Psicologia de orientaçÃo positiva: uma proposta de intervençÃo no trabalho com grupos em saúde mental

A grande questão impeditiva do alcance destes objetivos reside no fato de vivermos em uma sociedade pouco desenvolvida em seu aspecto social, oferecendo escassos recursos em todos os seus eixos – lazer, esporte, educação, cultura, habitação, geração de emprego e renda e, em nosso maior interesse, saúde. Conquistar a saúde em seu sentido amplo é o que se entende por promoção de saúde – termo que perpassa todos os setores e equipamentos sociais - lugar a ser descoberto e habitado por todas as disciplinas e competências integradas, agindo em acordo com uma ética interdisciplinar em que se unam condições e capacidades pelo objetivo comum de uma Saúde individual e coletiva.

Pensar sobre o desenvolvimento da Saúde inclui a necessidade de um avanço social complexo. Os esforços político, administrativo e social dão-se no sentido de empreender investimentos – ainda de forma segmentada - para que o todo possa então adquirir uma configuração um tanto mais adequada, mais próxima da eqüidade e da integralidade almejadas.

No segmento da Saúde Mental (SM), por exemplo, o empenho tem sido na busca por minimizar ou fazer cessar os efeitos negativos e até degradantes das antigas formas de tratar o sujeito adoecido psiquicamente. Para isso, o movimento de Reforma Psiquiátrica tem tomado a frente numa difícil luta contra as esferas de poder opressoras que, já instituídas, reduzem o sujeito à condição de objeto, em intervenções que mais adoecem do que curam e ferem intensivamente a cidadania e a condição humana.

Embora hoje a SM seja pensada de maneira ampla, refere-se a esta, neste estudo, no sentido do tratamento e do acompanhamento de usuários (portadores de transtornos mentais) do CAPS, visto que o trabalho de grupo desenvolvido e analisado aqui, fora realizado para estes fins.

Com as mudanças alcanças pela Luta Antimanicomial no Brasil (no final dos anos 80 e início dos anos 90), à qual precederam outros importantes movimentos; a pesquisa e desenvolvimento dos psicofármacos (na década de 50), especialmente os antipsicóticos que atuam no tratamento das crises psicóticas; a criação da Lei 10.216 - que resguarda os direitos dos portadores de transtornos mentais - a tentativa de fechamento dos hospitais psiquiátricos e o advento da implantação e desenvolvimento dos serviços prestados pelos CAPS; a SM vem redesenhando suas formas de intervenção e tratamento, impondo diálogos entre diferentes eixos teóricos e práxis na operacionalização urgente do novo modelo de saúde pública (GTMS, 2002).

Nesse cenário de perspectivas possíveis, a Psicologia tem ocupado papel atuante, engajada no atual movimento de transformação, sendo o psicólogo membro obrigatório das equipes de saúde mental, que exercem práticas complexas, às vezes não tão bem definidas, na Atenção Psicossocial.

Como a própria Psicologia se dilui em diversos contextos e abordagens, produzindo saberes e modos de atuação diferenciados, de acordo com os referenciais seguidos pelos profissionais da área, entende-se que esta ciência também vive seu momento presente na procura de uma maior solidez e aplicabilidade, na busca por encontrar-se a si mesma (Figueiredo, 1991).

De acordo com os pressupostos apresentados, o exercício da Psicologia em SM deve estender-se para além da tradicional prática clínica, visto que esta não apresenta subsídios suficientes para os extensivos objetivos desejados. A clínica, como espaço de elaboração subjetiva, emergência de insights e campo de sofrimento e mal-estar, limita-se a tratar especificidades que muitas vezes não contemplam a saúde em seu sentido amplo e em seus aspectos mais positivos. Ainda que seu exercício se dê através das atitudes favoráveis do terapeuta, as quais podem ser reproduzidas fora do setting terapêutico, e resguarde um olhar social sobre o processo de construção da subjetividade (Bock et al, 2002), seus alcances restringem-se à melhora individual, sendo difícil o envolvimento do sujeito com o mundo de maneira mais viva e direta, uma vez que este se relaciona exclusivamente com seu terapeuta e seu campo relacional delimite suas fronteiras em torno dessa mesma relação. Dessa maneira, a vinculação com a coletividade nessa prática dá-se através do resgate de experiências por meio do discurso do cliente ou da fala interventiva do terapeuta, não ultrapassando tais limites.

Sem negar a profundidade deste processo ou desmerecer sua eficácia em determinadas situações no tratamento do adoecer, cabe-nos pensar a psicologia como campo aberto de facilitação de processos, com vistas ao desenvolvimento do portador de transtornos mentais em seus aspectos interpessoais, cabendo-lhe o privilégio do regaste destes na comunidade, na sociedade, na cultura a que pertencem (Bock et al, 2002).

A partir disso, o trabalho com grupos (Lane, 1981; Tellegen, 1994; Rogers, 1983, 1993, 1997) vem sendo o grande meio pelo qual os psicólogos têm facilitado a inclusão dos sujeitos no mundo, que não se restringe ao subjetivo, embora o constitua e seja por ele constituído. Em uma nova saúde buscam-se as amplas e heterogêneas relações, muito mais curativas e, fundamentalmente, preventivas das condições do mal-estar psicológico presentes na etiologia das disfunções mentais.

Além de abranger um número maior de usuários, desafogando os consultórios e os horários abarrotados na agenda dos profissionais, o grupo atende a demandas outras, não direcionadas à psicoterapia individual. São exemplos disso: situações pontuais, inter-relacionais, problemas de ordem social-comunitária, patologias leves a moderadas diagnosticadas em usuários sem comprometimento severo da personalidade.

Os alcances do grupo também atendem à demanda institucional da estabilização ou melhora do quadro apresentado pelo portador do transtorno e se aproxima dos pressupostos do conceito de saúde como bem-estar biopsicosocial.

A análise do trabalho em grupo desenvolvido alicerçou-se em três vertentes principais: a Abordagem Humanista (Rogers, 1997, 1993, 1993; Moreira, 1990; Angerami, 2002) e sua visão de homem e de mundo, o Método (Con)Texto de Letramentos Múltiplos (Cavalcante Jr., 1998, 1999a, 1999b, 2001) e a Psicologia Positiva (Yunes, 2006).

A corrente Humanista da Psicologia, também conhecida como Terceira Força (Maslow, 1973; Figueiredo, 1991) ressalta aspectos positivos do desenvolvimento humano, destacando em sua fundamentação conceitos como liberdade, conscientização e experiência enquanto elementos essenciais da condição existencial do homem. A fenomenologia e o existencialismo (Moreira, 2006, 1990; Dartigues, 1992; Forghieri, 1993) fundadores da Terceira Força, são linhas afins que se complementam na tentativa de enfatizar a capacidade de análise do fenômeno subjetivo na consciência, por meio da percepção experienciada, sob o solo da vida mesma, da existência concreta. O Humanismo em Psicologia reporta o homem a si próprio, à sua natureza imbricada numa realidade mundana, em que homem e mundo se constituem mutuamente e se relacionam como duas mãos entrelaçadas (não se sabe qual mão está tocando a outra). Essa concepção Merleau-pontyana (Moreira, 2004, 1987) define bem a construção de uma subjetividade – adoecida ou não – realizada unicamente nessa relação mundana, não podendo dela ser dissociada.

“O mundo fenomenológico não é o ser puro, mas sim o significado que transparece na interseção de minhas experiências e das experiências do outro, pela engrenagem de umas com as outras, ele é, portanto, inseparável da subjetividade e da intersubjetividade que fazem sua unidade pela retomada de minhas experiências passadas nas minhas experiências presentes, das experiências do outro na minha vida” (Merleau-Ponty, apud Moreira, 1987, p. 262).

O pensamento rogeriano humanista (Rogers, 1997) aponta em direção à crença na orientação positiva do homem a partir do conceito de tendência atualizadora. O referencial da Abordagem Centrada na Pessoa traz sua grande contribuição ao priorizar as condições facilitadoras que fazem emergir e impulsionam a operacionalização dessa tendência. De acordo com Rogers, todo indivíduo é dotado de potencialidades voltadas para o desenvolvimento pessoal no empenho pela criação de uma “vida boa”.

Por meio de um clima de aceitação, autenticidade e empatia, o indivíduo passa a implicar-se no processo de tornar-se pessoa, de ser o que é, para que a vida siga seu curso natural. E o curso mesmo da vida é direcionado para a auto-realização, para a experiência de satisfação e voltado para a plenitude no campo inter-relacional (Rogers, 1993). Como uma corrente favorável de esperança, o movimento da vida discorre e se multiplica, perpassando suas experiências legítimas, superando a dor e privilegiando espaços de bem-estar na construção de uma coletividade que também venha a se auto-atualizar. A orientação positiva proposta por Rogers faz-se presente em abordagens individuais e de grupos.

O grupo constitui lugar privilegiado da troca de experiências. Os participantes auxiliam-se mutuamente na compreensão do sofrimento e em sua superação. O processo grupal permite o envolvimento dos participantes por meio de um elo que se estabelece nas interações, no espaço intersubjetivo (Lane, 1981). A condição de implicação mútua na esfera do entre é o que possibilita a transformação pessoal e mobiliza a mudança social. Ao criar laços de solidariedade entre os participantes, o grupo constitui uma comunidade que se relaciona a partir das lentes da cultura pelas quais as pessoas enxergam o mundo (Cavalcante Jr., 1999b).

O portador de transtorno mental deve ser o centro do tratamento, não se enfatizando a doença, mas a existência do doente, que é sujeito em potencial. Ainda que as defesas rígidas, as estruturas resistentes à mudança e os modos de funcionamento comprometidos impeçam ou emperrem a atualização de uma tendência à realização e satisfação, o portador está em processo de tornar-se, e sua melhora é sempre uma possibilidade (Rogers, 1997; Moreira, 1987).

A incongruência básica (Rogers, 1997) apresenta-se na realidade do portador. Sua psicopatologia define-se em termos de incoerência entre o pensar e o dizer, entre o querer e o fazer, entre o ser e o expressar-se. Faz-se necessário o resgate da consciência de si, para o portador criar novos sentidos para sua condição existencial e tomar posse de suas potencialidades para ser o que deseja, plenamente. Tanto em disfunções neuróticas como em psicoses, a incongruência interfere no livre funcionamento organísmico, impedindo a condição de saúde.

Saúde psicológica significa flexibilidade, opondo-se à rigidez (Forghieri, 1993). Ao fixar-se numa postura patológica repetitiva e paralisada, o portador se vê impedido de exercer as múltiplas possibilidades de uma vida boa. Em alguns transtornos, ele nem sequer pode reconhecê-las, por se perceber inteiramente absorto em seu sofrimento e nos demais desdobramentos desagradáveis que ele determina à sua vida.

A tendência atualizante encontra-se com seu funcionamento comprometido na patologia (Rogers, 1997). Seja por uma prevalência de fatores biológicos, emocionais ou sócio-econômicos, a patologia se desenvolve ao impedir o livre fluir dessa tendência. Não é prioridade saber onde a doença começa ou porquê, mas sim como ela se processa, com que função passou a se configurar e quais os meios de minimizar ou cessar a dor vivida. Ainda que a doença possa ser entendida como uma estratégia defensiva do organismo, sinalizando a necessidade de mudança, ela se caracteriza mais apropriadamente como um apelo dessa tendência querendo se atualizar. Na concepção rogeriana positivamente orientada, a aceitação incondicional garante o apreço das experiências do outro (portador do transtorno), independente de quaisquer condições, para que haja a compreensão mais realista de sua experiência – denominada compreensão empática - porém, isso não significa dizer que ao adoecer o organismo esteja funcionando plenamente, apenas o adoecimento constitui a forma como o desejo de se realizar encontrou para comunicar-se.

Não negando os pólos negativos da existência, tais como: a resistência, os mecanismos neuróticos de defesa, a divisão psicótica, a incongruência e o mal-estar, a inflexibilidade dos distúrbios de personalidade; a concepção rogeriana simplesmente busca dar ênfase às condições positivas, facilitadoras de uma relação que delineia uma configuração nova, mais plena, mais satisfatória, mais saudável.

Em meio a críticas, às vezes infundadas, acerca do trabalho dos profissionais da de SM, esta investigação também deseja o esclarecimento do que seja a psicopatologia e das formas de seu tratamento, apresentando as conseqüências favoráveis de um arsenal teórico-prático orientado para a positividade.

Vandenberg, Gendlin, De Nicola (apud Moeira, 1987) perfazem uma psicopatologia humanista, inserindo o modelo fenomenológico na descrição dos transtornos mentais. Analisam severos transtornos, como a psicose, contribuindo para sua compreensão no sentido descritivo e existencial. Nessa perspectiva, a condição de saúde define-se como abertura à experiência, como a realização da tendência atualizante, enquanto a doença quer dizer um “afastamento da responsabilidade de existir”, onde o indivíduo se encontra aprisionado num mundo particular e separado do mundo compartilhado.

Em SM os manuais de psiquiatria (CID-10, DSM-IV) atuam como requisitos norteadores para o diagnóstico e o prognóstico de transtornos mentais, não constituindo a última palavra sobre a realidade do portador. Na tentativa de universalizar a linguagem e o entendimento das patologias, estes guias são ferramentas de consulta e de orientação, frutos de pesquisas que ressaltam a importância de se considerar a cultura, que (re) desenha os moldes de suas patologias e dita o que seja saudável e o que seja adoecer num contexto específico. Confundem-se as classificações dos transtornos mentais com sua descrição fenomênica. Cabe o esclarecimento, portanto, de que as primeiras dizem respeito à nosografia dos transtornos, enquanto que à descrição destes, tal qual se apresentam, sem terminações classificatórias ou taxativas, dá-se o nome de psicopatologia. Cabe a cada profissional e às equipes de SM lançar aos portadores o olhar sensível voltado para a sua existência e seus potenciais de melhora.

Realizar o acompanhamento de portadores de transtornos mentais sem o conhecimento prévio de psicopatologia em seu sentido amplo, da nosografia dos transtornos, do processo social de criação dos conceitos de saúde e doença (Foucault, 1993) e as nuanças culturais de cada comunidade seria proceder de forma profundamente negligente. É preciso conhecer para transformar. Neste modo de pensar, todos os aspectos assumem sua relevância, ainda que o lugar privilegiado seja o reconhecimento das potencialidades do portador, de sua família, de sua comunidade, no lidar com a patologia e em sua transcendência.

Levando em consideração todos os aspectos importantes no conhecimento do adoecer psíquico, pode-se partir para as estratégias de intervenção utilizadas. Entre estas, a aplicação do Método (Con)texto de Letramentos Múltiplos (Cavalcante Jr., 1998, 1999a, 1999b, 2001) na facilitação dos grupos terapêuticos fora de grande viabilidade na evolução favorável dos portadores. A escolha desta forma de intervenção deu-se pelos pressupostos do Método adequarem-se aos objetivos do trabalho com grupos de conotação positiva.

Ao estabelecer como regra na condução das atividades a atitude fundamental do “sem julgamentos”, os participantes sentem-se abertos a experiências desprovidas de conteúdos negativos, advindos de comentários ou expressões depreciativas, que reduzam a si mesmos ou aos outros. Com isso, há a criação de um clima propício de respeito às diferenças e abertura às experiências de troca e de exposição de conteúdos emocionais.

Sendo uma metodologia para o trabalho em grupo, desenvolvida tanto na Psicologia como na Educação, embasa seus fundamentos na Terapia Cultural – prática através da qual os participantes realizam a leitura de mundo a partir de seu contexto cultural; no conceito de Letramentos - enquanto “conceituação e práticas sociais de leitura, de escrita e da linguagem” que são expressas por meio de múltiplas formas de representação de sentidos; e na Aprendizagem Experiencial - aquela que permite a interação entre a educação e a vida, experiência organísmica de encontro com o imediato, incluindo os aspectos cognitivo e não-cognitivo (Cavalcante Jr., 2001).

No Método (Con)texto de Letramentos Múltiplos, os participantes são convidados a expressar seus pensamentos, sentimentos e lembranças de maneira livre e criativa, recorrendo às suas próprias ferramentas de representação do mundo. Na aprendizagem compartilhada, tornam-se autores de suas vidas e são valorizados em seus potenciais. Em sua aplicação psicológica, o método facilita o encontro dos participantes com suas próprias experiências, ao vivenciarem a liberdade de representar seus sentidos partindo de sua experiência pessoal. Valoriza, assim, o conhecimento cultural e vivencial de cada integrante, sendo a troca de experiências estimulada na criação de um clima livre de julgamentos e preconceitos. Ao enfatizar as potencialidades humanas e seu poder transformador, a metodologia em questão soma mais um elemento no tripé de uma intervenção de orientação positiva em Psicologia.

Por último, ressaltamos a Psicologia Positiva (Yunes, 2003) propriamente dita que tem alcançado espaço nos últimos anos nas ciências sociais e psicológicas, ao considerar os aspectos ditos positivos como a felicidade e outras emoções semelhantes, além de seus benefícios e maneiras de desenvolvê-los. Esta nova ciência tem buscado o rigor de pesquisas que evidenciem e identifiquem intervenções promotoras do bem-estar e da qualidade de vida das pessoas. Por este motivo, suas práticas têm sido pensadas na esfera da SM em seu amplo entendimento.

Após a ênfase demasiada no mal-estar e na patologia, na tentativa de apreender os fenômenos disfuncionais da mente, a Psicologia volta seu olhar para a saúde e todos os aspectos positivos da condição humana, acreditando que o enfoque dado ao tratamento tem a ver diretamente com aquilo a que se direciona este olhar das disciplinas e dos profissionais.

Yunes (2003) destaca a missão da ciência psicológica na construção de uma visão do ser humano com ênfase nos aspectos virtuosos. A psicologia positiva tenta levar os psicólogos a adotarem uma postura mais apreciativa dos potenciais, das motivações e das capacidades dos indivíduos, buscando transformar as antigas questões em novas oportunidades de compreender eventos psicológicos como otimismo, altruísmo, esperança, alegria, satisfação, e outros tão importantes para a investigação quanto depressão, ansiedade, angústia e agressividade. Chama atenção para o estudo do conceito de resiliência enquanto capacidade profunda para a superação de crises em situações adversas, estando presente em indivíduos, comunidades e instituições.

Por não se delimitar exclusivamente à corrente da Psicologia Positiva, optou-se por usar o termo Psicologia de orientação positiva nesta pesquisa, uma vez que outras correntes de pensamento se mesclam na interação de conceitos para a compreensão otimista da realidade existencial do portador e suas possibilidades de tratamento.

A compreensão de “positivo” expressa aqui se assemelha àquela definida por Bradburn (apud Giacomoni, 2004) em que o bem-estar constitui um estado que denota uma prevalência do afeto positivo sobre o negativo. Nessa perspectiva, a felicidade é pensada como o equilíbrio entre os dois aspectos, levando em conta o tempo que um indivíduo passa experimentando emoções positivas em sua vida ou o quanto se encontra predisposto a estas.

Caracterizando a realidade institucional pesquisada, destaca-se que os processos grupais desenvolveram-se num Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), tipo II (Ministério da Saúde, 2004) – o qual atende a uma população de 70.000 a 200.000 habitantes, em sua maioria pertencentes a comunidades de baixa renda. O CAPS constitui um serviço de saúde aberto e comunitário do SUS, lugar de referência no tratamento para pessoas acometidas por sofrimento psíquico, desde psicoses, neuroses graves a demais quadros, cuja severidade e / ou persistência justifiquem sua permanência num dispositivo de cuidado intensivo, comunitário, personalizado e promotor de vida. Formado por uma equipe multidisciplinar, O CAPS em análise situa-se num município da região norte do estado do Ceará.

O perfil diagnóstico dos usuários deste serviço, referente ao período de novembro de 2004 a setembro de 2005, apresentou-se de acordo com o gráfico 1 (CID-10, 1993).

A partir do perfil apresentado, constatou-se um número maior de transtornos fóbico-ansiosos e depressivos. No atendimento a esta clientela – representante da maior parte dos usuários do serviço, atuava o setor de psicologia em seus atendimentos individuais e em grupo, além de outras atividades.

Os grupos terapêuticos específicos por patologia foram o campo de nossa coleta de dados. Facilitados por um psicólogo e, por vezes, contando com a co-facilitação de outro técnico da equipe, os grupos destinavam-se aos portadores acima relacionados. Em particular, nos deteremos aos grupos formados por portadores de transtornos depressivos. De caráter breve, esses instrumentos visavam a fornecer apoio psicológico e educar acerca do tratamento da Depressão (Solomon, 2002; Del Nero, 1997), facilitando a emergência de conteúdos emocionais na criação de espaço apropriado de livre expressão, escuta e troca de experiências, bem como de aprendizagem de condutas que contribuíssem para o resgate de condições psíquicas facilitadoras de um prognóstico favorável, minimização do número de internamentos e para a (re)inserção social. Os critérios de inclusão nos grupos eram: usuários do CAPS, maiores de 18 anos, com diagnóstico para a transtornos depressivos (F32, F33, F34.1 – CID), não estáveis, em caráter intensivo (usuários que recebiam 22 atendimentos/mês) ou semi-intensivo (usuários com 12 procedimentos/mês). Os processos grupais ocorriam em 12 encontros semanais, com o máximo de 12 usuários. A metodologia na condução dos grupos esteve fundamentada principalmente no Método (Con)texto de Letramentos Múltiplos (Cavalcante Jr., 2001), utilizando em menor escala recursos da Terapia Comunitária (Barreto, 2003) e da Dinâmica de Grupo (Lima, 1969).

Na busca de compreender quais os aspectos emergentes da prática de grupos orientada positivamente e sua importância no tratamento dos transtornos mentais, utilizaram-se as metodologias quantitativa e qualitativa fenomenológica de pesquisa. Considerou-se que o método fenomenológico na investigação da vivência dos usuários permite uma maior aproximação de suas experiências autênticas e imediatas, através do envolvimento existencial dos pesquisadores e seu posterior distanciamento reflexivo (Forghieri, 1993; Moreira, 2006).

Foram analisados os processos interpessoais em três grupos de portadores de transtornos depressivos, por meio de observações, entrevistas semi-estruturadas realizadas durante os encontros, intervenções do terapeuta, expressões dos participantes e impressões dos profissionais da equipe acerca do trabalho com os grupos terapêuticos.

Após a descrição e a análise fenomenológica do material coletado, optou-se pela elaboração de categorias que expressassem os aspectos negativos e positivos a partir trabalho com grupos de orientação positiva.