Curso de psicologia


Avaliação cognitivo-comportamental



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3.1. Avaliação cognitivo-comportamental

Para qualquer tipo de intervenção clínica, independentemente do referencial teórico utilizado, é fundamental que seja realizada uma avaliação adequada do caso para que se possa planejar um tratamento apropriado. Este item será dedicado à essa etapa crucial da terapia, onde os seus princípios básicos devem estar bem esclarecidos para o terapeuta.

Dentro da abordagem cognitivo-comportamental, a fase inicial da terapia é constituída por uma avaliação do paciente denominada avaliação cognitivo-comportamental (ACC). De um modo geral a ACC tem objetivos claros e bem definidos. Entretanto, esses objetivos podem sofrer algumas alterações ou adaptações dependendo da situação clínica.

De acordo com Kirk (1997, p.19), o princípio básico da ACC “é que o indivíduo se comporta de maneiras que são determinadas por situações imediatas e pelas interpretações que faz delas”. Este conceito constitui basicamente a essência do modelo cognitivo como já foi referido em capítulos anteriores, e deve ser encarado como princípio chave pelo terapeuta nesta etapa.

O autor enfatiza que as características pessoais do terapeuta também são fundamentais no contexto da avaliação, no sentido de que o ambiente terapêutico é construído já nas primeiras sessões, o que de certo modo vai determinar a abertura, disposição e segurança do paciente em revelar informações importantes, muitas vezes angustiantes e difíceis de encarar por eles mesmos. Ele ressalta ainda que “isso será facilitado se houver uma atmosfera de cordialidade e de confiança, sem risco de censura, se o terapeuta tiver empatia com o paciente e estiver claramente empenhado em ajudá-lo a superar as dificuldades existentes.”5

Dado o caráter empírico da TCC, ou seja, a realização de experimentos freqüentes por parte do paciente nas sessões e fora delas, a meta inicial do tratamento é a elaboração de uma hipótese diagnóstica, e a partir daí a formulação de um plano de tratamento baseado nessa hipótese, de comum acordo, entre terapeuta e paciente. A hipótese e a formulação são testadas continuamente no curso do tratamento em exercícios de casa, experimentos diversos, material colhido nas sessões, e se necessário modificadas de acordo com o caso.

O processo de avaliação, ao contrário do que muitos terapeutas pensam, ocorre ao longo de todo o tratamento, não se reduzindo apenas as primeiras sessões ou a uma determinada sessão onde o terapeuta estabelece uma hipótese diagnóstica, correndo-se o risco de cometer erros no planejamento terapêutico, ignorar informações novas relevantes, que poderiam alterar a formulação inicial e o planejamento.

Entretanto, Kirk (1997), revela que os clínicos estão se tornando mais conscientes de que as categorias diagnósticas fornecem apenas indicações gerais sobre o tratamento que poderia ser aplicado, constituindo-se apenas como parte do processo de avaliação, que apesar de ser aparentemente fácil de manejar, pode se tornar complexo, principalmente para os iniciantes.

Dentro deste entendimento, existem duas funções centrais no processo de avaliação que serão abordadas agora: a entrevista comportamental e a elaboração ou formulação do tratamento, bem como as qualidades terapêuticas da avaliação.

A entrevista comportamental, é sem dúvida, o procedimento de avaliação mais utilizado na clínica e se constitui como uma ferramenta indispensável no processo. Caballo (2003, p.664), define a entrevista comportamental como “uma interação didática entre o paciente e o terapeuta, através da qual este busca a informação necessária para realizar a análise do problema do paciente.” De acordo com o autor, a entrevista tem objetivos diversos, onde inicialmente podemos delinear três objetivos básicos:



  • O estabelecimento de uma relação terapêutica sólida com o paciente, enfatizando o papel ativo e colaborativo deste para o sucesso da avaliação e do tratamento.

  • A coleta de informações necessárias para uma análise funcional precisa dos problemas presentes no paciente.

  • A identificação dos comportamentos-meta para a intervenção.

Tendo em mente esses objetivos iniciais, é importante que o terapeuta esteja disponível e apto para ter uma escuta ativa do relato do paciente sobre os problemas, focalizando tanto o conteúdo quanto a forma como o paciente fala. É bastante comum também que os paciente interpretem de maneira equivocada o que lhes é perguntado na entrevista, fazendo explanações muito detalhadas e demasiadamente longas dos problemas, o que não é útil nessa fase. Cabe ao terapeuta ouvir atentamente e transmitir ao paciente sua preocupação e o seu cuidado com ele, conduzindo a sessão adequadamente.

Kirk (1997) enfatiza a importância de comentários empáticos do terapeuta durante as sessões de entrevista, como “isso é sem dúvida muito difícil/perturbador para você”, o que ajuda a aumentar a confiança e fortalece o vínculo terapêutico. Além disso, resumir ou sintetizar o que o paciente disse, mostrando que seus sentimentos encontram eco, o terapeuta consegue demonstrar que os problemas foram compreendidos corretamente, reforçando ainda mais o vínculo.

O autor nos dá um exemplo:

Depois de ouvir uma demorada descrição dos problemas de uma paciente o terapeuta disse: ‘Se estou certo, você está dizendo que se esforça muito para agradar as outras pessoas e coloca o bem-estar delas antes do seu, mas tenho a impressão de que isso faz com que as vezes se sinta muito agitada. Estou certo?6

De modo geral, podemos delinear um tempo médio de cinco à dez minutos de duração nessa fase, onde o papel do terapeuta fica sendo o de colher os dados relevantes acerca dos problemas relatados, ou seja, indicações de possíveis antecedentes e fatores mantenedores. É útil também fornecer uma síntese dos problemas ao paciente e solicitar um feedback a este.

Quando mais de um problema é apresentado, terapeuta e paciente devem decidir em conjunto qual deles constituirá o foco principal da intervenção. Após essa etapa, a avaliação passa a focalizar como e quando cada problema começou e evoluiu, até chegar ao estado atual.

A entrevista comportamental busca colher o maior número de informações relevantes perpassando itens básicos como: uma rápida descrição dos problemas; os precipitantes e fatores predisponentes; descrição do(s) comportamento(s) problema; contexto e variáveis moduladoras; fatores mantenedores; evitação; recursos de enfrentamento; histórico médico e psiquiátrico; tratamentos anteriores; crenças sobre o problema; engajamento; estado de humor; situação psicossocial; e formulação preliminar. (KIRK, 1997)

Uma das características peculiares da TCC, é que ela é uma terapia psicoeducativa, e essa psicoeducação faz parte do processo de avaliação. Nesta fase, o paciente deve ser informado e educado sobre a abordagem cognitivo-comportamental, enfatizando que a meta é ele se tornar seu próprio terapeuta, no sentido de aprender habilidades que lhe possibilitarão lidar com os problemas presentes e futuros, o que de certo modo irá reforçar e manter a sua autonomia, diminuindo a probabilidade de se criar uma dependência do terapeuta. Além disso, o papel das tarefas e exercícios de casa deve ser enaltecido, explicando que a maior parte da terapia ocorre fora do consultório, no dia-a-dia, e que os resultados só acontecerão efetivamente na medida em que o paciente colocar em prática o que foi discutido e aprendido nas sessões.

As informações sobre a estrutura do tratamento também devem ser abordadas na avaliação, como por exemplo, o número de sessões necessárias, a duração de cada uma delas, e o local onde ocorrerá o tratamento. A ACC desempenha uma função psicoeducativa geral no sentido de conscientizar e investigar junto ao paciente fatores internos e externos, que podem estar contribuindo ou mantendo os problemas dele, mas que podem não estar conscientes ou não serem considerados relevantes. Esses fatores internos e externos incluem: situações, estados fisiológicos, cognições, fatores interpessoais e familiares, comportamentos manifestos, e as relações entre cada um desses fatores e os problemas. Para Kirk (1997, p.21), “chamar a atenção do paciente para essas relações funcionais faz parte do aprendizado que ele deve receber sobre o modelo psicológico”.

No processo de avaliação, deve ser ressaltada a possibilidade de mudança, o que aumenta a esperança e o otimismo do paciente em superar seus problemas, mudando o foco do estado atual, e focalizando o estado desejado. Entretanto, é importante estabelecer limites razoáveis sobre o que poderia ser realizado através do tratamento.

Por exemplo, não é razoável que um paciente agorafóbico possa estabelecer como meta nunca experimentar emoções desagradáveis, mas deveria ser possível ir ao supermercado sem se sentir mal.

A avaliação permite também ao paciente se conscientizar que as variações no grau de intensidade das perturbações, ou seja, as recaídas, são de certo modo previsíveis em termos de eventos internos e externos, sendo deste modo controláveis. A postura terapêutica deve transmitir solidariedade e preocupação pelos problemas do paciente, sem emitir julgamentos, o que proporciona grande alívio e segurança, sobretudo se o paciente se sente constrangido, culpado ou sem esperanças, como ocorre freqüentemente.

Uma última função importante a ser abordada na avaliação é investigar se há alguma coisa que deva ser tratada com urgência, como por exemplo, um intento suicida em um paciente deprimido. Tendo perpassado todas essas etapas preliminares da avaliação, o terapeuta já pode esboçar uma formulação e um plano de tratamento de comum acordo com o paciente.

Apesar da entrevista ser encarada como o método de avaliação mais amplamente utilizado pelos terapeutas, existem outros instrumentos de avaliação que também podem ser de grande utilidade na formulação de um diagnóstico e de um plano de tratamento. É importante que dentro do referencial cognitivo-comportamental, o terapeuta esteja atento para analisar os problemas ou queixas do paciente dentro de quatro categorias: comportamental, fisiológica, cognitiva e emocional. Essas categorias comuns da experiência humana que estão envolvidas nas queixas do paciente, podem ser avaliadas com instrumentos que alcancem maior precisão no que se pretende avaliar.

Uma forma de avaliação que é bastante utilizada na TCC, e que toma por base o método experimental fundamental à esta abordagem, são as medidas ou quantificações. Essas medidas podem ser utilizadas durante as sessões e entre elas, e apresentam algumas vantagens interessantes, que incluem: uma descrição mais exata do problema em relação a freqüência e intensidade; permitem ao paciente e terapeuta modificarem o tratamento quando necessário; podem ter efeitos terapêuticos, proporcionando ao paciente informações mais exatas sobre o seu progresso; e dão uma dimensão mais precisa ao terapeuta se as intervenções por ele utilizadas foram corretas e efetivas. (KIRK, 1997)

Dito isso, focalizaremos agora brevemente o processo de avaliação na fobia social. Nesta avaliação, objetiva-se investigar os aspectos problemáticos do paciente de forma ampla e precisa para obter uma base sólida para a formulação do plano de tratamento, que deverá ser feito em conjunto com o paciente como já foi destacado antes.



Os princípios de avaliação para o paciente fóbico social seguem basicamente a mesma estrutura abordada neste item, mas com algumas especificidades, que incluem oito itens, devendo estes serem investigados de forma minuciosa: (MARZILLIER & WINTER, 1983; FALCONE, 1995; BECK, 1997 apud KNAPP, 2004)

  1. Identificação de estímulos, ou seja, o levantamento de todos os fatores externos que possivelmente disparam o quadro e geram uma resposta de ansiedade. Isso inclui, situações, pessoas, eventos, etc. Exemplos podem ser: ir a festas, apresentar trabalhos em aula, interagir com o sexo oposto, comer em restaurantes, dentre outros.

  2. Identificação de variáveis do organismo, ou seja, suas vulnerabilidades biológicas e psicológicas, relações e experiências familiares, sociais, e afetivas que podem ter contribuído para o desenvolvimento do transtorno, fatores de personalidade, dentre outros.

  3. As respostas do paciente devem ser avaliadas em três níveis: Somático, que inclui os sintomas físicos e emocionais da fobia social, como taquicardia, sudorese, rubor facial, constrangimento, dentre outros. Deve ser avaliado tanto a intensidade quanto a freqüência dos sintomas; Nível cognitivo, que engloba os pensamentos, pressuposições e crenças disfuncionais do paciente sobre si, o mundo e as pessoas; E o nível comportamental, que foca principalmente os comportamentos de evitação, muito freqüentes no transtorno, e outros comportamentos disfuncionais que mantém e reforçam o quadro.

  4. Identificação das conseqüências, ou seja, as expectativas disfuncionais negativas que o paciente tem acerca do que irá acontecer se ele se lançar nas situações sociais temidas. Por exemplo, sentir-se ridículo, ser rejeitado por alguém, fazer algo considerado estúpido, etc.

  5. Motivação do paciente. Esse item é importante ser avaliado na medita em que a efetividade da TCC é em grande parte associada à motivação e participação ativa do paciente nas várias fases do processo. Segundo o autor, “o fóbico social, via de regra, apresenta baixa motivação para a TCC no período de avaliação, que tende a aumentar com o início da terapia, quando os níveis de ansiedade diminuem.” Neste caso, é fundamental a avaliação de comorbidades como a depressão, que é muito freqüente em pacientes com fobia social e afeta diretamente a motivação.

  6. Identificação de fatores ambientais, ou seja, como é a rede social do paciente, incluindo familiares, amigos, ambiente de trabalho, etc. Esses fatores são importantes na medida em que quanto maior o grau de comprometimento social e funcional do paciente, mais difícil fica o tratamento. Por exemplo, um paciente mesmo tendo o transtorno, pode receber apoio e afeto da família, manter um emprego, e ter um grupo de amigos, mesmo que pequeno, facilitando o processo.

  7. Habilidades sociais. Esse item é de fundamental importância na avaliação e no tratamento do paciente fóbico social, pois na grande maioria dos casos, há um déficit de habilidades sociais envolvidos, que deverá ser investigado e trabalhado. Por exemplo, assertividade, fazer ou receber elogios, defender seus direitos, dentre outros.

  8. O último item diz respeito à aparência pessoal do paciente. A avaliação deste aspecto visa identificar a presença de deformidades físicas, ou aparência descuidada, que dificultam a socialização do paciente.

Tendo avaliado todas estas variáveis de maneira adequada, o terapeuta pode avançar para a próxima fase do processo terapêutico, construindo um diagrama de conceituação cognitiva do caso de forma colaborativa com o paciente. Essa fase, tendo como base a avaliação inicial, irá orientar e fundamentar as intervenções terapêuticas apropriadas para cada caso, e é chamada de formulação ou conceituação cognitiva do caso, que será abordada com mais detalhes no próximo item.






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