Prof. Dr. Ana Raquel Karkow. Disciplina Intensiva Psicopatologia 2017



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Prof. Dr. Ana Raquel Karkow. Disciplina Intensiva Psicopatologia 2. 2017.

Resumão para estudar para prova de psicopatologia 2 (intensivo 2017)
Novidades no DSM-5

Definição de um transtorno mental

Existem cinco critérios para um transtorno mental no DSM-5, o mesmo número que era incluído no DSM-IV. Os critérios ainda se referem a “clinicamente significativo” para estabelecer que os comportamentos sob consideração não são sintomas passageiros ou dificuldades menores. O DSM-5 refere-se aos comportamentos como refletindo disfunção nos processos psicológico, biológico ou do desenvolvimento, termos que o DSM-IV não usava. Tanto o DSM-IV como o DSM-5 estabelecem que os transtornos devem desviar do que é socialmente aceito e esperado para pessoas experimentando determinados estresses de vida. O DSM-5 também especifica que o transtorno deve ter “utilidade clínica”, significando que, por exemplo, os diagnósticos ajudam a orientar os clínicos na tomada de decisão sobre tratamento.

Durante o processo de escrita do DSM-5, os autores advertiram contra a mudança das listas de transtornos (acrescentando ou subtraindo) sem levar em consideração os possíveis benefícios e riscos. Por exemplo, eles perceberam que acrescentar um novo diagnóstico poderia levar a rotular como “anormal” um comportamento anteriormente considerado “normal”.

A vantagem de ter o novo diagnóstico deve ser maior do que o prejuízo de categorizar uma pessoa “normal” como alguém que apresenta um “transtorno”. De modo similar, suprimir um diagnóstico para um transtorno que requer tratamento (e a conseqüente cobertura de seguro) poderia levar indivíduos que ainda necessitam de ajuda profissional a recusá-la ou a pagar excessivamente por ela. Com esses cuidados em mente, os autores do DSM-5 também recomendam que os critérios isolados não são suficientes para fazer julgamentos legais ou para elegibilidade para compensação de seguro. Esses julgamentos exigiriam informação adicional além do âmbito exclusivo dos critérios diagnósticos.
O campo da psicopatologia vai além da preocupação acadêmica de estudar o comportamento. Ele inclui a grande variedade de questões humanas envolvidas quando cliente e profissional trabalham juntos para ajudar o sujeito a resolver dificuldades psicológicas. As pessoas que trabalham na área da psicopatologia usam os termos “cliente” e “paciente” para se refe- rirem àqueles que usam serviços psicológicos. Nossa preferência é usar o termo “cliente”, refletindo a visão de que as intervenções clínicas são um empreendimento colaborativo.

A pessoa que fornece o tratamento é o clínico. Há muitos tipos de profissionais que abordam o trabalho clínico de uma variedade de formas com base em treinamento e orientação. Estes incluem psiquiatras, psicólogos clínicos, assistentes sociais, orientadores.

Clínicos e pesquisadores usam o Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais, quinta edição (DSM-5), que contém descrições de todos os transtor- nos psicológicos. Em edições recentes, os autores do DSM esforçaram-se para manter o critério de confiabilidade, de modo que um terapeuta possa aplicar consistentemente um diagnóstico a qualquer pessoa que apresente um determinado conjunto de sintomas. Ao mesmo tempo, os pesquisadores trabalharam para garantir a validade do sistema de classificação, de maneira que os vários diagnósticos representem fenômenos clínicos reais e distintos.

Transtornos Depressivos e Transtorno Bipolar


Novidades no DSM-5

Transtornos depressivos e transtorno bipolar O objetivo das modificações para a categoria de transtornos do humor no DSM-5 foi proporcionar maior precisão no diagnóstico mediante o refinamento dos critérios para episódio depressivo maior, episódio maníaco e episódio hipomaníaco. Um dos maiores problemas no DSM-IV-TR era uma falha em diferenciar esses episódios do nível de atividade, tristeza ou perturbação normal de uma pessoa. Em particular, essa dificuldade levou a uma falha em diferenciar entre transtorno bipolar e transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, que, por sua vez, pode ter levado a diagnósticos em excesso de transtorno bipolar em crianças e adolescentes. Portanto, essas mudanças representam uma melhora leve, mas importante, e levarão a maior especificidade. Uma decisão altamente controversa no DSM-5 foi a inclusão do transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM). Como você já aprendeu, a adição do diagnóstico de TDPM foi recebida com críticas por tornar patológicas experiências normais nas mulheres.

De modo similar, os críticos argumentam que o transtorno disruptivo da desregulação do humor torna patológica a experiência “normal” de explosões de raiva nas crianças. A razão para propor esse novo diagnóstico foi que ele reduziria a frequência de diagnósticos de transtorno bipolar em crianças. Ao separar irritabilidade crônica grave de transtorno bipolar, os autores afirmam que as crianças não serão diagnosticadas de maneira errônea. Finalmente, os autores do DSM-5 receberam muitas críticas quando decidiram omitir a chamada “exclusão de luto” presente no DSM-IV-TR. Isso significa que um indivíduo que satisfaz os critérios para um episódio depressi- vo maior e perdeu um ente querido nos últimos dois meses (que era a exclusão de luto) receberia um diagnóstico psiquiátrico. O argumento em favor de fazer essa mudança foi que, em um indivíduo vulnerável, o luto poderia desencadear um episódio depressivo maior que seria adequado diagnosticar. Além disso, em uma longa nota de esclarecimento, os autores do DSM-5 sustentam que o pesar associado com o luto normal é diferente dos sintomas que ocorrem em indivíduos que desenvolvem um transtorno depressivo verdadeiro.
Os transtornos depressivos e o transtorno bipolar envolvem uma alteração no estado emocional, ou humor, de uma pessoa. Essa alteração pode ser vivenciada na forma de depressão extrema, exaltação excessiva ou uma combinação desses estados emocionais. Um episódio é um período de tempo limitado durante o qual sintomas intensos específicos de um transtorno são evidentes.

O transtorno depressivo maior envolve episódios agudos, mas de tempo limitado, de sintomas depressivos, tais como sentimentos de desânimo extremo, perda de interesse em aspectos da vida anteriormente prazerosos, sintomas corporais e alterações no comportamento alimentar e no sono. Indivíduos com transtorno depressivo maior também têm sintomas cognitivos, tais como visão negativa de si mesmos, sentimentos de culpa, incapacidade de se concentrar e indecisão. Os episódios depressivos podem ser melancólicos e sazonais.

O transtorno depressivo persistente é uma nova adição ao DSM-5 e é uma consolidação de depressão maior crônica e transtorno dis- tímico. Os sintomas são caracterizados por depressão que não é tão profunda ou intensa como aquela vivenciada no transtorno depressivo maior, mas tem um curso de maior duração. Pessoas com transtorno distímico têm, por pelo menos 2 anos, sintomas depressivos, tais como energia baixa, autoestima baixa, concentração pobre, dificuldade para tomar decisões, sentimentos de desesperança e distúrbios do apetite e do sono.
Transtorno bipolar e transtorno ciclotímico apresentam alternâncias no humor. O transtorno bipolar envolve uma experiência intensa e muito perturbadora de exaltação extrema, ou euforia, chamada de episódio maníaco, que é caracterizado por níveis anormalmente aumentados de pensamento, comportamento e emotividade que causam prejuízo significativo. Os episódios bipolares nos quais tanto a mania quanto a depressão são exibidas podem ser rotulados com especificadores para indicar sintomas mis- tos. O transtorno ciclotímico envolve uma oscilação entre disforia e estados mais breves, menos intensos e menos perturbadores, chamados de episódios hipomaníacos.

No transtorno bipolar tipo I, o indivíduo vivencia um ou mais episódios maníacos, com a possibilidade, embora não a necessidade, de ter experimentado um ou mais episódios depressivos maiores. No transtorno bipolar tipo II, o indiví- duo teve um ou mais episódios depressivos e pelo menos um episódio maníaco. • Os profissionais têm explicado os transtornos depressivos e bipolares em termos de abordagens biológica, psicológica e sociocultural.

A evidência mais convincente apoiando um modelo biológico implica o papel da genética, sendo bem estabelecido que esses transtornos ocorrem em famílias. As teorias biológicas focalizam-se no funcionamento hormonal e dos neurotransmissores. As teorias psicológicas mudaram das primeiras abordagens psicanalíticas para pontos de vista mais contemporâneos que enfatizam os aspectos comportamentais, cognitivos e interpessoais da perturbação do humor. O ponto de vista comportamental supõe que a depressão seja resultado de uma redução no reforço positivo, de habilidades sociais deficientes ou da ruptura causada por experiências de vida estressantes.

De acordo com a perspectiva cognitiva, pessoas deprimidas reagem a experiências estressantes com a ativação de um conjunto de pensamentos denominado tríade cognitiva: uma visão negativa de si mesmo, do mundo e do futuro. Distorções negativas são erros que as pessoas cometem na forma de tirar conclusões a partir de suas experiências, aplicando regras ilógicas, tais como deduções arbitrárias ou generalização. A teoria interpessoal diz respeito a um modelo de entendimento dos transtornos depressivos e bi- polares que enfatiza o funcionamento social perturbado. Os terapeutas também baseiam os tratamentos de trans- tornos depressivos e bipolares nas perspectivas biológica, psicológica e sociocultural. O medicamento antidepressivo é a forma mais comum de tratamento somático para pessoas que estão deprimidas, e o carbonato de lítio é o fármaco mais amplamente utilizado para quem tem transtorno bipolar. Em casos relacionados com depressão incapacitante e alguns casos extremos de mania aguda, o clínico pode recomendar eletroconvulsoterapia. As intervenções psicológicas mais eficazes para tratar pessoas com transtornos depressivos e bipolares são aquelas baseadas nas abordagens comportamentais e cognitivas. As intervenções socioculturais e interpessoais focalizam o tratamento de sintomas de humor no contexto de um sistema interpessoal, tal como um relacionamento íntimo. Embora nenhuma categoria diagnóstica formal se aplique especificamente a pessoas que cometem suicídio, mui- tos suicidas têm transtornos depressivos ou bipolares, e alguns sofrem de outros transtornos psicológicos sérios. Os clínicos explicam o ato dramático do suicídio a partir dos pontos de vista biológico, psicológico e sociocultural. O tratamento de clientes suicidas varia de forma considerável dependendo do contexto, bem como da intenção e da letalidade. A maioria das abordagens de intervenção incor- pora apoio e envolvimento terapêutico direto.


Transtornos de Ansiedade, Obsessivo- Compulsivo e Relacionados a Trauma e a Estressores


Novidades no DSM-5

Definição e categorização dos transtornos de ansiedade

O DSM-5 trouxe mudanças importantes na definição e na categorização dos transtornos de ansiedade. O TOC é categorizado com transtorno dismórfico corporal, transtorno de acumulação, tricotilomania (transtorno de arrancar o cabelo) e transtorno de escorração (skin-picking). Os transtornos de estresse agudo e pós-traumático passaram a ter sua própria categoria de “Transtornos Relacionados a Traumas e Estressores”. A agorafobia tornou-se um transtorno separado, assim como na CID-10. Além disso, o transtorno de ansiedade social tinha sido chamado de fobia social no DSM-IV-TR. A mudança reflete o fato de que esse transtorno não é uma “fobia”, no sentido de representar medo de outras pessoas, embora o termo fobia social ainda apareça entre parênteses. Finalmente, vários transtornos estavam no grupo de transtornos com origem na infância (uma designação agora retirada) passaram para o agrupamento de transtornos de ansiedade.

Os transtornos de ansiedade são caracterizados pela experiência de excitação fisiológica, apreensão ou senti- mentos de medo, hipervigilância, esquiva e, às vezes, um medo ou fobia específicos. O transtorno de ansiedade de separação é um transtorno da infância caracterizado por ansiedade in- tensa e inadequada sobre ser separado de casa ou dos cuidadores. Muitos bebês passam por uma fase do desenvolvimento na qual ficam ansiosos e agitados quando são separados de seus cuidadores. No transtorno de ansiedade de separação, essas emoções continuam por mais tempo que o adequado para a idade. Mesmo a perspectiva de separação causa ansiedade extrema. Embora pareça haver um componente genético forte para esse transtorno, os fatores ambientais também contribuem. Para crianças que necessitam de tratamento, as técnicas comportamental e cognitivo-comportamental podem ser mais eficazes.

Outro transtorno da infância que tem como aspecto central a ansiedade é o mutismo seletivo, no qual uma criança se recusa a falar em situações específicas, como na sala de aula. Os métodos behavioristas que usam modelagem e exposição parecem ser particularmente adequados ao tratamento de crianças com essa condição. O transtorno de pânico é caracterizado por ataques de pânico frequentes e recorrentes – sensações intensas de medo e desconforto físico. Esse transtorno muitas vezes é comórbido com agorafobia, um transtorno novo no DSM-5. A agorafobia apresenta-se com ansiedade in tensa em torno do pensamento ou da experiência de estar em um lugar público, em particular, o medo de ficar preso ou de ser incapaz de escapar de um lugar público é comum.

As perspectivas biológica e cognitivo-comportamental têm sido sobremaneira úteis para entender e tratar esse transtorno. Alguns especialistas explicam o transtorno de pânico como um “medo do medo” adquirido, no qual o indivíduo se torna hipersensível aos primeiros sinais de um ataque de pânico, e o medo de um ataque completo leva-o a ficar in- devidamente apreensivo e esquivo de outro ataque.

O tratamento com base na perspectiva cognitivo-comportamental envolve métodos como treinamento do relaxamento e imersão in vivo ou imaginária como forma de romper o ciclo negativo iniciado pelo medo do indivíduo de ter um ataque de pânico. Fármacos também podem ajudar a aliviar os sintomas, sendo em geral prescritos os medicamentos ansiolíticos e antidepressivos.

Fobias específicas são medos irracionais de determinados objetos ou de situações específicas. Os behavioristas cognitivos afirmam que experiências de aprendizagem anteriores e um ciclo de pensamentos negativos, mal-adaptativos, causam fobias específicas. Os tratamentos recomendados pelas abordagens comportamental e cognitivo-comportamental incluem imersão, dessensibilização sistemática, imaginação, exposição in vivo e modelagem participante, bem como procedimentos visando mudar os pensamentos mal-adaptativos do indivíduo, tais como reestruturação cognitiva, autoafirmações de enfrentamento, interrupção do pensamento e aumentos na autoeficácia. O tratamento com base na perspectiva biológica envolve medicamento.

Transtorno de ansiedade social é um medo de ser observado pelos outros ao agir de forma humilhante ou constrangedora. As abordagens cognitivo-comportamen- tais ao transtorno de ansiedade social consideram que o transtorno se deve a um medo irrealista de crítica, que faz esses pacientes perderem a capacidade de se concentrar em seu desempenho, em vez disso desviando sua atenção para o quanto se sentem ansiosas, o que, então, os faz cometer erros e, portanto, se tornar mais temerosos. Os métodos comportamentais que fornecem exposição in vivo, junto com reestruturação cognitiva e treinamento de habilidades sociais, parecem ser os mais eficazes para aju- dar essas pessoas. Medicamento é o tratamento recomen- dado, segundo a perspectiva biológica, para casos graves desse transtorno.

Pessoas que são diagnosticadas com transtorno de ansiedade generalizada têm uma série de preocupações irreais que se disseminam para várias esferas da vida. A abordagem cognitivo-comportamental a esse transtorno enfatiza a natureza irrealista dessas preocupações e o considera um ciclo vicioso. As abordagens de tratamento cognitivo-comportamental recomendam interromper o ciclo negativo de preocupação ensinando aos indivíduos técnicas que lhes permitam sentir que controlam a preocupação. O tratamento biológico enfatiza o uso de medicamento.



No transtorno obsessivo-compulsivo, os indivíduos desenvolvem obsessões ou pensamentos dos quais não conseguem se livrar e compulsões, que são compor- tamentos irresistíveis, repetitivos. Um entendimento cognitivo-comportamental desse transtorno considera os sintomas o produto de uma associação aprendida entre ansiedade e os pensamentos ou atos, os quais temporariamente podem produzir alívio da ansiedade. Uma série de evidências apoia uma explicação biológica do transtorno, com a pesquisa mais recente sugerindo que ele esteja associado com um excesso de serotonina. O tratamento com medicamentos, como clomipramina, parece ser eficaz, em- bora os métodos cognitivo-comportamentais que envolvem exposição e interrupção do pensamento também sejam bastante eficazes. Transtorno dismórfico corporal, acumulação, tricotilomania (transtorno de arrancar o cabelo) e transtorno de escoriação (skin-picking) são agrupados com o TOC no DSM-5.

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