazes de sustentar altos níveis de dedicação ao trabalho, ao criar fronteiras entre a vida profissional e a vida não-profissional, utilizando atividades de lazer para obter o necessário alívio do trabalho, transformando obstáculos do trabalho em desafios e buscando continuamente feedback de colegas, entre outras coisas (Dlugos e Friedlander, 2001).

Quando examinamos com cuidado as res-ponsabilidades do terapeuta e do paciente nessa colaboração, surgem paralelos bem interessantes. Muitas questões terapêuticas, que são operativas para o indivíduo em tratamento, tam-

bém são ativas e compelidoras para o terapeuta. Os paralelos podem ajudar o terapeuta a manter uma posição empática e a maximizar as oportunidades de utilizar essas semelhanças para ajudar o paciente a aproveitar, da melhor maneira possível, a experiência terapêutica. Ambos precisam compreender os aspectos de longo prazo, crónicos e globais do TPAS, como também a natureza e os níveis variados dos prejuízos experienciados por cada paciente.

O terapeuta que está tratando um paciente com TPAS deve ser treinado para trabalhar com os problemas da raiva, dissociação, desonestidade e dificuldade de relacionamento, frequentemente dentro do contexto de uma aliança de trabalho instável. Ele também precisa ter paciência, perseverança e a capacidade de não levar para o lado pessoal as reações do paciente. O terapeuta tem de manter a esperança para o paciente, apesar da tentação de ser levado, às vezes, pelo senso de impaciência, frustração e futilidade do paciente.

O terapeuta precisa ser capaz de controlar suas respostas às verbalizações ou comportamentos, frequentemente zangados, humilhantes ou hostis, e não responder de forma pejorativa ou inflexível. O terapeuta também precisa estar atento para não ser levado a violar fronteiras, sejam elas profissionais, emocionais, físicas ou sexuais. Aqueles pacientes que reforçam a visão que ele tem de si mesmo de "o melhor terapeuta" ou "o único que se importa" despertam uma vulnerabilidade diferente. Isso pode levar o terapeuta a infringir as regras, como trabalhar aos sábados para acomodar os horários do paciente ou compartilhar com ele informações pessoais íntimas. É especialmente importante que o terapeuta que está trabalhando com indivíduos com TPAS modele comportamentos apropriados, mantenha fronteiras e limites e não reforce as crenças do paciente de que ele pode viver "sem seguir as regras".

As pessoas com TPAS são capazes de responder aos aspectos mais diretos e concretos do comportamento do terapeuta. Portanto, a interação que transmite suspeita, fácil sugestio-nabilidade ou atitudes de superioridade, indife-

154 Beck, Freeman, Davis e cols.

rença ou piedade pode diminuir o rapport e favorecer muitas reações contraprodutivas. Se o terapeuta quiser facilitar o desenvolvimento psicossocial, característico da adolescência, éimportante considerar como os pacientes com TPAS podem desenvolver uma identificação "de igual" com o terapeuta. Características que podem ajudar a cultivar esse rapport incluem uma atitude de segurança, relaxamento, ausência de julgamento, de defensividade e senso de humor por parte do terapeuta. Uma terapeuta foi vista positivamente por seu paciente com TPAS como "tal qual uma irmã", principalmente porque ela o ouvia e ajudava a priorizar seus problemas familiares, em vez de fazer preleções ou admoestá-lo. Outros terapeutas estabeleceram esse tipo de rapport, dedicando mais tempo a jogar cartas com prisioneiros ou pacientes, ou fazendo questão de se informar sobre as últimas piadas contadas no pavilhão da prisão - assim, passam a ser vistos como "um dos rapazes". Não há fórmulas simples para se estabelecer esse rapport, porque a combinação certa vai variar de acordo com as características do terapeuta, do paciente e do setting.

Os pacientes que foram informados por seus terapeutas de que seu transtorno pode ser debilitante e é crónico têm possibilidade, com-preensivelmente, de ficarem desanimados quanto à perspectiva de melhora. Portanto, é crucial que o terapeuta transmita ao paciente que, embora o transtorno de personalidade seja uma condição crónica, pode ser altamente tratável. Além disso, pode ser útil para o sujeito saber que seu nível de motivação para a mudança será um fa-tor que contribuirá muito para o sucesso terapêutico (Freeman e Dolan, 2001; Prochaska e DiClemente, 1983).

O terapeuta precisa estar atento para não cair na armadilha de utilizar linguagem ou afirmações pejorativas sobre o paciente, a fim de transmitir otimismo em relação à mudança. Embora isso muitas vezes seja feito inadvertidamente, pode reforçar a percepção do paciente de ser incapaz e vulnerável, e de não ser digno nem de amor nem de tratamento. O paciente precisa ser ajudado a reconhecer que seu trans-

torno crónico precisa do mesmo tratamento organizado que outras doenças crónicas exigem, como o diabete ou a asma.

Devido à variedade de apresentação de sintomas nos pacientes com transtorno da personalidade, assim como à grande possibilidade de doença mental co-ocorrente, o nível potencial máximo de funcionamento psicossocial não pode ser predito, com base apenas no diagnóstico do transtorno da personalidade. Algumas pessoas com TPAS mantêm uma relação prolongada e recorrente com instituições estruturadas (por exemplo, entram e saem da cadeia), mas outros podem funcionar muito bem, ter emprego e manter relacionamentos conjugais e familiares adaptativos, com pouco ou nenhum apoio terapêutico. É importante que o paciente tenha expectativas realistas em relação a si mesmo -que compreenda quais são suas forças, fraquezas e limites - para que os ganhos do tratamento sejam mantidos, e futuros problemas possam ser evitados ou minimizados. Assim, as implicações do TPAS para o funcionamento na vida, com base na cuidadosa avaliação que o terapeuta faz de cada paciente, devem ser explicitamente discutidas com ele.

Intervenções Específicas

Iniciando o Trabalho Focado no Problema

Quando começar o trabalho focado na lista de problemas, o terapeuta provavelmente veráque o paciente nega seus problemas. Tentar forçar o paciente a admitir que ele tem problemas pode prejudicar o rapport e provocar reações, abandono do tratamento ou lutas constantes de poder. Ao contrário, o terapeuta pode revisar os critérios do TPAS e compará-los com a história do paciente. O cliente pode ser informado que esse é um transtorno sério, que afeta o julgamento e o comportamento e que tende a ter consequências muito negativas, no longo prazo, como a alienação da família e dos amigos, ferimentos físicos ou prolongado encarceramento. As opções de tratamento poderiam incluir um período adicional de duas semanas para

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os indivíduos mais refratários ao tratamento, encaminhamento para serviços alternativos como terapia familiar, um programa de tratamento intensivo com internação, um programa de hospitalização parcial, ou novamente encaminhamento ao encarregado da liberdade condicional. Quando o paciente está em terapia para evitar ir para a prisão, sua participação no tratamento talvez precise ser confirmada a cada sessão. O terapeuta não pode esquecer a regra geral de só continuar a terapia se ficar razoavelmente claro que o cliente está se beneficiando; se esse critério não estiver sendo satisfeito, o tratamento deve ser descontinuado.

Coerentemente com seu estilo, as pessoas com TPAS podem tentar "controlar" as sessões, por exemplo, recusando-se a falar, expressando ideação suicida ou homicida, mudando o tópico em questão ou zangando-se com o terapeuta, com outras pessoas em sua vida ou com o mundo em geral. Tal como os indivíduos que abusam de substâncias, os pacientes com TPAS podem se auto-reforçar por meio de relatos de detalhadas "histórias de guerra". Eles podem insistir em relatar os detalhes gloriosos de incidentes passados, em que assumiram muitos riscos ou foram rebeldes, podendo mostrar várias "lembranças de batalhas", como cicatrizes, marcas de queimaduras, pontos ou cortes abertos. Durante toda a terapia, é importante redi-recioná-los para a vivência de novas experiências de sucesso, em uma oposição a esse agarrar-se a eventos negativos, ainda que confortáveis, do passado.

No início do tratamento, o terapeuta talvez precise ser muito sutil ao manter o controle da sessão e suficientemente flexível para permitir que os assuntos urgentes do paciente para aquele dia possam ser tratados. Dependendo das experiências anteriores do paciente, com terapia, ele pode concordar com sessões mais ou menos estruturadas. Os terapeutas podem, sistematicamente, depois das primeiras sessões, moldar os comportamentos do paciente em um modelo de terapia mais estruturado. O paciente pode regredir, em estágios posteriores da terapia, mas esse desvio em relação ao modelo

estruturado deve ser confrontado imediatamente e discutido como uma questão de tratamento. Podemos prever que o cliente tenderá a regredir às "histórias de guerra", em momentos de maior angústia, o que deve ser uma deixa para o terapeuta explorar isso com ele, como uma possível tática de controle ou distração. Se isso não for manejado direta e cuidadosamente, pode se tornar uma área embaraçosa. Embora possivelmente o paciente sinta-se frustrado por não ser incentivado a dizer e a fazer tudo o que quer, ele precisa ser instruído quanto à necessidade, ao propósito e às habilidades de estabelecer e manter a estrutura dentro da sessão de terapia. Estabelecer e manter a estrutura permite que o paciente seja mais colaborativo, o que vai melhorar a aliança terapêutica. Ademais, tarefas estruturadas da tarefa de casa e o automonitoramento são maneiras de ajudar o cliente a estabelecer certa estrutura na sua vida, fora das sessões de terapia.

Exemplo de Caso. Randy era um homem de 28 anos, encaminhado para terapia pelo Federal Probation Office (um órgão federal encarregado de supervisionar e aconselhar delinquentes em liberdade condicional) como alternativa àinstitucionalização em uma prisão federal. A expectativa do seu oficial da condicional (OC) era que Randy frequentasse sessões semanais por um ano. No final de cada mês haveria um relatório de frequência e, se perdesse mais de duas sessões por mês, ele corria risco de ser mandado para a prisão.

Randy chegou para a sua primeira sessão com 10 minutos de atraso e declarou: "Aqui estou eu, tenho de marcar presença com você e depois não preciso mais voltar". Quando informado de que a expectativa era de que frequentasse sessões semanais, Randy piscou o olho e disse: "Olhe, mesmo que eu não volte, você serápago. Vamos simplificar as coisas. Eu ligo para você, de tempos em tempos, e você fica com uma hora livre".

Quando o terapeuta insistiu que a terapia não era simplesmente "marcar presença", Randy

156 Beck, Freeman, Davas e cols.

falou alto, de forma intimidadora: "Eu já fiz isso antes. Não preciso voltar aqui. Me obrigar a fazer terapia é uma violação dos meus direitos constitucionais. É ilegal. Você não pode me obrigar a vir".

O terapeuta disse-lhe que, em virtude de ele (o terapeuta) não ser um perito em Constituição, telefonaria para o OC a fim de que Randy fosse mandado para a prisão, até que o tribunal julgasse a questão constitucional. Randy continuou com suas declarações indignadas sobre como o sistema simplesmente estragava a vida de pessoas iguais a ele, incluindo o terapeuta como parte desse sistema.

O terapeuta concordou calmamente com a cabeça, aceitou as declarações de Randy e disse: "Por que não conversamos um pouco e vemos onde isso vai dar?".

A resposta de Randy foi pedir um esclarecimento. "Como prisioneiro federal, o que lhe digo é confidencial, certo?"

"Sim. Certo."

"Então o que acontece nessas sessões fica entre eu e você?"

"Sim."

"Ótimo."


Nesse ponto, Randy pegou uma revista do bolso da calça e começou a ler. Ele não respondeu a nenhuma pergunta, sugestão ou comentário do terapeuta.

Quando o tempo acabou, o terapeuta disse: "O nosso tempo acabou por esta semana. Eu estarei esperando você na semana que vem. Qualquer sessão à qual você se atrasar mais de 10 minutos será considerada uma sessão perdida, e terei de registrar isso".

Randy saiu sem dizer uma palavra.

Ele chegou à sessão seguinte com 10 minutos de atraso. Dessa vez, trouxe um jornal, que leu silenciosamente durante toda a sessão. Na semana seguinte, o padrão se repetiu. No final da sessão, Randy foi até a porta, virou-se e disse: "Da próxima vez, doutor, traga algum trabalho para se ocupar".

Na quarta sessão, o terapeuta resolveu ado-tar uma abordagem terapêutica esquemática. Quando Randy chegou (com 10 minutos de atra-

so) com sua revista, o terapeuta comentou: "Que coisa interessante! Nas duas últimas semanas, fiquei pensando em como você é burro".

Com isso, Randy ergueu os olhos da revista e perguntou: "Você está a fim de levar um soco na cara?".

"Não", respondeu o terapeuta.

"Por acaso você se acha estupidamente esperto?"

"Eu não disse que eu era esperto, disse que você era burro."

"É? E o que me torna burro?"

"Bem... as pessoas pagam muito dinheiro para conversar comigo. Você pode fazer isso sem pagar nada. Está vendo todos estes livros na prateleira? São todos meus. Eu sou um especialista em mudança comportamental, e você é burro demais para usar meus conhecimentos para seus propósitos pessoais."

Randy já largara a revista sobre a mesinha e fez a pergunta: "Como eu poderia usar você?".

"Bem, você gostaria de mudar o comportamento de alguém?"

"Sim", respondeu. "O da minha namorada. Ela é uma puta preguiçosa. Eu gostaria que ela cozinhasse para mim e fosse mais interessada em fazer sexo."

"Eu precisarei de algumas informações." A partir disso foi feita uma coleta de dados, com o ostensivo propósito de ajudar Randy a "usar" o terapeuta para mudar a namorada.

Randy vivia com Bianca há três anos. Ele era verbalmente abusivo, mas negava qualquer violência física. Como parte da coleta de dados, o terapeuta perguntou: "Você dá presentes para ela?"

"Como o quê?"

"Flores, jóias... você sabe, presentes."

"Sim, no Natal e talvez no aniversário dela."

"O que você pensa que aconteceria se lhe comprasse um presente, sem nenhuma outra razão, além de achar que ela iria gostar?"

"Você quer dizer, a troco de nada?"

"Não, não é a troco de nada. Seriam informações para nos ajudar. Do que ela gostaria?"

"Ela gosta de flores."

Essa seria a tarefa de casa de Randy. Ele compraria flores para Bianca e avaliaria a resposta dela.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 157

Na semana seguinte, Randy apareceu pontualmente para a sessão, sem jornais ou revistas. Quando solicitado a relatar como fora a tarefa de casa, Randy disse: "Você não vai acreditar. Eu levei flores para ela [ele as roubara de um jardim a caminho de casa]. Quando cheguei com as flores, ela ficou muito desconfiada. Ela me perguntou: 'Por que isso?'".

"Eu disse: 'Por nada. Eu só pensei que vocêgostaria delas'."

"Bem, começamos a nos beijar e acabamos na cama. Então ela me perguntou: 'O que vocêquer para o jantar?."

O terapeuta perguntou: "Ok, o que vocêaprendeu com isso?".

A resposta de Randy foi previsível: "Bem, tudo o que preciso fazer para convencê-la é ser legal com ela. Isso funciona com todo o mundo?".

"Quem é o próximo que você gostaria de mudar?"

"O meu OC (oficial da condicional)."

O leitor talvez conclua que o terapeuta aperfeiçoou o TPAS de Randy. Ou podemos concluir que a intervenção utilizou a patologia, a serviço de um funcionamento mais efetivo.

Ligando os Pensamentos Distorcidos aos Comportamentos Desadaptativos

Em cada área-problema convém identificar as distorções cognitivas que podem estar ligadas aos comportamentos problemáticos. Um paciente com TPAS costuma ter uma série de crenças, que estão a serviço dele mesmo e orientam as suas ações. Elas frequentemente incluem as seis crenças seguintes, embora não se limitem a elas:

1. Justificação. "Querer alguma coisa ouquerer evitar alguma coisa justifica as minhas ações."

2. Pensar é acreditar. "Os meus pensamentos e sentimentos são totalmente exatos,simplesmente porque me ocorrem."

3. Infalibilidade pessoal. "Eu sempre façoboas escolhas."
4. Os sentimentos se constituem em fatos. "Eusei que estou certo, porque sinto que oque eu faço está certo."

5. A impotência dos outros. "O que os outros pensam é irrelevante para as minhasdecisões, a menos que eles controlem di-retamente as minhas consequências imediatas."

6. Consequências de baixo impacto. "Consequências indesejáveis não vão me acontecer ou não terão importância paramim."

Assim, os pensamentos automáticos e as reações do paciente anti-social são frequentemente distorcidos por crenças que estão a serviço dele mesmo, enfatizam satisfações pessoais imediatas e minimizam futuras consequências. A crença subjacente de que estão sempre certos torna improvável que eles questionem as próprias ações. Os pacientes podem variar no grau de confiança ou desconfiança que sentem em relação aos outros, mas é improvável que busquem orientação ou conselho sobre qualquer curso de ação. Uma pessoa com TPAS que quer alguma coisa vai pegá-la, sem sequer compreender as possíveis consequências ou manifestar preocupação com possíveis consequências.

Por exemplo, o terapeuta notou que estavam desaparecendo revistas de sua sala de espera e desconfiou de Randy, seu paciente com TPAS. Ele verificou quais revistas estavam na sala de espera, antes de Randy chegar para a sua sessão. Depois da sessão, as revistas tinham sumido. Indagado sobre as revistas desaparecidas, Randy, a princípio, negou vigorosamente ter algo a ver com aquilo. Então ele mudou, dizendo que talvez as tivesse levado inadvertidamente. Mas, raciocinou ele, as revistas estavam lá para os pacientes e, como paciente, ele estava justificado ao levar a "sua" revista para ler em casa. Assim, os comportamentos das pessoas com TPAS tendem a eliciar respostas negativas nos outros - e Randy não percebeu, nem se preocupou com o fato de que estava roubando de alguém que tentava ajudá-lo.

158 Beck, Freeman, Davis e cols.

Uma vez que os problemas que eles manifestam são geralmente crónicos e egossintônicos, os próprios pacientes ficam perplexos com as respostas alheias e não conseguem entender como surgiram as presentes circunstâncias. Por exemplo, Randy ficou genuinamente pasmo pelo fato de o terapeuta ter feito "uma tempestade em copo d'água" por causa de uma revista "idiota". Além disso, mesmo depois que Randy se ofereceu para pagar as revistas, o terapeuta ainda achou necessário conversar sobre o comportamento. Tipicamente, o paciente com TPAS veráo lócus das dificuldades que tem de lidar com as pessoas ou tarefas, como externo e independente de seu comportamento, enxergando a si mesmo como vítima de sistemas injustos, preconcei-tuosos ou hostis.

Desenvolvendo Habilidades de Enfrentamento

Mesmo as coisas mais simples da vida têm o potencial de gerar problemas significativos. Por exemplo, ir para o trabalho inclui lidar com a frustração de se deslocar até o trabalho, interagir com as pessoas no ambiente, realizar as tarefas da função e lidar com as exigências das autoridades. Embora todos esses desafios envolvam certo grau de estresse para as pessoas em geral, o indivíduo com TPAS os vê como uma fonte de frustração e potencial humilhação diária. Muitos vêm de ambientes com pouca orientação emocional, ou comportamental, para as tarefas de uma vida responsável. Dado que muitos indivíduos com TPAS recebem pouca ajuda para desenvolver habilidades de enfrentamento, eles com frequência operam sob o estresse de graves déficits de habilidades. Assim, as habilidades adaptativas de resolução de problemas são frequentemente um componente crucial do tratamento do TPAS.

Os déficits de habilidades dos pacientes com TPAS são, muitas vezes, mal-interpretados como comportamentos manipuladores. Os pacientes com TPAS podem aprender a expandir suas habilidades de resolução de problemas, e ado-tar estratégias que não os prejudiquem e que sejam vistas pelos outros como socialmente mais

apropriadas. As áreas de desenvolvimento de habilidades incluem assunção de perspectivas, controle de impulsos, comunicação efetiva, regulação das emoções, tolerância à frustração, assertividade, pensamento consequência!, adiamento da resposta e reestruturação cognitiva.

Uma área em que as habilidades emocionais de enfrentamento sentem efeito, quase invariavelmente, é o contexto de persistência, sem uma gratificação imediata, apesar de um esforço razoável. Frequentes "treinamentos de incêndio" podem ajudar o paciente a ser capaz de tolerar "dias ruins", com um mínimo de danos a si mesmo, aos outros ou a relacionamentos. O segredo é perceber que as profundas ondas de tumulto emocional são passageiras, embora, em meio aos sentimentos, possa parecer que jamais terminarão. A capacidade de evitar ser engolido no momento e perceber a natureza temporária das ondas emocionais é um aspecto muito importante da capacidade de tolerar a angústia. Ademais, há muitos momentos em que os esforços não são recompensados imediatamente, mas o possível resultado futuro faz com que o esforço, não a desistência, valha a pena.

A Abordagem Sistemática àRaiva e à Impulsividade

O paciente com TPAS provavelmente descobriu que a raiva e a hostilidade têm um efeito intimidador nos outros. Expressar raiva pode ter o efeito de estabelecer um círculo de espaço, entre o paciente e os outros, que tem uma função protetora. Em outras circunstâncias, a raiva pode ser usada como uma "prova de fogo", para ver se os outros se importam o suficiente para enfrentarem o fogo e se aproximarem. A raiva e a hostilidade tornam-se um método para controlar os outros e garantir a segurança e a sobrevivência. Os terapeutas podem ficar em dúvida: será que devem responder diretamente ou fazer afirmações pacificadoras, tradicionalmente terapêuticas? Respostas evitantes, aplacadoras ou rejeitadoras, por parte do terapeuta, podem reforçar o exato comportamento que continua causando problemas para o paciente, em sua vida e em seu trabalho.

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O comportamento impulsivo frequentemente é uma maneira de satisfazer a grande necessidade de excitação do indivíduo, como não seria possível de uma forma socialmente mais aceitável. A raiva e as ações impulsivas têm de ser espelhadas para o paciente, de modo gentil, mas direto. O paciente pode funcionar com respostas "viscerais", e o terapeuta pode oferecer uma alternativa mais sistemática e científica de testar as vantagens e as desvantagens do comportamento. Em vez de um padrão constante de comportamento estímulo-resposta, o paciente pode aprender a (1) prestar atenção a deixas internas emocionais e cognitivas, (2) avaliar sua percepção, (3) decidir se vale a pena responder, (4) identificar possíveis respostas, (5) escolher uma resposta e (6) responder.

Automonitoramento e Motivação Funcional

O comportamento de um indivíduo com TPAS pode parecer ao mesmo tempo um fracasso, em termos morais, e sem nenhum propósito funcional. Podemos imaginar que até Cari Rogers teria uma tremenda dificuldade em manter uma consideração positiva incondicional, diante da conduta de certos TPAS. No entanto, é importante separar a pessoa do seu comportamento, ensinar o paciente a observar suas ações e examinar as várias funções ou recompensas, associadas a uma cadeia de comportamentos. Por exemplo, o paciente pode expressar preocupação com as "necessidades" do terapeuta e oferecer ajuda. Randy, o paciente encaminhado pelo tribunal, comentou na sessão que notara no estacionamento o carro velho e cansado de guerra do terapeuta. Ele achava que o seu terapeuta deveria ter um carro muito melhor. Internamente, o terapeuta concordava. Seu carro tinha nove anos, estava em más condições e talvez não passasse pela próxima inspeção, sem uma série de consertos caros. Tendo adquirido recentemente uma nova casa, o terapeuta estava sem dinheiro para comprar um carro novo.

Randy, então, sugeriu que conseguiria qualquer carro que o terapeuta quisesse, com os papéis de registro apropriados. Tudo o que o

terapeuta precisaria fazer era "dizer sim" e esse seria o "segredo deles". O terapeuta, é claro, recusou e examinou a motivação dessa oferta. Ele não pôde deixar de pensar, a caminho de casa, como seria bom um carro novo. Randy, todavia, não se beneficiaria terapeuticamente com uma troca dessas, pois era meramente uma tentativa de obter poder e influência, por meio de seus meios anti-sociais típicos.

Os pacientes com TPAS, geralmente, não refletem e não percebem as diferentes funções que têm os seus padrões de comportamento. Eles precisam, primeiro, compreender o valor de aprender a ouvir a si mesmos, lidar com o desconforto que a introspecção pode trazer e desenvolver as habilidades para examinar o que estão pensando e sentindo. Eles precisam ser ensinados a sintonizar com seu diálogo interno, suas respostas emocionais e seus comportamentos automáticos. Para muitos pacientes, isso envolve o tema da sobrevivência. Esse tema poderia incluir comportamentos de dependência, apego, sedução ou evitação. O fato de o paciente passar a compreender seus comportamentos não significa, necessariamente, que ele escolherá substituí-los por outros mais adaptativos. Se isso fosse verdade, a terapia seria um processo bem mais simples. A habilidade de introspecção ou a consciência pessoal é uma habilidade sofisticada. A introdução e o desenvolvimento dessa habilidade pode ser, em si e por si mesma, um objetivo razoável da terapia.

Ampliando a Base de Atribuições e Avaliações

No processo de ajudar pacientes com TPAS a testarem atribuições, avaliações e as escolhas associadas, o objetivo global é ampliar seu leque de interesses, do estritamente pessoal à consciência de domínios mais interpessoais, se possível. Começamos com uma ampla hierarquia, baseada em teorias de desenvolvimento moral e cognitivo. Os passos precisam ser graduais, de acordo com a maneira problemática de pensar e agir do indivíduo. No nível mais baixo da hierarquia, o paciente só pensa em termos de interesse pessoal, e suas escolhas visam obter ré-

160 Beck, Freeman, Davis e cols.

compensas ou evitar punições imediatas, sem consideração pelas outras pessoas. É assim que o paciente anti-social funciona, na maior parte do tempo, antes do tratamento. Nesse nível, as crenças disfuncionais previamente descritas operam como regras não-qualificadas. O indivíduo anti-social desse nível faz o que tem vontade de fazer, acredita firmemente que sempre age no seu melhor interesse e é impenetrável a qualquer feedback corretivo.

No próximo nível mais importante, o paciente reconhece as implicações de seu comportamento e tem certo entendimento de como ele afeta os outros, com uma visão de auto-in-teresse de longo prazo. É para esse nível que o terapeuta costuma tentar levar o sujeito com TPAS. Isso se consegue ajudando-o a compreender o conceito de pensamentos e comportamentos disfuncionais, assim como incentivando-o a testar soluções alternativas que poderiam modificar antigas regras de vida. Por exemplo, os pacientes com TPAS podem vir a compreender que a visão dos outros, na verdade, influencia a possibilidade de eles conseguirem, ou não, os seus desejos, no longo prazo, mesmo que essa visão não controle diretamente o resultado imediato de uma situação específica. Gradualmente, o paciente fica mais hábil em considerar algo "possível" simultaneamente como algo imediato ou "real". Eles já não estão tão firmemente convencidos de estarem sempre "certos", e conseguem levar em conta novas informações e alterar seu comportamento de acordo com elas.

O terceiro maior nível da hierarquia é mais difícil de definir, pois há controvérsias entre os teóricos, quanto ao que constitui o nível mais elevado de desenvolvimento moral. Em termos morais ou interpessoais, o indivíduo demonstra um senso de responsabilidade ou preocupação com os outros, que inclui respeito pelas necessidades e desejos alheios, ou um compromisso com as leis, como princípios orientadores para o bem da sociedade. No segundo nível, demonstra alguma preocupação com determinadas pessoas em condições específicas, por exemplo quando ele tem algo a perder ou ganhar. No terceiro nível, a pessoa

demonstra uma capacidade maior de considerar as necessidades alheias ou da sociedade em geral. Ele pode demonstrar respeito por regras de ordem ou compromisso com os outros, porque se importa com o bem-estar deles e considera os relacionamentos uma parte importante da sua vida.

Uma breve explanação pode ajudar a ilustrar os contornos gerais da hierarquia cognitiva recém-descrita. Imagine um homem anti-social tentando satisfazer um desejo sexual. No primeiro nível, ele busca uma parceira de seu agrado, sem pensar nos interesses dela ou nas consequências de suas ações. Por exemplo, um jovem descreveu seus relacionamentos típicos como estritamente sexuais, que ocorriam conforme era conveniente para ele. Sua atual namorada pedia-lhe insistentemente que ele a acompanhasse a um lugar público, como um restaurante de fast-food, pois queria ser convidada para um "encontro". O jovem não tinha nenhuma intenção de responder ao interesse dela em aprofundar o relacionamento ou de atender aos seus desejos de determinadas técnicas sexuais. Ele se sentia muito à vontade satisfazendo os próprios desejos sexuais, independentemente dos sentimentos dela.

No segundo nível, esse jovem anti-social poderia ser influenciado, de maneira limitada, pelos interesses ou desejos alheios. Por exemplo, ocasionalmente ele poderia atender a algum pedido da namorada para manter suas vantagens. "Faço-a feliz, de vez em quando, e ela continuará me dando o que quero" poderia ser o raciocínio dele. No terceiro nível, ele poderia focar mais os interesses mútuos, assim como aspectos de seu comportamento, com consequências maiores a longo prazo. Por exemplo, ele poderia fazer um esforço para satisfazer a namorada, em vez de frustrá-la, porque existe uma maneira melhor de tratar as pessoas e porque isso contribuiria para um relacionamento mais estável e satisfatório para ambos.

Fazendo Escolhas Construtivas

Os pacientes, cujos problemas são estruturados em um conjunto de escolhas, tendem me-

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nos a sentir que estão sendo manipulados, controlados ou acusados de mau comportamento. Em muitas situações-problema, o paciente e o terapeuta podem realizar juntos uma revisão sistemática da "relação risco-benefício" de diferentes escolhas. É mais provável o paciente antisocial iniciar uma mudança comportamental quando seleciona essa mudança, entre uma série de possíveis escolhas, na esperança de que ela lhe traga vantagens distintas, relevantes.

Por exemplo, Sam, um jovem com TPAS, estava prestes a ser expulso da faculdade de Odontologia. Sam acreditava que deveria fazer o que sentia vontade de fazer, tal como dizer o que quisesse aos seus supervisores ou não voltar de uma viagem de fim de semana antes da quarta-feira, mesmo tendo pacientes para atender na segunda e na terça. Ele via as consequências dessas ações como um problema para os outros, não para ele. Sam tendia a descartar ou ficar beligerante com as pessoas que tentavam convencê-lo de que ele deveria se envergonhar de seu mau comportamento.

Como alternativa, o terapeuta ajudou Sam a reconhecer que ser expulso da faculdade era uma situação que ele queria evitar. A terapia começou a tratar as maneiras de modificar sua crença de que ele poderia fazer o que lhe desse vontade. Sam esforçou-se para diminuir os comportamentos, que justificava com base em sentimentos imediatos. Ele fez isso para poder atingir seu objetivo de se formar em odontologia.

Parte do exercício do "exame da escolha" pode ser adaptada para a tarefa de casa ou pode ser modificada para atender às necessidades de cada paciente. O primeiro passo é identificar uma situação-problema e listar todos os fatos sobre essa situação. Então, o paciente avalia sua satisfação com esses fatos em uma escala de 0-100.

A seguir, o maior número possível de escolhas é listado na segunda coluna. A coluna de escolhas costuma incluir, tipicamente, comportamentos atuais desadaptativos, assim como, presumivelmente, alternativas mais adaptativas. As opções na coluna de escolhas incorporam as reações imediatas, "automáticas", do paciente, além de outras possibilidades que surgem de

conversas entre o paciente e o terapeuta. Em duas colunas adjacentes, são listadas as vantagens e as desvantagens de cada escolha. Nesse ponto, o terapeuta pode salientar desvantagens do comportamento desadaptativo ignoradas pelo paciente. Também podem ser salientadas as vantagens de escolhas mais adaptativas. Finalmente, o paciente avalia a probabilidade de cada escolha ser efetiva, usando a escala de 0-100.

Um seguimento apropriado para esse exercício incluiria um exame constante das escolhas comportamentais subsequentes, por parte do paciente, nas áreas problemáticas discutidas, com uma concomitante avaliação da sua efetividade. Escolhas inefetivas repetidas indicariam a necessidade de revisar as vantagens e desvantagens, ou de tratar de alguns déficits específicos de habilidades. Alternativamente, o paciente talvez precise examinar por que ele continua fazendo escolhas inefetivas. Isso pode estar ocorrendo devido a alguma crença disfun-cional, ainda não-detectada.

Exemplo de caso. Apesar de um tanto complexo, o seguinte exemplo de caso ilustra os benefícios de uma intervenção cognitiva específica para um TPAS, focada no problema. No decorrer do tratamento, as cognições dessa paciente gradualmente mudaram, de um foco predominante em seus próprios interesses e reações emocionais imediatas, para um maior reconhecimento das implicações de seu comportamento em relação a outras pessoas, e em como as reações alheias ao seu comportamento, por sua vez, a afetavam.

Susan, uma mulher branca de 28 anos, entrou em psicoterapia ambulatorial como parte de uma complicada intervenção de terapia familiar. Tinha duas filhas, Candy, de sete anos, morava com o pai (que tinha a custódia) e a madrasta (o Sr. e a Sra. R.) e Carol, de quatro anos, morava com a avó materna.

A história de Susan, obtida em entrevistas com Susan e os R., e pelo exame de cópias de testemunhos no tribunal, revelou um transtorno da conduta antes dos 15 anos de idade e um comportamento anti-social e irresponsável persistente desde os 15 anos. Aos 18 anos, ela fora

162 Beck, Freeman, Davis e cols.

condenada por vender substâncias controladas e passara um ano na prisão. Susan concebera a filha mais velha, Candy, durante um breve relacionamento com o Sr. R., mas não lhe contara da gravidez, nem o informara da existência da filha até Candy estar com quase três anos de idade. O comportamento impulsivo e irresponsável de Susan fez com que perdesse a custódia das filhas, por negligência na prestação cuidados.

Na época do contato inicial da terapia, Susan estava vivendo em uma cidade a mais de 240 quilómetros de distância dos R. Há alguns meses, ela viajava uma vez por mês para visitar a filha caçula, Carol, e passava a noite na casa da mãe. Ela também queria recomeçar as visitas a Candy, de modo que concordou com a sugestão do Sr. e da Sra. R. de fazer terapia. Nos anos anteriores, Susan visitara Candy muito esporadicamente, chegando a ficar um ano sem contatar a filha. Na época do tratamento, os direitos de visita de Susan estavam restritos à supervisão e à apreciação dos pais que tinham a custódia.

Inicialmente, Susan foi cordial, mas também defensiva e ressentida pelas circunstâncias da terapia. Ela concordou, com relutância, em realizar o Inventário Multifásico de Personalidade de Minesota (MMPI), que produziu um perfil válido, caracterizado por defensividade e raiva, com um pico de elevação na escala 4 (Desvio Psicopático).

Depois de entrevistar Candy e Susan, separadamente, e observá-las brincando juntas, o terapeuta percebeu interesse interpessoal e cooperação entre elas. Susan demonstrava, por seus esforços para aumentar as visitas, um crescente interesse em desempenhar um papel na vida da filha. Os R. relataram que ela se comportava apropriadamente quando estava com Candy, prestando atenção a ela, brincando com ela e, aparentemente, não abusando da filha, nem a negligenciando. Susan afirmava que estava estudando administração há vários meses e que vinha mantendo um relacionamento romântico há mais de seis meses - evidências de uma maior estabilidade na vida, embora em um período relativamente recente.

Com base nessa informação, o terapeuta concordou em trabalhar com Susan em sua tentativa de se aproximar de Candy. O terapeuta informou Susan de que sua história e testes psicológicos indicavam que ela sofria de um TPAS, sendo explicado como um transtorno de julgamento e comportamento, no estilo de vida que resultava em consequências negativas para Susan, assim como para outras pessoas, como Candy. Os objetivos estabelecidos por ambos na terapia cognitiva eram os de ajudar Susan a ter maior acesso à filha, desde que isso não provocasse nenhum declínio no ajustamento global de Candy.

Candy respondeu positivamente aos con-tatos com Susan, mas sentia ciúme da meia-irmãCarol, pois esta participava de mais atividades com a mãe. Candy tinha dificuldade em se despedir no final do horário de visitação, e ficava mal-humorada e desobediente logo depois das visitas da mãe, quando esta ia passar a noite com Carol. Candy tinha de voltar para a casa dos R. Pelo relato desses, o comportamento de Candy também parecia pior na metade do mês, quando ela começava a temer que a mãe não voltasse para vê-la.

A intervenção de exame das escolhas com Susan focalizou as visitas à Candy, assim como outras preocupações específicas que havia no manejo das filhas. A Figura 8.1 apresenta um exemplo do exercício de exame das escolhas de Susan. Nesse exercício, Susan listou sua reação imediata, "automática", à situação de visitação, além de outras possíveis reações que discutiu com o terapeuta. Por meio da discussão de exame das escolhas, Susan conseguiu perceber que possuía certa capacidade de influenciar o futuro das visitas à Candy. Ela decidiu que expressar seu ressentimento pelo que acreditava ser injusto nos limites de visitação não seria, provavelmente, tão efetivo para atingir seu objetivo, pois estava tentando desenvolver um relacionamento de "boa-fé" com os R. O terapeuta a ajudou a definir alguns passos que auxiliariam na "boa-fé", em esforços graduais para ampliar seus privilégios com Candy.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 163


ProblemaEscolhaVantagensDesvantagensVisitação. Os R. possuemDizer aos R. que se fodam.Eu me sentiria melhor.O tiro pode sair pelauma sentença do tribunalE = 40culatra e aumentar aindadando-lhes o controle dasmais as restrições.minhas visitas a Candy.Desistir e parar com as visitas.Fácil. Incómodo mínimo.Não é o que realmenteEles só me deixam vê-laE = 20Pode acabar sendo o melhorquero.por quatro horas, na casaa fazer.Pode magoar Candy.deles. S = 10Simplesmente pegar CandyEu me vingo dos R. e ganhoPosso ser presa.na escola. E = 25um tempo com Candy.Candy pode ficar assustada.Aproveitar o tempo que temosNenhuma grande confronta-Progresso lento. Candyjuntas e pedir que seja aumen-ção.quer ficar comigo agora.tado gradualmente. E = 50Os R. não confiam em mim.Tentar convencer os R. de queOs R. podem acreditar emUm pé no saco. Eu não te-Eles acham que não soueu não sou uma mãe má.mim e me dar mais liberdade.nho que pedir permissão parauma boa mãe. Eu quero pas-E = 40ver a minha própria filha.sar um tempo sozinha coma minha filha. S = 0Exigir que os R. me dêemMostrar a eles que eu tenhoNão vai mudar a cabeçamais tempo com Candy.direitos. Vou me sentir melhor.dura deles.E = 20Pode dificultar as coisas.Manter o plano de pedidoPode se resolver de pe-MUITO devagar, mas achode aumento gradual da li-quenas maneiras muito emque consigo lidar com isso.berdade com Candy; lidarbreve. Me permite uma chan-com a atitude negativa deles.ce de mostrar aos R. a minhaF. = 70boa fé.FIGURA 8.1 O exercício de revisão das escolhas de Susan. A avaliação "S = " na coluna de

"Problema" indica a satisfação da paciente com os fatos da situação, em uma escala de O a 100.

A avaliação "E = " na coluna de "Escolha" indica a estimativa da paciente da efetividade de

cada escolha, em uma escala de O a 100.

No decorrer de aproximadamente oito meses, os privilégios de Susan com Candy aumentaram gradualmente, de ir dirigindo para a terapia em um carro separado, a almoçar sozinha com Candy, depois da terapia; o tempo das visitas aumentou, de quatro para oito horas, e ela podia passar a metade das oito horas sozinha com a filha, e depois a maior parte das oito horas sozinha; finalmente, pôde passar a noite com a filha na casa da avó materna.

Susan solicitou aos R. todos os privilégios que desejava, depois de ter praticado sua abordagem com o terapeuta. Inicialmente, a negociação entre Susan e os R. foi realizada na presença do terapeuta, a fim de facilitar a comunicação. Os R. explicaram suas reservas, às quais

Susan tentou responder de maneira tranquilizadora, não-hostil, conforme praticara com o terapeuta. Mas quando ela perdeu o controle e foi hostil, os R. recuaram e se recusaram, temporariamente, a ampliar os privilégios. Isso foi útil, pois mostrou a Susan como a sua atitude impedia que ela conseguisse o que queria. O terapeuta ajudou, espelhando para Susan a sua raiva e concentrando-se na abordagem sistemática. O terapeuta teve o cuidado de não interferir e tranquilizar os R., defendendo Susan; ele trabalhou com Susan para ajudá-la a manter suas prioridades em mente e examinar a efetividade de seu comportamento.

Candy apresentou melhoras gerais de humor e ficou mais cooperativa em casa e na esco-

164 Beck, Freeman, Davis e cols.

Ia. Um fator crítico no progresso familiar foi Susan ser suficientemente responsável para continuar aparecendo para as visitas aos R. e agindo de modo apropriado, quando Candy estava sob seus cuidados. Aparentemente, Susan valorizava o relacionamento com a filha o suficiente para se esforçar por ele. Ela foi capaz de funcionar razoavelmente bem em um papel parental estruturado, de tempo limitado. Ao mesmo tempo, essa estrutura tinha de ser suficientemente flexível para permitir um contato prazeroso com a filha, em vez de enfatizar as limitações como um castigo, por não ter sido uma boa mãe no passado.

As intervenções do tratamento ajudaram Susan a perseguir mais efetivamente o seu obje-tivo de maior tempo de visitação e a reconhecer que os esforços graduais eram mais efetivos do que as exigências "tudo-ou-nada". Suas habilidades de enfrentamento emocional aumentaram com o role play e o ensaio de situações difíceis, enfatizando sua capacidade de tolerar as expectativas alheias, sem reações zangadas imediatas. Sua capacidade de utilizar as habilidades de enfrentamento emocional melhorou muito com a reflexão sobre o que ela desejava com o seu comportamento, e com a maior capacidade de adotar uma perspectiva interpessoal.

O pensamento e o raciocínio de Susan subiram na hierarquia cognitiva, ela passou a reconhecer que sua atitude em relação aos outros influenciava a forma como eles a tratavam, e que ela poderia ser tratada de outra maneira se agisse diferentemente. Ela demonstrou algum potencial para subir para o terceiro nível (interesse social geral) da hierarquia, ao considerar simultaneamente os desejos e as necessidades de várias pessoas. No entanto, essas considerações ainda eram motivadas por um auto-interesse qualificado, e não pelo compromisso de ser uma boa mãe, pois isso seria importante para o ajustamento de Candy. Por exemplo, ela tendia a enfatizar o que gostaria de fazer junto com Candy, e não o que Candy gostaria de fazer quando estivesse com ela. Em outro exemplo, próximo do final da terapia, Susan aventou a possibilidade de ir morar na Europa com o namorado.

Ela estava mais preocupada com a possibilidade de Candy ficar zangada e rejeitá-la do que com a de Candy sentir sua falta ou o modo de como ela cumpriria suas responsabilidades como mãe. Entretanto, o tratamento terminou quando os ob-jetivos mutuamente estabelecidos pelo terapeuta e por ela foram atingidos. Foi combinado um esquema de visitação satisfatório para ambos os lados, que foi respeitado durante três meses, sem incidentes. Candy demonstrou uma melhora significativa de humor, passando a ser muito mais cooperativa em casa e na escola.

MANTENDO O PROGRESSO

E mais provável que os ganhos comporta-mentais e cognitivos sejam mantidos, se o paciente com TPAS for capaz de identificar razões emocio-nalmente compelidoras para implementar a aprendizagem das estratégias no tratamento. Assim, éútil examinar com o paciente as situações potencialmente de alto risco, em que ele tende a responder de uma maneira que poderíamos definir como problemática, e estabelecer um objetivo ou prioridade pessoal que o leve a examinar suas escolhas. Ademais, o uso de apoios ambientais, como a participação em grupos de apoio orientados para a sobriedade, deve ser implementado sempre que possível. Todavia, o encaminhamento a grupos de apoio da comunidade deve ser feito com cautela, pois os pacientes com TPAS podem ser tentados a tirar vantagem de indivíduos emocionalmente mais vulneráveis.

CONCLUSÃO

Depois de realizada a intervenção, jamais saberemos realmente quão destrutivo o paciente anti-social poderia ter sido, se não tivesse recebido nenhum tratamento. Da mesma forma, não podemos predizer ou prometer quantas vezes a pessoa anti-social vai decidir mentir, enganar, bater, estuprar, roubar, incomodar, violar combinações, ou, de alguma maneira, romper a harmonia social, por achar que isso lhe trará

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 165

maior vantagens pessoais. Mas os exemplos de caso descritos neste capítulo ilustram como a terapia cognitiva pode ter um impacto positivo sobre o curso de vida de uma pessoa anti-social. O funcionamento ótimo pode continuar sendo

um objetivo irrealista no tratamento, mas melhoras no comportamento pró-social trarão benefícios óbvios para a estabilidade do paciente e o bem-estar das pessoas significativas para ele, assim como para a sociedade em geral.

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9

TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE



O transtorno da personalidade borderline (TPB) pode ser caracterizado pela notável instabilidade em muitos, senão em todos, aspectos do funcionamento da pessoa, incluindo relacionamentos, auto-imagem, afeto e comportamento. Por exemplo, Natasha, 29 anos, buscou ajuda por não estar conseguindo trabalhar há mais de um ano. Ela se queixava de sentir tanto cansaço que não conseguia trabalhar, ficando na cama a maior parte do dia. Os problemas pareciam ter surgido em resultado de um conflito relacionado ao trabalho. Ela começara um caso amoroso com seu chefe, mas rompeu porque ele não desistira de um casamento que havia planejado antes de começar o caso amoroso. Ela ficou profundamente desapontada com ele e começou um relacionamento com outro homem. Segundo Natasha, seu patrão se ressentira dessa decisão e passou a lhe dar tarefas inferiores de seu nível e a criticá-la tanto na frente do restante do pessoal, que ela ficou "queimada". O terapeuta que a atendeu pensou, inicialmente, em um transtorno de ajustamento com características emocionais mistas e um código-V (problemas de relacionamento). No entanto, ao vê-la pela segunda vez, o quadro pareceu bem mais complicado. Ela descreveu seu relacionamento com o marido como confeitoso e agressivamente ameaçador. Ela também expressou ressentimento em relação à família e admitiu um uso elevado de maconha e álcool. Natasha afirmou, repetidamente, que achava que a vida não tinha sentido

e que desconfiava muito das pessoas. Quando indagada sobre o que deveria ser feito no tratamento, ela foi bastante vaga, dando respostas como "Eu tenho de me sentir à vontade comigo mesma". Embora o terapeuta julgasse que Natasha, provavelmente, sofria de altos níveis de ansiedade, tristeza e solidão, ela tinha uma aparência agressiva, e era fácil imaginar como isso podia provocar irritação e raiva nas pessoas.

Percebendo essa evidência de psicopato-logia, o terapeuta realizou entrevistas clínicas semi-estruturadas para estabelecer um diagnóstico completo. Além de alguns diagnósticos do Eixo I e do Eixo II, ficou claro que os problemas de Natasha satisfaziam os critérios de um TPB. Também ficou claro que ela sofria de muitos problemas emocionais não-resolvidos relacionados à sua juventude e à relação com os pais, O terapeuta então discutiu a possibilidade de o TPB ser o problema principal e analisou os prós e contras de um tratamento dirigido aos problemas de personalidade, existentes há tanto tempo. Natasha decidiu começar com uma terapia cognitiva focada em seus problemas de personalidade. Ela raciocinou que alguma coisa fundamental tinha de ser feita, quanto à sua maneira de se sentir em relação a si mesma e às outras pessoas, e também queria processar emo-cionalmente as experiências dolorosas que tivera com os pais.

O TPB é um transtorno relativamente comum (1,1 a 2,5% da população adulta geral), com

168 Beck, Freeman, Davis e cols.

enormes custos sociais, comparável à esquizofrenia (Linehan e Heard, 1999; van Asselt, Dirksen, Severens e Arntz, 2002), alto risco de suicídio (cerca de 10% morrem por suicídio; Paris, 1993) e considerável prejuízo para a vida da pessoa. A proporção de pacientes com TPB geralmente aumenta, de acordo com a intensidade de atendimento do ambiente de tratamento, variando de menos de 10%, em locais sem internação, a mais de 50% em unidade, especializadas de internação (American Psychiatric Association, 1994). Os pacientes com TPB são uma carga para os parentes, amigos e colegas, e o risco de que induzam psicopatologia na prole é grande (Weiss et ai., 1996). Muitos indivíduos com TPB são inteligentes e talentosos, mas seu transtorno os impede de se desenvolverem, outros têm dificuldade para concluir sua educação, não trabalham ou têm empregos aquém de sua capacidade. Crises relacionais são comuns, eles frequentemente infligem ferimentos a si mesmos e apresentam abuso de substâncias, normalmente na forma de automedicação.

Além do atendimento de saúde mental, são usuários contumazes dos locais de atendimento de saúde física (Van Asselt et ai., 2002). Muitos pacientes com TPB buscam ajuda, devido a crises relacionadas a problemas mais crónicos de transtorno de estresse pós-traumático, depressão, fobia social e perturbação em relacionamentos. Eles devem ser ajudados a ver suas dificuldades sob a perspectiva de seus problemas de personalidade, simultaneamente instalando-se a esperança de que tais problemas possam ser tratados.

Notórios por suas explosões de fúria e suas crises, os pacientes com TPB têm má reputação nos locais de atendimento, e muitos terapeutas os temem. Existe uma crença difundida de que essas pessoas, na verdade, não podem ser ajudadas. No entanto, desenvolvimentos recentes sugerem que essa visão está errada. Formas especializadas de terapia cognitiva estão entre as opções de tratamento disponíveis mais promissoras. Embora a terapia cognitiva para o TPB não seja nem um pouco simples, muitos terapeutas descobriram que, com essa estrutura, o tratamen-

to dos indivíduos com TPB pode ser uma experiência bem-sucedida e compensadora.

PERSPECTIVAS HISTÓRICAS

O diagnóstico "borderline" foi introduzido na década de 30 para rotular pacientes com problemas que pareciam se situar entre a neurose e a psicose (Stern, 1938). Os teóricos das relações objetais refinaram esse uso e introduziram "borderline" como organização da personalidade relacionada a uma fixação hipotetizada na fase desenvolvimental infantil de separação-individuação. Uma organização borderline é descrita como personalidade imatura, caracterizada por difusão de identidade e uso de defesas primitivas como cisão e identificação projetiva, mas por uma testagem da realidade bastante intacta (Kernberg, 1976,1996; Kernberg, Selzer, Koenigsberg, Carr e Appelbaum, 1989). A ideia é que as representações das relações objetais (incluindo as representações de si mesmo) não estão integradas, mas cindidas e separadas umas das outras. Elas estão organizadas de acordo com a sua valência, positiva (boa) versus negativa (má), para evitar que os impulsos agressivos associados às más representações destruam as representações positivas. Devemos observar que o conceito de organização (ou estrutura) borderline é muito mais amplo do que o TPB e abrange uma gama de tipos de personalidade e transtornos sintomáticos, incluindo abuso/dependência de substâncias, transtorno bipolar e transtornos do controle dos impulsos. Na década de 1970, Gunderson e Singer (1975) introduziram a primeira definição operacional do TPB, a qual foi apoiada por trabalhos empíricos e fundamentou a inclusão do TPB no DSM-III. Com algumas adaptações, essa definição ainda é usada, em essência, no DSM-FV-TR. Os pacientes mais semelhantes aos psicóticos, mais isolados socialmente (semelhantes aos esquizofrênicos), que antigamente eram diagnosticados como "borderline", passaram a ser diagnosticados com o transtorno da personalidade esquizotípica. A essência do conceito do TPB no DSM-IV-TR é a instabilida-

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 169

de, conforme expresso na instabilidade dos relacionamentos interpessoais, da auto-imagem e dos afetos, além de uma acentuada impulsi-vidade (veja a Tabela 9.1).

PESQUISAS E DADOS EMPÍRICOS Modelos Psicológicos

As primeiras tentativas de testar modelos psicológicos do TPB concentraram-se em hipóteses derivadas da teoria das relações objetais. Ao utilizar testes projetivos, como o Teste de Apercepção Temática, os pesquisadores tentaram eliciar as representações das relações objetais de pacientes com TPB e processos psicológicos relacionados, como, por exemplo, o uso da cisão como mecanismo de defesa. Em geral, a hipótese de que os pacientes com TPB funcionam no nível da criança pré-edípica, conforme afirma a teoria das relações objetais, não foi confirmada. Os pacientes com TPB pareciam ser capazes de atribuir intenções altamente desenvolvidas às

figuras dos testes projetivos, ao passo que houve poucas evidências de cisão. Em outros estudos, todavia, os pacientes com TPB pareciam consistentemente caracterizados por atribuir motivos malevolentes aos outros. Segundo Westen (1991), a malevolência não caracteriza o mundo objetal da criança pré-edípica normal, e as complexas atribuições produzidas pelos sujeitos com TPB são, cognitivamente, muito mais avançadas do que qualquer coisa que uma criança pré-edípica possa produzir. Achados similares foram relatados por Baker, Silk, Westin, Nigg e Lohr (1992) quando investigaram as avaliações que os pacientes com TPB faziam dos pais.

Vários estudos descobriram que os pacientes com TPB são caracterizados por representações de apego desorganizado (Fonagy et ai., 1996; Patrick et ai., 1994). Essas representações de apego parecem ser típicas de pessoas com traumas infantis não-resolvidos, especialmente quando estão envolvidas figuras parentais com comportamento assustador direto. O apego desorganizado é considerado o resultado de uma situação

TABELA 9.1 Critérios diagnósticos do DSM-IV-R para o transtorno da personalidade borderline

Um padrão invasivo de instabilidade dos relacionamentos interpessoais, auto-imagem e afetos e acentuada impulsividade, que se manifesta no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, indicado por, no mínimo, cinco dos seguintes critérios:

(1) Esforços frenéticos no sentido de evitar um abandono real ou imaginário. Nota: Não incluir comportamento suicida ou automutilante, coberto no critério 5 [617].

(2)

(3) (4)


Um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos, caracterizado pela alternância entre extremos de idealização e desvalorização.

Perturbação da identidade: instabilidade acentuada e resistente da auto-imagem ou do sentimento de self. Impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente prejudiciais à própria pessoa (por exemplo: gastos financeiros, sexo, abuso de substâncias, direção imprudente, comer compulsivo). Nota: Não incluir comportamento suicida ou automutilante, coberto no Critério 5.

(5) (6)

(7) (8)


Recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de comportamento automutilante. Instabilidade afetiva, devido a uma acentuada reatividade do humor (por exemplo: episódios de intensa disforia, irritabilidade ou ansiedade, geralmente durando algumas horas e apenas raramente mais de alguns dias). Sentimentos crónicos de vazio.

(9)


Raiva inadequada e intensa ou dificuldade em controlar a raiva (por exemplo: demonstrações frequentes de irritação, raiva constante, lutas corporais recorrentes). Ideação paranóide transitória e relacionada ao estresse ou a graves sintomas dissociativos.

Nota: Da American Psychiatric Assodation (2000, p. 710). © 2000 da American Psychiatric Association. Reimpressa com permissão.

170 Beck, Freeman, Davis e cols.

insolúvel para a criança, quando "o genitor é, ao mesmo tempo, a fonte de medo e o potencial porto seguro" (van Uzendoorn, Schuengel e Bakermans-Kranenburg, 1999, p. 226).

Uma linha separada de pesquisa investigou a história desenvolvimental de pacientes com TPB. Inicialmente, foi relatada uma alta prevalência de abuso sexual na infância, e por cuidadores, especialmente entre as idades de seis e 12 anos (por exemplo, Herman, Perry e van der Kolk, 1989; 1987). O abuso sexual grave da criança, especialmente por cuidadores, parecia explicar grande parte dos sintomas e comportamentos do TPB, incluindo a visão malevolente dos outros e os padrões de apego desorganizado. Mas alguns estudos também encontraram associação entre o TPB e o abuso físico e emocional da criança.

Quando experiências traumáticas na infância desempenham um papel importante na patogênese do TPB, isso poderia explicar por que muitos pacientes com TPB afirmam não sentir dor durante a automutilação. O estresse elevado, incontrolável, pode provocar liberação endógena de opióides, o que reduz a experiência de dor (Janssen e Arntz, 2001; Pitman, van der Kolk, Orr e Greenberg, 1990). Inicialmente, o estresse extremo, resultante de abuso sexual, físico ou emocional da criança poderia ter levado a uma liberação incondicionada de opióides. Os processos de condicionamento clássico poderiam, então, levar a uma liberação condicionada de opióides, em resposta a estressores, tal como a expectativa da repetição do abuso. De acordo com essa visão, estudos empregando um estímulo de dor experimental confirmaram a existência de analgesia induzida por estresse em pacientes com TPB, que afirmavam não sentir nenhuma dor durante a automutilação (Bohus et ai., 2000; Kemperman et ai., 1997; McCown, Calina, Johnson, DeSimone e Poas, 1993; Russ et ai., 1992, 1994). O grau em que a analgesia éinduzida pelo estresse em (alguns) pacientes com TPB, e em que é realmente mediada por opióides, ainda está sendo discutido.

Embora o debate sobre o papel do abuso sexual infantil na patogênese do TPB ainda con-

tinue (Fossati, Madeddu e Maffei, 1999; Trull, 2001; Weaver e Clum, 1993; Zanarini, 1997), existe uma concordância geral de que alguma forma de abuso infantil é altamente prevalente entre os pacientes com TPB. Quase todos os indivíduos com TPB parecem ter sofrido maus tratos dos pais, dos castigos físicos, abuso emocional, ameaças, graves problemas psiquiátricos dos pais ou abuso sexual. Se os pais não foram os perpetradores, eles não protegeram a criança, nem a ajudaram a processar emocionalmente o abuso. Pelo contrário, os pacientes frequentemente relatam ter sido castigados ou acusados pelos pais, quando crianças.

Uma visão atual é que não foi o trauma em si o que causou o TPB, mas a maneira pela qual a criança o processou e atribuiu-lhe significado, de acordo com seu temperamento, idade e fatores situacionais (Arntz, 1994; Zanarini, 2000). Algumas experiências traumáticas podem ter ocorrido em uma idade muito inicial, notavelmente o tipo de resposta punitiva, rejeitadora ou de abandono por parte dos cuidadores, o que levou ao apego desorganizado. Em termos cognitivos, as experiências traumáticas podem ter levado a criança a interpretações específicas e a comportamentos oposicionais, que podem ter eliciado mais respostas negativas nos cuidadores, um processo que finalmente levou à formação patogênica de esquemas e estratégias centrais.

Arntz (1994) hipotetizou que os traumas infantis estão por trás da formação dos esquemas centrais que, por sua vez, levam ao desenvolvimento do TPB. Um teste de modelagem de equação estrutural dessa hipótese, comparando sujeitos com TPB, do agrupamento C e sujeitos não-psiquiátricos, quanto a traumas infantis e suposições, demonstrou que os pacientes com TPB podiam ser solidamente distinguidos dos outros grupos por um conjunto específico de suposições. Essas suposições mediavam (em um sentido estatístico) a relação entre relatos de abuso sexual e emocional na infância, o que também discriminava solidamente o grupo do TPB dos dois grupos controle (Arntz, Dietzel e Dreessen, 1999).

Um estudo posterior, bem maior, apresentou outras evidências em confirmação da hipóte-

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 171

se de que os pacientes com TPB, além de acreditar em uma ampla variedade de suposições, também encontradas em outros transtornos da personalidade (principalmente as crenças esquivas e paranóides), são caracterizados por um conjunto específico de suposições. Os temas específicos são solidão, ser indigno de amor, rejeição e abandono por parte dos outros; a pessoa também se vêcomo má e merecedora de punição (Arntz, Dreessen, Schouten e Weertmen, no prelo). Utilizando uma abordagem diferente, Butler, Brown, Beck e Grisham (2002) demonstraram que um conjunto de 14 itens do PersonalityBelieflnventory, originalmente não-formulados como crenças específicas do TPB, discriminava o TPB de outros seis transtornos da personalidade. As crenças específicas do TPB refletiam temas de dependência, desamparo, desconfiança, comportamento extremo de busca de atenção, além de medo de rejeição, de abandono e de perda do controle emocional. Utilizando um instrumento existente, a World Assumption Scale, Giesen-Bloo e Arntz (2003) encontraram evidências da hipótese de Pretzer (1990) de que três temas dominam as crenças do TPB: "O mundo é perigoso e malevolente", "Eu sou incapaz e vulnerável" e "Eu sou inerentemente inaceitável". Embora exista uma considerável sobreposição com os temas encontrados nesses três estudos, as diferenças tornam necessárias mais pesquisas.

Recentemente, foi testado o modelo de modo de esquemas de Young (McGinn e Young, 1996; Young, Klosko e Weishaar, 2003). Arntz e colaboradores demonstraram que pacientes com TPB se caracterizavam por auto-relatos com maior índice de crenças, emoções e comportamentos relacionados aos quatro modos patogêni-cos do TPB (protetor desligado, criança abandonada/abusada, criança zangada e modo parental punitivo) e índices mais baixos nas escalas do modo adulto sadio, comparados aos controles do agrupamento C e aos dos não-psiquiátricos (Arntz, Klokman e Sieswerda, 2003). Os sujeitos do agrupamento C caracterizavam-se por relatos significativamente mais elevados nos itens de modo de supercompensação (perfeccionismo, etc). Uma indução de estresse, por meio de um

filme emocional (abuso de uma criança), levou a um aumento específico no modo protetor desligado, nos sujeitos com TPB, comparados aos dois grupos controle.

Além do conteúdo dos esquemas do TPB, as visões cognitivas iniciais hipotetizavam que os pacientes com TPB são caracterizados por hipervigilância (estar vulnerável em um mundo perigoso, onde não se pode confiar em ninguém) e pensamento dicotomico (Pretzer, 1990). Três estudos testaram a hipótese de hipervigilância com o paradigma emocional STROOR Conforme hipotetizado, foram encontradas evidências de maior latência na nomeação de cores, quando as palavras apresentadas eram ameaçadoras (Arntz, Appels e Sieswerda, 2000; Sieswerda e Arntz, 2001; Waller e Burton, no prelo). Os primeiros dois estudos não conseguiram encontrar especificidade de estímulo (isto é, todos os tipos de palavras de ameaça eliciavam a interferência), mas o último descobriu que apenas as palavras de autopunição eliciavam o viés. Um estudo demonstrou o efeito, mesmo em nível subliminar [isto é, não-consciente] (Sieswerda e Arntz, 2001). Até o momento, não está claro em que grau essa hipervigilância é específica do TPB ou é comum a uma variedade mais ampla de transtornos da personalidade, conforme sugere o primeiro estudo sobre o assunto.

Evidências empíricas de que o pensamento dicotomico é extremamente característico dos pacientes com TPB foram encontradas em um estudo de Veen e Arntz (2000). Depois de assistir a fragmentos específicos de filmes com temas como abuso e abandono, pacientes com TPB fizeram avaliações mais polarizadas das personalidades dos filmes, do que os sujeitos com transtornos da personalidade do agrupamento C e os sujeitos não-psiquiátricos. Mas, depois de assistirem a fragmentos neutros ou emocionais não-específicos, os pacientes com TPB foram tão moderados quanto ambos os grupos-controle. De modo interessante, as avaliações polarizadas do TPB em uma lista de traços de caráter não se organizavam em uma dimensão bom-mau, conforme poderíamos predizer a partir da teoria das relações objetais, que afirma que os pacientes

172 Beck, Freeman, Davis e cols.

com TPB tendem a ver os outros como totalmente bons ou totalmente maus (cisão).

Quando solicitados a descrever as personalidades dos clipes específicos de filmes, em

um formato não-estruturado, os pacientes com TPB e os do agrupamento C apresentaram descrições

menos complexas e utilizaram menos descrições de traços do que os controles nãopsiquiátricos

(Arntz e Veen, 2001). Os pacientes com TPB foram os mais negativistas, confirmando

achados anteriores de testes projetivos. Tomados juntos, esses achados sugerem que os

pacientes com TPB são capazes de funcionar em níveis mais elevados (isto é, utilizando mais dimensões

em suas avaliações) em uma situação estruturada, do que em uma não-estruturada.

As pesquisas sobre a regulação do afeto, que seria desregulado no TPB, produziram resultados

mistos, índices psicofisiológicos periféricos, expressões faciais e auto-relatos sugeriram

que as respostas dos pacientes com TPB a estímulos emocionais, em ambientes experimentais,

são comparáveis às dos controles não-psiquiátricos, mesmo em um nível subnormal (Herpertz

et ai., 2000; Herpertz, Werth et ai., 2001; Renneberg, Heyn, Gebhard e Bachman, no prelo),

mas os índices centrais (fMRI, principalmente as respostas da amígdala) sugeriram hiperexcitabilidade

(Herpertz, Dietrich et ai., 2001). Essa dissociação entre regiões periféricas e centrais

lembra o contraste entre a impressão de desligamento que os pacientes com TPB frequentemente

causam e suas fortes experiências emocionais internas. Estudos de auto-relato em contextos

naturais apoiam a hipótese de que os pacientes com TPB têm um afeto negativo forte

e lábil (Cowdry, Gardner, O'Leary, Leibenluft e Rubinow, 1991; Stein, 1996).

Pesquisa sobre a Psicoterapia

Estudos mais antigos estavam focados principalmente na terapia psicodinâmica. Em geral,

foram relatados índices elevados de abandono prematuro quando eram oferecidas aos pacientes

com TPB formas mais tradicionais de tratamento psicodinâmico: 67% nos três primeiros

meses (Skodol, Buckley e Charles, 1983); 46% nos primeiros seis meses, 67% no total (Waldinger

e Gunderson, 1984); 64% nos primeiros doze meses (Yeomans, Selzer e Clarkin, 1993) e 42%

nos primeiros seis meses (Clarkin et ai., 1994). As abordagens psicodinâmicas tradicionais não

parecerem resultar em uma redução do risco de suicídio nos pacientes tratados. Em quatro estudos,

aproximadamente 10% dos pacientes morreram por suicídio, durante o tratamento, ou nos

15 anos seguintes ao tratamento (Paris, 1993).

Essa percentagem é comparável ao risco de suicídio em sujeitos com TPB em geral (8 a 9%; conforme

Adams, Bernat e Luscher, 2001).

As primeiras abordagens de terapia cognitivo-comportamental para o TPB focalizavam

principalmente comportamentos problemáticos, sem tratar o transtorno em sua totalidade,

a partir de uma formulação integrada. Abordagens focadas no esquema pareciam de valor limitado,

de se o tratamento fosse de curta duração

(Davidson e Tyrer, 1996). Mas, quando foram introduzidos

métodos mais integrados de duração maior, estudos de caso sugeriram que tais abordagens

eram promissoras (Turner, 1989).

Em um estudo marcante, Linehan, Armstrong, Suarez, AUmon e Heard (1991) demonstraram que,

para os pacientes parassuicidas com TPB, um ano

de terapia comportamental dialétíca (TCD) era superior ao tratamento usual (TU) em três índices: no

número de pacientes que permanecia em tratamento (83 versus 50%), nos dias médios de hospitalização

(17 versus 51 dias) e no número de pacientes ainda parassuicidas nos últimos três meses de tratamento

(36 versus 62%). Entretanto, relatos subjetivos de depressão, desesperança, razões para viver e

ideação suicida não indicaram que a TCD ajudava mais nesses aspectos do que a TU. Achados

semelhantes foram relatados em um estudo holandês, comparando a TCD com o TU para pacientes

com TPB, dependentes de substâncias (vanden Bosch, Verheul, Schippers e van den Brink,

2002). Enquanto a TCD reduzia o índice de atrito (37 versus 77% em um ano), e reduzia os atos

impulsivos automutilantes e autoprejudiciais, comparada à TU, nenhum efeito foi observado

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 173

em outros índices, incluindo abuso de substâncias. Da mesma forma, Linehan e colaboradores (1999) descobriram que a TCD era superior àTU para reduzir o abuso de substâncias, mas não para outras medidas de psicopatologia. Assim, a TCD poderia ser especialmente efetiva para reduzir o comportamento autoprejudicial do TPB, mas inefetiva para reduzir o sofrimento emocional desses pacientes. Embora um ano de TCD leve à melhora do paciente, em alguns aspectos importantes, melhoras essas mantidas no seguimento (Linehan, Heard e Armstrong, 1993), os dados indicam que o paciente comum ainda sofre com um grande número de problemas (mas veja Koons et ai., 2001).

A terapia cognitivo-comportamental na linha de Beck, Freeman e colaboradores (1990) foi investigada em pelo menos dois estudos não-controlados. Brown, Newman, Charlesworth e Chrits-Cristoph (2003) encontraram uma redução significativa na ideação suicida, desesperança, depressão, número de sintomas de TPB e crenças disfuncionais, após um ano de terapia cognitivo-comportamental para pacientes suicidas ou automutilantes com TPB. Os resultados se mantinham no seguimento após seis meses. Os tamanhos do efeito foram moderados (0,22 a 0,55). O índice de abandono foi de 9,4%. Arntz (1999a) encontrou efeitos positivos de uma duradoura terapia cognitivo-comportamental em uma amostra mista de transtornos da personalidade, incluindo seis pacientes com TPB. Dois pacientes com TPB abandonaram o tratamento prematuramente, mas os outros quatro obtiveram bons resultados. Em um experimento controlado, Berk, Forman, Henriques, Brown e Beck (2002) demonstraram que uma terapia cognitivo-comportamental breve e focada era melhor do que um tratamento controle para reduzir a ideação suicida e as tentativas de suicídio em pacientes altamente suicidas com TPB.

Uma abordagem de terapia cognitivo-comportamental baseada no modelo de esquemas de Young (McGinn e Young, 1996; Young, Klosko e Weishaar, 2003) e na extensão de Arntz da terapia cognitivo-comportamental beckiana, está atualmente sendo comparada a uma tera-

pia psicodinâmica moderna (psicoterapia focada na transferência [PFT], desenvolvida por Kernberg et ai., 1989). Antes de o estudo começar, terapeutas trataram pacientes-piloto que não foram formalmente randomizados nas duas condições. Achados preliminares indicam que 10% dos 20 pacientes-piloto da terapia cognitivo-comportamental e 47% (três por suicídio) dos 17 pacientes-piloto acabaram o tratamento prematuramente (Arntz, 1999b). Os que concluíram o tratamento melhoraram em ambos os tipos. Os resultados devem ser interpretados com extrema cautela, pois os pacientes não foram aleatoriamente designados para os tratamentos. Os resultados preliminares do estudo final multicentro, que investigará três anos de tratamento (N = 88, agora randomizado) com a maioria dos pacientes estando em terapia há menos de um ano, sugerem novamente que o tratamento psicodi-nâmico está mais solidamente relacionado ao término prematuro (na época, 28 (TFT) versus 7% (terapia cognitivo-comportamental); Giesen-Bloo, Arntz, van Dyck, Spinhoven e van Tilburn, 2001). Aos dois anos, o abandono na TFT foi de 42%, comparados aos 13% da terapia cognitivo-comportamental (Giesen-Bloo, Arntz, van Dyck, Spinhoven e van Tilburn, 2002). Os dados também sugerem que um ano de tratamento pode levar a uma redução significativa nas manifestações do TPB (tamanhos do efeito de 0,89 a 1,12) e um aumento significativo na qualidade de vida, mesmo em domínios não di-retamente relacionados aos sintomas psiquiátricos (tamanho do efeito de 0,66), e que essas variáveis continuam a melhorar no segundo ano de tratamento (tamanhos do efeito cumulativos para as manifestações do TPB: 1,00 a 1,35; para a qualidade de vida: 0,67) (Giesen-Bloo et ai., 2001, 2002). Ainda não existem comparações completas de ambos os tratamentos nesses aspectos.

Resumindo, as modernas versões da terapia cognitivo-comportamental, desenvolvidas especificamente para atender aos problemas colocados pelo TPB, parecem ter aumentado a eficácia do tratamento psicológico desse transtorno. A proporção de pacientes que terminam pré-

174 Beck, Freeman, Davis e cols.

maturamente o tratamento foi drasticamente reduzida, e os seus efeitos do tratamento parecem agora mais amplos e profundos do que nas abordagens anteriores, que focavam um número limitado de comportamentos problemáticos. Tratamentos mais breves (isto é, de menos de um ano) são capazes de reduzir os comportamentos mais problemáticos e melhorar o controle da raiva e o funcionamento social, mas o paciente comum está longe de estar curado. Tratamentos mais longos parecem necessários para uma recuperação mais extensiva.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

O TPB é um dos transtornos mais comuns em vários settings com e sem internação. A prevalência na população geral é estimada em 1,1 a 2,5% e varia em populações clínicas dependendo do setting, de 10 a 60%. Apesar de sua elevada prevalência, o transtorno muitas vezes não é percebido. Quando está presente um transtorno do Eixo I claro, estável e autónomo, que constitui a razão para procurar ajuda, isso talvez não seja tão problemático, pois nessas condições os transtornos do Eixo II não tendem a interferir na terapia cognitivo-comportamental para o Eixo I (Dreessen e Arntz, 1998). Em muitos casos, todavia, o principal problema é o TPB. O diagnóstico incompleto constitui um grande problema, que resulta em tratamento insuficiente. Em muitos casos que atendemos, foram necessários anos de tentativas infrutíferas de tratamento, antes de ficar claro que o paciente, de fato, sofria do TPB.

A co-morbidade, usualmente elevada, associada ao TPB complica ainda mais as coisas. Descobriu-se que quase todos os transtornos estão associados ao TPB: transtornos do humor, abuso/dependência de substâncias, transtornos de ansiedade (notavelmente o transtorno do estresse pós-traumático), transtornos psicóticos e outros transtornos da personalidade. Os pacientes com TPB satisfazem, consistentemente, os critérios de até cinco outros transtornos da per-

sonalidade. Uma vez que o TPB é visto como um dos transtornos mais graves da personalidade, recomenda-se que se use o TPB como o primeiro diagnóstico da personalidade e se adapte o tratamento a transtornos co-mórbidos importantes da personalidade. Os transtornos das personalidades anti-social e narcisista poderiam ser uma exceção, especialmente quando estão presentes aspectos criminais.

Com algumas exceções, o TPB deve ser o primeiro diagnóstico (isto é, o foco do tratamento) quando estiverem presentes transtornos do Eixo I. Algumas exceções são o transtorno bipolar, a depressão severa, os transtornos psicóticos (outros que não a psicose temporária, relacionada a estresse, que se sobrepõe ao critério 9 do TPB), abuso de substâncias, que exige desintoxicação (clínica), transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, e anorexia nervosa. Esses transtornos também são problemáticos, porque se sobrepõem parcialmente ao TPB, em critérios, e podem tornar extremamente problemático o diagnóstico do TPB. O transtorno bipolar, por exemplo, pode ser confundido com o TPB, ou vice-versa. Finalmente, algumas condições podem levar a mudanças aparentes da personalidade que são semelhantes ao TPB, como o transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e o abuso crónico de substâncias (por exemplo, cocaína).

A avaliação estruturada, tanto do Eixo I quanto do Eixo II, talvez seja a melhor salva-guar-da contra erros diagnósticos. Dado o alto custo (van Asselt et ai., 2002; Linehan e Heard, 1999) e o sofrimento dos pacientes com TPB, e o tratamento longo e difícil, o esforço para realizar entrevistas clínicas semiestruturadas é mínimo.

CONCEITUALIZAÇÃO

Existem, em termos gerais, três conceitua-lizações cognitivo-comportamentais do TPB: a visão dialético-comportamental de Linehan; as formulações beckianas e o modelo de modo de esquema de Young.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 175

A Visão Dialético-Comportamental de Linehan

Segundo o modelo de Linehan, pacientes com TPB são caracterizados por uma disfunção na regulação da emoção, que, provavelmente, é temperamental (Linehan, 1993). Essa disfunção provoca uma forte reação a eventos estressantes um longo tempo e até que as emoções retornem à sua linha-base. Uma segunda suposição é que o ambiente do paciente com TPB era, e frequentemente ainda é, invalidante. Hipotetiza-se que negar, punir ou responder erroneamente a reações emocionais da criança contribui para os problemas que os pacientes com TPB têm para regular, compreender e tolerar suas reações emocionais. Mais tarde, os pacientes com TPB invalidam suas próprias reações emocionais e se adaptam a uma visão excessivamente simplista e irrealista das emoções. Reações emocionais inadequadas, notavelmente as expressões malcontroladas de impulsos e o comportamento autoprejudicial e automuti-lante, são o principal alvo do tratamento. O terapeuta assume uma postura dialética, por um lado aceitando a dor emocional (em vez de tentar mudar isso) e, por outro, modificando os antecedentes do estresse e a maneira pela qual o paciente lida com as emoções. Adquirir habilidades para tolerar e regular emoções, assim como para validar reações emocionais, é algo central na TCD. A TCD foi originalmente desenvolvida para tratar pacientes que se automutilavam, antes de ficar claro que a maioria desses pacientes receberia hoje o diagnóstico de TPB. Não surpreendentemente, as pesquisas demonstram que a TCD produz seus maiores efeitos sobre os comportamentos automuti-lantes e o comportamento autoprejudicial grave, incluindo abandono do tratamento.

Formulações Beckianas

As primeiras formulações beckianas do TPB enfatizavam o papel das suposições no transtor-

no. Beck e colaboradores (1990) hipotetizaram que um grande número de suposições comuns a outros transtornos da personalidade está ativo no TPB. Pretzer (1990) considerava que três su-posições-chave são centrais no TPB: "O mundo é perigoso e malevolente", "Eu sou incapaz e vulnerável" e "Eu sou inerentemente inaceitável". A primeira suposição, combinada com a segunda, levaria a altos níveis de vigilância e desconfiança interpessoal. Além da hipervigilância, duas outras características cognitivas são centrais no TPB: o pensamento dicotômico e um frágil senso de identidade (isto é, um auto-esquema mal-articulado). As três suposições-chave e as três características cognitivas desempenham um papel central na manutenção do transtorno e, con-sequentemente, são alvos importantes da terapia. Por exemplo, a combinação, um tanto paradoxal, de suposições dependentes (a crença do paciente de ser frágil e incapaz, enquanto outros são fortes e capazes) e suposições paranóides (a crença de que os outros não merecem confiança e são maldosos) alimenta o comportamento interpessoal instável e extremo do paciente com TPB, que, às vezes se agarra aos outros e, outras vezes, os afasta por desconfiar deles. O pensamento dicotômico contribui para o tumulto emocional e as decisões extremas desses pacientes, pois a falta de capacidade de avaliar os eventos em tons de cinza contribui para as suas mudanças abruptas e extremas. Conseqiiente-mente, reduzir o pensamento dicotômico é um requisito importante na proposta de tratamento de Pretzer, o que deve ser feito no início do tratamento, tão logo se crie um relacionamento de trabalho.

Layden, Newman, Freeman e Morse (1993), tendo elaborado melhor o modelo cognitivo, sugerem numerosos outros vieses e processos e os relacionam ao desenvolvimento inicial da criança e à presumida estagnação de desenvolvimento dos pacientes com TPB. Layden e colaboradores também enfatizam o papel de elementos não-verbais em esquemas centrais de pacientes com TPB, que vinculam ao desenvolvimento inicial pré-verbal. Consequentemente, eles enfatizam no tratamento o uso de técnicas experienciais, notável-

176 Beck, Freeman, Davls e cols.

mente o uso da imaginação. Arntz (1994) relacionou as observações de Pretzer a achados de prevalência elevada de abuso da criança no TPB, sugerindo que a maneira pela qual a criança processou o abuso levou à formação das suposições-chave e das características cognitivas do paciente com TPB. Ele propôs uma integração da terapia cognitiva beckiana do aqui-e-agora com um trabalho histórico para processar o abuso infantil e corrigir conclusões patogênicas referentes ao abuso. De acordo com Layden e colaboradores, éenfatizada a importância dos métodos experien-ciais no tratamento das memórias iniciais da infância (veja também Arntz e Weertman, 1999; Smucker, Dancu, Foa e Niederee, 1995).

O Modelo de Modo de Esquema de Young

A conceitualização da patologia central do TPB como originária de uma criança abusada, extremamente assustada, que é deixada sozinha em um mundo malevolente, ansiando por segurança e ajuda, mas desconfiada, devido ao medo de novo abuso e abandono, está altamente relacionada ao modelo desenvolvido por Young (McGinn e Young, 1996). Para compreender as mudanças abruptas no comportamento dos pacientes com TPB, Young desenvolveu uma ideia, introduzida por Aaron Beck em oficinas clínicas na década de 1980 (D. M. Clark, comunicação pessoal), de que alguns estados patológicos de pacientes com TPB são uma espécie de regressão a estados emocionais intensos, experienciados na infância. Young conceitualizou esses estados como modos de esquema e, além de estados regressivos, ele também estipulou modos de esquema menos regressivos. Um modo de esquema é um padrão organizado de pensamento, sentimento e comportamento, baseado em um conjunto de esquemas, relativamente independente de outros. Supõe-se que os pacientes com TPB pulam subitamente de um modo para outro. Conforme Beck observou, alguns desses estados parecem extremamente infantis e podem ser desorientadores para o paciente e para os outros. Young hipotetizou que qua-

tro modos de esquema são centrais no TPB: o modo da criança abandonada (o presente autor sugere chamá-lo de criança abusada e abandonada); o modo da criança zangada/impulsiva; o dos pais punitivos e o modo protetor desligado. Além disso, existe um modo adulto sadio, que denota o lado sadio do paciente.

O modo da criança abusada e abandonada denota o estado desesperado em que o paciente pode estar, em relação ao abandono e ao abuso (ameaçados) que experienciou quando criança. Crenças centrais típicas são as de que as pessoas são maldosas, não merecem confiança e irão nos abandonar ou punir, especialmente quando ficarmos íntimas delas. Outras crenças centrais são: "A minha dor emocional jamais terminará", "Eu estarei sempre sozinha" e "Não haverá ninguém que se importe comigo". O paciente pode se comportar como uma criança aborrecida e desesperada, ansiando por consolo e carinho, mas também temendo isso. Muitos terapeutas não gostam dessas expressões emocionais, porque temem crises e a dependência excessiva do paciente. Normalmente, o paciente teme esse modo, não apenas devido à intensa dor emocional e àreativação de memórias e sentimentos relacionados ao trauma, mas também porque sua ativação pode ser seguida por uma ativação do modo dos pais punitivos. Isso indica um grave estado punitivo, durante o qual o paciente parece se condenar por ser mau e perverso, merecendo castigo. A expressão de emoções, opiniões e desejos negativos habitualmente foi punida pelos cuidadores, que atribuíam isso ao caráter, quer explicitamente ("Você é uma criança má") quer implicitamente (por exemplo, ignorando a criança por dias). Ameaças de abandono ("Eu vou te mandar para um orfanato"), agressão verbal ou física, e (ameaças de) punição severa por parte dos cuidadores seriam internalizadas nesse modo. Crenças centrais típicas são "Você é mau (perverso) e merece ser castigado"; "As suas opiniões/ desejos/emoções são ruins, errados"; "Você não tem o direito de expressar suas opiniões/desejos/emoções"; "Você só está manipulando". O paciente, muitas vezes não só experiência esses pensamentos punitivos, mas também acrescenta a eles

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 177

atos punitivos, como automutilar-se, estragar as coisas boas da sua vida, faltar às sessões de tratamento. A culpa é o sentimento proeminente. O paciente pode despertar reações punitivas nos outros, incluindo o terapeuta.

Um dos outros modos que o paciente (e o terapeuta) frequentemente teme é o da criança zangada/impulsiva. Isso denota um estágio de raiva infantil ou impulsivídade autogratificante, que acaba sendo muito prejudicial para o paciente e seus relacionamentos. Enquanto Young afirma que os pacientes com TPB tipicamente evitam a experiência e a expressão da raiva, a tensão da raiva suprimida pode aumentar e se expressar subitamente de forma pouco controlada. Esses estados explosivos, segundo o modelo, costumam ser seguidos por uma ativação do modo punitivo parental. Comportamentos impulsivos, de gratificação imediata das necessidades, também são atribuídos a esse modo. As crenças subjacentes são: "Os meus direitos básicos me são negados"; "As pessoas são más e mesquinhas"; "Tenho de brigar, ou simplesmente pegar o que preciso, para sobreviver".

Embora os pacientes com TPB sejam notórios por suas crises e raiva, os terapeutas, que trabalham por períodos mais longos com esses pacientes, observam que eles tendem a ficar desligados a maior parte do tempo. Parece que eles não fazem realmente contato com as pessoas, ou com os próprios sentimentos e opiniões. Segundo Young, eles estão em seu modo protetor desligado, uma espécie de estilo protetor que a criança desenvolveu para sobreviver em um mundo perigoso. Hipotetiza-se que esse modo serve para proteger o paciente do apego (porque os apegos serão seguidos por sofrimento, abandono, punição ou abuso), da experiência emocional, da auto-assertividade e do desenvolvimento, pois cada uma dessas coisas sinaliza possível sofrimento e ativação do modo punitivo. As crenças centrais são: não há sentido em vivenciar emoções e se conectar com as pessoas; ser indiferente é a única maneira de sobreviver e controlar a própria vida. Muitas vezes, o paciente utiliza uma série de estratégias para manter esse modo, incluindo a evitação cognitiva

do sentimento e do pensamento, não falar; evitar outras pessoas e atividades; dormir; desenvolver e se queixar de desconfortes somáticos; usar drogas e álcool e, inclusive, (para-) suicidar-se. Superficialmente, o paciente pode parecer racional e sadio, mas ele não é realmente sadio, porque suprime questões importantes.

ABORDAGEM DE TRATAMENTO Estratégia de Colaboração

Antes de a terapia começar propriamente, o terapeuta deve decidir que tratamento vai oferecer. Por um lado, pode ser oferecido um tratamento relativamente breve, visando reduzir os problemas mais complicados e perigosos do TPB. Os ob-jetivos de um tratamento desses são a redução da impulsividade e do comportamento automutilante, e, talvez, do abuso de substâncias, e obter certo controle sobre as emoções e certo entendimento dos problemas, de modo que o paciente fique em condições de continuar a psicoterapia. Os estudos de Linehan e colaboradores (1991) e Brown e colaboradores (2003) demonstraram que esses ob-jetivos são atingíveis com um ano de tratamento. Mas os estudos também demonstraram que é necessário um tratamento mais prolongado para haver uma mudança maior e mais profunda, no nível dos esquemas centrais. Acreditamos que, para um tratamento real do TPB, é necessária uma terapia mais longa, durante a qual normalmente se desenvolve um relacionamento pessoal intensivo entre terapeuta e paciente. Uma das razões para isso é que os pacientes com TPB apresentam uma desconfiança tão fundamental das pessoas, especialmente quando ficam íntimas delas, e seu apego é tão patológico que, simplesmente, leva tempo para superar essas barreiras interpessoais (Gunderson, 1996). Assim, para um tratamento verdadeiro do TPB, é necessário tempo para desenvolver um apego novo e seguro, para que se corrija o que deu errado durante a infância. Relacionado a isso está a atenção que deve ser dada ao tratamento das memórias infantis traumáticas, o que também leva tempo.

178 Beck, Freeman, Davis e cols.

O tipo e os objetivos da terapia afetam não apenas a duração do tratamento, mas também o tipo de relacionamento que o terapeuta tenta desenvolver com o paciente. Com a primeira opção, o terapeuta deve manter uma distância um pouco maior do paciente, pois o tratamento termina logo e descontinuar o tratamento quando acabou de se desenvolver um apego seguro pode ser particularmente problemático - até prejudicial - para os pacientes com TPB. Sempre deve ser oferecido um apoio na crise, mas na primeira opção de tratamento o terapeuta não precisa se envolver profundamente no mesmo. A frequência das sessões pode ser de uma ou duas vezes por semana.

Na segunda opção, na qual concentramos o restante do capítulo, o terapeuta tenta desenvolver um relacionamento mais pessoal e carinhoso com o paciente. O terapeuta rompe ativa-mente o desligamento do paciente, envolve-se ativamente nas crises, conforta o paciente, quando ele está triste, e se introduz como pessoa. A frequência das sessões pode ser de uma ou duas vezes por semana. Essa abordagem, quase necessariamente, provoca sentimentos de dificuldade no paciente, com base em esquemas centrais. Isso é bom, porque sentimentos podem ser tratados na terapia. Assim, essa abordagem de "repaternidade/maternidade" ou "novos cuidados parentais" é considerada um ingrediente essencial do tratamento. Para promover um apego seguro, damos aos nossos pacientes com TPB um meio (por exemplo, o número de um telefone especial) de o paciente entrar em contato com o terapeuta entre as sessões, quando tiver necessidade emocional disso. Essa conexão pessoal entre as sessões ajuda a refutar as crenças do paciente de que não existe ninguém que se importe com ele realmente e de que a expressão de sentimentos negativos será seguida por punição ou abandono, além de ajudar a promover um apego seguro. Conversar e, especialmente, ouvir de maneira aceitadora, quando o paciente está em crise, é sobremaneira efetivo para ensiná-lo a tolerar e aceitar sentimentos negativos, assim como demonstra-lhe que, com essa abordagem, os sentimentos negativos em geral

se acalmam. Dar um meio de fazer contato com o terapeuta entre as sessões não significa que o terapeuta deve estar sempre disponível ou que é onipotente, pois isso criaria uma carga pesada demais para ele. Além da opção de fazer contato com o terapeuta, deve existir um local para atendimento de crise, no caso de o terapeuta não poder ser alcançado ou de o paciente não se acalmar ao falar com ele.

Essa abordagem terapêutica requer que os terapeutas sintam-se seguros para estabelecer limites, quando o paciente for além das fronteiras pessoais do terapeuta. Frustrar o paciente ao estabelecer limites pessoais é essencial nessa abordagem de novos cuidados parentais, como o é nos cuidados parentais reais, e pode ser curativo, em especial quando o paciente for capaz de testar crenças negativas sobre consequências, como "o estabelecimento de um limite significa total desaprovação da minha pessoa"; "a expressão da minha raiva em relação ao limite seráseguida de punição ou abandono por parte do terapeuta". Quando comunicarmos limites pessoais ao paciente com TPB, devemos tomar cuidado com duas coisas: o terapeuta só deve se referir ao comportamento do paciente e não fazer atribuições de caráter, como os cuidadores frequentemente fazem. Ademais, o terapeuta deve dar uma motivação pessoal para o limite e não racionalizar unicamente com base em regras institucionais ou profissionais. Por exemplo, o terapeuta pode limitar os telefonemas a certas horas do dia, devido a outros compromissos pessoais. Segue-se o exemplo de um diálogo sobre a comunicação de limites pessoais.

NATASHA: Neste fim de semana farei a festa do meu trigésimo aniversário e gostaria de convidar você, para apresentá-lo ao meu marido e aos meus amigos.

TERAPEUTA: É muito gentil você querer me convidar para a sua festa de aniversário, mas eu prefiro não ir.

NATASHA: Por que não? Eu queria tanto que vocêfosse.

TERAPEUTA: Eu gosto muito de você, mas quero passar o meu tempo livre com a minha família e os meus amigos.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 179

NATASHA: (ficando zangada) Então você não me considera uma amiga? E você disse que eu podia esperar que a terapia fosse um lugar muito especial, que despertaria sentimentos profundos, e que você teria um papel e um cuidado especiais comigo! Como um pai em relação a uma filha? E agora estou pedindo a você alguma coisa pessoal, alguma coisa que é muito importante para mim, e você simplesmente diz não. Você mentiu para mim! Eu fui muito idiota de confiar em você!

TERAPEUTA: Você está certa, eu não penso em você como uma amiga, embora goste muito de você, e eu preciso desse tempo com a minha família e amigos para me recuperar. De modo que essa é a minha decisão pessoal. Eu gosto de atender você e de trabalhar aqui com você, mas não quero ir àsua festa.

NATASHA: Jesus, você não precisa repetir isso, não precisa colocar sal na ferida. Eu entendi o que você disse, eu ouvi. (Agora ficando com medo). Oh, meu Deus, eu não deveria ter pedido isso. Eu sabia. Eu sabia que vocêrecusaria e que ficaria ressentido por eu fazer um pedido tão impertinente. Eu quero ir embora. Não quero ficar aqui. (Ela levanta e começa a se dirigir para a porta).

TERAPEUTA: Não vá, por favor fique. Eu vejo que a minha recusa está magoando muito você. Também posso ver que agora vocêestá com muito medo de que eu magoe você ainda mais, porque você ousou me convidar. Estou certo? Vamos conversar melhor sobre isso. Eu não me sinto bem com você saindo assim. Podemos tentar fazer isso?

NATASHA: (senta-se novamente e começa a chorar) O K, mas eu estou tão envergonhada...

Essa abordagem requer que o terapeuta seja capaz de tolerar altos níveis de emoções negativas, especialmente raiva dirigida a ele, e também tristeza e desespero. Emoções positivas dirigidas ao terapeuta também podem ser desafiadoras, especialmente paixão e outras expec-

tativas irrealistas em relação a ele. A consulta com colegas que trabalham com pacientes semelhantes é extremamente valiosa, quando tratamos pacientes com TPB.

Os objetivos do relacionamento terapêutico são claros, mas sua aplicação não é tão simples. Embora os pacientes com TPB anseiem por um relacionamento carinhoso, eles também o temem profundamente e têm sérias dificuldades em tolerar os medos e a desconfiança despertados por relacionamentos pessoais duradouros e íntimos. Portanto, o terapeuta deve tentar equilibrar a distância e a intimidade e adaptar isso à fase do tratamento, mas também tratar ativamente os medos e a desconfiança despertados pelo tratamento. Conforme afirmou Pretzer (1990, p. 191): "a confiança é mais efetivamente estabelecida reconhecendo-se e aceitando-se explicitamente a dificuldade do paciente de confiar no terapeuta (uma vez que isso se torne evidente), e depois tendo o cuidado de se comportar de uma maneira consistentemente confiável". Relacionar o problema a esquemas centrais subjacentes (e modos, se o terapeuta utilizar um modelo de modo), também pode ajudar a pessoa a ver seus problemas sob nova perspectiva e instalar a esperança de que os problemas sejam superados com o tratamento.

Conforme dissemos, um dos maiores problemas de tratar pacientes com TPB é o índice, incomumente elevado de abandono prematuro da terapia. Para prevenir o abandono, o terapeuta dever agir para manter os pacientes em terapia, telefonando para aqueles que não aparecem para a sessão, perguntando (e sugerindo ativamente romper o desligamento) as razões para evitar a terapia e adaptando seu comportamento às necessidades do paciente. Razões comuns para se afastar do tratamento estão relacionadas a estratégias de desligamento (não se conectar com as pessoas, evitar e afastar sentimentos e pensamentos sobre as dificuldades, como forma de sobreviver), medo de ser abusado ou abandonado pelo terapeuta, além de atitudes de autopunição ("Eu não mereço a terapia", "Eu devo destruir coisas positivas para me castigar"). Essas crenças subjacentes devem ser

180 Beck, Freeman, Davis e cols.

esclarecidas e deve ser salientado para o paciente, de maneira não-crítica, que se afastar da terapia significaria a continuação da patologia e a perda da chance de corrigir as crenças subjacentes. Experimentos recentes demonstraram, realmente, que essas abordagens foram muito bem-sucedidas para reduzir o abandono do tratamento.

Em um tratamento com limites de tempo e objetivos, estabelecer metas junto com o paciente pode ser mais fácil do que na abordagem mais prolongada. Nesse último caso, os objetivos são necessariamente globais e afirmados em termos de redução da influência dos esquemas centrais e estratégias disfuncionais e da criação e aumento de esquemas e estratégias sadios. Formular esses últimos pode ser complicado, pois muitos pacientes com TPB não têm ideia do que são perspectivas e estratégias sadias. Aqui é indicada uma postura ativa e educacional (novamente, como nos bons cuidados parentais), não-mora-lista, mas que explique por que certas perspectivas e estratégias são mais sadias que outras. O uso do desempenho de papéis e de experimentos comportamentais também ajuda a desenvolver esquemas e estratégias funcionais.

Uma vez que os pacientes com TPB têm crenças negativas sobre experienciar sentimentos e pensam que seus sentimentos são inadequados e errados, que eles são maus por ter tais sentimentos, que eles perderão o controle dos impulsos e agirão levados pelos sentimentos, e que outras pessoas (incluindo o terapeuta) o punirão ou rejeitarão, uma atitude essencial do terapeuta é aceitar e validar as emoções, mas desencorajar os atos emocionais impulsivos. Essa é a base de um esquema mais sadio de regulação emocional. Os terapeutas cognitivos que estão acostumados a trabalhar com problemas do Eixo I devem resistir ao seu hábito usual de procurar imediatamente as interpretações tendenciosas, que estão levando às emoções disfuncionais: a primeira questão a ser tratada é o significado patogênico, atribuído à experiência da emoção.

Uma última técnica importante de relacionamento é a confrontação empática, uma mensagem de confrontação que consiste em três ele-

mentos: (1) a expressão empática de que o terapeuta compreende por que foi escolhida uma estratégia disfuncional; (2) a confrontação com os efeitos negativos da estratégia e a continuação do transtorno, no caso de segui-la realmente; (3) a formulação explícita de uma nova estratégia alternativa, funcional, solicitando-se ao paciente que a siga.

Eu compreendo por que você ficou tão chateada com o que o Mark falou, que isso a magoou profundamente, e acho que você está se sentindo agora muito inclinada a machucar fisicamente a si mesma, para demonstrar a ele que canalha você acha que ele é. Mas vou lhe pedir para não fazer isso, porque só complicaria ainda mais o seu relacionamento com o Mark. Ele ficará mais zangado e você ficará com mais medo, e essa escalação reforçará a sua ideia de que as outras pessoas são más e nunca haverá alguém em quem você possa confiar. Em outras palavras, se seguir a sua antiga estratégia, vai manter os seus problemas. Em vez disso, peço enfaticamente que tente uma nova estratégia. Você vai dizer a ele que o que ele fez a magoou, e vai explicar a razão e pedir que ele pare de fazer isso. Dessa maneira você não machuca a si mesma, permanece no controle do seu comportamento. Essa éuma maneira sadia de lidar com o problema. E, se ele não parar, trabalharemos em como vocêpode reagir a isso. Eu sei que isso é difícil e atéassustador para você, mas eu insisto porque isso vai ajudá-la a aprender maneiras mais sadias de lidar com esses problemas.

Intervenções Específicas

Abordagem Hierárquica

Ao escolher o problema a ser tratado, convém utilizar uma abordagem hierárquica. A Tabela 9.2 oferece um resumo. Questões de vida e morte sempre devem ter prioridade. Impulsos suicidas e outros comportamentos perigosos estão entre essas questões, incluindo comportamentos que ameaçam ou põem em risco a vida de outras pessoas, particularmente crianças dependentes. A seguir na hierarquia estão as questões que ameaçam o relacionamento terapêutico.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 181

Elas incluem o desejo prematuro do paciente de suspender a terapia, de se mudar para outra cidade, de não vir às sessões e de começar outra terapia, juntamente com a atual; sentimentos negativos do paciente em relação ao terapeuta e vice-versa; atrasar-se para as sessões; usar o telefone celular durante as sessões, etc. A razão de as questões que ameaçam o relacionamento terapêutico se situarem tão alto na hierarquia éque um bom relacionamento terapêutico é um pré-requisito para as outras questões. Terceiro, embora não ameacem a vida imediatamente, muitos comportamentos autoprejudiciais são tão disruptivos que não sobra espaço para tratar esquemas subjacentes. Automutilação, abuso de substâncias e de medicação, faltar ao trabalho, atos e decisões impulsivos, falta de alimentação e habitação adequadas e explosões emocionais descontroladas estão entre os comportamentos disruptivos. Embora seja útil tratar repetidamente desses comportamentos, pedir ao paciente que pare com eles e trabalhar em alternativas e soluções, o terapeuta não deve esperar e certamente não deve insistir em mudanças, logo no início do tratamento. A patologia do paciente pode ser tão grave que o terapeuta talvez precise tolerá-la por um longo tempo, o que não significa que ela não deva estar repetidamente na agenda. Em último lugar, mas não menos importante, estão o trabalho com os esquemas e o processamento de traumas.

A hierarquia não só ajuda a decidir os assuntos da agenda da sessão, como também ao planejar o processo de terapia em sua totalidade. Os terapeutas devem ser avisados que talvez seja necessário tratar novamente as questões l a 3 durante a fase da terapia em que são trabalhados os esquemas. Tratar de traumas infantis pode,

TABELA 9.2 Hierarquia das questões a serem tratadas

1. Questões que ameaçam a vida

2. Relacionamento terapêutico

3. Questões autoprejudiciais

4. Outros problemas, trabalho com esquemas eprocessamento de traumas

por exemplo, provocar um comportamento que põe em risco a vida, o que deve passar a ser prioridade total, posteriormente o foco pode novamente se dirigir ao processamento do trauma.

Lidando com as Crises

Embora sempre deva haver um local para atendimento de crise, o terapeuta é a pessoa mais importante para tratá-la. Conforme dissemos, a maioria das crises é alimentada pelas crenças negativas do paciente em relação a experienciar emoções. A principal estratégia para anular essas crenças é assumir uma postura calma, aceitadora e tranquilizadora. É importante ouvir empaticamente o paciente, perguntar sobre sentimentos e interpretações, e validar os sentimentos. Muitas vezes, ideias e ações autopuni-tivas (no modelo de Young, o modo dos pais punitivos) desempenha um papel disfuncional e pode ser importante investigar ativamente esses pensamentos e se opor a eles (por exemplo: "Isso não é verdade, você é uma boa pessoa, estáabsolutamente certo ficar triste e zangada quando o seu marido deixa você, e fico feliz por vocême contar sobre os seus sentimentos".).

Disponibilidade durante as crises é útil, pois uma intervenção precoce geralmente previne a piora, a automutilação, o abuso de drogas ou outras ações desadaptativas e reduz a necessidade de hospitalização. Mais cedo ou mais tarde é possível, no tratamento, chegar a um acordo com o paciente, de que ele não terá nenhum comportamento disfuncional (como automutilação), antes de falar com o terapeuta. Nós aprendemos que, em muitos casos, escutar e falar empaticamente com o paciente ao telefone, por 15 ou 20 minutos, diminui a crise. Durante o tratamento, o paciente gradualmente interna-liza essa nova atitude em relação a sentimentos difíceis e é capaz de aplicá-la a si mesmo, de modo que passa a ser menos necessário o auxílio dos outros. O terapeuta pode ajudar a fazer essa transição gravando uma fita cassete com palavras tranquilizadoras e escrevendo cartões que o paciente possa usar para lembrar pensamentos tranquilizadores.

182 Beck, Freeman, Davis e cols.

Uma armadilha comum ocorre quando o terapeuta começa cedo demais a oferecer sugestões práticas de como manejar o problema e a crise. Isso geralmente alimenta as crenças punitivas ("então eu fiz tudo errado") e se opõe àcriação de uma atitude sadia, em relação a experienciar emoções. Problemas práticos devem ser tratados quando as emoções se acalmam, e o paciente então é capaz de lidar sozinho com a situação. Mas existem circunstâncias em que não é produtivo seguir essas orientações. Um exemplo é quando o paciente está tão intoxicado (álcool, benzodiazepínicos, etc.) que conversar com ele não faz muito sentido, e ele não tem condições de controlar seus impulsos agressivos. Nesses casos é indicada uma ajuda médica. Outro exemplo é quando o paciente inicia um comportamento de automutilação, enquanto está conversando com o terapeuta. O terapeuta deve estabelecer limites firmes (por exemplo: "Eu quero que você pare de cortar a si mesmo agora, e depois nós falaremos sobre os seus sentimentos. Largue essa faca.").

Estabelecendo Limites

Alguns comportamentos são tão inaceitáveis que devem ser limitados pelo profissional. São os comportamentos que atravessam as fronteiras pessoais do terapeuta (por exemplo: segui-lo, ameaçá-lo ou insultá-lo). Comportamentos inaceitáveis também incluem ações perigosas, que ameaçam a vida do paciente ou a continuação da terapia. O terapeuta só deve estabelecer limites formais conforme descrito aqui quando se sentir capaz de executar o último passo, parar a terapia. Senão ele deve tolerar o comportamento, continuando nesse ínterim a confrontar o paciente com o comportamento e trabalhando para uma mudança. Ao aplicar essa técnica, os terapeutas devem ser firmes quanto aos limites, utilizar seus motivos pessoais para explicá-los e conversar sobre o comportamento do paciente e não criticar o seu caráter. Jamais supondo que o paciente deveria saber que o comportamento era inaceitável para o terapeuta.

Ontem, você me telefonou por estar sentindo uma dor emocional muito profunda, conforme eu tinha lhe pedido que fizesse, quando isso acontecesse. Mas fiquei sabendo que você tinha bebido e tomado um monte de benzodiazepínicos. Como você estava intoxicado, achei que não adiantaria tentar conversar sensatamente. Nada faria sentido. Então quero lhe pedir que não me telefone quando já estiver intoxicado. Você é bem-vindo para me telefonar, antes de beber tanto e tomar as pílulas, pois daí eu consigo me conectar realmente com você. Por favor me ligue antes, não depois de fazer isso.

O comportamento do paciente pode persistir e, nesse caso, o terapeuta repete firmemente os seus limites.

Há duas semanas modifiquei as condições nas quais você poderia me telefonar. Eu lhe pedi para não me telefonar quando estiver bêbado e tiver usado benzodiazepínicos. Mas na última quar-ta-feira você me ligou depois de tomar pílulas e beber uma garrafa de vinho. Tenho de dizer que fiquei um pouco irritado quando descobri que você estava intoxicado. Eu não gosto de conversar com pessoas bêbadas, e não quero me chatear com você porque você me telefonou bêbado. Então vou ser bem claro: me telefone sempre que você precisar de mim por estar em crise, mas só quando estiver sóbrio. Não me telefone quando estiver intoxicado. Me telefone antes de começar a beber ou tomar pílulas.

A Tabela 9.3 (baseada em Young, comunicação pessoal) resume os passos a serem dados para estabelecer limites. Conforme fica claro, a partir dessa tabela, as consequências (castigos) só ocorrem depois de ter sido dado o aviso, de modo que o paciente tem uma chance de modificar seu comportamento. Além disso, as consequências inicialmente devem ser leves e, se possível, intrinsecamente relacionadas ao comportamento indesejado (por exemplo, o paciente que utiliza uma grande parte do tempo do terapeuta terá uma sessão mais curta na próxima vez). O estabelecimento de limites pode despertar uma raiva maior, o que pode ser manejado, segundo as estratégias de colaboração descritas previamente.


Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 183

TABELA 9.3 Passos a serem dados no estabelecimento de limites

Explicar a regra; usar motivação pessoal.

Repetir a regra; mostrar um pouco seus sentimentos, repetir a motivação pessoal.

Como acima; acrescentar o alerta e anunciar as consequências.

Como acima; e executar as consequências.

Como acima; anunciar consequências mais sérias.

Como acima; executar a consequência mais séria.

Anunciar uma parada temporária na terapia, para que o paciente possa refletir um pouco sobre a situação.

Executar a parada temporária da terapia, para que o paciente possa decidir se deseja a atual terapia com esse limite.

Anunciar o fim do tratamento.

Parar o tratamento e encaminhar o paciente.

Nota: Baseada em Young (comunicação pessoal).

Técnicas Cognitivas

Desemaranhando Esquemas (Modos) Subjacentes. Uma vez que os pacientes com TPB têm, inicialmente, pouco entendimento das próprias emoções, pensamentos e comportamentos, uma parte importante do tratamento é dedicada a ajudá-lo a compreendê-los. Perceber com clareza quais esquemas (ou modos) subjacentes estão agindo vai ajudar o indivíduo a reduzir a confusão e a obter certo controle sobre o seu comportamento. Um diário descrevendo as emoções, pensamentos e comportamentos é útil para ajudar o paciente a detectar esquemas e modos subjacentes. É particularmente útil vincular esquemas (ou modos) subjacentes desemaranha-dos à história do paciente, de modo que ele possa ver como o esquema se desenvolveu e qual era a sua função anteriormente.

Como um exemplo, Natasha se deu conta de que adotava uma atitude um tanto arrogante e desafiadora, quando se sentia insegura e com medo de ser magoada para que ninguém pudesse machucá-la. Isso frequentemente desencadeava um comportamento mais agressivo nas pessoas, a última coisa que ela queria. Natasha e seu terapeuta descobriram que ela desenvolvera essa atitude quando criança para lidar com as ameaças e o abuso físico por parte da mãe. Mostrar à mãe como ela ficara magoada ou se zangar levava, invariavelmente, a mais castigos. Assim, essa atitude a ajudava, de certa maneira,

a manter seu autovalor e punir a mãe, revidando. Esse vínculo histórico deixou clara a função pro-tetora de seu esquema, e que ele fora adaptativo quando ela era criança. Uma vez que ele era desencadeado automaticamente na idade adulta, e que ela praticamente nunca o percebera antes da terapia, foi necessário um longo tempo para que Natasha compreendesse como o seu comportamento levava a mais mágoa - e não o contrário, nas situações atuais. Depois que isso ficou claro, ela se interessou por aprender maneiras alternativas de lidar com situações que sentia como ameaçadoras.

Lidando com o Pensamento Dicotômico. Os pacientes com TPB frequentemente pensam em termos dicotômicos, alimentando emoções extremas, polarizando conflitos e tomando decisões súbitas, extremas e impulsivas. É importante ajudá-los a perceber esse estilo de pensamento, suas implicações prejudiciais, assim como ensiná-los a avaliar as situações em termos de admitir nuanças. Exercícios estruturados podem ser empregados para desenvolver um estilo de pensamento mais adaptativo. Um método útil é usar um quadro-branco para ilustrar as diferenças entre o pensamento "preto-e-branco" e o pensamento com nuanças. No quadro-branco, o terapeuta faz uma comparação, colocando uma ação ou uma pessoa em um de dois compartimentos (preto ou branco) e criando uma escala visual análoga (EVA)

184 Beck, Freeman, Davis e cols.

de uma linha horizontal entre duas extremidades. Assim, diferentes pessoas, ações ou traços de caráter podem ser colocados no sistema dicotômico ou distribuídos ao longo do contínuo da EVA. Quando precisam ser feitas avaliações multidimensionais, convém desenhar uma EVA separada para cada dimensão.

Cartões de enfrentamento. Muitas vezes, os pacientes com TPB têm dificuldade para lembrar o que foi conseguido nas sessões, nos momentos em que precisariam disso. Quando um esquema é desencadeado, todos os pensamentos e sentimentos parecem ser determinados por ele, e é difícil para a pessoa assumir outras perspectivas. Cartões podem ser sobretudo úteis para ajudar a lembrar, e para lutar com os esquemas patogênicos no mesmo instante. Geralmente, em um dos lados do cartão são descritos o raciocínio patogênico e o esquema (modo) ativado, de modo que o paciente possa compreender que suas emoções são causadas pela ativação daquele esquema. No outro lado é oferecida uma visão sadia, juntamente com uma maneira funcional de lidar com os problemas. Alguns pacientes sempre levam esses cartões com eles como uma espécie de medida de segurança, não só por causa do conteúdo, mas também porque os cartões fazem com que se sintam conectados com a terapia e o terapeuta.

Técnicas Experienciais

Reescrever Imaginariamente o Roteiro e Desempenhar Papéis Históricos. Uma técnica poderosa para obter mudanças em memórias dolorosas da infância, no nível de esquemas, é a de reescre-ver imaginariamente a história (Weertman e Arntz, 2001). Os procedimentos detalhados estão descritos em outra publicação (Arntz e Weertman, 1999; Smucker et ai., 1995). Na maioria dos casos, um sentimento negativo atual étomado como ponte de memória para uma lembrança da infância, que o paciente deve imaginar com os olhos fechados (se possível). Quando o paciente estiver imaginando claramente a memória da infância e o afeto for ativado, o

terapeuta (ou outra pessoa segura e forte) deve entrar na cena e intervir. Os pacientes com TPB, pelo menos no início do tratamento, não são suficientemente sadios e poderosos para intervir eles mesmos, de modo que alguém mais pode funcionar como interventor. O interventor pára o abuso, ou outra situação dolorosa, salva a criança e lhe pergunta do que ela precisa. Deve ser dada uma atenção especial à correção de interpretações negativas e à tranqúilização da criança. Nesse momento é oferecido um contato físico imaginário, que é a maneira mais poderosa de transmitir conforto e amor para uma criança. Se o paciente não aceitar o contato físico, ele não deve ser forçado, de jeito nenhum.

No seguinte exemplo, Natasha imagina uma memória de infância muito ameaçadora envolvendo a mãe.

NATASHA: Eu não consigo fazer nada. Estou com muito medo.

TERAPEUTA: Tudo bem se eu me juntar a você? Você pode me imaginar parada ao seu lado?

NATASHA: Sim, vejo você ao meu lado.

TERAPEUTA: Otimo. Eu estou falando com a pequena Natasha agora... do que você precisa? Há alguma coisa que eu possa fazer?

NATASHA: (Não diz nada, parece muito assustada.)

TERAPEUTA: OK, escute o que eu vou dizer para a sua mãe, então... A senhora é a mãe de Natasha, não é? Eu tenho de lhe dizer que a senhora está fazendo coisas terríveis para a sua filha. A bicicleta dela foi roubada, não há nada que ela possa fazer a respeito, e ela está muito emocionada e triste com isso. Isso é normal, todo o mundo fica emocionado quando perde alguma coisa importante. Mas a senhora a está humilhando na frente do restante da família, porque ela ficou emocionada. E, o que éainda pior, a senhora a está acusando de ter causado o furto. Está dizendo que ela nunca prestou para nada, sempre causou problemas e é uma desgraça para a senhora. Mas isso não é verdade, Natasha é uma boa menina. Ela deveria receber carinho e

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 185

consolo da senhora. Porque a senhora é a mãe dela e ela está sofrendo. E se a senhora não for capaz de dar-lhe o que ela precisa, o que qualquer criança precisa, isso éum problema. Mas, de qualquer forma, a senhora não deve acusá-la, porque a senhora tem dificuldade para manejar emoções e para ser mãe. Então pare de acusá-la e peça desculpa por ter feito isso! Natasha, olhe para a sua mãe agora. O que ela está fazendo? O que ela está dizendo?

NATASHA: Ela parece um pouco surpresa... não está acostumada que falem com ela assim... ela não sabe o que dizer... bem, ela estádizendo que eu deveria aprender uma lição, porque eu sabia de antemão que o que fiz com a bicicleta não iria dar certo...

TERAPEUTA: A senhora vai me escutar, agora. Isso é bobagem, Natasha não sabia nada disso de antemão e ficou muito triste por perder a bicicleta e, se você não for capaz de consolá-la, pare de falar essas coisas e saia da sala... O que ela está fazendo, Natasha?

NATASHA: Ela parou de falar e está lá sentada na sua poltrona...

TERAPEUTA: Como a pequena Natasha está se sentindo agora?

NATASHA: Eu estou com medo de que ela me castigue quando você for embora...

TERAPEUTA: Eu posso fazer alguma coisa para ajudar você? Diga-me!

NATASHA: Eu queria que você ficasse e cuidasse de mim.

TERAPEUTA: Está bem, Natasha, eu vou ficar e cuidar de você... do que você precisa agora?

NATASHA: Que você cuide não só de mim, mas também da minha irmã...

TERAPEUTA: Devo mandar a sua mãe embora ou levar você e a sua irmã comigo?

NATASHA: Leve-nos com você.

TERAPEUTA: OK, eu levarei vocês duas comigo: imagine que você pega os seus brinquedos de pelúcia e tudo o mais que deseja e que nós vamos embora da sua casa, levando sua irmã. Nós vamos de carro até a minha casa. Entramos na casa e você se senta em uma poltrona. Você quer alguma coisa para beber?

NATASHA: Eu estou me sentindo muito triste agora. (Começa a chorar.)

TERAPEUTA: Tudo bem, você quer que eu console você? Vou pegar você no meu colo... você consegue sentir isso?

NATASHA: (Chora ainda mais.)

Observe que o terapeuta assume vários papéis, intervindo e protegendo a criança, corrigindo ideias disfuncionais sobre culpa e malvadeza, e consolando a criança de modo que a experiência possa ser processada emocional-mente. O terapeuta age, em outras palavras, como bons pais agiriam. O propósito de refazer o roteiro não é distorcer ou substituir a realidade da infância do paciente (que geralmente foi ruim), mas o de corrigir crenças disfuncionais, proporcionar experiências corretivas e evocar sentimentos que foram evitados ou suprimidos. Normalmente, usar a imaginação para modificar a história é algo extremamente confronta-cional, pois o paciente começa a se confrontar com o que perdeu e como foi abusado, e é algo que costuma ser acompanhado por um período de luto. O terapeuta deve ajudá-lo durante esse período, equilibrando o foco entre o aqui e o agora e o processamento das memórias da infância. A dramatização de situações da infância pode ser usada em vez da imaginação. Entretanto, alguns comportamentos são inadequados e não-éticos em uma dramatização (por exemplo, o terapeuta pegar a criança no colo), e a imaginação pode ser uma estratégia mais fácil e mais segura.

Técnicas da Cadeira Vazia. Cuidadores punitivos, pessoas ameaçadoras do presente ou um modo de esquema punitivo podem ser colocados, simbolicamente, em uma cadeira vazia e o terapeuta e/ou o paciente podem expressar com segurança seus sentimentos e opiniões em relação a eles. Geralmente é melhor que o terapeuta modele primeiro essa técnica, pois o paciente pode sentir tanto medo, que não vai conseguir se expressar. Como Natasha sofria frequentemente por seu modo de esquema punitivo, ecoando as agressões verbais da mãe, o terapeuta colocava repetidamente esse modo (isso é, a mãe agressiva)

186 Beck, Freeman, Davis e cols.

em uma cadeira vazia, a contradizia firmemente, ordenava que ela parasse e a mandava embora. Mais tarde, o terapeuta ajudou Natasha a fazer isso ela mesma, e Natasha também começou, com sucesso, a fazer isso em casa, sempre que se sentia esmagada pela ativação desse modo.

Experienciar Emoções. Os pacientes com TPB devem aprender a tolerar a experiência de emoções negativas fortes, sem atuar com comportamentos que sirvam para evitar ou escapar da experiência. Técnicas de exposição da terapia comportamental podem ser úteis, assim como exercícios de escrever, tal como redigir uma carta para um abusador do passado (sem enviá-la), expressando todos os sentimentos. Os pacientes com TPB têm um medo especial de sentir raiva, pois acham que perderão o controle e ficarão agressivos. Em um estágio intermediário, o terapeuta pode modelar a expressão verbal da raiva, ao mesmo tempo que bate em uma almofada, e pedir ao paciente que faça o mesmo. Isso diminui o medo da raiva. Mais tarde, o paciente pode ser solicitado a tentar sentir raiva, sem ter de realizar qualquer ação comportamental. Ele então descobre que é possível sentir altos níveis de emoção, sem ter de expressá-la em comportamentos e sem perder o controle.

Técnicas Comportamentais

Role-Plays. Estas técnicas são úteis para ensinar aos pacientes habilidades interpessoais, como assertividade e expressão de sentimentos apropriadas em relação a alguém. O terapeuta normalmente modela primeiro a expressão assertiva, jáque muitos pacientes se sentem verdadeiramente confusos sobre como executar uma expressão efe-tiva de sentimentos. Mesmo quando os pacientes recusam-se a praticar durante uma sessão, vimos que a modelagem ajuda-os a começarem a expressar adequadamente seus sentimentos e opiniões fora da sessão.

Experimentar um Novo Comportamento.Uma maneira poderosa de reforçar novos esquemas

e estratégias é pedir ao paciente que se comporte de acordo com eles. Portanto, mesmo quando o paciente sente que essa nova maneira de se comportar ainda não faz parte dele, isso pode ser útil. Mais tarde em seu tratamento, Natasha começou a demonstrar mais incerteza e dor emocional, em vez de recorrer à sua atitude de dureza, quando estava insegura ou magoada. Ela descobriu que isso funcionava muito melhor, pois levava a maioria das pessoas a aceitá-la. Depois que se divorciou de seu marido agressivo, ela também experimentou novas maneiras de se comportar, quando saía com um homem. E descobriu que outros tipos de homens, mais carinhosos e menos ameaçadores que seus antigos parceiros, passaram a se interessar por ela.

Intervenções Farmacológicas

Os pacientes com TPB podem experienciar níveis muito elevados de emoções negativas e, simultaneamente, pouca tolerância afetiva. Con-sequentemente, a prescrição de medicação écomum. Estudos indicam que os antidepressivos podem ser efetivos para reduzir sentimentos depressivos, e os neurolépticos podem ser úteis para reduzir ansiedade, raiva, problemas impulsivos e sintomas psicóticos (para revisões, veja Dimeff, McDavid e Linehan, 1999; Soloff, 1994). Devemos observar que os efeitos do tratamento foram, geralmente, modestos, e a maior parte da medicação só foi testada por períodos breves. Em geral, a farmacoterapia é considerada um possível adjunto da psicoterapia, não um tratamento do TPB em si. Além disso, existem riscos específicos na prescrição de medicação para essa população: efeitos paradoxais, abuso, dependência e uso para tentativas de suicídio, entre outros. Isso vale principalmente para os benzodiazepínicos, que são prescritos quando os pacientes estão em um estado de medo agudo. Frequentemente, o medo é alimentado por impulsos agressivos que o paciente se sente incapaz de controlar. O uso de benzodiazepínicos poderia levar a uma redução do medo da ex-prcv f' cios impulsos e ao limiar diminuído de expio .ao, semelhantemente ao álcool (veja

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 187

Cowdry e Gardner, 1988; Gardner e Cowdry, 1985, para evidências empíricas). Observamos, frequentemente, a intensificação de uma crise emocional, levando à automutilação e a tentativas de suicídio, após o uso de benzodiazepínicos, sobretudo quando utilizados em combinação com o álcool. Esse efeito "paradoxal" deve ser explicado ao paciente, e devemos pedir-lhe que pare de usar benzodiazepínicos e álcool. Um uso breve de neurolépticos é frequentemente uma alternativa segura, quando os níveis de ansiedade parecem se tornar intoleráveis. O contato pessoal em geral é uma alternativa melhor. O uso prolongado de neurolépticos ameniza muitos sintomas do TPB, mas também impossibilita tratar sentimentos importantes, de modo que, em geral, é desencorajado.

MANTENDO O PROGRESSO

Uma vez que o término do tratamento pode ser muito assustador para o paciente, ele deve ser bem-preparado e discutido, como parte do processo da terapia. Sentimentos e crenças negativas em relação ao término devem ser esclarecidos. Além disso, deve ser feita uma lista dos problemas remanescentes e escolhidas as estratégias apropriadas. Recomenda-se diminuir gradualmente a frequência das sessões, de modo que o paciente possa descobrir como é a vida, sem a ajuda regular do terapeuta. Sessões de apoio podem ser especialmente úteis, para ajudar o paciente a manter as estratégias funcionais e evitar a recaída nos antigos esquemas. Alguns terapeutas recomendam um final aberto, no sentido de que o paciente sempre possa voltar para algumas sessões, quando necessário. Paradoxalmente, essa possibilidade pode levar a menos recaídas e a menor uso dos serviços de saúde, porque constitui uma base segura à qual o indivíduo sempre pode recorrer. Uma vez que os pacientes com TPB via de regra não fazem escolhas de parceiros muito sadias, e o tratamento normalmente provoca enormes mudanças, podem ocorrer problemas relacionais subsequentemente. Talvez seja indicado um encaminha-

mento para terapia conjugal, para que o casal possa se adaptar à nova situação. Muitos relacionamentos são tão doentios que o paciente pode decidir terminá-los. O terapeuta pode ajudar o paciente a aprender a escolher parceiros mais sadios e a prevenir a recaída em antigos padrões, em decorrência da escolha anterior. Alguns acreditam que antigos pacientes com TPB, no final das contas, ficarão mais protegidos da recaída, se estiverem em um bom relacionamento com um parceiro carinhoso.

Da mesma forma, o paciente pode ser encorajado a descobrir e a desenvolver seus verdadeiros interesses e capacidades. Isso poderia ter implicações para a escolha de estudo e trabalho, assim como para passatempos e amigos. Criar um contexto bom e sadio, no sentido mais amplo, deve ser um dos itens importantes da agenda no estágio final da terapia. Existe o risco de o paciente querer terminar o tratamento cedo demais, afirmando que não tem mais problemas, enquanto o terapeuta sabe que questões importantes ainda não foram tratadas na terapia. Quando uma confrontação empática com essa estratégia de desligamento não funcionar, a melhor coisa que o terapeuta pode fazer é se colocar à disposição para continuar o tratamento, se o paciente precisar.

CONCLUSÃO

Embora os pacientes com TPB apresentem uma notável instabilidade em muitos aspectos de seu funcionamento, uma intervenção cognitiva intensiva e dirigida pode reduzir essa instabilidade, modificar a desconfiança interpessoal e alterar os esquemas centrais subjacentes, incluindo os esquemas relacionados ao trauma, tão frequentemente encontrados nesse transtorno desafiador.

AGRADECIMENTOS

Agradeço a Tim Beck, Christine Padesky e Jeffrey Young por tudo o que me ensinaram du-



  1. Beck, Freeman, Davis e cols

  2. .

rante seus workshops e nas conversas que tivemos. Também gostaria de expressar minha gratidão a Frank Yeomans, pelas inspiradoras discussões que tivemos, embora nossas orientações teóricas sejam diferentes. Outros colegas, e tam-

bém clientes, ajudaram a desenvolver e a validar as ideias e os métodos descritos neste capítulo. A nossa pesquisa sobre o TPB é financiada pela subvenção OG 97-001 do Dutch Fund for Developmental Medicine.

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TRANSTORNO DA PERSONALIDADE HISTRIÓNICA



O transtorno da personalidade histriónica (TPH) é caracterizado por excessiva emotividade e busca de atenção. Os indivíduos com esse transtorno preocupam-se demais com a atratividade física, muitas vezes são exageradamente sedutores e se sentem muito bem ao serem o centro das atenções. Sua emotividade parece inadequadamente exagerada, lábil e superficial, e eles tendem a apresentar um estilo de fala global, impressionista. Seu comportamento é excessivamente reativo e intenso. Eles são emocionalmen-te excitáveis e anseiam por estimulação, frequentemente respondendo a estímulos mínimos com explosões de raiva irracionais, descontroladas. Seus relacionamentos interpessoais são prejudicados e eles são percebidos pelos outros como superficiais, exigentes, excessivamente dependentes e excitáveis e de difícil convívio.

Os relacionamentos interpessoais dos indivíduos histriónicos tendem a ser tumultuados e pouco gratificantes. Por dependerem tanto da atenção dos outros, as pessoas com TPH são especialmente vulneráveis à ansiedade de separação e podem buscar tratamento no caso de ficarem profundamente perturbados pelo fim de um relacionamento. Em seu estudo de 32 pacientes admitidos em um hospital psiquiátrico com o diagnóstico de personalidade histriónica, Slavney e McHugh (1974) descobriram que quase 80% tinham sido hospitalizados por risco de suicídio, depressão ou ambos. A maio-

ria das tentativas de suicídio não pusera em risco a vida e ocorrera depois de raiva ou desapontamento. Transtornos de ansiedade, como o de pânico com e sem agorafobia, também são problemas comuns nas pessoas com TPH. De fato, estudos demonstraram que o TPH é um dos transtornos da personalidade mais comu-mente encontrados nas populações com transtorno de pânico (Diaferia et ai., 1993; Sciuto et ai., 1991). Outras complicações comuns do TPH, que podem levar à busca de tratamento incluem alcoolismo e outros abusos de substâncias, transtorno conversivo, transtorno de somatização e psicose reativa breve.

PERSPECTIVAS HISTÓRICAS

O termo "transtorno da personalidade histriónica" foi cunhado não faz muito tempo. Ao longo da maior parte da história, esse transtorno era conhecido como transtorno da personalidade histérica, originando-se do conceito de histeria. A histeria tem uma história longa, remontando há mais de 4.000 anos (resumida por Vieth, 1963). O uso do termo é controverso, e o conceito de histeria tem sido rejeitado pelas feministas como sexista, frequentemente utilizado para descartar os problemas das mulheres, sempre que elas apresentam queixas que não são facilmente explicadas ou quando fazem exigências que parecem excessivas. O termo "histeria"
190 Beck, Freeman, Davis e cols.

tem sido empregado em referência a fenómenos tão diversos quanto a perda temporária de controle, resultante de um estresse esmagador, transtorno conversivo, síndrome de Brisquet, transtorno da personalidade, traço da personalidade e, talvez o mais comum, tem sido empregado para descrever pacientes excitáveis do sexo feminino, que são difíceis de tratar. Em sua revisão desse fenómeno, Temoshok e Heller (1983, p. 204) afirmam que "'histeria', como rótulo diagnóstico, é tão impressionista, lábil, difuso, instável e superficialmente atraente quanto os vários fenómenos aos quais tem sido associado". Em uma tentativa de reduzir a confusão (e possíveis conexões sexistas) relativa ao uso do termo "histeria", a American Psychiatric Association (1980) não incluiu o termo "histeria" em nenhum lugar do manual. Foram criadas categorias separadas de transtorno de somatização, transtorno conversivo, hipocondria, transtornos dissocia-tivos e transtorno da personalidade histriónica.

O conceito de histeria começou com a ideia egípcia de que, se o útero estivesse desamarrado, ele vagaria pelo corpo, alojando-se em algum lugar e lá produzindo sintomas de histeria. O tratamento consistia em atrair o útero para a sua posição normal, fumigando ou ungindo a vagina com substâncias de aroma doce ou precioso, ou afugentando-o de sua nova localização pela inalação ou aplicação de substâncias fétidas, nocivas, no local perturbado. As prescrições hipocráticas frequentemente incluíam casar e ter filhos, o que os médicos passaram, desde então, a recomendar às suas pacientes.

Embora a teoria psicanalítica tenha suas origens na explicação freudiana dos sintomas histéricos, seu principal interesse focalizava a histeria de conversão, não os traços histéricos da personalidade. As primeiras descrições psicodinâmicas enfatizavam conflitos edípicos não-resolvidos como o principal determinante desse transtorno, com a repressão vista como a defesa mais característica (Abraham, 1949; Fenichel, 1945; W. Reich, 1972). Com base na crença de que a descarga de emoções sexuais reprimidas resultaria em cura, o tratamento analítico da histeria consistia em usar sugestão e

hipnose para facilitar a reação. Mais tarde, Freud modificou seu método, incluindo o uso da associação livre e da interpretação da resistência e da transferência para desenvolver insight e reação. Embora o tratamento da histeria tenha sido caracterizado como um dos fundamentos do método psicanalítico, poucos estudos empíricos, controlados, dessa abordagem de tratamento foram publicados.

Marmor (1953) desafiou o pensamento psicanalítico clássico perguntando se a fixação envolvida na personalidade histérica teria uma natureza principalmente oral ou fálica, sugerindo uma perturbação mais global e primitiva. Vários pensadores psicanalíticos chegaram a um meio termo entre essas duas opiniões, sugerindo diferenciações dentro do espectro da personalidade histérica (Baumbacher e Amini, 1980-1981; Easser e Lesser, 1965; Kernberg, 1975; Zetzel, 1968).

PESQUISA E DADOS EMPÍRICOS

Um estudo epidemiológico do TPH revelou que sua prevalência na população geral é de 2,1%, que esse transtorno pode ser diagnosticado confiavelmente e que é um constructo válido (Nestadt et ai., 1990). Apesar da impressão clínica de que a maioria das pessoas com TPH é do sexo feminino, esse estudo descobriu que os homens e as mulheres são igualmente afetados.

Em estudos de análise fatorial, Lazare, Klerman e Armor (1966, 1970) descobriram que quatro de sete traços, classicamente associados à personalidade histérica, agrupavam-se conforme o esperado. Os traços de emotividade, exibicionismo, egocentrismo e provocação sexual estavam fortemente agrupados, enquanto os traços de sugestionabilidade e medo da sexualidade não se agrupavam. A dependência situava-se em uma posição intermediária.

Já no DSM-I (American Psychiatric Association, 1952) foi feita uma discriminação entre o que eram considerados aspectos neuróticos da histeria (reação de conversão) e os aspectos da personalidade (então chamados de


Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 191

personalidade emocionalmente instável). No DSM-II (American Psychiatric Association, 1968) foi feita uma distinção entre as neuroses histéricas (incluindo reação de conversão e rea-ção dissociativa) e personalidade histérica.

Tem havido alguma pesquisa sobre o traço específico da labilidade emocional. Em uma série de estudos, Slavney e colaboradores demonstraram que a variabilidade do humor estava positivamente correlacionada a auto-avaliações de traços histéricos em mulheres e homens normais, e que pacientes diagnosticados com transtorno da personalidade histérica apresentavam maior variabilidade de humor do que os pacientes-con-trole (Rabins e Slavney, 1979; Slavney, Breitner e Rabins, 1977; Slavney e Rich, 1980). Standage, Bilsbury, Jain e Smith (1984) descobriram que mulheres com o diagnóstico de TPH apresentavam uma capacidade prejudicada de perceber e avaliar o próprio comportamento, conforme ele é percebido e avaliado pelos outros na mesma cultura.

A relação entre TPH, transtorno da personalidade anti-social e transtorno de somatização foi estudada por Lilienfeld, Van Valkenburg, Larntz e Akiskal (1986). Eles descobriram que os três transtornos se sobrepõem consideravel-mente e que a relação mais sólida é entre personalidade anti-social e histriónica. Além disso, eles relataram que a personalidade histriónica parecia moderar a relação entre o transtorno da personalidade anti-social e o transtorno de somatização, pois foi só nos indivíduos sem personalidade histriónica que a relação entre personalidade anti-social e transtorno de somatização foi signifi-cante. Isso levou os autores a sugerir a possibilidade de os indivíduos histriónicos desenvolverem personalidade anti-social se forem homens e transtorno de somatização se forem mulheres. Alguns autores hipotetizaram que as características da personalidade psicopática manifestam-se em diferentes transtornos da personalidade típicos de cada sexo, como o TPH e o transtorno da personalidade anti-social. Os dados referentes a essa hipótese têm sido inconsistentes e estão resumidos em Cale e Lilienfeld (2002).

O TPH é o único transtorno da personalidade explicitamente ligado à aparência física da pessoa. Um interessante estudo de Robert Bornstein (1999) descobriu que as mulheres com TPH foram avaliadas como mais atraentes fisicamente do que aquelas com outros transtornos da personalidade, ou do que mulheres sem nenhum diagnóstico de transtorno da personalidade. Entretanto, não foi encontrado nos homens nenhum vínculo semelhante entre atratividade e TPH.

Embora os pacientes com transtornos da personalidade demonstrem maior prejuízo funcional na Global Assessment of Functioning Scale (Nakao et ai., 1992) do que os indivíduos sem transtornos, o TPH foi um dos transtornos da personalidade com o menor prejuízo funcional. Em um estudo do ambiente familiar de amostras não-clínicas de sujeitos com personalidade histriónica (Baker, Capron e Azorlosa, 1996), os histriónicos caracterizavam-se por uma família de origem com alto controle e orientação inte-lectual-cultural e com baixa coesão. Isso se encaixa, até certo ponto, com as teorias de Millon (1996) sobre as famílias dos histriónicos. O baixo escore em coesão pode refletir a hipótese de Millon de que os genitores nessas famílias são auto-absorvidos.

Pouco foi escrito sobre o tratamento da histeria, de um ponto de vista comportamental, e a maioria das limitadas pesquisas comportamen-tais limitou-se ao tratamento dos transtornos de conversão e somatização (resumido por Bird, 1979). Ainda menos foi apresentado sobre o tratamento comportamental, especificamente para o TPH. Resultados bastante positivos foram relatados em dois estudos não-controlados que utilizaram, pelo menos parcialmente, tratamentos comportamentais da histeria (Kass, Silvers e Abrams, 1972; Woolson e Swanson, 1972). Embora tenha sido demonstrado com frequência que clientes com transtornos da personalidade têm piores resultados com os tratamentos padronizados, às vezes acontece o oposto no TPH. Tanto Turner (1987) quanto Chambles, Rennenberg, Goldstein e Gracely (1992) descobriram que, em tratamentos cognitivo-comportamentais estrutu-
192 Beck, Freeman, Davis e cols.

rados para transtornos de ansiedade, os sujeitos com TPH apresentaram melhor resposta do que os outros, em medidas da frequência do pânico. Hipotetiza-se que o foco no re-rotulamento do afeto pode ter sido particularmente útil para os clientes histriónicos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Como o nome sugere, a maior indicação de TPH é uma apresentação de si mesmo, excessivamente dramática ou histriónica. Pedindo a profissionais da área que classificassem em ordem de importância alguns itens de traços que descreviam a personalidade histérica, Slavney (1978) descobriu que a autodramatização, a busca de atenção, a instabilidade emocional e a sedução foram avaliadas como mais importantes em termos diagnósticos e mais confiantemen-te reconhecidas. Vaidade, imaturidade e sintomas de conversão foram vistos como relativamente pouco importantes e mais difíceis de reconhecer.

Exemplo Clínico

Cathy era uma jovem de 26 anos que trabalhava como vendedora em uma loja de roupas da moda e buscou terapia para o transtorno de pânico com agorafobia. Ela se vestia vistosamente, com um penteado elaborado e exagerado. Sua aparência era particularmente notável, porque ela era muito baixinha (menos de um metro e meio) e com pelo menos 40 kg de sobrepeso. Ela usou óculos de sol durante toda a avaliação e mexia neles constantemente, tirando-os e botando-os nervosamente e sacudindo-os quando queria enfatizar algum ponto. Ela chorou barulhenta e dramaticamente em vários pontos da entrevista, gastando montes de lenços de papel. Pedia constantemente reassegu-ramento ("Ficarei bem? Eu vou superar isso?"). Ela falou sem parar durante toda a avaliação. Quando gentilmente interrompida pelo avaliador, ela pediu desculpas, rindo e dizendo: "Eu

sei que falo demais"; no entanto, continuou fazendo isso por toda a sessão.

Pfohl (1991) discute alguns critérios para o diagnóstico do TPH que foram, subsequentemente, modificados no DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000). Os dois critérios "constantemente buscam ou exigem reassegu-ramento, aprovação e elogio" e "são autocentra-dos, suas ações buscam obter gratificação imediata; não têm tolerância à frustração da gratificação adiada" foram removidos e já não aparecem no DSM-IV-TR. Eles foram eliminados como critérios, não porque essas características não sejam prevalentes no TPH, mas porque estão presentes com tanta frequência em outros transtornos da personalidade que não o distinguem de outros transtornos. O DSM-IV-TR tem um critério adicional que não estava presente no DSM-III-R. O critério de "considerar os relacionamentos mais íntimos do que realmente são" baseia-se na literatura histórica e ajudou a manter o mesmo número de critérios presentes no DSM-III-R.

O paciente com TPH foi conceitualizado tal como uma caricatura do que é definido como feminilidade em nossa cultura - uma pessoa vaidosa, superficial, dramática, imatura, super-dependente e egoísta. Quando solicitados a avaliar os conceitos "mulher", "homem", "personalidade histriónica", "personalidade anti-social" e "personalidade compulsiva", usando uma técnica diferencial semântica, residentes em psiquiatria e psiquiatras demonstraram uma conexão mais forte entre os significados conotativos dos conceitos de "mulher" e "personalidade histriónica", do que entre os conceitos de "homem" e "personalidade anti-social" ou "personalidade compulsiva" (Slavney, 1984).

Clinicamente, o TPH é mais frequentemente diagnosticado em mulheres, e quando édiagnosticado em homens está associado à homossexualidade. Esse diferencial de género, todavia, pode ser mais um produto das nossas expectativas sociais do que uma verdadeira diferença de ocorrência. Foi sugerido que seria mais apropriado ver o TPH como caricatura de papéis sexuais em geral, incluindo extrema mas-


Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 193

culinidade e extrema feminilidade (Kolb, 1968; MacKinnon e Michaels, 1971; Malmquist, 1971). O extremo da feminilidade é muito comumente diagnosticado como histriónico, embora uma caricatura da masculinidade (um homem muito "machão", dramático, que busca sensações, superficial, vaidoso e egocêntrico) raramente seja diagnosticada como TPH, mesmo que satisfaça os critérios do DSM-IV-TR (veja a Tabela 10.1). E um homem assim, provavelmente, não buscaria tratamento e, portanto, não receberia diagnóstico.

As emoções do indivíduo histriónico se expressam com intensidade, mas parecem exageradas ou não convencem, como se o paciente estivesse desempenhando, dramaticamente, um papel. Na avaliação do TPH, o terapeuta pode utilizar as próprias reações do paciente como um indicador útil para um diagnóstico provável. Se um paciente está expressando grande sofrimento, mas o terapeuta tem a sensação de estar assistindo a uma performance, sente empada pela pessoa, convém explorar melhor um possível TPH. Esses indivíduos parecem bastante simpáticos, charmosos e até sedutores, mas parece faltar-lhes profundidade e autenticidade.

Em uma sessão de terapia de grupo, um dos terapeutas comentou o fato de Cathy sempre trazer um grande copo d'água. Ela respondeu: "A água não é nada, veja tudo o mais que eu tenho de carregar!". Ela então agarrou impe-

tuosamente a sua grande bolsa e dela tirou uma Bíblia, sal, pano de limpeza, saco de papel e um frasco de remédio, explicando como usaria cada um desses itens no caso de um ataque de pânico. Embora estivesse descrevendo como estava ansiosa e como não suportaria sair sem todos esses itens, ela parecia orgulhosa da exibição dos objetos e parecia estar apreciando aquela "demonstração".

Tais pessoas, muitas vezes, apresentam seus sintomas, pensamentos e ações como se fossem entidades externas, involuntariamente impostas a eles. Eles tendem a usar gestos não-verbais diferentes e a fazer afirmações totalmente inclusivas, como: "Parece que essas coisas estão sempre acontecendo comigo!". Sua linguagem pode ser forte e arrebatada, incluindo muitas hipérboles. Eles costumam usar frases que parecem poderosas e notáveis no momento, mas, mais tarde, o terapeuta percebe que não tem a menor ideia do que o paciente quis dizer. Eles usam uma entonação teatral, com gestos não-verbais e expressões dramáticas. Em geral se vestem de maneira a atrair a atenção, adotando estilos provocantes, cores vivas, usando muita ma-quilagem e cabelos pintados.

Embora uma apresentação diferente de si mesmo possa servir como uma deixa útil quanto à presença de um TPH, um estilo chamativo ou roupas incomuns não são dados suficientes para se fazer um diagnóstico. Para que o termo "trans-

TABELA IO. l Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para o transtorno da personalidade histriónica

Um padrão invasivo de excessiva emocionalidade e busca de atenção, que se manifesta no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, indicado por, no mínimo, cinco dos seguintes critérios:

(1) Sente desconforto em situações nas quais não é o centro das atenções.

(2) A interação com os outros, frequentemente, se caracteriza por um comportamento inadequado, sexualmente provocante ou sedutor.

(3) Exibe mudanças rápidas e superficialidade na expressão das emoções.

(4) Usa consistentemente a aparência física para chamar a atenção sobre si próprio.

(5) Tem um estilo de discurso excessivamente impressionista e carente de detalhes.

(6) Exibe autodramatização, teatralidade e expressão emocional exagerada.

(7) É sugestionável, ou seja, é facilmente influenciado pelos outros ou pelas circunstâncias.

(8) Considera os relacionamentos mais íntimos do que realmente são.

Nota: Da American Psychiatric Association (2000, p. 714). © 2000 da American Psychiatric Association. Reimpressa com permissão.


194 Beck, Freeman, Davis e cols.

torno da personalidade histriónica" seja mais do que um substituto para "histérico", com todos os seus vieses, o terapeuta tem de cuidar para utilizar todos os critérios diagnósticos do DSM-IV-TR e não classificar os pacientes como histriónicos, simplesmente com base em indicações de tendências arrebatadoras (por exemplo, um vestido vermelho indica uma paciente histriónica). Entretanto, essas características podem indicar uma necessidade de sondar mais cuidadosamente novas informações diagnosticas.

Dados de relacionamentos interpessoais são essenciais para a avaliação do TPH. Devemos obter detalhes sobre como os relacionamentos começaram, o que aconteceu e como eles terminaram. Atenção para uma visão romântica dos relacionamentos, que não dura muito, relações que começam idílicas e terminam em desastre, além de relacionamentos tumultuados com finais dramáticos. Outra área de investigação é a maneira do indivíduo manejar a raiva, brigas e desentendimentos. O terapeuta deve pedir exemplos específicos e procurar sinais de explosões fortes, ataques dessa raiva e uso manipulativo dessa raiva.

Cathy tinha uma história de relacionamentos tumultuados com os homens. Quando era adolescente, ela teve um namorado muito ciumento que a seguia sem ela saber. Embora esse relacionamento tenha terminado com uma briga de faca, Cathy ainda o encontrava, de vez em quando, na época em que iniciou o tratamento. Aos vinte e poucos anos, namorou outro rapaz, com quem "se casou só por vingança". Quando questionada sobre o que era bom nesse casamento, ela disse que eles eram compatíveis, porque "ambos gostavam de roupas". Ela disse que o relacionamento era muito legal antes do casamento, mas que logo depois "ele começou a me controlar". Só que esse relato foi contradito por descrições posteriores de como ela suplicara a ele que não se casassem, na noite anterior ao casamento, com ele ameaçando-a de morte se ela não o fizesse. Só com um questionamento cuidadoso sobre o que ela queria dizer com ser controlada por ele foi que Cathy revelou, especificamente, que ele era

alcoolista, jogava compulsivamente, abusava fisicamente dela e era infiel. Eles se divorciaram poucos meses depois.

Muitas pessoas têm dificuldade em reconhecer que apresentam os traços negativos do TPH, mas podemos eliciar um material relevante, perguntando como os outros costumam ver o paciente. Uma maneira de fazer isso é discutir relacionamentos anteriores que não deram certo e perguntar que queixas o outro tinha em relação ao paciente. Com todos os pacientes devemos investigar ideação, ameaças e tentativas suicidas, para determinar se existe, no momento, algum risco de tentativa de suicídio. No caso de um paciente potencialmente histriónico, essa informação também ajuda a determinar se háuma qualidade dramática ou manipulativa nas ameaças ou tentativas. Também convém pedir detalhes das atividades prediletas do paciente, para ver se ele parece apreciar especialmente ser o centro das atenções ou anseia por muita ativi-dade e excitação.

Períodos hipomaníacos são encontrados em pacientes com TPH, assim como naqueles com síndromes do Eixo I de transtorno ciclotímico ou transtorno bipolar. Millon (1996) descreve uma urgência, inquietude e intensidade na fase hipomaníaca da ciclotimia, que não é típica do paciente histriónico. Embora o comportamento do paciente histriónico possa ser ocasionalmente inadequado, ele em geral demonstra níveis razoáveis de habilidades sociais e pode experien-ciar certa hipomania, sem que isso interfira seriamente em sua rotina social e funcionamento ocupacional, ao passo que os períodos hipomaníacos são muito mais disruptivos para o indivíduo ciclotímico.

Pode haver uma sobreposição do transtorno histriónico com outros transtornos da personalidade, podendo coexistir múltiplas dimensões. Tanto os histriónicos quanto os narcisistas desejam ser o centro das atenções. Mas os histriónicos estão mais dispostos a serem subservientes para manter essa atenção, enquanto os narcisistas sacrificarão a atenção para manter a sua superioridade. Tanto o borderline como o histriónico apresentam emoções lábeis e dra-


Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 195

máticas; entretanto, é muito mais provável que o borderline apresente comportamentos autodes-trutivos e um extremo desconforto com os afe-tos intensos.

CONCEITUALIZAÇÃO

Shapiro (1965) descreveu o modo geral de cognição do histérico como global, difuso e impressionista, independentemente do conteúdo. Entre os teóricos cognitivos e comporta-mentais, Beck (1976) apresenta uma conceitua-lização cognitiva da histeria, mas a examina no sentido da histeria de conversão, e não do TPH. Millon (1996) apresentou o que ele refere como visão da teoria da aprendizagem biossocial do TPH: esse transtorno estaria associado a um padrão de personalidade ativo-dependente. A Figura 10.1 apresenta graficamente uma concei-tualização cognitivo-comportamental do TPH, combinando algumas ideias de Millon e Shapiro com a teoria cognitiva de Beck.

Uma das suposições subjacentes do indivíduo com TPH é: "Eu sou inadequado e incapaz de lidar com a vida sozinho". Indivíduos com

outros transtornos podem ter uma suposição semelhante; entretanto, a maneira como a pessoa lida com essa suposição é o que distingue cada transtorno. Por exemplo, os depressivos com essa crença básica detêm-se nos aspectos negativos de si mesmos, sentindo-se incapazes e desesperançados. Os indivíduos com um transtorno da personalidade dependente podem enfatizar seu desamparo e esperar passivamente que alguém tome conta deles. Entretanto, as pessoas histriónicas tendem a adotar uma abordagem mais pragmática, sem deixar nada ao acaso. Elas concluem que, uma vez que são incapazes de cuidar de si mesmas, terão de encontrar maneiras de fazer com que os demais tomem conta delas. Então buscarão ativamente obter atenção e aprovação, de modo a assegurar que suas necessidades sejam atendidas suficientemente pelos outros.

Dado que outras pessoas têm a chave da sobrevivência no mundo, os pacientes histriónicos também costumam ter a crença básica de que é necessário ser amado por todos e por tudo o que fazem. Isso os leva a um medo muito forte de rejeição. O simples fato de pensar que a rejeição é possível é extremamente ameaçador para

Crises recorrentes em relacionamentos Reação exagerada T a qualquer sinal de rejeição

Comportamento

dramático de busca'

de atenção

Medo de rejeição

Tentativas de

buscar aprovação e

evitar rejeição

Poucas tentativas de resolução do problema

Falta de auto-suficiência

Pouca habilidade

no manejo das próprias emoções

Ausência de um claro senso de identidade


"Eu sou inadequado e

incapaz de lidar sozinho

'.u preciso que os outros tomem conta de mim".

com as situações."

"F.u preciso fazer com

que eles me notem e

gostem de mim".

Um sólido foco nas respostas

~* alheias, desatenção em ^

relação aos próprios

pensamentos e sentimentos

FIGURA IO.l Modelo cognitivo do transtorno da personalidade histriónica.


196 Beck, Freeman, Davis e cols.

esses indivíduos, porque isso os lembra de sua frágil posição no mundo. Qualquer indicação de rejeição é devastadora, mesmo quando a pessoa que rejeita não é realmente importante para o paciente. Sentindo-se inadequadas, mas desesperadas por aprovação como a sua única salvação, as pessoas com TPH não conseguem relaxar e deixar essa conquista da aprovação ao acaso. Ao contrário, elas sentem uma constante pressão para buscar essa atenção das maneiras que aprenderam serem efetivas, frequentemente cumprindo um estereótipo extremo de seu papel sexual. As mulheres histriónicas (assim como alguns homens) parecem ter sido recompensadas, desde tenra idade, por serem engraçadinhas, fisicamente atraentes e encantadoras, e não por serem competentes ou qualquer qualificação que requeira pensamento e planejamento sistemáticos. O homem histriónico mais "machão" aprendeu a desempenhar um papel masculino extremo, sendo recompensado por virilidade, dureza e poder, e não por competência interpessoal ou capacidade de resolver problemas. Compreensi-velmente, então, tanto os homens, quanto as mulheres histriónicas aprendem a focar a atenção no desempenho de papéis e na "apresentação" para os outros.

Os pais de Cathy divorciaram-se quando ela ainda era um bebé, e o pai foi para Nova York e entrou para o show business. Quando criança, ela o via uma vez por ano e sentia claramente que tinha de competir com todos os seus excitantes amigos do mundo dos espetáculos e com "todas as mulheres" que o rodeavam. Ela disse que ele queria que ela fosse sempre a "ga-rotinha perfeita" e que tinha muito medo de desapontá-lo.

Na discussão de um caso de TPH, Turkat e Maisto (1985, p. 530) formularam os problemas de Cathy como "uma necessidade excessiva de atenção e incapacidade de usar as habilidades sociais apropriadas para obter atenção dos outros". Assim, embora receber aprovação dos outros possa ser o principal objetivo, esses indivíduos não aprenderam maneiras efetivas de fazer isso. Em vez de aprender a observar e a analisar com cuidado as reações dos outros e planejar sistematicamente maneiras de agradá-los ou

impressioná-los, a pessoa histriónica foi mais frequentemente recompensada pela encenação global de certos papéis; assim, é só na encenação desses papéis que ela aprende a se destacar. A tentativa de agradar os outros não seria disfuncional em si e por si mesma. Mas os histriónicos ficam tão envolvidos nessa estratégia que a levam muito além do que é realmente efetivo. Deixando-se levar pela dramaticidade e busca de atenção, elas perdem de vista o seu verdadeiro objetivo e passam a buscar a estimulação e o drama por si sós.

As pessoas com TPH vêem a si mesmas como sociáveis, amistosas e agradáveis, e, de fato, muitas vezes são percebidas como encantadoras no início de um relacionamento. Entretanto, conforme o relacionamento continua, o encanto parece diminuir e elas passam a ser vistas como excessivamente exigentes e precisando de constante reasseguramento. Dado que ser direto envolve o risco de rejeição, para tentar obter atenção o paciente com frequência usa abordagens mais indi-retas, como manipulação, mas recorrerá a ameaças, coação, ataques de raiva e ameaças de suicídio se métodos mais sutis não funcionarem.

O paciente histriónico preocupa-se tanto com eliciar a aprovação externa que aprende a valorizar mais eventos externos que a experiência interna. Com um foco tão pequeno em sua vida interior, ele não possui um senso claro de identidade, à parte das outras pessoas, e vê a si mesmo principalmente em relação aos demais. De fato, sua experiência interna pode lhe parecer muito estranha e desconfortável; às vezes, ele evita ativamente o autoconhecimento, não sabendo como lidar com isso. Ter um vago senso da natureza superficial de seus sentimentos também pode incentivá-lo a se afastar da verdadeira intimidade com outra pessoa, por temer ser "descoberto". Uma vez que presta pouca atenção aos próprios recursos internos, ele não tem ideia de como responder, quando é necessária profundidade em um relacionamento. Portanto, seus relacionamentos tendem a ser vazios, superficiais e baseados no desempenho de papéis.

A cognição no TPH é global e carente de detalhes, levando a um senso impressionista de si mesmo, em vez de um julgamento baseado


Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 197

em características e realizações específicas. Se não enxergamos nossas ações e sentimentos, de modo suficientemente detalhado, é difícil termos uma impressão realista de nós mesmos. Além disso, dado que a teoria cognitiva argumenta que os pensamentos exercem uma forte influência sobre as emoções, os pensamentos globais e exagerados levariam a emoções globais e exageradas. Essas emoções globais podem ser muito intensas e lábeis, de modo que o paciente histriónico deixa-se levar pelo afeto, mesmo que não se sinta totalmente conectado ao outro. Sem uma integração cognitiva complexa, essas emoções indiferenciadas podem ser muito difíceis de controlar, deixando a pessoa sujeita a acessos explosivos.

O estilo de pensamento característico do paciente histriónico leva a várias das distorções cognitivas descritas por J. Beck (1995), especialmente o pensamento dicotômico. O histriónico reage violenta e subitamente, pulando a conclusões extremas, positivas ou negativas. Assim, uma pessoa é vista imediatamente como maravilhosa, enquanto outra é totalmente pavorosa. Uma vez que tais indivíduos sentem suas emoções tão violentamente e carecem de atenção a detalhes e lógica, eles também são propensos à distorção baseada na generalização exagerada. Se são rejeitados uma vez, concluem dramaticamente que sempre foram rejeitados e sempre serão. Entretanto, diferentemente dos depressivos, os histriónicos podem ser igualmente extremos em suas conclusões positivas sobre as pessoas e os relacionamentos, podendo facilmente alternar os dois extremos. Eles também estão sujeitos à distorção do raciocínio emocional - tomando suas emoções como evidência da verdade. Assim, os indivíduos histriónicos tendem a supor que, se se sentem inadequados, éporque são inadequados; se se sentem burros, éporque são burros.

ABORDAGEM DE TRATAMENTO

Obviamente, no curso do tratamento de si-tuações-problema específicas, a ampla gama de técnicas cognitivo-comportamentais (descritas em

J. Beck, 1995) pode ser útil. Dependendo dos ob-jetivos do paciente, convém utilizar diversas técnicas específicas, incluindo identificar e contestar pensamentos automáticos, montar experimentos comportamentais para testar pensamentos, organizar horários para as atividades e treinamento de relaxamento, de resolução de problemas e asserção. A próxima conceitualização do TPH sugere uma estratégia de tratamento que integre o trabalho para modificar o comportamento interpessoal e o estilo de pensamento do paciente, além de fazer as mudanças tipicamente necessárias para a obtenção dos objetivos imediatos do paciente. Finalmente, as suposições subjacentes: "Eu sou inadequado e incapaz de lidar sozinho com a vida" e "É necessário ser amado (por todo o mundo, todo o tempo)" terão de ser contestadas, para que a pessoa possa fazer mudanças que persistam muito depois do final do tratamento.

Estratégia de Colaboração

Estilos de pensamento conflitantes entre o paciente histriónico e o terapeuta de orientação cognitiva podem tornar o tratamento bastante difícil e bem frustrante no início. Entretanto, se esse conflito de estilos for gradualmente resolvido, as mudanças cognitivas facilitadas pela terapia podem mediar as dificuldades emocionais do paciente. O principal desafio na terapia cognitiva com o paciente histriónico é o terapeuta se esforçar de forma regular e consistente e ser suficientemente flexível para permitir que os pacientes gradualmente aceitem uma abordagem que é, inicialmente, pouco natural para eles. A abordagem da terapia cognitiva, sistemática e focada no problema, expõe o paciente histriónico a uma maneira inteiramente nova de perceber e processar a experiência. Assim, o processo de aprender a terapia cognitiva é mais do que simplesmente um meio para atingir um fim; as habilidades adquiridas ativamente pelos participantes, na terapia cognitiva, podem constituir a parte mais significativa do tratamento.

Pelo menos inicialmente, é provável que o paciente veja o terapeuta como o todo-podero-
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só salvador que tornará tudo melhor. Isso pode ser sentido como uma coisa boa, mas pode interferir seriamente na efetividade do tratamento. Quanto mais ativo for o papel que o paciente é solicitado a desempenhar no tratamento, menos essa imagem poderá ser mantida. Assim, o uso consistente da colaboração e da descoberta orientada é especialmente importante dada a tendência do paciente histriónico de desempenhar um papel dependente nos relacionamentos. Sempre que o paciente pedir ajuda ao terapeuta, este precisa ter cuidado para não se deixar seduzir e assumir o papel (às vezes sedutor) de salvador, e sim empregar o questiona-mento para ajudar o paciente a chegar à sua própria solução do problema.

O terapeuta incauto pode ser facilmente manobrado e levado a adotar o papel do "salvador", assumindo uma parte muito grande da culpa, se o paciente não se esforçar para mudar, e acabar cedendo a muitas exigências. Isso pode fazer com que o terapeuta sinta-se manipulado, enraivecido e enganado pelo paciente histriónico. O terapeuta que deseja intensamente ser útil aos outros pode, inadvertidamente, reforçar os sentimentos de incapacidade do paciente e acabar enredado na reencenação do tipo de relacionamento a que o paciente está acostumado. Quando o terapeuta se descobrir tendo fortes reações emocionais ao paciente histriónico e sendo pouco consistente ao reforçar respostas assertivas e competentes, talvez seja hora de monitorar suas cognições e seus sentimentos (veja o Capítulo 5 deste volume).

O terapeuta de Cathy tinha sentimentos confusos em relação a ela. Por um lado, achava que era fácil gostar dela e podia ver que seria divertido tê-la como amiga. Entretanto, como paciente de terapia, havia frustração em relação a ela. Por exemplo, quando ele tentava sondar pensamentos e sentimentos, antes ou durante um recente ataque de pânico, tudo o que obtinha era a repetição incessante do pensamento superficial "Eu vou desmaiar". Ele experienciava um senso de futilidade e sentia vontade de lavar as mãos e desistir. Tinha pensamentos como: "Por que me incomodar com isso? Nada penetra nela.

Não fará nenhuma diferença. Nada vai mudar, de nenhuma maneira". Em momentos como esse, ele precisava contestar alguns de seus pensamentos questionando: "Eu não posso ter certeza do efeito do que estamos fazendo. Ela está melhorando, de modo que as coisas estão, de fato, progredindo. Isso é apenas um desafio. Eu simplesmente preciso continuar ajudando-a a processar os eventos, pois essa ideia é muito estranha para ela".

É importante reforçar os pacientes com TPH por sua competência e atenção a aspectos específicos das sessões de terapia. Aprender que a atenção aos detalhes e a asserção podem valer a pena nas sessões é o primeiro passo para ensinar a esses indivíduos que ser assertivo e tentar resolver ativamente os problemas pode compensar muito mais do que a manipulação e o tumulto emocional, no mundo fora das sessões de terapia. Portanto, é importante que o terapeuta evite cair nos padrões de tantos relacionamentos anteriores do paciente. Isso pode ser um grande desafio, até para o terapeuta experiente, porque o estilo do paciente histriónico pode ser muito atraente e encantador, e descrições dramáticas de experiências podem ser muito absorventes, interessantes e divertidas. É crucial que o terapeuta evite se envolver demais no drama da apresentação do paciente e que esteja ciente das tentativas de manipulação na terapia, a fim de que possa estabelecer limites claros sem recompensar essas tentativas.

Cathy tentou, durante meses, conseguir vários tipos de arranjos especiais de honorários, às vezes "passando por cima" do terapeuta e entrando em contato com administradores do hospital para fazer uma "negociação" especial, sem o conhecimento do terapeuta. Felizmente, todas essas tentativas foram prontamente trazidas à atenção do terapeuta, de modo que ele pôde insistir, clara e repetidamente, nos mesmos arranjos de honorários que combinava com os outros pacientes. Quando ela viu a recusa em concordar com seus pedidos como uma rejeição, seus sentimentos foram discutidos, mas não foram feitas exceções nas combinações referentes aos honorários. Ela testou os limites insistindo
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que precisaria marcar horários mais espaçados, pois não podia pagar o tratamento e ficou surpresa e zangada quando o terapeuta concordou com isso, em vez de fazer exceções para que ela pudesse ter sessões semanais. Depois de ter sessões quinzenais por algumas semanas e perder a esperança de um tratamento especial, ela voltou a fazer uma sessão por semana. Mais tarde no tratamento, quando sua renda realmente mudou e ela, assertivamente, quis discutir o assunto com o terapeuta, sua asserção foi recompensada e os honorários foram ajustados apropriadamente.

Intervenções Específicas

O indivíduo com TPH precisa aprender a focar sua atenção em uma questão de cada vez. O estabelecimento de uma agenda para a sessão é excelente para começar a ensinar o paciente a focar a atenção em aspectos específicos. A tendência natural do paciente histriónico épassar a maior parte da sessão relatando dramaticamente todos os eventos excitantes e traumáticos que ocorreram durante a semana. Em vez de lutar contra essa tendência, pode ser importante reservar uma parte da sessão para esse propósito. Assim, um item da agenda poderia ser examinar como as coisas correram durante a semana (com um limite claro de tempo), de modo que o terapeuta possa ser apoia-dor e o paciente se sentir entendido; o restante da sessão seria dedicado ao trabalho direcio-nado a outros objetivos.

Um dos maiores problemas no tratamento de indivíduos com TPH é que eles normalmente não ficam em tratamento o tempo suficiente para fazerem mudanças significativas. Como em outras atividades e relacionamentos, eles tendem a perder o interesse e a passar para algo mais excitante. Um segredo para manter os pacientes histriónicos em tratamento é estabelecer objetivos que sejam genuinamente significativos, percebidos por eles como importantes e que apresentem algum benefício a curto prazo, além do ganho mais a longo prazo. Eles têm uma ten-

dência a estabelecer objetivos amplos e vagos, que se ajustam à imagem que fazem do que se espera de um paciente de terapia, mas que não parecem particularmente genuínos. Entretanto, é crucial que os objetivos sejam específicos e concretos, e genuinamente importantes para o paciente (e não apenas uma imagem do que eles pensam que "devem" querer). O terapeuta pode ajudá-los a operacionalizar os objetivos fazendo perguntas como: "Como você saberia que seu objetivo foi atingido?", "O que exatamente pareceria e seria realmente diferente, e de que maneira?" e "Por que você gostaria de conseguir isso?". Seria indicado que os pacientes fantasiassem na sessão sobre como se sentiriam, se mudassem sua vida, para ajudá-los a começar a pensar em um modelo de transformação, quem gostariam de se tornar. Depois que os objetivos foram estabelecidos, eles podem ser utilizados como ajuda para o paciente focar a atenção durante a sessão. Quando tais indivíduos fugirem do assunto ou começarem a detalhar minuciosamente algum tema irrelevante, o terapeuta pode gentil, mas persistentemente, perguntar como isso se relaciona ao objetivo que eles concordaram em discutir.

Cathy começou o tratamento com os objetivos bem práticos de voltar a trabalhar, ser capaz de dirigir sozinha e ficar sozinha em seu apartamento. Mas ela ficou muito mais entusiasmada com o tratamento quando os objetivos foram ampliados para incluir ser capaz de viver situações que eram mais imediatamente compensadoras para ela. Trabalhar em objetivos como ir ao centro comercial ("especialmente para comprar sapatos!"), ir a concertos de rock, comer em restaurantes e ir à igreja (uma congregação carismática) mantinham por mais tempo o seu interesse do que seus objetivos mais pragmáticos. Um dos mais poderosos fato rés de motivação para Cathy foi quando ela teve a oportunidade de voar para umas férias exóticas. Esse objetivo foi tão compelidor, que ela fez rápidos progressos no curto período que antecedeu a viagem.

Após os estágios iniciais do tratamento, as intervenções dependerão, em certa extensão, do problema específico apresentado pelo paciente e


200 Beck, Freeman, Davis e cols.

de seus objetivos. Entretanto, é importante tratar cada um dos vários elementos da conceitualização cognitiva do TPH (Figura 10.1), a fim de fazer uma mudança duradoura na síndrome global.

Uma vez que os problemas do paciente são exacerbados por um estilo de pensamento global, impressionista (que inclui a incapacidade de focar aspectos específicos), ensiná-lo a monitorar e identificar pensamentos específicos é uma parte importante do tratamento, independentemente dos problemas apresentados. Quando ensinamos esses pacientes a monitorar pensamentos utilizando o Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD), é provável que uma grande parte do tempo tenha de ser dedicada a eventos, pensamentos e sentimentos específicos nas primeiras três colunas. Embora muitos outros tipos de pacientes sejam capazes de ir para casa e monitorar adequadamente, depois de uma simples explicação e demonstração na sessão, é irreal esperar isso dos indivíduos histriónicos. É muito mais provável que os pacientes histriónicos esqueçam o propósito de monitorar pensamentos automáticos e, em vez disso, façam uma longa narrativa de tudo o que lhes aconteceu exatamente durante a semana. O terapeuta precisa recompensá-los por todas as tentativas de fazer a tarefa de casa, mas o RPD talvez tenha de ser explicado várias vezes antes que os pacientes entendam inteiramente que o objetivo não é apenas comunicar aquilo ao terapeuta. Eles precisam ser lembrados de que o principal propósito do RPD éaprender a habilidade de identificar e contestar pensamentos para mudar as emoções naquele momento. Alguns histriónicos sentem intensamente a necessidade de comunicar todos os seus pensamentos e sentimentos ao terapeuta e, nesse caso, pode ser sugerido que eles escrevam um texto não-estruturado além das folhas de registro dos pensamentos (mas não como substituto). O RPD pode ser especialmente útil para ajudar os pacientes a distinguirem a realidade de fantasias extremas e fazer atribuições mais precisas de causa e efeito.

Cathy atribuía qualquer leve mudança em sua condição física a uma doença terrível e con-

cluía imediatamente que estava com câncer ou com AIDS, prestes a morrer. Não fazia diferença ela estar tonta e com dificuldade para respirar porque a sala estava quente e apinhada ou por estar tendo um ataque de pânico. Fosse qual fosse a causa real de sua tontura, ela imediatamente concluía que iria desmaiar ou morrer. Ensiná-la a parar e a explorar as possíveis causas alternativas de seus sintomas físicos a ajudou a fazer atribuições causais mais apropriadas e a interromper o ciclo do pânico.

Atividades de casa das tarefas escritas provavelmente serão consideradas monótonas, de modo que é preciso um tempo extra para comparar esses pensamentos com os potenciais benefícios. Em vez de lutar contra o senso dramático dos pacientes, temos de aproveitar sua vívida imaginação incentivando-os a utilizá-la nas tarefas da terapia. Por exemplo, os pacientes podem ser encorajados a dramatizar quando escreverem respostas racionais, tornando-as mais compelidoras e poderosas do que os pensamentos automáticos. As cognições, muitas vezes, assumem a forma de vívidas imagens, ao contrário dos pensamentos verbais; assim, também devemos incentivar a modificação dessas vívidas imagens. Contestar verbalmente os pensamentos automáticos de forma severa, externa-lizando vozes, com o terapeuta fazendo o role-play no papel dos pensamentos automáticos do paciente e este encenando respostas mais adaptativas, pode ser especialmente convincente para indivíduos histriónicos.

O terapeuta de Cathy descobriu que ela prestava mais atenção quando ele usava as palavras dramáticas dela ao lhe dar a tarefa de casa. Então eles acabavam com atividades meio estranhas, como "conversar com aquele nojento", em vez de usar uma terminologia mais corriqueira como "conversar com o meu patrão". Cathy achou a externalização de vozes um método poderoso de dramatizar (role-play) e assim responder racionalmente aos pensamentos. Depois de ter feito uma externalização dramática de vozes em uma sessão, ela foi capaz de voltar para casa e confrontar seus pensamentos automáticos sozinha, escrevendo.
Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 201

Montar experimentos comportamentais dramáticos pode ser outro método poderoso de contestar pensamentos automáticos. Por exemplo, sempre que Cathy se sentia tonta, ela tinha pensamentos como: "Eu vou desmaiar e fazer papel de boba". Para refutar esses pensamentos, era importante uma exposição à deixa intero-ceptiva de tontura, o que podia ser feito de maneira dramática em terapia de grupo.

TERAPEUTA: Cathy, parece que o sintoma que mais a assusta é a tontura.

CATHY: Sim, eu odeio isso. Isso é horrível, não é?

TERAPEUTA: Bem, sei que lhe parece horrível. Mas não posso deixar de me perguntar se você não se convenceu de que é horrível, quando pode simplesmente ser desagradável. Você pode nos dizer o que faz com que a tontura pareça horrível?

CATHY: É terrível, só isso. Você sabe, vou desmaiar e ficar com vergonha.

TERAPEUTA: Então você acredita que, se ficar tonta, vai desmaiar. E, se você desmaiar, o que há de tão assustador nisso?

CATHY: Eu me imagino levantando e desmaiando de novo, e de novo, para sempre.

TERAPEUTA: Você imagina isso acontecendo continuamente? Por quanto tempo?

CATHY: Simplesmente para sempre, como se nunca fosse parar de desmaiar. (Ri)

TERAPEUTA: Você está rindo ao dizer isso. Vocêestá duvidando de sua previsão?

CATHY: Bem, sei que parece um pouco bobo, mas foi isso o que senti na época.

TERAPEUTA: Então você está fazendo uma previsão com base em seus sentimentos na época. E quantas vezes você ficou tonta?

CATHY: Oh, centenas de vezes. Você sabe que estou sempre falando sobre isso.

TERAPEUTA: Então, quantas das milhares de vezes em que você ficou tonta, e supôs que ia desmaiar, realmente desmaiou?

CATHY: Nenhuma. Mas só porque lutei contra a tontura. Tenho certeza de que, se não tivesse lutado, teria desmaiado.

TERAPEUTA: É exatamente isso o que precisamos testar. Na minha opinião, o problema não é a tontura em si, mas o medo que você

passou a associar à tontura. Quanto mais você aceitar a tontura e menos catastrofizá-la, menos a sua vida será regida pela agorafobia. Então, o que temos de fazer étrabalhar para que você se sinta mais à vontade com a tontura. Isso faz sentido?

CATHY: Sim, acho que faz sentido. Mas não sei como fazer isso. Nós conversamos sobre isso, mas continuo apavorada.

TERAPEUTA: Tudo bem, é porque você precisa de evidências reais de que nada de catastrófico vai acontecer se ficar tonta. As evidências que temos até o momento são muito fracas. Você também precisa se expor intencionalmente à tontura, em vez de só esperar que ela aconteça de repente. Está disposta a tentar um exercício que seráútil para você?

CATHY: Não se você for me dizer para fazer algo ridículo.

TERAPEUTA: Você concorda com tudo o que disse até agora?

CATHY: Acho que sim.

TERAPEUTA: Então, embora o que eu vá lhe pedir para fazer possa parecer um pouco esquisito, está de acordo com o que vocêacabou de dizer que faz sentido. Gostaria que você fosse até o centro do grupo e girasse até se sentir tonta.

CATHY: Eu não quero fazer isso.

TERAPEUTA: Assim, vou demonstrar. (Levanta e gira algumas vezes.) Vê, é como eu fiz. Consegui ficar tonto rapidamente. Eu costumava fazer isso o tempo todo quando era criança. Você não?

CATHY: Sim. Só que agora é diferente. Na época era divertido e agora me apavora.

TERAPEUTA: Se você não estiver disposta a girar até ficar bastante tonta, estaria disposta a girar um número menor de vezes?

CATHY: Eu vou girar duas vezes. Não mais.

TERAPEUTA: Ótimo!

CATHY: (Levanta, relutantemente, e gira duas vezes deforma hesitante.) Eu detesto essa sensação!

TERAPEUTA: Mais uma razão para fazer isso. Quando você enfrenta diretamente a sensação, em vez de tentar evitá-la, a minha


202 Beck, Freeman, Davis e cols.

esperança é que você acabe aceitando-a melhor. O que descobriu hoje?

CATHY: Eu não desmaiei. Mas isso provavelmente porque sei que estou em um hospital e a ajuda está logo ali dobrando a esquina, («i.)

TERAPEUTA: É por isso que vou lhe pedir que você gire assim todos os dias, primeiro em casa, para poder enfrentar a tontura em seu ambiente natural. Depois, no próximo grupo, veremos se você consegue girar um pouco mais.

CATHY: Você quer dizer que terei de fazer isso de novo?

TERAPEUTA: Eu acho que essa é a maneira mais rápida de trabalhar os seus problemas. A sua hesitação é uma indicação ainda mais forte de que estamos no caminho certo. Mas podemos trabalhar isso num ritmo que seja tolerável para você.

CATHY: Parece loucura, mas acho que faz sentido.

Outra vantagem de aprender a identificar pensamentos automáticos é que o processo pode ser usado para reduzir a impulsividade. Ao aprender a parar, antes de reagir, o tempo suficiente para registrar os pensamentos automáticos, o paciente já está dando um grande passo rumo ao autocontrole.

Uma técnica cognitiva valiosa para melhorar as habilidades de enfrentamento do indivíduo com TPH é listar as vantagens e desvantagens das opções. Convém introduzir essa técnica no início do tratamento, assim que o paciente resistir à tentativa de focar o tópico com o qual concordou. Se o terapeuta simplesmente insistir que o paciente foque sua atenção nos objetivos, pode haver uma luta de poder, com o paciente decidindo que o terapeuta é "duro" e "não compreende". Por outro lado, se o terapeuta salientar consistentemente que o paciente é quem escolhe como gastar o tempo da terapia, mas que a vantagem de focar o alvo é a chance de atingir os objetivos desejados, a decisão é deixada para o paciente. Seja qual for a escolha, essa decisão parece vir mais do paciente que do terapeuta. Ajudar o paciente a fazer escolhas conscientes

na sessão de terapia, examinando os "prós e con-tras" de vários cursos de ação é uma maneira de ele aprender a fazer essas escolhas e solucionar ativamente os seus problemas na vida cotidiana.

Embora Cathy tenha descrito "ser capaz de ficar sozinha em meu apartamento" como um de seus objetivos primários, ela nunca fazia as tarefas de casa envolvendo ficar curtos períodos em seu próprio apartamento (por exemplo, cinco minutos). Em vez de tentar obrigá-la a fazer as tarefas de casa, o terapeuta perguntou se Cathy realmente queria trabalhar nisso como objetivo. Escrever a lista das vantagens e desvantagens de ficar na casa da mãe, em comparação com ficar em seu apartamento, ajudou-a a tomar a decisão de realmente trabalhar para atingir esse objetivo (veja a Tabela 10.2). Depois de chegar a essa decisão sozinha, ela começou a trabalhar mais consistentemente nos objetivos da tarefa de casa voltada para esse objetivo.

Além dessas estratégias cognitivas, tais pacientes também podem se beneficiar de habilidades específicas de solução de problemas. Dado que eles raramente consideram as consequências antes da ação, convém introduzir o pensamento do tipo "os meios justificam os fins" (Spivack e Shure, 1974). Esse procedimento de resolução de problemas envolve ensinar o paciente a gerar soluções (meios) variadas para um problema e depois avaliar mais precisamente as prováveis consequências (fins) das várias opções.

O tratamento do indivíduo com TPH raramente fica completo sem uma atenção dirigida aos relacionamentos interpessoais problemáticos. Essas pessoas dominam os relacionamentos de maneiras indiretas, o que parece provocar menor risco de rejeição. Os métodos que eles utilizam, mais geralmente para manipular os relacionamentos, incluem induzir crises emocionais, provocar ciúme, usar seu charme e sedução, recusar-se a fazer sexo, criticar e se queixar. Embora esses comportamentos possam funcionar suficientemente bem para serem mantidos, os custos no longo prazo geralmente não ficam aparentes para os pacientes devido ao seu foco nos ganhos de curto prazo. Desafiar os pensamentos imediatos, contudo, talvez não seja sufi-
Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 203

TABELA 10.2 Análise dos prós e contras de Cathy de ficar sozinha em seu apartamento

Vantagens

Desvantagens

Ficar na Casa da Mãe

"Várias coisas são feitas para mim (refeições, limpeza)."

"Existe alguém para me fazer companhia."

"Nós temos feito muitos projetos de artesanato juntas."

"Eu tenho menos medo quando estou aqui do que quando

estou só."

"A minha mãe é uma companhia agradável na maior

parte do tempo."

"A minha avó gosta de mais calor e eu gosto de mais frio, de modo que é desconfortável para mim."

"Eu não tenho independência." "Eu tenho o meu próprio canto."

"A minha mãe fica pegando no meu pé (para emagrecer e para parar de fumar)."

"Eu me sinto um fracasso não estando no meu apartamento."

"Não tem som estéreo."

"O vídeo de minha mãe está com problemas, e eu não posso gravar nenhum programa quando preciso sair."

Ficar no Meu Próprio Apartamento

"Eu adoro o meu apartamento."

"Todas as minhas roupas e coisas estão lá." "Eu tenho duas linhas telefónicas só para mim."

"Eu posso ouvir a televisão e o som tão alto quanto

quiser."

"Eu posso manter o meu apartamento arejado."

"Eu me sinto independente."

"Meu vídeo está funcionando, de modo que posso gravar

programas quando estou fora."

"Eu não me sinto à vontade atualmente no meu apartamento."

"O aluguel é alto e eu não estou usando o apartamento."

"Eu penso em como era antes da agorafobia e me sinto mal por não gostar de ficar no apartamento como antes."

ciente, porque os indivíduos histriónicos com frequência utilizam explosões emocionais como forma de manipular situações. Assim, se uma paciente tem um ataque de raiva, porque seu marido chegou em casa muito tarde, seu pensamento imediato pode incluir: "Como ele pôde fazer isso comigo? Ele não me ama mais! Eu morrerei se ele me deixar!". Entretanto, em resultado de seu ataque de raiva ela pode receber profundas promessas de amor eterno por parte do marido, o que satisfaz seu desejo de reassegu-ramento. Se ela apenas contestar seus pensamentos automáticos, talvez deixe de tratar dos aspectos mais importantes da situação. Assim, além de contestar diretamente seus pensamentos,

quando ficar emocionalmente perturbada, ela também precisa aprender a se perguntar: "O que realmente quero agora?" e explorar opções alternativas para conseguir isso.

Quando os pacientes aprendem a identificar o que querem em uma determinada situação (o que, no caso dos pacientes histriónicos, frequentemente é reasseguramento e atenção), eles podem aplicar suas habilidades de resolução de problemas. Portanto, em vez de automaticamente ter um ataque de raiva, eles são confrontados com uma escolha entre ter um ataque de raiva e tentar outras alternativas. Em vez de pedir que eles façam mudanças permanentes em seu comportamento (como parar completamen-
204 Beck, Freeman, Davis e cols.

te de ter ataques de raiva), o terapeuta pode sugerir que façam breves experimentos com-portamentais para testar quais métodos são os mais efetivos, com o menor custo no longo prazo. Breves experimentos costumam ser muito menos ameaçadores do que a ideia de fazer mudanças permanentes e podem ajudar a inspirar novos comportamentos.

Tendo passado tanto tempo concentrados em como obter atenção e afeição dos outros, os indivíduos histriónicos costumam saber muito pouco sobre as próprias necessidades, desejos ou identidade. Assim, o esforço terapêutico concentra-se em ajudá-los a prestar atenção ao que desejam e a começar a desenvolver um senso de identidade. A partir daí, seria útil considerar as vantagens da assertividade, incluindo a noção dos direitos pessoais de ter suas necessidades atendidas. Para que os pacientes possam aprender a comunicar mais clara e efetivamente os seus desejos, eles precisam, antes, se comunicar claramente consigo mesmos.

Em uma sessão de terapia de grupo, o líder do grupo encorajou Cathy a fazer uma ativi-dade difícil como tarefa de casa. Ela acabou concordando com a atividade, mas faltou na sessão seguinte do grupo e, na próxima, ficou emburrada e fazendo bico. Quando um dos membros do grupo confrontou-a com esse comportamento, ela ficou muito ansiosa e teve um ataque de pânico completo. A princípio, não conseguiu identificar o que estava pensando e sentindo, e só relatou vagos sentimentos de não gostar mais de estar no grupo. Ela acabou conseguindo identificar seus pensamentos e disse ao líder do grupo, assertivamente, que achava que ele a pressionara demais e estabelecera uma tarefa de casa muito difícil. Ela foi vigorosamente recompensada por sua assertividade pelos demais membros e líderes do grupo, e concluiu que valera a pena suportar a ansiedade.

O conceito de "identidade" ou "senso de si mesmo (senso de se//)" costuma ser uma fonte de muitos pensamentos disfuncionais para o histriónico. Esses pacientes tendem a ver a identidade como algo grande e mágico, que as outras pessoas, de alguma forma, têm, mas eles

não. A ideia de explorar seu senso de self parece totalmente insuportável, e eles tendem a ver a identidade como algo que a pessoa tem ou não. Depois que o paciente começa a empregar algumas técnicas cognitivas previamente discutidas, ele já está prestando alguma atenção às suas emoções, desejos e preferências, mas pode não ver isso como uma parte importante da identidade. Poderia ser útil descrever o desenvolvimento do senso de si mesmo como simplesmente a soma total de muitas coisas variadas que a pessoa sabe sobre si mesma, e começar a descrever algumas delas na sessão de terapia, iniciando com itens corriqueiros concretos, como cores e tipos de comida favoritos, e assim por diante. A elaboração dessa lista pode ser uma atividade constante da tarefa de casa durante o restante da terapia, e sempre que o paciente fizer algum tipo de declaração sobre si mesmo durante as sessões (como "Eu realmente detesto quando as pessoas me deixam esperando"), o terapeuta pode salientar isso e acrescentá-lo na lista.

E importante desafiar eventualmente a crença de que a perda de um relacionamento éalgo desastroso. Mesmo que os relacionamentos do paciente pareçam estar bem, será difícil ele se arriscar a ser assertivo, se acreditar que não sobreviveria ao fim daquele relacionamento. Fantasiar sobre a realidade do que aconteceria, se o relacionamento terminasse, e relembrar a vida antes do relacionamento começar são duas maneiras de ajudar o paciente a "descatas-trofizar" a ideia de rejeição. Outro método útil éplanejar experimentos comportamentais que, deliberadamente, envolvem pequenas "rejeições" (por exemplo, com desconhecidos) para que o paciente possa praticar ser rejeitado, sem ficar arrasado.

Finalmente, o paciente com TPH precisa desafiar sua suposição mais básica: a crença de que "eu sou inadequado e dependo dos outros para sobreviver". Muitos procedimentos discutidos anteriormente (incluindo asserção, resolução de problemas e experimentos comportamentais) visam aumentar a capacidade do paciente de lidar com as situações, promovendo assim a auto-eficácia e ajudando-o a se sentir mais com-


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petente. Entretanto, dada a dificuldade desses pacientes de tirar conclusões lógicas, é importante mostrar-lhes, sistematicamente, como cada tarefa que realizam contesta a ideia de que eles não são competentes. Também seria útil planejar pequenos experimentos comportamentais específicos com o objetivo explícito de testar a ideia de uma independência adequada.

MANTENDO O PROGRESSO

As pessoas histriónicas são animadas, cheias de energia e divertidas, e podem sentir que perderão muito se desistirem completamen-te de sua emotividade. Elas talvez temam ficar chatas, enfadonhas e aborrecidas para os outros. Então é importante esclarecer, durante todo o tratamento, que o objetivo não é eliminar as emoções (o que é impossível), mas sim usá-las mais construtivamente. De fato, o terapeuta pode encorajar o uso adaptativo de uma vívida imaginação e de role-play, ajudando o paciente a empregar meios convincentes e dramáticos para desafiar pensamentos automáticos. Outros caminhos construtivos de busca de sensação também podem ser estimulados, incluindo participação em grupos de teatro, em atividades emocionantes e esportes competitivos, e ocasionais escapadas na literatura dramática, cinema e televisão. Para Cathy, seu re-cém-descoberto cristianismo proporcionou um caminho mais construtivo de busca de sensação, e ela ficou extremamente absorvida no episódio de seu batismo e na bênção, que faziam parte de sua religião.

Os pacientes relutantes em desistir dos traumas emocionais de sua vida insistem em que não têm escolha, a não ser ficar terrivelmente deprimidos e perturbados. Eles podem ser ajudados a obter, pelo menos, um certo controle aprendendo a "programar o trauma". Podem escolher um momento específico do dia (ou semana) durante o qual se entregam a seus fortes sentimentos (de depressão, raiva, ataques de fúria, etc.), mas, em vez de ficarem dominados, sempre que esses sentimentos ocorrerem, eles

aprendem a adiá-los para um momento conveniente e a mante-los dentro da estrutura temporal determinada. Isso pode ter um efeito paradoxal. Quando os pacientes ficam sabendo que podem "programar a depressão" e restringi-la aos limites de tempo, sem deixar que interfira em sua vida, eles talvez deixem de sentir a necessidade de programar esses momentos com regularidade. Mas sempre lhes resta a opção de, muito depois de a terapia ter terminado, se ainda estiverem convencidos de que precisam "se livrar disso", terem aprendido uma maneira menos destrutiva de se livrar do sentimento.

Uma vez que o paciente histriónico está tão determinado a receber aprovação e atenção dos outros, uma terapia cognitiva estruturada de grupo pode ser um modo de tratamento particularmente efetivo. Kass e colaboradores (1972) demonstraram que membros do grupo podem ser recrutados para ajudar a reforçar a asserção e a extinção de respostas emocionais excessivas, disfuncionais. Como na terapia cognitiva da maioria dos transtornos de personalidade, o tratamento global tende a ser mais longo do que nos diagnósticos do Eixo I.

O tratamento de Cathy começou com terapia individual. À medida que ela dominou os conceitos básicos da terapia cognitiva, passou para um grupo de terapia cognitiva, como uma outra etapa no tratamento. Sendo o membro mais histriónico do grupo, ela rapidamente assumiu o papel de "diretora social" e estabeleceu o tom do reforço dramático do progresso nas hierarquias de exposição. Com o incentivo de Cathy, os membros do grupo aplaudiam e, às vezes, aplaudiam de pé a realização de tarefas particularmente difíceis. O grupo proporcionou uma arena ideal para ela trabalhar a assertivi-dade e sua necessidade de entreter e agradar o grupo. Por exemplo, em uma sessão, Cathy brincou que não recebera a resposta que esperava. Na sessão seguinte, o grupo decidiu que queria passar um certo tempo discutindo a asserti-vidade. Cathy respondeu: "Bem, já que estamos falando sobre assertividade, quero contar como me senti na última sessão". Ela conseguiu identificar pensamentos como: "Eu disse uma coisa


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engraçada, e agora eles vão me agredir", "Eu fiz uma coisa errada" e "As pessoas querem que eu seja diferente do que eu sou". Ao discutir isso, ela conseguiu esclarecer para si mesma que estava especialmente preocupada com o fato de como o líder masculino do grupo reagiria. Essa discussão, e o desafio desses pensamentos, fizeram com que ela trabalhasse nas sessões seguintes o objetivo de decidir o que ela desejava e o que era melhor para ela, separadamente das outras pessoas, incluindo homens em posição de autoridade.

Para os pacientes que estão atualmente envolvidos em relacionamentos significativos, a terapia de casal também pode ser especialmente útil. No tratamento de casal, ambos os cônjuges são ajudados a reconhecer os padrões no relacionamento e as maneiras pelas quais eles podem facilitar a manutenção desses padrões.

Cathy foi atendida em um total de 101 sessões, ao longo de três anos. Quando ela começou a terapia, não era capaz de trabalhar devido àagorafobia e teve um escore de 24 no Inventário Beck de Depressão. Após seis sessões, ela voltou ao trabalho e seu escore nesse inventário caiu para 11 (dentro dos limites normais). Embora ela demonstrasse rápida melhora sintomática nos primeiros estágios da terapia, foi necessário um período muito mais longo para que ocorressem mudanças duradouras, não só na agorafobia e na depressão, mas também no seu TPH. Dois anos depois de completar a terapia, Cathy relatou não

ter tido nenhuma recorrência de agorafobia ou depressão séria, apesar de ter vivido crises importantes, incluindo o rompimento de um relacionamento, ter de sacrificar seu cão (e companheiro adorado) e a doença grave da mãe. Ao lidar com esses estresses importantes, ela sempre dizia a si mesma: "Se eu consegui superar a fobia, posso lidar com qualquer coisa". Ela terminara um relacionamento problemático e estava noiva de um homem que descreveu como estável, maduro e que a tratava bem. Pela primeira vez em sua vida, havia um relacionamento sólido, carinhoso e sexualmente ótimo.

CONCLUSÃO

Embora 101 sessões, ao longo de um período de três anos, dificilmente constituam uma terapia de curto prazo, devemos observar que Cathy foi tratada pela agorafobia e depressão recorrente, além do TPH. Embora as mudanças nos sintomas do Eixo I possam ser obtidas em um período bem mais curto, a experiência do autor é a seguinte: modificar as características do TPH em si geralmente requer de um a três anos. Os relatos de caso não-controlados, certamente têm uma utilidade limitada. São necessárias pesquisas empíricas para substanciar a efetividade desse tratamento com essa população, para esclarecer os componentes indispensáveis do tratamento e determinar o tipo de paciente mais apropriado para cada variação.
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TRANSTORNO DA PERSONALIDADE NARCISISTA

O transtorno da personalidade narcisista (TPN) é um amplo padrão de consideração distorcida, por si mesmo e pelos outros. Embora seja normal e sadio assumir uma atitude positiva em relação a si, as pessoas narcisistas exibem uma visão inflada de si mesmas, como especiais e superiores. Todavia, em vez de uma grande autoconfiança, o narcisismo reflete uma autopreocupação engrandecedora. O narcisista é muito ativo e competitivo ao buscar status, e sinais externos de status são utilizados como a medida do valor pessoal. Quando os outros deixam de validar o status especial do indivíduo narcisista, ela tende a ver isso como um mau tratamento intolerável e a ficar zangada, defensiva e deprimida. Não ser considerada superior ou especial ativa as crenças subjacentes de inferioridade, insignificância ou incapacidade, assim como as estratégias compensatórias de autopro-teção e autodefesa.

Os indivíduos narcisistas orgulham-se de sua posição social, mas demonstram surpreendente dificuldade em aderir a normas e a expectativas de reciprocidade social. Autocentrados e indiferentes aos sentimentos dos outros, o narcisista pode transformar um contato amigável em uma irritante demonstração de autopreocupação. Uma aparência enganadoramente amistosa pode ser estragada por explosões arrogantes, comentários impiedosos ou ações insensíveis. Não existe preocupação com as necessidades e os sentimentos dos outros, seja em questões simples, como reco-

nhecer a contribuição dos demais, seja respeitar emoções mais complexas e profundamente significativas. Eles podem reconhecer, a contragosto, o sucesso alheio e julgar ou desacreditar invejosamente aqueles que vêem como competidores intrometidos. O narcisista também pode ser muito hábil em inverter uma confrontação e atribuir culpa aos outros.

Quando se depara com limites ou críticas, o narcisista pode reagir de modo desagradável e defensivo. Os outros podem vê-lo como exigente, insensível e não-confiável - particularmente como fonte de apoio emocional; são difíceis de influenciar e irritantes, devido ao seu comportamento arrogante. Os narcisistas, às vezes, conseguem manter um séquito de admiradores, que são envolvidos em um vórtice de obrigações, mas geralmente falta intimidade e os relacionamentos de longo prazo são tensos. Os outros significativos enxergam além da imagem externa bem-cuidada e podem concluir que suas experiências pessoais com o narcisista contrastam profundamente com a impressão pública que ele provoca. As pessoas narcisistas podem ter uma história de rejeição aos demais, às vezes abrupta, por não quererem se associar a pessoas que fazem com que elas "não pareçam bem" ou não aumentem seu status.

As dificuldades do ambiente externo, que representam uma ameaça à auto-estima, costumam ser os fatores desencadeantes que levam a pessoa com TPN a tratamento. Eventos desenca-
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deantes incluem problemas de relacionamento, problemas no trabalho, perdas ou limitações que ameaçam a auto-imagem. Mas a pessoa não vêseus problemas em termos comuns e pode esperar que o terapeuta fique fascinado com um paciente tão singularmente complexo. Às vezes, expectativas grandiosas não-cumpridas se acumulam ao longo do tempo, provocando abatimento por oportunidades inaproveitadas ou conquistas merecidas não-realizadas. Os pacientes com TPN deprimidos, geralmente parecem querer uma rápida recuperação de seu poder e status, e tendem a centrar-se em circunstâncias e pessoas que os desapontaram ou maltrataram. Um senso de grandiosidade pode estar evidente no amargo ressentimento por sucessos modestos ou pela incapacidade de manter o status "especial" anterior.

O narcisista também pode entrar em tratamento por injunção de outros significativos frustrados, e como resultado de problemas por comportamento explorador ou agressivo, ou abuso de poder. Os conflitos apresentados pelo indivíduo narcisista refletem tipicamente uma discrepância entre atitudes de grandiosidade e merecimento e limites realistas.

Por exemplo, Misty, 27 anos, uma técnica na área médica com uma carreira de pequeno sucesso em competições de beleza, procurou tratamento por insistência da avó, após uma série de problemas em seu trabalho e na vida pessoal, provocados por um humor deprimido. Ela se queixou amargamente do namorado, que recentemente terminara o relacionamento deles, citando o seu (dela) comportamento "egoísta" e "mimado", o que ela via como revoltante "depois de tudo o que eu fiz para promover a carreira dele". Havia para ela uma esperança de processá-lo por danos. Esse era o primeiro rompimento de relacionamento em que a iniciativa não fora dela - ela saía muito com homens e sempre era ela que "passava adiante para algo melhor". No trabalho, fora avisada de que "tinha problemas" e deveria buscar aconselhamento. Esse alerta veio depois que teve uma discussão aos gritos com o cirurgião-chefe porque ele corrigira o seu comportamento na frente de

outro técnico. Finalmente, ela corria o risco de perder sua carteira de motorista por uma história de infrações, incluindo uma recente colisão com um veículo policial que estava estacionado em um acesso transversal, tratando de um outro acidente. Misty ficou presa no congestionamento causado pelo acidente anterior, mas decidiu que "não ficaria sentada esperando, como todos os outros bobalhões". Ela estava acelerando pelo acesso transversal quando bateu no carro policial estacionado. Os problemas de Misty são um exemplo das questões vividas por muitos pacientes com TPN, e seu caso hipotético ilustra as aplicações da terapia cognitiva que se seguem.

PERSPECTIVAS HISTÓRICAS

O termo "narcisismo" tem sua origem no clássico mito grego sobre Narciso, um jovem que se apaixonou pela própria imagem, refletida na água. Ele ficou tão absorvido nessa auto-imagem que seu destino foi criar raízes no local e se transformar na flor narciso. A primeira referência a esse mito na literatura psicológica apareceu em um relato de caso de Havelock Ellis (1898), descrevendo as práticas masturbatórias ou "auto-eróticas" de um jovem.

Freud (1905/1953) subsequentemente incorporou o termo "narcisista" a seus ensaios teóricos sobre o desenvolvimento psicossexual e acabou conceitualizando o narcisismo como uma fase normal do desenvolvimento posterior a uma fase auto-erótica, que finalmente amadurece no amor objetal. Imaginava-se que conflitos importantes no desenvolvimento do amor objetal provocariam uma fixação no estágio narcisista (Freud, 1914/1957).

O trabalho dos teóricos das relações objetais elabora o narcisismo como um déficit de caráter, originado de cuidados parentais inadequados durante o desenvolvimento inicial (S. Johnson, 1987; Kernberg, 1975; Kohut, 1971). Na fase de desenvolvimento que vai dos 15 aos 24 meses, chamada de "aproximação", devido àalternação entre movimentos exploratórios no ambiente e retorno à segurança de um cuidador,
Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 209

a criança, às vezes, recebe apoio inadequado nesses esforços alternados, porque os cuidadores são inconsistentes, pouco disponíveis e fazem àcriança exigências autocentradas. Então, o self emergente da criança sofre o que chamamos de "ferida narcísica". Para compensar, a criança desenvolve um falso self grandioso, que vai satisfazer as necessidades dos cuidadores. A raiva e o sentimento de merecimento são afastados da mente consciente, que luta para obter uma perpétua adoração por meio de falso self. Nessa conceitualização do narcisismo, a dor emocional está evidente como um incómodo sentimento de desvalia, inadequação e falta de significado ou prazer com as realizações que deveriam sustentar a frágil auto-estima baseada no falso self (S. Johnson, 1987).

Uma perspectiva interpessoal, desenvolvida por Alfred Adler (1991/1929), um dos primeiros associados de Freud, afirma que uma das maiores forças motivadoras no desenvolvimento da personalidade é a luta para superar sentimentos de inferioridade, decorrentes de comparações com os outros. Ele chamou esse processo de "compensação". Assim, um indivíduo que se percebe como deficiente em relação aos demais poderia se esforçar ao máximo para se destacar naquela área. A personalidade narcisista, segundo esse modelo, seria o resultado de ações com-pensatórias de um indivíduo que se percebe como pouco importante e inferior, comparado aos outros.

Uma teoria do narcisismo da aprendizagem social proposta por Millon (1985) descarta a ferida imposta pelo cuidador ou as hipóteses de compensação e se concentra na superavaliação parental. Segundo Millon, quando os pais inflam excessivamente o senso de autovalor e merecimento da criança, a auto-imagem internalizada é realçada, além do que a realidade externa pode validar. A auto-imagem excessivamente inflada gera raiva, quando ocorre desapontamento, e o reforço intermitente mantém as distorções da auto-imagem. Estruturas intrapsíquicas inferidas limitam-se à auto-imagem inflada da pessoa.

A abordagem cognitiva focada no esquema para os transtornos da personalidade deta-

lhada por Young (1990) descreve vários esquemas iniciais desadaptativos (EIDs), que são crenças, incondicionais e autoperpetuadoras, aprendidas a partir de padrões interacionais na infância inicial. O TPN parece se sobrepor aos EIDs de limites prejudicados e padrões inflexíveis. Os esquemas de limites prejudicados referem-se a comportamentos autocentrados e exploradores, e os padrões inflexíveis refletem uma constante luta para ser superior.

O tema narcisista do envolvimento consigo mesmo evoluiu de uma explicação da masturbação para um transtorno de desenvolvimento da personalidade impedida e depois para uma personalidade prejudicada por crenças desadap-tativas ou auto-imagem inflada. A literatura psicodinâmica sobre o narcisismo oferece ampla fenomenologia, mas carece de apoio empírico para muitas suposições. A abordagem cognitiva está mais estreitamente ligada a dados recentes sobre o narcisismo e inclui estratégias de tratamento mais acessíveis, tanto para o paciente quanto para o terapeuta.

PESQUISA E DADOS EMPÍRICOS

Existem evidências empíricas que contradizem a prevalente noção de que o narcisismo está ligado, de alguma forma, a uma baixa auto-estima "subjacente" (Baumeister, 2001). Os narcisistas, caracteristicamente, consideram-se superiores aos demais e apresentam uma auto-estima de moderada a elevada, nas medidas de auto-relato. Narcisismo e auto-estima elevada foram ligados à agressão e à violência em estudos de laboratório e em algumas populações clínicas selecionadas. Entretanto, são necessárias mais investigações de populações clínicas e não-clínicas para esclarecer essas relações, pois os indivíduos narcisistas frequentemente apresentam, em termos clínicos, prejuízo de auto-estima e costumam reagir fortemente a ameaças àsua auto-estima.

Segundo a teoria da autoverificação, a auto-estima é a força motivadora por trás da busca áefeedback (Swann, 1990). Em uma ampla vá-


210 Beck, Freeman, Davis e cols.

riedade de contextos, os indivíduos com uma auto-imagem inflada tendem a criar e a manter um viés ilusório positivo, em que solicitam feedback positivo, evitam mudar o autoconceito, fazem exigências desconfortáveis aos outros e lidam com a dissonância por meio da hostilidade e da agressão, um composto comportamental muito diferente do apresentado por aqueles com baixa auto-estima (Baumeister, Smart e Boden, 1996). Um viés ilusório positivo na auto-imagem foi vinculado a comportamento agressivo, déficits interpessoais, traços indesejáveis e rejeição dos iguais em adultos (Colvin, Block e Funder, 1995) e jovens hospitalizados (Perez, Pettit, David, Kistner e Joiner, 2001). Os tipos valentões e provocadores costumam superestimar suas habilidades académicas e interpessoais e a apresentar uma auto-estima irrealistamente elevada (Gresham, MacMillan, Bocian, Ward e Forness, 1998). Da mesma forma, estudos de membros de gangues de favelas urbanas tipicamente revelam auto-estima elevada entre esses jovens violentos (Baumeister, 2001).

O vínculo entre narcisismo e agressão hostil foi observado em diversos estudos de laboratório (Kernis, Grannemann e Barclay, 1989; Rhodewalt e Morf, 1995). O narcisismo estápositivamente correlacionado à dominação e àhostilidade (Raskin, Novacek e Hogan, 1991), assim como à grandiosidade, exibicionismo e desconsideração pelos outros (Wink, 1991). A prontidão dos narcisistas para se comportar agressivamente em relação aos outros parece ser mediada por ameaças específicas ao ego, como uma má avaliação (Baumeister, Bushman e Campbell, 2000; Bushman e Baumeister, 1998). Em uma população encarcerada por in-frações violentas, altos níveis de narcisismo e transtorno da personalidade narcisista foram identificados como marcadores de risco para violência contra membros da família, particularmente quando combinados com uma história de abuso dentro da família de origem (Dutton e Hart, 1992). Em outro estudo de criminosos violentos, o intervalo que ia da auto-estima moderada à elevada era comparável ao dos universitários comuns do sexo masculino. Por ou-

tro lado, o escore médio de narcisismo dos in-fratores violentos era mais alto do que em qualquer outra amostra publicada (Baumeister, 2001, p. 101). Entretanto, Baumeister observa que "os narcisistas não são mais agressivos do que qualquer pessoa, enquanto ninguém os insulta ou critica".

Bushman e Baumeister (1998, p. 228) aplicam uma teoria psicodinâmica, motivacional, para discriminar auto-estima elevada em si do narcisismo, separando emoção de cognição. Eles observam que "a auto-estima elevada significa pensar bem de si mesmo, ao passo que o narcisismo envolve querer apaixonadamente pensar bem de si mesmo". Eles consideram o narcisismo como uma subcategoria da auto-estima elevada, em que a auto-imagem é inflada e estável, embora reativa a ameaças externas ao ego. O papel específico da cognição não é tratado em sua formulação.

Embora a auto-estima e o narcisismo estejam correlacionados, os dois traços não são os mesmos. Os indivíduos com auto-estima elevada não são necessariamente narcisistas, mas sim confiantes no seu valor pessoal. Sua estima estábaseada em uma auto-avaliação realista de talentos, realizações e relacionamentos demonstrados, considerados em um contexto de oportunidades e normas sociais. Um feedback corre-tivo não desencadeia uma dramática perda de auto-estima. No paciente com TPN, a auto-estima é estabelecida pelo sucesso exterior, e qualquer experiência que contesta esse sucesso torna-se uma ameaça para ela. Ele permanece firmemente enraizado na importância de uma imagem poderosa e impecável, assim como Narciso permaneceu enraizado no local admirando o seu reflexo. Sem uma imagem impecável, são ativadas as crenças centrais de inferioridade.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

O TPN ocorre em 2 a 16% da população clínica (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association, 2000; veja a Tabela 11.1). Outros transtornos co-ocorrentes incluem transtornos do


Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 211

humor, especialmente com hipomania; anorexia nervosa; transtornos relacionados a substâncias, especialmente à cocaína, e outros transtornos da personalidade, notadamente os da personalidade histriónica, border/ine,anti-social e paranóide. Como as mudanças desenvolvimentais afetam a auto-imagem e o senso de potência na vida, a pessoa com TPN pode ficar muito vulnerável a transtornos de ajustamento. O narcisismo pode ser subestimado como um transtorno co-ocorrente, pois é difícil de identificar no contexto de outros sintomas ou de expectativas de género. Uma avaliação clínica cuidadosa deve excluir qualquer processo psicótico indicando um transtorno delirante, particularmente do tipo erotomaníaco ou grandioso.

É importante observar que os traços de narcisismo também podem caracterizar indivíduos extremamente bem-sucedidos (American Psychiatric Association, 2000, p. 717). Em uma formulação cognitiva, o aspecto definidor que pode distinguir a psicopatologia narcisista é a crença de que, sem distinção ou sucesso superior, a pessoa não é importante e não vale nada.

Evidências de prejuízo funcional podem ser encontradas no desempenho profissional atual e passado do indivíduo, em seus relacionamen-

tos interpessoais, comportamentos não-éticos ou exploração dos outros (por exemplo, tapeação, assédio sexual), dificuldades legais e problemas financeiros resultantes dos sentimentos de grandiosidade e merecimento, assim como nos prejuízos afetivos associados a transtornos do Eixo I. O sofrimento subjetivo pode estar focado em ressentimento, desapontamento com a inadequação alheia ou injustiças percebidas em consequências ou situações externas; o insight sobre a situação é mínimo ou ausente.

CONCEITUALIZAÇÃO

Um esquema de si mesmo como carente de ser especial e superior para escapar à inferioridade pode se desenvolver de diversas maneiras. Tendências narcisistas podem ser herdadas (Livesley, Jang, Schroeder e Jackson, 1993) e moldadas por pais que supercompensam sentimentos de inferioridade ou insignificância. Em vez de aprender a aceitar e dominar sentimentos normais e temporários de inferioridade, essas experiências são vistas como ameaças a serem derrotadas, principalmente pela aquisição de símbolos ou validação externos. Em alguns

TABELA 11.1 Critérios diagnósticos para o transtorno da personalidade narcisista

Um padrão invasivo de grandiosidade (em fantasia ou comportamento), necessidade de admiração e falta de empatia, que se manifesta no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, indicado por, no mínimo, cinco dos seguintes critérios:

(1) sentimento grandioso acerca da própria importância (por exemplo, exagera realizações e talentos, esperaser reconhecido como superior, sem realizações co-mensuráveis);

(2) preocupação com fantasias de ilimitado sucesso, poder, inteligência, beleza ou amor ideal;

(3) crença de ser "especial" e único e de que somente pode ser compreendido ou deve associar-se a outraspessoas (ou instituições) especiais ou de condição elevada;

(4) exigência de admiração excessiva;

(5) sentimento de intitulação, ou seja, possui expectativas irracionais de receber um tratamento especialmentefavorável ou obediência automática às suas expectativas;

(6)

(7) (8)


é explorador em relacionamentos interpessoais, isto é, tira vantagem de outros para atingir seus próprios

objetivos;

ausência de empatia: reluta em reconhecer ou identificar-se com os sentimentos e necessidades alheias;

frequentemente sente inveja de outras pessoas ou acredita ser alvo da inveja alheia;

(9) comportamentos e atitudes arrogantes e insolentes.

Nofa: Da American Psychiatric Association (2000, p. 717). © 2000 da American Psychiatric Association. Reimpressa, com permissão.


212 Beck, Freeman, Davis e cols.

casos, pode haver circunstâncias negativas que o indivíduo sente-se incapaz de enfrentar, o que desencadeia sentimentos ainda mais profundos de inferioridade ou insignificância. Tentativas de superar, a qualquer custo, os sentimentos de inferioridade e manter uma auto-estima positiva são ampliadas em estratégias superdesenvolvidas de auto-engrandecimento. Outras pessoas são vistas como poderosas e seu reconhecimento e validação são cruciais para o senso de valor da pessoa narcisista. Ao mesmo tempo, faz parte da estratégia narcisista compensatória estar atento a falhas nos outros e associar-se apenas àqueles que refletem uma imagem extremamente positiva e superior. Experiências mais amplas também reforçam o desenvolvimento exagerado do auto-engrandecimento. A presença de talentos, atributos ou posições especiais, culturalmente valorizados, eliciam respostas sociais que reforçam o esquema superior/especial. Associações com instituições ou grupos sociais que esposam crenças de exclusividade e superioridade e condenam pessoas de fora também reforçam esse esquema. Não receber feedback negativo e ser intermitentemente reforçado por comportamentos de auto-exibição e exploração confirmam as crenças compensatórias de superioridade pessoal. A fantasia oferece a recitação cognitiva da grandiosidade e da autopreocupação, mantendo as estratégias superdesenvolvidas. Embora suas estratégias ativas sejam potencialmente bastante adaptativas na busca de sucesso, os pacientes narcisistas parecem cruzar a linha do desadaptativo, ao buscar auto-interesses, super-reagindo rigidamente a ameaças à auto-imagem, explorando posições de poder e falhando em desenvolver ou usar habilidades adaptativas, especialmente a capacidade de compartilhar e identificar-se com o grupo. Causar má impressão, sentir-se mal, perder um status especial ou se deparar com limites, tudo isso é percebido como ameaça à auto-imagem. Nós chamamos essa ameaça à auto-imagem de "insulto narcísi-co". Quando se depara com o estresse do insulto narcísico, o paciente com TPN fica zangado e autoprotetor, podendo agir com surpreendente desconsideração pelos outros.

Uma espiral descendente pode ocorrer, quando comportamentos autocentrados provocam nas pessoas controvérsia, desaprovação ou desgosto. O paciente experiência isso como um insulto narcísico, e, previsivelmente, ficará zangado, defensivo, e exigirá um tratamento especial. O paciente também pode ficar deprimido ou ansioso e alimentar pensamentos críticos e punitivos em relação a si mesmo e aos outros, porque seu senso de valor ou importância depende do sucesso e da admiração externos ininterruptos. Além disso, o paciente com TPN tem pouca tolerância ao desconforto e ao afeto negativo. Queixas, exigências e ataques de raiva podem fazer o paciente se sentir poderoso, e frequentemente funcionam para restaurar o senso de superioridade.

Misty, a técnica médica com problemas no trabalho, perda de um relacionamento amoroso e maus antecedentes como motorista, cresceu acreditando que ser uma "menina linda" significava que ela merecia ser "mimada" pelos outros e que era superior a pessoas menos atraentes. A mãe e a avó dedicavam consideráveis recursos aos concursos de beleza de Misty e tinham grande orgulho de seu sucesso. O pai de Misty morreu tragicamente em um acidente de carro quando ela era muito pequena. A mãe casou novamente, com um homem que prometeu "mimar" tanto ela quanto Misty para compensar as circunstâncias infelizes de sua perda. Isso significava principalmente coisas materiais. O padrasto também tinha a expectativa de que Misty e a mãe o idealizariam e seriam evidência de seu sucesso na vida. O casal, então, teve dois filhos, o que permitiu à Misty continuar sendo a "garo-tinha especial" da família. Entretanto, os irmãos eram considerados os "inteligentes" e, frequentemente, riam de Misty e diziam que ela era uma "cabeça de vento". Na verdade, ela era uma aluna mediana. A mãe ficava absorvida nos cuidados exigidos pela grande casa e em compromissos sociais, e seu relacionamento com os filhos girava muito em torno de suas atividades competitivas. A família também pertencia a uma congregação religiosa que endossava crenças


Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 213

etnocêntricas sobre seus seguidores serem moralmente superiores e exclusivamente salvos do inferno e merecedores do céu por professarem essa religião específica. Uma conceitualização cognitiva apresentada na Tabela 11.2 resume a relação entre as primeiras experiências de Misty e suas crenças e estratégias desadaptativas, e como esses padrões influenciavam seus atuais problemas.

Crenças Centrais do Narcisismo

A crença central do transtorno da personalidade narcisista é de inferioridade e insignifi-

cância. Essa crença só é ativada em certas circunstâncias e, portanto, pode ser observada principalmente em resposta a condições de ameaça à auto-estima. De outra forma, a crença manifesta é uma atitude compensatória de superioridade: "Eu sou uma pessoa rara e especial" ou "Eu sou superior aos outros". Outra crença compensatória é: "As outras pessoas precisam reconhecer como sou especial". Na terapia, o paciente narcisista quer ser admirado por qualidades especiais, mas resiste a examinar sentimentos de inferioridade, preferindo ver a fonte de seus problemas como externa.

Na terapia, Misty falava muito sobre suas experiências nos concursos de beleza e seu su-

TABELA 11.2 Conceitualização cognitiva de caso: Misty

Dados da infância

Pais desatentos, mas generosos com coisas materiais; dão muita atenção às atividades competitivas dos filhos. Sente-se intelectualmente inferior, comparada aos irmãos. Aparência excepcionalmente bonita a torna especial e importante.

Crenças centrais

"Eu sou inferior; para compensar, tenho de ser especial."

Suposições

"Ser bonita significa que sou especial e superior."

"Eu mereço tratamento especial."

"Eu preciso que as pessoas me admirem."

Estratégias de enfrentamento

É exigente e exploradora ao buscar atenção e gratificação. Queixa-se ou ataca ou outros, quando contrariada ou frustrada.

Situação


Críticas no trabalho

P. Automático "Como ele ousa falar assim

comigo?"

Significado do PA "Eu não aguento causar má

impressão."

Emoção Zangada

Comportamento

Presa no trânsito Perde concurso de beleza

"Eu não deveria precisar passar "Eu merecia ter vencido." por isso."

"Estou acima desses problemas "Eles me acham inferior."

idiotas."

Impaciente Zangada, Ansiosa

Sai pisando forte; dá vazão à Buzina com força; cola-se ao Apresenta queixa ao juiz; vai

indignação diante dos colegas, veículo da frente; acelera. ao shopping e se entrega a

compras descontroladas.
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cesso com os homens, mas relutava em tratar de seus problemas financeiros, interpessoais ou legais. Sua forma de dirigir, rápida demais e descuidada, era atribuída a circunstâncias injustas. "Há gente demais por aí que não sabe dirigir e não sai da minha frente", resmungava ela.

Suposições Condicionais

Evidências de Superioridade

A pessoa narcisista supõe que certas circunstâncias ou recursos tangíveis constituem evidência e validação de superioridade, status especial e importância. Assim, acredita que "eu preciso ter sucesso para provar a minha superioridade". Essa prova pode incluir influência na comunidade, nível económico, atratividade física, pertences materiais como o carro "certo" ou morar no bairro "certo", prémios pessoais ou associações exclusivas ou ambicionadas pelos outros. Nem todos, no entanto, consideram essas coisas como sinal de superioridade pessoal generalizada. É uma suposição narcisista acreditar que realizações, posição, posses ou reconhecimento público indicam valor pessoal, ou falta dele. Inversamente, o narcisista também supõe que "se eu não tiver sucesso, isso significa que não tenho valor". Assim, a auto-estima pode afundar, se esses sinais exteriores estiverem perdidos, comprometidos ou inatingíveis.

Os Relacionamentos são Instrumentos

As outras pessoas são vistas como objetos ou instrumentos, na busca de distinção, e o paciente narcisista gasta muita energia mental comparando-se aos outros e julgando o seu valor. Se, de alguma maneira, os outros podem ajudar o narcisista a progredir, eles serão idealizados e repelidos. Se forem percebidos como comuns ou inferiores, serão descartados, ou talvez explorados para algum ganho e, depois, descartados. Conforme um paciente narcisista afirmou: "Muito poucas pessoas merecem o meu tempo. O restante me aborrece." O valor dos outros está em como podem servi-lo ou admirá-lo. Se eles não

tratam o narcisista como especial, o que pode ser visto como indicação de que o consideram inferior, o que desencadeará reações defensivas. Os pacientes narcisistas também podem ficar ansiosos, se acreditarem que alguém está recebendo atenção especial de uma pessoa que consideram importante, e isso pode criar uma crise de relacionamento. As amizades podem estremecer ou os relacionamentos familiares podem ficar tensos e fracassar, simplesmente porque outras pessoas possuem interesses legítimos concorrentes. Por exemplo, um homem narcisista respondeu à perda de atenção de sua parceira quando o filho deles nasceu, iniciando um caso amoroso com outra mulher que lhe fornecia admiração ininterrupta.

Misty avaliava o valor das pessoas em uma hierarquia, com aparência, celebridade e vitória competitiva os critérios prevalentes de superioridade. Ela só queria se associar a pessoas com "estilo" ou "vencedoras". Estava determinada a competir por uma oportunidade de validar sua beleza como maior que a das outras. Ela se sentia muito humilhada por ter sido rejeitada por um homem e percebia isso como uma terrível perda de status.

Poder e Merecimento

Os indivíduos narcisistas também usam o poder e o merecimento como evidência de superioridade. O narcisista acredita que "se eu for suficientemente poderoso, serei totalmente confiante e livre de dúvidas". Como meio de demonstrar seu poder, eles podem alterar limites, tomar decisões unilaterais, controlar os outros e determinar exceções a regras que se aplicam às pessoas comuns. A perda de poder pode ser uma crise para esse paciente, algo que provocará significativa hostilidade, resistência e possível depressão.

Os narcisistas fazem muitos julgamentos, apresentam opiniões e as impõem quando se comunicam, pois acreditam que as pessoas superiores têm julgamento superior. Mas os processos cognitivos são caracterizados por um raciocínio categórico, preto-e-branco, vieses confir-


Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 215

matórios surpreendentes, inferências arbitrárias e generalizações para os outros. As opiniões ou julgamentos alheios são facilmente descartados, independentemente da perícia das pessoas. Por outro lado, quando o narcisista busca alguma opinião, é importante que a pessoa consultada tenha alguma pretensão de superioridade. De forma curiosa, essas pessoas "superiores" arbitrariamente sabem o que é certo, mesmo que o assunto em questão não tenha nada a ver com a sua experiência (por exemplo, uma celebridade social pode dar conselhos, mesmo que não possua nenhuma credencial ou conhecimento financeiro). Por sua veemente certeza de julgamento, podem ocorrer violações de limites de todo tipo, pois o narcisista sente-se muito à vontade, assumindo o controle e ditando ordens ("Eu sei o que é certo para eles"), mas muito mal se tiver de aceitar alguma influência alheia. Ele fica perplexo ou simplesmente furioso quando os outros não seguem obsequiosamente as suas instruções. Ser contrariado ou ficar claro que ele estava errado pode, literalmente, desfazer seu senso de estima e valor pessoal.

Misty estava muito irritada porque os colegas não ficaram do seu lado na disputa com o cirurgião-chefe. "Eu sei como as coisas devem ser feitas lá, e aquele cirurgião não sabe o que diz", foi como ela resumiu a questão.

Outra suposição condicional de poder é a crença de que a pessoa não precisa seguir as regras e leis normais, mesmo as leis da ciência e da natureza. O risco é visto como remoto, mínimo ou de enfrentamento fácil. O paciente pode descartar ou distorcer ativamente as evidências de riscos, mesmo quando esmagadoras, devido à sua firme crença em ser uma "exceção". "Eu sou especial; eu consigo me safar disso" - e o "isso" pode ser fumar, beber, dirigir sem cuidado, ultrapassar os limites de velocidade, comer demais, abusar de substâncias, cometer abuso emocional e inclusive abuso sexual ou agressão física. A falácia dessa exceção não será facilmente aceita. "Isso não pode estar acontecendo comigo" é o refrão, quando a exceção falha. Quando se defronta com uma perda séria, como no caso de uma doença que põe em risco a vida, o paci-

ente com TPN pode continuar acreditando que não terá de lidar com aquilo, que será poupado do estresse emocional vivenciado por outros indivíduos "inferiores". Outras expectativas normais, como se comprometer com um casamento, podem ser evitadas ou causar ressentimento, com base na crença de que "deveria ser fácil para mim, eu não deveria precisar me esforçar dessa maneira".

O paciente narcisista também supõe, como condição de poder, que "as pessoas devem satisfazer as minhas necessidades" e que "as necessidades dos outros jamais devem interferir nas minhas". Assim, ele tende a viver as situações sentindo-se automaticamente merecedor de gratificação pessoal. A partir de exemplos simples, como tomar para si o melhor lugar, o bife maior ou o melhor quarto, dominar a conversa com suas opiniões pessoais, gastar quantias excessivas do orçamento familiar ou exigir inflexivelmente uma parte enorme da herança, vemos que a afirmação de suas necessidades parece ignorar totalmente as necessidades alheias. Se os outros não satisfazem suas "necessidades", incluindo a necessidade de parecer uma boa pessoa ou se livrar de inconveniências, eles "merecem ser punidos".

Misty acreditava que, se namorasse alguém, merecia ser "mimada" por essa pessoa com presentes, jóias, dinheiro, viagens e assim por diante. Ela tinha muito orgulho de seu poder de "tirar proveito do ego masculino": contava aos namorados que ganhara de ex-namorados presentes e outras coisas de sua lista de desejos para provocar neles a vontade de "mimá-la" com presentes ainda melhores, independentemente do interesse que sentia por aquela pessoa. Se o homem se recusasse a ser envolvido nessa extorsão, ela se vingava espalhando mentiras difamatórias sobre o seu desempenho sexual.

Preservação da Imagem

Os indivíduos narcisistas acreditam que "imagem é tudo", pois ela é a armadura do seu valor pessoal. Confirmar e manter sua imagem é uma preocupação suprema, e eles se perce-
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bem sempre na vitrina. Pensamentos automáticos típicos exageram a probabilidade de serem notados em um sentido positivo, e estabelecem comparações com outros indivíduos de status elevado ou com celebridades. Um paciente narcisista afirmou, com confiança, que "Deus me admira". Não causar boa impressão e não provocar admiração é motivo de perturbação, pois pode desencadear ruminações zangadas e dúvidas sobre si mesmo, além de medos associados a crenças centrais negativas.

A crença sobre a importância das aparências se estende, frequentemente, mas não sempre, àqueles que o paciente vê como uma extensão de si mesmo (por exemplo, o cônjuge, os filhos); daí a suposição "O meu filho (marido) tem de fazer com que eu cause boa impressão". Dilemas desorientadores podem surgir dessa forma de ver os outros significativos. Se eles não tiverem um desempenho admirável (segundo o narcisista), podem ser ridicularizados, punidos ou atormentados.

Amanda e Lewis chegaram à sua sessão de terapia de casal em uma limusine, cortesia dos pais de Amanda, que sempre quiseram o melhor para ela. A tensão conjugal centrava-se na crescente insatisfação de Amanda com Lewis e a "relutância" dele em agradá-la. Parece que, aos 42 anos, seu cabelo estava ficando ralo e recuando na testa e ele estava um pouco flácido na barriga, embora, como atleta profissional, ainda tivesse um bom tônus muscular. A esbelta Amanda orgulhosamente salientou que ainda usava o mesmo tamanho de roupas que usara aos 16 anos. A relutância de Lewis em agradá-la era sua hesitação em se submeter a um implante capilar que, raciocinava ela, garantiria uma cabeleira mais abundante à proporção que o processo de calvície progredisse. "Eu simplesmente não posso ser casada com um cara flácido, careca", reclamou ela. "Isso me deixaria mal diante dos outros."

Suposição de Contribuições Meritórias

Os indivíduos narcisistas tendem a criar um mercado de oportunidades pessoais, exageran-

do as necessidades e as fraquezas alheias, mas embelezando as próprias virtudes e méritos. "Eles precisam de mim" e "Estou prestando um favor a eles" podem racionalizar ações que são principalmente autogratificantes ou exploradoras. Ver a si mesmo como um mentor ou benfeitor generoso e nobre permite a minimização ou a negação de possíveis riscos ou dano aos demais. Embora possa haver um âmago de realidade nos seus esforços, o narcisista exagera grandemente os benefícios prestados aos outros, e interpreta mal as reações alheias como excessivamente favorecedoras. Mesmo quando castiga os outros, por intolerância ou presunção, o narcisista vê isso como "uma lição que eles precisam, para o seu próprio bem".

Misty vivia na casa da avó, sem pagar aluguel, e também pedira à avó uma "mesada de manutenção" para ajudar a cobrir os custos de seus dispendiosos tratamentos de beleza e cosméticos, assim como de roupas e acessórios de grife. Embora a avó fosse obrigada a trabalhar em tempo parcial como vendedora para poder lhe dar essa mesada e tivesse uma artrite que piorava progressivamente, Misty acreditava que a avó "precisava" dar a ela esse dinheiro para se sentir útil e feliz.

Suposições sobre Afeto

As pessoas com TPN parecem superestimar as implicações negativas de emoções como tristeza, culpa e incerteza, vendo esses afetos como fraquezas pessoais que ameaçam a sua auto-ima-gem positiva. Por outro lado, os possíveis riscos associados à raiva ou à auto-admiração descontroladas são minimizados ou totalmente negados. O paciente com TPN, com frequência, tem baixa tolerância à frustração e espera não só ter os seus desejos gratificados, mas também permanecer em um estado regular de reforço positivo. Quando isso não ocorre, ele sente o que chamamos anteriormente de "insulto narcísico". Suposições condicionais podem incluir as noções "Se eu quiser alguma coisa, é extremamente importante que a consiga", "Eu deveria me sentir feliz e confortável o tempo todo", "Se eu não


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estiver feliz, ninguém mais pode estar feliz" e "Eu preciso me sentir especial para ser feliz". O paciente narcisista pode ridicularizar ou ser intolerante com qualquer vulnerabilidade, considerando-a uma "fraqueza". Ele pode relutar muito em discutir seus problemas ou preocupações, pois isso poderia tirar o brilho de sua imagem pessoal e permitiria que os outros vissem as suas "fraquezas". As preocupações manifestadas pelos outros significativos serão apenas toleradas, não bem-vindas, porque o narcisista teme ser visto como inferior. Na terapia, o paciente com TPN pode relutar em discutir "fraquezas", mas, ao mesmo tempo, espera que o terapeuta, de alguma maneira, restaure seu sentimento de bem-estar.

Estratégias Compensatórias Ativas

Os indivíduos narcisistas são muito ativos em suas tentativas de reforçar crenças auto-engrandecedoras e evitar experiências de desconforto ou vulnerabilidade. Eles têm sonhos grandiosos e buscam a fama, o amor ideal romântico ou o poder. O poder desejado pode ser objetivo, como riqueza ou posições de controle, ou interpessoal, como autoridade e influência significativas sobre os outros. O objetivo disso éobter admiração, demonstrar superioridade e se tornar invulnerável à dor ou à perda da estima. Há pelo menos três tipos de estratégias que expressam essa orientação para a ação. Em qualquer uma delas existe o potencial de o comportamento se tornar abusivo ou inclusive violento, em relação a si mesmo ou aos outros, se o paciente for criticado ou contrariado.

Estratégias de Auto-Reforço

Os narcisistas buscam reforço do seu poder e importância solicitando umfeedback lisonjeiro ou se comportando de forma arrogante, condescendente em relação a pessoas em posição subordinada. Essas estratégias parecem dizer "Vejam como eu sou importante e influente!"

Estratégias de Auto-Expansão

Os indivíduos narcisistas levam a sério o acúmulo de medidas simbólicas de status, perfeição e poder. Alguns gravitam para posses materiais e se preocupam com o status das coisas. Seu lema parece ser "o melhor é suficientemente bom para mim". Para outros, as estratégias de auto-expansão visam principalmente a realizações ou reconhecimento, e eles podem inclusive parecer se importar pouco com aparência ou com coisas materiais.

O indivíduo narcisista pode se meter em atividades arriscadas de auto-expansão, como negócios com grandes quantias de dinheiro envolvidas, esportes radicais, namoro e casamento com "trofeus", múltiplas cirurgias plásticas, viagens pelo mundo, lazer interminável, o que quer que demonstre um estilo de vida diferenciado. Essas aventuras podem lembrar uma ativi-dade maníaca ou hipomaníaca, mas são mais intencionais e sustentadas, não apresentando a desorganização dos estados de humor maníacos. Sempre que existe a possibilidade de parecer bem aos olhos alheios, conquistar um status mais elevado ou vencer alguma competição importante de poder, o narcisista tem poucas razões, ou nenhuma, para interromper sua ação ou considerar as consequências.

Estratégias de Autoproteção

Entre as mais perniciosas estratégias narcisistas estão aquelas cujo objetivo é afastar ameaças à auto-imagem distorcida. As ameaças são idiossincráticas e podem ser percebidas de muitas formas. Entretanto, ameaças previsíveis envolvem feedback pessoal ou comentários avaliativos que, se não forem lisonjeiros, serão recebidos pelo narcisista como críticas. Alguém que discorda dele, não demonstra o "respeito" ou a admiração apropriados ou refuta suas crenças, todas essas situações representam possíveis ameaças à auto-estima. Já que a "imagem étudo", as situações que mais ameaçam o narcisista são aquelas que fazem com que "pareça mal" diante de um público (ou aos olhos de alguém importante). Comentários casuais e trivi-
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ais feitos na presença de amigos podem provocar uma subsequente "explosão" devido ao insulto narcísico. Os demais talvez vejam o narcisista como uma pessoa defensiva, pouco receptiva ou não-responsiva a umfeedback construtivo, mesmo quando apresentado da maneira mais delicada e carinhosa possível.

O narcisismo é um fator de risco, quando a defensividade situacional atravessa a linha para ações interpessoalmente destrutivas, até violentas. O indivíduo narcisista pode ser socialmente destrutivo em relação aos outros quando gera fofocas, afastamento ou situações públicas em que desvaloriza ou ataca os que discordam dele. Fazer ameaças de violência implícita para apavorar quem o desafia ("Você vai se arrepender. Você não sabe com quem está lidando!") ou se envolver em atos patentes de violência física para castigar os outros é, infelizmente, uma possibilidade concreta, embora rara.

O "Chefe" foi preso pelo assassinato serial de seis membros da família e, subsequentemente, diagnosticado com TPN. O violento episódio do Chefe seguiu-se a uma série de dificuldades e estresses. Ele se separou da mulher, mas manteve a custódia dos vários filhos pequenos. Ficou desempregado e, com as dificuldades financeiras, teve de devolver a mobília da casa, que ficou sem camas e sem cadeiras. A ex-mulher do Chefe telefonou em várias ocasiões para insultá-lo com histórias das proezas sexuais e posses materiais do novo namorado, incluindo uma nova arma. O chefe foi ficando cada vez mais furioso e preocupado com pensamentos de que o namorado dela "tinha uma arma maior que a minha" e que seus filhos o abandonariam pelas ofertas materiais da mãe e de seu novo namorado. Para reafirmar seu poder, ele planejou matar a mulher e o namorado. Só que, no dia marcado, ele também "deu um jeito" nos quatro filhos atirando neles, para que a mulher e o namorado não pudessem ficar com eles. Ele encontrou a mulher na casa da mãe dela e atirou nas duas até a morte. Depois, perseguiu o namorado da ex-mulher durante seis horas, ferindo-o, mas não mortalmente. Uma ampla avaliação psicológica confirmou a noção de que todos

os assassinatos foram cometidos para afastar insultos à auto-estima do Chefe, punir os que o ameaçavam e proteger os seus direitos.

ABORDAGEM DE TRATAMENTO

Podemos esperar que os pacientes narcisistas comecem o tratamento em um estágio de mudança que Freeman e Dolan (2001) descrevem como de "anticontemplação". Nesse estágio entre a pré-contemplação e a contemplação, a postura do paciente é de se opor à mudança. Em essência, é como se ele dissesse: "Estou bem do jeito que estou, não precisaria estar aqui e não preciso mudar. E tem mais, você não pode me fazer mudar!" Mesmo quando sofrem, os pacientes narcisistas são ambivalentes em relação ao tratamento e relutam em se auto-avaliar, porque isso ameaça ativar a crença central negativa de inferioridade. A estratégia de autopro-teção desse transtorno é externalizar as fontes de sofrimento. Alguma coisa precisa mesmo ser diferente, mas não são eles que precisam mudar. Quando o bem-intencionado terapeuta tenta recomendar ações para iniciar a mudança, como tipicamente se faz no caso dos transtornos do Eixo I, o resultado pode ser uma luta de poder improdutiva e uma resistência defensiva.

Estratégia Colaborativa

As características defensivas e as estratégias ativas desse transtorno podem facilmente provocar no terapeuta aborrecimento, defensividade, ansiedade ou erros de julgamento. A crítica e a lisonja são estratégias interpessoais usadas pelo narcisista. Mesmo no primeiro encontro, os pacientes com TPN podem criticar a decoração ou a localização do consultório do terapeuta, questionar o valor do terapeuta, agir arrogantemente em relação à equipe ou esperar um tratamento especial. Esse comportamento inapropriado pode dificultar a empatia e o estabelecimento de um vínculo emocional com tal pessoa. Alternativamente, o paciente narcisista
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pode tentar deslumbrar o terapeuta e usar a lisonja para atraí-lo para o seu séquito de pessoas "excepcionais". E importante identificar comentários engrandecedores e idealizadores como possível psicopatologia. Tais comentários são notadamente perceptíveis por se desviarem do tipo de reação positiva que costumamos encontrar em uma variedade de pacientes. Por exemplo, os pacientes podem comentar sobre a vista agradável que se descortina da janela do consultório. Mas o paciente narcisista ambiciona a vista para o seu próprio escritório e avalia a janela como medida de status.

É crucial permanecer sintonizado com essas estratégias e as próprias expectativas de reforço e respostas ao reforço. A estratégia mais importante do terapeuta talvez seja trabalhar consistentemente, a partir de uma conceituali-zação das crenças e estratégias narcisistas, e ajustar as próprias expectativas de resposta do paciente. Os terapeutas podem ficar desanimados se esperarem um processo tranquilo de aplicação de técnicas cognitivas. Os pacientes narcisistas possuem problemas significativos que interferem na colaboração, incluindo ausência de insight e um foco de mudança externo. Eles talvez precisem ser orientados repetidamente por meio da contemplação dos problemas até serem capazes de aceitar qualquer influência do terapeuta. Podem considerar a terapia uma ameaça e precisam de ajuda para ver a terapia como um processo de automelhora. É provável que se sintam merecedores de um tratamento especial e desprezem recomendações concretas e habituais. Eles esperam se sentir melhor, sem esforço ou risco, e podem se ressentir da expectativa de colaboração. Mais importante, os aspectos desa-daptativos da personalidade podem não ser tratados se o terapeuta desistir muito rapidamente da abordagem cognitiva ou atribuir as dificuldades apenas a uma habilidade técnica insuficiente de sua parte.

Com os pacientes narcisistas, é importante elogiar ou apoiar as suas forças e sucessivas aproximações e variar a estrutura, conforme necessário. Reflexões e comentários favoráveis são necessários para atender às expectativas de relaciona-

mento desse indivíduo e mante-lo envolvido no tratamento, mas isso deve ser feito estrategicamente, para reforçar comportamentos desejados.

Às vezes, reações emocionais ao paciente narcisista vão além dos parâmetros normais, quer em uma direção positiva quer negativa, e desafiam significativamente as habilidades de enfren-tamento habituais do terapeuta. O terapeuta pode experienciar repulsa ou desgosto, em resposta a ações ilegais, imorais ou abusivas do paciente. Alternativamente, o terapeuta pode ficar encantado ou seduzido pela lisonja e aprovação desse indivíduo aparentemente sagaz e poderoso. Ambas as reações constituem uma possível ameaça à integridade do tratamento e indicam a necessidade de conceitualizar possíveis respostas terapêuticas. É especialmente proveitosa a utilização de instrumentos da terapia cognitiva, como o Registro de Pensamentos Disfuncionais, para a geração de alternativas e estratégias de enfrenta-mento a reações emocionais singularmente fortes do paciente. Como sempre, convém seguir as orientações éticas, legais e clínicas para enfrentar ameaças, comportamentos perigosos ou uma possível violação de limites, além de buscar supervisão, quando necessário.

Intervenções Específicas

Áreas-alvo importantes na personalidade narcisista incluem (1) melhora das habilidades de domínio e conquista de objetivos e exame do significado do sucesso; (2) crescente consciência dos limites e da perspectiva dos outros e (3) exame de crenças sobre valor pessoal e emoções, assim como desenvovimento de alternativas construtivas. Diversos instrumentos cognitivos podem ser úteis para orientarmos os pacientes com TPN em um processo de coleta de dados e testagem de hipóteses sobre situações-problema nessas áreas-alvo. Gráficos em formato de torta podem ser um método útil para pensarmos em termos mais amplos ou mais complexos e para esclarecermos prioridades. O role-play, especialmente com a inclusão da inversão de papéis, pode ser efetivo para aumentar a empatia e o


220 Beck, Freeman, Davis e cols.

entendimento de limites e perspectivas externas. Reações emocionais exageradas a situações de crítica ou frustração de supostos direitos podem se atenuar com o uso de procedimentos de gradação e a revisão de opções e alternativas. O estabelecimento de objetivos e a persistência em tarefas progressivas podem ser uma maneira útil de tratar problemas de excessiva confiança na gratificação da fantasia. Várias perguntas de descoberta orientada podem ser usadas para explorar crenças e suposições de auto-engran-decimento e desenvolver alternativas mais adequadas. A hipnoterapia cognitiva também pode ser um instrumento útil para modificar o pensamento narcisista, principalmente no nível estrutural ou de esquemas (veja Dowd, 2000). Conforme observa Dowd (2000), é importante que, tanto terapeuta como paciente, estejam adequadamente preparados para empregar essa intervenção especializada.

Lista de Problemas, Agenda e Motivação para o Tratamento

Já que os pacientes com TPN temem se expor aos seus sentimentos de inferioridade, devemos fazer o mais rápido possível uma lista concreta de problemas, com base nas dificuldades específicas apresentadas por eles. A ambivalência em relação a estar em terapia pode ser tratada examinando-se os prós e os centras de aproveitar a terapia como uma maneira de lidar com os problemas da lista. Essa estrutura permite que o paciente possa decidir ver a terapia como uma opção positiva, de automelhora. Às vezes, convém dizer que pessoas de todas as esferas fazem terapia, incluindo famosas e extremamente bem-sucedidas, e comentar que os pacientes costumam ver a terapia como uma experiência, de modo geral, positiva. Embora questões específicas possam provocar algum desconforto, os pacientes apreciam a ajuda e a orientação do terapeuta e antecipam positivamente as sessões. Além disso, eles trabalharão junto com o terapeuta para avaliar o progresso e a utilidade da terapia.

Conforme o rapport se desenvolve no processo de trabalhar problemas funcionais especí-

ficos, um instrumento estruturado como o Personality Belief Questionnaire (PBQ) é útil para avaliar crenças narcisistas específicas e sua intensidade. Essa avaliação pode orientar a conceitualização do caso, que deve ser compartilhada com o paciente. A seguir, podem ser exploradas possíveis modificações de crenças centrais. Quando a lista de problemas incluir comportamentos criminais, serão necessárias estratégias adicionais de tratamento (entretanto, estáfora do escopo deste capítulo tratar amplamente de problemas de proporções criminais - por exemplo, agressão violenta).

Costuma ser útil (1) tratar de qualquer crise imediata ou comportamento destrutivo, (2) focar qualquer sintoma de transtornos do Eixo I e (3) modificar as crenças subjacentes, por meio de experimentos e descoberta orientada. Em vez de amplos objetivos de reestruturação da personalidade (por exemplo, "Eu preciso transformar a Misty em uma pessoa humilde e altruísta"), é necessário um foco mais limitado na promoção de estratégias adaptativas ("Ajudar a Misty a parar de explorar sua avó e outras pessoas, conquistar alguns objetivos profissionais realistas, lidar mais efetivamente com insultos narcísicos e construir crenças mais adaptativas sobre auto-estima").

Como mencionamos previamente, Misty procurou terapia porque várias pessoas, incluindo a avó, a convenceram a experimentar. Ela admitiu que não via qualquer necessidade de mudar, mas concordou em fazer 12 sessões iniciais (com a opção de continuar, se achasse que a terapia a estava ajudando), em trabalhar seu desapontamento com os relacionamentos, sua frustração com os objetivos profissionais e seus problemas legais de motorista. Ela passou a ver mais favoravelmente a ideia da terapia depois de saber que uma famosa atriz que admirava revelara, na entrevista publicada em uma revista, que a terapia de casal a "ajudava a continuar sendo uma pessoa normal". Com isso em mente, ela também gostou da ideia de poder, de fato, ver as sessões como uma oportunidade de se tornar melhor, não como ameaça de fraqueza ou vergonha.

Misty não sabia qual problema tratar primeiro, mas tinha a tendência a usar as sessões
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para contar histórias auto-engrandecedoras. Quando isso ocorria, seu terapeuta a orientava de modo breve, mas frequente, para o modelo cognitivo:

TERAPEUTA: Misty, vejo que você demonstrou uma iniciativa maravilhosa para que começássemos as nossas sessões, e imagino que essa é uma qualidade útil para vocêem muitas situações.

MISTY: Obrigada!

TERAPEUTA: É muito bom falar sobre o que faz a gente se sentir bem, e aprender a partir dos nossos sucessos. Mas temos de dedicar tempo suficiente para trabalhar em pelo menos um problema da nossa lista. Qual deles será hoje?

MISTY: Bem, gostaria antes de lhe contar sobre a minha experiência maravilhosa de sábado.

TERAPEUTA: OK, gostaria de ouvir. Se isso não nos conduzir a um dos nossos tópicos de problemas, mudarei o assunto dentro de uns 10 minutos, para podermos trabalhar mais na questão da sua carreira. Que tal lhe parece?

MISTY: Ótimo. Agora, no sábado...

Conquista de Objetivos e o Significado do Sucesso

A conquista de grande sobjetivos é central para o senso de valor e identidade da pessoa com TPN. Entretanto, é muito provável que o grande esforço e a frustração inerentes à maioria das experiências de maestria provoquem sentimentos negativos a respeito do self. A verdadeira maestria e a realização são muitas vezes dificultadas por uma atitude de presunção, excessiva confiança na fantasia, expectativas grandiosas inflexíveis e esforço insuficiente. Mesmo quando existem realizações, até notáveis realizações em alguns casos, o significado derivado desse sucesso continua a ser problemático, pois ele é a medida do valor individual. Estratégias cognitivas e comportamentais podem ser usadas para que se consiga atingir mais efetivamente

os objetivos e examinar crenças sobre o significado do sucesso.

Ao explorar suas aspirações profissionais, Misty disse que tinha frequentes fantasias de vencer concursos de beleza importantes, tornar-se atriz e depois ganhar prémios por seu trabalho nos filmes. Ela assistia à entrega do Oscar na televisão e pensava: "Deveria ser eu lá". Entretanto, uma boa parte de sua frustração parecia vir de não fazer quase nada para avançar em sua carreira de atriz, além de ficar sonhando com isso. Enquanto fantasiava sobre seu futuro ideal (e quase nada fazia a respeito), ela prestava pouca atenção a outros objetivos pessoais.

Para ajudar Misty a esclarecer suas prioridades, seu terapeuta pediu-lhe que desenhasse um gráfico em formato de torta mostrando o que ela desejava conseguir na vida (seus sonhos). Além de suas aspirações de ser uma atriz famosa, ela também desejava relacionamentos e conexões familiares felizes e duradouros. Ao destinar porções relativas de 100% de suas atuais prioridades, ela estabeleceu (com alguma ajuda do terapeuta) que atuar representava 40%, namorar 30%, amigos e família 20% e ganhar a vida 10%. Misty e seu terapeuta, então, mapearam possíveis passos que ela poderia dar para realizar suas prioridades, em vez de ficar apenas esperando que seus sonhos se realizassem. As tarefas progressivas que Misty escolheu para concretizar seu sonho de atuar foram: submeter-se a testes para o papel de "figurantes" em filmes e vídeos, matricular-se em uma oficina de atores e trabalhar, parte do tempo, em um local da cidade onde eram encenadas produções de grande porte.

Uma parte importante desse exercício era discutir as reações de Misty, à medida que ela fazia pequenos progressos, e identificar reações negativas, como minimizar ou ridicularizar esses esforços. Foram utilizados Registros de Pensamentos Disfuncionais para identificar essas reações durante o desenrolar de suas atividades diárias. À medida que ela conseguia explorar as razões dessas reações negativas, foi possível identificar algumas crenças-chave sobre superioridade e valor associados ao sucesso (por exemplo, "Eu preciso ter um papel principal, ou não


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terei valor".) Isso permitiu testar a crença subjacente, por meio de um experimento que tinha o objetivo de demonstrar se maior persistência e flexibilidade de seus objetivos (um papel pequeno, em vez de um papel principal) resultariam em ganhos valiosos.

Quando o problema apresentado é o fracasso de expectativas e sonhos, talvez as comparações ruminativas, a minimização da necessidade de se esforçar e o desprezo e repúdio em relação a resultados parciais originem-se de expectativas rígidas, semelhantes a realizações superlativas. Ademais, o paciente com TPN pode estar minimizando ou negando algumas ações exploradoras ou agressivas, que estão prejudicando seu progresso.

Scott, um corretor de investimentos despedido de sua terceira firma, queixava-se de que "isso não deveria estar acontecendo Comigo". Ele ruminava constantemente sobre o sucesso que "merecia" e, zangadamente, se comparava com outros colegas de aula, que agora estavam no negócio, observando que "o sucesso deles é doloroso para mim". Ele esperava estar ganhando "pelo menos" um milhão de dólares de salário e não entendia o que as queixas de assédio sexual, por parte de funcionárias das empresas em que trabalhara, tinham a ver com o fato de ter sido demitido por três vezes. Scott aceitava a ideia de que, provavelmente, não era bom para ele ficar constantemente comparando o seu potencial com os sucessos passados dos outros. De má vontade, ele examinou a viabilidade de esperar um contrato de um milhão de dólares com uma firma de "prestígio", apesar de repetidas (e substanciadas) acusações de assédio sexual e outras condutas não-profissionais. Extremamente difícil, mas crucial, era a exploração do significado do sucesso esperado e a modificação das crenças sobre a ausência de valor de objetivos alternativos.

Quando o problema é a inveja e a raiva por não ter recebido o que imagina ser seu direito, outra estratégia útil é concordar quanto às vantagens para o paciente, ao mesmo tempo que dirigimos a atenção para uma avaliação dos custos e benefícios do atual comportamento e

para uma discussão de alternativas que resolvam o problema. Por exemplo, Misty acreditava que as pessoas deveriam sair do seu caminho, quando ela estava dirigindo, para que ela conseguisse chegar ao seu destino rapidamente. O terapeuta concordou; sim, seria ótimo se as pessoas simplesmente saíssem da sua frente, para que ela pudesse andar livremente. No entanto, como as chances de que isso aconteça são muito pequenas, quais são as opções para lidar com essa frustrante situação? O custo de tentar ultrapassá-los era estar prestes a perder a carteira de motorista, além de ter de pagar centenas de dólares, duramente ganhos, em várias multas, aumento do seguro e conserto do carro. Misty concordou em tentar algumas mudanças e se conter, incluindo parar de se colar na traseira do carro da frente e praticar pensamentos tranquilizadores, quando o trânsito estivesse congestionado demais para acelerar. Outras estratégias para lidar com a raiva por não receber o "merecido" foram muito bem demonstradas por DiGiuseppe (2001).

Se o rapport terapêutico estiver suficientemente bem-estabelecido, o terapeuta talvez queira explorar o raciocínio por trás das crenças de merecimento, questionando delicadamente essa posição e explorando o significado associado àrenúncia disso. O que se perde, realistamente, quando se faz alguma concessão? O que poderemos ganhar se desistirmos de alguma coisa? Por exemplo, Misty foi incentivada a pensar no que poderia ganhar se não exigisse que seus namorados a "mimassem" com presentes. Scott foi solicitado a comparar o que estava perdendo por ficar sentado na cafeteria, dia após dia, ruminando sobre o que merecia ter, com o que poderia ganhar se tentasse se empregar em firmas "de segunda ou terceira categoria" e seguir as regras de convivência entre os funcionários.

Limites Interpessoais e Perspectivas Alheias

Uma tarefa crucial é ajudar o indivíduo com TPN a melhorar suas habilidades interpessoais, embora ele provavelmente veja a ideia de treinar habilidades sociais como um insulto narcí-
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sico. Mais do que habilidades sociais básicas, o que está ausente no TPN são as habilidades de intimidade: ouvir, empatizar, importar-se e aceitar a influência dos sentimentos dos outros. Em vez disso, o narcisista tende a julgar, manipular ou dominar ao lidar com as pessoas. Manter o foco em limites e perspectivas pode ser uma maneira de abordar essas questões com um mínimo de reação. Limites específicos a serem examinados incluem os limites físico, sexual, social e emocional dos outros, assim como os limites de atenção a si mesmo e aos demais. A estratégia de prestar atenção à perspectiva do outro pode ser modelada e moldada pelo terapeuta, que deve solicitar feedback durante as sessões. Além disso, julgamentos e comparações podem ser rotulados como violação de limites emocionais, com uma descrição não-avaliativa e aceitação representando uma alternativa mais empática ou respeitosa.

Após diversas perguntas sobre a saúde e o bem-estar de sua avó, Misty concordou em discutir o relacionamento delas em termos de quais limites estavam sendo mantidos e quanto ela compreendia a perspectiva da avó. Embora sua tendência fosse negar isso, ela concordou que a avó era uma pessoa importante na sua vida. Por meio do role-play e da confrontação empática, o terapeuta orientou Misty no sentido de uma maior empada com as necessidades e os limites de sua avó.

TERAPEUTA: Então, a sua avó às vezes fica irritada à noite, especialmente quando vocênão vem para casa na hora do jantar. Vamos tentar criar uma imagem do que ela poderia estar pensando. Você consegue imaginar ser sua avó e dizer à Misty o que a está deixando tão mal-humorada?

MISTY: Estou cansada do trabalho e com as articulações rígidas devido à artrite. É difícil me mexer e fazer o jantar é quase impossível. Eu só quero ir para a cama.

TERAPEUTA: É possível que a sua avó esteja estressada por trabalhar fora na idade dela e por ter de depender de você para tantas coisas?

MISTY: Oh, ela gosta de me mimar e de me fazer feliz.

TERAPEUTA: Eu tenho certeza de que ela ama você e realmente gosta de fazê-la feliz. Mas é possível que o estresse de trabalhar, quando ela está exausta, com dor e precisando de dinheiro seja prejudicial para ela, física ou emocionalmente?

MISTY: Não sei; acho que é possível.

TERAPEUTA: Você estaria disposta a reunir evidências para verificar essa hipótese, talvez perguntando a ela sobre os seus sentimentos?

MISTY: Acho que sim.

TERAPEUTA: OK, vamos falar sobre como vocêpoderia fazer isso.

Os pacientes narcisistas, como aqueles em estados maníacos, são particularmente propensos a superestimar as respostas positivas dos outros e a inflar o impacto positivo de suas ações, às vezes altamente questionáveis. Os pacientes que correm o risco de ferir os outros precisam de um foco intensivo e repetido nas distorções dos riscos, danos e críticas e no desenvolvimento de um entendimento do possível impacto de suas ações.

Crenças Desadaptativas sobre Si Mesmo e a Emoção

A rigidez de julgamento e as crenças desadaptativas sobre si mesmo e a emoção são um terceiro grupo de questões a tratar na terapia do TPN.

Em primeiro lugar, a autoconfiança distorcida do narcisismo pode afetar significativamente a capacidade desse paciente de pensar criticamente sobre suas crenças. Aceitar influências e modificar sua posição para acomodar informações de fontes externas pode ser visto como fraqueza ou perda de poder, algo perigoso para a sua auto-imagem. Por exemplo, o paciente com TPN pode acreditar que "Depois de tomar uma decisão, tenho de mante-la custe o que custar". Além disso, "Se eu mudar de ideia, parecerei fraco e inferior". E ainda: "Aceitar influência é deixar o outro vencer, e admitir a derrota é humilhante". Na imagem mental do narcisista, "As


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pessoas confiantes, bem-sucedidas, jamais recuam ou modificam a sua posição". Explorar as alternativas a essas crenças é um passo importante no processo de trabalhar a variedade de crenças narcisistas. Uma opção é definir as razões e as circunstâncias, para implementar as crenças alternativas. Por exemplo, até as pessoas confiantes modificam sua posição, quando certas coisas estão em risco, ou em certos contextos, como um relacionamento pessoal íntimo.

A crença do TPN de que a pessoa deve se sentir à vontade, feliz e confiante em todos os momentos é outra questão potencial importante. Pode haver demandas implícitas ou explícitas ao terapeuta (entre outros), para que ele aja para restaurar o estado positivo contínuo do paciente. Entretanto, essa reação automática bem pode ser uma estratégia de evitação para minimizar a ativação de esquemas" negativos. Alguns pacientes com TPN acreditam que, se estiverem se sentindo mal, isso significa que são incapazes e inadequados, e que as pessoas confiantes e superiores jamais têm de lidar com desapontamentos, medo, tristeza, ansiedade ou outras emoções negativas. Relacionadas a isso estão as crenças sobre a necessidade de defender a auto-imagem positiva, como em "Tenho de me defender, se for contestado" ou "Não posso permitir que ninguém me critique".

O primeiro passo para a aceitação de experiências emocionais pode ser simplesmente oferecer validação e apoio empático. Segundo, convém salientar que a expectativa de afeto positivo ininterrupto é diretamente autoderrotista, pois cria um contexto em que qualquer sentimento negativo é uma ameaça à auto-estima. Além disso, o terapeuta pode chamar a atenção para as atitudes de desprezo ou rejeição do paciente, em relação a certas emoções, observando a natureza avaliativa desses pensamentos automáticos, como em "Sou burro e fraco por me sentir magoado" ou "E intolerável que eu não me sinta feliz o tempo todo". Essas afirmações avaliativas podem também ser exploradas em termos das vantagens e desvantagens de manter a crença, bem como das vantagens e desvantagens de uma posição alternativa, por exemplo acreditar que a gama de

emoções é normal e humana, inclusive uma parte da vitalidade e do desafio de viver. Em um apelo aos seus interesses pessoais, os pacientes com TPN podem ser convidados a testar os efeitos de aceitar emoções e ver o que acontece - se eles ficam mais confiantes ao valorizar, em vez de desvalorizar, essa dimensão tão importante da personalidade.

Misty reconheceu que se sentiu envergonhada, zangada e defensiva, quando o seu comportamento foi corrigido no trabalho. Entretanto, como "não suportava" sentir esse desconforto, ela atacou violentamente o que percebeu como a fonte - o cirurgião supervisor -, o que a prejudicou, pois afetou a avaliação recebida no trabalho e o subsequente pagamento. Ela também identificou a crença operativa de que "Eu preciso me defender para provar que estou certa". Quando lhe foi perguntado especificamente o que ela "não suportava", ela identificou "parecer mal na frente dos meus colegas" e "não ter as minhas contribuições reconhecidas". Então, seu terapeuta perguntou se seu desconforto fora aliviado por ter atacado o supervisor, e ela admitiu que ainda estava zangada e envergonhada. Além disso, atacá-lo pouco adiantara para fazer com que suas contribuições fossem reconhecidas, admitiu ela. O terapeuta, então, pediu-lhe que considerasse se poderia ter algum ganho ao permitir que sentimentos de desconforto acontecessem, quando ela fosse corrigida. Misty concordou que essa poderia ser uma oportunidade de auto-aceitação e entendimento da exigência que fazia a si mesma de ter o controle de todas as situações. O desconforto vinha mais de sua interpretação pessoal do que significava ser corrigida e da excitação emocional associada. Isso abriu uma porta para se considerar a possibilidade de o cirurgião estar, na verdade, tentando ajudá-la, dando-lhe um feedback que, se aceito, melhoraria suas contribuições e oportunidades de reconhecimento.

Testando Crenças Desadaptativas e Fortalecendo Crenças Funcionais

Com base em suas respostas no PBQ, o terapeuta de Misty trouxe à baila sua firme cren-


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ca na importância de ser admirada e se sentir especial, e explorou com ela as muitas maneiras pelas quais essa crença afetava seu comportamento e sua vida. Uma maneira de ela agir, em função dessa crença, era participar de concursos de beleza. Para testar a ideia de que admiração e vitórias em competições tornavam sua vida feliz e digna de ser vivida, Misty foi solicitada a pensar em como era realmente para ela a experiência de competição, quanto tempo durava o prazer de vencer e quão adversamente a experiência de perder afetara toda a sua vida. Esquemas significativos começaram a ocorrer, quando ela reconheceu que competir era realmente muito estressante e dispendioso. Vencer fazia com que se sentisse feliz apenas brevemente, e isso porque lhe permitia pensar em si mesma como uma pessoa especial. Além disso, ela não aceitava filosoficamente a ideia de que o valor humano pode ser estabelecido com base em títulos ou vitórias em concursos de beleza.

Essa crença também foi modificada pelo exame das origens infantis e mensagens recebidas da família sobre como era importante ter status, como sua aparência era a qualidade especial que estabelecia o seu valor, e como o seu valor e importância na família pareciam ligados

à sua contribuição para a imagem da família e não à sua presença pessoal ou relacionamento com os familiares.

Misty e seu terapeuta exploraram a ideia de como ela se sentiria e qual seria o significado de não ter status ou não ser especial, ser simplesmente mediana ou comum, e Misty percebeu que isso despertava nela ansiedade e temores subjacentes de inferioridade e desvalia. Ao ativar essa crença central, Misty foi capaz de compreender que ela pensava que precisava ser especial, porque se sentia inferior e insignificante, caso não se destacasse notavelmente. Seu terapeuta sugeriu que suas intensas reações emocionais, quando contrariada, eram um sinal de que essa crença nuclear estava sendo ativada. O desencadeamento dessa crença central foi caracterizado como uma boa oportunidade para contestá-la e para introduzir novas crenças alternativas produtivas. Foram sugeridas algumas crenças para essa experimentação, como possíveis fontes alternativas de auto-estima, que ainda não tinham se desenvolvido suficientemente em sua vida. Como Misty tivera muito pouco contato com essas ideias, o terapeuta sugeriu um menu de opções para ajudá-la a considerar as possibilidades e tirar proveito das crenças (veja a Tabela 11.3).

TABELA 11.3 Possíveis crenças para aumentar a auto-estima por meio do compartilhar e pertencer

"Posso ser humana, como qualquer outra pessoa, e ainda ser especial."

"A auto-estima pode vir de participar e pertencer."

"E bom fazer coisas simplesmente para se divertir, construir relacionamentos ou contribuir para os outros, sem

pensar em reconhecimento." "Eu posso ser comum e ser feliz." "Há recompensas em ser um membro da equipe." "Os relacionamentos são experiências, não símbolos de status." "As outras pessoas podem ser fontes de apoio, não apenas rituais." "A opinião dos outros pode ser válida e útil, mesmo quando nos incomoda." "Todo o mundo é especial de alguma maneira."

"A superioridade e a inferioridade entre as pessoas são julgamentos de valor e, portanto, sempre sujeitos à mudança." "Eu não preciso de constante admiração e status especial para existir e ser feliz." "Eu posso me sentir bem sendo como outras pessoas, em vez de sempre ter de ser melhor." "O status só será a medida do meu valor, se eu acreditar que isso é verdade."
226 Beck, Freeman, Davis e cols.

Misty concordou em testar a ideia "Eu não preciso me sentir especial para ser feliz". Em cada sessão depois disso, o terapeuta perguntava sobre evidências que apoiavam essa nova crença. Por exemplo, Misty descobriu que se divertia muito no almoço com os colegas, quando decidia que não iria querer ser admirada por eles, mas, ao contrário, iria se concentrar na vida deles. Eventos que ameaçavam a nova crença foram discutidos e reestruturados. Por exemplo, ela encontrou o antigo namorado com uma cantora que estava começando a ter sucesso e ficou muito perturbada com a ideia de que isso significava que ela não tinha valor, pois ele encontrara alguém mais especial. Ao reestruturar esse incidente, ela percebeu que suas antigas crenças tinham sido automaticamente desencadeadas. Quando considerou, sistematicamente, as vantagens e as desvantagens de não estar envolvida com ele, Misty concordou que, de muitas maneiras, se sentia mais feliz sem esse relacionamento. Ademais, o status da atual namorada não mudava em nada o seu valor ou importância pessoal.

Misty também ficou intrigada com a ideia de que alguém poderia aumentar sua auto-esti-ma, ao fazer coisas só para se divertir, para desenvolver os vínculos dos relacionamentos ou para contribuir com os outros, sem ter como principal objetivo alguma vantagem pessoal. Ela não entendia como isso poderia ser verdade, mas concordou em tentar fazer algumas atividades de tarefa de casa, porque estava interessada em ter possíveis novas fontes de auto-estima. Ela chegou com ideias pessoais criativas, incluindo levar a avó de carro para visitar parentes, pelo menos um domingo por mês, e participar de um grupo de discussão literária. Quando ela começou a viver essas experiências, o terapeuta pediu que desse um valor ao intercâmbio com as pessoas e quanto ela tolerava participar de algo "comum". Misty percebeu que estava se divertindo bastante, algo que não esperara, pois inicialmente não via essas coisas como algo que valia a pena fazer. Ela também se surpreendeu ao pensar que os outros poderiam pensar bem dela, por causa dessas coisas simples, que qualquer um podia fazer.

MANTENDO O PROGRESSO

Convém manter contato com o paciente narcisista em um esquema de consultas ocasionais, mesmo que essas sessões não ocorram com grande frequência. Esse contato constante ou seguido vai apoiar a persistência de esforços funcionais e crenças adaptativas, além de identificar alguma regressão para estratégias de auto-engrandecimento. Podemos antecipar possíveis dificuldades ou transições e preparar um resumo individualizado de instrumentos úteis, discutidos na terapia.

Misty completou 40 sessões de tratamento, ao longo de um ano e meio. Durante as últimas sessões, ela e o terapeuta fizeram uma lista das mudanças em seus problemas, no curso da terapia. Essas mudanças incluíam dar passos concretos para atingir objetivos e não viver apenas sonhando em ser atriz, ser capaz de encontrar aspectos em comum com as pessoas em seu trabalho, demonstrar empada e carinho pela avó, não tirando o seu dinheiro e prestando atenção à sua saúde física, não tirar vantagem do "ego masculino" e lidar melhor com suas expectativas irreais como motorista. Ela concordava 90% com a crença de que podia ser feliz sem ser, necessariamente, especial ou admirada, e se sentia bem por estar tentando ser útil aos outros. Ela recebeu uma avaliação muito melhor no trabalho, e conseguiu recuperar a carteira de motorista, sem novas multas. Misty terminou o tratamento com uma atitude favorável em relação à terapia e concordou em retornar, se sentisse estar tendo prejuízos interpessoais ou de humor.

CONCLUSÃO

A conceitualização cognitiva do narcisismo afirma que crenças centrais distorcidas sobre a inferioridade pessoal levam à preocupação consigo mesmo e a suposições condicionais sobre superioridade, imagem, poder, mérito e emoção. Quando as circunstâncias criam dissonância com essas crenças e a auto-estima é ameaçada, a pés-


Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 227

soa experiência um insulto narcísico. Estratégias ativas de auto-engrandecimento reforçam as crenças compensatórias, mas prejudicam os relacionamentos e o ajustamento funcional. Habilidades alternativas para melhorar o ajustamen-

to, os relacionamentos, a conquista dos objeti-vos e a reinterpretação de crenças desadaptativas sobre si mesmo e a emoção são propostas como um meio de desenvolver uma autoconfiança mais resistente e menos reativa.
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12

TRANSTORNO DA PERSONALIDADE DEPENDENTE



Sentimentos de dependência e apego são considerados universais, e talvez definidores, do comportamento dos mamíferos (Francês, 1988). Está claro que é adaptativo para o indivíduo depender dos outros, em certa medida, mas uma dependência excessiva pode ser muito problemática, e o extremo da dependência foi definido no DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) como transtorno da personalidade dependente (TPD). Segundo o DSM-IV-TR, a caracte-

rística essencial do TPD é "uma necessidade global e excessiva de ser cuidado, que leva a um comportamento submisso e aderente e a temores de separação. Manifesta-se no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos" (veja American Psychiatric Association, 2000, p. 725; Tabela 12.1). Os indivíduos dependentes relutam em tomar as decisões mais simples do dia-a-dia, a menos que recebam uma quantidade excessiva de conselhos e reasseguramento e cos-

TABELA 12.1

dente


Critérios do DSM-IV-TR para o transtorno da personalidade depen-

Uma necessidade invasiva e excessiva de ser cuidado, que leva a um comportamento submisso e aderente e a temores de separação, que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, indicado por, no mínimo, cinco dos seguintes critérios:

(1) dificuldade em tomar decisões do dia-a-dia, sem uma quantidade excessiva de conselhos e reasseguramentoda parte de outras pessoas;

(2) necessidade de que os outros assumam a responsabilidade pelas principais áreas de sua vida;

(3) dificuldade em expressar discordância de outros, pelo medo de perder apoio ou aprovação, Nota: Nãoincluir temores realistas de retaliação;

(4) dificuldade em iniciar projetos ou fazer coisas por conta própria (em virtude de falta de autoconfiança emseu julgamento ou capacidade, não por falta de motivação ou energia);

(5) vai a extremos para obter carinho e apoio de outros, a ponto de oferecer-se para fazer coisas desagradáveis;

(6) sente desconforto ou desamparo quando só, em razão de temores exagerados de ser incapaz de cuidar de sipróprio;

(7) busca urgentemente um novo relacionamento como fonte de carinho e amparo, quando um relacionamentoíntimo é rompido;

(8) preocupação irrealista com temores de ser abandonado à própria sorte.

Nota: Da American Psychiatric Association (2000, p. 725). © 2000 da American Psychiatric Association. Reimpressa com permissão.

230 Beck, Freeman, Davis e cols.

tumam fazer o que as pessoas sugerem. Eles têm dificuldade em iniciar projetos ou desenvolver ati-vidades sozinhos, sentindo-se tão pouco à vontade quando estão sós que vão a extremos para estar com outras pessoas. Eles se sentem devastados e desamparados, em resposta à desaprovação ou à distância nos relacionamentos, e temem ser abandonados. Tendem a se subordinar aos outros e vão a extremos para fazer com que as outras pessoas gostem deles. A rejeição é tão ameaçadora que eles concordarão com os demais, mesmo acreditando que o outro está errado. Esses indivíduos não possuem autoconfiança e costumam não levar em conta suas capacidades e forças.

O tratamento do TPD apresenta um dilema interessante para o terapeuta. No início da terapia, esses pacientes podem parecer engana-doramente fáceis de tratar. Eles são tão atentos e apreciam tanto os esforços do terapeuta que constituem um alívio bem-vindo, em contraste com os muitos outros pacientes que não parecem escutar ou respeitar o que o terapeuta tem a dizer. Eles são fáceis de engajar e são tão cooperativos, inicialmente, que criam a expectativa de um rápido progresso. Entretanto, isso pode aumentar a frustração do terapeuta nos estágios posteriores do tratamento, quando o paciente parece se agarrar a ele, passivamente, resistindo aos seus esforços de incentivar maior autonomia. D. Hill (1970, p. 39) resume a frustração de trabalhar com tais pessoas: "Invariavelmente, todos os pacientes retrocedem, quando percebem que a terapia não é uma experiência passiva".

A depressão e a ansiedade são problemas comuns no TPD. Uma vez que os indivíduos dependentes contam com as outras pessoas para a sua sobrevivência, eles são especialmente propensos à ansiedade de separação e temem ser abandonados e entregues à própria sorte. Ataques de pânico podem ocorrer quando prevêem novas responsabilidades e se apavoram com elas, pois não acreditam ser capazes de enfrentá-las. Fobias tendem a eliciar carinho e proteção nos outros, assim como permitem a evitação de responsabilidades, proporcionando ganhos secun-

dários, que estão inteiramente de acordo com sua orientação dependente básica (Millon, 1996). Outros problemas comuns apresentados por indivíduos com TPD incluem queixas somáticas, que variam de sintomas de conversão àhipocondria e transtorno de somatização. Alcoolismo e abuso de outras substâncias também são problemas comuns.

PERSPECTIVAS HISTÓRICAS

As primeiras descrições dos indivíduos dependentes eram com frequência pejorativas. Nos escritos psiquiátricos do século XIX, a passividade, a ineficácia e a excessiva docilidade, características desses pacientes, eram vistas como falhas no desenvolvimento moral e empregados termos como "inepto", "sem força de vontade" e "degenerado". Embora frequentemente observado, o tipo de personalidade excessivamente dependente não recebeu o seu próprio diagnóstico na maioria dos primeiros sistemas de classificação.

Uma visão bem diferente foi apresentada pelos primeiros teóricos psicanalíticos. Tanto Freud como Abraham descreveram o caráter "oral-receptivo" como devido a uma excessiva indulgência ou privação no estágio de desenvolvimento oral. Abraham (1924/1927, p. 399-400) afirmou que "algumas pessoas são dominadas pela crença de que sempre haverá uma pessoa bondosa - um representante da mãe, é claro -para cuidar delas e dar-lhes tudo do que precisam. Essa crença otimista as condena à inativi-dade..., elas não fazem nenhum esforço e, em alguns casos, inclusive, recusam-se a ter alguma ocupação para se sustentar".

A precursora da categorização diagnostica dos tipos de personalidade passivo-agressiva e dependente foi a categoria "reações de imaturidade", na Segunda Guerra Mundial, definidas como uma "reação do tipo neurótico ao estresse militar rotineiro, manifestado por desamparo ou respostas inadequadas, passividade, obstrucio-nismo ou explosões agressivas" (Anderson, 1966, p. 756). A personalidade dependente foi mencionada apenas brevemente no DSM-I (American

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 231

Psychiatric Association, 1952) como o subtipo passivo-dependente do transtorno passivo-agres-sivo, caracterizado por aderência inadequada diante das frustrações ambientais. A personalidade dependente foi totalmente ignorada no DSM-II (American Psychiatric Association, 1968, p. 44), figurando como categoria mais próxima o transtorno da personalidade inadequada, caracterizada por "respostas ineficientes a demandas emocionais, sociais, intelectuais e físicas. Embora o paciente não pareça, nem física nem mentalmente deficiente, ele manifesta inadapta-bilidade, inépcia, mau julgamento, instabilidade social e falta de energia física e emocional".

Utilizando como base as clássicas polaridades ativo-passivo, prazer-dor e seí/-outro, Millon (1969) estabeleceu um sistema de classificação com oito tipos básicos de personalidade. O padrão passivo-dependente (originalmente conhecido como a personalidade submissa de Millon) envolve a busca do prazer e a evitação da dor, ao esperar passivamente que as outras pessoas ofereçam reforço. Essa classificação foi transformada por Millon no transtorno da personalidade dependente, que apareceu pela primeira vez no DSM-III (American Psychiatric Association, 1980).

A conceitualização psicodinâmica contemporânea do TPD afirma que excessiva indulgência ou privação podem levar a uma fixação em um estágio psicossexual. Uma dependência excessiva e desadaptativa seria o resultado da fixação no estágio de desenvolvimento oral. Nesse estudo sobre a superproteção materna, Levy (1966) via essa excessiva indulgência como levar a traços superdependentes como: demanda excessiva, falta de iniciativa e insistência para que os outros façam pela pessoa o que ela se sente incapaz de fazer por si mesma. Em alguns casos, a superdependência é vista como representação de uma expressão regressiva de anseios fálicos insatisfeitos, com a pessoa esperando, por meio de um apego dependente, obter o pênis que acredita ser necessário para a auto-estima (Esman, 1986). Esman (1986) enfatiza a proeminência de agressão e hostilidade latente e inconsciente em relação às figuras primárias do

indivíduo dependente, com enjoativa doçura e submissão, vistas como formação reativa contra a expressão de sentimentos hostis que possam ameaçar a existência do que é visto como um relacionamento vital.

West e Sheldon (1988) viam o TPD como um claro exemplo de um transtorno do sistema de apego, o que foi detalhadamente discutido por Bowlby (1969, 1977). O padrão de apego mais característico do TPD é o padrão de "apego ansioso", que Bowlby vê como decorrente de experiências que levam o indivíduo a duvidar da confiabilidade e da responsividade da figura de apego. Quando esses indivíduos estabelecem relacionamentos, tornam-se excessivamente dependentes das figuras de apego e vivem em constante ansiedade por medo de perdê-las. A pesquisa sobre apego e dependência realizada por Pilkonis (1988) confirma a associação entre apego ansioso e dependência excessiva.

PESQUISA E DADOS EMPÍRICOS

A depressão maior e o transtorno de ajustamento são os diagnósticos do Eixo I mais frequentemente associados ao TPD, segundo Koenigsberg, Kaplan, Gilmore e Cooper (1985). Utilizando critérios de questionários de personalidade, Reich e Noyes (1987) descobriram que 54% de seus sujeitos deprimidos qualificavam-se para um diagnóstico de TPD. Uma vez que dependem excessivamente de outras pessoas, para apoio e cuidados, e se sentem desamparados diante de um possível abandono, eles parecem apresentar uma predisposição maior à depressão (Birtchnell, 1984; Zuroff e Mongrain, 1987). Overholser, Kabakoff e Norman (1989) salientam que os critérios para o TPD contêm muitos traços comumente encontrados na depressão, incluindo falta de iniciativa, sentimentos de incapacidade e dificuldade de tomar decisões. Em estudos empíricos, Overholser (1992) descobriu que sujeitos que relatavam elevados níveis de dependência manifestavam níveis significativamente mais elevados de depressão, solidão e autocrítica, e níveis significativamente

232 Beck, Freeman, Davis e cols.

mais baixos de auto-estima. Os sujeitos dependentes também demonstram uma tendência a atribuir a felicidade a eventos externos e a apresentar expectativas absolutas, quanto ao comportamento próprio e ao alheio. Eles também apresentam déficits em habilidades sociais e na capacidade de solucionar problemas (Overholser, 1991). Demonstram menor confiança para resolver problemas e tendência a evitar lidar com problemas, quando eles ocorrem. Essas diferenças foram encontradas, apesar da equivalência entre grupos em nível de inteligência e gravidade da depressão.

Os indivíduos com TPD também apresentam, com frequência, transtornos de ansiedade. Em seu estudo sobre o transtorno de pânico, Reich, Noyes e Troughton (1987) descobriram que o TPD é o diagnóstico mais frequente do Eixo II, especialmente nos subgrupos com evitação fóbica. Dependendo do instrumento utilizado, aproximadamente 40% dos sujeitos com alguma evitação fóbica satisfazem os critérios para o TPD. Em uma amostra de pacientes psiquiátricos internados, Overholser e colaboradores (1989) descobriram que os pacientes dependentes apresentam perfis no Inventário Multifásico de Personalidade de Minesota (MMPI) que sugerem ansiedade, dúvidas em relação a si mesmos e insegurança social, independentemente de seu nível de depressão. Os clientes dependentes, em tratamento para transtornos de ansiedade, tiveram respostas melhores em termos de diminuição da evitação, quando a exposição foi estruturada e dirigida pelo terapeuta (Chambless, Renneberg, Goldstein e Gracely, 1992; Turner, 1987).

Queixas somáticas também são comuns entre os pacientes com TPD. Em um estudo de 50 mulheres classificadas como passivamente dependente e atendidas em regime ambulatorial, D. Hill (1970) descobriu que todas apresentavam queixas somáticas, normalmente conseguindo por isso muita atenção da família e dos profissionais. Muitas dessas pacientes viam a medicação como a principal fonte de ajuda. Greenberg e Dattore (1981) descobriram que os homens que desenvolveram um distúrbio físico (câncer,

tumores benignos, hipertensão ou úlceras gastrintestinais) tinham escores pré-mórbidos significativamente mais elevados, em escalas relacionadas à dependência no MMPI, do que aqueles que permaneceram bem durante um período de 10 anos. Da mesma forma, Vaillant (1978) e Hinkle (1961, p. 132) encontraram uma relação entre traços de personalidade dependente e uma predisposição geral à doença. Em uma revisão mais recente da literatura empírica, Greenberg e Bornstein (1988) concluíram que "um indivíduo com uma orientação de personalidade dependente está claramente em risco de uma variedade de transtornos físicos, em vez de estar predisposto a exibir um tipo particular de sintoma". Além disso, concluíram que as pessoas dependentes tendem mais a ver seus problemas em termos somáticos e não psicológicos, a buscar ajuda médica para seus problemas, a buscar essa ajuda mais cedo e a seguir o tratamento mais conscienciosamente do que os indivíduos independentes.

As mulheres recebem diagnósticos de TPD em índices significativamente mais altos do que os homens (Bornstein, 1996). Descobriu-se que pacientes com TPD, ambulatoriais, apresentam mais provavelmente do que pacientes sem TPD, ambulatoriais ou controles normais, um ambiente familiar marcado por baixa expressividade e alto controle (Head, Baker e Williamson, 1991). Um estudo de ambientes familiares de sujeitos não-clínicos revelou que os indivíduos dependentes tiveram famílias que enfatizavam pouco o funcionamento independente, apresentavam baixa coesão e elevado controle (Baker, Capron e Azorlosa, 1996).

Um estudo de Beck e colaboradores (Beck et ai., 2001) examinou se conjuntos específicos de crenças disfuncionais estariam diferencial-mente associados a cinco dos transtornos de personalidade (dependente, esquiva, obsessivo-compulsiva, narcisista e paranóide) conforme predito pela teoria cognitiva de Beck. Esses pesquisadores descobriram que os pacientes com TPD endossavam conjuntos de crenças teoricamente consistentes com os da personalidade dependente, com uma frequência significativamen-

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 233

te maior, do que os pacientes com os outros transtornos de personalidade e sujeitos sem diagnóstico de qualquer transtorno.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Quando um indivíduo apresenta-se para tratamento com baixa autoconfiança e uma necessidade visivelmente grande de reassegura-mento, devemos pensar no diagnóstico de TPD.

Debbie era uma mulher casada de 45 anos, encaminhada por seu médico para tratamento de ataques de pânico. Durante a avaliação, ela pareceu muito preocupada, sensível e ingénua. Ela era facilmente tomada pela emoção, chorava intermitentemente e criticava a si mesma em todas as oportunidades. Por exemplo, quando lhe foi perguntado sobre sua relação com as pessoas, ela respondeu "os outros me acham burra e inadequada", embora não pudesse apresentar nenhuma evidência do que a fazia pensar assim. Ela relatou que nunca gostara da escola por "ser burra" e sempre se sentira insuficientemente capaz. Debbie precisou de muito reasseguramento do terapeuta, antes de sequer tentar contar retrospectivamente até 100, de sete em sete, como parte do exame de estado mental. Além dos ataques de pânico e da evitação, ela disse ter uma síndrome pré-menstrual terrível. Contou que bebia de uma a três doses de bebida alcoólica por dia, mas não via isso como problema.

Ao diagnosticar o TPD, é importante ir além da apresentação inicial e avaliar cuidadosamente a história de relacionamentos do paciente, em especial como foi sua resposta ao término deles e como as outras pessoas dizem que percebem o paciente. Convém perguntar detalhadamente como as decisões são tomadas, examinando tanto as decisões menores do dia-a-dia como as mais importantes. Também devemos colher informações sobre como o paciente se sente, quando fica sozinho por períodos mais prolongados. Precisamos perguntar como lida com a situação, quando discorda de alguém ou é solicitado a fazer alguma coisa desagradável ou humilhante. A própria reação do terapeuta pode ser útil e alertar

para a possibilidade de o paciente ter um TPD. Se o terapeuta sente-se tentado a salvar o paciente, ou faz exceções incomuns, devido à extrema necessidade e carência do paciente, ele precisa juntar mais dados para confirmar ou excluir um TPD.

Debbie ficou em seu primeiro casamento por 10 anos, mesmo "sendo um inferno". Seu marido tinha casos com outras mulheres e era verbalmente abusivo. Ela tentou deixá-lo muitas vezes, mas sempre cedia aos seus insistentes pedidos de retorno. Acabou se divorciando dele e logo depois conheceu e casou com o atual marido, que descreveu como bondoso, sensível e apoiador. Debbie afirmou que preferia que os outros tomassem as decisões importantes e que concordava com as pessoas para evitar conflitos. Ela temia ser deixada sozinha, sem ninguém para tomar conta dela e dizia se sentir perdida sem o reasseguramento dos outros. Ela também comentou que se sentia facilmente ferida em seus sentimentos, de modo que se esforçava para não fazer nada que pudesse provocar críticas.

Características dependentes podem ser parte de diversos transtornos, de modo que éimportante ter o cuidado de diferenciar o TPD de outros transtornos que compartilham características semelhantes. Por exemplo, embora os pacientes com transtorno da personalidade histriónica ou TPD possam parecer infantis e aderentes, aqueles com o último diagnóstico são menos exagerados, egocêntricos e superficiais do que aqueles com o primeiro. O indivíduo com TPD tende a ser passivo, submisso, modesto e dócil. Isso contrasta com os comportamentos ativamente manipuladores, gregários, charmosos e sedutores do indivíduo com personalidade histriónica. O indivíduo com transtorno da personalidade esquiva tem uma grande necessidade de afeição, tal como o indivíduo com TPD. Mas o esquivo sente grandes dúvidas e temor de não conseguir essa afeição, ao passo que o indivíduo com TPD tende a confiar e depender sinceramente dos outros, antecipando que esses esforços serão recompensados com afeição e cuidados. Os agorafóbicos são dependentes dos

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outros, mas especificamente para evitar ficar sozinhos, em caso de ataques de pânico. Os agorafóbicos, geralmente, são mais insistentes ao afirmar sua dependência do que os indivíduos com TPD, exigindo ativamente serem acompanhados, onde quer que possam ir. Entretanto, é possível satisfazer os critérios tanto para o transtorno de pânico com agorafobia quanto para o TPD e, nesse caso, devem ser feitos os dois diagnósticos (no Eixo I e no II, respectivamente). Embora Debbie tivesse buscado tratamento para seus ataques de pânico, ela já vinha demonstrando, nos últimos sete anos, um amplo padrão de evitação, e reconheceu que alguns de seus problemas já existiam muito antes de começarem os ataques de pânico e agorafobia. Ela já não gostava de fazer coisas sozinha em casa há muito tempo, bem antes de ter seu primeiro ataque de pânico, e tinha pensamentos como "Eu não presto" desde a terceira série da escola. Ela satisfazia claramente os critérios para o TPD e o transtorno de pânico com agorafobia, assim como para a depressão maior.

CONCEITUALIZAÇÃO

O TPD pode ser conceitualizado a partir duas suposições-chave. Primeiro, esses indivíduos vêem a si mesmos como inerentemente inadequados e desamparados e, portanto, incapazes de lidar com o mundo sozinhos. Eles vêem o mundo como um lugar frio, solitário e inclusive perigoso, que certamente não conseguirão enfrentar sozinhos. Segundo, eles concluem que a solução para o dilema de ser inadequado em um mundo assustador é tentar encontrar alguém que pareça capaz de enfrentar a vida, proteja-os e cuide deles. Eles decidem que vale a pena desistir das responsabilidades e subordinar suas próprias necessidades e desejos, em troca de cuidados. Essa adaptação, é claro, tem consequências adversas para a pessoa. Em primeiro lugar, ao depender dos outros para enfrentar problemas e tomar decisões, a pessoa tem poucas oportunidades de aprender e dominar as habilidades necessárias para a autonomia. Algumas nunca

aprendem as habilidades para viver de forma independente (como assertividade, resolução de problemas e tomada de decisões), enquanto outras não reconhecem as habilidades que têm e, portanto, não as utilizam, perpetuando assim a sua dependência. Ademais, a ideia de se tornar mais competente pode ser aterrorizante, pois o indivíduo dependente acha que, se ficar menos carente, será abandonado, sem estar equipado para enfrentar a vida sozinho.

Esse arranjo traz algumas desvantagens adicionais para a pessoa dependente. Ela sempre precisa tomar muito cuidado para agradar o outro e evitar conflitos, pelo medo de pôr em risco esse relacionamento tão importante e ficar entregue à própria sorte. Portanto, afirmar e expressar claramente a própria opinião está fora de questão. O indivíduo com TPD também pode parecer tão desesperado, carente e pegajoso, que talvez seja difícil encontrar um parceiro disposto a satisfazer essas necessidades por muito tempo ou seja capaz de fazê-lo. Quando o relacionamento termina, o indivíduo sente-se totalmente arrasado e não vê alternativa, além de encontrar uma nova pessoa de quem depender.

Debbie relatou ter tido sempre um excelente relacionamento com o pai e confidenciou que "era o seu anjinho". Ele só ficou zangado com ela uma vez, por uma questão pouco importante, mas exceto isso, as coisas sempre foram tranquilas entre eles. Ela descreveu a mãe como mais dominadora e disse que as duas se chocavam muito, mas que "eu a procurava para tudo". Foi na escola que Debbie ficou sabendo que era "burra e incapaz". Ela teve grande dificuldade para aprender a ler, lia "de trás para a frente", e as professoras, às vezes, riam dela na frente dos outros. Ela ficava fisicamente doente e vomitava na escola e, ocasionalmente, evitava ir à aula.

Debbie casou cedo e passou da condição de dependente dos pais para a condição de dependente do marido, sem um período intermediário em que morasse sozinha. Ela achou difícil deixar o primeiro marido, mesmo sendo ele abusivo e infiel a ela, e se sentiu terrivelmente mal sem ele, depois da separação. Começou um

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 235

novo relacionamento logo depois do divórcio e ficou imensamente aliviada por ter novamente um parceiro para cuidar dela.

A principal distorção cognitiva do TPD é o pensamento dicotômico com respeito à independência. Crenças básicas no TPD incluem: "Eu não consigo sobreviver sem alguém para cuidar de mim"; "Eu sou inadequada demais para enfrentar a vida sozinha"; "Se o meu cônjuge (pais, etc.) me deixar, eu estou acabada"; "Se eu for mais independente, ficarei isolada e sozinha" e "Independência significa ficar completamente por sua conta". Esses indivíduos acreditam que as pessoas ou são completamente desamparadas e dependentes ou completamente independentes e sozinhas, sem nenhuma gradação entre esses extremos. Eles também apresentam pensamento dicotômico em relação às suas capacidades: ou fazem as coisas "certas" ou completamente "erradas". Evidentemente, em geral eles concluem que fazem tudo errado, são incapazes, são um total fracasso. Também tendem a demonstrar a distorção cognitiva de "catastro-fizar", especialmente no que se refere ao fim de um relacionamento. Esses indivíduos vão muito além do nível normal de preocupação com um possível fim de relacionamento, com tristeza e a dificuldade que acompanhariam a perda: eles acreditam que seria um total desastre e que desmoronariam, completa e permanentemente, se o relacionamento terminasse.

As crenças básicas e as distorções cognitivas do TPD levam a pensamentos automáticos como: "Eu não sou capaz"; 'Jamais conseguirei fazer isso" e "Eu sou muito burra, fraca, etc.". Quando lhe pedem para fazer alguma coisa, a pessoa pensa coisas como "Oh, meu cônjuge faria isso muito melhor" e "Acho que eles realmente não esperam que eu seja capaz de fazer isso".

Quando solicitada a contar de sete em sete, retrospectivamente, durante a avaliação inicial, Debbie fez comentários como "Oh, eu não sou boa em matemática, nunca serei capaz de fazer isso" e "Isso é realmente necessário? Já posso lhe dizer que não conseguirei fazer isso". Na primeira sessão de terapia, quando o terapeuta apresentou o plano de tratamento, ela disse "Oh,

eu não serei capaz de registrar os pensamentos" e "Tenho certeza de que isso pode ajudar as pessoas, mas sou burra demais para fazer isso".

ABORDAGEM DE TRATAMENTO

Quando pensamos sobre qual seria o obje-tivo do tratamento do TPD, é fácil supor que seria a independência. Na verdade, o pior medo de muitos pacientes dependentes é que a terapia leve à total independência e ao isolamento, com eles tendo de enfrentar a vida completamente sozinhos, sem a ajuda e o apoio dos outros. Uma palavra melhor para o objetivo da terapia com o paciente com TPD seria "autonomia". Ter autonomia é ser capaz de agir independentemente dos outros, mas, ao mesmo tempo, ter a capacidade de desenvolver relacionamentos estreitos e íntimos (Birtchnell, 1984). Para se conseguir isso, é necessário ajudar o paciente a se separar gradualmente dos outros significativos (incluindo o terapeuta) e aumentar sua autoconfiança e senso de auto-eficácia. Entretanto, dado o medo comum de que a competência leve ao abandono, isso precisa ser feito gradualmente e com certa delicadeza.

Embora possa ficar óbvio para o terapeuta, desde o início, que a dependência é o maior problema do paciente, este raramente reconhece sua dependência como parte do problema apresentado. De fato, até o uso das palavras "dependência", "independência" ou "autonomia" poderáassustar o paciente no começo do tratamento, se ele não se sentir pronto para explorar essas questões. Independentemente dos objetivos específicos da terapia, a questão da dependência se tornará clara, também para o paciente, no decorrer do tratamento, mas pode ser mais natural e menos assustador para ele deixar que o próprio paciente empregue esses termos primeiro, quando estiver pronto para trazê-los à baila.

Apesar de palavras específicas como "dependência" não terem sido utilizadas explicitamente nas primeiras sessões de tratamento, Debbie foi capaz de articular os seguintes objetivos para a sua terapia: "Aumentar a minha

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autoconfiança para que eu possa (1) ser mais expansiva e iniciar contatos, (2) iniciar proje-tos, (3) levar adiante as tarefas no trabalho, (4) me sentir mais à vontade com os outros e (5) reduzir meu medo de fracassar e dar a mim mesma mais crédito por aquilo que faço".

Estratégia de Colaboração

Uma vez que o paciente com TPD entra em tratamento procurando desesperadamente alguém para resolver os seus problemas, talvez seja preciso, de início, permitir certa dependência, a fim de engajá-lo na terapia. A colaboração nem sempre precisa ser de igual para igual e, no começo do tratamento, é possível que o terapeuta precise fazer mais do que a metade do trabalho. Mas esse padrão tem de mudar no decorrer da terapia, com o paciente sendo gradualmente solicitado a sugerir assuntos para a agenda da sessão, tarefas de tema de casa e assim por diante, para que o tratamento acabe se tornando, mais claramente, algo que é dele. O terapeuta precisa trabalhar consis-tentemente durante todo o tratamento para "desmamar" pouco a pouco o paciente da dependência e impulsioná-lo para a autonomia.

É sobremaneira importante utilizar a descoberta orientada e o questionamento continuado quando trabalhamos com pacientes que têm um TPD. Esses indivíduos tendem a ver o terapeuta como o "especialista" e beber cada palavra dele, e pode ser tentador simplesmente dizer a eles qual é exatamente o problema e o que eles precisam fazer, assumindo, assim, um papel autoritário. Infelizmente, isso encoraja o paciente a se tomar dependente do terapeuta, em vez de desenvolver autonomia. De início, alguma orientação ativa e sugestões práticas por parte do terapeuta podem facilitar o engajamento na terapia. Uma abordagem totalmente não-diretiva poderia ser ansiogênica demais para o paciente tolerar por muito tempo. Entretanto, quando o paciente pergunta o que fazer, o terapeuta precisa tomar cuidado e utilizar o questionamento meticuloso e a descoberta orien-

tada, e ajudar a pessoa a chegar às próprias soluções, em vez de fazer sugestões diretas.

Debbie parecia querer que o terapeuta lhe desse todas as respostas, em especial no que dizia respeito a compreender e a explicar seus sentimentos. Ela entrava no consultório dizendo: "Eu me senti deprimida e desanimada na semana passada. Por quê?" esperando que o terapeuta lhe explicasse tudo, sem nenhum esforço de sua parte. Em vez disso, ele perguntava sobre como ela se sentira quando seus sentimentos pareceram mudar e pedia detalhes de pensamentos e sentimentos específicos que tivera nos momentos de maior perturbação. Por meio desse processo de questionamento, Debbie foi capaz de chegar a um maior entendimento pessoal do que se passara na semana e de como seus sentimentos se relacionavam aos seus pensamentos.

Enquanto emprega a descoberta orientada para ajudar o paciente a explorar seus pensamentos e sentimentos, o terapeuta aproveita, na sessão, as interações paciente-terapeuta para fazer intervenções com um impacto especialmente forte, devido à sua imediação. Para utilizar o relacionamento estabelecido entre o terapeuta e o paciente, como exemplo de um padrão contínuo de relacionamentos dependentes, é preciso incentivar o paciente a explorar pensamentos e sentimentos que tem em relação ao terapeuta, assim como em relação a outras pessoas. Esses indivíduos podem estar tão focados em outros relacionamentos de sua vida que, talvez não lhes ocorra ser importante, ou inclusive apropriado, discutir os pensamentos e os sentimentos relativos ao terapeuta.

Em certo ponto da terapia, quando o terapeuta estava ensinando Debbie a identificar e a examinar seus pensamentos automáticos, ela chegou à sessão claramente perturbada, desculpando-se profusamente por não ter feito a tarefa de casa. O terapeuta decidiu usar seus pensamentos e sentimentos do momento para lhe mostrar como identificar os pensamentos automáticos. Debbie relatou altos níveis de ansiedade e culpa, com seu primeiro pensamento automático sendo "Tom [o terapeuta] vai ficar tão desapontado comigo!" Eles então examinaram

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 237

esse pensamento mais objetivamente, reavaliando sua ansiedade e culpa depois dessa conversa. Debbie sentiu-se significativamente menos perturbada após a conversa. Utilizar seus pensamentos e sentimentos imediatos sobre o terapeuta, como base para explorar pensamentos automáticos, foi não apenas uma poderosa demonstração de como o processo é útil para modificar sentimentos, como também deu a ela permissão explícita para discutir abertamente seus sentimentos em relação ao terapeuta.

Outra estratégia importante de colaboração é o terapeuta monitorar os próprios pensamentos e sentimentos em relação ao paciente. A tentação de salvar o paciente com TPD é particularmente forte, e pode ser muito fácil aceitar a crença do paciente em sua própria incapacidade ou tentar salvar o paciente, por pura frustração com o lento progresso. Infelizmente, tentativas de salvar o paciente são incompatíveis com o objetivo de aumentar sua autonomia e auto-suficiência. Quando o terapeuta se descobre abrindo exceções para o paciente (por exemplo, prescrevendo medicação ou fazendo intervenções, sem a avaliação completa usual), porque parece haver tanta urgência, porque esse paciente claramente "desamparado" precisa de ajuda imediata, convém avaliar se ele não está simplesmente aceitando a visão de desamparo que o paciente dependente tem de si mesmo. Sempre que o terapeuta se sentir tentado a ser mais diretivo e mais colaborativo com um paciente, ou fizer exceções, convém escrever um Registro de Pensamentos Disfuncionais para esclarecer se a exceção, no longo prazo, será no maior interesse do paciente ou servirá para fomentar a dependência.

Muitas vezes, o terapeuta de Debbie fazia-lhe o que parecia ser uma simples pergunta sobre seus pensamentos ou sentimentos, e ela respondia dizendo: "A minha cabeça está vazia, eu simplesmente não consigo pensar". Depois de ter lidado inúmeras vezes com essa reação, ele se sentia profundamente frustrado e aborrecido com sua autodesvalorização e aparente incapacidade. Nesses momentos, ele percebia que tinha pensamentos como: "Oh, pelo amor de Deus!

Você consegue fazer isso", "Isso é uma coisa tão simples", "Talvez ela seja realmente burra" e "Oh, pare de bancar a incapaz e faça isso!" Em vez de explodir impacientemente com ela, ele foi capaz de responder aos seus pensamentos, contestando-os da seguinte forma: "Ela não é realmente burra, ela simplesmente está acostumada a se ver assim. Pode parecer simples para mim, mas certamente não é simples para ela. Se eu agir com paciência e me zangar com ela, isso só confirmará a crença de que ela é burra. Preciso ir com mais calma e ajudá-la a examinar esses pensamentos e refletir sobre eles".

Em outros momentos da terapia, o terapeuta ficava frustrado com o lento progresso dela. Por exemplo, no dia em que seria empregada uma técnica de exposição, o terapeuta esperaria nos degraus da frente do prédio, enquanto Debbie dirigiria sozinha até o seu local de trabalho e voltaria para onde o terapeuta a esperava. Enquanto aguardava que ela desse partida no carro, o clínico foi tomado pela frustração e identificou os seus pensamentos automáticos como: "Pelo amor de Deus, o que é que estamos fazendo aqui? Toda essa confusão para dirigir três quilómetros até o trabalho! Qual é o grande problema de dirigir três ridículos quilómetros atélá? Entre no carro e faça isso!". Em vez de permanecer frustrado, porém, ele contestou esses pensamentos automáticos com respostas como: "Os meus objetivos não são os dela. Não posso obrigá-la a fazer o que quero que ela faça. Ela precisa ir no seu ritmo. Tenho de baixar meus objetivos de terapia. O que é insignificante para mim, não é para ela".

É crucial estabelecer limites claros na extensão do relacionamento profissional do terapeuta com o paciente com TPD. Em nossa experiência clínica, esses indivíduos relatam, com maior frequência, que outros se apaixonaram pelo terapeuta. Mesmo que faça parte do estilo usual do terapeuta, é mais seguro minimizar o contato físico com essas pessoas (inclusive apertar a mão, dar um tapinha nas costas ou um abraço casual), e é vital não afrouxar as regras habituais de um relacionamento claramente profissional. Se a exposição a situações

238 Beck, Freeman, Davis e cols.

ansiogênicas exigir que o terapeuta saia do consultório com o paciente, é importante ser explícito em relação aos objetivos do exercício, mante-lo muito profissional (por exemplo, anotar cognições e registrar os níveis de ansiedade a intervalos regulares), assim como minimizar as conversas casuais. Por exemplo, em um período em que Debbie estava evitando fazer qualquer tema de casa que envolvesse dirigir, devido à sua ansiedade, o terapeuta saiu de carro com ela para ajudá-la a vencer esse obstáculo. Entretanto, eles conversaram antes detalhadamente sobre o exercício e planejaram uma rota específica, e ele monitorou seus níveis de ansiedade e cognições durante todo o trajeto, para que ela não interpretasse isso como simplesmente "dar um passeio de carro com Tom".

Se o terapeuta perceber indicações de que o paciente está começando a se sentir romântico ou pessoalmente envolvido com ele, ou se o paciente expressar abertamente esses sentimentos, é crucial lidar com a situação com respeito e cuidado. Se as reações em relação ao terapeuta são discutidas regularmente, será mais fácil e mais natural identificar e examinar esses pensamentos e sentimentos altamente sensíveis. É importante que o terapeuta reconheça os sentimentos do paciente, e explique que essas reações são comuns na terapia. Mas também é crucial que ele afirme explicitamente que, apesar desses sentimentos, não existe a opção de o relacionamento se transformar em um vínculo pessoal, em vez de profissional. O paciente provavelmente terá fortes reações emocionais ao processo de discussão desses sentimentos, assim como ao estabelecimento de claros limites por parte do terapeuta, de modo que será preciso identificar e discutir seus pensamentos e sentimentos sobre a questão nas sessões seguintes e, provavelmente, até o final do tratamento.

Intervenções Específicas

A abordagem colaborativa estruturada, empregada na terapia cognitiva, pode ser utili-

zada para encorajar o paciente a assumir um papel mais ativo no enfrentamento de seus problemas. Até o estabelecimento de uma agenda pode ser um exercício para aumentar a iniciativa. É comum o paciente com TPD tentar delegar todo o poder na terapia ao terapeuta, por exemplo, respondendo a "O que você quer tratar hoje?" com declarações como "Oh, como é que eu vou saber? Tenho certeza de que aquilo que você pensou é melhor". Na terapia cognitiva-padrão, o terapeuta dá ao paciente a opção de sugerir tópicos para a agenda, mas fornece assuntos para a sessão, se ele não tem nada de especial em mente. Todavia, no caso do paciente com TPD, é importante ir um passo além, explicando que, como essa é a terapia dele, é esperado que apresente sugestões em todas as sessões sobre como quer usar o tempo.

Com Debbie, o terapeuta conseguiu que ela colaborasse no estabelecimento da agenda, pegando o que ela dizia no início da sessão e perguntando se eles deviam discutir aquele assunto. Por exemplo, quando, no começo da sessão, Debbie exclamava: "Eu não fiz nada essa semana", o terapeuta dizia "Oh, será que devemos incluir isso no nosso plano para essa semana e discutir a questão?", mesmo que ela não tivesse sugerido isso como um item específico da agenda. Parte da tarefa de casa (escrito) da semana pode incluir anotar ideias, que serão discutidas na próxima sessão. Ao deixar claro que se espera que eles contribuam com tópicos para a agenda, ao continuar perguntando no início de cada sessão, ainda que o paciente geralmente não ofereça nenhuma proposta e ao esperar que dêem alguma sugestão antes de continuar, o terapeuta talvez consiga incentivar um envolvimento ativo no tratamento. Já que tais pessoas tendem a ser tão ansiosas em agradar, elas geralmente tentam fazer o que se espera delas. Finalmente, Debbie começou a trazer em todas as sessões assuntos para a agenda (por exemplo, "Estou me sentindo deprimida" e "Problemas com minha filha").

Objetivos claros e específicos e os progressos em relação a eles podem ser usados como poderosas evidências para contestar as suposi-

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 239

coes subjacentes da pessoa de que ela é incapaz. Afinal de contas, uma das melhores maneiras de desafiar a crença de que alguém é incapaz é coletar evidências concretas de competência pessoal. Já que a agorafobia era seu principal problema, os objetivos de Debbie incluíam o seguinte:

1. Ser capaz de dirigir.

2. Ir sozinha ao supermercado.

3. Ir sozinha ao shopping.

4. Sentar no lugar em que quisesse quandofosse à igreja.

A exposição gradual a tais situações ansiogênicas foi um excelente desafio à crença de Debbie em sua incapacidade. Quando ela conseguiu ir a um supermercado, fazer as compras e preencher o cheque, tudo isso sozinha, ela ficou muito orgulhosa de si mesma e se sentiu um pouco mais capaz. Mas o paciente não precisa estar trabalhando em uma hierarquia de ansiedade para coletar evidências sistemáticas de competência. Atingir qualquer objetivo concreto cumpre a mesma função. Quando Debbie foi capaz de concluir uma atividade de costura, ficou mais confiante para tentar outras coisas, mesmo coisas desafiadoras. Conforme o exemplo de caso de Turkat e Carlson (1984) do tratamento de um indivíduo com TPD, o terapeuta e o paciente podem desenvolver colaborativamente uma hierarquia de ações independentes, de crescente dificuldade. Por exemplo, uma hierarquia de tomada de decisão pode variar de qual fruta comer no almoço a decisões referentes a emprego e lugar para morar. Cada decisão tomada pode aumentar a crença do paciente de ser capaz de fazer pelo menos algumas coisas, de forma independente.

Sejam quais forem as intervenções específicas utilizadas na terapia, o TPD do paciente provavelmente vai impedir o progresso rumo aos objetivos. Quando isso ocorrer, os pensamentos automáticos do paciente constituem um foco produtivo de intervenção.

Na segunda sessão, quando foi introduzido o conceito de hierarquia, Debbie teve dificul-

dade para compreender a ideia e começou a se criticar muito. Ela decidiu que era complicado demais avaliar sua ansiedade em uma escala de O a 100, de modo que ela e o terapeuta concordaram em usar uma escala de O a 10. Quando a ideia do treinamento do relaxamento foi apresentada na terceira sessão, ela relatou pensamentos como: "Eu não serei capaz de fazer isso", "Écomplicado demais" e "Eu vou fracassar".

Em particular, os pensamentos automáticos, relativos à inadequação, podem impedir que a pessoa faça as tarefas de casa entre as sessões. Portanto, esses pensamentos precisam ser eliciados e avaliados desde muito cedo no tratamento. Experimentos comportamentais na sessão podem ser muito úteis para refutar algumas dessas ideias.

Quando foi apresentada a ideia de monitorar e desafiar os pensamentos automáticos, Debbie respondeu com seus típicos pensamentos de "Eu não sou capaz de fazer isso". Em vez de assumir um papel autoritário e simplesmente seguir em frente de qualquer jeito, o terapeuta a ajudou a fazer uma lista das vantagens e desvantagens de fazer o Registro dos Pensamentos Disfuncionais. Enquanto eles exploravam os prós e contras, ela revelou estar pensando: "Eu não compreendo nada que esteja escrito". O terapeuta planejou um experimento comporta-mental para desafiar esse pensamento pegando um livro em sua prateleira, abrindo-o aleatoriamente e pedindo à Debbie que lesse a primeira frase em voz alta. Ele então pediu que ela explicasse o que a frase significava. Quando ela foi capaz de fazer isso, eles escreveram uma resposta racional convincente ao seu pensamento automático, afirmando "É verdade que tenho certa dificuldade para compreender algumas coisas que estão escritas, mas se me esforço, geralmente con-sigo".

Considerando-se que o paciente subestima a sua competência, faz sentido praticar novas atividades e possíveis tarefas de casa na sessão, antes de pedir que o paciente os faça em casa sozinho. Por exemplo, com a maioria dos pacientes é possível demonstrar as primeiras três colunas do Registro de Pensamentos Disfuncionais e depois pedir que ele identifique seus pen-

240 Beck, Freeman, Davis e cols.

samentos em casa, no intervalo entre as sessões. No caso de Debbie, entretanto, foi necessário que ela e o terapeuta concordassem em trabalhar juntos na identificação dos pensamentos durante a sessão, antes que ela se sentisse à vontade para tentar isso sozinha. Eles trabalharam gradualmente para que Debbie fosse assumindo maior responsabilidade pelo preenchimento das folhas no consultório, e só depois de várias sessões de prática, ao perceber que era ela quem estava registrando seus pensamentos e respostas durante a sessão, foi que Debbie se sentiu pronta para começar a fazer isso sozinha. Embora ela tenha desprezado sua primeira tentativa de preencher sozinha, em casa, o Registro de Pensamentos Disfuncionais, não se saiu pior do que a maioria dos pacientes no início (veja a Figura 12.1). Após algumas sugestões do terapeuta, sua segunda tentativa na tarefa de casa foi muito melhor (veja a Figura 12.2).

Ao planejar intervenções, não é seguro supor que o paciente, de fato, tem déficits de habilidades, quando ele parece realmente incapaz de funcionar de maneira efetiva no mundo. Alguns pacientes possuem muitas habilidades necessárias para funcionar, independentemente e de forma bem-sucedida, mas não reconhecem isso ou não conseguem utilizar as habilidades que possuem. Quando realmente existe um déficit de habilidade, o paciente pode ser treinado em habilidades como asserção (por exemplo, Rakos, 1991), resolução de problemas (Hawton e Kirk, 1989), tomada de decisão (Turkat e Carlson, 1984) e interação social (Liberman, De Risis e Mueser, 1989), para aumentar sua competência.

Debbie dependera dos outros por tanto tempo que realmente tinha déficits genuínos de habilidades, e precisou treinar várias habilidades de enfrentamento e ser ajudada a desafiar seus pensamentos negativos automáticos sobre as próprias capacidades. Ao lidar com sua ansiedade, ela precisou de um meticuloso treinamento de habilidades de relaxamento (por exemplo, Berstein e Borkovec, 1976; Bourne, 1995). Quando foram discutidas diferentes maneiras de lidar com o marido e a filha, ela precisou de um treinamento explícito de assertividade. Mesmo em áreas concretas da vida, seu nível de habilidade não podia ser tomado como certo. Ao fazer a exposição gradual a situações de dirigir o carro, foi necessário fazer mais do que simplesmente reduzir sua ansiedade. Por tanto tempo ela ficara convencida de ser incapaz de dirigir, que tinha dúvidas sobre como tomar decisões básicas (por exemplo, como decidimos quando parar em um sinal amarelo?), e isso precisou ser tratado juntamente com sua ansiedade.

Além do treinamento de diversas habilidades gerais e de resolução de problemas, Overholser (1987) recomenda o exercício de habilidades de autocontrole, como as originalmente desenvolvidas por Rehm (1977) para o tratamento da depressão. O treinamento do autocontrole inclui três componentes básicos: automonitoramento, auto-avaliação e auto-reforço. O automonitoramento envolve ensinar o paciente a registrar a frequência, a intensidade e a duração de comportamentos específicos, incluindo os antecedentes e as consequências dos comportamentos.


SituaçãoEmoçãoPensamentos automáticosResposta racionalCheguei no trabalho e entrei em pânicoAnsiosaPessoas demais.Não sei como terminar.Contração no estômagoComer devagar por causa de meu estômago.Meu estômago incomodou-me por duas horas.TrémulaMe acalmar. RelaxarMe acalmei pelas três da tarde.FIGURA 12.1 Tentativa inicial de Debbie de preencher o Registro de Pensamentos Disfuncionais.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 241


SituaçãoEmoçãoPensamentos automáticosResposta racionalJantar festivoAnsiosaPessoas que não conheço. 100Eu tenho boas qualidades, mesmo que nãoseja a mais instruída.ApavoradaEu vou dizer alguma coisa idiota. 100A maioria das pessoas não vai me notar.Algumas vão, outras não.ZangadaEspero que não tenha sopa. 100TristeTodos vão ver que estou tremendo se eucomer. 100Eu causarei uma má impressão e eles vãose perguntar o que há de errado comigo. 100FIGURA 12.2 Segunda tentativa de Debbie de preencher o Registro de Pensamentos Disfuncionais.

Aprender a manter esses registros concretos pode ajudar o paciente a ver mudanças definidas, melhoras, em vez de simplesmente trabalhar para conseguir a aprovação do terapeuta. A auto-ava-liação envolve comparar o próprio desempenho com o padrão pessoal de desempenho. As pessoas dependentes (como Debbie) podem ter padrões de desempenho irrealistamente elevados, ou podem enxergar apenas os padrões alheios, não possuindo sequer uma imagem do seu padrão pessoal. Treinar uma auto-avaliação mais apropriada pode ajudar os pacientes dependentes a desenvolver esses padrões e aprender a distinguir quando pedir ajuda é de fato necessário e não apenas um sinal de incerteza. O auto-reforço envolve perceber consequências apropriadas, com base no próprio desempenho em relação aos padrões pessoais. Ensinar o indivíduo dependente a reforçar os comportamentos desejados talvez seja o aspecto mais importante do autocontrole, pois as pessoas com TPD tendem a depender exclusivamente dos outros em termos de reforço. Inicialmente, o auto-reforço pode incluir recompensas concretas por comportamentos desejáveis (por exemplo, vales a serem trocados por um presente desejado, sair para uma caminhada agradável, ler um capítulo de um romance), mas também precisa incluir os reforços cognitivos positivos (por exemplo: "Ei, consegui ir até o fim e fiz um bom trabalho!").

Embora o paciente com TPD seja geralmente cooperativo e ansioso em agradar no início do tratamento, pode haver dificuldades no que se refere às tarefas de tema de casa. Isso pode ser resultado da crença do paciente de não ser capaz de completar a tarefa ou de déficits de habilidades, mas também pode ocorrer se o paciente ficar com medo de avançar muito rápido na terapia, em relação aos seus objetivos. Nesse caso, convém listar as vantagens e as desvantagens de mudar, explorando francamente as desvantagens que ele teria se atingisse seus objetivos. Frequentemente, quando se pergunta sobre as desvantagens de melhorar na terapia, o paciente fica surpreso e insiste que seria com-pletamente positivo atingir seus propósitos. Entretanto, em um exame cuidadoso, existem desvantagens, quando se faz qualquer tipo de mudança. Explorar as razões para não mudar pode colocar o paciente na posição de tentar convencer o terapeuta de que vale a pena mudar, e isso pode aumentar a motivação para fazer a tarefa de casa.

Depois de alguns meses de tratamento, Debbie fez sua primeira exposição in vivo, que foi dirigir com o terapeuta no carro. Apesar de a exposição ter corrido bem, de sua ansiedade ter diminuído de acordo com o esperado e de ela ter dirigido por mais tempo do que o previsto, Debbie não sabia com certeza como se sentia no

242 Beck, Freeman, Davis e cols.

final da sessão e relatou "um monte de sentimentos misturados". Isso foi tratado na sessão seguinte conforme segue:

TERAPEUTA: Mesmo tendo tudo corrido tão bem na última sessão, quando você dirigiu, seus sentimentos a respeito do que aconteceu não foram muito bons. O que você pensou sobre isso esta semana?

DEBBIE: Não sei bem como me sinto em relação à semana passada. Estou tão confusa. Pensei inclusive em parar a terapia.

TERAPEUTA: Isso me surpreende um pouco. Por um lado, tudo correu bem quando dirigiu e a sua ansiedade baixou rapidamente, mas, por outro lado, você subitamente pensa em parar a terapia. O que você acha que está acontecendo aqui?

DEBBIE: Eu não sei. Algo me aconteceu na semana passada. Será que estou lutando contra isso porque sei que sou capaz de dirigir? Será que estou com medo de ficar independente? Eu gosto que o George [o marido] tome conta de mim.

TERAPEUTA: Isso parece muito importante. Ajude-me a entender. Dirigir significa que vocêpode ficar mais independente, e isso a preocupa?

DEBBIE: Talvez.

TERAPEUTA: O que poderia acontecer se vocêficasse mais independente?

DEBBIE: Bem, poderia fracassar.

TERAPEUTA: O que você quer dizer?

DEBBIE: As pessoas independentes fazem coisas. E eu poderia fracassar. Acho que não fracasso porque me apoio no George.

TERAPEUTA: Então ser capaz de dirigir significa que você é mais independente, e ser mais independente aumenta o risco de falhar em algumas coisas.

DEBBIE: Acho que sim.

TERAPEUTA: OK. Aqui tem muita coisa a ser conversada, mas isso me ajuda a compreender o que você está passando. Parece que o seu sucesso a assustou, pois contrariou a maneira pela qual você vê a si mesma. Podemos falar um pouco sobre isso, para ten-

tar compreender melhor tudo o que estáacontecendo?

DEBBIE: Sim, eu gostaria, porque tudo me parece muito confuso.

[Mais tarde, após o exame de uma rede de cognições referentes à independência...]

TERAPEUTA: OK, resumindo, parece que vocênão estava completamente pronta para todas as mudanças que uma maior independência poderia trazer. Eu me pergunto se faria algum sentido ir mais devagar, para que você se sinta mais no controle de sua mudança e a faça num ritmo que consiga administrar.

DEBBIE: Você está dizendo que podemos fazer isso? Eu me sinto mais à vontade agora. Estou começando a relaxar.

TERAPEUTA: Você poderia pensar em maneiras de ir mais devagar com os progressos, para chegar a um ritmo que seja mais aceitável para você?

Às vezes, uma exploração das vantagens e desvantagens da mudança revelará que a mudança realmente não parece valer a pena para o paciente.

Mary, uma dona-de-casa de vinte e poucos anos, buscou tratamento para depressão. Ela sempre fora extremamente dependente da mãe e nunca aprendera a fazer as coisas sozinha. Acreditava, rigidamente, que não era capaz de fazer nada sozinha. Portanto, ficava aterrorizada só de pensar em fazer alguma coisa nova, pois tinha certeza de que fracassaria terrivelmente. Ela casou com um colega, que era seu namorado desde o ensino médio e ficou muito perturbada quando tiveram de se mudar para outro Estado por exigência do emprego dele. Imediatamente depois da mudança, Mary entrou em depressão. Ela se sentia massacrada pelas expectativas que tinha quanto ao seu papel de esposa e incapaz de enfrentar suas novas responsabilidades sem a mãe por perto. Mary ruminava sobre suas inadequações e acreditava que tudo ficaria bem novamente, se pudesse voltar para a sua cidade natal. Conforme o tratamento progredia, ela revelou que

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temia que o marido não tivesse nenhum incentivo para voltar à cidade deles, caso ela ficasse menos deprimida e aprendesse a aceitar a vida em outra cidade. Quando ela reconheceu que seu principal objetivo era convencer o marido a voltar a morar na antiga cidade, ficou claro por que não aderira ao tratamento. De fato, seu humor sómelhorou quando o marido concordou em voltar para lá no ano seguinte.

Assim, geralmente existem razões compeli-doras para a pessoa dependente ficar ambivalente em relação à mudança. Embora o paciente que está se debatendo com seu desamparo possa sentir que não tem nenhum poder, assumir o papel de desamparado pode, na verdade, ser muito poderoso e reforçador (como no caso de Mary), e talvez seja difícil desistir desse papel. Se o paciente conseguir identificar o que ele perde sendo incapaz, é possível encontrar um substituto mais construtivo. Por exemplo, Debbie estava com medo de que o marido não passasse muito tempo com ela, se ela não precisasse dele para ir fazer compras, de modo que marcou um "encontro romântico" semanal com ele. Isso fez com que passasse tempo com o marido, sem precisar ser incapaz.

A visão dicotômica da independência é uma área crucial a explorar. Quando o paciente acredita que as pessoas são totalmente dependentes

e incapazes ou totalmente independentes, isoladas e sozinhas, qualquer movimento rumo àautonomia pode parecer um compromisso com uma alienação completa e permanente. Desenhar com o paciente um contínuo da dependência àindependência pode ser muito útil (Figura 12.3). Pequenos passos no sentido da independência são menos assustadores, quando podemos ver que existem muitos passos entre os extremos de total dependência e total independência. Outra ilustração útil é salientar como, até os adultos independentes, de bom funcionamento, tomam medidas para garantir que terão ajuda, caso seja necessário (por exemplo, associando-se a clubes); assim, ninguém precisa ser totalmente independente o tempo todo, e não é nenhuma vergonha admitir que precisamos de ajuda de vez em quando.

O pensamento dicotômico de Debbie a levava a concluir que era "burra" ou uma "tonta", sempre que se percebia como menos que perfeita (por exemplo, quando cometia algum erro bobo, pequeno). Contestar essas distorções cognitivas, mostrando a ela o duplo padrão inerente à sua maneira de agir, ajudou-a muito. Quando o terapeuta perguntou se ela tiraria as mesmas conclusões se um amigo cometesse um erro igual, ela conseguiu ver que estava estabelecendo para si mesma padrões totalmente diferentes dos que

Totalmente Dependente

Totalmente Independente

01234567


9 10

Não faz nada sozinho

Faz com que outra pessoa tome todas

as decisões

Faz tudo o que lhe mandam Concorda com o que lhe dizem

Tem sempre alguém para lidar com os problemas Completamente incapaz Subserviente, dócil

Como um "bichinho de estimação", sempre parece feliz e satisfeito

Faz tudo sozinho

Toma as próprias decisões sem considerar ninguém mais

Faz tudo o que quer

Expressa opiniões sem se preocupar com o que os outros pensam

Lida sozinho com os problemas

Totalmente competente

Não precisa de ninguém

Franco, agressivo, arrogante

Isolado e solitário

FIGURA 12.3 Um típico continuum de independência desenvolvido em conjunto com um cliente dependente.

244 Beck, Freeman, Davis e cols.

via como apropriados para os outros. Tendo em mente seu pensamento dicotômico, o terapeuta pediu-lhe que preparasse deliberadamente um Registro de Pensamentos Disfuncionais malfeito (por exemplo, com erros de ortografia, uma letra feia, não incluir todos os pensamentos e colocar alguns itens na coluna errada). Isso foi explicado a Debbie como uma tentativa de liquidar sua tendência a começar uma tarefa, interrompê-la assim que visse que ela não estava saindo perfeita e a concluir que era burra.

Em algum ponto do tratamento, os pacientes dependentes precisarão explorar a crença de que, caso se tornem mais independentes, eles serão abandonados. Uma maneira útil de contestar isso é planejar experimentos comporta-mentais nos quais se comportem de forma um pouco mais competente e observem a reação dos outros. Esse tipo de tarefa envolve outras pessoas, de modo que é verdadeiramente um "experimento", no sentido de que nem o paciente nem o terapeuta têm certeza de quais serão os resultados. Embora seja irracional a pessoa acreditar que, se for assertiva, acabará com-pletamente abandonada e sozinha para sempre, o terapeuta não pode jurar que um determinado indivíduo não abandonará a pessoa, caso ela se torne mais autónoma. Sem conhecer o marido de Debbie, George, o terapeuta não tinha como saber de que maneira ele reagiria a mudanças em Debbie. Muitas pessoas são atraídas por pessoas dependentes, de modo que é possível que um cônjuge (ou pai, mãe, etc.) reaja negativamente, se o paciente começar a mudar, tornando-se mais assertivo e independente. O comportamento dependente pode ser ativamente reforçado por outros significativos, e tentativas de mudar podem ser punidas. Entretanto, também é possível que o cônjuge reaja bem a essas mudanças, mesmo que o paciente tenha certeza de que ele reagirá negativamente. Ao começar com pequenos passos, via de regra a pessoa pode observar a reação do cônjuge, sem se arriscar a consequências sérias ou permanentes.

Debbie estava muito preocupada com o modo como o seu marido reagiria à sua crescente independência. A primeira esposa dele tivera um

caso amoroso e ele, muitas vezes, expressara seu medo de que ela, também, fizesse o mesmo. Ele parecia facilitar sua dependência de muitas maneiras, acompanhando-a a lojas, oferecendo-se para fazer coisas que ela poderia fazer sozinha e ficando preocupado, se não soubesse exatamen-te onde ela estava em todos os momentos. Embora Debbie estivesse preocupada com a reação dele, ela vinha se expondo de forma gradual a situações crescentemente ansiogênicas, incluindo ir àmercearia e dirigir sozinha. Ela ficava atenta às reações do marido e, para sua surpresa, não percebeu nada além de reações positivas ao seu progresso. Seu terapeuta se oferecera para atender Debbie e o marido em algumas sessões conjuntas, se isso fosse necessário, mas, quando Debbie conseguiu enxergar a situação com objetividade, percebeu que o marido estava lidando bem com o seu progresso e que não seriam necessárias sessões de casal.

Nos casos em que a reação do cônjuge àmaior assertividade realmente é negativa, pode ser preciso explorar outras opções de tratamento. Terapia de casal ou de família, geralmente, ajuda o casal a se ajustar à mudança no paciente em questão - e, às vezes, a mudar junto. Mas, se nem o paciente nem o cônjuge querem um tratamento conjunto, o paciente talvez precise explorar as vantagens e desvantagens de diferentes opções, incluindo manter sua postura no relacionamento, modificar a assertividade para que seja mais tolerável ao o seu cônjuge, ou atéterminar o relacionamento. Mesmo que a ideia de terminar o relacionamento seja assustadora para o paciente, essa precisa ser reconhecida como uma das possíveis opções.

Independentemente de a pessoa decidir ficar no relacionamento e se esforçar para obter mudanças, ficar no relacionamento e aceitá-lo como é, ou sair dele, o terapeuta terá de discutir a possibilidade de o relacionamento terminar e precisará contestar o pensamento catastrófico do paciente em relação à perda dos relacionamentos. Mesmo que o paciente insista que as coisas estão maravilhosas na relação dependente, acidentes sempre são possíveis, e ninguém pode contar absolutamente com a possibilidade de a

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outra pessoa estar sempre lá. É claro que o terapeuta jamais deve tentar minimizar o sofrimento envolvido na perda de um relacionamento importante. O objetivo não é tentar convencer o paciente dependente de que as outras pessoas não são importantes, mas ajudá-lo a ver que ele pode sobreviver a essa perda, mesmo que ela seja muito perturbadora.

MANTENDO O PROGRESSO

E possível favorecer o progresso no tratamento, da dependência para a autonomia, modificando a estrutura da terapia em si. Passar da terapia individual para a de grupo pode ajudar a reduzir a dependência do paciente em relação ao terapeuta e servir para diluir o relacionamento. Em um ambiente de grupo, o paciente continua recebendo muito apoio, mas pode começar a recebê-lo dos iguais e não do terapeuta. Isso serve como um bom primeiro passo para encontrar meios de apoio para a autonomia no círculo familiar e de amizades. A modelagem ajuda a aumentar o comportamento independente (Goldstein et ai., 1973) e, na terapia de grupo, os outros pacientes podem servir como modelos para o desenvolvimento de muitas habilidades. Além disso, o ambiente da terapia de grupo oferece um local relativamente seguro para a pessoa praticar novas habilidades, como a asserção.

O término da terapia pode ser extremamente ameaçador para a pessoa com TPD, pois ela pode acreditar que será impossível manter o progresso sem o apoio do terapeuta. Em vez de tentar contestar essa crença por meios estritamente verbais, o processo de reduzir gradualmente as sessões, marcando-as mais espaçadamente, serve como experimento comportamental para testar essa crença. Por exemplo, se o paciente vêque consegue funcionar bem por duas semanas, em vez de uma, podem ser experimentadas sessões mensais. Se o paciente não for capaz de manter o progresso no decorrer das duas semanas, é possível que não esteja pronto para o término, e talvez seja apropriado voltar a sessões semanais até serem resolvidos outros problemas.

Se o paciente puder controlar o espaçamento das sessões, isso provavelmente o deixará menos ameaçado e mais disposto a tentar essa redução, porque a escolha não será irrevogável. O terapeuta pode ir reduzindo cada vez mais o número de sessões: uma por mês, depois uma a cada três meses, ou inclusive a cada seis meses. Mas quando é oferecida ao paciente a oportunidade de fazer esse tipo de escolha, ele normalmente logo se dá conta de que, se foi capaz de passar um mês sem terapia, na verdade não precisa mais do tratamento.

Outra estratégia que pode tornar o término mais fácil para a pessoa com TPD é a oferta de sessões de apoio se surgirem dificuldades no futuro. Sempre que for encerrar o tratamento de um paciente, o terapeuta deve dizer que, se ele tiver alguma dificuldade no futuro, quer com questões já discutidas quer com questões novas, é uma boa ideia entrar em contato com ele e marcar uma ou duas sessões de apoio. Essas sessões de apoio ajudam o paciente "a voltar aos trilhos", encorajando-o a retomar as intervenções que o auxiliaram no passado. O simples fato de saber que tem a opção de procurar o terapeuta ajuda o paciente a fazer a transição para o término com maior facilidade. Permitir que o paciente dependente seja mais autónomo pode significar deixar que torne decisões independentes, levando o tratamento a um curso diferente do que o terapeuta antecipara. Às vezes, pode ser necessário "largar" o paciente, a fim de lhe permitir maior independência.

Mais tarde no tratamento, Debbie passou por várias sessões em que sua motivação parecia estar sumindo e ela não fazia mais as ativi-dades da tarefa de casa. Seus pensamentos e sentimentos sobre as atividades tinham sido detalha-damente discutidos durante algumas sessões. Então, certo dia, ao entrar na sessão, Debbie disse, com grande hesitação:

DEBBIE: Eu não quero mais fazer isso.

TERAPEUTA: Ajude-me a compreender. Eu pensava que você queria voltar a dirigir.

DEBBIE: Eu quero, mas não neste momento. Sinto que você está me pressionando.

246 Beck, Freeman, Davis e cols.

TERAPEUTA: Você parece estar zangada.

DEBBIE: (depois de uma pausa) Bem, talvez eu esteja. Culpada também.

TERAPEUTA: Culpada?

DEBBIE: Como se eu tivesse de fazer mais, vocêfosse ficar chateado se eu não fizer.

TERAPEUTA: O que você quer fazer?

DEBBIE: (firmemente) Quero ir conseguindo dirigir no meu próprio ritmo.

TERAPEUTA: Parece que você está muito decidida quanto a isso. O que há de errado nisso?

DEBBIE: Bem, nada, acho eu. Mas então me pergunto se estou fazendo algum progresso.

TERAPEUTA: Você gostaria de dedicar um tempo ao exame do seu progresso, para vermos o que as evidências nos dizem e para onde vamos a partir daqui?

DEBBIE: Sim. Essa é uma ótima ideia. Eu já me sinto aliviada. Eu achava que você ficaria furioso comigo.

TERAPEUTA: Você se sente pressionada a me agradar?

DEBBIE: Sim, mas acho que isso vinha de mim e não de você. [Segue-se uma discussão sobre o progresso de Debbie. Debbie achou que tinha feito progressos importantes em sete de seus oito objetivos.] Eu me sinto muito mais relaxada agora. Não tinha me dado conta de quanto já avancei.

TERAPEUTA: As evidências parecem dizer que você avançou bastante. Então, para onde você quer ir agora?

DEBBIE: Eu quero trabalhar na questão de dirigir sozinha. Sei que preciso fazer isso.

TERAPEUTA: Então você gostaria de conversar sobre como fará isso e quais obstáculos poderiam surgir? [Quinze minutos de discussão sobre o plano de Debbie para dirigir.] OK. Parece que agora você tem um

plano muito claro de como continuar o seu progresso, assim como algumas ideias do que fazer se surgirem problemas. Como se sente com isso?

DEBBIE: Muito bem. Achei que iria embora muito chateada hoje. Mas sei que é isso o que quero fazer.

TERAPEUTA: Então você imaginava que seria um desastre me dizer exatamente como queria fazer as coisas. E o que descobriu?

DEBBIE: Exatamente o oposto. E que é legal eu decidir o que quero.

TERAPEUTA: E, evidentemente, você sabe que, se precisar de mais ajuda ou perceber que está retrocedendo, pode me ligar para pensarmos juntos qual seria o melhor curso de ação.

CONCLUSÃO

Embora o tratamento do TPD possa ser um processo lento, árduo e frustrante, às vezes ele também pode ser compensador. Conforme demonstrado por Turkat e Carlson (1984) em seu estudo de caso de um paciente com TPD, o reconhecimento do transtorno, uma formulação de caso detalhada e um planejamento estratégico de intervenções, com base nessa formulação, provavelmente tornará o tratamento mais efeti-vo e menos frustrante do que apenas um tratamento sintomático. Com a conceitualização apropriada e um cuidadoso planejamento estratégico durante todo o tratamento, o terapeuta teráa oportunidade de observar o paciente desabrochar e se transformar em um adulto autónomo, o que lhe trará uma satisfação notavelmente semelhante à que sentimos quando observamos uma criança crescer.

13

TRANSTORNO DA PERSONALIDADE ESQUIVA



A maioria das pessoas emprega, às vezes, a evitação, especialmente para aliviar a ansiedade ou quando se depara com escolhas ou situações de vida difíceis. O transtorno da personalidade esquiva (TPE) é caracterizado por uma evitação global comportamental, emocional e cognitiva, mesmo quando essa evitação impede objetivos ou desejos pessoais. Temas cognitivos que provocam a evitação no TPE incluem a autodesvalorização, a crença de que pensamentos ou emoções desagradáveis são intoleráveis e a suposição de que mostrar aos outros o 'Verdadeiro eu" ou se expressar de forma assertiva despertará rejeição.

As pessoas com TPE expressam o desejo de afeição, aceitação e amizade, mas é comum que tenham poucos amigos e pouca intimidade com os outros. De fato, elas podem ter dificuldade até para falar sobre esse assunto com o terapeuta. Sua frequente solidão, tristeza e ansiedade nos relacionamentos interpessoais são mantidas pelo medo da rejeição, o que inibe a iniciação ou o aprofundamento das relações.

A pessoa com TPE acredita, tipicamente, que "Eu sou socialmente inepta e indesejável" e "As outras pessoas são superiores a mim e me rejeitarão ou criticarão quando me conhecerem". Quando o terapeuta elicia pensamentos e sentimentos incómodos, decorrentes dessas crenças, os pacientes, frequentemente, começam a evitar ou "se fechar", mudando de assunto, levantando-se e caminhando pela sala, ou relatando terem tido "um branco". Com o prosseguimento

da terapia, o terapeuta talvez descubra que essa evitação emocional e cognitiva é acompanhada por cognições como: "Eu não sou capaz de lidar com sentimentos intensos", "Você [o terapeuta] vai pensar que sou fraco", "A maioria das pessoas não tem esse tipo de sentimento" e "Se eu me permitir sentir alguma emoção negativa, ela vai aumentar e nunca mais acabará". As pessoas com TPE apresentam baixa tolerância à disforia, dentro e fora da sessão, e usam diversas atividades, incluindo abuso de substâncias, para se distraírem de cognições e emoções negativas.

Indivíduos com TPE podem buscar terapia por depressão, transtornos de ansiedade, abuso de substâncias, transtornos do sono ou queixas relacionadas a estresse, incluindo transtornos psicofisiológicos. Elas podem ser atraídas para a terapia cognitiva por ser uma terapia breve e por acreditarem (erroneamente) que essa forma de terapia requer pouca auto-revelação ou nenhuma revelação da história pessoal.

PERSPECTIVAS HISTÓRICAS

Millon (1969) foi o primeiro a cunhar o termo "personalidade evitativa". A formulação de Millon do TPE baseia-se, em grande parte, na teoria da aprendizagem social. Ele descreveu essa personalidade como em um padrão "ativo-desligado", que representa "medo e desconfiança em relação aos outros".

248 Beck, Freeman, Davis e cols.

Esses indivíduos mantêm uma constante vigília para que seus impulsos e anseios de afeição não resultem em uma repetição da dor e angústia que experienciaram anteriormente com outros. Somente pelo ativo retraimento eles conseguem se proteger. Apesar do desejo de se relacionarem, eles aprenderam que é melhor negar esses sentimentos e manter uma distância interpessoal. (Millon, 1981a, p. 61)

Uma perspectiva mais cognitiva é encontrada nos escritos de Karen Horney (1945), que descreveu a pessoa "interpessoalmente evitativa" mais de 40 anos antes da formulação do DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987): "Há uma intolerável tensão no associar-se às pessoas, e a solidão torna-se principalmente um meio de evitar isso(...) Há uma tendência geral de suprimir todo o sentimento, até de negar a sua existência" (p. 73-82). Em um livro posterior, Horney (1950) apresentou uma descrição da pessoa esquiva, consistente com formulações cognitivas:

Com pouca ou nenhuma provocação, ela sente que os outros a desprezam, não a levam a sério, não fazem questão de sua companhia e, de fato, não a respeitam. Essa autodesvalorização(...) a torna(...) profundamente insegura das atitudes alheias em relação a ela. Sendo incapaz de se aceitar como é, ela não acredita que os outros, conhecendo-a com todos os seus defeitos, possam aceitá-la de forma amistosa ou apreciativa.

Até recentemente, pouca coisa havia sido escrita sobre o TPE, sob uma perspectiva cognitiva. Neste capítulo, demonstramos como o exame de pensamentos automáticos, suposições subjacentes e crenças centrais dos pacientes com TPE pode levar a uma conceitua-lização parcimoniosa, que descreve o desenvolvimento e a manutenção desse transtorno. Seguindo-se a essa conceitualização, sugerimos estratégias clínicas que podem ajudar a modificar os pensamentos e os comportamentos problemáticos, assim como as suposições subjacentes e as crenças centrais que mantêm o transtorno.

PESQUISA E DADOS EMPÍRICOS

A maior parte das pesquisas publicadas sobre a terapia cognitiva do TPE consiste em relatos clínicos não-controlados e em estudos de caso (Beck, Freeman et ai., 1990; Gradman, Thompson e Gallagher-Thompson, 1999; Newman, 1999). Foi publicado apenas um estudo de resultados que utilizou uma intervenção cognitiva com treinamento de habilidades sociais (não um curso completo de terapia cognitiva em si) com pacientes com TPE. Esses indivíduos tiveram redução na ansiedade social e aumento em suas interações, tais quais aqueles que receberam apenas o treinamento de habilidades sociais (Stravynski, Marks e Yule, 1982).

Alguns pesquisadores (Heimberg, 1996; Herbert, Hope e Bellack, 1992) argumentaram que o TPE é simplesmente uma forma qualitativamente mais grave de ansiedade social generalizada, e há estudos demonstrando a efetividade da terapia cognitiva para a fobia social generalizada, embora com índices mais baixos de resposta ao tratamento do que no caso de fóbicos sociais não-generalizados (Brown, Heimberg e Juster, 1995; Chambles e Hope, 1996). Entretanto, até haver uma concordância mais ampla de que esses dois diagnósticos são o mesmo, essa pesquisa deve ser considerada apenas uma confirmação experimental da eficácia da terapia cognitiva para o TPE.

São necessários outros estudos de resultados com a utilização de terapia cognitiva. Para que essa terapia seja considerada eficaz, é preciso explorar outros caminhos importantes. Por exemplo, este capítulo descreve fatores sociais e cognitivos que parecem relevantes na história desenvolvimental de pacientes com esse transtorno. Precisamos de pesquisas que examinem se essas experiências interpessoais e as concomitantes crenças mantidas pelos pacientes são uma parte essencial do desenvolvimento do TPE. A determinação da etiologia também pode ser um passo importante para o desenvolvimento de programas para prevenir ou identificar e tratar esse transtorno em crianças.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 249

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

A Tabela 13.1 resume os critérios do DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) para o TPE. Está claro que algumas características desse transtorno se sobrepõem a outras categorias diagnosticas, especialmente fobia social generalizada, transtorno de pânico com agorafobia e transtornos das personalidades dependentes, esquizóide e esquizotípica. Para fazer um diagnóstico diferencial, é importante que o terapeuta pergunte sobre as crenças e os significados associados a vários sintomas, assim como sobre o curso histórico dos padrões esquivos.

A fobia social compartilha muitas características do TPE. A maioria das pessoas com fobia social sente ansiedade social em algumas situações específicas (por exemplo, falar em público ou assinar cheques em público), enquanto o TPE é marcado por ansiedade social em todas as situações sociais. Dessa maneira, o tipo generalizado de fobia social é semelhante ao TPE, e, quando é diagnosticada a fobia social, devemos considerar um diagnóstico adicional de TPE.

As pessoas com pânico e agorafobia apresentam evitação comportamental e social, semelhante à evitação que vemos no TPE. Entretanto, as razões dessa evitação são bem diferentes. A evitação encontrada em pessoas com pânico e agorafobia é incentivada pelo medo de um ata-

que de pânico, sensações associadas a ataques de pânico ou distância de um lugar ou pessoa seguros que possam "salvá-los" de desastres pessoais (físicos ou mentais). A evitação no TPE éincentivada pelo medo de críticas ou rejeição social nos relacionamentos.

O transtorno da personalidade dependente e o TPE são marcados por visões de si mesmo muito parecidas ("Eu sou inadequado"), mas são diferenciados pelas visões dos outros. As pessoas com transtorno da personalidade dependente vêem as outras como fortes e capazes de cuidar delas. As pessoas com TPE vêem as outras como potencialmente críticas e rejeitadoras. Assim, as pessoas com transtorno da personalidade dependente buscam relacionamentos íntimos e se sentem confortadas por eles; as pessoas com TPE geralmente têm medo de estabelecer relacionamentos íntimos e se sentem vulneráveis nesses relacionamentos.

O paciente com TPE, em geral, é socialmente isolado, assim como aqueles com transtorno da personalidade esquizóide e transtorno da personalidade esquizotípica. As principais diferenças entre esses transtornos da personalidade e o TPE é que neste último a pessoa deseja aceitação e relacionamentos íntimos. As pessoas diagnosticadas com transtorno da personalidade esquizóide ou esquizotípica preferem o isolamento social. As pessoas com transtorno da per-

TABELA 13.1 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para o transtorno da personalidade esquiva

Um padrão global de inibição social, sentimentos de inadequação e hipersensibilidade à avaliação negativa, que se manifesta no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, indicado por, no mínimo, quatro dos seguintes critérios:

(1) evita atividades ocupacionais que envolvam contato interpessoal significativo, por medo de críticas, desaprovação ou rejeição;

(2) reluta envolver-se com pessoas, a menos que tenha certeza de sua estima;

(3) mostra-se reservado em relacionamentos íntimos, em razão do medo de passar vergonha ou ser ridicularizado;

(4) preocupação com críticas ou rejeição em situações sociais;

(5) inibição em novas situações interpessoais, em virtude de sentimentos de inadequação;

(6) vê a si mesmo como socialmente inepto, sem atrativos pessoais, ou inferior;

(7) extraordinariamente reticente em assumir riscos pessoais ou envolver-se em quaisquer novas atividades,porque estas poderiam ser embaraçosas.

Nota: Da American Psychiatric Association (2000, p. 721). © 2000 da American Psychiatric Association. Reimpressa com permissão.

250 Beck, Freeman, Davis e cols.

sonalidade esquizóide são indiferentes a críticas ou rejeição por parte dos outros. Já aquelas com transtorno da personalidade esquizotípica podem reagir à negatividade dos outros, mas, mais frequentemente, apresentando paranóia ("O que é que eles estão tramando?") e não com a autodesvalorização comum no TPE.

Conforme já mencionado, os pacientes com TPE geralmente buscam tratamento para transtornos relacionados do Eixo I. É importante que o diagnóstico apropriado de TPE seja feito bem no começo da terapia, pois esses transtornos do Eixo I podem ser tratados com métodos-padrão da terapia cognitiva, desde que o terapeuta inclua estratégias para superar a evitação característica, o que, do contrário, poderia criar obstáculos ao sucesso do tratamento.

Transtornos somatoformes e transtornos dissociativos também acompanham o TPE, embora mais raramente. Transtornos somatoformes podem surgir quando algum problema físico fornece a razão da evitação social. Já os dissociativos podem ocorrer quando os padrões de evitação cognitiva e emocional do paciente são tão extremos que eles apresentam perturbação de identidade, memória ou consciência.

mostrando a relação entre suas experiências iniciais de vida e o surgimento de suas crenças e estratégias de enfrentamento negativas - e como essas crenças centrais, suposições e padrões comportamentais influenciam sua reação a situações atuais (Figura 13.1).

Evitação Social

Crenças Centrais

Os pacientes esquivos apresentam várias crenças disfuncionais muito antigas, que interferem no funcionamento social. Essas crenças talvez não estejam inteiramente articuladas, mas refletem o entendimento do paciente de si mesmo e dos outros. Quando criança, ele pode ter tido uma pessoa significativa (genitor, professor, irmão, amigo) extremamente crítica e rejeita-dora. Ele desenvolve certos esquemas a partir da interação com essa pessoa, tais como: "Eu sou inadequado"; "Eu tenho defeitos"; "Não mereço ser amado"; "Eu sou diferente"; "Eu não me encaixo". Ele também desenvolve crenças negativas sobre as outras pessoas: "As pessoas não se importam comigo"; "As pessoas vão me rejeitar".

CONCEITUALIZAÇÃO

Os pacientes com TPE desejam se aproximar das outras pessoas, mas em geral têm poucos relacionamentos sociais, sobretudo íntimos. Eles temem iniciar relacionamentos sociais ou responder às tentativas alheias de iniciar um relacionamento, pois têm certeza de que serão rejeitados e vêem essa rejeição como intolerável. Sua evitação social normalmente está aparente. Menos óbvia é a evitação cognitiva e emocional: eles evitam pensar sobre coisas que despertam sentimentos disfóricos. Sua baixa tolerância à disforia também provoca comportamentos que os afastam de cognições negativas. Esta seção explica a evitação social, comportamental, cognitiva e emocional de uma perspectiva cognitiva. Um Diagrama de Conceitualização Cognitiva (J. Beck, 1995) apresenta um exemplo de uma paciente com TPE,

Suposições Subjacentes

Nem todas as crianças com outros significativos críticos ou rejeitadores tornam-se esquivas. As pessoas com TPE fazem certas suposições para explicar interações negativas: "Se ele me trata tão mal, devo ser uma pessoa má", "Se não tenho amigos, é porque sou diferente" e "Se os meus pais não gostam de mim, quem vai gostar?".

Medo da Rejeição

Quando crianças, e mais tarde quando adultas, as pessoas com TPE cometem o erro de supor que os outros reagirão a elas da mesma maneira negativa, demonstrada pela pessoa significativa rejeitadora e crítica. Elas temem, o tempo todo, que os outros encontrem falhas nelas e

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 251

DADOS RELEVANTES DA INFÂNCIA

A mãe era alcoolista, com transtorno da personalidade borderline. Ambos os pais eram abusivos, física e emocionalmente. Tinha poucos amigos, somente "desajustados" como ela.

CRENÇAS CENTRAIS

'Eu não sou digna de amor, não tenho valor." "Eu sou vulnerável (a experienciar emoções negativas)."

SUPOSIÇÕES CONDICIONAIS

"Se eu esconder o meu verdadeiro eu, posso parecer aceitável para os outros.

Se eu mostrar o meu verdadeiro eu, serei rejeitada."

'Se eu puser uma tampa sobre as minhas emoções, ficarei bem. Se eu começar a me sentir mal, não vou aguentar."

ESTRATÉGIAS DE ENFRENTAMENTO

Evita iniciar conversas, chamar a atenção para si própria, revelar-se para os outros.

Evita pensar sobre coisas que a tornam disfórica, evita emoções negativas,

sempre que possível, por meio de distração e evitação de situações sociais.

Evita afirmar-se para os outros, desagradar os outros, confrontar-se.

I

SITUAÇÃO l



Pensa sobre uma festa

para a qual foi convidada.

SITUAÇÃO 2 Percebe que está ansiosa

por causa de uma

reunião de equipe que

vai acontecer.

SITUAÇÃO 3

A terapeuta pergunta-lhe

sobre um evento da

infância.

PENSAMENTOAUTOMÁTICO"Eu não terei nada a dizer.Ninguém vai querer ficarconversando comigo. Vai ser horrível."

PENSAMENTO

AUTOMÁTICO

"Eu não suporto me

sentir assim."

J_

PENSAMENTO



AUTOMÁTICO

"Se eu contar à minha

terapeuta, ela vai pensar

que eu era horrível."

SIGNIFICADO DO RA. "Não sou digna de amor.

SIGNIFICADO DO RA.

"Eu sou vulnerável.

Minhas emoções

poderiam ficar

descontroladas."

SIGNIFICADO DO RA. "Eu sou má/inaceitável.

EMOÇÃO Ansiosa, triste

EMOÇÃO Ansiosa

EMOÇÃO Ansiosa

COMPORTAMENTO Fica em casa.

COMPORTAMENTO Come para se distrair.

COMPORTAMENTO Evita falar.

FIGURA 13.1 Diagrama de conceitualização cognitiva.

252 Beck, Freeman, Davis e cols.

as rejeitem. Temem não ser capazes de suportar a disforia, que acreditam decorrer decorrência da rejeição. Assim, elas evitam situações sociais e relacionamentos, às vezes limitando profundamente suas vidas, para evitar a dor que esperam sentir quando alguém, inevitavelmente (no seu julgamento) as rejeitar.

Essa predição de rejeição provoca uma disforia que, em si mesma, é extremamente dolorosa. Mas a perspectiva de rejeição é ainda mais dolorosa, porque a pessoa evitante vê as reações negativas dos outros como justificadas. A rejeição é interpretada de maneira muito pessoal, tendo como causa unicamente deficiências pessoais: "Ele me rejeitou porque sou inadequada"; "Se ela pensa que sou burro [feio, etc.], isso deve ser verdade". Essas atribuições são geradas por crenças negativas em relação a si mesmo e, por sua vez, reforçam as crenças disfuncionais, levando a mais sentimentos de inadequação e desesperança. Mesmo as interações sociais positivas não oferecem um porto seguro para as expectativas de rejeição: "Se alguém gosta de mim é porque não enxerga o meu verdadeiro eu. Assim que me conhecer melhor, serei rejeitado. Émelhor eu me afastar, antes que isso aconteça." Portanto, as pessoas com personalidade esquiva tentam evitar a disforia, furtando-se dos relacionamentos tanto os positivos quanto os negativos.

Autocrítica

Os pacientes esquivos experienciam uma sucessão de pensamentos automáticos autocríti-cos, durante as situações sociais e quando antecipam futuros encontros. Esses pensamentos produzem disforia, mas raramente são avaliados, pois o paciente supõe que são verdadeiros. Eles surgem das crenças negativas previamente descritas. Cognições negativas comuns são: "Eu sou chato"; "Eu sou burro"; "Eu sou um perdedor"; "Eu sou tonto"; "Eu não me encaixo".

Além disso, tanto antes como durante os encontros sociais, as pessoas com TPE apresentam um fluxo de pensamentos automáticos que

prediz - em uma direção negativa - o que acontecerá: "Eu não terei nada a dizer"; "Eu farei papel de bobo"; "Ele não vai gostar de mim"; "Ela vai me criticar". Os pacientes, inicialmente, podem ou não estar cientes desses pensamentos. Eles percebem com maior clareza a disforia que os pensamentos evocam. Mesmo quando reconhecidas, as cognições são aceitas como válidas e sua exatidão não é testada. Em vez disso, as pessoas com TPE costumam evitar situações que poderão provocar cognições autocríticas e disforia.

Suposições Subjacentes e Relacionamentos

As crenças da personalidade esquiva também dão origem a suposições disfuncionais sobre relacionamentos. As pessoas com TPE acreditam que não são dignas de amor, mas que se conseguirem esconder o seu verdadeiro eu, talvez possam enganar os outros um pouco ou por algum tempo. Elas acreditam que não podem deixar ninguém se aproximar o suficiente para descobrir sobre si mesmas o que elas "sabem" ser verdade - que são inadequadas, indignas de amor, e assim por diante. Suposições subjacentes típicas são: "Eu preciso criar uma fachada para que as pessoas gostem de mim"; "Se os outros me conhecessem realmente, não gostariam de mim"; "Depois que me conhecerem, as pessoas perceberão que eu sou inferior" e "É perigoso deixar as pessoas chegarem muito perto, pois elas enxergarão o meu verdadeiro eu".

Quando conseguem estabelecer um relacionamento, os indivíduos com TPE fazem suposições sobre o que precisam fazer para preservar a amizade. Eles podem ir a extremos para evitar confrontação e ser muito submissas. Suposições típicas são: "Eu preciso agradá-lo o tempo todo"; "Ele só gostará de mim, se eu fizer o que ele quer" e "Eu não posso dizer não". Seu sentimento, muitas vezes, é o de estar prestes a ser rejeitado: "Se eu cometer um erro, ele vai modificar inteiramente a visão que tem de mim" e "Ela vai perceber alguma imperfeição em mim e me rejeitará".

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 253

Má Avaliação das Reaçoes Alheias

Os pacientes esquivos têm dificuldade para avaliar as reaçoes alheias. Eles podem interpretar reaçoes neutras ou positivas como negativas. Como os fóbicos sociais, alguns pacientes com TPE tendem a se concentrar em seus pensamentos, sentimentos e reaçoes fisiológicas negativas, mais do que nas expressões faciais e linguagem corporal das pessoas com as quais estão interagindo. Desejam eliciar fortes reaçoes positivas, até naquelas pessoas cujas opiniões consideram irrelevantes para a sua vida, tal como atendentes de lojas ou motoristas de ônibus. E muito importante que ninguém pense mal deles, devido à crença: "Se alguém me julgar negativamente, a crítica deve ser verdade". Parece perigoso assumir posições em que podem ser avaliados, pois as reaçoes negativas ou, inclusive, neutras das pessoas (a sua percepção dessas reaçoes) confirmam as crenças de que são indignos de amor ou defectivos. Eles não possuem critérios internos com os quais avaliar a si mesmos de maneira positiva; ao contrário, dependem unicamente da sua percepção dos julgamentos alheios.

Dados Positivos são Descartados

Mesmo quando se deparam com evidências, irrefutáveis para os outros, de que são aceitos ou amados, os indivíduos com TPE descartam essas evidências. Eles acreditam que enganaram a pessoa ou que o julgamento dessa pessoa foi equivocado ou baseado em informações inadequadas. Pensamentos automáticos típicos incluem: "Ele me acha inteligente, mas só porque consegui enganá-lo"; "Se ela realmente me conhecesse, não gostaria de mim"; "Ele vai acabar descobrindo que eu, na verdade, não sou muito legal".

Exemplo de Caso

Jane é um exemplo típico de uma pessoa com TPE. Sua mãe era alcoolista, tinha transtorno da personalidade borderiine e abusava de Jane,

verbal e fisicamente. Quando criança, Jane interpretou o tratamento abusivo da mãe como provocado pelo fato de ela (Jane) ser uma pessoa intrinsecamente sem valor, que só podia ser tratada muito mal. Não conseguia explicar o abuso, atribuindo-o ao seu próprio comportamento, pois sempre foi uma criança extremamente bem-com-portada, que tentava desesperadamente agradar a mãe. Portanto, Jane concluiu que sua mãe a tratava tão mal por ela ser realmente má. (Ela nunca pensou em atribuir o comportamento da mãe a problemas da própria mãe.) Aos vinte e poucos anos, Jane apresentava uma expectativa constante de ser rejeitada, pois acreditava que as pessoas acabariam descobrindo que ela era inerentemente sem valor e má.

Jane tinha uma série de pensamentos automáticos antes de qualquer encontro social. Ela era extremamente autocrítica e previa que não seria aceita. Pensava que as pessoas não gostariam dela, que veriam nela uma perdedora e que ela não teria nada a dizer de interessante. Era muito importante para Jane que as pessoas lhe respondessem positivamente. Ela ficava perturbada se percebesse que alguém, mesmo em encontro fugaz, estava reagindo de forma negativa ou neutra. Se um vendedor de jornal não sorrisse para ela ou uma balconista fosse um pouco seca, Jane automaticamente pensava que devia ser porque ela era, de alguma forma, sem valor ou indigna de afeição. Então ficava muito triste. Jane, inclusive, descartava as opiniões positivas de uma amiga. Ela acreditava estar apresentando uma fachada e pensava que a amiga terminaria o relacionamento delas, assim que descobrisse a verdade sobre ela. Em resultado, Jane tinha poucos amigos e, certamente, nenhum íntimo.

Evitação Cognitiva, Comportamental e Emocional

Além da evitação social, a maioria das pessoas com TPE também demonstra evitação cognitiva, comportamental e emocional. Elas evitam pensar sobre assuntos que provocam disforia e se comportam com maneiras que lhes

254 Beck, Freeman, Davis e cols.

permitem manter essa evitação. Surge um padrão típico:

1. Os pacientes esquivos percebem um sentimento disfórico. (Eles podem ou nãoestar plenamente cientes dos pensamentos que precedem ou acompanham aemoção.)

2. Sua tolerância à disforia é baixa, de modoque fazem alguma coisa para se distraire se sentir melhor. Podem descontinuaralguma tarefa ou deixar de começar umaatividade que tinham planejado fazer.Elas podem ligar a televisão, pegar alguma coisa para ler, buscar uma comida ouum cigarro, levantar e dar uma caminhada, e assim por diante. Em resumo, buscam uma diversão para afastar pensamentos e sentimentos incómodos.

3. Esse padrão de evitação cognitiva ecomportamental é reforçado por uma redução na disforia e acaba se tornandoarraigado e automático.

Os pacientes reconhecem sua evitação comportamental, pelo menos em certa extensão. Eles invariavelmente se criticam em termos globais, estáveis: "Eu sou preguiçoso" ou "Eu sou resistente". Esses pronunciamentos reforçam crenças sobre ser inadequado ou defectivo e levam à desesperança. Os pacientes não percebem a evitação como sua maneira de lidar com emoções desagradáveis. Eles geralmente não percebem sua evitação cognitiva e emocional, até que alguém esclareça para eles tal padrão.

Atitudes em Relação ao Humor Disfórico

Os pacientes esquivos frequentemente têm atitudes disfuncionais em relação a emoções disfóricas: "É horrível se sentir mal"; "Eu não deveria ter de me sentir ansioso"; "Eu deveria me sentir sempre bem"; "As outras pessoas raramente se sentem apavoradas, envergonhadas ou más." Os esquivos acreditam que, caso se permitam uma emoção disfórica, serão engolfados pelo sentimento e jamais conseguirão se recu-

perar: "Se eu deixar os meus sentimentos aflorarem, serei sufocado por eles"; "Se eu começar a me sentir um pouco ansioso, chegarei ao meu pior ponto"; "Se começar a me sentir deprimido, isso ficará fora de controle e não serei capaz de funcionar".

Desculpas e Racionalizações

Os pacientes esquivos desejam imensamente atingir seu objetivo de longo prazo de estabelecer relacionamentos íntimos. A esse respeito, eles diferem dos pacientes esquizóides, para os quais a falta de intimidade é egossintônica. Os pacientes esquivos sentem-se vazios e solitários e querem fazer amigos íntimos, conseguir um trabalho melhor e mudar sua vida. No entanto, mesmo quando estão cientes do que devem fazer para realizar seus desejos, o custo imediato de sentir emoções negativas parece alto demais. Eles dão uma série de desculpas para não fazer o que é necessário para atingir seus objetivos. "Não vou gostar de fazer isso", "Eu ficarei cansado demais", "Eu me sentirei pior [mais ansioso, aborrecido, etc.] se fizer isso", "Eu farei isso mais tarde", "Eu não estou com vontade de fazer isso agora". Quando o "mais tarde" chega, eles invariavelmente empregam as mesmas desculpas, continuando a sua evitação comportamental. Além disso, os pacientes esquivos podem não acreditar que são capazes de atingir seus objetivos. Eles fazem certas suposições: "Não há nada que eu possa fazer para mudar a minha situação"; "De que adianta tentar? Eu não serei de capaz de fazer isso, de qualquer maneira"; "E melhor perder por ausência do que tentar e, inevitavelmente, fracassar".

Pensamento Fantasioso

Os pacientes esquivos podem mergulhar em um pensamento fantasioso sobre seu futuro. Eles podem acreditar que, um dia, o relacionamento perfeito ou o emprego perfeito surgirá do nada, sem que façam esforço algum. De fato, eles frequentemente não acreditam que serão capazes de atingir seus objetivos por meio do esfor-

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 255

ço pessoal: "Um dia acordarei e tudo será maravilhoso"; "Eu não posso melhorar a minha vida sozinho"; "As coisas podem melhorar, mas não será por meio dos meus esforços".

Exemplo de Caso

Jane, a paciente descrita anteriormente, trabalhava em um nível abaixo da sua capacidade. Ela evitava dar os passos que poderiam resultar em uma posição melhor: falar com seu patrão sobre uma promoção, investigar outras oportunidades de emprego, entrar em contato com outras pessoas. Ela continuava se agarrando à esperança de que alguma coisa aconteceria para tirá-la de sua atual situação. Atitudes como essa são comuns também na terapia. Jane esperava que a terapeuta a "curasse", com pouco ou nenhum esforço de sua parte. De fato, Jane acreditava que á "cura" tinha de vir de fora, uma vez que ela própria era completamente ineficiente para fazer mudanças.

Resumo da Conceitualização

Os pacientes esquivos têm crenças negativas profundamente arraigadas sobre si mesmos, os outros e as experiências emocionais desagradáveis. Essas crenças frequentemente se originam de interações infantis com pessoas significativas rejeitadoras e críticas. Eles se vêem como inadequados e sem valor, os outros como críticos e rejeitadores e as emoções disfóricas como esmagadoras e intoleráveis. Socialmente, evitam situações em que as pessoas possam se aproximar e descobrir o seu "verdadeiro" eu. Em termos comportamentais, evitam tarefas que possam originar pensamentos desagradáveis. Cognitivamente, evitam pensar sobre questões que produzam disforia. Sua tolerância ao desconforto é muito baixa, e eles recorrem a distra-ções, sempre que começam a se sentir ansiosos, tristes ou aborrecidos. O sentimento em relação ao seu estado atual é de infelicidade, mas eles se sentem incapazes de mudar pelos próprios esforços.

ABORDAGEM DE TRATAMENTO Estratégia de Colaboração

Duas barreiras à colaboração, que podemos esperar do paciente com TPE, são o medo de rejeição e a desconfiança das expressões de carinho das pessoas. Eles em geral apresentam uma série de cognições negativas sobre o relacionamento terapêutico, assim como sobre todos os outros relacionamentos. Identificar e testar esses pensamentos disfuncionais durante a terapia é essencial para estabelecer um relacionamento colaborativo e pode servir como modelo para fazer o mesmo em outros relacionamentos.

Mesmo quando os pacientes esquivos estão cientes de pensamentos automáticos sobre o terapeuta ou o relacionamento terapêutico, eles normalmente ficam relutantes em revelá-los, no início. Muitas vezes, inferem críticas ("Você deve estar pensando que eu não fiz muito bem a tarefa de casa") e desaprovação ("Você deve ficar desgostoso comigo quando choro desse jeito"). Os pacientes evitantes também podem descartar a expressão direta de aprovação ou carinho por parte do terapeuta: "Você gosta de mini sóporque é terapeuta e foi treinado para gostar de todo o mundo" ou "Você talvez ache que estou bem agora, mas, se lhe contasse sobre o meu relacionamento com minha mãe, você não gostaria de mim".

O terapeuta pode eliciar esses pensamentos automáticos, quando o paciente demonstra uma mudança de afeto ("O que está passando pela sua cabeça agora?"), no meio de uma conversa ("Você está predizendo o que devo estar pensando ou sentindo agora?"), ou no final da sessão ("Você fez alguma suposição sobre os meus pensamentos e sentimentos durante a nossa sessão de hoje?... Por exemplo, quando discutimos a sua dificuldade de realizar a tarefa dessa semana?").

Depois de eliciados, os pensamentos automáticos podem ser avaliados de várias maneiras. Primeiro, o terapeuta pode dizer ao paciente, diretamente, o que ele estava pensando. Éútil para o paciente avaliar quanto ele acredita
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256 Beck, Freeman, Davis e cols.

no que diz o terapeuta (usando uma escala de O a 100%) e monitorar mudanças no seu grau de crença, conforme a sua confiança no terapeuta aumenta. Depois de várias dessas expressões diretas, o paciente pode ser encorajado a avaliar suas crenças negativas sobre o relacionamento terapêutico, à luz dessas experiências vividas com o terapeuta ("Você se lembra de como reagi na última vez que você não realizou a tarefa?")

O paciente também pode testar seus pensamentos automáticos fazendo pequenos experimentos. Conforme demonstra o exemplo a seguir, podemos pedir ao paciente que descreva uma experiência que ele tem certeza de que o terapeuta julgará inaceitável e avalie a validade dessa crença em pequenos estágios.

Jane estava certa de que a terapeuta a julgaria negativamente, se ela revelasse quão abusivamente a mãe a tratara quando ela era criança. Esse excerto de uma sessão demonstra como a terapeuta trabalhou com os pensamentos automáticos de Jane e, depois, como passou a identificar e a avaliar as suposições de Jane sobre o relacionamento terapêutico.

JANE: Não posso lhe contar essa parte.

TERAPEUTA: Você não precisa, mas fico me perguntando o que você teme que aconteça se me contar.

JANE: Você não vai querer me atender mais.

TERAPEUTA: E se você não me contar, o que acha que vou fazer?

JANE: Bem, é complicado, mas não quero que você saiba dessa coisa ruim a meu respeito.

TERAPEUTA: Você consegue pensar em outras respostas possíveis de minha parte - fora eu não querer mais atendê-la? Seria possível, por exemplo, que aquilo que você estácom medo de me contar, na verdade, me ajudasse a compreendê-la melhor?

[Jane e a terapeuta discutem isso por alguns minutos. Jane decide, baseada em sua história, que a terapeuta poderia ter uma reação diferente de rejeição, embora tenha dificuldade em imaginar isso. Elas concordam que Jane tes-

tará isso, revelando a informação em pequenos passos.]

JANE: Bem, você vê, tive uma infância horrível.

TERAPEUTA: Oh!

JANE: E a minha mãe... Bem, ela batia muito em mim.

TERAPEUTA: Puxa, eu sinto muito. Você poderia me contar mais sobre isso?

[Em pequenas etapas, Jane revela parte do abuso físico e emocional, obviamente não-pro-vocado, sofrido por ela e desata a chorar.]

JANE: Agora você vê como eu era realmente má. (Desata a chorar.')

TERAPEUTA: Estou confusa. Você disse que era uma criança má? E que você merecia todo aquele abuso?

JANE: Sim, devo ter sido. Senão, por que ela [a mãe] me trataria daquela forma?

TERAPEUTA: Bem, essa seria uma razão. Por outro lado, acho que era a .sua mãe quem tinha um sério problema... De qualquer forma, mesmo que você tenha sido uma criança má, por que eu não quereria mais atendê-la?

JANE: (pausa) Bem, você não gostaria mais de mim.

TERAPEUTA: Oh, isso é interessante. Mas é possível que o fato de eu saber mais sobre a sua infância difícil me faça querer ajudá-la ainda mais?

JANE: (baixinho') Não sei.

TERAPEUTA: Como você poderia descobrir?

JANE: Não sei.

TERAPEUTA: Você poderia me perguntar.

JANE: (hesitantemente) Você vai parar de me atender?

TERAPEUTA: Não, é claro que não! É o contrário disso! Estou tão contente por você ter confiado suficientemente em mim para me contar o que lhe aconteceu. Agora começo a entender melhor por que você se vê tão negativamente... Agora, quanto você acredita nisso?

JANE: Não sei bem... Talvez 50%?

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 257

TERAPEUTA: Está ótimo. Talvez possamos trabalhar um pouquinho nisso em todas as sessões, até você ficar mais convencida de que eu compreendo e quero ajudar. Estábem assim?

JANE: OK.

Nesse exemplo e no diálogo que se seguiu a ele, a terapeuta foi capaz de ajudar Jane a reconhecer que, mesmo que ela se considerasse má e passível de rejeição, sua terapeuta não compartilhava dessa visão. A terapeuta persuadiu-a a revelar, aos pouquinhos, o abuso sofrido e a testar diretamente seu medo de rejeição. Fazer isso na terapia serviu como modelo para Jane, quando, mais tarde, concordou em fazer o mesmo com sua amiga mais íntima - o que foi outra oportunidade para descobrir que seu medo de rejeição era infundado. Na verdade, suas revelações aumentaram o senso de intimidade e carinho da amiga em relação à Jane.

Uma vez que o paciente esquivo reluta em dizer coisas que acredita que levarão o terapeuta a pensar mal dele, é importante perguntar, de vez em quando, sem rodeios, se o paciente está com medo de revelar alguma coisa. A menos que o paciente com TPE expresse esses temas suprimidos, ele continuará acreditando que o terapeuta o rejeitaria (ou, no mínimo, o veria negativamente), se tais informações fossem conhecidas. O terapeuta poderia dizer, por exemplo: "Você sabe que os pacientes, às vezes, relutam em me contar certas coisas, porque acham que ficarei perturbado demais ou reagirei negativamente? Você jásentiu que existe alguma coisa que não está me contando? Você não precisa me dizer o que é, se não quiser, mas me ajudaria saber se existe alguma coisa que você não contou."

O paciente esquivo frequentemente supõe que, após estabelecer um relacionamento, ele precisa tentar continuamente agradar a outra pessoa. Ele acredita que, se afirmar seus desejos, a outra pessoa vai terminar o relacionamento. Na terapia, isso pode levar à extrema submissão e relutância em dar ao terapeuta um feedback negativo.

Uma maneira, para o terapeuta, de incentivar a assertividade do paciente na terapia é

empregar um formulário de feedback no final da sessão. O paciente pode avaliar o terapeuta em uma lista de qualidades, incluindo o processo (por exemplo, "O terapeuta soube ouvir e pareceu me compreender hoje") e o conteúdo (por exemplo, "O terapeuta explicou com clareza suficiente a tarefa de casa"). Na sessão seguinte, o terapeuta pode examinar as avaliações e discutir aquelas relativamente baixas. Ao assumir uma postura não-defensiva e discutir possíveis mudanças no conteúdo e processo da sessão, o terapeuta pode recompensar os pacientes por críticas assertivas, corrigir insatisfações legítimas e demonstrar o potencial de mudança dos relacionamentos. Mais tarde, o paciente pode ser estimulado a dar um feedback verbal mais dire-to. Podem ser planejados experimentos para praticar a assertividade em outros relacionamentos. Tarefas de desempenho de papéis e imaginação orientada são muito úteis, antes do treinamento da assertividade.

Intervenções Específicas

As abordagens-padrão de terapia cognitiva (Beck, Rush, Shaw e Emery, 1979; J. Beck, 1995; Greenberger e Padesky, 1995; Padesky, 1995; Salkovskis, 1996) - podem ser usadas com pacientes com TPE, para ajudá-los a enfrentar a depressão, os transtornos da ansiedade, o abuso de substâncias e outros problemas do Eixo I. A descoberta orientada, que utiliza métodos cognitivo-comportamentais-padrão para testar pensamentos automáticos e suposições subjacentes, pode ajudá-los a contestar a autocrítica, as predições negativas, as suposições desadapta-tivas e a avaliação errónea das reações alheias. Técnicas especiais, apresentadas a seguir, podem ajudar os pacientes com TPE a superar a evitação cognitiva e emocional que, de outra forma, vai prejudicar essas abordagens-padrão.

Superando a Evitação Cognitiva e Emocional

Embora os pacientes com TPE experien-ciem diversos tipos de humor disfórico, não se deseja simplesmente ensiná-los a eliminar a de-

258 Beck, Freeman, Davis e cols.

pressão e a ansiedade. Uma das complicações, que podem interferir no tratamento cognitivo-padrão, é que tais pacientes evitam pensar sobre coisas que provocam emoções desagradáveis. Conforme descrevemos anteriormente, eles também apresentam muitas suposições negativas sobre experienciar emoções desagradáveis. Uma vez que a terapia cognitiva requer que o paciente experiencie essas emoções e registre os pensamentos e as imagens que acompanham diversas experiências emocionais, essa evitação cognitiva e emocional pode se constituir em um sério impedimento ao tratamento.

Os pacientes esquivos não só evitam sentir emoções negativas entre as sessões (por exemplo, eles nem começam ou não concluem as ati-vidades da tarefa de casa), como também evitam se sentir disfóricos durante a sessão (por exemplo, não relatam pensamentos negativos ou mudam de assunto). Convém fazer um diagrama do processo de evitação, para que o paciente possa examinar como a evitação opera e como ele pode intervir para para-la. A Figura 13.2 ilustra um caso típico; o paciente deve ser encorajado a descobrir padrões semelhantes todos os dias. Quando possível, é importante reestruturar as noções que o paciente tem de si mesmo como "preguiçoso" ou "resistente" (qualidades que mais parecem traços e são mais difíceis de modificar). Ao avaliar-se à luz do diagrama, ele pode

ver que evita situações em que tem pensamentos automáticos, que geram emoções desagradáveis. Juntos, paciente e terapeuta podem avaliar essas cognições negativas e aumentar a tolerância do paciente à disforia.

Antes de embarcar no processo de aumento desta tolerância, seria bom examinar as razões lógicas para isso. Por meio da descoberta orientada, o paciente pode confirmar as desvantagens da evitação, tal como a improbabilidade de atingir seus objetivos e a probabilidade de que as emoções positivas, tanto quanto as negativas, não sejam sentidas em sua totalidade. Se possível, o terapeuta e o paciente devem explorar a origem da evitação da disforia. Frequentemente, essa evitação começou na infância, quando o paciente realmente era mais vulnerável e menos capaz de lidar com sentimentos desagradáveis ou dolorosos.

Uma das melhores maneiras de começar a aumentar a tolerância emocional é despertar emoções na sessão, discutindo experiências que provocam desconforto no paciente. Quando ele começar a reagir fortemente, talvez inicie uma evitação cognitiva (por exemplo, pode mudar de assunto, levantar e dar uma caminhada ou sentir que "deu um branco"). O terapeuta pode dirigi-lo novamente aos sentimentos, para que comece a identificar e testar as crenças que levam à evitação. Um excerto de terapia ilustra esse processo.

(Alívio temporário)

Situação

Pensamento Automático

i

Emoção Disfórica



l

Pensamento Automático (em resposta à disforia)

/ \

Emoção Comportamento



(Sentar-se para fazer a tarefa de casa)

i

("É muito difícil")



I

(Ansiedade)

("Farei isso mais tarde.")

\

(Levanta e dá uma caminhada)



FIGURA 13.2 Diagrama do padrão de evitação.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 259

JANE: (no meio de um exercício de imaginação) Eu não quero mais falar sobre isso.

TERAPEUTA: Como você está se sentindo neste momento?

JANE: Deprimida...e apavorada - realmente apavorada.

TERAPEUTA: O que você acha que vai acontecer se continuar se sentindo assim?

JANE: Eu vou pirar - vou ficar maluca. Você vai ver como sou pirada.

TERAPEUTA: Conforme já discutimos, esses sentimentos que você evita poderiam nos dar informações úteis. Tente ficar com eles por um instante. Continue se imaginando no restaurante com o seu amigo. Conte-me o que está acontecendo, (longa pausa)

JANE: (soluçando) Ele vai ficar zangado comigo. Sou uma pessoa horrível por torná-lo tão infeliz.

Nesta parte da sessão, a terapeuta ajudou a paciente a reconhecer e a "continuar com" seus pensamentos e imagens perturbadores. Ao mesmo tempo, a paciente conseguiu testar a crença de que "piraria" e perderia o controle, caso se permitisse experiência!" emoções fortes. A terapeuta lembrou-a dessa predição e ajudou-a a reconhecer que ela sentia emoções fortes, mas jamais ficara realmente "fora de controle".

Talvez seja necessário repetir muitas vezes essas experiências, antes que o paciente desenvolva tolerância à disforia e desfaça suas crenças disfuncionais sobre sentir emoções desconfortáveis. Para dessensíbiH/.ar o paciente, podemos estabelecer uma hierarquia de assuntos crescentemente dolorosos a serem discutidos em terapia. O terapeuta pergunta o que o paciente acha que vai acontecer se discutirem um determinado assunto, testa essa predição e acumula evidências para contradizer as crenças falsas (por exemplo: "Será doloroso demais"; "Se eu começar a me sentir mal, o sentimento será interminável"; etc.) O paciente também pode estabelecer hierarquias para tarefas, fora da terapia, para aumentar a tolerância a emoções negativas. Essas tarefas podem ser chamadas de "prática de tolerância emocional" ou "superando a evitação".

Exemplos de tarefa: iniciar certos comportamentos ("Trabalhar na sua tese por meia hora, sem interrupções") ou uma reflexão estruturada ("Pensar em como dizer ao seu patrão que vocêquer sair mais cedo"). Novamente, convém que o paciente verbalize o que teme que possa acontecer, se ele fizer a atividade designada, e teste e modifique essas ideias.

Os pacientes esquivos frequentemente têm dificuldade para identificar pensamentos automáticos na tarefa de casa (ou até na própria sessão). Normalmente, pedir que o paciente imagine e descreva minuciosamente uma situação, como se ela estivesse acontecendo no momento, ajuda-o a identificar pensamentos. Uma segunda técnica, se aplicável, envolve o role-play. O paciente desempenha o papel dele mesmo, e o terapeuta encena o papel da outra pessoa envolvida na situação específica. Ao encenar uma situação perturbadora, o paciente é instruído a ficar atento aos seus pensamentos automáticos. Se essas técnicas-padrão não tiverem sucesso, o terapeuta pode listar pensamentos possíveis, baseado nos pensamentos automáticos e crenças do paciente, previamente identificados, e na conceitualização do caso. O paciente então examina essa lista de verificação, para ver se algum daqueles pensamentos lhe ocorreu na situação. Ele também pode usar a lista de verificação, para identificar cognições durante a situação perturbadora.

No caso de os pacientes que são capazes de identificar seus pensamentos, mas não conseguem fazer a tarefa de casa, convém planejar e ensaiar a tarefa, utilizando a imaginação, como no seguinte exemplo:

TERAPEUTA: Concordamos que você vai pedir ao seu patrão para sair mais cedo na sex-ta-feira. Gostaria que você tirasse um minuto para imaginar que falta só um instante para você entrar no escritório dele e para refletir se alguma coisa poderia atrapalhar e impedir que você fizesse isso.

JANE: (pausa) OK. Estou na minha sala e penso: "Eu irei mais tarde".

260 Bcck, Freeman, Davis e cols.

TERAPEUTA: E como você vai responder a esse pensamento?

JANE: Não sei. Provavelmente não vou responder. É provável que eu nem vá até lá.

TERAPEUTA: Não ir ajudará você a sair mais cedo para viajar?

JANE: Não.

TERAPEUTA: O que você poderia fazer ou dizer para tornar mais provável que você pediráa ele para sair mais cedo?

JANE: Poderia ler o cartão escrito hoje, que me lembra que, sempre que evito alguma coisa, isso reforça os meus antigos hábitos, e sempre que sigo adiante com os meus planos, reforço hábitos novos e melhores.

TERAPEUTA: OK. Imagine-se pegando o cartão. O que acontece a seguir?

[Jane continua descrevendo o processo de reunir coragem para falar com o patrão e os processos específicos de pensamentos automáticos interferentes. Juntas, elas planejam respostas para cada pensamento, a fim de apoiar a ação e não a evitacão.]

Se necessário, o terapeuta pode empregar, nesse momento, uma abordagem do tipo ponto-contraponto. Primeiro, o paciente argumenta com a sua voz "emocional", dizendo por que não precisa fazer a tarefa, enquanto o terapeuta responde com (e modela) uma voz "antievitação". Então, eles trocam de papéis, para que o paciente pratique as respostas antievitação. Finalmente, o paciente pode escrever em cartões os pensamentos automáticos previstos e, do lado de trás do cartão, as respostas antievitação, com as suas próprias palavras. Ele pode ler esses cartões todos os dias - especialmente antes de realizar uma tarefa que gostaria de evitar.

As experiências dentro da sessão e entre sessões, tais como as descritas anteriormente, ajudarão o paciente a identificar pensamentos disfóricos e a tolerar sentimentos negativos. Àmedida que essa tolerância aumenta, ele pode começar a mudar sua maneira de se relacionar com os membros da família (por exemplo, tornar-se mais assertivo). Ele também pode

experienciar tristeza, medo ou raiva mais intensos, conforme toma consciência de memórias e reações que evitou por tantos anos. Nesse ponto, convém ensinar a ele abordagens cognitivas e comportamentais para enfrentar esses sentimentos e estados de humor.

O terapeuta pode salientar que, mesmo que o paciente agora compreenda a importância dos sentimentos negativos e esteja disposto a tolerá-los, não é necessário, nem desejável experienciar sentimentos intensos o tempo todo. O paciente pode ser instruído a manter um diário de sentimentos e pensamentos, registrando-os quando ocorrem, e utilizar o registro de pensamentos automáticos para testar os "pensamentos quentes" mais ligados aos seus sentimentos (cf. Greenberger e Padesky, 1995). Se ele ainda não aprendeu métodos de reestruturação cognitiva, pode empregar a distração após escrever os pensamentos e sentimentos, depois trazer o diário para a terapia e ter a ajuda do terapeuta para testar os pensamentos.

Nesse ponto, também pode ser útil a terapia de casal ou de família, se o paciente tiver um relacionamento ou morar com os pais. Sessões de terapia podem oferecer um fórum seguro para o paciente testar a validade de crenças e pensamentos relevantes. Uma paciente, por exemplo, temia que o marido estivesse zangado com ela, por ela não trabalhar fora de casa. Em uma das sessões de casal, a terapeuta encorajou-a a perguntar se isso era verdade. No curso da sessão, o marido negou, mas revelou outras situações que o incomodavam. Essas dificuldades foram resolvidas por uma resolução conjunta de problemas.

A terapia de casal ou de família também pode ser indicada quando padrões de evitação são apoiados pelo sistema social do paciente. Por exemplo, o marido de outra paciente tinha suas próprias suposições negativas sobre a expressão de emoções ("Expressar sentimentos leva a conflito e a dano irreparável"). A terapia de família ajuda a lidar com suposições disfuncionais mantidas por membros da família e se constitui em um espaço para o ensino de habilidades construtivas de comunicação e solução de problemas

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 261

(por exemplo, Beck, 1988; Dattilio e Padesky, 1990).

Desenvolvendo Habilidades

Às vezes, os pacientes com TPE têm déficits de habilidades provocados por experiências sociais empobrecidas. Nesses casos, exercícios de treinamento de habilidades devem ser incluídos na terapia, para que o paciente tenha uma chance razoável de sucesso em interações sociais destinadas a testar crenças. Para alguns, o treinamento de habilidades sociais começará com deixas não-verbais (por exemplo, contato visual, postura e sorriso). Os pacientes podem praticar nas sessões de terapia, em casa e depois em situações sociais de baixo risco. Os pacientes com pouca experiência social talvez precisem de informações educacionais para avaliar experiências com mais precisão (por exemplo, "Se você esperar atéo último minuto no fim de semana para fazer planos, a maioria das pessoas já estará ocupada"). O treinamento de habilidades sociais mais avançadas pode incluir instruções relativas a formas de manter uma conversa, assertividade, sexualidade e enfrentamento de conflitos.

As crenças negativas dos pacientes, em relação a si mesmos, podem fazer com que não queiram tentar as habilidades recentemente ensaiadas. Talvez eles precisem ser estimulados a agir "como se" possuíssem uma certa qualidade. Por exemplo, uma paciente tinha o pensamento "Eu não conseguirei manter conversas na festa. Não sou suficientemente confiante". A paciente foi encorajada a agir como se tivesse confiança; na verdade, ela descobriu que era capaz de manter uma conversa adequadamente. Durante o treinamento de habilidades comportamentais, é essencial eliciar pensamentos automáticos, em especial aqueles em que o paciente desqualifica o seu progresso ou o próprio treinamento: "Esses exercícios estão me ensinando a enganar as pessoas, para que elas não percebam a minha inadequação"; "Para precisar aprender a conversar nessa idade, só mesmo um grande fracassado". Terapeuta e paciente podem, então, trabalhar juntos para testar a validade e a utilidade dessas crenças.

Identificando e Testando Crenças Desadaptativas

Uma grande porção da terapia envolve ajudar o paciente a identificar e testar os fundamentos cognitivos dos padrões de evitação. Para fazer isso, o terapeuta e o paciente precisam primeiro compreender as raízes desenvolvimentais das crenças negativas, prestando especial atenção a como essas crenças poderiam ter sido úteis em algum momento anterior da vida do paciente. A seguir, são identificadas novas crenças alternativas (Mooney e Padesky, 2000; Padesky, 1994) que o paciente quer que sejam verdadeiras (por exemplo: "Eu mereço ser amado", "As pessoas compreenderão se eu cometer um erro"). Crenças antigas e novas são testadas por meio de experimentos, observação orientada e role-play de incidentes relacionados aos esquemas iniciais. Finalmente, o paciente é orientado para começar a prestar atenção e lembrar informações sobre si mesmo e sobre as experiências sociais vividas que apoiam as crenças novas e mais desejáveis. Um exemplo de caso ilustra esses pontos.

Aos 24 anos de idade, Jane tinha poucas experiências de namoro e apenas uma amiga. Depois de vários meses de terapia em que ela aprendeu a fazer reestruturação cognitiva, desenvolveu habilidades básicas e até conseguiu iniciar um relacionamento estável com um homem que conhecera no trabalho, Jane ainda acreditava profundamente em "Não sou digna de amor". A terapeuta e Jane concordaram em testar a validade dessa crença, pois ela parecia ser o tema central de seus pensamentos negativos automáticos. Primeiro, ela e a terapeuta examinaram as origens desenvolvimentais dessa crença. Ela sempre acreditara que não era digna de amor, e sua mãe abusiva sublinhava essa conclusão gritando frequentemente: "Você é tão má! Eu queria que você nunca tivesse nascido!".

Um método poderoso que pode ser usado quando um paciente lembra claramente essas cenas da infância é o psicodrama. Primeiro, Jane desempenhou o papel dela mesma e a terapeuta encenou a mãe. Jane foi solicitada a reexperien-ciar seus sentimentos da infância, como se ti-

262 Beck, Freeman, Davis e cols.

vesse seis anos novamente e a descrever a experiência para a terapeuta. A seguir, Jane representou a mãe, e a terapeuta desempenhou o papel da Jane de seis anos. E Jane, mais uma vez, relatou sua experiência emocional e cognitiva. Nesse caso, Jane foi capaz de empa-tizar com a mãe e reconhecer como ela se sentiu infeliz e má quando o marido a abandonou. Pela primeira vez, Jane percebeu que a mãe se sentia terrivelmente mal em relação a si mesma, mas culpava Jane, um alvo fácil. Quando Jane passou a compreender melhor toda a situação, ela conseguiu especular que talvez não fosse tão indigna de amor quanto a mãe afirmava.

Um terceiro psicodrama permitiu a Jane "experimentar" esse novo ponto de vista. A terapeuta e Jane primeiro conversaram sobre como uma mãe mais sadia teria lidado com a perda do marido. Depois, elas concluíram que praticamente qualquer criança na situação de Jane teria tirado conclusões negativas, inválidas, sobre si mesma. Depois de planejar respostas que poderia dar à mãe, Jane desempenhou o papel da Jane de seis anos novamente; mas, desta vez, ela se defendeu assertivamente:

MÃE: [representada pela terapeuta] Você não presta! Eu gostaria que você nunca tivesse nascido! A única razão pela qual o seu pai nos deixou é que ele não a desejava.

JANE: Não diga isso, mamãe. Por que você estátão zangada?

MÃE: Estou zangada porque você é uma criança muito má!

JANE: O que eu fiz de tão mau?

MÃE: Tudo. Você é uma carga. Você dá trabalho demais. O seu pai não a desejava.

JANE: Estou triste pelo papai ter ido embora. Você também está triste?

MÃE: Sim. Sim, estou. Não sei como vamos dar conta de tudo.

JANE: Gostaria que você não ficasse tão zangada comigo. Sou só uma criança. Gostaria que ficasse zangada com o papai, e não comigo. Foi ele quem foi embora. E fui eu quem ficou com você.

MÃE: Eu sei. Eu sei. Não foi sua culpa. Foi seu pai que não cumpriu suas responsabilidades.

JANE: Sinto muito, mamãe. Gostaria que vocênão se sentisse tão mal. Talvez então vocênão gritasse tanto comigo.

MÃE: Acho que grito com você porque me sinto muito infeliz.

Depois que Jane compreendeu que a forma cruel pela qual a mãe a tratava se originava de sua infelicidade pessoal, em vez de representar julgamentos válidos a respeito da pequena Jane, ela foi capaz de pensar que a sua crença de ser totalmente indigna de amor talvez merecesse um exame mais cuidadoso. Nesse ponto, Jane e sua terapeuta começaram a testar historicamente essa crença (Padesky, 1994; Young, 1984). Utilizando uma página para cada período da sua vida, Jane e a terapeuta reuniram evidências históricas a favor e contra a proposição de que Jane era totalmente indigna de amor. Jane predisse que, se essa crença fosse correta, haveria poucos itens na coluna de "evidências contra" e um número cada vez maior de fatos na coluna de "evidências a favor", à medida que ela crescia.

De fato, Jane descobriu que as evidências de que ela merecia ser amada eram mais numerosas do que imaginava (por exemplo, ela tivera uma grande amiga no ensino fundamental, as pessoas no trabalho eram amistosas com ela e seus primos pareciam muito felizes sempre que a encontravam ou falavam com ela por telefone). A balança também pendia para esse lado depois de ela ter saído de casa e começado a terapia. Ela começou a compreender como o seu isolamento, auto-imposto, deixava poucas oportunidades para as pessoas a conhecerem.

Um exame histórico de uma crença central negativa não remove o poder da crença, mesmo com evidências, como no caso de Jane. Em virtude de Jane ter vivido toda a sua vida interpretando (mal) as experiências, de modo que se ajustassem à sua crença, ela não possuía nenhuma crença positiva para substituir a crença "indigna de amor". Outra parte importante da terapia, portanto, foi ajudar Jane a construir e validar uma crença mais positiva: "Sou uma pessoa bacana".

Algumas técnicas úteis, nesse estágio da terapia, foram os registros de previsões, os ré-

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gistros de experiências positivas e o ensaio de novos comportamentos por meio da imaginação. Nos registros de previsões, Jane escrevia suas expectativas para diferentes experiências sociais (por exemplo: "Vou tentar conversar com três pessoas na festa de amanhã à noite, mas sei que ninguém vai querer falar comigo") e os resultados reais ("Duas pessoas foram realmente amistosas e uma foi educada"). Registrar o que aconteceu realmente, em muitas situações, ao longo do tempo, ajudou Jane a ver que a sua crença central negativa não predizia nada bem as experiências que estava vivendo atualmente.

Além disso, Jane mantinha uma lista das interações sociais que apoiavam a nova crença. Esse registro de experiências positivas requeria que ela deixasse de prestar atenção a experiências de rejeição e passasse a dar mais atenção às experiências que envolviam aceitação ou divertimento social. Quando ela se tornava autocrítica, e a crença central negativa era ativada, ela examinava esse registro para ajudar a reativar a crença central mais positiva.

Finalmente, à medida que Jane começou a mudar suas crenças sobre não ser digna de amor, ela ficou mais disposta a viver situações sociais (por exemplo: matricular-se em um curso de fotografia e fazer um esforço especial para conversar com os colegas toda semana, convidar colegas do trabalho para almoçar e organizar uma festa de aniversário para a sua colega de quarto). Ela se preparou para essas experiências fazendo ensaios imaginários com a terapeuta. Na sua imaginação, criava as experiências e relatava para a terapeuta qualquer dificuldade ou situação constrangedora vivenciada. Elas, então, discutiam possíveis soluções para esses dilemas sociais, e Jane ensaiava conversas e comportamentos desejados, imaginariamente, antes de praticá-los ao vivo.

Resumo do Tratamento

O tratamento de pacientes com TPE envolve o estabelecimento de uma aliança terapêutica de confiança, promovida pela identificação e

pela modificação dos pensamentos e crenças disfuncionais do paciente, referentes a esse relacionamento, em especial expectativas de rejeição. O relacionamento terapêutico serve como laboratório para o paciente com TPE testar crenças, antes de testá-las em outros relacionamentos, assim como também proporciona um ambiente seguro para ele experimentar novos comportamentos (por exemplo, assertividade). Técnicas de manejo do humor são empregadas para ensinar os pacientes a manejar sua depressão, ansiedade e outros transtornos.

O objetivo não é eliminar totalmente a disforia, mas aumentar a tolerância do paciente às emoções negativas. Um diagrama esquemático para ilustrar o processo de evitação e as sólidas razões para aumentar a tolerância a emoções ajuda o paciente a concordar em sentir emoções negativas na sessão - uma estratégia que pode ser implementada de modo hierárquico. A tolerância ao afeto negativo, dentro das sessões, talvez deva preceder a prática de "tolerância a emoções" ou "antievitação", fora da terapia. Para aumentar a tolerância, é essencial testar continuamente as crenças referentes àquilo que os pacientes temem que aconteça, se experienciarem disforia.

A terapia de casal, ou de família, talvez seja indicada, assim como o treinamento de habilidades sociais. Finalmente, o tratamento também abrange a identificação e a modificação de crenças centrais desadaptativas, por meio de intervenções envolvendo imaginação, psicodrama, exame histórico e registros de previsões. É necessário criar crenças mais positivas e validá-las por meio de diversas técnicas, como os diários de experiências positivas descritos anteriormente.

Reações do Terapeuta

Alguns terapeutas podem experienciar considerável frustração com o paciente que apresenta TPE, pois o progresso em geral é lento. De fato, às vezes é um desafio manter pacientes esquivos em terapia, já que eles podem começar a evitar também a terapia, cancelando sessões. O terapeuta precisa perceber que a evitação de ta-
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264 Beck, Freeman, Davis e cols.

refas comportamentais, ou da própria terapia, constitui uma oportunidade para descobrir os pensamentos automáticos e as atitudes associadas a essa evitação.

Se tal evitação estiver presente, o terapeuta (e o paciente também) talvez comece a se sentir desesperançado em relação à terapia. E importante antecipar e desfazer a desesperança, concentrando-se no progresso obtido nas sessões. Uma maneira funcional de lidar com a evitação da tarefa de casa é focar os pensamentos que interferiram na realização da atividade, para ajudar o indivíduo a testar esses pensamentos e responder a eles no futuro.

As seguintes cognições típicas do terapeuta sobre o paciente podem exemplificar melhor: "O paciente não está se esforçando"; "Ele não me deixará ajudá-lo"; "Se eu tentar pra valer, ele vai acabar fugindo da terapia"; "A nossa falta de progresso se reflete mal em mim"; "Um outro terapeuta faria melhor". O terapeuta pode se sentir impotente com esses pensamentos, incapaz de ajudar o paciente a efetuar uma mudança significativa. Quando ocorrerem crenças como essas, o terapeuta pode testá-las examinando o que ocorre na terapia. É importante manter expectativas realistas de progresso e reconhecer a conquista de pequenos objetivos.

Finalmente, os terapeutas precisam distinguir entre obstáculos reais e racionalizações do paciente para a sua evitação. Jane, por exemplo, afirmava que não podia ir à festa de aniversário de seus tios porque poderia se perder no caminho para o restaurante e porque não queria que eles tivessem de pagar a sua janta. Ela também racionalizava que eles nem sentiriam falta dela. Depois de avaliar seu raciocínio enganador na terapia, Jane percebeu que a tia e o tio provavelmente queriam que ela fosse - eles sempre tinham sido carinhosos com ela, convidando-a para muitas funções de família no passado e se esforçado para passar momentos sozinhos com ela. Depois dessa conversa, Jane ficou disposta a ir. É provável que os terapeutas que não conseguem confrontar as desculpas do paciente esquivo sintam-se desesperançados e impotentes, da mesma forma que seus pacientes se sentem.

MANTENDO O PROGRESSO

A fase final da terapia envolve criar um plano para manter o progresso, pois os pacientes esquivos podem facilmente voltar à evitação. Para manter o progresso é preciso trabalhar nas esferas comportamental e cognitiva. Objetivos comportamentais geralmente incluem atividades como: estabelecer novas amizades; aprofundar relacionamentos existentes; assumir mais res-ponsabilidades no trabalho (ou mudar de emprego); expressar opiniões e agir de maneira assertiva apropriada com os outros; enfrentar tarefas previamente evitadas no trabalho, na escola ou em casa; tentar novas experiências; estudar; dedicar-se a um novo passatempo; fazer serviço voluntário, e assim por diante.

Tais objetivos podem parecer arriscados para o paciente. Se o simples fato de pensar sobre eles gera angústia, essa ansiedade pode ser estruturada de uma maneira positiva. O aparecimento da ansiedade sinaliza a reativação de atitudes disfuncionais que podem impedir o paciente de atingir objetivos importantes para ele. Assim, a ansiedade é usada como estímulo para se procurarem pensamentos automáticos e suposições subjacentes que interferem na capacidade de atingir objetivos. O paciente pode examinar o que ajudou, na terapia, para planejar um sistema que lhe permita reconhecer e responder a essas cognições e atitudes negativas, depois que a terapia terminar.

É importante que os pacientes enfraqueçam suas atitudes disfuncionais residuais e fortaleçam as crenças novas, mais funcionais. Diária ou semanalmente, eles devem examinar as evidências que contestam as antigas crenças e as evidências que confirmam as novas. Uma maneira de fazer isso é incentivar o paciente a manter um diário em que registra suas experiências, tanto positivas quanto negativas, durante o período em que essas crenças estão ativas. Depois, ele vai criar argumentos para solapar a crença disfuncional e fortalecer a crença funcional.

Dois registros típicos no diário de Jane:

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27/9 - Duas pessoas do trabalho me convidaram para ir com elas ouvir blues em um clube. Ficamos conversando, e parecia que elas estavam gostando da minha companhia. Essa é uma evidência contra a minha antiga crença e uma evidência a favor da crença de que eu sou uma pessoa bacana.

1/10 - Minha colega de quarto pareceu desapontada, quando eu disse que não queria ir jantar. Eu me senti mal e pensei: "Eu não devia ter dito isso". De acordo com a minha antiga crença, eu me consideraria má - eu sou má, se os outros se sentem mal. De acordo com a minha nova crença, não sou má. É inevitável que as pessoas se desapontem às vezes, e isso não tem nada a ver com o meu valor como pessoa. Não ébom colocar os outros sempre em primeiro lugar. É bom afirmar também os meus desejos.

É particularmente importante que os pacientes permaneçam atentos a situações que estão evitando e identifiquem as cognições que promovem a evitação. Eles podem utilizar o diário ora descrito ou um registro de pensamentos para descobrir atitudes disfuncionais, disfarçadas no desejo de evitação, e desenvolver ou reforçar atitudes mais funcionais. Um dos registros típicos de evitação de Jane é o seguinte:

24/10 - Pensando em pedir ao patrão para sair mais cedo. Sentindo-me muito ansiosa. RA. (pensamento automático): "Ele ficará furioso comigo". Atitude disfuncional: "E terrível quando as pessoas ficam furiosas". Atitude funcional: "Tudo bem se ele ficar furioso. Talvez ele nem fique furioso, mas, se ficar, não será para sempre. E bom para mim praticar o agir assertivamente. Eu nunca conseguirei o que quero se deixar as minhas atitudes me atrapalharem. O pior que pode acontecer é ele dizer não."

Uma crença particularmente problemática para o paciente esquivo é "Se as pessoas me conhecessem realmente, elas me rejeitariam". Essa crença costuma ser ativada quando o paciente começa a desenvolver novos relacionamentos e a se revelar mais para os outros. Nesse caso, convém que o paciente examine seus medos iniciais de se revelar ao terapeuta e o que ele pensa sobre isso

agora. Ele pode experimentar com as pessoas, fazendo alguma revelação relativamente "segura" sobre si mesmo e vendo o que acontece. E pode continuar a fazer isso de modo hierárquico, revelando-se aos outros cada vez mais.

Além dos registros diários de crenças e pensamentos, um exame diário ou semanal de cartões especialmente preparados também ajuda. O paciente registra uma crença perturbadora em um lado do cartão e, embaixo, as evidências contrárias. No outro lado é registrada a atitude mais funcional, com evidências confirmatórias. O paciente pode avaliar regularmente o seu grau de crença em cada atitude. Um grau de crença em uma atitude disfuncional, significativamente aumentado, ou um grau de crença em uma nova atitude, significativamente diminuído, indicam que o paciente precisa trabalhar naquela área.

Quando estiver se aproximando o final da terapia, o terapeuta deve avaliar os benefícios de espaçar as sessões. O paciente esquivo em geral precisa de estímulo para reduzir a frequência das sessões de terapia e leva mais tempo para tentar novas experiências entre as sessões e para testar seus medos. Por outro lado, alguns pacientes esquivos talvez desejem e se sintam preparados para terminar o tratamento, mas podem ter medo de magoar os sentimentos do terapeuta ao fazer essa sugestão.

Finalmente, é bom que o terapeuta e o paciente esquivo desenvolvam juntos um plano para o paciente continuar a terapia sozinho, quando o tratamento formal terminar. O paciente poderia, por exemplo, reservar alguns minutos por semana para fazer atividades destinadas a manter o progresso obtido na terapia. Nesses momentos, ele pode examinar o progresso em suas atividades autodeterminadas da tarefa de casa, refletir sobre alguma situação que está evitando, investigar obstáculos, pensar na semana seguinte e antecipar as situações que talvez sejam difíceis, assim como planejar uma maneira de lidar com prováveis evitações. Ele pode reler anotações ou registros de pensamentos relevantes, do tempo da terapia. E, finalmente, pode criar, para si mesmo, uma tarefa de casa e marcar a próxima sessão de autoterapia.

266 Beck, Freeman, Davis e cols.

Um objetivo importante de manutenção do progresso é prever dificuldades prováveis no período imediatamente posterior ao término. A partir dessa previsão, o paciente é estimulado e orientado a planejar uma maneira de lidar com situações problemáticas. O paciente pode achar útil, por exemplo, compor parágrafos tratando dessas situações difíceis:

O que eu posso fazer se me pegar começando a evitar novamente?

O que eu posso fazer se começar a acreditar mais em minhas antigas crenças do que nas novas?

O que eu posso fazer se tiver uma recaída?

Examinar essas respostas, em momentos difíceis, ajuda a manter o progresso.

CONCLUSÃO

A formulação cognitiva do TPE é parcimoniosa e existem relatos clínicos e estudos de caso sugerindo que a terapia cognitiva pode ser eficaz. Se continuar sendo demonstrado, em estudos com resultados controlados, que a terapia cognitiva é efetiva, pesquisas para determinar quais atitudes disfuncionais são mais centrais para a manutenção do TPE podem ajudar a fortalecer e direcionar a terapia. A conceitualização aqui oferecida sugere temas cognitivos que são tópicos prováveis para essas pesquisas.

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TRANSTORNO DA PERSONALIDADE OBSESSIVO-COMPULSIVA



Se vale a pena fazer, vale a pena fazer bem feito.

Um homem prevenido vale por dois. Um lugar para cada coisa, e cada coisa em seu lugar.

O estilo de personalidade obsessivo-com-pulsivo é comum na cultura ocidental contemporânea, especialmente entre os homens (American Psychiatric Association, 2000). Isso talvez se deva, em parte, ao grande valor que a sociedade atribui a certas características desse estilo. Tais qualidades incluem atenção aos detalhes, autodisciplina, controle emocional, perseverança, confiabilidade e polidez. Entretanto, alguns indivíduos possuem essas qualidades de uma forma tão extrema que lhes traz prejuízos funcionais ou sofrimento subjetivo. Assim, a pessoa que desenvolve um transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva (TPOC) torna-se rígida, perfeccionista, dogmática, ruminativa, moralista, inflexível, indecisa e bloqueada em termos emocionais e cognitivos.

O problema mais comum que leva pessoas com TPOC a tratamento é alguma forma de ansiedade. O perfeccionismo, a rigidez e o comportamento dos compulsivos regido por regras os predispõem à ansiedade crónica, que é característica do transtorno de ansiedade generalizada. Muitos compulsivos ruminam sobre se estão tendo um desempenho suficientemente bom ou fazendo a coisa errada, o que frequentemente os leva à indecisão e procrastinação, que constituem uma queixa tão constante, quando buscam terapia. Se esses indivíduos estiverem vivendo

um sério conflito entre a sua compulsividade e as pressões externas, a ansiedade crónica pode aumentar a ponto de se constituir em um transtorno de pânico. Por exemplo, se uma pessoa compulsiva está chegando ao fim do prazo de entrega de um projeto, mas estiver progredindo muito lentamente devido ao seu perfeccionismo, sua ansiedade vai aumentar. O compulsivo, então, pode catastrofizar seus sintomas físicos, como batimentos cardíacos rápidos ou respiração ofegante. Isso pode levar ao ciclo vicioso observado com frequência em pacientes com transtorno de pânico, nos quais a preocupação conduz ao aumento de sintomas físicos, o que leva à maior preocupação, e assim por diante.

Os indivíduos com TPOC também sofrem de obsessões e compulsões específicas, mais frequentemente que o comum das pessoas. Rasmussen e Tsuang (1986) descobriram que 55% de uma amostra de 44 indivíduos com sintomas obsessivos ou compulsivos também tinham TPOC.

Outro problema comum apresentado no TPOC é a depressão. Ela pode assumir a forma de um transtorno distímico ou de um episódio depressivo maior, unipolar. Em geral os compulsivos levam uma vida monótona, aborrecida e insatisfatória, além de sofrerem de uma leve depressão crónica. Alguns se darão conta disso no decorrer do tempo, embora possam não com-

268 Beck, Freeman, Davis e cols.

preender por que isso ocorre e procurarão terapia, queixando-se de anedonia, aborrecimento, falta de energia e dizendo que não aproveitam a vida como os outros parecem aproveitar. Às vezes, eles serão pressionados a fazer terapia por cônjuges que os vêem como deprimidos e deprimentes. Devido à sua rigidez, perfeccionismo e grande necessidade de estar no controle de si mesmos, de suas emoções e do seu ambiente, os compulsivos correm o risco de se sentirem massacrados, desesperançados e deprimidos. Isso pode acontecer quando experienciam sua vida como descontrolados e seus mecanismos usuais de enfrentamento como ineficientes.

Os compulsivos podem apresentar uma variedade de transtornos psicossomáticos. Eles estão predispostos a desenvolver tais problemas devido aos efeitos físicos de um nível cronica-mente elevado de excitação e ansiedade. Sofrem frequentemente de dor de cabeça tensional, dor nas costas, constipação e úlceras. Também podem apresentar personalidade do Tipo A e, assim, correm um risco maior de problemas cardiovasculares, especialmente se estão com frequência zangados e hostis. Os pacientes com esses transtornos são, via de regra, encaminhados à psicoterapia por médicos, pois os compulsivos costumam ver esses transtornos originarem-se em causas físicas. Fazê-los compreender e trabalhar os aspectos psicológicos desses problemas pode ser muito difícil.

Alguns pacientes com TPOC buscam tratamento por transtornos sexuais. O desconforto do compulsivo com a emoção, sua falta de espontaneidade, controle excessivo e rigidez não conduzem a uma expressão livre e confortável de sua sexualidade. Disfunções sexuais comuns experienciadas pelo compulsivo são desejo sexual inibido, incapacidade de ter orgasmo, ejaculação precoce e dispareunia.

Finalmente, os compulsivos podem procurar terapia devido a problemas que as outras pessoas estão tendo ao lidar com eles. O cônjuge pode iniciar uma terapia de casal, por seu desconforto com a falta de disponibilidade emocional do compulsivo ou seu comportamento workaholic, que resulta em pouco tempo dedicado à família. As famílias com um genitor compulsivo podem pro-

curar terapia em decorrência do estilo parental rígido e estrito, passível de levar a brigas crónicas com os filhos. Os empregadores podem enviar seus funcionários compulsivos à terapia por causa de suas contínuas procrastinações ou à incapacidade de se relacionarem, em termos interpessoais, no local de trabalho.

PERSPECTIVAS HISTÓRICAS

A personalidade obsessivo-compulsiva foi uma das primeiras áreas de interesse no campo da saúde mental, desde o início do século XX. Freud (1908/1989) e alguns dos psicanalistas mais antigos (Abraham, 1929/1953; Jones, 1918/1961) foram os pioneiros a desenvolver uma teoria explícita e uma forma de tratamento para esses indivíduos. Havia alguma confusão entre os termos "obsessão" e "compulsão", pois ambos eram empregados pelos primeiros analistas, com referência a comportamentos patológicos sintomáticos específicos e a um tipo de transtorno da personalidade. Hipotetizava-se que, tanto o diagnóstico do Eixo I de transtorno obsessivo-compulsivo quanto o de transtorno da personalidade, o TPOC, tinham origem no estágio anal de desenvolvimento (l a 3 anos), devido a um treinamento esfincteriano inadequado.

Sullivan (1956) escreveu a respeito do TPOC sob a perspectiva da psicanálise interpessoal, uma teoria desenvolvida por ele. Sullivan pensava que o principal problema do indivíduo com TPOC era a sua auto-estima extremamente baixa. Ele hipotetizava que isso ocorria quando a criança crescia em um ambiente familiar com muita raiva e ódio, camuflado por um amor e uma "bondade" superficiais. Em sua opinião, os compulsivos aprendiam a "mágica verbal", em que as palavras são usadas para disfarçar ou desculpar o verdadeiro estado de coisas. Um exemplo disso seria: "Essa surra dói mais em mim do que em você". Ele acreditava que os compulsivos aprendem a confiar principalmente nas palavras e regras externas para orientar o seu comportamento. Ademais, teorizava que eles tendem a não desenvolver habilidades emocionais e interpessoais

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e, normalmente, evitam a intimidade, devido ao seu medo de deixar que os outros os conheçam.

Mais recentemente, Millon (1996; Millon, Davis, Millon, Escovar e Meagher, 2000) escreveu sobre o TPOC da perspectiva de sua teoria biopsicossocial-evolutiva, afirmando que o estilo compulsivo se adapta bem às demandas das sociedades desenvolvidas. Ele identifica o "compulsivo puro" e algumas variantes da personalidade compulsiva, desde a relativamente normal até a mais patológica. Millon vê a personalidade compulsiva como um de dois estilos interpes-soalmente conflitados, cuja luta fundamental está entre obediência e desafio.

Segundo o modelo de Beck (por exemplo, Beck, Rush, Shaw e Emery, 1979, p. 3), a teoria cognitiva "baseia-se no fundamento teórico subjacente de que o afeto e o comportamento do indivíduo são amplamente determinados pela sua maneira de estruturar o mundo. Suas cognições (...) baseiam-se em atitudes ou suposições (...) desenvolvidas a partir de experiências prévias".

David Shapiro foi o primeiro teórico a escrever extensivamente sobre o TPOC, a partir de um ponto de vista primariamente cognitivo. De formação psicanalítica, desenvolveu seus conceitos por estar insatisfeito com a teoria psicanalítica dos transtornos da personalidade. Ele delineou a estrutura e as características de alguns, nas suas palavras, "estilos neuróticos". Shapiro (1965, p. 2) escreveu que o "estilo geral de pensamento da pessoa pode ser considerado uma matriz a partir da qual se cristalizam os vários traços, sintomas e mecanismos de defesa".

Shapiro, embora não apresentasse uma teoria completa do TPOC, discutiu o que via, como suas três principais características. A primeira característica era um estilo de pensamento rígido, intenso, com um foco bem-definido. Ele descobriu que os compulsivos têm uma cognição "ligada ao estímulo", comparável, de certa maneira, à das pessoas com lesão cerebral. Com isso, quis dizer que elas estão constante-mente atentas e concentradas, e raramente parecem deixar a atenção vagar livremente. Assim, tendem a ser boas em tarefas técnicas, que envolvem detalhes, mas não conseguem discernir

bem as qualidades mais globais, impressionistas e das coisas, tal como o tom de uma reunião social. Shapiro referiu-se aos compulsivos como possuidores de uma "desatenção ativa". São facilmente distraídos e perturbados por novas informações ou eventos externos ao seu intervalo estreito de foco e tentam, ativamente, impedir que essa distração ocorra. Uma outra consequência disso é que raramente são surpreendidos.

A segunda característica discutida por Shapiro é a distorção no senso de autonomia do obsessivo-compulsivo. Diferentemente da autodireção normal baseada na volição e na escolha, o compulsivo autodirige cada ação, deliberada e intencionalmente. Portanto, o compulsivo exerce uma contínua pressão e direção intencional sobre si mesmo, como um "supervisor", e inclusive "esforça-se para ter sempre o controle de seus desejos e emoções" (Shapiro, 1965, p. 36-37). O aspecto fundamental da experiência do compulsivo é o pensamento "eu devo". Os compulsivos experienciam qualquer relaxamento na atividade deliberada ou intencional como impróprio e perigoso. Eles invocam a moralidade, a lógica, os costumes sociais, a propriedade, as regras familiares e os comportamentos passados em situações semelhantes, para estabelecer o que "deve" ser feito num dado contexto, e então agem de acordo com isso.

A característica final identificada por Shapiro foi a perda de realidade ou senso de convicção sobre o mundo do obsessivo-compulsivo. Uma vez que os compulsivos suprimem, em amplo grau, os seus desejos, preferências e sentimentos, suas decisões, ações e crenças tendem a ser mantidas de maneira muito mais frágil do que as da maioria das pessoas. Isso leva a oscilações entre dúvida e dogmatismo, o que Shapiro via como tentativas recíprocas de lidar com esse conflito.

Guidano e Liotti (1983) também escreveram sobre o TPOC de uma perspectiva cognitiva. De acordo com eles, o perfeccionismo, a necessidade de certeza e uma sólida crença na existência de uma solução absolutamente correta para os problemas humanos são os componentes desadaptativos subjacentes ao TPOC e aos comportamentos ritualistas do transtorno ob-

270 Beck, Freeman, Davis e cols.

sessivo-compulsivo. Eles teorizaram que essas crenças levam a excessivas dúvidas, procrastinação, superatenção a detalhes e incerteza na tomada de decisões. Guidano e Liotti, assim como Sullivan (1956) e Angyal (1965), descobriram que os compulsivos, geralmente, cresceram em lares nos quais recebiam mensagens mistas, contraditórias, de pelo menos um dos genitores.

PESQUISA E DADOS EMPÍRICOS

Houve poucas pesquisas definitivas sobre o TPOC. Até o momento, a maior parte do que sabemos sobre esse transtorno vem do trabalho clínico. Entretanto, existem consideráveis evidências de que o TPOC realmente existe como uma entidade separada. Muitos estudos fatoriais analíticos descobriram que os vários traços compreendidos pelo TPOC realmente tendem a ocorrer juntos (A. Hill, 1976; Lazare, Klerman e Armor, 1966; Torgerson, 1980). Hápoucas evidências de que o TPOC origina-se de um treinamento esfincteriano inadequado, conforme propõe a teoria psicanalítica (Pollock, 1979). Adams (1973), ao trabalhar com crianças obsessivas, descobriu que seus pais tinham alguns traços obsessivos: eram rígidos e controladores, superconformistas, sem empáfia e desaprovavam a expressão espontânea do afe-to. Ainda não foi determinado que percentagem de crianças com traços de personalidade obsessivo-compulsivos desenvolve, na idade adulta, um TPOC.

Foram realizadas algumas pesquisas sobre as bases genéticas e fisiológicas do TPOC. Um estudo de Clifford, Murray e Fulker (1984) descobriu uma correlação significativamente mais alta de traços compulsivos, conforme medidos pela escala de traços do Layton Obsessive mventory, em uma amostra de gémeos monozi-góticos. Em outra investigação, Smokler e Shevrin (1979) examinaram estilos compulsivos e histriónicos de personalidade relacionados aos hemisférios cerebrais, conforme refletiam os movimentos laterais dos olhos. Os autores des-

cobriram que os sujeitos compulsivos olhavam predominantemente para a direita, quando estavam respondendo a tarefas experimentais, o que eles interpretaram como demonstração de um grau mais elevado de ativação do hemisfério esquerdo, enquanto os histriónicos olhavam predominantemente para a esquerda. Uma vez que o hemisfério esquerdo está associado à linguagem, pensamento analítico e razão, esperava-se que fosse predominante nos sujeitos compulsivos. O hemisfério direito está associado àimaginação e ao pensamento sintético.

Em um estudo recente, Beck e colaboradores (Beck et ai., 2001) investigaram a possibilidade de as crenças disfuncionais discriminarem transtornos da personalidade, incluindo o TPOC. Em seu estudo, um grande número de pacientes psiquiátricos não-internados (idade média de 34 a 73 anos) preencheu o Personality Belief Questionnaire (PBQ) no início do tratamento e foi avaliado quanto a transtornos da personalidade, por meio de entrevistas clínicas padronizadas. Os indivíduos também preencheram o Questionário da Entrevista Clínica Estruturada do DSM-IV (SCID-II; First, Spitzer, Gibbons e Williams, 1995). Seus achados mostraram que os pacientes com TPOC (assim como aqueles com transtorno da personalidade esquiva, dependente, narcisista e paranóide) endossavam de preferência crenças do PBQ, teoricamente ligadas aos seus transtornos específicos. Beck e colaboradores (2001) interpretaram seus resultados como confirmação da teoria cognitiva dos transtornos da personalidade.

Embora muitos terapeutas relatem ter sucesso ao tratar o TPOC com terapia cognitiva (por exemplo, Beck, Freeman et: ai., 1990; Freeman, Pretzer, Fleming e Simon, 1990; Pretzere Hampl, 1994), ainda não foi realizada a pesquisa definitiva de resultados. Mas há alguns estudos recentes que tendem a apoiar o uso de intervenções cognitivas para traços compulsivos e TPOC.

Hardy e colaboradores (Hardy, Barkham, Shapiro, Stiles, Rees e Reynolds, 1995) examinaram o impacto dos transtornes da personalidade do agrupamento C sobre os resultados de diferentes psicoterapias breves para a depressão.

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Vinte e sete de seus 114 pacientes deprimidos obtiveram um diagnóstico de transtorno da personalidade do agrupamento C do DSM-III, isto é, transtorno da personalidade obsessivo-com-pulsiva, esquiva ou dependente, ao passo que os 87 restantes, não. Todos os pacientes realizaram de oito a 16 sessões de psicoterapia cognitivo-comportamental ou psicodinâmica-interpessoal. Na maioria das medidas, os indivíduos com transtorno da personalidade começaram com sintomatologia mais grave do que os pacientes sem transtorno da personalidade. Entre aqueles que receberam terapia psicodi-nâmica-interpessoal, aqueles com transtorno da personalidade mantiveram essa diferença no pós-tratamento e em um seguimento após um ano. Entre os que receberam terapia cognitivo-comportamental, as diferenças no pós-tratamen-to entre os pacientes com e sem transtorno da personalidade não foram significativas. A duração do tratamento não influenciou esses resultados. Mas devemos observar que Barber e Muenz (1996) descobriram que os indivíduos com personalidade compulsiva melhoravam mais com terapia psicodinâmica interpessoal do que com a terapia cognitiva.

Em um estudo comparando terapia cognitiva com medicação, Black, Monahan, Wesner, Gabei e Bowers (1996) examinaram traços de personalidade anormal em pacientes com transtorno de pânico. A terapia cognitiva estava associada a uma significativa redução nos traços de personalidade anormal, conforme medido pelo Personality Diagnostic Questionnaire -Revised (Hyler e Reider, 1987). Isso aconteceu na personalidade compulsiva, como também na esquizotípica, narcisista e borderline.

McKay, Neziroglu, Todaro e Yaryura-Tobias (1996) examinaram mudanças em transtornos da personalidade, após a terapia comporta-mental para o transtorno da personalidade ob-sessivo-compulsiva (TPOC). Participaram 21 adultos com diagnóstico de transtorno obsessi-vo-compulsivo (TOC). No pré-teste, o número médio de transtornos da personalidade foi de aproximadamente quatro, ao passo que no pós-

teste esse número foi de aproximadamente três. Sua análise sugere que essa mudança, apesar de aparentemente pequena, é clinicamente relevante, pois a mudança no número de transtornos da personalidade está significativamente relacionada ao resultado do tratamento. Embora o tratamento tenha conseguido reduzir os sintomas do TOC, a personalidade obsessivo-compulsiva foi mais resistente à mudança.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

A Tabela 14.1 apresenta os critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para o TPOC. A avaliação e o diagnóstico do TPOC geralmente não são difíceis, se o terapeuta estiver atento às suas várias manifestações. No primeiro contato telefónico com o compulsivo, o terapeuta já pode detectar sinais de rigidez ou indecisão na hora de combinar o primeiro horário. A indecisão do compulsivo estará baseada no medo de cometer um erro e não no temor de desagradar ou incomodar o terapeuta, como seria o caso no transtorno da personalidade dependente.

Na primeira sessão, o terapeuta pode perceber que o paciente compulsivo é bastante pomposo e formal, e não particularmente caloroso ou expressivo. Ao tentar se expressar correta-mente, o compulsivo com frequência rumina muito sobre cada tópico, para ter certeza de que contará ao terapeuta todos os detalhes e considerará todas as opções. Inversamente, ele pode falar de maneira lenta e hesitante, o que também se deve à sua ansiedade por não se expressar de maneira correia. O conteúdo da fala do compulsivo consiste mais em fatos e ideias, do que em sentimentos e preferências. No que diz respeito a informações históricas e vida atual, possíveis indicadores de TPOC incluem o seguinte:

1. O paciente foi criado no tipo de família rígida e controladora, já discutido.

2. O paciente não possui relacionamentosinterpessoais íntimos, nos quais se auto-revela.

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TABELA 14.1 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para o transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva

Um padrão invasivo de preocupação com organização, perfeccionismo e controle mental e interpessoal, às custas da flexibilidade, abertura e eficiência, que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, indicado por, no mínimo, quatro dos seguintes critérios:

(1) preocupação tão extensa com detalhes, regras, listas, ordem, organização ou horários, que o ponto principalda atividade é perdido;

(2) perfeccionismo que interfere na conclusão de tarefas (por exemplo, é incapaz de completar um projeto,porque não consegue atingir seus próprios padrões, demasiadamente rígidos);

(3) devotamento excessivo ao trabalho e à produtividade, em detrimento de atividades de lazer e amizades(não explicados por uma óbvia necessidade económica);

(4) excessiva conscienciosidade, escrúpulos e inflexibilidade em questões de moralidade, ética ou valores (nãoexplicados por identificação cultural ou religiosa);

(5) incapacidade de desfazer-se de objetos usados ou inúteis, mesmo quando não têm valor sentimental;

(6) relutância em delegar tarefas ou trabalhar em conjunto com outras pessoas, a menos que estas se submetamao seu modo exato de fazer as coisas;

(7) adoção de um estilo miserável quanto a gastos pessoais e com outras pessoas; o dinheiro é visto como algoque deve ser reservado para catástrofes futuras;

(8) rigidez e teimosia.

3. O paciente está em uma profissão técnica, orientada para detalhes, como contabilidade, direito ou engenharia.

4. O paciente não se dedica a muitas atividades de lazer, ou suas atividades delazer são intencionais e dirigidas a umobjetivo, e não realizadas meramente pordiversão.

A testagem psicológica formal pode ajudar, às vezes, a diagnosticar o TPOC. O Millon Clinicai Multiaxial Inventory (Millon, Davis e Millon, 1996) foi especialmente planejado para diagnosticar transtornos da personalidade e frequentemente nos ajuda a compreender as várias manifestações do TPOC. Respostas típicas em testes projetivos são: um grande número de respostas de pequenos detalhes no Rorschach e histórias longas, detalhadas e moralistas no Teste de Apercepção Temática. O terapeuta precisaráconsiderar se o tempo e o dinheiro gastos em testes projetivos valem a pena, pois provavelmente podemos fazer um diagnóstico acurado e compreender bem o paciente sem eles.

A maneira mais simples e mais económica de diagnosticar o TPOC em geral é perguntar ao

paciente, diretamente, sem rodeios e sem nenhuma crítica, se os vários critérios do DSM-IV-TR aplicam-se a ele. A maioria dos compulsivos admitirá prontamente critérios como: não se sentir à vontade expressando afeição; ser perfeccionista e ter dificuldade em jogar fora coisas antigas. Entretanto, eles talvez não entendam a conexão entre essas características e os problemas que os levaram a buscar terapia.

O TPOC tem alguns elementos em comum com outros transtornos dos Eixos I e II, que talvez precisem ser descartados, para que se faça um diagnóstico acurado (American Psychiatric Association, 2000). A diferença entre o TPOC e o TOC é relativamente fácil de determinar. Apenas o TOC tem obsessões e compulsões verdadeiramente egodistônicas; o TPOC, não. Entretanto, se os critérios diagnósticos para ambos os transtornos forem satisfeitos, devem ser feitos ambos os diagnósticos.

Os indivíduos com TPOC e o transtorno da personalidade narcisista (TPN) tendem a compartilhar o perfeccionismo e a crença de que as outras pessoas não são capazes de fazer as coisas tão bem quanto eles. Uma diferença importante é que as pessoas com TPOC são muito cri-

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ticas consigo mesmas, enquanto aquelas com TPN pensam que atingiram a perfeição. Os indivíduos que apresentam TPN ou transtorno da personalidade anti-social não são generosos, mas satisfazem os próprios desejos. Já os indivíduos com TPOC são avarentos consigo mesmos e com os outros. O TPOC compartilha com o transtorno da personalidade esquizotípica uma aparente formalidade de isolamento social. No TPE, isso resulta de uma ausência fundamental da capacidade de intimidade, enquanto no TPOC isso resulta de desconforto com as emoções e excessiva dedicação ao trabalho.

Ocasionalmente, o TPOC também precisa ser diferenciado da mudança da personalidade devida a uma condição médica geral, como o efeito de um processo de doença sobre o sistema nervoso central. Os sintomas do TPOC talvez também precisem ser diferenciados de sintomas que podem ter-se desenvolvido em associação com uso crónico de drogas (por exemplo, o transtorno relacionado à cocaína, sem outra especificação).

CONCEITUALIZAÇÂO

A conceitualização do TPOC utilizada neste capítulo integra a visão apresentada anteriormente e segue Freeman e colaboradores (1990) e Pretzer e Hampl (1994). Os esquemas que impulsionam a pessoa são: "Preciso evitar erros a todo custo"; "Existe um caminho/resposta/comportamento certo em cada situação"; "Erros são intoleráveis". A maioria dos aspectos problemáticos do TPOC é vista aqui como resultante das estratégias utilizadas por esses pacientes para evitar erros: "Preciso ser cuidadoso e meticuloso"; "Devo prestar atenção a detalhes"; "Preciso perceber os erros imediatamente, para que eles possam ser corrigidos" e "Cometer um erro émerecer críticas". O objetivo do indivíduo compulsivo é eliminar os erros, não apenas minimizá-los. Isso resulta no desejo de total controle sobre si mesmo e sobre o seu ambiente.

Uma distorção característica importante desses indivíduos é o pensamento dicotômico.

Isso aparece na crença "Qualquer desvio do que é certo, automaticamente está errado". Além dos muitos problemas intrapessoais descritos, essas crenças levam a problemas interpessoais, pois os relacionamentos geralmente envolvem fortes emoções e não têm respostas absolutamente corretas. Os relacionamentos também são problemáticos, pois ameaçam distrair esses indivíduos do trabalho e, assim, podem provocar erros. A solução do compulsivo é evitar tanto as emoções quanto as situações ambíguas.

Outra distorção cognitiva proeminente no TPOC é o pensamento mágico: "Podemos evitar desastres/erros, se nos preocuparmos com eles". Se o curso perfeito de ação não está claro, émelhor não fazer nada. Portanto, o compulsivo tende a evitar erros de comissão, mas não de omissão. Eles tendem a catastrofizar uma mudança de postura diante da vida, acreditando que nada, exceto sua compulsividade, pode salvá-los da preguiça ou da promiscuidade.

O seguinte estudo de caso será usado para demonstrar vários aspectos da abordagem cognitiva ao TPOC.

O Sr. S. era um engenheiro de 48 anos, branco, casado, com um filho em idade escolar. Ele procurou a terapia cognitiva depois de uma recente exacerbação de uma dor muscular, crónica e severa, nas costas, no pescoço e nos ombros. Ele sofria dessa condição desde os vinte e poucos anos. Já que, originalmente, considerava sua dor um problema físico, o Sr. S. buscou tratamento com terapeutas físicos, quiropráticos e massagistas, tendo tomado vários relaxantes musculares e antiinflamatórios. Esses tratamentos ajudaram um pouco, mas o Sr. S. teve um grave episódio de dor, um pouco antes dos 40 anos, quando precisou faltar três semanas ao trabalho. Na época, ele estava trabalhando em um projeto importante e complicado. E chegara a pensar seriamente que a dor no pescoço e nas costas poderia estar relacionada ao grau de estresse psicológico que estava experienciando.

O Sr. S. nascera em uma cidade de tamanho médio nos Estados Unidos e fora criado em uma família conservadora, religiosa, de classe

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média. Ele era o mais jovem de dois filhos, com uma irmã sete anos mais velha. O Sr. S. descreveu o pai como um homem bondoso, um pouco ansioso, com quem tinha um relacionamento bom, mas não muito íntimo. Era muito mais próximo da mãe e afirmou que sempre se preocupara com a opinião dela. A mãe era muito envolvida com o Sr. S. quando este era criança. Ele gostava da atenção, mas também a sentia como uma mulher que o julgava e criticava, e que tinha muitas regras sobre como as pessoas deveriam se comportar. O Sr. S. lembrava um incidente específico, quando estava na primeira série, em que um amigo ganhara um prémio de cidadania e ele não. Embora ela não tivesse dito explicitamente, ele ficara com a impressão de que a mãe estava insatisfeita com ele e estava pensando: "O seu amigo ganhou um prémio, por que você não pode ganhar também?"

O Sr. S. relatou se sentir razoavelmente feliz durante a infância. Na sexta série, entretanto, ele começara a se preocupar com suas notas e popularidade. Na escola, ele lidava com isso, ou se esforçando muito para se sair bem (embora sempre com medo de não estar indo suficientemente bem), ou então postergando e tentando não pensar sobre o que deveria estar fazendo. Socialmente, tornou-se introvertido, esquivo e emocionalmente contido. Ao ser menos extrovertido e expressivo, acreditava correr menos perigo de ser criticado ou rejeitado. Esses padrões de comportamento pouco a pouco foram se intensificando na adolescência.

No segundo ano da faculdade, o Sr. S. experienciou muita ansiedade em relação à sua capacidade de ter um bom desempenho académico e à altura das suas expectativas. Ficou mais difícil realizar as tarefas escritas, pois temia que elas não fossem suficientemente boas. Além disso, sentia-se muito solitário e isolado por estar longe de casa e ser incapaz de desenvolver amizades ou relacionamentos românticos. Ele foi se tornando cada vez mais pessimista em relação a si mesmo e ao seu futuro. Isso culminou em um episódio depressivo maior, durante o qual ele perdeu o interesse pela maioria das atividades e passava a grande parte do tempo dormindo. Esse

episódio durou dois meses e levou o Sr. S. a abandonar a faculdade e a entrar no Exército. A maior estrutura e companheirismo do Exército ajudaram, e ele funcionou bem durante os três anos que lá passou. Depois, voltou à faculdade e se formou em engenharia.

O Sr. S. trabalhara como engenheiro desde os vinte e poucos anos e teve um sucesso moderado em sua carreira. Na época em que buscou tratamento, era responsável por algumas tarefas administrativas e de supervisão, que eram mais desconfortáveis para ele do que o trabalho de engenharia mais estruturado, técnico e orientado para detalhes nos quais passava a maior parte do tempo.

Ele nunca se sentira muito à vontade ou tivera grande sucesso com namoradas. Aos trinta e poucos anos, fora reapresentado a uma mulher que conhecera brevemente, muitos anos antes. Ela se lembrava dele - o que o surpreendeu e lisonjeou - e eles começaram a sair. Casaram-se um ano mais tarde, e dois anos depois do casamento tiveram um filho. Ele se sentia emocional e sexualmente contido com a esposa e percebia que isso era parte do problema. O Sr. S. não tinha amigos íntimos, mas estava marginalmente envolvido com alguns grupos religiosos e cívicos.

O terapeuta cognitivo pôde começar a formar uma conceitualização do Sr. S., utilizando essas informações. Algumas coisas se destacavam, sugerindo possíveis esquemas. O Sr. S. expressava repetidamente um senso de inadequação. Isso aparecia, em sua descrição da interação com a mãe, quando ele estava na primeira série. Seu senso de si mesmo como inadequado em comparação com os demais foi sugerido por seu padrão vitalício de evitação e isolamento. Ele afirmava que quanto menos envolvido e expressivo fosse, menos chance teria de ser criticado ou rejeitado. Isso levava a outro tema na sua história. Ele parecia ter uma grande expectativa de ser criticado pelos outros, desde sua mãe e amigos, na infância, atéseu atual supervisor no trabalho. O seu profundo senso de inadequação e a grande expectativa de ser criticado pareciam se originar de seu

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 275

perfeccionismo. Ele temia cometer erros, mesmo quando seu desempenho era bom, e não conseguia acreditar que estava se saindo suficientemente bem. Isso podia ser visto já na faculdade e em seu atual emprego. Uma vez que o Sr. S. apresentava algumas características do TPOC, o terapeuta manteria em mente a possibilidade desse transtorno no desenrolar do tratamento. Informações adicionais influenciariam a conceitualização que ele estaria desenvolvendo sobre o Sr. S.

ABORDAGEM DE TRATAMENTO

Além de ensinar aos pacientes a teoria cognitiva da emoção, é importante, no início da terapia cognitiva, estabelecer objetivos terapêuticos. Esses, obviamente, relacionam-se aos problemas que trouxeram o paciente a tratamento e podem, para o compulsivo, incluir coisas como: "concluir atividades ou tarefas no prazo"; "reduzir a frequência das dores de cabeça tensio-nais" ou "começar a ter orgasmos". É importante ser específico ao listar objetivos; é bem mais difícil trabalhar com objetivos gerais como "não ficar deprimido". Se o paciente estiver preocupado, principalmente com a depressão, é necessário separar essa preocupação em vários aspectos, como não ser capaz de levantar de manhã ou não ser capaz de fazer qualquer tarefa, para que a depressão possa ser trabalhada efetivamente.

Depois de terapeuta e paciente terem estabelecido objetivos, que ambos consideram relevantes e trabalháveis, esses objetivos são classificados, segundo a ordem em que serão trabalhados, pois é difícil, e frequentemente improdutivo, tentar trabalhar em todos eles simultaneamente. Dois critérios a utilizar para classificar os objetivos são: a importância de cada problema e quão facilmente solucionável ele é. Geralmente ajuda o fato de se ter um rápido sucesso no início da terapia - isso aumenta a motivação do paciente e sua crença no processo terapêutico. Depois de terem sido estabelecidas as áreas-problema, é importante identificar os

pensamentos e esquemas automáticos associados a elas.

Desde cedo, no curso da terapia cognitiva, é vital apresentar para o paciente a ideia de que os sentimentos e os comportamentos baseiam-se nas percepções, pensamentos e significados relativos a eventos da vida. O modelo cognitivo pode ser demonstrado observando-se as mudanças afetivas na sessão e então perguntando-se ao paciente o que ele estava pensando naquele momento. Outra maneira de demonstrar isso seria descrever uma situação, como a de esperar um amigo que está atrasado, e ouvir as várias emoções que a pessoa que espera pode estar sentindo, tal como raiva, ansiedade ou depressão, e relacionar esses sentimentos a pensamentos que, provavelmente, os estão produzindo: "Como ele ousa me fazer esperar"; "Talvez tenha acontecido um acidente" ou "Isso simplesmente prova que ninguém gosta de mim".

De modo geral, o problema que está sendo trabalhado é monitorado cada semana entre as sessões, normalmente por meio de um Registro de Pensamentos Disfuncionais (Beck et ai., 1979). O Registro de Pensamentos Disfuncionais permite aos pacientes descrever qual é a situação, como eles estão se sentindo, e quais são os seus pensamentos, quando o problema ocorre. Assim, um compulsivo que está trabalhando a sua procrastinação poderia perceber que, quando realiza alguma tarefa no trabalho, se sente ansioso e pensa: "Não quero fazer isso, porque não serei capaz de fazer com perfeição". Depois de reunir alguns exemplos semelhantes de pensamentos automáticos, fica claro para o compulsivo que grande parte da ansiedade e da procrastinação deve-se ao perfeccionismo. Então écrucial determinar as suposições ou esquemas subjacentes aos vários pensamentos automáticos. No exemplo do perfeccionismo, a suposição subjacente pode ser: "Preciso evitar erros para ter valor". Nesse ponto, via de regra é bom ajudar o paciente a compreender como ele aprendeu o esquema. Os esquemas em geral se desenvolvem a partir de interações com os pais ou outras figuras significativas, embora, às vezes, baseiem-se mais em normas culturais ou se de-

276 Beck, Freeman, Davis e cols.

senvolvam de forma mais idiossincrática. A terapia, então, consiste em ajudar o paciente compulsivo a identificar e a compreender as consequências negativas dessas suposições ou esquemas, e a desenvolver maneiras de contestá-los, de modo que eles deixem de controlar os sentimentos e comportamentos do paciente e não levem aos problemas que o trouxeram à terapia. O objetivo do Sr. S. na terapia era eliminar, ou pelo menos diminuir significativamente, a dor que sentia nas costas e no pescoço. Diferentemente de muitos pacientes psicossomáticos, eleja aceitara que os fatores psicológicos desempenhavam um papel importante na sua dor. O terapeuta discutiu o modelo cognitivo com o Sr. S., que foi bastante receptivo. A tarefa de casa para as primeiras semanas era monitorar sua dor, utilizando o Weekly Activity Schedule (um cronograma de atividades para a semana). Ele teria de classificar a gravidade da dor de hora em hora, utilizando uma escala de l a 10, e observar o que fazia naquele momento. A princípio, o Sr. S. notou que a dor era mais forte ànoite, quando estava em casa com a família. Ele teve dificuldade para compreender isso, pois apreciava as noites que passava em casa e as considerava relaxantes. Por meio dessa coleta de dados, o Sr. S.percebeu que se distraía da dor àmedida que ela aumentava durante o dia. Às vezes, a distração é uma técnica útil para os compulsivos, sobretudo em relação ao seu pensamento improdutivo, ruminativo. No caso do Sr. S., todavia, a distração interferia na avaliação do problema. Quando ele ficou mais consciente da dor, notou que ela começava como uma sensação de formigamento, de ardência, e depois passava de uma dor leve a uma dor mais forte. Sob estresse prolongado, os músculos de suas costas e pescoço entravam em espasmo, e ele precisava passar alguns dias em casa, na cama.

Estratégia de Colaboração

Os compulsivos entram em terapia por uma variedade de razões; entretanto, eles raramente pedem ajuda para o seu transtorno da persona-

lidade. Às vezes, estão cientes de que certos aspectos de sua personalidade, tal como o perfeccionismo, contribuem para os seus problemas psicológicos.

O objetivo geral da psicoterapia com o paciente que apresenta TPOC é ajudá-lo a alterar ou reinterpretar as suposições subjacentes problemáticas, de modo que os comportamentos e as emoções se modifiquem. Os terapeutas cognitivos, geralmente, estão muito mais dispostos a aceitar as queixas dos pacientes, pelo seu significado manifesto, do que os terapeutas psicodinâmicos (que focalizam sua atenção muito mais em fatores inconscientes). Assim, quando um paciente, inicialmente, queixa-se de ansiedade, dor de cabeça ou impotência, esse é o problema que será tratado. Às vezes, as queixas do compulsivo são mais externalizadas - por exemplo: "Os meus supervisores criticam demais o meu trabalho, sem razão". Esse tipo de apresentação do problema pode ser mais difícil de trabalhar. Mas o terapeuta ainda pode tratar di-retamente a queixa apresentada, estabelecendo de forma clara que, uma vez que o comportamento do supervisor não pode ser diretamente modificado por meio da terapia, o objetivo serámodificar o comportamento do paciente, de maneira a levar o supervisor a agir de maneira diferente.

Como em qualquer terapia, é importante estabelecer no início um rapport com o paciente. Isso pode ser difícil com aqueles compulsivos, devido à sua rigidez, desconforto com a emoção e tendência a subestimar a importância dos relacionamentos interpessoais. A terapia cognitiva com o compulsivo tende a ser ainda mais objetiva e focada no problema do que a usual, com menos ênfase no apoio emocional e nas questões de relacionamento. Normalmente, o rapport baseia-se no respeito do paciente pela competência do terapeuta e na crença de que o terapeuta respeita o paciente e é capaz de ajudá-lo. Tentar desenvolver, no início da terapia, um relacionamento emocional mais estreito do que o compulsivo é capaz de tolerar, pode ser prejudicial e levar a um término precoce. Veja o artigo de Beck (1983) sobre o tratamento da de-

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 277

pressão autónoma para uma discussão adicional desse aspecto.

Os compulsivos eliciam diversas reações emocionais nos terapeutas. Alguns acham tais pacientes um tanto secos e chatos, devido à ausência geral de emotividade e à sua tendência a focar mais os aspectos factuais dos eventos, em vez de seus tons afetivos. Eles também podem ser exasperantes, em decorrência da sua lentidão e foco em detalhes, em especial para os terapeutas que valorizam a eficiência e o foco nos objetivos. Os terapeutas que tendem a gostar da idealização e dependência, que muitos pacientes desenvolvem na terapia, em geral acham os pacientes compulsivos menos gratificantes, pois eles não costumam estabelecer esse tipo de relacionamento terapêutico. Alguns compulsivos atuam sua necessidade de controle na terapia, de maneira direta ou de forma passivo-agressi-va. Por exemplo, quando recebem uma ativida-de de tarefa de casa, podem dizer diretamente ao terapeuta que a atividade é irrelevante ou boba, ou então concordar em fazê-la, mas depois esquecer ou não ter tempo de completá-la. Esses pacientes podem eliciar raiva e frustração no terapeuta e despertar conflitos relacionados à necessidade de o próprio terapeuta estar no controle.

Outra situação problemática pode ocorrer quando os esquemas do terapeuta também são compulsivos. Conforme foi comentado, neste capítulo, características compulsivas subclínicas podem conduzir ao sucesso na cultura ocidental. O terapeuta cognitivo pode ter conquistado seu sucesso profissional por ser consciencioso, atento a detalhes, autodisciplinado, perseverante, confiá-vel, e assim por diante. Se o terapeuta também for perfeccionista, rígido, excessivamente controlado e com pouco imight, ele poderá ficar cego para a patologia do paciente. Esses terapeutas podem aceitar, sem nenhuma crítica, a perspectiva do paciente e, portanto, perder muitas oportunidades de ajudá-lo.

As reações dos terapeutas aos compulsivos podem fornecer valiosas informações sobre os pacientes e as fontes de suas dificuldades. Entretanto, devem evitar tentar fazer mudanças no

paciente, com base em seus próprios valores; precisam considerar as necessidades e os problemas do paciente. Por exemplo, o Sr. S. pode ter sido menos expressivo emocionalmente do que o seu terapeuta gostaria, mas isso não era uma fonte de prejuízo significativo ou de sofrimento subjetivo para ele - conseqíientemente, não foi um foco do tratamento.

Técnicas Específicas

Dentro da ampla estrutura geral da terapia cognitiva, algumas técnicas específicas são úteis com o indivíduo obsessivo-compulsivo. Éimportante estruturar as sessões de terapia, estabelecendo uma agenda, priorizando os problemas e utilizando técnicas para solucioná-los. Isso é útil quando trabalhamos com certas características, incluindo indecisão, ruminação e procrastinação. A estrutura força o paciente a escolher um problema específico e trabalhar nele até haver uma melhora aceitável. Se o compulsivo tiver dificuldade para trabalhar com a estrutura, o terapeuta pode pedir-lhe que examine seus pensamentos automáticos sobre a questão e relacione essa dificuldade aos problemas gerais de indecisão e procrastinação. O Weekly Activity Schedule (Beck et ai, 1979), um formulário em que os pacientes podem programar atividades de hora em hora, também vai ajudá-los a aumentar a estrutura em sua vida e a produzir mais, com menos esforço.

O terapeuta deve estar preparado para o paciente utilizar essas ou outras técnicas específicas, de maneira perfeccionista. Por exemplo, não é incomum o paciente com TPOC trazer para a sessão a sua tarefa de casa da semana, o Registro de Pensamentos Disfuncionais, em uma grossa pilha de folhas impecavelmente datilogra-fadas. Embora essa conscienciosidade possa, a princípio, parecer útil para o seu progresso na terapia, em geral é melhor ver isso como exemplo de seu comportamento problemático. Os pacientes compulsivos, muitas vezes, manifestam sua vacilação e ruminação típicas, na maneira de usar o Registro de Pensamentos Disfuncionais.

278 Beck, Freeman, Davis e cols.

Eles podem ficar pulando da coluna de pensamentos automáticos para a de respostas racionais interminavelmente, sem chegar a uma conclusão equilibrada. Isso pode ser visto como uma amostra do processo de pensamento que eles têm privadamente e, portanto, constitui uma oportunidade de tratar ao mesmo tempo o processo e ao conteúdo de suas cognições.

Devido aos frequentes problemas dos compulsivos com ansiedade e sintomas psicossomáticos, as técnicas de relaxamento e meditação quase sempre são úteis. Os compulsivos, em geral, têm dificuldade em usar essas técnicas inicialmente, devido à crença de que é perda de tempo gastar meia hora do seu dia para relaxar e meditar. Uma técnica de terapia cognitiva que é útil para tratar essas questões é listar as vantagens e desvantagens de um comportamento ou crença específicos. Uma desvantagem das técnicas de relaxamento para o compulsivo é que elas gastam tempo; uma vantagem é que o paciente poderá fazer mais coisas, por se sentir mais tranquilo e menos ansioso.

Experimentos comportamentais podem funcionar muito bem para os pacientes com TPOC. Por exemplo, em vez de tentar contestar diretamente uma determinada crença do compulsivo, o terapeuta pode assumir uma atitude neutra, experimental, em relação a ela. Assim, se um compulsivo afirmar que não tem tempo para relaxar durante o dia, o terapeuta pode sugerir um experimento para testar essa afirmação. O paciente pode comparar a produtividade nos dias em que utiliza as técnicas de relaxamento com a produtividade nos dias em que não as emprega. Os compulsivos tendem a valorizar o prazer muito menos do que a produtividade. Geralmente é terapêutico ajudá-los a tomar consciência disso e a avaliar com eles as suposições que estão por trás do seu sistema de valores, referente ao lugar do prazer na vida.

Várias técnicas cognitivas e comportamentais podem ser úteis para auxiliar o paciente compulsivo a lidar com preocupações e ruminações crónicas. Se o paciente concordar que isso é disfuncional, ele pode aprender técnicas para

interromper pensamentos e redirecionar seus processos de pensamento. Se ele continuar acreditando que se preocupar é útil ou produtivo, ele pode concordar em limitar isso a um certo período de tempo do dia, o que, pelo menos, os libera de se preocuparem pelo restante do dia. Tarefas de dificuldade crescente, em que um objetivo ou tarefa é dividido em passos específicos definíveis, via de regra ajudam. Esses passos opõem-se ao pensamento dicotômico e ao perfeccionismo do paciente, demonstrando que a maioria das coisas se faz em graus de progresso, e não de maneira perfeita ou inteiramente certa desde o início.

Depois que o Sr. S. aprendeu a monitorar sua dor de forma mais consistente, ele descobriu que três tipos de situação estavam associados à sua tensão muscular: (1) ter alguma tarefa para fazer, (2) ter procrastinado e, portanto, ter muitas coisas não-concluídas e (3) ter de participar de situações sociais com pessoas novas. O Sr. S. e seu terapeuta decidiram trabalhar, inicialmente, a primeira situação, pois ela ocorria com muito mais frequência que a terceira e tendia a provocar a segunda. Por exemplo, ele certa vez percebeu que estava sentindo uma dor moderada nas costas ao ficar em pé e lavar a louça, antes de colocá-la na máquina de lavar. Naquele momento, ele estava pensando que os pratos precisavam estar perfeitamente limpos antes de serem colocados na lava-louça. Esse pensamento estava tornando a tarefa estressante e muito mais demorada do que o necessário. Coletar vários exemplos semelhantes ajudou o Sr. S. a ver que o seu perfeccionismo transformava numerosas tarefas diárias em fontes de estresse que produziam dor. Ele, então, começou a examinar as suposições gerais ou os esquemas que estavam por trás de seus pensamentos automáticos. O Sr. S. fez o diagrama, apresentado na Figura 14.1, como um modelo de seu comportamento.

O terapeuta e o Sr. S. discutiram então o significado desse padrão de pensamento e comportamento.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 279

"Não imporia o que eu faça, nunca será aceitável."

Então, devo tentar evitar fazer algo insatisfatório, realizando o mínimo possível de atividades (isto é, tentando "assumir o mínimo possível de riscos").

Então, se devo fazer algo, "demoro uma eternidade", porque quero que demore uma eternidade. Quero isso porque, quando terminar a tarefa, ela seráinaceitável.

Então, se devo fazer algo, preciso "considerar todas as alternativas possíveis, para descobrir a que serámenos inaceitável, lembrando todas as vezes em que...

FIGURA 14.1 O modelo de comportamento do próprio Sr. S.

TERAPEUTA: Então, você acha que sente muito estresse quando precisa fazer uma tarefa porque acredita que, independentemente de quão bem você a fizer, ela não será aceitável?

PACIENTE: Sim, e acho que é por isso que tendo a não tomar decisões ou a procrastinar, para não ter de lidar com esses sentimentos.

TERAPEUTA: Então você evita e procrastina para diminuir o seu estresse?

PACIENTE: Sim, acho que sim.

TERAPEUTA: Isso realmente funciona como uma maneira de diminuir o estresse?

PACIENTE: Não, adiar geralmente só piora as coisas. Gosto de pensar que sou uma pessoa muito responsável e realmente me incomoda não estar conseguindo fazer as coisas. Tive uma das piores dores nas costas depois de ter procrastinado toda a semana.

TERAPEUTA: Você escreveu no diagrama que acredita que nada do que você fizer será aceitável. E se fizesse alguma coisa que não fosse aceitável para determinadas pessoas? O que, nisso, o deixaria aborrecido?

PACIENTE: O que você quer dizer?

TERAPEUTA: Você acha possível alguém fazer algo que outra pessoa considera inaceitável e, ainda assim, não se aborrecer por isso?

PACIENTE: Sim, conheci algumas pessoas que eram assim. Mas acho que me sinto pessoalmente inaceitável ou deficiente se não funcionar acima de um certo nível, o que geralmente me parece impossível.

Assim, o esquema ou a crença central do Sr. S. era de que ele seria pessoalmente inaceitável se não funcionasse sempre de forma perfeita. Dado que havia pouca chance de ele funcionar suficientemente bem para ser aceitável, seus sintomas primários eram uma forma de ansiedade (isto é, o estresse físico em suas costas). Às vezes, todavia, o Sr. S. desistia e concluía que nada do que ele fizesse seria aceitável. Nesses momentos, como durante a faculdade, ele ficava desesperançado e deprimido.

Depois de descobrir a crença central do Sr. S., o foco na terapia foi a sua modificação, uma vez que essa crença era a principal fonte dos seus sintomas atuais e de seu TPOC. À medida que o

280 Beck, Freeman, Da vis e cols.

terapeuta e o Sr. S. discutiam essa crença nas sessões seguintes, ele passou a compreender melhor como internalizara os padrões elevados, que acreditava que a mãe queria para ele. Além disso, tornou-se muito autocrítico, como sentia a mãe, quando não satisfazia as expectativas dela; ele também esperava que os outros fossem muito críticos com ele.

O terapeuta e o Sr. S. começaram a explorar a validade de suas crenças, examinando, primeiro, se elas pareciam ser interpretações acuradas do passado. Em uma das tarefas de casa, o Sr. S. listou todas as vezes que conseguia lembrar do passado, em ocasiões que os outros tinham sido muito críticos em relação a ele, e também listou possíveis razões para eles terem agido assim. O Sr. S., na realidade, pensava que os outros, provavelmente, o tinham desaprovado em muitas ocasiões, mas simplesmente nada lhe disseram. Então, o terapeuta e o Sr. S. discutiram o que ele poderia fazer a respeito de sua crença.

TERAPEUTA: Então ainda lhe parece que a maioria das pessoas o desaprova, mesmo que você só consiga lembrar muito poucas vezes em que teve claras evidências de que isso era verdade?

PACIENTE: Sim, ainda penso frequentemente que os outros não estão satisfeitos com aquilo que eu faço, e então me sinto muito mal perto deles.

TERAPEUTA: Como você poderia descobrir se esses pensamentos são acurados ou não?

PACIENTE: Não sei.

TERAPEUTA: Bem, de modo geral, se você quiser saber o que alguém está pensando, o que você faz?

PACIENTE: Acho que poderia perguntar a ele.

TERAPEUTA: Isso seria possível para você? Vocêacha que seria capaz de pedir umfeedback na próxima vez em que acreditar que alguém o está desaprovando?

PACIENTE: Não tenho certeza. Eles poderiam não gostar da minha pergunta ou talvez não me dissessem a verdade.

TERAPEUTA: Isso é uma possibilidade e talvez possamos pensar em uma maneira de determinar isso, mais tarde. Por enquanto, o que acha de começarmos com alguém que você considera bastante honesto e objeti-vo? Quem você acha que se encaixa nessa descrição?

PACIENTE: O meu chefe é um cara decente e eu realmente gostaria de não ter de me preocupar o tempo todo, imaginando que ele está me julgando.

TERAPEUTA: Você consegue pensar em uma maneira relativamente segura de perguntar ao seu chefe o que ele está sentindo em relação a você e ao seu trabalho?

PACIENTE: Acho que poderia dizer algo como: '3ack, você parece estar preocupado com alguma coisa. Por acaso você está chateado com a minha forma de conduzir o meu projeto?"

TERAPEUTA: Isso parece muito bom. Você estaria disposto a aceitar isso como a sua tarefa de casa para a próxima semana? Estaria disposto a perguntar ao seu chefe o que ele está pensando, quando imaginar que ele o está desaprovando, e registrar, tanto o que esperava que ele dissesse, como o que ele realmente disse?

PACIENTE: O.K., vou tentar isso.

Este é um exemplo de como planejar um experimento comportamental para testar uma crença disfuncional específica. Nas duas semanas seguintes, em diversas ocasiões, o Sr. S. realmente perguntou aos outros o que eles estavam pensando, quando imaginava que o estavam avaliando criticamente. Descobriu que em todas as ocasiões, com exceção de uma, ele tinha interpretado erroneamente o que as pessoas estavam pensando dele. Nesse período, um de seus chefes no trabalho ficara levemente aborrecido com ele, mas pelo fato de o Sr. S. ter atrasado a entrega de uma tarefa. O paciente percebeu, a partir disso, que sua procrastinação causava mais problemas e insatisfação para ele do que o seu nível de desempenho.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 281

O Sr. S., como muitos compulsivos, acreditava que quase sempre era conveniente adiar as coisas, porque isso lhe permitia fazê-las melhor. O terapeuta o fez avaliar essa crença em um tema de casa, no qual deveria avaliar seu nível de desempenho em diversas tarefas, utilizando uma escala de l a 10. Depois, ele comparou o nível médio de desempenho nas tarefas que realizara imediatamente. Ele descobriu que seu nível médio de desempenho era levemente melhor nas tarefas que fizera, sem procrastinar. O Sr. S. atribuiu isso ao estresse aumentado, sentido nas tarefas que evitava.

Outra técnica que se mostrou útil para o Sr. S. foi comparar os valores e padrões que tinha para si com os que tinha para os outros. Ele conseguiu perceber que era muito mais crítico e exigente consigo mesmo do que com os outros e concordou que não fazia muito sentido ter dois conjuntos diferentes de valores. O terapeuta, então, aproveitou esse entendimento e pediu que ele anotasse, quando estivesse sendo autocrítico e se perguntasse o que estaria pensando, se observasse alguém mais apresentando o mesmo nível de desempenho. O Sr. S. descobriu que essa técnica o ajudava a ser mais compreensivo e menos crítico em relação a si mesmo. Entretanto, a técnica não funciona com todos os compulsivos, pois eles em geral são tão críticos e exigentes com os outros como são consigo mesmos.

O terapeuta e o Sr. S. também identificaram as principais distorções cognitivas e os modos desadaptativos de pensamento que ele utilizava constantemente. Eles incluíam:

1. Pensamento dicotômico ("Se eu não fizer essa tarefa perfeitamente, eu a tereifeito pessimamente").

2. Magnificação ("Será terrível se eu nãoconseguir fazer isso bem").

3. Supergeneralização ("Se eu fizer mal alguma coisa, isso significa que eu sou umapessoa inaceitável").

4. Afirmações "de dever" ("Eu devo fazerisso perfeitamente").

O Sr. S. monitorou o uso desses padrões de pensamento em Registros de Pensamentos Disfuncionais e identificou como eles aumentavam o seu nível de estresse e como, muitas vezes, baixavam o seu nível de desempenho.

MANTENDO O PROGRESSO

Para a maioria dos pacientes, é fácil escorregar novamente para padrões cognitivos e comportamentais familiares, mas disfuncionais. Isso é particularmente verdadeiro nos indivíduos com transtorno da personalidade, pois seus problemas são profundamente arraigados. A terapia cognitiva tem vantagens sobre outras formas de terapia, no que diz respeito a lidar com esse aspecto. Os pacientes ficam muito conscientes da natureza de seus problemas e aprendem maneiras efetivas de lidar com eles. Eles aprendem a usar instrumentos como o Registro de Pensamentos Disfuncionais, que podem utilizar fora do contexto da terapia, para trabalhar áreas de problema.

É crucial, quando nos aproximamos do final da terapia, alertar os pacientes sobre a possibilidade de recaídas, e fazer com que fiquem atentos a pequenas recorrências dos problemas que os levaram ao tratamento. Isso é uma indicação de que os pacientes precisam trabalhar um pouco mais - ou sozinhos, com os instrumentos que aprenderam na terapia, ou com o terapeuta. É importante que os pacientes saibam que é comum precisar de sessões ocasionais de apoio, para que não sintam vergonha de procurar ajuda, se algum problema recorrer. A maioria dos terapeutas cognitivos já insere isso na terapia, marcando sessões ocasionais de apoio, depois que a parte principal da terapia foi concluída.

Quando o Sr. S. aprendeu a reconhecer e compreender as distorções em seus processos de pensamento, começou a responder, em termos racionais, aos seus pensamentos automáticos, cada vez mais efetivamente. Isso o ajudou a romper os padrões cognitivos e comportamentais

282 Beck, Freeman, Davis e cols.

habituais que levavam à sua dor muscular. Algumas sessões foram dedicadas a trabalhar a sua ansiedade social, que também estava relacionada ao seu perfeccionismo e medo de ser inaceitável. Em resultado do progresso que já fizera nessas áreas, o Sr. S. descobriu que estava sentindo menos ansiedade social. Ele também descobriu que era capaz de continuar fazendo progressos utilizando as mesmas técnicas que aprendera para lidar com sua ansiedade em relação às tarefas.

Depois de 15 sessões, em um período de seis meses, o Sr. S. estava sentindo pouca dor nas costas e, quando sentia, geralmente conseguia reconhecer a fonte de seu estresse e de seus pensamentos automáticos disfuncionais e modificá-los. Em uma sessão de seguimento, após seis meses, o Sr. S. relatou estar relativamente livre das dores. Ele tivera um fim de semana difícil antes de uma palestra que proferiria, mas fora capaz de lidar com isso e preparar a palestra, e a apresentação correra bem.

CONCLUSÃO

Com base em considerável experiência clínica e confirmação de algumas pesquisas, a terapia cognitiva parece ser um tratamento efeti-vo e eficiente para o TPOC. Os compulsivos, com frequência, respondem particularmente bem a certos aspectos da terapia cognitiva. Esses aspectos incluem a sua natureza focada no problema, o uso de temas de casa e a ênfase na importância dos processos de pensamento. Os indivíduos com TPOC parecem preferir abordagens terapêuticas mais estruturadas e focadas no problema a abordagens que focam, como um meio de mudança, principalmente os processos terapêuticos e o relacionamento de transferência (Juni e Semel, 1982).

15

TRANSTORNO DA PERSONALIDADE PASSIVO-AGRESSIVA



(TRANSTORNO DA PERSONALIDADE NEGATIVISTA)

(...) eles enxergam o mal em todo bem. - Millon (1969, p. 288)

Os atuais critérios diagnósticos para o transtorno da personalidade passivo-agressiva (TPPA) progrediram, passando de um conglomerado de comportamentos oposicionais, dirigidos a figuras de autoridade, para um constructo de personalidade mais dimensional, a personalidade negativista (DSM-IV-TR, 2000; Millon, 1969,1981). ' Características específicas do TPPA formam um padrão global de negligência antagonista, em relação às demandas de um adequado desempenho social e ocupacional do indivíduo. As evidências dessa resistência passiva e estilo oposicional incluem procrastinação persistente e deliberada, resistência à autoridade, propensão a discussões, protestos e obstrução. Équase impossível para a pessoa respeitar prazos, e perder prazos é algo frequentemente externa-lizado, para que a culpa seja do "esquecimento", de demandas insensatas, das expectativas

irrealistas das "autoridades", ou mesmo de uma "injustiça" no estabelecimento do prazo, para começar (Ottaviani, 1990). A natureza, em grande parte passiva, desses comportamentos resistentes provoca imensa frustração nos outros, criando tensão em relacionamentos pessoais, sociais e profissionais. Obrigações e expectativas não-cumpridas são questões frequentemente definidoras, que levam os outros a confrontar o indivíduo. Para piorar a situação, o indivíduo com TPPA, às vezes, pede ajuda e orientação aos outros, mas sempre contraria e sabota as sugestões recebidas.

O constructo da personalidade negativista de Millon acrescentou ao diagnóstico um domínio fenomenológico, intrapsíquico e biofísico. Esses domínios clínicos adicionais ajudam a identificar características tipicamente associadas ao TPPA, incluindo ressentimento, um estilo

Tanto a classificação diagnostica quanto a localização desse transtorno mudaram do DSM-III-R para o DSM-IV-TR. No DSM-III-R, a personalidade passivo-agressiva estava listada no texto como um transtorno da personalidade. No DSM-IV-TR, o transtorno passou a ser chamado de transtorno da personalidade passivo-agressiva (transtorno da personalidade negativista) e colocado na scção anexa de diagnósticos propostos, para futuro estudo. Por uma questão de brevidade, neste capítulo referimo-nos ao atual constructo diagnóstico simplesmente como TPPA.

284 Beck, Freeman, Davis e cols.

interpessoalmente oposicional, uma visão cognitivamente cética, uma auto-imagem descontente, objetivos vacilantes, mecanismos inadequados de deslocamento, uma desorganização divergente e um humor irritável. Associados a esses domínios estão os sentimentos de ser malcompreendido, intensa ambivalência e mau-humor (Millon e Davis, 1996) (Tabela 15.1). A abordagem dimensional a esse transtorno permite melhor discriminação diagnostica

e uma avaliação holística, essencial para um plano de tratamento clinicamente informado.

Um prejuízo social significativo está evidente no estilo interpessoal presunçoso, inconsistente, zangado e oposicional dos pacientes com TPPA. Eles podem buscar a companhia dos outros, mas, devido à sua intensa ambivalência, podem rejeitar e alienar a companhia que eles mesmos procuraram. Eles podem demonstrar sua raiva por meios passivos ou ativos. Por exemplo, eles podem apa-

TABELA 15.1 Domínios clínicos do protótipo negativista (passivo-agressivo)

Nível comportamental

(F) Expressivamente ressentido. Resiste a satisfazer as expectativas alheias, exibe com frequência procrastinação, ineficiência e obstinação, assim como comportamentos oposicionais e maçantes; sente-se gratificado ao desmoralizar e solapar os prazeres e as aspirações alheias.

(F) Interpessoalmente oposicional. Assume papéis conflitantes e mutáveis nos relacionamentos sociais, em especial uma submissão dependente e contrita e uma independência assertiva e hostil; sente inveja e constrangimento em relação aos mais afortunados e se comporta de forma obstrutiva e intolerante em relação aos outros, simultânea ou sequencialmente, com atitudes negativas ou incompatíveis.

Nível fenomenológico

(F) Cognitivamente cético. É cínico, desconfiado e incrédulo, encarando eventos positivos com descrença, e futuras possibilidades com pessimismo, raiva e apreensão; tem uma visão misantrópica da vida, lamenta-se e resmunga, fazendo comentários desdenhosos e cáusticos sobre os que são felizes.

(E) Auto-imagem descontente. Vê a si mesmo como incompreendido, azarado, não-apreciado, pé-frio e desprezado pelos outros; reconhece que costuma ser amargo, descontente e desiludido com a vida.

(E) Objetivos vacilantes. As representações internalizadas do passado incluem um complexo de relacionamentos contrapostos, que acionam sentimentos contraditórios, inclinações conflitantes e memórias incompatíveis, despertadas pelo desejo de degradar as conquistas e os prazeres dos outros, sem necessariamente parecer que faz isso.

Nível intrapsíquico

(F) Mecanismo de deslocamento. Descarrega a raiva e outras emoções perturbadoras de modo precipitado, ou manobra inconscientemente para transferi-las de seu instigador para ambientes ou pessoas menos significativos;expressa desaprovação por meios substitutos ou passivos, tal como parecer inepto ou perplexo, ou se comportarde maneira negligente ou indolente.

(E) Organização divergente. Uma clara divisão no padrão de estruturas morfológicas, de modo que manobras de enfrentamento ou defesa são frequentemente dirigidas para objetivos incompatíveis, deixando conflitos importantes sem solução e tornando frequentemente impossível a coesão psíquica plena, porque a satisfação ou necessidade de um impulso inevitavelmente anula ou reverte outro.

Nível biofísico

(E) Humor irritável Frequentemente suscetível, temperamental e impertinente, alternando-se com humor taciturno e retraimento rabugento; frequentemente petulante e impaciente, escarnece, forma insensata das figuras de autoridade e relata ser constantemente incomodado ou frustrado por muitas pessoas.

Nota. (F) domínio funcional; (E) domínio estrutural. De Millon e Davis (1996, p. 550). © 1996 de John Wilcy c Sons, Inc. Reimpressa com permissão.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 285

recer para um encontro com uma hora de atraso ou, mais sutilmente, chegar insistentemente 15 minutos atrasados no trabalho. Podem se oferecer para ficar 15 minutos depois do horário para compensar, e se perguntar por que cargas d'água os outros não aceitam, essa "solução conciliatória". Pacientes com TPPA podem expressar ambivalência, dentro do processo terapêutico, por meio de obstrucionismo, desafio, procrastinação, propensão a discussões e não-adesão ao tratamento. Os terapeutas podem reconhecer facilmente as características centrais do TPPA como uma crónica relutância em satisfazer expectativas (Wetzler e Morey, 1999), que vai além do simplesmente zangar-se por uma determinada situação de vida (Ottaviani, 1990). Como implica o termo diagnóstico, o passivo-agressivo expressa hostilidade por meio de uma propensão, encoberta ou passiva, a discussões hostis, impertinência, recusa a se conformar e irritabilidade. Os pacientes passivo-agressivos também são taciturnos, instáveis e ambivalentes (Millon, 1969). Malinow (1981, p. 121) afirma: "O próprio termo, passivo-agressivo, é ambivalente e sugere um paradoxo". A descrição de Millon (1981; Millon e Davis, 1996) do ambivalente ativo define e corporifica a natureza vacilante do paciente com TPPA. Por um lado, o paciente quer alguém para cuidar dele e tornar a vida gratificante. Por outro, ele não quer perder autonomia ou liberdade e se ressente da orientação e do poder das figuras de autoridade ou das pessoas de quem depende. Preso em uma armadilha, em algum lugar entre sua intensa dependência e demanda de autonomia, o indivíduo com TPPA vivência uma profunda angústia por nunca se sentir contente ou saciado. É essa onipresente ausência de contentamento que pode emular sintomas de um depressivo mal-humorado, conforme definido por Schneider (1958). O ceticismo global do passivo-agressivo tem um toque narcisista, no sentido de que os infortúnios e as desgraças da vida estão, de alguma forma, relacionados e as dirigidos a ele, e as demandas externas são, previsivelmente, vistas como uma afronta pessoal e, portanto, ofensivas. O profundo negativismo do TPPA éautoderrotista e, por sua própria natureza, acaba se auto-realizando (Stone, 1993a).

Esquemas poderosos, profundamente arraigados, ditam que a asserção direta é potencialmente catastrófica. Isso se deve à crença de que a discordância, rejeição ou recusa alheia põem em risco a autonomia. Assim, para evitar ser controlado ou por ressentir-se da autoridade, o paciente com TPPA responde às demandas externas de maneira passiva, provocativa e indire-ta. Perpetuamente pessimista e temeroso da asserção e da confrontação, o paciente com TPPA está aprisionado em um padrão de autoderrota. Esse padrão se inicia e bloqueia o seu curso de vida, criando um caminho repleto de "negócios inacabados" (Wetzler e Morey, 1999, p. 57). Stone (1993a, p. 362) escreve: "Eles se recusam a trabalhar, criam impasses, se recusam teimosamente a progredir em qualquer direção, etc. -e tudo isso acaba derrotando suas maiores esperanças e ambições". Confrontado-se diretamen-te com seus comportamentos passivos, o paciente costuma responder com um incrédulo ressentimento, proclamando o tempo todo a sua inocência e justificando suas ações. Alguma responsabilidade por seus dilemas pode estar evidente, mas o paciente construirá contra-argumentos para anular qualquer sugestão ou ideia positiva, de tal forma que acaba não havendo nenhuma mudança benéfica duradoura (Stone, 1993a).

O típico passivo-agressivo busca tratamento, em resultado de queixas alheias por não concluir tarefas, completar projetos ou satisfazer expectativas (Freeman, 2002; Ottaviani, 1990). Uma figura de autoridade ou um supervisor no trabalho podem instigar o encaminhamento, por meio de um programa de assistência, quando o indivíduo não cumpre prazos, não segue ordens ou causa problemas com os outros empregados. Um namorado ou cônjuge também pode pressionar o indivíduo a buscar tratamento, quando ele não contribui para o funcionamento doméstico, a criação dos filhos ou o relacionamento em si. A pressão pessoal pode ser: a demanda de conseguir um emprego; matricular-se em um curso; ser responsável pelo cuidado dos filhos ou fazer alguma coisa em casa (Stone, 1993a). Respon-sabilidades cotidianas como: pagar contas, responder à solicitação de informações adicionais e às dificuldades com outras pessoas, percebi-

286 Beck, Freeman, Davis e cols.

das em posição de autoridade (por exemplo, médicos, terapeutas e professores), provocam problemas constantes. Por exemplo, um paciente com TPPA ressentia-se da obrigação de tomar diariamente uma medicação anti-hipertensiva e afirmou: "Eu não quero carregar comigo todas essas pílulas e certamente não quero ser refém delas". Ele não só se recusava a tomar a medicação, como também não queria que o terapeuta colaborasse com o médico que o tratava, e se recusou a voltar para uma sessão de seguimento. Em outro caso, a esposa do paciente ameaçou terminar o relacionamento, se o paciente não entrasse em tratamento. Esse paciente estava, há pelo menos 11 anos, tentando concluir seu doutorado, dos quais cinco tinham sido passados contestando políticas e procedimentos da universidade.

PERSPECTIVAS HISTÓRICAS

Embora a forma de expressar hostilidade, quer direta quer indiretamente, seja, em conclusão, uma característica do TPPA, conforme identificado nos primeiros DSMs, somente a literatura pré-Segunda Guerra Mundial captura os domínios clínicos holísticos que Millon propõe no transtorno da personalidade negativista mais contemporâneo (Millon e Davis, 1996). Essa literatura descreve precursores diagnósticos, incluindo os componentes cognitivos, interpessoais, afetivos e de auto-imagem, negligenciados nas primeiras versões dos DSMs. Essas formulações iniciais definiram retrospectivamente os tipos de personalidade ciclotímica, depressiva mal-humorada, melancólica sádica oral e masoquista, altamente neurótica e com baixa cons-cienciosidade (zelo), assim como socialmente desadaptativa (citado em Millon e Davis, 1996).

Historicamente, o diagnóstico de TPPA existia no texto principal do DSM-I original (American Psychiatric Association, 1952) e chegava ao DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987). Embora os termos caráter ou estilo passivo-de-pendente e passivo-agressivo tenham sido mencionados nos primeiros escritos psicanalíticos,

suas origens formais são traçadas até a Segunda Guerra Mundial, em que o Zeitgeist da época compelia os militares a identificarem e a rotularem os recrutas que tinham dificuldade em seguir protocolos e regras-padrão (Malinow, 1981). Os recrutas precisavam "(...) se adaptar a uma ampla gama de condições culturais e sociais e aos muitos papéis que seriam chamados a desempenhar" (Malinow, 1981, p. 122), especialmente o combate. Os militares exigiam que o recruta recebesse e seguisse instruções e ordens e compreendesse a necessidade universal de cooperar com os outros. O Departamento de Guerra formalizou esses comportamentos e o padrão de personalidade associado, em conjunção com termos psicanalíticos prevalentes, em um boletim técnico, logo depois da Segunda Guerra Mundial (Millon e Davis, 1996). A constelação de sintomas passivo-agressivos foi classificada como uma reação de imaturidade (neurótica) ao estresse militar. Esse estresse foi associado a desamparo, obstrução, explosões raivosas e agressivas, passividade e comportamentos inadequados. Esse foi o modelo de todos os diagnósticos e definições da personalidade passivo-agressiva (Malinow, 1981). O rótulo passivo-agressivo continuou sendo utilizado até 1951 pela Standard Veterans Administration Classification (Millon e Davis, 1996). O Exército observou que 6,1% de todas as admissões psiquiátricas em instalações militares tinham esse diagnóstico. Um pouco depois, o DSM-I (American Psychiatric Association, 1952) incluiu o diagnóstico de passivo-agressivo como uma síndrome e um transtorno da personalidade (Malinow, 1981).

Enquanto tentavam formular uma revisão do DSM, os pesquisadores continuavam a expressar dúvidas sobre a validade do diagnóstico do TPPA, sugerindo que, como uma categoria separada, ele não deveria ser incluído no primeiro esboço do DSM-III. Vários teóricos consideravam esse grupo de comportamentos simplesmente como uma reação de tipo defensivo, apresentada por alguns indivíduos em uma posição relativamente frágil, como os militares subordinados; e não como uma síndrome de personalidade (Malinow, 1981). Isso também poderia incluir

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 287

pacientes de hospitais psiquiátricos ou aqueles que se apresentavam para uma avaliação psiquiátrica que podiam, por estarem em uma posição de relativa fragilidade, adotar um estilo passi-vo-agressivo (Francês, 1980). Algum tempo depois, após controvérsias com os proponentes do diagnóstico, a Força-Tarefa do DSM-III adotou o diagnóstico.

Millon achava que o TPPA deveria ser transformado em um constructo mais amplo, o transtorno da personalidade negativista, que acrescentava características relacionadas, em vez de focar principalmente o limitado comportamento de resistir à autoridade. Millon incluiu no constructo mais abrangente do novo transtorno proposto - o transtorno da personalidade negativista (TPN) - quatro novos aspectos: afetividade irritável, ambivalência cognitiva, auto-imagem descontente e vacilação interpessoal (Millon e Davis, 1996). Millon tentou incluir não apenas os aspectos da passividade da agressão, mas também a ambivalência ativa, subjetivamente experienciada pelos pacientes com TPPA. Um intenso conflito entre as ideias de dependência e a necessidade de auto-asserção contribui para uma emotividade impulsiva e quixotesca. Os relacionamentos pessoais são carregados de disputas e desapontamentos, geralmente provocados pelos característicos comportamentos irritáveis, queixosos e negativistas (Millon e Davis, 1996).

O DSM-IV manteve o sistema diagnóstico categórico e colocou o diagnóstico de TPPA (TPN) no Apêndice, onde ele ficaria esperando novas pesquisas para ser validado como diagnóstico. O Grupo de Trabalho do Eixo II do DSM-IV concordou em reavaliar os critérios originais e o transtorno da personalidade proposto por Millon, em 1975. O Grupo-Tarefa, reconhecendo que precisava haver mudanças fundamentais, tomou a decisão de incluir o diagnóstico como o TPN reformulado, a ser incluído no Apêndice. O transtorno, categorizado como transtorno da personalidade passivo-agressiva (negativista), está listado como tal, para não parecer um afastamento radical em relação ao diagnóstico original de TPPA. No DSM-IV-TR (American

Psychiatric Association, 2000), o diagnóstico de TPPA (TPN) aguarda pesquisas adicionais que determinem sua validade como um diagnóstico de transtorno da personalidade e sua capacidade discriminativa.

PESQUISA E DADOS EMPÍRICOS

Foram realizadas poucas pesquisas empíricas tendo o TPPA como foco principal. Entretanto, tanto McCann (1988) como Millon (1993) afirmam que isso se deve, em grande parte, aos critérios restritivos do diagnóstico original de TPPA. Até recentemente, só dois estudos tinham examinado especificamente o paciente com TPPA.

O primeiro estudo a tratar especificamente do TPPA foi realizado por Whitman, Trosman e Koenig (1954). Os autores examinaram o uso operacional e a co-morbidade potencial dessa nova categoria diagnostica, o TPPA, em uma clínica psiquiátrica sem internação. Utilizando os critérios do DSM-I (American Psychiatric Association, 1952), os autores avaliaram um total de 400 pacientes que procuraram a clínica para psicoterapia. O diagnóstico de TPPA foi o transtorno da personalidade mais frequentemente encontrado, com 92 pacientes apresentando personalidade passivo-agressiva ou passi-vo-dependente. Além disso, os indivíduos com TPPA rompiam o contato ou terminavam o tratamento após uma sessão de retorno, mais frequentemente do que aqueles com qualquer outro tipo de personalidade.

As características do TPPA foram avaliadas em um estudo longitudinal de pacientes psiquiátricos (Small, Small, Alig e Moore, 1970, p. 975). Dos 100 sujeitos selecionados, os passivo-agres-sivos eram mais frequentemente do sexo masculino e representavam 3% do total (3.682 sujeitos). Em seguimentos de sete a quinze anos, comparado a 50 controles equivalentes com outros diagnósticos psiquiátricos, o grupo passivo-agressivo ainda "não tinha se graduado nem se qualificado para outro emprego que não fossem 'bicos'". Small e colaboradores (1970) observa-

288 Beck, Freernan, Davis e cols.

ram diversos atributos comuns entre os pacientes com TPPA, em ambos os intervalos, incluindo abuso de álcool, brigas interpessoais, agressão verbal, tempestades emocionais, impulsivi-dade e comportamento manipulativo.

Nos últimos anos, estudos adicionais propuseram-se a validar o diagnóstico ou a examinar suas características. A incidência do TPPA foi mais elevada em um estudo de Fossati e colaboradores (2000) do que em estudos anteriores. De uma amostra de 379 pacientes internados e ambulatoriais, tratados na Unidade de Psicologia e Psicoterapia Médicas do Instituto Científico H. San Raffaele, de Milão, 47 sujeitos (12,4%) receberam um diagnóstico de TPPA do DSM-IV Desses pacientes, 89,4% receberam um diagnóstico de transtorno da personalidade adicional. Os autores observam, em especial, uma correlação significativa com o transtorno da personalidade narcisista, o único transtorno da personalidade que coincide, significativamente, com o TPPA. Características como grandiosidade e exploração interpessoal de outros foram os aspectos mais solidamente associados ao TPPA. Os autores concluem que o TPPA talvez seja mais um subtipo do transtorno da personalidade narcisista do que um transtorno da personalidade distinto.

Vereycken, Vertommen e Corveleyn (2002) investigaram o estilo de personalidade de homens jovens com conflitos crónicos de autoridade, utilizando o Millon Clinicai Multiaxial Inventory-I (MMCI-I; Millon, 1983). Os autores compararam os diagnósticos de homens jovens com conflitos crónicos e agudos de autoridade com um grupo-controle normal. O conflito crónico de autoridade estava frequentemente associado ao TPPA (28 de 41 pacientes) e não estava frequentemente associado a outros transtornos da personalidade, o que evidencia que o TPPA éum diagnóstico distinto.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Atualmente, se um paciente satisfaz os critérios para o TPPA, o diagnóstico é formalmente categorizado como transtorno da personalidade, sem outra especificação (veja a Tabela 15.2). Embora muitos pacientes apresentem comportamentos considerados passivo-agressivos (por exemplo: atrasos, não-adesão ao tratamento e ressentimento), o passivo-agressivo aborda a vida e todos os seus desafios com esse mesmo padrão. Os traços não são reativos e transitórios, e sim crónicos, inflexíveis e desadaptativos.

TABELA 15.2 Critérios de pesquisa do DSM-IV-TR para o transtorno da personalidade passivo-agressiva

A. Um padrão global de atitudes negativistas e resistência passiva a demandas de desempenho adequado, que semanifesta no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, indicado por, no mínimo,quatro dos seguintes critérios:

(1) resiste passivamente a cumprir rotinas sociais e tarefas ocupadonais;

(2) queixa-se de ser malcompreendido e não-apreciado pelos outros;

(3) é taciturno e propenso a discussões;

(4) critica e despreza a autoridade irracionalmente;

(5) expressa inveja e ressentimento em relação a pessoas aparentemente mais afortunadas;

(6) queixas exageradas e persistentes de infortúnio pessoal;

(7) alterna desafio hostil com contrição.

B. Não ocorre exclusivamente durante o curso de um episódio depressivo maior, nem é mais bem-explicado pelotranstorno distímico.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 289

É difícil completar uma entrevista diagnostica com um indivíduo passivo-agressivo, devido às suas respostas desorientadoras, evasivas. Por exemplo, a uma pergunta direta como "O céu está azul?", o paciente responde de maneira verdadeira, mas impertinente: "Não de onde estou sentado". Se indagado sobre o seu estado no trabalho, esse paciente pode responder: "Como você define trabalho?" Isso pode levar a discussões tangenciais para definir determinadas palavras ou constructos. A avaliação produz um quebra-cabeça frustrante de respostas incompletas, com detalhes inconsequentes. Uma avaliação típica pode se tornar uma discussão mais hostil, conforme o paciente faz perguntas que demonstram ressentimento, por estar sendo solicitado a dar respostas (demandas externas), tais como: "Por que isso é importante?" e "Qual é a importância disso para a avaliação?" Lutando contra uma posição subordinada ou dependente, o passivo-agressivo mantém autonomia, ao evitar respostas diretas e, portanto, não se submete à figura de autoridade.

Diferentemente do estilo depressivo do indivíduo com TPPA, aquele com depressão tem pensamentos mais autodepreciativos, tende mais a se culpar pelos infortúnios e vê o futuro negativamente. A depressão é possível no paciente com TPPA, de modo que não devemos deixar de avaliar comportamentos associados de alto risco, como propensão ao suicídio, propensão ao homicídio ou abuso de substâncias. Problemas adicionais do Eixo I podem incluir transtornos de ansiedade. Sintomas de ansiedade costumam estar presentes nos momentos que desafiam o paciente a ser assertivo, responder a uma demanda externa ou quando é forçado a escolher um curso específico de ação.

Características narcisistas e borderline são muito similares e podem se sobrepor ao TPPA. O narcisismo manifesta-se no considerável foco do indivíduo em suas próprias dificuldades e infortúnios, em atitudes de grandiosidade e presunção e em uma profunda incapacidade de empatizar com os outros. É possível diferenciar os dois transtornos, pois o narcisista é tipicamente mais ativo e diretamente agressivo e, se dis-

cordar de uma figura de autoridade ou de uma demanda externa, não hesitará em afirmar sua dominância. O narcisista acredita que é uma autoridade, enquanto o passivo-agressivo acredita que é uma vítima da autoridade. Segundo Millon e Davis (1996), embora o paciente borderline também demonstre profunda ambivalência e vacilação, o transtorno da personalidade borderline é mais grave, em termos de polaridades cognitivas, mudanças na afetividade e impulsividade comportamental.

CONCEITUALIZAÇÃO

O perfil cognitivo do paciente com TPPA inclui crenças centrais, suposições condicionais e estratégias compensatórias consistentes com negativismo, ambivalência, resistência, relutância em satisfazer as expectativas alheias, além de um objetivo primordial de manter a autonomia. Os pensamentos automáticos refletem seu inflexível ceticismo e pessimismo. Isso influencia a sua visão de si mesmo, dos outros, do mundo e todos os seus desafios. O desejo de ser favorecido por aqueles que têm poder (dependência e reconhecimento) entra em contradição direta com sua crença de que, para permanecer autónomo, ele precisa frustrar ou ignorar as regras ou expectativas. Como um meio de lidar com essa ambivalência, a independência émantida pelo comportamento passivo, que não confronta, nem desafia diretamente a autoridade. Ele mantém o controle e a autonomia, evitando o conflito e a possível desaprovação.

Exemplo Clínico

O Sr. Allen era um bancário de 47 anos de idade, que foi encaminhado por seu supervisor por estar ignorando prazos do banco, resistindo à supervisão da equipe mais experiente e, o pior de tudo, se comportando de forma negativista com os clientes. Seu comportamento sugeria sintomas de depressão, ansiedade e profunda irritabilidade. Ele descreveu a gerência do ban-
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290 Beck, Freeman, Davis e cols.

co como terrivelmente injusta e acreditava que eles compreendiam mal as suas intenções. Ele estava convencido de que tinha criado um meio mais eficiente de armazenar dados e estava frustrado por suas repetidas tentativas de alterar os procedimentos bancários estarem sendo amplamente ignoradas. Para provar que estava certo, submeteu-se, aparentemente, às expectativas, enquanto continuava a processar as informações bancárias, empregando seu próprio método. Simplesmente não se dava conta de que a sua contínua recusa em concordar com as políticas e os procedimentos do banco era considerada uma infração. O Sr. Allen ficou enfurecido porque seu supervisor encaminhou-o a tratamento. Ele se deliciava com a fantasia de que chegaria o dia em que o supervisor, finalmente, reconheceria sua perspicácia superior em relação aos procedimentos de contabilidade.

Coerentemente com seus problemas atuais, o Sr. Allen tinha uma história de crónicos problemas com figuras de autoridade, supervisores e com regras em geral. Ele era de maneira geral um "solitário", com poucos amigos, poucos relacionamentos sociais ou interesses externos. Ele afastava os outros por suas interações abrasivas, desfavoráveis e cáusticas, e tinha um insight limitado do impacto dessas ações sobre os demais. Ele estabelecia objetivos e projetos de longo prazo para si mesmo, que, invariavelmente, iam sendo abandonados à beira do caminho. Isso por causa das muitas possíveis armadilhas, brigas com clientes e discussões acaloradas sobre o que via como regras e regulamentos arbitrários. Quando questionado sobre outras questões que ele gostaria de tratar na psicoterapia, o Sr. Allen falou em objetivos globais e ambiciosos como "encontrar um rumo na vida" e "descobrir quem eu realmente sou". Ele descreveu uma infância solitária, repleta de frequentes mudanças de casa e modificações de vida. Os pais eram divorciados e a mãe fora a cuidadora primária. Ele não tinha nenhum con-tato com o pai. Suas memórias emocionais eram as de se sentir zangado, ressentido e frustrado. Lembrava-se de ter dificuldade para fazer as tarefas de casa, mas sempre dera um jeito de pas-

sar nos exames. As situações sociais eram desastrosas. Afirmou que ninguém o compreendia de verdade e que as mulheres eram um mistério para ele. Tivera alguns encontros, mas nunca se casara. A mãe morrera recentemente, o que o levara a questionar seu futuro rumo na vida. Ele imaginara que cuidaria da mãe até depois de seus (dele) 70 anos; agora, sem a responsabilidade de cuidar dela, não tinha absolutamente nenhuma ideia do que fazer.

Crenças Centrais

As crenças centrais e os pensamentos automáticos relacionados do paciente têm como tema controle e resistência (por exemplo: "Ninguém deve me controlar" e "Submeter-me significa que não tenho nenhum controle"). A submissão é sinónimo de perda de controle, de liberdade e de autonomia, uma posição que o paciente é incapaz de tolerar. Essa dificuldade ou conflito referente a aceitar a influência dos outros é um aspecto fundamental da intensa ambivalência que cria esse prejuízo social. A passividade ou a submissão superficial é o meio de manter distância das demandas de uma pessoa ou situação. Eles frequentemente vêem a si mesmos como sofredores que jamais têm reconhecidas as suas contribuições ímpares. A Tabela 15.3 lista crenças centrais típicas.

As crenças centrais de controle do Sr. Allen o levaram a contrariar regras, para proteger a sua independência. Entretanto, para continuar sendo aceito pela gerência e evitar confrontação, fingiu concordar em se submeter (seguir os procedimentos do banco), quando, na realidade, continuou a trabalhar à sua maneira. Eram onipresentes, em seu sistema de crenças, os temas de vitimização: as pessoas tiravam vantagem dele, não o compreendiam e ninguém, nem mesmo uma autoridade, tinha o direito de lhe dizer o que fazer. Ele falou mal da gerência para os colegas de trabalho, pressionando-os a aderirem às suas ideias. Pedia a opinião dos colegas e, quando discordavam dele, passava a discutir de forma áspera e cáustica.

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade 291

Crenças Condicionais

As crenças condicionais do TPPA apoiam uma submissão superficial e exageram seus meios pessoais de lidar com as situações como o melhor, mais óbvio e mais singular manejo. Assim, manejar uma situação com sucesso significa submeter-se, aparentemente, e inserir secretamente a "melhor" abordagem do TPPA. A Tabela 15.3 lista crenças condicionais típicas.

Apesar de um feedback direto do contrário, o Sr. Allen continuava convencido de que, se continuasse processando os dados da maneira que considerava mais eficiente, a gerência acabaria se convencendo de que a solução dele era a correia, a única maneira possível de fazer as coisas. Além disso, ele acreditava que, se dissesse aos colegas e supervisores que seguiria as instruções, evitaria uma confrontação no curto prazo, até que a sabedoria da sua solução fosse aceita e reconhecida por todos. O Sr. Allen não

entendia que sua submissão aparente era essencialmente uma forma de desonestidade e, para a surpresa dos colegas, permanecia completa-mente alheio às consequências de suas ações.

Crenças Compensatórias

As crenças compensatórias do paciente com TPPA incluem, em abundância, o tema de se manter nas boas graças das figuras de autoridade, ao se submeterem de maneira aparente. Todavia, se essa submissão aparente se tornar problemática em alguma situação, as pessoas com TPPA recorrem à crença de que foi feita uma grande injustiça. Eles estão convencidos de não estarem sendo reconhecidos ou apreciados por suas contribuições excepcionais e especiais, e de que os outros não são capazes de compreendê-los. Existe uma qualidade narcisista em suas estratégias compensatórias que quase parece um

TABELA 15.