Curso de psicologia


Aspectos gerais da terapia cognitivo-comportamental para fobia social



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3.3. Aspectos gerais da terapia cognitivo-comportamental para fobia social

A terapia cognitiva tem características próprias e ferramentas que se aplicam de forma eficaz no tratamento da maioria dos transtornos mentais. Ela pode ser definida segundo Beck (1997, p.5) como sendo “uma abordagem estruturada, diretiva, ativa, de prazo limitado, e usada para tratar transtornos variados, como por exemplo, depressão, ansiedade, fobias, queixas somáticas, dentre outros”. Seu pressuposto básico está na idéia de uma racionalidade teórica em que o afeto e o comportamento de um indivíduo são em grande parte determinados pelo modo como ele estrutura a realidade, ou seja, a noção do modelo cognitivo como foi vista anteriormente.

O foco do tratamento então não são as situações, ou eventos problemáticos vivenciados pelo indivíduo, mas sim as cognições associadas à esses eventos. Essas cognições por sua vez, têm um impacto significativo no emocional e no comportamento do indivíduo, e vão delinear interpretações tendenciosas, ou seja, interpretações cuja a fonte é o sistema de crenças do indivíduo, estruturado ao longo da vida.

Beck (1997, p.5), nos da um exemplo que ilustra essa situação:

Se uma pessoa interpreta todas as suas experiências em termos de ser competente e adequada, seu pensamento pode ser dominado pela pressuposição ‘A menos que eu faça tudo com perfeição, eu sou um fracasso’, e conseqüentemente, essa pessoa reage às situações em termos de adequação, mesmo quando elas não estão relacionadas ao fato de a pessoa ser ou não pessoalmente competente.

A partir disso, entende-se que há um modelo teórico estrutural no qual o terapeuta cognitivo baseia a sua atuação clínica. Ou seja, ele foca o seu olhar na inter-relação entre cognição, emoção, comportamento e ambiente, entendendo que essa inter-relação faz parte do modo de funcionar do ser humano.

A TCC portanto, utiliza uma variedade de estratégias cognitivas e comportamentais para alcançar objetivos específicos no tratamento dos transtornos baseada nesse modelo. As técnicas cognitivas, por exemplo, visam identificar e testar percepções, pensamentos, crenças, e pressuposições disfuncionais do paciente. Estas técnicas consistem essencialmente em ensinar ao paciente as seguintes habilidades: (1) monitorar seus pensamentos automáticos negativos; (2) reconhecer as conexões entre cognição, afeto e comportamento; (3) examinar as evidências a favor e contra seu pensamento automático distorcido; (4) substituir estas cognições tendenciosas por interpretações mais realistas; e (5) aprender a identificar e alterar as crenças disfuncionais que o predispõe a distorcer suas experiências.

Como já sabemos, a meta principal da TCC é aliviar a dor emocional, e quaisquer sintomas que geram um sofrimento significativo no paciente. Para isso, o terapeuta cognitivo se utiliza de procedimentos que visam focalizar as interpretações errôneas e comportamentos disfuncionais do indivíduo. Mas por outro lado, é fundamental que o terapeuta esteja atento, seja sensível e empatize com os aspectos emocionais intensificados e dolorosos do paciente, assim como ser capaz de identificar suas cognições disfuncionais e a ligação entre pensamentos negativos e sentimentos negativos.

Tendo em vista esses aspectos e premissas básicas da TCC, será focalizado agora de que maneira ela pode ser aplicada no tratamento da fobia social.

De modo geral, podemos delinear alguns objetivos primários para pacientes com esse transtorno, são eles: diminuir a ansiedade antecipatória que antecede as situações sociais temidas, reduzir os sintomas fisiológicos de ansiedade associados, diminuir as cognições de auto-avaliação negativa e de avaliação negativa pelos outros, diminuir as evitações sociais, tratar comorbidades, diminuir as limitações do paciente e melhorar a qualidade de vida. (OTTO,1999; BEIDEL & TURNER, 1998 apud KNAPP, 2004)

É importante que se avalie também a necessidade de um tratamento farmacológico integrado à TCC. Nos casos de fobia social circunscrita ou restrita, a indicação de exposição sistemática isolada tem se mostrado eficaz, com baixas taxas de recaídas. Entretanto, no caso da fobia social generalizada, onde os casos são muito incapacitantes e mais prevalentes, a combinação de técnicas cognitivas e comportamentais apresenta melhores resultados.

O tempo de tratamento para fobia social na TCC gira em torno de 12 à 16 sessões semanais, em grupo ou individualmente. No caso da fobia social restrita, técnicas isoladas de exposição, com uma faixa de 10 a 12 sessões são efetivas. No subtipo generalizado, a terapia normalmente abrange um número maior de sessões, devido à gravidade maior dos sintomas, e as altas taxas de comorbidades, o que agrava o quadro clínico e prolonga o tratamento. (HEIMBERG, 2002 apud KNAPP, 2004)

Podemos pensar a respeito de uma série de abordagens que se aplicam ao tratamento de pacientes com fobia social, mesclando técnicas comportamentais, com técnicas cognitivas. Porém, talvez o mais importante neste tipo de trabalho seja a necessidade de um espaço terapêutico estruturado para os pacientes, isto é, um ambiente em que se sintam livres para falar, sem serem julgados, e que tenham seu sofrimento compreendido. Portanto, é necessário ganhar a confiança do paciente e quebrar as barreiras que o impedem de se expressar.

Dito isso, serão abordadas agora as principais técnicas cognitivas e comportamentais utilizadas para o tratamento da fobia social de maneira mais detalhada, dando ênfase ao treinamento de habilidades sociais (THS), que é indispensável. Dentre as técnicas comportamentais mais amplamente utilizadas, por exemplo, estão as técnicas de exposição e o próprio treinamento de habilidades sociais (THS). Segundo Nardi (2000, p.108), “a exposição com manejo da ansiedade tem sido a forma mais indicada para o subtipo circunscrito e o treino em habilidades sociais o mais adequado para o subtipo generalizado do transtorno.”

A técnica de exposição, classificada como uma técnica comportamental e muito utilizada no tratamento de vários transtornos, consiste em levar o paciente ao enfrentamento das situações sociais temidas. Ela é aplicada baseada no princípio de que a ansiedade é uma resposta condicionada que irá diminuir através da habituação, e apresenta uma dificuldade maior de se introduzir na fobia social do que em outros transtornos como a agorafobia ou o transtorno obsessivo-compulsivo. (NARDI, 2000)

Uma das vantagens consideráveis da exposição é que ela permite a testagem e a desconfirmação das crenças centrais negativas do indivíduo de ser inadequado socialmente ou inferior. Os exercícios de exposição devem ser utilizados paralelamente ao trabalho de reestruturação cognitiva e podem ser aplicados durante as sessões individuais ou em grupo, na imaginação ou ao vivo, de forma sempre sistemática.

O uso da exposição isolada no caso de fobia social generalizada é contra- indicado, porque variáveis cognitivas e emocionais que funcionam na manutenção da fobia como atenção autofocada, o processamento falho das informações, e o nível elevado dos sintomas ansiosos, impedem que o indivíduo corrija suas distorções negativas a partir da avaliação racional e objetiva de evidências de aprovação social nas situações. No início do tratamento, em pacientes muito sintomáticos, é indicado o uso da exposição imaginária, que apesar de menos efetiva, traz um grau de desconforto tolerável, e serve como “preparação” para a exposição ao vivo.

Técnicas de manejo da ansiedade também são muito úteis no tratamento da fobia social, e normalmente são utilizadas em paralelo com as exposições planejadas como foi dito anteriormente. Essas técnicas incluem relaxamento, treinamento de respiração e redirecionamento da atenção. (BUTLER & WELLS, 1995 apud KNAPP, 2004) Os pacientes são orientados no aprendizado de técnicas de relaxamento de grupos musculares específicos, denominadas de relaxamento muscular progressivo (RMP), inicialmente com a ajuda do terapeuta e depois de forma independente. Segundo Hope e Heimberg (1999) apud Knapp (2004, p.236), “o racional cognitivo do relaxamento ensina ao paciente que esta técnica tem por objetivo o alívio dos sintomas fisiológicos da ansiedade.”. O treinamento de respiração também é uma técnica extremamente útil, no sentido de auxiliar no controle da ansiedade no início das exposições, além de ser de fácil aplicação e com efeitos de relaxamento rápidos. As técnicas de manejo da ansiedade devem ser utilizadas e praticadas de forma sistemática pelo paciente nas situações sociais que lhe despertam ansiedade para que possam ser efetivas.

Será abordada agora uma técnica de extrema importância no tratamento da fobia social mencionada anteriormente: o treinamento em habilidades sociais (THS). Segundo Caballo (2006), a fobia social está intimamente relacionada à falta de habilidades sociais, sendo o treinamento neste tipo de habilidade essencial para que o paciente desenvolva sua auto- confiança e assertividade nas situações sociais.

A definição de habilidades sociais é complexa e muitas vezes divergentes dependendo do autor. Wolpe (1977, p.96), define habilidade social como “a expressão adequada, dirigida à outra pessoa, de qualquer emoção que não seja a resposta de ansiedade.” Além das habilidades sociais propriamente ditas, existe uma outra variável que também deve ser considerada neste contexto, que diz respeito as conseqüências. Existem três tipos básicos de conseqüência em relação à habilidade social: (LINEHAN, 1984 apud CABALLO, 2002)



  • Eficácia no objetivo – para conseguir os objetivos da resposta

  • Eficácia na relação – manter ou melhorar a relação com o outro na interação

  • Eficácia no auto respeito – manter a auto-estima de pessoas hábeis socialmente

Portando, deve-se levar em conta tanto a ação socialmente hábil em si quanto as conseqüências dessas ações. Caballo (2002, 2003) sugere quatro componentes da habilidade social: comportamental, cognitivo, fisiológico e situacional. De acordo com o autor, a classe de respostas principais que envolvem o conceito são iniciar e manter conversações; falar em público; expressões de amor, agrado e afeto; defesa dos próprios direitos; pedir favores; recusar pedidos; fazer elogios; aceitar elogios; expressão de opiniões pessoais, inclusive discordantes; expressão justificada de incômodo ou desagrado; desculpar-se ou admitir ignorância; pedido de mudança no comportamento do outro; enfrentar críticas; e solicitar um trabalho satisfatoriamente.

A TCC para a fobia social, visa inicialmente identificar quais comportamentos do paciente apresentam maior déficit, e a partir daí trabalhar no sentido de desenvolvê-los. Como referido anteriormente, as habilidades sociais apresentam basicamente quatro componentes. O componente comportamental, por exemplo, pode ser subdividido em não-verbais, que incluem: olhar/contato visual, sorrisos, expressão facial e corporal, assentimentos com a cabeça, gestos, dentre outros; Paralinguísticos, que incluem: voz, tempo da fala, fluência da fala; Verbais, incluem: iniciar a conversação, retroalimentação, conteúdo geral (humor, perguntas, etc...); Componentes mistos mais gerais, que incluem: afeto, escolher o momento adequado, tomar a palavra, ceder a palavra, conversação em geral, saber escutar, dentre outros. (CABALLO, 2006)

Os componentes cognitivos também são relevantes para se avaliar as habilidades sociais. Estes componentes podem ser entendidos como a percepção de formalidade, de familiaridade, do estado subjetivo e do ambiente externo do indivíduo. Por fim, os componentes fisiológicos das habilidades sociais incluem: a taxa cardíaca, pressão sanguínea, fluxo sanguíneo, respiração, dentre outros. (CABALLO, 2003)

É fundamental considerar o THS no tratamento de pacientes fóbicos sociais, pois na grande maioria dos casos, existe um déficit, maior ou menor, nestas habilidades. Ao utilizar esta ferramenta, o terapeuta estará proporcionando ao paciente a oportunidade de se sentir mais confiante e seguro ao enfrentar uma situação social, conseqüentemente reduzindo sua ansiedade antecipatória e durante a interação social, além de resultar em uma melhora do quadro por redirecionar a atenção autofocada do paciente.

De maneira geral, o objetivo do THS é prover o paciente de um novo repertório comportamental, mais amplo e socialmente adaptado, devendo ser planejado de forma específica para cada caso. Ele é composto basicamente de duas etapas: avaliação e intervenção. A avaliação visa à identificação de déficits comportamentais, seus antecedentes e conseqüentes, respostas emocionais concomitantes e crenças distorcidas que estejam envolvidas com a emissão de comportamentos não habilidosos socialmente. Um dos tópicos importantes nesta fase é a identificação de pensamentos disfuncionais que podem estar associados ao comportamento socialmente inadequado.

Na fase de intervenção, tendo identificado e avaliado as habilidades sociais deficientes e que precisam ser trabalhadas no indivíduo, inicia-se o processo de treinamento. Segundo Caballo (2006) esse treinamento envolve uma série de técnicas que incluem: instruções, modelação, ensaio comportamental, reforço positivo, tarefas de casa, e a reestruturação cognitiva.

A técnica de instrução por exemplo, também conhecida como retroalimentação corretiva, proporciona ao paciente uma visão mais clara e precisa do grau de discrepância entre a sua “atuação real” e a sua percepção dessa atuação. Um tipo de instrução a um paciente com fobia social que tem dificuldade na classe de respostas iniciar e manter conversações poderia ser: “Seu contato visual não foi longo o bastante, aumente-o”.

O ensaio comportamental segundo o autor, é a técnica mais utilizada no THS, e consiste basicamente em aprender a modificar respostas não-adaptativas, substituindo-as por novas respostas mais adequadas. Inicialmente, deve-se definir com o paciente as situações problemáticas e pedir que ele represente como age nessas situações. Nesse momento, avalia-se crenças e pensamentos disfuncionais que estejam influenciando no comportamento inadequado. Após essa avaliação, discute-se com o paciente uma lista de direitos humanos básicos, que permite a ele criar um sistema de crenças em que ele mantenha o respeito por seus próprios direitos, assim como pelos direitos dos outros. Na etapa seguinte, traça-se um objetivo adequado à resposta do paciente e este avalia os objetivos através da técnica de solução de problemas, onde o terapeuta sugere respostas alternativas ao problema.

Assim o paciente representa o que foi sugerido, avaliando a sua atuação e repetindo o procedimento se for necessário. Ao final, é importante o feedback do paciente e a realização da tarefa de casa.

As técnicas cognitivas também são fundamentais neste contexto, e fazem parte de um planejamento terapêutico integrado para a fobia social, que resulta em mudanças mais efetivas e duradouras no paciente. O objetivo principal destas técnicas, como já foi dito anteriormente, consiste basicamente em identificar, testar na realidade e corrigir as idéias distorcidas e as crenças disfuncionais do paciente. A partir disso, o paciente estará instrumentalizado e irá dispor de “armas cognitivas” para enfrentar e vencer as situações sociais temidas, antes percebidas como insuperáveis. De acordo com Clark e Wells (1995) apud Knapp (2004), as principais técnicas cognitivas envolvidas no tratamento da fobia social são: a modificação do autoprocessamento e a reestruturação cognitiva.

O autoprocessamento consiste basicamente em mudar o foco de atenção do paciente em si mesmo (atenção autofocada), para a situação na qual ele se encontra ou o interlocutor no qual ele está interagindo, buscando evidências concretas que confirmem ou não o seu desempenho social inadequado ou avaliação negativa dos outros. Uma das formas de fazer isso, por exemplo, é solicitar uma atividade na qual o paciente tenha que se focar em como o interlocutor está vestido, ou o que realmente ele falou ou demonstrou, visando redirecionar a sua atenção autofocada. Com isso, o paciente é estimulado a desenvolver visões alternativas mais realistas e mais racionais de seu desempenho social, baseado em evidências concretas.

As técnicas de reestruturação cognitiva freqüentemente estão associadas às técnicas comportamentais, especialmente à exposição, no tratamento da fobia social, no sentido de que a exposição é fundamental para a desconfirmação das crenças centrais de auto-avaliação negativa e avaliação negativa pelos outros como já foi dito. Segundo Heimberg (2002) apud Knapp (2004, p.234), “no contexto das exposições, os pacientes poderão revisar seus julgamentos errôneos sobre o suposto risco ao qual acreditam estar expostos nas situações temidas.” O uso de um Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD), é o mais comumente utilizado no trabalho de reestruturação cognitiva, possibilitando ao paciente identificar, avaliar e modificar pensamentos e crenças disfuncionais. Essa técnica é projetada de forma que o indivíduo possa registrar a situação aflitiva, os pensamentos automáticos ativados nesta situação, as emoções aflitivas e, a partir daí construir uma resposta alternativa mais realista, visando a redução dos sintomas.

Uma última modalidade de tratamento que será brevemente abordada aqui, é a terapia de grupo cognitivo-comportamental (TGCC).

Esta abordagem tem se mostrado bastante eficaz demonstrando bons resultados no tratamento da fobia social, devido à possibilidade, por exemplo, de se criar exposições reais controladas, recriando as situações temidas no grupo, onde o terapeuta e os membros do grupo estão disponíveis para servir de role-players ou de audiência, o que seria inviável em uma abordagem individual.

A TGCC consiste basicamente em trabalhar três aspectos: exposições simuladas às situações temidas, reestruturação cognitiva e prescrição de tarefas de casa. (HEIMBERG, 1991 apud BARLOW, 1999) As exposições compõe o foco principal da terapia neste modelo, onde as intervenções cognitivas são realizadas paralelamente antes, durante e depois de cada exposição, e as tarefas são prescritas de acordo com as exposições realizadas na sessão.

A TGCC, apresenta algumas vantagens em relação ao tratamento individual segundo Sank e Shaffer (1984) apud Knapp (2004): aprendizado em grupo, possibilitando a troca de experiências; independência, onde os pacientes são encorajadas a se apoiarem mutuamente ao invés de desenvolver uma dependência extrema do terapeuta; identificação, gerando uma competição saudável que estimula a superação dos medos; identificação de problemas semelhantes, onde a natureza da fobia social provavelmente impediu que os indivíduos compartilhassem seus problemas, fazendo com que acreditassem ser os únicos a ter o transtorno; comprometimento público, onde só o fato de estar fazendo parte de um grupo, já evidencia-se uma intenção de mudança por parte do paciente; e encorajamento pelo sucesso dos outros, aumentando as expectativas positivas.

Por fim, vale ressaltar que este tipo de abordagem, embora possa parecer paradoxal, no sentido de que o medo central do fóbico é justamente estar em contato e se expor diante do olhar dos outros, é extremamente vantajoso e produtivo, pois propicia ao paciente a oportunidade de confrontar diretamente seus medos sociais, testar suas crenças distorcidas diante de indivíduos que possuem os mesmos problemas, compartilhando as angústias, as aflições e o sofrimento gerado pelo transtorno, e a partir daí se desenvolver um aprendizado duradouro e concreto de habilidades sociais, formas mais realistas de pensar a respeito de si, do mundo e dos outros e até mesmo o estabelecimento de amizades dentro do grupo terapêutico.



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