Curso de psicologia


Conceituação cognitiva do caso



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3.2. Conceituação cognitiva do caso
A partir de uma avaliação inicial abrangente dos problemas do paciente compreendendo todos os seus aspectos fundamentais, como foi visto no item anterior, o terapeuta tem a sua disposição as ferramentas necessárias para avançar no processo terapêutico. O próximo passo, que será contemplado neste item, refere-se à conceituação cognitiva ou simplesmente formulação clínica do caso.

Para um melhor entendimento do que seja a conceituação cognitiva em sua essência, é interessante recorrer a uma metáfora de Rangé (1995, p.33) que nos diz o seguinte:

um modelo é uma tentativa de representação do real que, revelan-

do algumas relações entre certos elementos, serve para operar na

realidade (...) não diz a verdade, mas torna uma ação mais organi-

zada, portanto mais fácil ou simples.


O autor nos dá o exemplo de um mapa. Ou seja, segundo ele, um mapa é um modelo, na medida em que é uma tentativa de representação de algum “lugar real” que contém certos elementos e relações entre eles, com o objetivo de nos auxiliar a encontrar um determinado lugar e nos orientar acerca dos passos e caminhos que devemos seguir para chegar a esse lugar.

Podemos então pensar a conceituação clínica do caso como sendo um modelo de representação do paciente que evidencie o modo como ele está funcionando. A partir desse modelo pré-estabelecido, o terapeuta terá em mente as estratégias e intervenções mais adequadas ao paciente que irão orientar sua ação clínica.

A conceituação permite ao terapeuta operacionalizar as bases do tratamento em termos cognitivos e comportamentais. Ela contempla os seguintes aspectos: relação lógica entre os problemas do paciente; uma explicação sobre o porquê o paciente desenvolveu estas dificuldades e o que as mantêm; possibilidades de se fazer previsões sobre o seu comportamento sob certas condições; possibilidade da formulação de um planejamento terapêutico; e por último propicia o fortalecimento da relação terapêutica e a adesão ao tratamento por parte do paciente. (RANGÉ,1995)

De acordo com Persons (1989) apud Knapp (2004, p.27):

a conceituação cognitiva é a habilidade clínica mais importante que o terapeuta cognitivo precisa dominar, pois, para um planejamento adequado e eficaz da terapia, um bom entendimento das distorções cognitivas e dos conseqüentes comportamentos mal-adaptativos do paciente é crucial.

Então, é necessário uma base sólida do terapeuta para a construção de uma formulação adequada, sempre de forma colaborativa com o paciente. Não sendo assim, o tratamento como um todo fica comprometido, no sentido de que não se alcançará um entendimento cognitivo apropriado deste paciente e conseqüentemente as intervenções serão ineficazes, gerando frustrações de ambas as partes.

É importante ressaltar, que o processo de conceituação é construído continuamente ao longo do tratamento, desde o primeiro contato com o paciente, sendo acrescentado ou alterado dados relevantes quando necessário. Não se deve em momento nenhum cristalizar a conceituação nas primeiras sessões, ou em alguma sessão subseqüente. O terapeuta deve operar de modo flexível em relação à ela, tendo sempre em mente que ela representa uma hipótese e não a verdade absoluta. Sendo assim, ela deve ser refinada continuamente ao longo da terapia.

Persons (1989) apud Knapp (2004, p.27) revela que “um sinal importante de que a conceituação do caso necessita ser revisada é o resultado pobre do tratamento, sendo uma indicação de que a dupla terapêutica pode estar trabalhando com hipóteses equivocadas”.

Nesse caso, é importante uma atitude humilde do terapeuta admitindo seu equívoco abertamente ao paciente, e corrigindo suas falhas. Isso, ao contrário do que alguns podem pensar, não demonstra incompetência ou ineficácia do terapeuta, mas revela que ele também é um ser humano e comete erros, o que reforça o vínculo terapêutico.

A conceituação deve ser estruturada seguindo algumas diretrizes específicas que servem como base para orientar o terapeuta. Na primeira etapa, deve-se estabelecer com o paciente uma lista de problemas a serem trabalhados seguindo uma hierarquia, ou seja, definindo uma ordem de importância para cada problema. Essa hierarquia é estabelecida colaborativamente com o paciente seguindo seus critérios pessoais e a análise do terapeuta. Por exemplo, um paciente deprimido com ideação suicida, o foco inicial seria trabalhar sobre essa questão, que tem caráter de urgência. Em uma outra situação, o paciente e o terapeuta poderiam escolher trabalhar inicialmente um problema de fácil manejo, como aprender uma certa habilidade, e assim por diante.

Segundo Persons (1989) apud Rangé (1995), existem algumas diretrizes na elaboração de uma lista de problemas. Inicialmente investigar cuidadosamente todas as áreas da vida do paciente em que existem problemas presentes ou em potencial, mesmo não pertencendo a área “psi”. Essas áreas podem tomar uma abrangência ás vezes complexa, e serem negligenciadas ou desconsideradas. Podemos definir como áreas relevantes de investigação os sintomas ou transtornos psiquiátricos presentes e passados; problemas de relacionamento interpessoal, incluindo a rede social mais ampla do paciente, como família, amigos, cônjuge, filhos, etc; dificuldades profissionais, como as relações de trabalho, medo de crítica do chefe, insatisfação, baixo salário, etc; dificuldades financeiras; problemas médicos passados e presentes; problemas de moradia; dificuldades para atividades de lazer, como falta de tempo, ou falta de motivação para se divertir; dificuldades legais; e finalmente e identificação de problemas gerais, como infertilidade, problemas religiosos, etc.

Esses problemas devem ser descritos de forma específica e objetiva, com a inclusão de um resumo breve esclarecendo a queixa. Rangé (1995) nos dá um exemplo: “Dificuldades na relação com a esposa: o paciente acha que sua esposa se dedica demais aos filhos e não consegue mudar isso.”

Essa lista de problemas deve incluir, evidentemente, a queixa principal, e ser descrita em termos comportamentais. Deve também incluir a descrição dos níveis de resposta, ou seja, os componentes comportamentais, emocionais, cognitivos e fisiológicos que integram o problema.

Todos os problemas listados serão alvo de uma análise funcional que envolve a análise dos seguintes elementos: Estímulos, que são os eventos ambientais que disparam ou aumentam a probabilidade da ocorrência do problema; organismo, que compreende as variáveis bioquímicas, genéticas, neurológicas, motivacionais, etc; avaliação dos níveis de resposta, cognitivo, comportamental, afetivo e autonômico; e finalmente as conseqüências. Outras diretrizes incluem, a quantificação dos problemas, usar sempre que possível as palavras do paciente, e obter feedback do paciente sobre a concordância da lista.

Rangé (1995) destaca a importância da formulação atender alguns critérios fundamentais como: ser útil, simples, teoricamente coerente, deve explicar o comportamento passado, dar sentido ao comportamento atual, e deve ser capaz de prever o comportamento futuro. Esses critérios, quando alcançados, servem como uma base segura para a construção de um planejamento terapêutico eficaz.

É importante ressaltar também que, quando a formulação do caso estiver definida, deve-se realizar experimentos para confirmar ou não as hipóteses formuladas, e a partir daí é iniciado o processo de intervenção visando mudanças nas áreas delineadas, quando possível de maneira mensurável para possibilitar a avaliação precisa de resultados.

Essa metodologia de avaliação é guiada por alguns princípios básicos e faz parte da essência da terapia cognitivo-comportamental, onde o terapeuta deve atuar sempre orientado por tais princípios. Ou seja, o terapeuta nesta abordagem deve entender e atuar no processo clínico como um cientista que formula uma hipótese ou suposição preliminar sobre o paciente e o seu funcionamento, testa a sua validade e avalia os resultados obtidos através das testagens clínicas. Rangé (1995, p.38) destaca que “a atuação clínica seria, portanto, um processo contínuo de testagem de hipóteses e de intervenções delas derivadas”.

Entretanto, esse papel de investigador científico não deve deixar de levar em conta uma variável fundamental em qualquer abordagem teórica: a relação terapêutica. Isso significa que o terapeuta mesmo tendo desenvolvido uma formulação adequada do caso, deve estabelecer com o paciente uma relação de respeito, aceitação, e cordialidade, onde este se sinta compreendido e confortável para cooperar no processo. Essa relação de confiança favorece o ambiente terapêutico e a própria efetividade do tratamento, no sentido de testar e validar ou não as suas hipóteses.

A conceituação cognitiva do caso é construída pelo terapeuta na forma de um diagrama que expressa o funcionamento do paciente, e visa operacionalizar as principais variáveis subjetivas e objetivas deste. A primeira variável a ser investigada e registrada no diagrama são as situações. Ou seja, deve-se solicitar ao paciente que descreva três situações relevantes em sua vida, e a parir destas situações identificar os pensamentos automáticos desencadeados por cada uma, focalizando como este paciente interpreta cada situação. A partir dessa interpretação, deve-se verificar qual o significado pessoal que o paciente dá a situação e a si mesmo tendo vivenciado essa experiência. Esse significado pessoal revela as crenças centrais e subjacentes que também devem ser identificadas no processo. E finalmente, o terapeuta infere sobre os sentimentos experimentados e as estratégias comportamentais utilizadas. (RANGÉ,1995)

O próximo passo é a investigação das experiências infantis relevantes do paciente, ou seja, as interações e vivências significativas com familiares ou outras pessoas relevantes que contribuíram para a instalação e o desenvolvimento dos problemas atuais.

Para finalizar, quando o terapeuta chega a essa etapa, já tendo formulado ou conceituado cognitivamente o caso, ele avança para a formulação de um plano terapêutico. De acordo com o Rangé (1995), são necessários oito passos para o estabelecimento de um plano de tratamento: (1) uma conceituação do problema; (2) o desenvolvimento de uma relação colaboradora; (3) alguma motivação para o tratamento; (4) uma conceituação do caso; (5) o estabelecimento de metas; (6) a educação do paciente sobre o modelo cognitivo; (7) as intervenções cognitivo-comportamentais; e (8) a prevenção de recaídas.




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