Curso de psicologia


CONCEITO DE TIMIDEZ E FOBIA SOCIAL: ASPECTOS GERAIS



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2. CONCEITO DE TIMIDEZ E FOBIA SOCIAL: ASPECTOS GERAIS


A timidez enquanto uma manifestação humana considerada “normal” pela nossa sociedade, é fundamental ser abordada no contexto deste estudo na medida em que ela está intimamente relacionada ao desenvolvimento da fobia social, sendo muitas vezes até confundida com o transtorno. Portanto faz-se importante expor algumas noções sobre ela, como veremos a seguir.

Inicialmente, quando pensamos na idéia de timidez, costumamos associá-la a um determinado padrão de comportamento com características e manifestações específicas, cujo foco principal é a inibição em situações sociais. As pessoas em geral não tem dificuldades em descrever e identificar esses padrões de timidez que se apresentam em um indivíduo, de acordo com a cultura em que ele está inserido.

De qualquer modo, podemos conceituar a timidez a partir de um olhar interno e um externo, que se manifesta no indivíduo com características comuns. De acordo com Miranda (2004), o olhar interno refere-se aos processos subjetivos que ocorrem no indivíduo. Apesar de ser uma área complexa podemos destacar alguns pontos dentro dessa conceituação que envolvem: o reconhecimento do indivíduo de sua limitação de interagir socialmente; o desejo de mudar; a presença de conflitos internos decorrentes do desejo de mudar e da dificuldade ou competência para isso; a presença marcante e intensa de fantasias, na medida em que o indivíduo não vivencia seus desejos e vontades no “mundo real”, há uma tendência a experiencia-los no campo das fantasias; e o comprometimento psicossocial não se apresenta de forma significativa.

Por outro lado, podemos conceituar a timidez a partir de um olhar externo, ou seja, como sendo um padrão de comportamento caracterizado pela inibição em situações sociais, onde a pessoa não expressa espontaneamente seus pensamentos e sentimentos, e não interage ativamente. Ainda segundo o autor, esse padrão, em geral, é acompanhado de algumas alterações fisiológicas, como a aceleração dos batimentos cardíacos, suor excessivo nas mãos ou em outras partes do corpo, respiração irregular, dentre outros.

A timidez se manifesta basicamente através de quatro categorias de resposta: física, psicológica, emocional e comportamental. (MIRANDA, 2004) A dimensão física refere-se aos sintomas somáticos da ansiedade, como taquicardia, sudorese, rubor facial, náuseas, dores de cabeça, entre outros. A dimensão psicológica refere-se ao processamento de informações disfuncional que o tímido tem, gerando interpretações e pensamentos distorcidos como:

“O outro é melhor do que eu”, “Eu estou agindo de maneira ridícula”, ou “Estão me avaliando e não sou interessante”. Esses pensamentos refletem a auto-imagem negativa que o tímido tem a respeito de si mesmo, e a visão dos outros como sendo muito críticos, exigentes ou maus. Já a dimensão emocional reflete sentimentos marcantes de vergonha e medo nas interações sociais, associados também a emoções muito recorrentes de insegurança e inferioridade. A dimensão comportamental se manifesta através de comportamentos típicos de “segurança” frente à situação social, avaliada como perigosa e ameaçadora, como por exemplo: falar muito pouco, desviar o olhar com facilidade não conseguindo manter contato visual por muito tempo, quando fala é de maneira hesitante, gestos pouco expressivos, entre outros.

Um dos aspectos da timidez que é importante ser destacado refere-se aos medos específicos e a ansiedade que o indivíduo apresenta quando confrontado com as situações temidas. Para Beck e Emery (1985) apud Nardi (2000, p.110), “o medo central do tímido é o de ser o foco das atenções, de expor suas fraquezas e, em conseqüência, ter seu desempenho avaliado de modo desfavorável”. Isso demonstra a insegurança do tímido em relação ao seu valor pessoal e as suas competências interpessoais, ativada quando ele entra em contato com o olhar dos outros.

Uma das formas mais freqüentes na qual a ansiedade se faz presente na timidez é quando o indivíduo antecipa mentalmente conseqüências negativas para os seus atos, aumentada pela expectativa de entrar nas situações temidas, levando à esquiva ou ao enfrentamento acompanhado de mal-estar considerável. Essa ansiedade experimentada previamente antes de entrar nas situações é denominada ansiedade antecipatória.

Tessari (2001), revela que alguns fatores no caso específico da timidez geram ansiedade, como por exemplo: o perfeccionismo, não querer magoar o outro, possuir uma auto-imagem distorcida/negativa, medo de críticas, medo de errar, preocupações excessivas com o desempenho social, pensamentos e crenças equivocadas que o indivíduo estruturou a partir da infância, entre outros fatores.

Para Echeburúa (1997), há uma distinção entre a timidez medrosa e a timidez autoconsciente. O autor nos diz que o tipo medroso tem origem na primeira infância e caracteriza-se por elevada ansiedade somática e inibição comportamental, enquanto que o tipo autoconsciente tem origem primeiro em torno dos 4 ou 5 anos, quando começa a ocorrer uma consciência do self, atingindo um pico entre os 14 e os 17 anos. Caracteriza-se por sintomas cognitivos, tais como auto-conceito negativo e preocupações excessivas com a opinião dos outros.

Diante do que foi exposto até aqui, podemos pensar a respeito das causas da timidez. Quando falamos de causas, estamos falando de um conjunto complexo de fatores que interagem e resultam em um determinado padrão de personalidade e comportamento que também são muito complexos. Entretanto, os estudos a respeito apontam que existe tanto um componente de predisposição genética quanto a influência do ambiente, ou seja fatores biológicos e ambientais estão em jogo no desenvolvimento e manutenção da timidez. (BRUCH & CHEEK, 1995 apud GOUVEIA, 2000)

Por isso, é arriscado afirmar que alguém nasce tímido. A timidez é encarada como um traço de temperamento ou característica da personalidade, presente desde a infância, que não chega a ser determinante para o comportamento na vida adulta. Além disso, diferenças culturais também podem ser relevantes.

Gouveia (2000), enfatiza que os fatores ambientais de maior relevância que contribuem para o desenvolvimento da timidez estão o ambiente familiar, onde pais muito críticos, exigentes, violentos, superprotetores, ou que também são tímidos tem uma influência significativa no comportamento e estruturação da personalidade do tímido, assim como experiências traumáticas na infância como abandono, rejeição, humilhações públicas, situações de perda, frustrações sociais dentre outras.

Entretanto, a timidez não é considerada um transtorno clínico pela OMS, sendo encarada como ocorrência comum que não traz prejuízos significativos para o indivíduo, como já foi referido inicialmente. Contudo, os sintomas da timidez podem tomar uma forma, intensidade elevada e duração prolongada, desproporcionais a situação, comprometendo de forma significativa a vida do indivíduo, que resulta no que chamamos de Transtorno de Ansiedade Social (TAS) ou simplesmente Fobia Social.

Nardi (2000) faz uma interessante comparação, dizendo que, assim como a tristeza é uma reação normal, adaptada e a depressão, a sua patologia, a ansiedade social é uma reação humana normal e útil, enquanto que o transtorno de ansiedade social ou fobia social é a sua patologia. O autor traz uma definição interessante do fenômeno:


a ansiedade social é uma sensação difusa e desagradável de apreensão que

precede qualquer compromisso social novo ou desconhecido, onde todos a-

presentam algum grau deste tipo de ansiedade. Essa ansiedade social pode

ser dividida em dois componentes: 1- a consciência dos sintomas físicos e 2

- a consciência de estar nervoso ou amedrontado na antecipação ou em u-

ma situação social (NARDI, 2000, p.1)


Todos nós, em determinadas situações sociais, experimentamos o sentimento de ansiedade, ficamos constrangidos ou envergonhados, principalmente quando somos o foco do olhar de outras pessoas. Entretanto, algumas pessoas apresentam esses sintomas em um nível de intensidade desproporcional à situação em questão, ou mesmo sem um motivo razoável como foi mencionado antes. Essa intensidade elevada dos sintomas frente às situações temidas, sua persistência, acompanhada de um padrão de evitação das mesmas, caracteriza a fobia social.

Segundo o DSM-IV, podemos conceituar a fobia social como sendo:

um transtorno caracterizado por um medo acentuado e persistente frente à situações sociais ou de desempenho, onde o indivíduo fica exposto ao julgamento e a críticas dos outros temendo se comportar de um modo humilhante ou embaraçante, mediante a demonstração de ansiedade ou desempenho inadequado, conseqüentemente temendo ser rejeitado ou desaprovado.

O modelo cognitivo, que será aprofundado no próximo capítulo, entende que o indivíduo com fobia social teme exageradamente se comportar de forma embaraçosa ou humilhante, em função de suas crenças e expectativas disfuncionais à respeito de si, do mundo e dos outros. Em relação à sintomatologia presente no transtorno, esta é muito parecida com a de outros transtornos de ansiedade, como por exemplo, uma intensa inquietação interna, taquicardia, boca seca, tensão muscular, palpitações, sudorese, podendo até culminar em um ataque de pânico. Entretanto, outros sintomas que são mais específicos na fobia social incluem rubor, tremor e urgência urinária. (NARDI, 2000)

Segundo Caballo (2003), podemos destacar algumas variáveis que caracterizam o transtorno e que ocorrem de forma sistemática: quando há contato interpessoal, está em jogo algum desempenho social como falar, escrever, comer, interagir, aumentando com o nível de formalidade da situação social e o grau em que o indivíduo sente-se exposto, sendo acompanhada de um forte desejo de fugir da situação ou evitá-la.

De acordo com o DSM-IV, o indivíduo deve preencher os seguintes critérios para ser diagnosticado como tendo fobia social:

A. Medo acentuado e persistente de uma ou mais situações sociais ou de desempenho, onde o indivíduo é exposto à pessoas estranhas ou ao possível escrutínio por outras pessoas. O indivíduo teme agir de um modo (ou mostrar sintomas de ansiedade), que lhe seja humilhante e embaraçoso.

B. A exposição à situação social temida quase que invariavelmente provoca ansiedade, que pode assumir a forma de um ataque de pânico ligado à situação ou predisposto por situação.

C. A pessoa reconhece que o medo é excessivo ou irracional.

D. As situações sociais e de desempenho temidas são evitadas ou suportadas com intensa ansiedade ou sofrimento.

E. A esquiva, antecipação ansiosa ou sofrimento na situação social ou de desempenho temida interferem significativamente na rotina, funcionamento ocupacional, atividades sociais ou relacionamento do indivíduo, ou existe sofrimento acentuado por ter a fobia.

F. Em indivíduos com menos de 18 anos, a duração é do no mínimo 6 meses.

G. O temor ou esquiva não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância, ou de uma condição médica geral, nem é melhor explicado por outro transtorno mental.

H. Em presença de uma condição médica geral ou outro transtorno mental, o medo no critério A não tem relação com estes.

A fobia social é o segundo transtorno mais diagnosticado, com 25% do total de fobias. Ela afeta em média 2% da população em geral, e tem caráter progressivo, se apresentando como timidez na infância e isolamento na adolescência. Habitualmente, é um transtorno de curso crônico, tendo seu início entre os 15 e 20 anos. (ECHEBURÚA, 1997) Segundo Gouveia (2000), é o transtorno de ansiedade mais freqüente, com prevalência de 13% ao longo do ciclo de vida, o que o situa como o terceiro transtorno psiquiátrico mais comum, seguindo-se à Depressão maior e à Dependência Alcoólica. O autor ainda destaca que a idade média de início é entre 15 e 16 anos, e a prevalência costuma ser de 15,5% nas mulheres e 11,1% nos homens.

Apesar de ser um transtorno muito prevalente na clínica, de curso crônico, interferindo de forma significativa no funcionamento psicossocial, ocupacional, e familiar do indivíduo, e com altas taxas de co-morbidade, a fobia social foi de certa forma negligenciada por pesquisadores e clínicos, onde grande parte do que se sabe sobre o quadro e o seu tratamento foi descoberto recentemente. (LIEBOWITZ, 1985 HIRSCHFELD, 1995; LECRUBIER, 1998 apud KNAPP, 2004) Para se ter idéia dessa negligência, ela só foi incluída como uma categoria diagnóstica no DSM em 1980. Em 1987, os critérios para a fobia social foram revisados com a publicação do DSM-III-R, sendo revisados novamente com pequenas modificações na edição atual, o DSM-IV.

Essa edição atual, o DSM-IV traz uma conceituação importante que exemplifica algumas preocupações específicas:

nas situações sociais ou de desempenho temidas, os indivíduos com fobia social experimentam preocupações acerca de embaraço e temem que outros os considerem ansiosos, débeis, malucos ou estúpidos. Eles podem ter medo de falar em público em virtude da preocupação de que os outros percebam o tremor em suas mãos ou voz, ou podem experimentar extrema ansiedade ao conversar com outras pessoas pelo medo de parecer que não sabem se expressar. Eles podem esquivar-se de comer, beber ou escrever em público, pelo medo de sentirem embaraço se os outros perceberem suas mãos trêmulas.

Hazen e Stein (1995) apud Rangé (2001) fizeram um resumo das principais e mais comuns situações sociais de desempenho e/ou interacionais em que a ansiedade patológica pode se fazer presente. Dentre elas, destacam-se a de falar em público; escrever em público; usar banheiros públicos; comer e beber em público; sair com alguém do sexo oposto; falar com figuras de autoridade; conversar ao telefone; falar com estranhos; e manter contato visual com pessoas não familiares.

Todas essas situações envolvem um alto grau de ansiedade e uma preocupação patológica com a avaliação e opinião dos outros quando o indivíduo é exposto à elas, e freqüentemente vem acompanhada de um padrão de evitação.

Ainda segundo os autores, a situação de falar em público, por exemplo, com freqüência é avaliada como a mais temida entre os portadores de fobia social. Falcone (1995) apud Rangé (2001), refere que as preocupações em relação à falar em público se caracterizam essencialmente por pensamentos ansiosos em relação ao desempenho, e à possível percepção dos outros dos seus sinais de ansiedade. Pensamentos como: “E se os outros notarem que eu estou ansioso?”, “E se eles virem que minhas mãos estão tremendo?”, “E se eu gaguejar?”, “E se eu me esquecer totalmente do que eu devo dizer?”, “E se eu parecer estúpido?”, são muito comuns e acabam estimulando mais ainda a ansiedade inicial.

A fobia social apresenta dois subtipos básicos: Circunscrita ou restrita, que é específica à uma ou duas situações públicas de desempenho ou interação verbal, como falar ou escrever em público, e a fobia social generalizada, que se estende a todas ou quase todas as situações sociais. Os quadros de fobia social circunscrita estão mais relacionados ao desempenho social, como por exemplo fazer uma exposição oral à uma platéia, enquanto que a generalizada, se relaciona na maior parte das vezes as situações de interação verbal. (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 1987 apud KNAPP, 2004)

O DSM-IV refere que “os indivíduos com o tipo generalizado, parecem mais propensos a manifestar déficits nas habilidades sociais e a ter severo prejuízo social e ocupacional”.

Estudos da área de captação epidemiológica (ECA) do Instituto Nacional de Saúde Mental, concluíram que o transtorno é mais freqüente em mulheres (1,5%__2,6%), do que em homens (0,9%__1,7%) corroborando os dados obtidos por Gouveia (2000) referidos antes, e em pessoas de classe social mais baixa. Contudo, esses estudos podem apresentar distorções, no sentido de que, socialmente, é mais fácil para a mulher admitir seus medos sociais do que os homens, por questões históricas e culturais de gênero. Além disso, nas amostras clínicas (ou seja, de pessoas em tratamento), a predominância de indivíduos com fobia social é ligeiramente masculina. Isso faz sentido quando pensamos que nas mulheres este tipo de manifestação é melhor aceita socialmente, enquanto que nos homens a demanda social exerce maior pressão.

O transtorno de ansiedade social (TAS), também apresenta uma característica bastante comum, que diz respeito às comorbidades, ou seja, é bastante freqüente ele estar associado à outros transtornos psicológicos. Um estudo realizado apontou que 43% de 71 fóbicos sociais receberam um transtorno adicional do eixo I, mais comumente o transtorno de ansiedade generalizada. Outros transtornos do eixo I também são muito freqüentemente associados à fobia social, sendo esta primária ou não. Entre os transtornos associados mais comuns estão distimia, fobia simples, transtorno depressivo maior, e alcoolismo. (HOPE & HEIMBERG apud BARLOW, 1999)

Este último, é muito prevalente, pois os indivíduos com fobia social costumam beber para reduzir a sua ansiedade nas situações temidas e melhorar o seu desempenho, onde reduzindo à ansiedade, aumenta a probabilidade de continuar bebendo.

De acordo com Falcone e Figueira (2001) apud Rangé (2001), grande parte dos indivíduos portadores de fobia social, buscam tratamento por causa de outros transtornos associados à fobia social, mascarando o quadro clínico, e fazendo com que os pacientes recebam outro tipo de tratamento, como para depressão ou TAG por exemplo, e não para fobia social. Os autores referem também que 39,6% dos fóbicos sociais fazem uso de substâncias psicoativas.

Um outro tema clinicamente relevante, refere-se à dificuldade na distinção entre a fobia social – principalmente a generalizada - do Transtorno de Personalidade Evitativa (TPE) e as suas possíveis relações. O TPE apresenta sintomas e características muito semelhantes à fobia social, com diferenças muito sutis, tornando difícil nesse caso, um diagnóstico correto e preciso. Por exemplo, o TPE se caracteriza por um padrão duradouro de evitação do contato interpessoal, medo de rejeição e medo de enrubescer ou desempenhar-se inadequadamente em situações sociais, que também são características da fobia social.

Apesar da falta de concordância dos pesquisadores em relação à co-morbidade da fobia social e do TPE todos eles concluíram que as características do TPE são comuns entre os fóbicos sociais, principalmente os que apresentam o subtipo generalizado. (HOPE & HEIMBERG apud BARLOW, 1999)

É razoável pensar que os indivíduos com TPE sejam simplesmente os fóbicos sociais mais gravemente comprometidos, com diferenças quantitativas, mas não qualitativas, entre a fobia social com e sem o TPE. Além disso, existe pequena sustentação empírica que sugere que alguns indivíduos podem preencher os critérios para o TPE, sem preenche-los para a fobia social.

Vimos que é bastante comum os profissionais confundirem dois ou mais diagnósticos diferentes que apresentam sintomas e características parecidas. Por essa razão, é imprescindível ter em mente os métodos e recursos para fazer essa distinção. Como o foco deste capítulo é a timidez e a fobia social, cabe aqui fazer uma distinção objetiva entre esses dois quadros, que pode ser examinada sob dois ângulos segundo Miranda (2004): características exteriores como os sinais e sintomas e pelo processo subjetivo.

Sob o ponto de vista dos processos subjetivos, Miranda (2004) observa duas diferença sutis, mas significativas entre a timidez e a fobia social. Na fobia social, o número de auto-referências negativas é maior, ou seja, há mais áreas do “eu” avaliadas negativamente do que nos indivíduos tímidos. A segunda diferença refere-se a um maior desequilíbrio entre o auto-conceito em relação à capacidade de lidar com as situações sociais interpretadas como ameaçadoras em fóbicos sociais. Na timidez ocorrem dúvidas em relação à capacidade de desempenho e uma visão do outro como potencialmente crítico, enquanto que na fobia social, somam-se percepções de muita vulnerabilidade pessoal e a percepção do outro como ameaça à sua integridade física e moral.

A partir dessa descrição se torna mais fácil o estabelecimento de um diagnóstico correto e conseqüentemente a elaboração de um plano de tratamento adequado para o paciente. Contudo, assim como a fobia social e a timidez são manifestações altamente complexas, é fundamental que se amplie a compreensão sobre eles para o desenvolvimento de estratégias terapêuticas eficazes e duradouras. A partir do próximo capítulo, será especificada a perspectiva de compreensão da fobia social a partir do modelo cognitivo-comportamental, caminhando em direção ao processo de intervenção propriamente dito.



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