Curso de psicologia


UM BREVE HISTÓRICO DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL



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1. UM BREVE HISTÓRICO DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL


A psicoterapia, seja fundamentada em qualquer referencial teórico que for, não é e nem foi historicamente o único caminho utilizado para obter alívio e superação dos sofrimentos humanos. Reflexões filosóficas, doutrinas religiosas, envolvimento e relações comprometidas com a arte, auto-análise, são algumas das formas que os serem humanos lançavam mão na busca do bem-estar e da felicidade.

Essas formas de lidar, enfrentar e superar os problemas pode funcionar ou não dependendo da situação, do indivíduo, do grupo social, do objetivo a que este se propõe, dentre outros fatores. Porém, em casos onde há um sério comprometimento da saúde mental do indivíduo, faz-se necessário considerar a possibilidade de uma intervenção psicológica cientificamente validada. Neste contexto, torna-se emergente a criação e o desenvolvimento de teorias e práticas psicológicas que contemplem estes objetivos.

Quando nos propomos a investigar a história das teorias psicológicas que fundamentaram as práticas clínicas em psicoterapia, observa-se um predomínio de três abordagens psicológicas até aproximadamente a década de 70. São elas a psicanálise, o behaviorismo e o humanismo. A terapia cognitivo-comportamental (TCC), foi se desenvolvendo gradativamente e de forma mais consistente no início dos anos 70, podendo ser considerada como a “quarta força” no campo da psicoterapia. (DOBSON & SCHERRER apud KNAPP, 2004)

Nesse período que antecedeu a criação da TCC, a corrente teórica dominante utilizada para explicar os fenômenos comportamentais observáveis era o behaviorismo, que mais tarde acabou resultando na terapia comportamental. Com o advento das ciências cognitivas, como a inteligência artificial, a psicolingüística e a psicologia cognitiva por volta da década de 50, apresentando uma visão mais refinada do comportamento humano, incorporando elementos cognitivos, e o afastamento da psicanálise e do behaviorismo por vários adeptos, com destaque para Albert Ellis - que desenvolveu o primeiro modelo de psicoterapia que dava clara ênfase a fatores cognitivos, a terapia racional-emotivo-comportamental (TREC) - surge uma nova abordagem terapêutica que apóia-se nas duas correntes teóricas e de certo modo as une, dando origem a um novo sistema de psicoterapia: a terapia cognitivo-comportamental (TCC). Como ocorre em todas as áreas do conhecimento humano, há um desenvolvimento gradual à medida que o pensamento sobre um determinado aspecto da realidade evolui através de estudos e pesquisas.

Não foi diferente em relação ao campo da psicologia e da psicoterapia. Necessidades teóricas e conceituais mais sólidas e mais complexas que explicassem o comportamento humano começavam a surgir. Os modelos estritamente comportamentais de explicação do fenômeno começavam a gerar insatisfação ao final dos anos 60. A idéia do comportamento humano como estímulo-resposta - central a esse modelo - começou a ser vista como simplista e insuficiente.

Por outro lado, o modelo psicanalítico, que vinha em um movimento contrário ao modelo behaviorista e tinha um forte impacto no campo da psicologia começou a ser questionado e rejeitado. Avaliações como as de Rachman e Wilson (1980) apud Knapp (2004, p. 44 e 45), afirmando que ainda não há indícios aceitáveis que sustentam a visão de que a psicanálise é um tratamento eficaz”, incentivaram ainda mais a busca por abordagens psicoterapêuticas alternativas.

As condições para o desenvolvimento de uma abordagem inovadora no campo da psicoterapia pareciam estar cada vez mais favoráveis e emergentes. Paralelamente a esse questionamento da eficácia do tratamento psicanalítico, questionava-se também a eficácia de intervenções puramente comportamentais, que mostravam-se improdutivas para alguns transtornos, como o transtorno obsessivo por exemplo. Frente a esse contexto que se configurava a favor do desenvolvimento de novos métodos e formas de pensar a intervenção clínica, os pesquisadores e terapeutas começaram a se concentrar nos aspectos cognitivos do funcionamento humano, especialmente no processamento de informações.

Além disso, as pesquisas realizadas acerca do tratamento cognitivo-comportamental tiveram um resultado positivo e mais eficaz em comparação com intervenções estritamente comportamentais, comprovando empiricamente e com evidências sólidas o papel dos fenômenos cognitivos nos problemas humanos. Isso incentivou uma série de pesquisadores e clínicos a investigarem mais a fundo esses processos e o interesse pela área cresceu gradativamente. (DOBSON & SCHERRER apud KNAPP, 2004)

Em uma perspectiva histórica mais ampla, podemos delinear as origens filosóficas da terapia cognitiva, que podem ser referidas à filósofos como Zenão e Epíteto. Este escreveu “ Os homens são perturbados não pelas coisas, mas pelas opiniões que extraem delas”, já evidenciando um elemento cognitivo para o sofrimento humano. O estoicismo, filosofias orientais como o taoísmo e o budismo, enfatizaram que as emoções humanas são embasadas em idéias. O controle dos mais intensos sentimentos podem ser obtido através da mudança de nossas idéias. (BECK, 1997)

Freud (1900/1953) apud Beck (1997), por exemplo, apresentou inicialmente o conceito de que os sintomas e afetos baseiam-se em idéias inconscientes. A Psicologia Individual de Alfred Adler destacou a importância de entender o paciente dentro do campo de suas próprias experiências conscientes. Para ele, a terapia consistia em tentar compreender como a pessoa percebia e experimentava o mundo, e afirmou que as pessoas não sofrem das chamadas experiências traumáticas que passam, mas sim do sentido que extraem delas, ressaltando ainda que as situações ou experiências que vivenciamos não tem um significado pré-determinado, mas nós nos autodeterminamos através dos significados pessoais que damos à essas situações.

Voltando à década de 60, refletindo acerca de suas pressuposições, o psiquiatra norte-americano Aaron Beck, começou a questionar seu próprio modelo teórico no qual fundamentava-se para tratar seus pacientes: a psicanálise. Ele começou a perceber que não estava obtendo resultados efetivos em seu trabalho clínico, e buscou soluções alternativas para superar esta dificuldade.

Observando que os métodos e técnicas psicanalíticas não estavam tendo o resultado esperado, Beck se propôs a seguir um caminho diferente do qual havia aprendido em sua formação original. Ao invés de adotar uma postura de escuta passiva na maior parte do tempo, e buscar a origem dos sintomas em experiências infantis perturbadoras e no inconsciente, Beck resolveu adotar uma outra postura frente ao paciente e suas queixas, tanto no que diz respeito à passividade do analista, quanto no entendimento do paciente, e buscar um modelo alternativo para explicação dos fenômenos psicopatológicos que observava.

A atenção de Beck voltou-se então para o conteúdo temático das cognições de pacientes depressivos que ele atendia, fator que o modelo psicanalítico ignorava em grande parte, e observou que essas cognições, em especial a visão de mundo, de si mesmo e do futuro destes pacientes tinham um papel significativo no desenvolvimento e na manutenção do transtorno depressivo. A partir disso, Beck concluiu que a depressão se tratava de um transtorno cognitivo e não afetivo como era entendido, revolucionando a maneira de pensar e compreender o quadro. (DOBSON & SCHERRER, apud KNAPP, 2004)

A sua primeira descoberta e de fundamental relevância clínica no que diz respeito aos transtornos mentais, foi exatamente sobre a depressão. Com base em seus estudos empíricos e observações clínicas, Beck desenvolveu o modelo cognitivo da depressão, que mais tarde iria se estender a uma ampla variedade de transtornos.

Esse modelo cognitivo da depressão afirmava que a cognição do paciente era o fator chave para a compreensão dos sintomas, e não a emoção, ou seja, a depressão era resultado de distorções sistemáticas nos padrões de pensamento, e uma visão negativa e irrealista em relação a três aspectos fundamentais da experiência humana: a visão de si mesmo, do mundo e do futuro, denominada tríade cognitiva da depressão. Beck revela ainda que o depressivo desenvolve uma tendência aumentada de aplicar um viés negativo no processamento de informações, dando interpretações negativas exageradas as suas experiências de vida.

Esse modelo cognitivo desenvolvido inicialmente para o transtorno depressivo, expandiu-se para outros transtornos mentais como foi dito, e resultou em um novo sistema de psicoterapia: a terapia cognitiva. O princípio básico que fundamenta a terapia cognitiva é que as nossas respostas emocionais e comportamentais são influenciadas de forma significativa pelo modo como interpretamos os eventos e situações de vida, e não pela situação em si. Isso pressupõe que as pessoas com transtornos emocionais tendem a apresentar erros sistemáticos e persistentes no processamento de informações e avaliações distorcidas dos eventos cotidianos, o que afeta o humor e o comportamento do indivíduo, gerando sofrimento para o mesmo. (BECK, 1997) A idéia chave então é a inter-relação que existe entre cognições, afeto, comportamento, ambiente, e a interpretação que o indivíduo faz dos eventos, e não o evento em si.

Outro conceito fundamental da terapia cognitiva, que representa um avanço na compreensão do modelo desenvolvido por Beck e amplia a sua teoria é o conceito de esquemas. Ele definiu o termo como sendo:

estruturas internas relativamente duradouras de características genéricas ou prototípicas armazenadas de estímulos, idéias ou experiências que são utilizadas para organizar novas informações de um modo significativo, deste modo determinando como os fenômenos são percebidos e conceitualizados1.

Estes esquemas cognitivos seriam estruturados desde a infância do indivíduo a partir de experiências e aprendizagens prévias, permanecendo relativamente estáveis, rígidos e resistentes a mudança. Segundo Williams (1997) apud Knapp (2004) os esquemas funcionam basicamente como estruturas mediacionais entre o “real”, o processamento das informações do “real” e as respostas emocionais e comportamentais.

Com base em seus pressupostos teóricos, a terapia cognitiva teria então como objetivo principal promover mudanças na estrutura cognitiva do paciente, desenvolvendo mudanças em seus padrões disfuncionais de avaliar e interpretar as situações do real, o que conseqüentemente resultaria em mudanças positivas no humor e comportamentos mais adaptativos. Portanto, o foco principal são as cognições disfuncionais do indivíduo, e por meio de intervenções cognitivas promover a reestruturação cognitiva. Diante destes pressupostos inaugurou-se um novo modelo de funcionamento humano, baseado no paradigma de processamento de informações.

Podemos mencionar também como pioneiro na criação e desenvolvimento da TCC o psicólogo Albert Ellis. Ele foi o fundador da terapia racional-emotivo-comportamental (TREC) em 1955, considerada por muitos o principal exemplo da abordagem cognitivo-comportamental atual. Assim como Beck, Ellis tinha formação psicanalítica, e começou a ficar insatisfeito com a limitação dos métodos e técnicas psicanalíticas, questionando sua eficácia, o que de fato constatava na sua prática clínica.

A partir de então, Ellis, também buscou desenvolver novos métodos e técnicas de trabalho para lidar com os problemas de seus pacientes e resolve-los, buscando mudanças rápidas e duradouras no alívio do sofrimento. Ele foi influenciado fortemente pela idéia do filósofo grego Epicteto já referido anteriormente, que propôs que o que causa o nosso sofrimento não são os acontecimentos, e sim a maneira como percebemos esses acontecimentos.

Esse conceito tornou-se chave na formulação da TREC. Além deste filósofo, Ellis sofreu outras influências significativas como a do filósofo romano Marco Aurélio, da influente psicanalista dos anos 40, Karen Horney, de Alfred Adler, Bertrand Russel, além de teóricos do behaviorismo como Watson e Rainer, e teóricos existenciais como Martin Heidegger. (DOBSON & SCHERRER apud KNAPP, 2004)

A TREC parte do princípio de que os fatores mais determinantes dos transtornos emocionais são as crenças irracionais do indivíduo, e que este tende a manter esses padrões irracionais de pensamento, gerando sofrimento emocional a si mesmo. Essas crenças irracionais segundo Ellis (1970), se caracterizam por serem rígidas e inflexíveis, não admitindo alternativas contrárias ou que desconfirmem o seu conteúdo. Geralmente essas crenças estão organizadas sob as formas de “eu tenho que”, “eu deveria”, “é absolutamente necessário que”, constituindo assim a base para o desenvolvimento do transtorno.

Ellis (1970) desenvolveu um modelo explicativo para a compreensão das suas novas formulações teóricas. Esse modelo é denominado de A-B-C. O A refere-se ao ambiente, ou evento ativador, enquanto que o B refere-se aos pensamentos, suposições, interpretações e crenças que seriam ativados por A, e o C representa as conseqüências, físicas, emocionais e comportamentais. Esse modelo ilustra com clareza e precisão a conexão recíproca entre o ambiente, as cognições, os afetos e o comportamento, e fundamenta o raciocínio da TREC.

Uma diferença importante da TREC em relação a outras abordagens cognitivo-comportamentais é a sua ênfase em uma filosofia racional. Seus objetivos principais estão centrados em identificar e modificar as crenças irracionais dos pacientes, desenvolvendo a flexibilidade de pensamento, a auto-aceitação, a tolerância à incerteza e a auto-orientação. Para se atingir esses objetivos a TREC se propõe a seguir uma metodologia científica e racional, utilizando técnicas cognitivas, emocionais e comportamentais, como por exemplo, o automonitoramento dos pensamentos, biblioterapia, técnicas de relaxamento, treinamento de habilidades, e principalmente o debate lógico-científico-racional com o paciente através de questionamentos e contestações das suas crenças irracionais. (ELLIS, 1979, 1980 apud KNAPP, 2004)

Por fim, apesar dessas duas modalidades terapêuticas serem as mais conhecidas dentro do referencial cognitivo-comportamental, existem outros desenvolvimentos dentro desta área. Assim como em outros referenciais teóricos em psicoterapia, há uma grande variedade de linhas de pensamento e de atuação na TCC

Apenas como uma forma de citar os modelos que também foram influentes e causaram impacto nesta abordagem ao longo dos anos, é interessante passar brevemente por eles. Um importante modelo é o de reestruturação racional sistemática (RRS), que surgiu na década de 70 com Marvin Goldfried (1974), onde o princípio central desenvolvido foi a dessensibilização sistemática como uma forma de auto-relaxamento.

Outro modelo desenvolvido nos anos 70 foi o treinamento de auto-instrução de Donald Meichenbau (1973, 1977), focando a relação entre auto-instrução verbal e comportamento, com ênfase em técnicas de modelagem cognitiva, treinamento mediacional dirigido e auto-reforço.

O treinamento de inoculação de estresse, que também se enquadra no referencial cognitivo-comportamental, surgiu também nos anos 70, e tinha como ponto chave de tratamento o desenvolvimentos de habilidades para lidar com níveis elevados de estresse, através de exercícios comportamentais a treinamento em habilidades cognitivas.

Finalmente, ainda na década de 70, surgiram outras variações da TCC, como a terapia de resolução de problemas (TRP) e a terapia de autocontrole, baseada no modelo de auto controle da depressão de Rehm (1977). Mais recentemente na década de 80, deu-se o desenvolvimento de uma abordagem cognitiva estrutural na psicoterapia, introduzida por Guidano e Liotti, classificada como pós-racional.

Esse é um breve panorama histórico focalizando os principais fatores e acontecimentos que favoreceram e contribuíram para o nascimento e o desenvolvimento das terapias-cognitvo-comportamentais, assim como os modelos mais significativos dessa abordagem decorrentes desse contexto histórico. No próximo capítulo, este estudo irá abordar as idéias e pressupostos gerais a cerca da timidez e da fobia social.



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