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CLÁUSULA TERCEIRA - CONDIÇÕES DE ADMISSÃO



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CLÁUSULA TERCEIRA - CONDIÇÕES DE ADMISSÃO



I – CONDIÇÕES DE ADMISSÃO DA PESSOA JURÍDICA CONTRATANTE

O Plano coletivo empresarial se destina as pessoas jurídicas que mantém vínculo empregatício ou estatutário com o beneficiário titular.

§ 1º: Por ocasião da contratação do plano de saúde o(a) CONTRATANTE deve atender às condições de admissão e prazos abaixo:


  1. Comprovar a sua legitimidade mediante a apresentação dos documentos abaixo listados:

  • Cópia do: contrato social com a última alteração, devidamente registrada no órgão competente, cartão do CNPJ, comprovante de endereço e telefone;

a) a relação dos funcionários inscritos no FGTS;

b) o número mínimo estabelecido para assinatura e manutenção deste contrato é de 100 (cem) beneficiários;

c) Preenchimento e assinatura dos documentos abaixo:

  • Contrato e Proposta de Contratação;

  • Formulário de Cadastro, um para cada titular com ou sem dependentes, assinado pelo titular e CONTRATANTE;


§ 2º - O(A) CONTRATANTE informará a CONTRATADA a relação dos beneficiários a serem inscritos no plano de saúde, através do Formulário Cadastral, podendo incluir novos beneficiários ou excluir a qualquer momento, observadas as condições de admissão.
§ 3º - A CONTRATADA reserva-se o direito de exigir a comprovação das informações fornecidas pelo(a) CONTRATANTE, inclusive os comprovantes legais que atestem a condição de dependência.
§ 4º - É de responsabilidade do (a) CONTRATANTE manter atualizada, através do Formulário Cadastral, a relação dos beneficiários titulares e dependentes, seus nomes e qualificação completa, indicadas nos formulários, tais como: número do CPF, RG, PIS/PASEP/NIS, CNS (Cadastro Nacional de Saúde), nome da mãe e endereço do beneficiário titular, outros. Também é de responsabilidade do(a) CONTRATANTE informar a CONTRATADA o número do CPF dos dependentes inscritos no plano quando completarem 18 (dezoito) anos.
§ 5º - Os Formulários Cadastrais serão também assinados pelos beneficiários titulares, ficando o (a) CONTRATANTE responsável por fornecer uma via do contrato aos beneficiários titulares.
II - CONDIÇÕES DE ADMISSÃO DOS BENEFICIÁRIOS

São considerados beneficiários titulares do plano de saúde aqueles vinculados à pessoa jurídica CONTRATANTE por relação empregatícia ou estatutária, conforme informações prestadas nos Formulários Cadastrais preenchidos pelos interessados:


  • Entende-se como relação empregatícia ou estatutária os empregados/funcionários da pessoa jurídica CONTRATANTE que mantém vínculo laboral;

Também são considerados beneficiários titulares do plano de saúde os:

  1. sócios da pessoa jurídica contratante;

  2. administradores da pessoa jurídica contratante;

  3. trabalhadores temporários;

  4. estagiários e menores aprendizes;

  5. demitidos e aposentados conforme disposto nos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98;

  6. quando o plano for contratado na forma da Lei 8.666/93, a pessoa jurídica contratante poderá inscrever:

  • os aposentados a ela vinculados

  • os agentes políticos;


§ 1º - Também poderão ser inscritos os dependentes do beneficiário titular abaixo indicados:


  1. o cônjuge;

  2. os filhos solteiros até 24 anos incompletos;

  3. os enteados solteiros até 24 anos incompletos;

  4. a criança ou adolescente solteiro, até 24 anos incompletos, sob a guarda ou tutela do beneficiário titular por força de decisão judicial;

  5. a companheira ou companheiro, havendo união estável, sem eventual concorrência com o cônjuge;

  6. os filhos incapazes.


§ 2º - O ingresso dos dependentes dependerá da inscrição do beneficiário titular no plano.
§ 3º - É assegurada a inscrição do recém nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário titular ou dependente inscrito no plano, isento do cumprimento dos períodos de carências e alegação de doença ou lesão preexistente, desde que:


  1. seja apresentada a certidão de nascimento ou termo de guarda para fins de adoção;

  2. seja obedecido o grau de dependência estabelecido nesta cláusula; e

  3. seja paga a inscrição e as taxas cabíveis do recém nascido no vencimento.


§ 4º - Também é assegurada a inscrição de filhos adotivos menores de 12 (doze) anos, nas mesmas condições de cobertura do adotante, isento do cumprimento dos períodos de carências e alegação de doenças ou lesões preexistentes, desde que:


  1. a inscrição seja efetuada no prazo de até 30 dias após a adoção;

  2. seja apresentado o termo de formalização da adoção ou do termo de guarda para fins de adoção; e

  3. seja paga a inscrição e as taxas cabíveis do filho adotivo no vencimento.


§ 5º - A inscrição dos beneficiários no plano deve ser comunicada pelo(a) CONTRATANTE a CONTRATADA.
§ 6º - A inscrição do beneficiário titular e dependentes, fica condicionada a apresentação da documentação abaixo, podendo ser necessários outros documentos não listados, em atendimento as determinações da Agência Nacional de Saúde Suplementar:
TITULAR:

  • Cópia RG, CPF, RIC

  • Comprovante de residência em nome do titular ou outro documento que comprove, conforme exemplos abaixo:

- Conta de água, luz ou telefone

- Contrato de Locação

  • Declaração de endereço

  • Comprovante de vínculo com a Pessoa Jurídica Contratante:

  1. Funcionários:

  • Cópia da Carteira de Trabalho (página da qualificação civil e página onde consta o registro do vínculo); ou

  • Cópia da Ficha de Registro do Empregado – assinada e carimbada pela empresa; ou

  • Contra cheque, folha de pagamento.

  1. Temporário, estagiário ou menor aprendiz:

  • Contrato de Trabalho; ou

  • Carteira de Trabalho (página da qualificação civil e página onde consta o registro).

  1. Sócios:

  • Contrato Social

  1. Administradores:

  • Cópia da última alteração do contrato social da pessoa jurídica;

  1. Agente Político

  • Documento de Diplomação – que comprove a sua nomeação ao cargo.


DEPENDENTES:

  • Esposa: Cópia RG, CPF, RIC e Certidão de Casamento;

  • Companheira: Cópia RG, CPF, RIC, Escritura Pública ou Declaração Particular (assinada pelo casal e por mais duas testemunhas reconhecidas em cartório);

  • Filhos menores de 18 anos: Cópia da Certidão de Nascimento;

  • Filhos a partir de 18 anos: Cópia do RG, CPF e RIC;

  • Filhos Adotivos: Mesma documentação prevista para filhos menores e a partir dos 18 anos e se ainda não tiver Certidão de Nascimento, apresentar o termo de guarda para fins de adoção;

  • Enteados: Mesma documentação prevista para filhos menores e a partir dos 18 anos e comprovação de convivência do casal;

  • Criança ou adolescente solteiro até 24 anos incompletos: Mesma documentação prevista para filhos menores e a partir dos 18 anos e documento de decisão judicial que comprove a guarda ou tutela do beneficiário titular.



CLÁUSULA QUARTA - COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS


O beneficiário titular e seus dependentes regularmente inscritos no Plano de Saúde têm direito ao atendimento médico, ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, executados nos hospitais, clínicas e laboratórios integrantes da rede própria ou credenciada da CONTRATADA, por médicos cooperados, profissionais de saúde devidamente habilitados pelo Conselho de Classe. O atendimento será realizado de acordo com os procedimentos médicos referenciados pela Agência Nacional de Saúde (ANS) no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, devendo ser assegurado independentemente da circunstância e local de origem daquele, respeitadas a área de abrangência, área de atuação, segmentação e a cláusula de exclusão de coberturas do contrato e incluirá:


  1. assistência à saúde, com cobertura médico-hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, realizados exclusivamente no Brasil, respeitada a abrangência geográfica do plano e as exigências mínimas estabelecidas em Lei;




  1. consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas médicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;




  1. cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação, listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento;




  1. cobertura de serviços de apoio diagnóstico, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, para segmentação ambulatorial, solicitados pelo cirurgião-dentista assistente com a finalidade de auxiliar e complementar o diagnóstico odontológico, executados na rede própria ou credenciada da CONTRATADA;




  1. cobertura de medicamentos registrados e regularizados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA, desde que utilizados durante a execução dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos em regime ambulatorial e previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento;




  1. cobertura de consultas/sessões com fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo e nutricionista, solicitados pelo médico assistente e realizada pelo profissional devidamente habilitado e integrante da rede prestadora de serviços da CONTRATADA, de acordo com o previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, e respeitadas as Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS, abaixo listadas:


CONSULTAS/SESSÕES COM FONOAUDIÓLOGO

1. Cobertura obrigatória de até 24 consultas/sessões por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

a. pacientes com perda de audição (CID H90 e H91);

b. pacientes com gagueira [tartamudez] ou taquifemia [linguagem precipitada] (CID F.98.5 ou F.98.6);

c. pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem (CID F80);

d. pacientes com fenda palatina, labial ou lábio palatina (CID Q35, Q36 e Q37);

e. pacientes com disfagia (CID R13);

f. pacientes portadores de anomalias dentofaciais (CID K07);

g. pacientes portadores de um dos seguintes diagnósticos: disfasia e afasia; disartria e anartria; apraxia; dislexia e disfonia (R47.0; R47.1; R48.2 e R48.0 e R49.0).
2. Para os casos não enquadrados nos critérios acima, a cobertura obrigatória é de 6 consultas/sessões de fonoaudiologia por ano de contrato.
CONSULTAS COM NUTRICIONISTA

1. Cobertura obrigatória, de até 12 consultas/sessões, quando preenchidos todos os seguintes critérios:
a. ter diagnóstico confirmado de diabetes (tipo I ou tipo II em uso de medicação);

b. ter realizado pelo menos 02 (duas) consultas médicas especializadas nos últimos 12 meses (endocrinologista e/ou oftalmologista e/ou cardiologista e/ou nefrologista);

c. ter realizado pelo menos 1 ECG nos últimos 12 meses;

d. ter realizado pelo menos 2 exames de hemoglobina glicosilada nos últimos 12 meses.
2. Para todos os casos não enquadrados nos critérios acima, a cobertura mínima obrigatória é de 6 consultas/sessões de nutrição por ano de contrato.
CONSULTAS/SESSÕES COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

1. Cobertura obrigatória de até 40 consultas/sessões por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F 20 a F 29);

b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico (F84);

c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos (F 50);

d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F 31, F 33).
CONSULTAS/SESSÕES COM TERAPEUTA OCUPACIONAL

1. Cobertura obrigatória de até 12 consultas/sessões por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de demência (CID F 00 à F 03);

b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de retardo (CID F 70 à F 79);

c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico (F 82, F 83).


  1. sessões de psicoterapia solicitada pelo médico assistente e realizada pelo profissional devidamente habilitado e integrante da rede prestadora de serviços da CONTRATADA, de acordo com o número de sessões previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, e respeitadas as Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS, abaixo listadas:


SESSÃO DE PSICOTERAPIA

1. Cobertura obrigatória de até 12 sessões por ano de contrato quando, preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos neuróticos, transtornos relacionados com o "stress" e transtornos somatoformes (CID F 40 a F 48);

b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos (F 51 a F 59);

c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos da infância e adolescência (CID F 90 a F 98);

d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico (F 80, F 81, F 83, F 88, F 89);

e. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F 30, F 32, F 34, F 38, F 39);

f. Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de substâncias psicoativas (CID F 10 a F 19).


  1. cobertura dos procedimentos de reeducação e reabilitação física (Fisioterapia), conforme solicitação do médico assistente em número ilimitado de sessões por ano e executados na rede própria ou credenciada da CONTRATADA;




  1. ações de Planejamento Familiar, conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, que envolvem as atividades de educação, aconselhamento e atendimento clínico, observando as seguintes definições:




  1. planejamento familiar: conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal;




  1. concepção: fusão de um espermatozóide com um óvulo, resultando na formação de um zigoto;




  1. anticoncepção: prevenção da concepção por bloqueio temporário ou permanente da fertilidade;




  1. atividades educacionais: são aquelas executadas por profissional de saúde habilitado mediante a utilização de linguagem acessível, simples e precisa, com o objetivo de oferecer aos beneficiários os conhecimentos necessários para a escolha e posterior utilização do método mais adequado e propiciar a reflexão sobre temas relacionados à concepção e à anticoncepção, inclusive à sexualidade, podendo ser realizadas em grupo ou individualmente e permitindo a troca de informações e experiências baseadas na vivência de cada indivíduo do grupo;




  1. aconselhamento: processo de escuta ativa que pressupõe a identificação e acolhimento das demandas do indivíduo ou casal relacionadas às questões de planejamento familiar, prevenção das Doenças Sexualmente Transmissíveis/Síndrome da Imunodeficiência Adquirida - DST/AIDS e outras patologias que possam interferir na concepção/parto; e




  1. atendimento clínico: realizado após as atividades educativas, incluindo anamnese, exame físico geral e ginecológico para subsidiar a escolha e prescrição do método mais adequado para concepção ou anticoncepção.




  1. cobertura ambulatorial obrigatória para os seguintes procedimentos, conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento;




    1. hemodiálise e diálise peritonial – CAPD;




    1. quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de Saúde, conforme prescrição do médico assistente;




    1. radioterapia: listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, para segmentação ambulatorial;




    1. procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais: listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, com segmentação ambulatorial e que não necessitem de internação e de apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas ou unidade de terapia intensiva e unidades similares;




    1. hemoterapia ambulatorial;




    1. cirurgias oftalmológicas ambulatoriais listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento;




  1. participação do médico anestesiologista, quando houver indicação clínica, nos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento;




  1. atendimento psiquiátrico, de acordo com as diretrizes seguintes:




  1. a atenção prestada aos portadores de transtornos mentais deverá priorizar o atendimento ambulatorial e em consultórios, utilizando a internação psiquiátrica apenas como último recurso terapêutico e sempre que houver indicação do médico assistente;




  1. internação psiquiátrica: custeio integral de até 30 (trinta) dias por ano de contrato, não cumulativos, em regime de internação hospitalar ou hospital-dia, em hospital integrante da rede própria ou credenciada da Contratada;




  • ultrapassado o prazo de 30 (trinta) dias acima previsto, os atendimentos serão realizados mediante pagamento de coparticipação estabelecida na cláusula Mecanismos de Regulação;




  • Estão cobertos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos mentais, inclusive aqueles necessários ao atendimento das lesões auto infligidas;




  1. hospital-dia para transtornos mentais é o recurso intermediário entre a internação e o ambulatório, que deve desenvolver programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internação convencional, e proporcionar ao beneficiário a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar.




  1. a cobertura em hospital-dia para transtornos mentais, será prestada de acordo com o previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, e respeitadas as Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS, abaixo listadas:


ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO EM HOSPITAL-DIA PSIQUIÁTRICO

1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelos menos um dos seguintes critérios:
a. paciente portador de transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de substância psicoativa (CID F10 e F14);

b. paciente portador de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (F20 a F29);

c. paciente portador de transtornos do humor (episódio maníaco e transtorno bipolar do humor - CID F30 e F31);

d. paciente portador de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).


  1. todas as modalidades de internação hospitalar em número ilimitado de dias (que necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar), incluindo centro de terapia intensiva ou similar, hospital dia e clínicas básicas e especializadas integrantes da rede própria ou credenciada da Contratada, sendo vedada à limitação de prazo, valor máximo e quantidade de internações, a critério do médico assistente;




  1. despesas relativas a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação do paciente durante o período de internação;




  1. cobertura do atendimento por outros profissionais de saúde, de forma ilimitada durante o período de internação hospitalar, quando indicado pelo médico assistente;




  1. exames complementares indispensáveis ao controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento;




  1. toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados;




  1. órteses e próteses ligados aos atos cirúrgicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento;




  1. a classificação dos diversos materiais utilizados pela medicina no país como órteses ou próteses deverá seguir lista a ser disponibilizada e atualizada periodicamente no endereço eletrônico da ANS na Internet (www.ans.gov.br);




  1. é de responsabilidade do médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento;




  1. o profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela operadora de plano de saúde, justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas; e




  1. em caso de divergência entre o profissional requisitante e a operadora, a decisão caberá a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, através do mecanismo de junta médica, com as despesas arcadas pela operadora;




  1. tratamento das complicações clínicas e cirúrgicas decorrentes de procedimentos não cobertos, tais como, procedimentos estéticos, inseminação artificial, transplantes não cobertos, entre outros, respeitada a abrangência geográfica, a segmentação do plano e desde que o procedimento solicitado conste do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento;




  1. entende-se como complicação os eventos não previstos na realização do tratamento ou os previstos que não acontecem de maneira sistemática;




  1. Procedimentos necessários ao seguimento de eventos excluídos da cobertura (como internação em leito de terapia intensiva após transplante não coberto) não são considerados tratamento de complicações, mas parte integrante do procedimento inicial, não havendo obrigatoriedade de sua cobertura por parte das operadoras de planos de assistência à saúde.




  1. estão cobertos os exames pré e pós-operatórios constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, relacionados às cirurgias cobertas ou não;




  1. cobertura de atendimentos caracterizados como de urgência e emergência conforme disposto na cláusula de Atendimento de Urgência e Emergência e Remoção;




  1. quando se tratar de criança ou adolescente menores de 18 (dezoito) anos, é assegurada ao acompanhante a cobertura de acomodação e alimentação conforme dieta geral do hospital, exceto na internação em UTI ou similar, onde não é permitido o acompanhante;



  1. conforme indicação do médico ou cirurgião dentista assistente, quando se tratar de idosos a partir do 60 anos de idade e pessoas portadoras de deficiências, é assegurada ao acompanhante a cobertura de acomodação e alimentação conforme dieta geral do hospital, exceto na internação em UTI ou similar, onde não é permitido o acompanhante;




  1. as cirurgias odontológicas buco-maxilo-faciais constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, para segmentação hospitalar, realizadas por profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe e devidamente credenciado e integrante da rede prestadora de serviços da CONTRATADA, incluindo a cobertura de exames complementares e fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais, ligados ao ato cirúrgico, utilizados durante o período de internação hospitalar;




  1. cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, para segmentação odontológica, passíveis de realização em regime ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar:




  1. inclui a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica, o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação, utilizados durante o período de internação hospitalar. Os honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista não estão incluídos na cobertura do plano de saúde;




  1. a necessidade da internação por imperativo clínico que se impõem em função das necessidades do beneficiário, com vistas à diminuição dos riscos decorrentes de uma intervenção, é determinada pelo cirurgião-dentista, que irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados.




  1. cobertura para remoção do paciente, comprovadamente necessária e indicada pelo médico assistente, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos neste contrato;




  1. procedimentos abaixo relacionados, considerados especiais, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento:




    1. hemodiálise e diálise peritoneal (CAPD);




    1. quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de Saúde;




    1. radioterapia: listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, para segmentação ambulatorial e hospitalar;




    1. hemoterapia;




    1. nutrição parenteral ou enteral;




    1. procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento;




    1. embolizações listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento;




    1. radiologia intervencionista;




    1. exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;




    1. procedimentos de reeducação e reabilitação física, listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS,vigente à época do evento;




    1. acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos a transplante listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento, exceto o fornecimento de medicação de manutenção;




  1. cirurgia plástica reconstrutiva de mama para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnicas de tratamento de câncer, incluindo cirurgia da mama contralateral;




  1. cirurgia plástica reparadora de órgãos e funções, listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento;




  1. atendimento obstétrico acrescido dos procedimentos relativos ao pré-natal, assistência ao parto e puerpério, observadas as especificações abaixo:




  1. cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do titular ou de seu dependente inscrito no plano, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto. Ultrapassado o prazo estabelecido, cessa a responsabilidade da CONTRATADA quanto ao atendimento, salvo se o dependente estiver inscrito no plano, conforme prevê a Cláusula Condições de Admissão;




  1. assegurada a opção de inscrição do recém nascido, filho natural ou adotivo do titular ou de seu dependente inscrito no plano, isento dos períodos de carências e da análise de doença ou lesão preexistente, desde que seja obedecido o grau de dependência previsto na Cláusula Condições de Admissão;




  1. cobertura das despesas de um acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato (acomodação e alimentação de acordo com a dieta geral do hospital, exceto na internação em UTI ou similar, onde não é permitido o acompanhante), conforme indicação do médico assistente e legislações vigentes;




  • entende-se como pós-parto imediato as primeiras 24 (vinte e quatro) horas após o parto.




  1. transplante de córnea e rim, observadas as especificações abaixo:

Nos transplantes de córnea e rim, as despesas de procedimentos vinculados — entendidos estes como os necessários à realização do transplante —, incluindo:


    1. despesas assistenciais com doadores vivos;

    2. medicamentos utilizados durante a internação;

    3. acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção;

    4. despesas de captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS (Sistema Único de Saúde).


Os transplantes de córnea e rim provenientes de doador cadáver, conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, desde que o beneficiário esteja cadastrado em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos integrantes do Sistema Nacional de Transplantes.


  1. transplantes autólogos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento;




  1. transplante de medula óssea: alogênico e autólogo, de acordo com o previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, e respeitadas as Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS.



CLÁUSULA QUINTA – EXCLUSÃO DE COBERTURA


Não gozam de cobertura, as despesas decorrentes de:


  1. tratamento clínico ou cirúrgico experimental, que:

  • empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país;

  • são considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina – CFM ou pelo Conselho Federal de Odontologia- CFO; ou

  • cujas indicações não constem da bula/manual registrada na ANVISA (uso off-label).

procedimentos clínicos e cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita;

  1. inseminação artificial entendida como técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas;

  2. métodos contraceptivos abaixo indicados:

  • pílulas anticoncepcionais; adesivo anticoncepcional;

  • anticoncepcionais hormonais injetáveis e implante hormonal, exceto para cobertura ambulatorial nos casos de quimioterapia oncológica;

  • anel vaginal; preservativos femininos e masculinos; diafragma; esponja e espermicida.

  1. tratamento de rejuvenescimento ou para redução de peso em clínicas de emagrecimento, spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais;

  2. fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados, são aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA);

  3. fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar: aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde (tais como: hospitais, ambulatórios, clínicas);

  4. fornecimento de medicamentos prescritos durante a internação hospitalar cuja eficácia e/ou efetividade tenham sido reprovadas pela Comissão de Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde - CITEC;

  5. fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico: prótese como qualquer dispositivo permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido, e órtese qualquer dispositivo permanente ou transitório, incluindo materiais de osteossíntese, que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico aqueles dispositivos cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico;

  6. fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios que não constarem, na data do evento, da lista disponibilizada e atualizada periodicamente no endereço eletrônico da ANS na Internet (www.ans.gov.br);

  7. tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

  8. casos de cataclismo, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;

  9. clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;

  10. transplantes, à exceção dos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento;

  11. consultas e exames periódicos, admissional, de retorno ao trabalho, de mudança de função e demissional, que são de responsabilidade do empregador conforme determina a NR 7 – Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional, do Ministério do Trabalho;

  12. consultas, internações e demais atendimentos domiciliares;

  13. tratamentos odontológicos, exceto as cirurgias buco-maxilo-faciais que necessitem de ambiente hospitalar e os procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, que por imperativo clínico necessitem de ambiente hospitalar (listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento);

  14. os honorários e materiais utilizados pelo cirurgião dentista, exceto para os procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, para segmentação hospitalar;

  15. todos os procedimentos médicos e hospitalares não listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento;

  16. procedimentos realizados fora da área de abrangência geográfica estabelecida neste contrato.


§ 1º - A CONTRATADA não se responsabiliza pelo pagamento de despesas extraordinárias, sejam realizadas pelo beneficiário internado ou seu acompanhante, como por exemplo: medicamentos não prescritos pelo médico assistente, ligações telefônicas, produtos de higiene e perfumaria diferentes dos disponibilizados pelo hospital, alimentação diferente da ofertada na dieta geral do hospital, etc.
§ 2º - A responsabilidade pelo pagamento das despesas extraordinárias será exclusivamente do beneficiário, que deverá efetuar o respectivo pagamento diretamente ao prestador do atendimento.

CLÁUSULA SEXTA - DURAÇÃO DO CONTRATO



O início de vigência do contrato dar-se-á na data da assinatura pelo (a) CONTRATANTE, ou conforme negociação entre as partes, desde que até o início da vigência estabelecida não tenha ocorrido nenhum pagamento.



§ 1º - A vigência para cada um dos beneficiários, contudo, subordina-se ao recebimento pela CONTRATADA do respectivo formulário cadastral, iniciando-se na data indicada no campo específico daquele documento.
§ 2º - A CONTRATADA poderá estabelecer uma data limite para recebimento dos formulários cadastrais, afim de que surtam efeitos no mês subsequente.



§ 3º - O presente contrato tem prazo de 12 (doze) meses de vigência.
§ 4º - Alcançado o termo final de vigência inicialmente previsto, no silêncio das partes, o presente contrato prorroga-se automaticamente por tempo indeterminado sem cobrança de qualquer taxa ou valor, a título de renovação.

CLÁUSULA SÉTIMA - ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA E REMOÇÃO


Para efeito da presente cláusula, considera-se:
a) Emergência: os atendimentos que implicarem em risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

b) Urgência: os atendimentos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Após 24 (vinte e quatro) horas da inscrição do beneficiário no plano (titular ou dependente, conforme o caso), é assegurada a cobertura dos procedimentos de urgência e emergência, inclusive para aqueles que envolvam internação hospitalar.
§ 1º - O(a) CONTRATANTE poderá autorizar a CONTRATADA, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pela CONTRATADA, dentro da área de abrangência geográfica e atuação do plano, a efetuar o reembolso das despesas com assistência à saúde (nos limites das obrigações contratuais), efetuadas pelos beneficiários titular ou dependentes, repassando-se o custo para as faturas, conforme prevê a cláusula Formação de Preço e Mensalidade. O valor do reembolso será de acordo com os valores praticados pela CONTRATADA junto à rede de prestadores do respectivo plano.
§ 2º - O (a) CONTRATANTE ou beneficiário deve entregar a CONTRATADA, no prazo máximo de 1(um) ano da data do atendimento ou da alta, a documentação original relativa às despesas efetuadas (recibo do pagamento, além de declaração do médico assistente de que se tratava de uma situação de urgência ou emergência). A CONTRATADA terá o prazo adicional máximo de 30 (trinta) dias para análise da documentação e eventual reembolso do valor.
§ 3º - A CONTRATADA deve garantir a cobertura da remoção do paciente nas seguintes situações:


  1. na internação, quando for comprovadamente necessária a remoção para outro estabelecimento hospitalar, próprio ou contratado mais próximo que disponha dos recursos necessários para o atendimento, dentro dos limites de abrangência geográfica previsto no contrato, comprometendo-se a CONTRATANTE pelo pagamento da remoção;




  1. depois de realizar os atendimentos classificados como urgência e emergência, e se caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos da unidade para continuidade do atendimento, a CONTRATADA garantirá a sua remoção para uma unidade hospitalar própria ou contratada, mais próxima, que disponha dos recursos necessários para o atendimento, comprometendo-se a CONTRATANTE pelo pagamento da remoção;


§ 4º - A remoção do paciente nas situações acima descritas, após a realização dos atendimentos classificados como urgência ou emergência, serão realizadas em ambulância com os recursos necessários a fim de garantir a manutenção da vida, para outro hospital.
§ 5º - Quando o paciente estiver internado em uma unidade hospitalar, que não tenha o recurso para efetuar determinado exame e procedimento, indispensáveis para controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, a CONTRATADA garantirá a sua remoção para outro estabelecimento, comprometendo-se a CONTRATANTE pelo pagamento da remoção;


CLÁUSULA OITAVA - MECANISMOS DE REGULAÇÃO


Para realização das coberturas assistenciais contratadas, os beneficiários devem observar os mecanismos de regulação adotados pela CONTRATADA, para gerenciar e regular a demanda de utilização de serviços prestados.
I. Cartão de Identificação

A CONTRATADA fornecerá ao beneficiário titular e respectivos dependentes o cartão individual de identificação, com prazo de validade, cuja apresentação, acompanhada de documento de identidade oficialmente reconhecido, assegura a fruição dos direitos e vantagens deste contrato.
§ 1º- Em caso de exclusão de beneficiários, rescisão, resolução ou resilição deste contrato, é obrigação do(a) CONTRATANTE devolver os respectivos cartões individuais de identificação, sob pena de responder pelos prejuízos resultantes de seu uso indevido.
§ 2º - Ocorrendo a perda ou extravio do cartão individual de identificação, o(a) CONTRATANTE deverá comunicar imediatamente à CONTRATADA, por escrito, sob pena de responder pelos prejuízos que advierem de sua indevida utilização. O custo da emissão de uma segunda via do cartão é de R$ XXXX ( ), podendo ser reajustada conforme condições estabelecidas na Cláusula de Reajuste.
II. Condições de Atendimento e Autorização Prévia

Os serviços contratados são prestados da seguinte forma:


  1. Consultas Médicas: Os beneficiários são atendidos no consultório dos médicos cooperados, indicados na relação divulgada pela CONTRATADA, observado o horário normal de seus consultórios e com agendamento prévio. As consultas em pronto socorro na rede credenciada serão prestadas pelo médico que estiver de plantão;




  1. Consultas/Sessões com: fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo e nutricionista: são realizadas pelos profissionais credenciados ou contratados que integram a rede prestadora de serviços da CONTRATADA, mediante solicitação/indicação escrita do médico assistente e apresentação da Guia de Solicitação de Serviços com autorização prévia da CONTRATADA, respeitado o limite de uso estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e diretrizes de utilização, vigentes à época do evento;




  1. Sessões de psicoterapia: são realizadas pelos profissionais cooperados, credenciados ou contratados que integram a rede prestadora de serviços da CONTRATADA, mediante solicitação/indicação escrita do médico assistente e apresentação da Guia de Solicitação de Serviços com autorização prévia da CONTRATADA, respeitado o limite de uso estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e diretrizes de utilização, vigentes à época do evento;




  1. Atendimentos ambulatoriais, internações clínicas, cirúrgicas e obstétricas: são realizados por médicos cooperados nos estabelecimentos de saúde que integram a rede prestadora de serviços da CONTRATADA, mediante apresentação da Guia de Solicitação de Serviços, emitida pelo médico assistente ou cirurgião dentista, previamente autorizada pela CONTRATADA (salvo nas hipóteses de urgência ou emergência);




  1. Os exames complementares e serviços auxiliares: devem ser executados nos prestadores de serviços que integram a rede prestadora de serviços da CONTRATADA, mediante apresentação da Guia de Solicitação de Serviços, emitida pelo médico assistente ou cirurgião dentista, previamente autorizada pela CONTRATADA.




  1. Cirurgia buco-maxilo-facial: é realizada por profissional devidamente habilitado e integrante da rede de prestadores de serviços da CONTRATADA, mediante apresentação da Guia de Solicitação de Serviços, emitida pelo médico assistente ou cirurgião dentista, previamente autorizada pela CONTRATADA (salvo nas hipóteses de urgência ou emergência);


§ 1º - Nos casos de urgência e emergência, o beneficiário, ou quem responda por ele, terá o prazo de 2 (dois) dias úteis, contados a partir da data de internação, para providenciar a autorização da CONTRATADA, sob pena da CONTRATADA não se responsabilizar por qualquer despesa.
§ 2º - Para realização de procedimentos que necessitem de autorização prévia, o beneficiário, ou quem responda por ele, deve dirigir-se a um escritório de autorização na operadora mais próxima, munido de cartão de identificação do plano, carteira de identidade e a guia com a solicitação do procedimento.
§ 3º - A CONTRATADA garantirá a liberação dos procedimentos que necessitam de autorização prévia no prazo máximo de 1 (um) dia útil, a partir do momento da solicitação e em prazo inferior quando for caracterizada urgência ou emergência.
§ 4º - Os beneficiários com mais de 60 (sessenta) anos, gestantes, lactantes, lactentes e crianças até 5 (cinco) anos têm prioridade na marcação de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos em relação aos demais beneficiários.
§ 5º - Os serviços ora contratados são prestados exclusivamente pelos profissionais e entidades constantes na relação divulgada no Guia eletrônico através do sítio da operadora, sob a indicação de Rede NA04. O plano não inclui quaisquer prestadores não integrantes da lista do “site”, conforme previsto na Cláusula Condições Gerais.
§ 6º - A manutenção da rede hospitalar implica em compromisso com os beneficiários e devem observar as normas abaixo estabelecidas no art. 17 da Lei 9656/98:
I. É facultada a substituição de entidade hospitalar, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos beneficiários e à ANS com trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor.

II. Na hipótese da substituição do estabelecimento hospitalar ocorrer por vontade da CONTRATADA durante período de internação do beneficiário, o estabelecimento obriga-se a manter a internação e a CONTRATADA, a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério médico, na forma do contrato.

III. Nos casos de substituição do estabelecimento hospitalar por infração às normas sanitárias em vigor, a CONTRATADA arcará com a responsabilidade pela transferência do beneficiário internado para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da assistência, sem ônus adicional para o beneficiário.

IV. Em caso de redimensionamento da rede hospitalar por redução, a CONTRATADA deverá solicitar à ANS autorização expressa e posteriormente comunicar ao beneficiário e CONTRATANTE.

§ 7º - Condições diferenciadas de atendimento:


  1. a CONTRATADA autorizará medicamentos e materiais (inclusive órteses e próteses cirúrgicas) nacionais, com certificados de boas práticas, conforme exigência da ANVISA, (somente autorizando os importados, caso não existam similares nacionais). As eventuais divergências serão dirimidas pelo mecanismo de junta médica, abaixo previsto.




  1. a CONTRATADA poderá divergir da solicitação do médico assistente ou do cirurgião dentista assistente, utilizando-se de Junta Médica (constituída pelo médico ou cirurgião dentista solicitante, médico da operadora e por um médico-períto desempatador, sendo os honorários do terceiro médico custeados pela CONTRATADA) conforme prevê o art 4º da Resolução Consu nº 8/98, tendo como base os protocolos médicos oficiais e medicina baseada em evidência.



CLÁUSULA NONA – DA DOTAÇÃO ORÇAMENTÁRIA, FORMAÇÃO DE PREÇO E MENSALIDADE


As despesas decorrentes da aquisição objeto do presente certame correrá a conta de dotação específica do orçamento do exercício de 2017 e terá a seguinte classificação orçamentária:
130 - 4 . 4001 . 8 . 244 . 7 . 2.14 . 1 . 339000 Aplicações Diretas
Trata-se de plano de assistência à saúde com valores pós-estabelecidos pelo sistema custo operacional, onde o valor da contraprestação pecuniária mensal é pago pelo (a) CONTRATANTE após a realização das despesas com as coberturas contratadas.
§ 1º - Os valores referentes aos procedimentos executados pelos beneficiários serão cobrados do (a) CONTRATANTE conforme especificações abaixo, acrescidos das taxas a que se refere o parágrafo abaixo:


    1. consultas, honorários médicos e SADT (Serviço de Auxiliares, Diagnose e Terapia) conforme valores ou parâmetros estabelecidos nas tabelas de Referência (anexa), independentemente do custo efetivo dos serviços;

    2. materiais e medicamentos, diárias e taxas conforme valores cobrados pelos prestadores de serviços assistenciais.


§ 2º - As tabelas de Referência da Operadora compreendem:


  1. Tabela de Referência Local: será aplicada sempre que o atendimento for realizado na área de atuação da Operadora Local onde foi contratado o plano de saúde.

  2. Tabela de Referência Intercâmbio Estadual - será aplicada sempre que o atendimento for realizado dentro do Estado de Santa Catarina e fora da área de atuação da Operadora local onde foi contratado o plano, acrescido de uma taxa de intercâmbio de ____% (_________por cento).

  3. Tabela de Referência Intercâmbio Nacional – será aplicada sempre que o atendimento for realizado fora do Estado de Santa Catarina acrescido de uma taxa de intercâmbio de ________% (________ por cento).



§ 3º - O (A) CONTRATANTE pagará à CONTRATADA, cumulativamente, consoante especificação na Proposta de Contratação os valores abaixo:


  1. Taxa de Inscrição, por beneficiário (titular ou dependente) incluído no Plano;

  2. Taxa Mensal de Manutenção, por beneficiário (titular ou dependente);

  3. Taxa de Administração calculada sobre os valores dos serviços a que se refere o caput.


§ 4º - A(O) CONTRATANTE não pode repassar aos beneficiários o ônus pelo custo assistencial. A participação financeira dos beneficiários nas despesas assistenciais somente se dá a titulo de fator moderador de uso do custo assistencial ou rateio das despesas entre os beneficiários, conforme determina a Sumula Normativa ANS nº 09/05.



§ 5º - A participação financeira do(a) Contratante e dos beneficiários no custeio assistencial deste contrato, se dará conforme condições especificadas na Proposta de Contratação, no campo Rateio de Custos, que é parte integrante deste contrato.
§ 6º - O(A) CONTRATANTE reconhece o extrato de serviços prestados destinados a identificar a utilização dos bens e serviços objeto do presente contrato.
§ 7º - O (a) CONTRATANTE assume em caráter irrevogável, irretratável e integral a responsabilidade pelo pagamento dos ressarcimentos exigidos nos termos da Lei 9656/98, artigo 32 e demais disposições legais, na hipótese de utilização dos serviços do SUS, por seus inscritos.
§ 8º - Os beneficiários inscritos no plano na condição de demitido ou aposentado, conforme previsto nos artigos 30 e 31 da Lei 9656/98, ficam responsáveis pelo pagamento integral dos valores a que se refere esta cláusula.
§ 9º - Ocorrendo impontualidade no pagamento das prestações, serão cobrados juros de mora de 1% (um por cento) ao mês e multa de 2% (dois por cento) incidente sobre o valor do débito atualizado.
§ 10º - Em caso de suspensão ou rescisão do presente contrato, por qualquer que tenha sido o motivo, incumbe ao (à) CONTRATANTE o pagamento dos valores relativos aos serviços já realizados, acrescidos dos valores especificados nesta Cláusula, ainda que a CONTRATADA não tenha processado as respectivas faturas.


CLÁUSULA DÉCIMA – DO REAJUSTE


Os valores a que se referem a Cláusula de Formação de Preço e Mensalidade, serão reajustados conforme segue:


  1. taxa de inscrição e taxa mensal de manutenção: a cada 12 meses tendo como parâmetro a variação positiva do IGPM (Índice Geral de Preço do Mercado) ou outro índice que o substitua;




  1. consultas, honorários médicos e SADT (Serviço de Auxiliares,  Diagnose e Terapia) – Os valores constantes nas tabelas de Referência (anexas) serão reajustados a cada 12 meses, tendo como base a variação positiva do IGPM (Índice Geral de Preço do Mercado), ou em periodicidade inferior, mediante ajuste entre a Operadora e a Rede Prestadora;




  1. diárias e taxas: Serão reajustados a cada 12 meses, na data de aniversário de reajuste estabelecido em cada um dos contratos firmados com os respectivos prestadores de serviços da rede e em conformidade com o índice pactuado, que poderá ser: índice da ANS, IGPM (Índice Geral de Preço do Mercado) – variação positiva,  INPC (índice nacional de preços ao consumidor) ou negociação entre a Operadora e prestador de serviços;




  1. Os materiais e medicamentos constantes na tabela própria da operadora são reajustados de acordo com a negociação entre Operadora e fornecedores.


CLÁUSULA DÉCIMA PRIMEIRA - REGRAS PARA PLANOS COLETIVOS


O presente contrato observa o Regime de Contratação Coletivo Empresarial, entendido como aquele que oferece cobertura da atenção a saúde prestada à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica CONTRATANTE por relação empregatícia ou estatutária.
I - FUNCIONÁRIOS DEMITIDOS
No caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado ao beneficiário titular o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de que gozava durante a vigência do contrato de trabalho, desde que:


  1. já contribuísse financeiramente para o plano de saúde antes da extinção do vínculo empregatício. Não será considerada contribuição, para este efeito, a co-participação como fator de moderação;

  2. a (o) CONTRATANTE formalize, por escrito, ao titular, questionamento quanto ao seu interesse de permanência no plano, no ato da rescisão, comunicando a decisão à CONTRATADA;

  3. assuma o pagamento integral;

  4. a opção pela manutenção do plano seja efetivada no prazo de até 30 (trinta) dias do seu desligamento;


§ 1º - O período de manutenção da condição de beneficiário em caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho será de um terço do tempo de permanência neste plano, observando-se o mínimo de seis e máximo de vinte e quatro meses.
§ 2º - A manutenção no plano é extensiva aos dependentes que estiverem inscritos no plano na ocasião da rescisão do contrato de trabalho do titular, desde que atendidas as condições de dependência previstas na Cláusula Condições de Admissão.
§ 3º - Em caso de morte do titular (demitido), o direito de permanência é assegurado aos dependentes cobertos pelo plano, conforme condições acima.
§ 4º - As eventuais alterações no plano de saúde obtidas pelos empregados ativos em decorrência de negociações coletivas de trabalho também são aplicáveis aos beneficiários inativos inscritos no plano.
§ 5º - O beneficiário e seus dependentes perderão automaticamente o benefício caso ocorra sua admissão em novo emprego.
II - FUNCIONÁRIOS APOSENTADOS
Em caso de aposentadoria em decorrência de vínculo empregatício, é assegurado ao beneficiário titular o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de que gozava durante a vigência do contrato de trabalho, desde que:


  1. já contribuísse financeiramente para o plano de saúde antes da extinção do vínculo empregatício. Não será considerada contribuição, para este efeito, a co-participação como fator de moderação;

  2. a (o) CONTRATANTE formalize, por escrito, ao titular, questionamento quanto ao seu interesse de permanência no plano, no ato da rescisão, comunicando a decisão à CONTRATADA;

  3. assuma o pagamento integral;

  4. a opção pela manutenção do plano seja efetivada no prazo de até 30 (trinta) dias do seu desligamento;


§ 1º - O período de manutenção da condição de beneficiário em caso de aposentadoria será de:


  1. se tiver contribuído para este plano por 10 (dez) anos ou mais: de forma vitalícia;

  2. se tiver contribuído para este plano por menos de 10 (dez) anos: à razão de 1 (um) ano para cada ano de contribuição.


§ 2º - A manutenção no plano é extensiva aos dependentes que estiverem inscritos no plano na ocasião da rescisão do contrato de trabalho do titular, desde que atendidas as condições de dependência previstas na Cláusula Condições de Admissão.
§ 3º - Em caso de morte do titular (aposentado), o direito de permanência não é assegurado aos dependentes cobertos pelo plano, conforme condições acima.
§ 4º - As eventuais alterações no plano de saúde obtidas pelos empregados ativos em decorrência de negociações coletivas de trabalho também são aplicáveis aos beneficiários inativos inscritos no plano.
§ 5º - Para fins de aplicação desta Cláusula, considera-se como aposentadoria à do Regime Próprio, sem que tenha qualquer efeito eventual aquisição de benefício decorrente de aposentadoria privada.
§ 6º - O beneficiário e seus dependentes perderão automaticamente o benefício caso ocorra sua admissão em novo emprego.



III - ABSORÇÃO DE CARÊNCIAS EM CASO DE RESCISÃO DESTE CONTRATO
Em caso de cancelamento deste contrato, a CONTRATADA disponibilizará para os beneficiários (titulares e dependentes) inscritos, um plano de assistência à saúde na modalidade individual ou familiar, descontadas as carências já cumpridas neste contrato. Considera-se na contagem de prazos de carências, o tempo de permanência dos beneficiários no plano cancelado.
§ 1º - Os beneficiários devem fazer a sua opção pelo plano individual ou familiar no prazo máximo de 30 dias após o cancelamento deste contrato.
§ 2º - É de responsabilidade da (o) CONTRATANTE comunicar aos beneficiários o cancelamento deste contrato e do benefício disposto nesta cláusula, em tempo hábil para o cumprimento do prazo de opção acima mencionado.

CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA - CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO

Será excluído do contrato o beneficiário titular, juntamente com seus dependentes, quando:


  1. por solicitação do (a) CONTRATANTE, mediante comunicação escrita remetida à CONTRATADA;

  2. perder o vínculo com o (a) CONTRATANTE que lhe garante a condição de beneficiário do plano, ressalvados os casos previstos nos artigos 30 e 31 da Lei 9656/98, para funcionários demitidos e aposentados, observadas as normas estabelecidas na Cláusula Regras para Planos Coletivos;

  3. por fraude, por esta entendida a permissão do uso indevido do cartão individual de identificação (como por exemplo permitir a sua utilização por terceiros), seu ou de seus dependentes seja por dolo ou culpa, entre outras;

  4. não for apresentada documentação requerida pela CONTRATADA, seja em decorrência legal ou para comprovação do vínculo com o (a) CONTRATANTE;

  5. o contrato for rescindido, conforme prevê Cláusula Suspensão ou Rescisão Contratual;

  6. se tratar de demitido ou aposentado vinculado ao contrato na condição prevista nos artigos 30 e 31 da Lei 9656/98 e ocorrer o atraso no pagamento das mensalidades superior a 60 (sessenta) dias, ininterruptos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência, desde que o beneficiário (titular) tenha sido comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência, implicará na suspensão do atendimento ou na exclusão, do beneficiário e dependente em atraso, a critério da CONTRATADA;


§ 1º - Também serão excluídos os dependentes que perderem a condição que lhes assegurou o direito de inscrição, conforme Cláusula Condições de Admissão.
§ 2º - A CONTRATADA reserva-se o direito de exigir a qualquer momento os comprovantes legais, capazes de atestar as condições de vínculo dos beneficiários titulares com (o)a CONTRATANTE e a condição de dependência dos beneficiários dependentes com o titular.
§ 3º - Terminado o prazo estabelecido para manutenção dos beneficiários na condição de Funcionários Demitidos e Funcionários Aposentados, os titulares e respectivos dependentes, inscritos nesta condição, serão excluídos do contrato, mediante aviso prévio ao CONTRATANTE.
§ 4º - O (A) CONTRATANTE deve informar as exclusões à CONTRATADA, que poderá estabelecer data limite para que surtam efeito no mês subsequente.

CLÁUSULA DÉCIMA TERCEIRA - SUSPENSÃO OU RESCISÃO CONTRATUAL


O não pagamento integral das faturas na data do vencimento implicará na suspensão ou rescisão do contrato, a critério da CONTRATADA.
§ 1º - O presente contrato rescindir-se-á, também:


  1. imotivadamente – Somente após a vigência mínima de 12 (doze) meses:

  2. por iniciativa de qualquer das partes, mediante aviso prévio, por escrito de 60 (sessenta) dias.

  3. motivadamente – A qualquer tempo, mediante aviso prévio, por escrito de 30 (trinta) dias:

  4. se qualquer das partes infringir as cláusulas do presente instrumento;

  5. por fraude, assim considerada, entre outras circunstâncias, a omissão ou distorção de informações por parte do(a) CONTRATANTE;

  6. se a pessoa jurídica contratante encerrar suas atividades;

  7. se não for mantido o número mínimo de beneficiários estabelecido para manutenção deste contrato, conforme mencionado nas Condições de Admissão da Pessoa Jurídica Contratante, ressalvado o disposto no parágrafo abaixo.


§ 2º - Durante o período de aviso prévio do contrato para rescisão, não serão admitidas inscrições de novos beneficiários.
§ 3º - Na hipótese de redução do número de beneficiários ficar abaixo do limite estabelecido nas Condições de Admissão da Pessoa Jurídica Contratante, a CONTRATADA poderá, a seu critério, manter vigência temporária adicional, para que seja reconstituído o mínimo contratualmente estabelecido. Caberá ao (à) CONTRATANTE pagar o equivalente à média per capta das taxas cabíveis, previstas na Cláusula Formação de Preço e Mensalidade, multiplicada pelo número de beneficiários faltantes.
§ 4º - Em quaisquer das hipóteses de suspensão ou rescisão contratual, havendo beneficiários em período de internação, esta não será suspensa, porém a CONTRATADA não se responsabiliza pelas despesas ocorridas após a data de cancelamento, cabendo estas ao(à) CONTRATANTE.


CLÁUSULA DÉCIMA QUARTA - CONDIÇÕES GERAIS

I – DOCUMENTOS PERTINENTES AO PLANO DE SAÚDE



Integram este contrato, para todos os fins de direito, a Proposta de Contratação, os Formulários Cadastrais, o Manual de Orientação para Contratação de Plano de Saúde, o Guia de Leitura Contratual e Tabela com os valores de procedimentos.

II – REDE PRESTADORA DE SERVIÇOS



A possibilidade de escolha do(a) CONTRATANTE é restrita aos prestadores de serviços listados no sítio indicado na cláusula Mecanismos de Regulação. O Plano não inclui quaisquer prestadores não integrantes da lista do “site”, como por exemplo:


  • Brasília (DF): Hospital Santa Lúcia; Fundação Zerbini; HCBR - Hospital do Coração; Hospital Anchieta;

  • Guarulhos (SP): Hospital Carlos Chagas S/A;

  • Porto Alegre (RS): Hospital Moinhos de Vento e Hospital Mãe de Deus;

  • Recife (PE): Centro Hospital Albert Sabin, Hospital Memorial São José, Hospital Santa Joana, Hospital Esperança, Hospital Real Português e HOPE - Hospital de Olhos de Pernambuco;

Rio de Janeiro (RJ): Hospital de Clínicas de Niterói LTDA; Hospital Pasteur; Casa de Saúde Laranjeiras, Casa de Saúde São José, Clínica Bambina, Clínica Pediátrica da Barra, DH - Day Hospital, Hospital Barra D´Or Medise, Hospital Integrado Gávea, Hospital de Clínicas Rio Mar Barra Ltda., IGASE - Hospital São Lucas, Instituto Minesota (Vila Serena), Procardíaco – Pronto Socorro Cardiológico, Protocor Pronto Socorro, Clínica Cardiológica, Hospital Quinta D`Or, Hospital Copa D`Or, Hospital Samaritano, Casa de Saúde Santa Lucia, Sociedade Beneficente Israelita do RJ;

  • Salvador (BA): Clínica Infantil de Urgência Ltda – PROBABY; Fundação José Silveira - Hospital Santo Amaro, Hospital Aliança, Hospital CPI (Pediátrico), Hospital Espanhol, Hospital Português, Hospital Salvador, Monte Tabor – Centro Italo-Brasileiro de Promoção Sanitária – Hospital São Rafael, Hospital Santa Mônica e Brasil Memorial S/A;

  • São Bernardo do Campo (SP): Hospital e Maternidade Assunção S/A, Hospital Príncipe Humberto S/A e Neomater S/C Ltda.

  • São José do Rio Preto (SP): Sociedade Portuguesa de Beneficência;

  • São Paulo (SP): Hospital e Maternidade Brasil; Hospital Beneficência Portuguesa, Fundação Antônio Prudente - Hospital A.C. Camargo, Hospital Anchieta, Hospital e Maternidade Santa Joana S.A., Hospital São Luiz - Unidade Itaim, Hospital e Maternidade São Luiz - Unidade Morumbi; Hospital e Maternidade São Luiz - Unidade Tatuapé; Hospital Santa Catarina, Hospital Sírio Libanês, Hospital Albert Einstein, Hospital Nove de Julho S.A, Incor – Instituto do Coração, Pronto Socorro Infantil Sabara S.A, Pro-Matre Paulista S.A., Fundação Adib Jatene (Dante Pazzanese), Hospital Alemão Oswaldo Cruz, Hospital do Coração, Hospital Edmundo Vasconcelos (Gastroclínica), Hospital Samaritano, Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (Santa Isabel), Hospital Cidade Jardim Ltda, Hospital e Maternidade São Camilo - Pompéia;

  • Sobral (CE): Santa Casa Misericórdia de Sobral;

  • Manaus (AM): Hospital Santa Julia Ltda;

  • Porto Velho (RO): CEOF – Centro Especializado em Oftalmologia;


Parágrafo único: Por ser a CONTRATADA, é possível que prestadores de serviços não incluídos no endereço eletrônico da contratatada, tenham contrato de prestação de serviços com outras operadoras, o que não implica em obrigação da CONTRATADA em prestar serviços nos referidos prestadores.

III - SIGILO MÉDICO
Compromete-se o(a) CONTRATANTE a observar e atender a legislação relativa ao sigilo médico.
IV - RECLAMAÇÕES
As reclamações ou sugestões sobre qualquer um dos serviços prestados deverão ser encaminhadas por escrito à CONTRATADA.
CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA – DO FORO

Fica eleito o foro da Comarca de Videira, para dirimir quaisquer dúvidas do presente contrato, com renúncia expressa de qualquer outro, por mais privilegiado que seja.
Por estarem as partes assim justas e contratadas, firmam o presente instrumento, juntamente com duas testemunhas.

Local/Data: _______ / ___________ / _______.


MUNICÍPIO DE ARROIO TRINTA

CNPJ 82.826.462/0001-27

CONTRATANTE

EMPRESA.................

CNPJ ........................

CONTRATADA

TESTEMUNHAS:



____________________

Nome:

CPF:
____________________

Nome:

CPF:


ANEXO VI - RETIFICADO



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