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Recomendação n º 3


"Devem ser feitos esforços para reverter os efeitos do engano passado e sigilo médico".

Esta recomendação relacionada com o sigilo ea dissimulação freqüentemente usado pelos médicos para lidar com seus pacientes intersexuais. Não era incomum que até mesmo os pais não seriam informados detalhes em torno da criança a sua gestão ( Karkazis de 2008 , Kessler, 1998 ).

A palestra concluiu dizendo basicamente que as crianças intersexuais deve ser atribuído a um gênero, não com base na genitália, mas com base em um diagnóstico específico da sua exata condição com a consideração do pré-natal e endócrino forças genéticos e predição de melhor para o futuro da escolha da criança da identidade ( Diamond, 1999 ).

Relativo à teoria da organização, a ativação do ano de 1998 viu duas publicações importantes. Um deles era um artigo de revisão de Cooke et al. (Corrêa et al., 1998 ), que resume muitas das evidências provenientes da influência de andrógenos pré e pós-natal em masculinizar o sistema nervoso do sexo masculino e comportamento em animais e seres humanos. A conclusão deles confirmaram os efeitos do andrógeno em animais, mas para o ser humano com cautela afirmou que "há ampla evidência de dimorfismo sexual no cérebro humano, como as diferenças sexuais no comportamento exigiria, mas ainda não foi nenhuma prova definitiva de que os esteróides agindo no início do desenvolvimento diretamente masculinizar o cérebro humano. "

O segundo trabalho foi significativa para uma publicação que conflitava com o / caso Joana John. Bradley et al. (1998) relataram em um indivíduo em que, como Davi, um-a-cautério circuncisão acidente resultou em um menino normal ter o pênis queimado. E assim como Davi, este foi castrado, teve a cirurgia e foi criado como uma menina. Esta pessoa admitiu que ela era uma moleca quando criança e adolescente, mas ao contrário de David como um adulto afirmou se ver como uma mulher. Este indivíduo, mais uma vez como Davi, foi relatada a realização de uma típica blue-collar trabalho é predominantemente masculino e gynecophilic mas considera-se ambisexual ( Zucker, 1999 ). Obviamente, caso isso foi dito para reforçar a força da criação na estruturação da identidade sexual é um. Foi apreendido como tal por muitos, mas pode-se argumentar que, para alguém que está gynecophilic ou ambisexual, sendo levantada como uma mulher e ter uma vagina pode ser considerado uma vantagem e fácil de interiorizar.

Um resultado imediato, após a apresentação da Academia Americana de Pediatria foi um convite para uma conferência nacional para avaliar as implicações dos achados e três recomendações apresentadas. A conferência foi realizada em Dallas, Texas, na primavera de 1999.

Na conferência de Texas os médicos reagiram a uma série de fatores diferentes. Basicamente, sem afirmar diretamente tanto, parecia haver um acordo geral sobre a capacidade de andrógenos pré-natal a forma animal e reprodução de comportamentos sexuais, mas a sua capacidade de superar a criação humana e organizar o comportamento psicossexual humano permaneceu em causa para alguns ( Gorski, 2002 ; Meyer -Bahlburg, 2002 ). Para outros, entretanto, não havia dúvida. As apresentações de Imperato-McGinley ( Imperato-McGinley, 2002 ) e Reiner ( Reiner, 2002 ) apoiavam uma teoria de ativação-organização. Imperato-McGinley atualizou seu relato dos indivíduos com 5-alfa redutase, que tinha, devido à genitália feminina olhando para o nascimento, foram criados como meninas em muitas culturas diferentes, mas mesmo assim passou a viver como homens:

"Depreende-se da história natural, observado em indivíduos com esta doença hereditária, que se a puberdade é permitido que ocorrem espontaneamente ou sem o reforço da sociedade cirúrgica do sexo de criação, então, uma identidade de gênero masculino, embora discordante com o sexo de criação, será prevalecer. Nestas circunstâncias, parece que a medida de andrógeno (ou seja, a testosterona) a exposição do cérebro no útero, durante o período pós-natal precoce e na puberdade, tem mais de um efeito de determinação da identidade de gênero masculino do que o sexo de criação e sócio-cultural influências ... Em indivíduos com a produção de testosterona ou ação inadequada, se imprinting andrógeno adequada não tenha ocorrido, o sexo de criação passa a ser o factor predominante ( Imperato-McGinley, 2002 ). "

Reiner, ao discutir a etiologia da identidade de gênero, declarou:

"A etiologia da identidade de gênero pode ser nem óbvia nem facilmente conceptionalized. No entanto, o que é óbvio é que a presença de andrógenos é crítica. É o fator determinante no desenvolvimento de ... dimorfismo comportamental-genital estrutura de seres humanos, ...Comportamentos típicos do sexo masculino, a masculinização do cérebro ... A noção moderna de que o Homo sapiens deve desenvolver a identidade de gênero ou de qualquer atributo em um mecanismo divergentes de outros primatas, ou mesmo outros mamíferos é espécie-narcísicas. Que os seres humanos devem desenvolver a identidade de gênero em todos, ou seja, sob influências do meio ambiente é uma suposição não comprovada, validada por dados pouco ( Reiner, 2002 ). "

Reiner apoiou a sua apresentação, o que reforçou o poder de organização pré-natal, oferecendo evidências de um grupo de indivíduos com extrofia cloacal que ele tinha vindo a seguir, 8 dos 16 do sexo masculino atribuído ao sexo feminino, de criação, ao nascimento, devido à ausência de um pênis, tinha espontaneamente se declararam do sexo masculino e sete viver como homens.

Além do endereço direto, teoria de ativação-organização ou de um concorrente "teoria da indução de criação de" mais atenção na reunião foi no sentido da gestão de DSD condições específicas. As respostas gerais parecia revelar algumas modificações sobre as práticas do passado. Um bom bocado de atenção, no entanto, giram em consideração a presença ou ausência de andrógenos pré-natais e pós-natal está associado a nenhuma condição particular e como isso pôde efetuar comportamentos futuros e lançar luz sobre a atribuição do sexo. Na ausência de dados a longo prazo, no entanto, na maioria dos casos, as discussões terminaram com observações empíricas e uma consciência de que mais longo caso de estudos de longa duração foram necessários (Karkazis, 2008 ).

Como uma questão associada a relevância clínica da conferência Texas também se voltou para questões práticas da ética que precisavam de atenção (McCullough, 2002 ). Como os pais devem ser envolvidos? Os pais podem aceitar uma criança com genitália ambígua e poderia viver sem a criança normalizar a cirurgia? Como é de redesignação sexual tolerada? Pode e deve permitir a escolha definitiva do gênero e da cirurgia ser adiada e qualquer decisão deixou a criança intersexuais vencimento, o médico, os pais, ou uma combinação de "todo o acima?" E não menos importante, o que importa jurídica poderia ser envolvido? Nenhuma afirmação resumo geral sobre os fatores determinantes da identidade sexual evoluiu a partir da conferência, mas vários temas que surgiram ( Zderic et al., 2002 ). O primeiro tema emergente especificamente reforçou que mais pesquisas, estudos de longo prazo, pertinentes a cada tipo de condição intersexual era necessário. O segundo tema foi reforçado que os pacientes devem ser tão informado logo que possível, à sua condição. Assim, pode-se dizer que o segundo, e os aspectos do terceiro, as recomendações da conferência AAP 1998 foram, essencialmente, concordou. Um terceiro conceito fortemente surgiu: o cérebro humano foi reconhecido como um órgão sexual e "uma vez que o cérebro humano é essencialmente dimórfico, que nem sempre é possível prever se o adulto será feliz com seu sexo 20 ou 30 anos após essa decisão crítica tem sido feito nos primeiros dias de vida "( Zderic, 2002 ). Ainda não estava claro para os participantes ou não psicossexual do desenvolvimento humano, particularmente em relação à identidade, era essencialmente dependente da exploração ou as forças de pré-natal. Em qualquer caso, uma moratória sobre a cirurgia infantil era considerado irrealista, sobretudo porque se a hipótese de que ele não seria aceito pelos pais ( Glassberg, 1999 ).

Algumas clínicas mudanças definitivas seguiu a AAP 1998 e 1999, conferências Texas. A Academia Americana de Pediatria reviram as suas políticas em matéria de gestão DSD e emitidas novas recomendações ( Pediatrics, 2000 ). Da mesma forma, a Associação Britânica de Cirurgiões Pediátricos logo modificado seu padrão de acolhimento para crianças intersexuais ( Rangecroft, 2003 ). O grupo americano esteve presente para a questão da educação no que diz respeito a condições diferentes. Para eles, no entanto, a primeira prioridade foi para as considerações de preservar a fertilidade de mulheres com a funcionalidade potencial do falo masculino sua segunda prioridade. A sua declaração em relação à designação do sexo foi "Historicamente, tem sido assumido que o desenvolvimento psicossexual de uma criança com transtorno intersex é em grande parte o resultado da criação e não intrínseco. No entanto, na última década, tornou-se aparente que o imprinting testosterona do cérebro do feto podem desempenhar um papel na determinação da orientação sexual masculina. "Eles passaram então a reconhecer os padrões de comportamento como o macho de meninas com HCA e potencial para problemas de ajustamento.

Nenhum grupo se refere especificamente ao pré-natal possíveis influências sobre a identidade psicossexual, nem orientação sexual. Nem os EUA ou o grupo britânico aceitou a ideia de uma moratória cirúrgico. Ambos os grupos, entretanto, reconheceu a necessidade de mais cautela no tratamento e um aumento da investigação sobre o tema, maior sinceridade e honestidade ao lidar com as famílias e os pacientes ea oportunidade de aconselhamento. Em qualquer caso, pode-se dizer que a comunidade médica e científica tinha mudado radicalmente o seu pensamento clínico e as políticas de gestão do desenvolvimento psicossexual na meia dúzia de anos 1997 a 2003 ( Diamond, 2004 ).

A última meia dúzia de anos, de 2003 até o presente, viu uma grande quantidade de atividade, tanto leigos e profissionais, discutindo o desenvolvimento da identidade sexual humana e para o possível papel da organização pré-natal. Vários documentos importantes apareceu como ter um bom número de comentários. Um trabalho a partir de 2003 é significativo na luta contra a idéia de que as influências dos pais são responsáveis ​​por promover o desenvolvimento de comportamentos semelhantes e interesses masculinos em meninas com HAC. Servin et al. (2003) crianças apresentaram de 2 a 10 anos de idade, com diversos brinquedos a partir da qual eles poderiam escolher livremente. Eles também avaliaram os interesses da menina e outros comportamentos. Eles constataram "Não houve influência dos pais pode ser demonstrado no comportamento do jogo, nem as comparações dos" pais de classificação para o comportamento desejado versus comportamento percebido em suas filhas indicar um efeito das expectativas dos pais. Os resultados são interpretados como apoiar uma contribuição biológica para [masculinizada] diferenças no comportamento de brincar entre as meninas com e sem HSC. "Em 1999 Servin e colegas relataram que crianças a partir dos 12 meses de idade demonstraram diferenças de sexo na escolha dos brinquedos ( Servin et al., 1999 ).

O ano de 2004 começou com um convite para uma expandida apreciação muito longe do desenvolvimento do indivíduo como algo totalmente auto-suficiente, mas na direção de um entendimento e forças sociais culturais que possam influenciar o desenvolvimento sexual da criança. Nesse sentido Herdt chamada de aviso não só de que as sociedades e culturas promovida após o parto, independentemente se eram intrínsecos ao indivíduo (pré-natal organizada) ou não, mas também o que as sociedades e culturas negadas, sancionada contra ou antagonismo em relação exibiu, como a sociedade pode ou pode controlar qualquer manifestação de comportamentos sexuais ( Herdt, 2004 ). Este apelo foi repetido por muitas feministas e desconstrucionistas, mas teve pouca influência sobre os médicos que tratam de assuntos de desenvolvimento sexual. O número crescente de estudos que avaliou versus ambiente influências biológicas no desenvolvimento foram geralmente desconhecidos ou ignorados pelos críticos.

Melissa Hines e os colegas relataram em um estudo-back olhar dos homens e mulheres adultos com HAC em 2004 ( Hines et al., 2004 ). Estes pesquisadores descobriram que mulheres adultas com CAH relataram significativamente menor satisfação com o sexo feminino de cessão e menos interesse do que as mulheres heterossexuais afetados. A quantidade de insatisfação parecia, de acordo com esses pesquisadores, a ser correlacionada com a quantidade relativa de-como o jogo do sexo masculino e atividades que beneficiam as crianças. Eles sugeriram ainda que as meninas com CAH que apresentaram as maiores alterações no comportamento lúdico da infância podem ser mais susceptíveis de desenvolver uma orientação homossexual ou bissexual como adultos e para estar insatisfeito com o sexo feminino de atribuição. O estudo também forneceu evidências adicionais de que lembrou-play do sexo masculino, identidade de gênero e orientação sexual núcleo parece afetada em homens com HAC ( Hines et al., 2004 ).

Uma revisão por Swaab em 2004 transexualidade discutido e resumiu os elementos de prova pertinentes aplicáveis ​​encontrados até aquele momento."Diferenciação sexual masculina do cérebro eo comportamento são considerados, com base em experiências em roedores, a ser causados ​​por andrógenos ... observações em seres humanos e outros distúrbios genéticos mostram que os efeitos diretos da testosterona no cérebro fetal em desenvolvimento são de grande importância para o desenvolvimento da identidade de gênero masculino e heterossexuais do sexo masculino. Solid evidência para a importância de fatores sociais pós-natal está faltando. No cérebro humano, as diferenças estruturais têm sido descritos que parecem estar relacionadas com a identidade de gênero e orientação sexual ( Swaab, 2004 ). "Recentemente, esse papel foi seguido por Swaab com um relatório por Garcia-Falguera e Swaab que encontrou" a reversão sexual do INAH3 em pessoas transexuais é pelo menos parcialmente, um marcador de uma diferenciação sexual atípica precoce do cérebro e que as mudanças na INAH3 eo BSTc pode pertencer a uma rede complexa que pode ser estrutural e funcionalmente relacionadas à identidade de gênero ( Garcia-Falguera e Swaab, 2008 ). "Somando-se estes achados, transexuais, foi relatado que as influências genéticas foram definitivamente envolvidos na doença. Entre os machos gêmeos monozigóticos se a transição para viver como uma mulher de seu irmão era o dobro da probabilidade de transição, foi encontrada em gêmeos dizigóticos do sexo masculino ( Diamond e Falcão, 2004 ).

Zucker, em 2004, preparou uma análise do desenvolvimento da identidade de gênero e questões relacionadas sobre crianças com disforia de gênero (Zucker, 2004 ). Ao considerar a ativação de organização que ele tinha que dizer isto: "Embora não haja nenhuma anomalia conhecida hormonal pré-natal que está associado com GID, é possível que variações menos pronunciadas no meio hormonal pré-natal que não afetam a diferenciação genital, mas não conta, em parte, intrasex as diferenças na expressão do comportamento-dimórfico sexual, desempenham um papel. Por exemplo, uma fuga de e baixos jogar duro e um baixo nível de atividade ... [os meninos] ... provavelmente são determinados, em parte, por fatores biológicos. "Independentemente de estarem ou não é assim, conclui Zucker" A maioria dos clínicos, [para diminuir o sofrimento] assumir a posição de que a terapêutica que são projetados para reduzir a disforia de gênero, reduzir o grau de ostracismo social, e reduzir o grau de comorbidade psiquiátrica constituem objectivos legítimos da intervenção. "

Uma pesquisa clínica relacionada importante foi realizado em 2004 por Sandberg e colegas. Estes investigadores questionaram mais de 300 membros da Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society e da Sociedade de Urologia Pediátrica sobre suas opiniões políticas e de tratamento para diferentes condições intersexuais. Quando aplicado aos seres humanos de ambos grupos relataram forte crença no poder do andrógeno imprinting antes do nascimento. Eles relataram uma mudança definitiva de sexo longe a reafectação do sexo masculino com genitália ambígua; viram exposição pré-natal aos andrógenos como o principal determinante da identidade de gênero ( Sandberg, 2004 ). A julgar pelas expressões anedóticas essas crenças e esta mudança com base na prática parecia clínico aceitação dos dados dos animais e os resultados clínicos das diferentes experiências que já tive ou soube (Karkazis, 2008 ). No entanto, a pesquisa também mostrou que a contínua crença do médico na cirurgia precoce para "normalizar" genitália ambígua. No lado positivo, também expressou era uma "vontade imensa de incorporar mais detalhes sobre riscos médicos e psicológicos dentro de consentimento informado para a cirurgia genital." Houve também uma forte presença de suporte para atendimento psicológico e aconselhamento na gestão das condições intersexuais.

Um artigo de 2005 notável por Hines e seus colegas acompanharam o seu papel estudos de gênero do ano anterior. Meninos e meninas de 3 a 10 anos de idade, com hiperplasia adrenal congênita foram avaliadas quanto à sua escolha de brinquedos quando apresentados com uma série de amostras do sexo masculino e feminino típico. Também foram avaliados os seus irmãos não afetados. As meninas com CAH exibido típico brinquedo do sexo masculino escolhas mais do que suas irmãs afetados, enquanto os meninos com e sem HSC não diferiu. Como no trabalho por Servin e colegas acima mencionada ( et al Servin., 2003 ), uma parte deste estudo também avaliou as interações entre os pais. Padres, bem como mães incentivados típico brinquedo "play-sexo em crianças com e sem HSC. As meninas com CAH recebeu feedback positivo mais para brincar com brinquedos de menina do que meninas afetados.Esses investigadores concluíram: "Os dados mostram que o aumento típico brinquedo-jogo do sexo masculino por meninas com HAC não pode ser explicada por incentivo dos pais à típico brinquedo-jogo do sexo masculino. Embora os pais incentivar apropriado comportamento sexual, seu incentivo parece ser insuficiente para substituir o interesse das meninas com HAC em sexado brinquedos cruz ( Pasterski et al., 2005 ). "

Os dados de três estudos adicionais em 2005, parecia ver os resultados de forma diferente sobre o papel dos andrógenos pré-natais no desenvolvimento psicossexual. Um estudo de acompanhamento de crianças intersexuais e como eles foram tratados na Holanda por Cohen-Kettenis concluiu que "a exposição do cérebro pré-natal aos andrógenos ainda desempenha um papel no desenvolvimento do papel do comportamento de gênero, [mas] a evidência atual não está em conformidade com o idéia de determinação da identidade de gênero através de esteróides sexuais exposição pré-natal.Avaliações recentes sobre a disforia de gênero e mudança de sexo em pacientes com condições intersexuais mostram que a atribuição inicial de gênero parece ainda ser o melhor preditor de identidade de gênero adulto ( Cohen-Kettenis, 2005 ). "Meyer-Bahlburg revisão dos dados semelhantes celebrados" Os resultados indicam claramente [em 46XY pessoas] um risco aumentado de iniciadas de mudança de sexo do paciente para depois do sexo masculino após a atribuição do sexo feminino na infância ou na infância, mas são incompatíveis com a noção de um total determinação da identidade de gênero núcleo por andrógenos pré-natais ( Meyer-Bahlburg, 2005 ) ". Em contraste foram as conclusões de um estudo sobre DSD pessoas tanto e outros com a condição de não-intersex de extrofia de cloaca. Este estudo atualizado por Reiner encontrados, como teve seu trabalho anterior "ativo efeitos andrógenos pré-natais parecem aumentar dramaticamente o risco de reconhecimento da identidade sexual masculina independente do sexo de criação.machos genéticos com o homem típico efeitos andrógenos pré-natais devem ser criados do sexo masculino ( Reiner, 2005 ). "

Uma revisão de 2005 por Rahman acumulados os dados para comportamentos relacionados à atração sexual e orientação sexual. Ele escreve:

Os dados apoiam "(s) a proposta que a orientação sexual nos seres humanos podem ser fixadas nos circuitos neurais durante o desenvolvimento fetal precoce. Comportamento investigações genéticas fornecem fortes evidências de um componente hereditário para o sexo masculino e feminino orientação sexual ... Outra evidência demonstra um papel para os hormônios sexuais pré-natal, que podem influenciar o desenvolvimento de uma rede putativo de orientação relacionados com substrato neural-sexual. No entanto, os efeitos hormonais são muitas vezes incoerentes e investigações dependem fortemente de "marcadores de proxy ... Essas teorias atuais têm deixado pouco espaço para a aprendizagem de modelos de orientação sexual. Futuras investigações, através das neurociências, deve concentrar-se elucidar a arquitetura neural fundamental da direção do alvo-específicas da orientação sexual humana, e seus antecedentes em neurobiologia do desenvolvimento (Rahman, 2005 ). "

Uma ampla revisão mais sobre as influências dos hormônios pré-natal sobre a criança e os padrões de gênero adulto, e, portanto, uma avaliação da ativação hipótese de organização, apareceu em 2005. Este estudo de Cohen-Bendahan, de van Beek e Berenbaum avaliaram evidências endócrino de populações clínicas, em que a exposição hormonal pré-natal é atípico para o sexo de uma pessoa, mas há evidências crescentes da população normal para a importância destas hormonas. Eles discutem as premissas e armadilhas de vários tipos de estudos que tinham sido usados ​​no passado, incluindo os clínicos utilizando populações de indivíduos com diferentes DSD e outras condições. Eles também revisaram estudos que mediram hormônios na população geral (analisadas através do sangue do cordão umbilical, líquido amniótico e soro materno durante a gravidez) e incluiu medidas indiretas de hormônios na população geral (inferida a partir da posição intra-uterino e biomarcadores tais como as emissões otoacústicas, dedo rácios de comprimento, e as assimetrias dermatoglífico; Cohen-Bendahan et al 2005., ). De sua opinião sobre eles concluíram andrógenos pré-natais pareciam definitivamente envolvido com muitos aspectos da personalidade e do comportamento, incluindo a orientação sexual, sexo digitado interesses, habilidade espacial e aspectos da personalidade. Eles afirmam enfaticamente que os andrógenos são responsáveis ​​pelas diferenças entre os sexos nestas características.

Directamente relacionada com a aplicação clínica da crença na força da organização, a ativação da teoria para os seres humanos foi realizado um levantamento dos médicos realizada em 2005 por David Diamond e colegas ( Diamond et al., 2005 ). Esses pesquisadores pediram urologistas pediátricos especificamente como eles iriam lidar clinicamente com crianças com genitália ambígua. Eles esmagadoramente favorável atribuição do sexo feminino para as mulheres, mesmo que fossem amplamente masculinizadas (Prader V), considerando que a preservação da fertilidade feminina foi de extrema importância. Para um caso envolvendo um homem com extrofia cloacal 70% dos inquiridos do sexo masculino e recomenda uma atribuição de 30% do sexo feminino. O fator que julgassem mais importantes na escolha de uma identidade masculina foi o risco de cérebro imprinting por andrógenos. Aqueles que preferem uma atribuição do sexo feminino pensei que o fator mais importante a considerar é a chance de sucesso cirúrgico. Eles estavam menos preocupados com a fertilidade masculina. A probabilidade de escolher uma atribuição sexo feminino ou masculino foi fortemente influenciada pelas características demandado; jovens praticantes pareciam mais dispostos a atender ao potencial do cérebro enquanto as mais velhas pareciam mais preocupados com o resultado cirúrgico. Como esses investigadores resumida, as implicações das diferentes atitudes e práticas são grandes.

Em 2006, a transexualidade novamente chamou a atenção para visualizar as influências da criação e organização de pré-natal possível de comportamento. A Identidade de Gênero Pesquisa e Educação da Sociedade (GIRES) analisou os fatores que sentiam de importantes achados biológicos e sociais associados ao desenvolvimento dessa condição. Os dados foram apresentados, que voltou a salientar a organização comportamental antes do nascimento. Em primeiro lugar, na maioria dos casos, não raro de criação ou influências ambientais pode ser encontrada para explicar a compulsão para deixar o sexo de criação para o oposto. Nos mais de 50 anos desde que o fenômeno se tornou pública nenhuma evidência foi encontrada que os fatores de criação-ambientais foram responsáveis ​​para a doença. Em segundo lugar, muitas pessoas relataram sua consciência de "estar no corpo errado" tão cedo quanto eles podem se lembrar e isto novamente insinuado influências pré-natais. A análise contida apresentou provas previamente relatórios diferenças neurológicas em pessoas com a transexualidade ( GIRES, 2006 ).

Byne em 2006 ( Byne, 2006 ), a partir de uma perspectiva clínica definitiva, revisou o sistema endócrino influências sobre o desenvolvimento da identidade de gênero sentiu intersex considerado significativo e as condições nonintersex. A partir de suas descobertas, ele escreveu "A probabilidade de rejeitar a atribuição do sexo feminino parece ser maior em indivíduos sensíveis andrógeno nascido com o tecido testicular quanto mais o tecido está em vigor [no entanto], os dados não justificam a conclusão de que a exposição pré-natal de andrógeno produz um cérebro que hardwired é de identidade de gênero masculino no nascimento. Em vez disso, um efeito dos andrógenos pré-natal pode ser reforçado através da secreção de andrógenos elevados do que ocorre no período neonatal e novamente na puberdade. "Byne, no entanto, relatam que a evidência de diferentes condições clínicas sugere que" muito pouca testosterona é necessária à identidade de gênero viés na direção do sexo masculino. "Ele então continua a dizer com base nas constatações de que as fêmeas androgenizadas muitas vezes desenvolvem um bissexual ou gynecophilic orientação sexual orientação que é ainda mais sensível do que a identidade com as influências pré-natal de andrógenos e adverte que psicológico, social e fatores culturais podem atuar como co-mediadores do desenvolvimento do género. E, como cada vez mais visto em muitos artigos e opiniões que se seguiu ao Texas e conferências AAP, Byne termina a sua opinião com uma chamada para reconsiderar a técnicas de gestão e ética envolvida nas práticas clínicas associadas com condições DSD.

Baum em 2006, da revisão de modelos de mamíferos de diferenciação psico-sexual perguntando quando poderiam ser comparáveis ​​ou aplicáveis ​​aos seres humanos. Prestando especial atenção aos estudos do cérebro com as espécies de roedores a porcos, doninhas e codornas, assim como os humanos, ele afirma que "é um exagero comparar as ações de organização pré-natal de testosterona ou estradiol na diferenciação no sexo masculino do macho típico comportamento sexual ( muitas vezes juntamente com o desfeminização de acasalamento típicos de capacidade do sexo feminino) para a contribuição de exposição a testosterona fetal à identidade de gênero masculina e comportamentos papel em seres humanos. "Ele então conclui:" Não existem dados que apontam fetal diferenças na exposição à testosterona ... diferenças entre homens e mulheres ( Baum, 2006 ). "

Uma extensa revisão de acompanhamento de diferenciação psicossexual surgiu em 2006 por Gooren ( Gooren, 2006 ). Este pesquisador analisou os dados de estudos experimentais, os relatórios clínicos e experiências pessoais. Sua análise crítica olhou para diferentes tipos de estudos. Por um lado, ele vê a transexualidade como ir contra a influência dos andrógenos no desenvolvimento do gênero. Ele escreve: "Obviamente, para a mulher transexuais do sexo masculino, com uma exposição pré-natal de andrógeno normal (não há indícios sérios em contrário) desenvolver uma identidade de gênero feminina, através de mecanismos biológicos desconhecidos aparentemente substituindo os efeitos dos andrógenos pré-natal." No entanto, principalmente desenho provas de DSD e casos relacionados com os seus estados última análise, "a conclusão é garantido que androgenização pré-natal predispõe a um desenvolvimento da identidade de gênero masculino, mas aparentemente não é decisivo ... evidências acumuladas nos últimos 30 anos, suporta um papel para testosterona no desenvolvimento da identidade de gênero e orientação sexual na espécie humana. Um papel para o estradiol não foi demonstrada de modo convincente ( Gooren, 2006 ). "

E um 2008 relativamente atual estudo de Brunetti e seus colegas merece menção. Esses pesquisadores investigaram a relação entre as respostas cerebrais, excitação sexual e identidade psicossexual de indivíduos expostos a estímulos eróticos e medidos pela ressonância magnética ( Brunetti et al., 2008 ). Os resultados mostraram uma correlação positiva significativa entre a atividade cerebral no hipotálamo bilaterais e identidade psicológica masculina. Esses pesquisadores concluem que "a identidade psicossexual de indivíduos do sexo masculino é estritamente relacionada com as características funcionais de um hipotálamo bilateral, uma região do cérebro implicadas na dimórfico impulsos instintivos, incluindo a reprodução (Brunetti et al., 2008 ). "Estas investigações têm óbvias implicações clínicas como link mecanismos de estímulo às reações intrínsecas.

Um último comentário de relevância clínica podem ser associadas com as teorias freudianas mencionado no início deste artigo. psiquiatras Psicanalítica, Friedman e Downey ter escrito: "A diferenciação sexual do cérebro e do comportamento ocorre como resultado de influências hormonais pré-natal. O conhecimento desta área é útil para a construção de um moderno devidamente informado paradigma de desenvolvimento psicanalítica da psicossexualidade ( Friedman e Downey, 2008 ). "Freud tinha escrito" algum dia todas as nossas formulações provisórias em psicologia terá que basear-se em uma base orgânica. Será, então, visto que se trata de substâncias químicas e processos especiais que permitam atingir os efeitos da sexualidade e da perpetuação da vida individual na vida da espécie ( Freud, 1949 ). "Assim, parece que a ativação teoria organização e do papel da andrógenos é tomada, embora com relutância por parte de alguns, tão influente no desenvolvimento psicossexual humano.

Desde o aspecto mais controverso do desenvolvimento parece ser em relação à identidade de gênero que vai dirigir o restante dessa contribuição a ela.

Antes de prosseguir eu penso consideração de dois experimentos com animais são de particular valor na apreciação do funcionamento do modelo de organização de ativação. O primeiro vem do trabalho de Roger Short ( Short, 1979 ). Curta castrados Red Deer bezerros machos ( Cervus elaphus ), uma semana após o nascimento e seguiram o seu desenvolvimento em seu habitat natural. machos Red Deer, quando castrados, não desenvolvem qualquer uma das típicas características sexuais secundárias masculinas, tais como galhadas ou crina no pescoço e desenvolver parecendo fêmeas. Red Deer Outros, machos ou fêmeas e, posteriormente interagiram com esses machos castrados como se fossem do sexo feminino. Estavam reunidos como cervas quando os veados um harém acumulado durante o cio. Qualquer homem íntegro teriam sido expulsos. Significativamente esses machos castrados, aparentemente aceito como mulheres por todos os outros animais com os quais estiveram em contacto, tentou copular como machos, e apresentaram típico exibe Flehmen masculino e montagem. Assim, apesar de parecer fêmeas e sendo considerado como as fêmeas de todos os outros animais com os quais eles estão associados, que apresentaram comportamento masculino quando o cio chegou. Para citar Curta "certamente o mais dramático exemplo, um dos duradoura impressão efeito a longo de hormônios sexuais masculinos sobre o cérebro durante a vida fetal ( Short, 1979 ). "Isto pode ser visto como um modelo animal de desenvolvimento da identidade. O segundo experimento é o de Goy e colegas ( Goy et al., 1988 ). Esses pesquisadores usando macacos Rhesus mostrou que depende da quantidade, período e duração da administração de testosterona durante a gestação, o efeito sobre a prole do sexo feminino poderia ser manipulado de forma significativa para diferentes como os homens / comportamentos sexuais reprodutivos. Mas, independentemente de como estes comportamentos foram alterados os órgãos genitais pode ou não pode ser masculinizada. Isso também pode ser tomado como um modelo animal de ocorrências humana. Em outras palavras, essas duas experiências demonstram que as diferenças do sistema nervoso central pode ser pré-natal organizada e estes podem ser mais sensíveis que os manifestam por alterações somáticas.

Parece claro a partir do volume de pesquisas com animais relatados desde o Phoenix 1959, Goy, Gerall e publicação Young ( Phoenix et al., 1959 ) que as provas em relação a humanos mamíferos não apóia claramente a ativação doutrina organização. Feminino animais experimentalmente expostos à testosterona durante os períodos críticos mostram padrões de comportamento reprodutivo que são masculinizadas e machos privados de androgênio pré-natal ou pré ou pós-parto castração exibir os padrões de comportamento feminino, ou a ausência ou diminuição típico do sexo masculino. No que diz respeito aos seres humanos, ele pode ser considerado, como foi dito em termos jurídicos, enquanto "o caso não está provada, sem sombra de dúvida, a preponderância de provas" aponta para a organização e ativação de efeitos para o ser humano. A evidência parece mais forte para comportamentos que são considerados padrões de gênero ou o papel estereotipado. O mais forte próxima parece estar relacionada à orientação sexual e seleção de parceiros. As evidências relacionadas com a identidade é talvez o menos convincente, mesmo assim acredito teoria de ativação-organização ainda se mantém. Mas um outro fator deve ser reconhecido. Recursos biológicos, como visto em toda a natureza nem sempre são definidos com "on-off" switches ou "preto ou branco" características mas que é muitas vezes o que a sociedade deseja para ou geralmente acha deveria ser assim. Aspectos da sexualidade pode ser visto como combinado com uma ampla gama de variações. Características dos padrões de gênero, provavelmente, têm a maior latitude, aspectos de menor escala de orientação sexual e identidade de gênero, provavelmente, o mais estreito. Mas mesmo com a identidade de gênero existem mais de menino-menina e mulher-homem dicotomias. Certamente muitos se vêem simplesmente como macho ou fêmea. Outros, porém, clinicamente e na vida cotidiana aceitar ou outras opções de androginia e pode ou não ser tratado como tal.

A condição transexual parece desafiar uma explicação em consonância com a teoria de ativação-organização. Eu vejo sim como um exemplo dos resultados análogos aos de curto (1979) e Goy et al. (1988) . Transsexuais modificou comportamentos que não são espelhados em alterações anatômicas em seus genitais ou outros tecidos somáticos, mas são diferentes em seus cérebros ( GIRES, 2006 ; Kruijver et al 2000., ; Swaab, 2004 ; Zhou et al 1995.,). A notar mudanças são reflexo do "cérebro desejado" sexo melhor do que o sexo atribuído. E não há evidência de diferenças funcionais no sistema nervoso como refletido em pelo menos duas diferentes modalidades sensoriais, o olfato ea audição. Berglund et al. (2008) encontrou que o macho a) As pessoas Mulher (MtF-diferiram significativamente dos controles do sexo masculino em sua habilidade para mostrar ativação cerebral quando o cheiro do andrógeno 4, 16-androstadien-3-um. E concluem: "Estes dados sugerem um padrão de ativação de distância do sexo biológico, uma posição intermediária que ocupa, com mulher-como características predominantemente ... possivelmente como conseqüência de uma diferenciação neuronal variante. "E Govier et al. (2009) relatório sobre as diferenças de audição. Macho-fêmea (MtF) transpersons ouvir mais como fêmeas do que os controles do sexo masculino.Esses autores concluem que "A grande diferença no padrão dicótica entre as pessoas trans MtF e machos típico na direção lateralizado menos é um forte indício de que os cérebros de-mulher transpersons masculinos são, em alguns aspectos, feminizada." E o mais recente trabalho uma demonstrou que os receptores de andrógenos nos cérebros de-mulher transpersons Masculino também foram encontrados diferentes daqueles em machos controle ( Hare et al., 2009 ). Esses investigadores concluíram, "Este estudo fornece evidências de que a identidade de gênero masculina pode ser parcialmente mediados pelo receptor de andrógeno." E por que não deveríamos tomar as declarações verbais de transexual sentimentos em relação à sua identidade com menos credibilidade, então, que dada a suas declarações sobre orientação sexual? Prevejo que continuarão a encontrar evidências adicionais de que os transexuais são biologicamente intersexuais em seus cérebros e, portanto, diferentes dos machos e fêmeas típicas.

Em 2006 eu escrevi como eu vi o desenvolvimento da psicossexualidade masculino e feminino e como os indivíduos chegaram em sua identidade (Diamond, 2006 ). Amparado pelos achados clínicos, e assim chamados experimentos da natureza ao longo dos anos, o jornal alegou, como disse em 1965, que o desenvolvimento humano é uma complexa associação de pré-natal derivados endócrinas influências genéticas interagem com fatores ambientais e de criação de todos os tipos ( Diamond , 1965 , 1976 , 1979 , 1993 , 1995 ). As influências biológicas são a evolução do patrimônio humano, a genética familiar, o ambiente uterino e de saúde geral em que se sobrepõem factores genéticos e endócrinos organização. Os fatores de organização são os genéticos e hormonais (androgênicos) influencia previsto pré-natal, que influencia comportamentos adultos posta em movimento por púberes ou pós processos de ativação da puberdade ou eventos. Enquanto esses fatores parecem ser capazes de organizar vigor comportamentos em mamíferos não-humanos, no ser humano podem ser vistos de viés (influência em uma determinada direção) comportamentos e atitudes. É com estes preconceitos que o indivíduo responde às influências ambientais de criação ou qualquer outra coisa ( Diamond, 2006 ).

Além do desenvolvimento de cada um viés um segundo fator é crucial no desenvolvimento da identidade de gênero. Essa é a tendência instintiva a criança a comparar a si próprio com os outros. Todas as crianças têm em comum ( Goldman e Goldman, 1982 ). Conscientemente ou não de acordo com a tendência interação teoria todas as crianças analisar os seus interesses básicos e preferências e compará-los com os de seus pares e adultos. Ao fazer isso, eles analisam: "Quem sou eu gosto e quem eu sou ao contrário?" Os pais ou outros como modelos a seguir pode ser de extrema importância, mas eles não podem ser. Não há nenhuma maneira de saber se vai ser escolhido ou não, ou quem será o escolhido e por quê. A criança não está respondendo a qualquer modelo interno ou modelo do cérebro feminino ou masculino, mas com características que são iguais ou diferentes. A criança é estabelecer onde se encaixam, menino ou menina. Ele ou ela está comparando preconceitos pessoais em atitudes e comportamentos com os dos outros. O garoto típico, mesmo que afeminado, vê-se "bastante mesmo" para se ajustar à categoria "menino" e "masculino" e aceita que a identificação e caminho. É igualmente assim para a típica garota, mesmo que muito masculino. Ela vai ver-se "bastante mesmo" para aceitar que a identificação e esperar a crescer como uma mulher.Essa flexibilidade na análise do "melhor ajuste" permite uma grande variação cultural. Mas o que acontece se não houver culturalmente ou socialmente encaixar "melhor aparente? "

Vamos usar como exemplo o menino ocasionais, que se confunde com pensamentos como "mamãe e papai me chamar de menino, e eu ainda não estou de todo, como qualquer dos outros que eu sei que são chamados de 'menino'." "Eu sou muito diferente e mais os mesmos que os chamados 'menina'. "E depois de um período de introspecção e de luta este macho chega a pensar que ele poderia ser ou deveria ser, ou é uma menina, porque os seus interesses e comportamentos são muito mais parecidos com os deles. Como deve ser essa pessoa reagir e identificar? Que opções existem? Certamente, ele pode continuar a ser um menino e viver como atribuídas. Ou então podemos nos rebelar e transição para viver como uma garota ou expressar um desejo.Ambas as escolhas, permanecendo como está e rebelião, um custo eo preço pode ser alto. É assim que a avaliação fundamental de se manter a identidade atribuída ou adoptar uma associada com a transição torna-se de questão. Tanto as pessoas que permanecem no gênero atribuído e siga criação / social / cultural / forças ambientais, bem como aqueles que estão em transição estão respondendo a forças similares. Criação, educação, sociedade e cultura todos temos que ser visto como tendo a capacidade de ser negativo e inibitória, bem como uma positiva e motivadora. E nem todas as pessoas que apresentavam algum conjunto de circunstâncias irá responder da mesma forma. Esse é o lugar onde os preconceitos e como eles interagem com as experiências vêm à tona. Enquanto a maioria das pessoas são, sem dúvida, conteúdo com seu novo sexo e acha que o caso, nem todas as pessoas que ficam em fazê-lo de forma segura e feliz. Para alguns, é uma troca para obter algo de valor em outros lugares. Certamente, também é verdade que muitos indivíduos fabricar alguns opção intermediária.

Cerca de 1,5% da população holandesa declarou em uma escala representativa grande estudo recente do grupo Rutgers Nisso, que se identificam mais como o sexo oposto do que o sexo atribuído à nascença. E quase 3% da população masculina dos Países Baixos identificar como cross-dressers ( Eakker e Vanwesenbeeck, 2006 ). Mas apenas uma fração dessas pessoas foram alteradas e estas percentagens da população foram muito provavelmente não levantou ambígua ou como o sexo oposto. E é mais provável que poucos têm manifestações somáticas de DSD. Existem muitos fatores que induzem o indivíduo a manter ou negar a identidade de gênero. E não há maneira segura de medir o grau de frustração ou satisfação com a decisão e não há maneira de saber se essa decisão não seria posteriormente revertida. Muitos indivíduos transição de gênero em seus 30s e 40s e até mais tarde. Assim, uma pessoa ainda em um novo sexo pode realmente estar reagindo às forças sociais, mas apenas temporariamente, ou apenas a beneficiar de outras situações sociais.

Por último, vale comentar que mais de uma década se passou desde Kipnis e falei da necessidade de longo prazo de estudos de acompanhamento sobre a gestão e os resultados das diferentes condições DSD ( Diamond, 1999 ; Kipnis e Diamond, 1998 ). E uma década se passou desde que a AAP e conferências Texas, onde essa necessidade se repetiu ( Diamond, 1999 ; Zderic et al 2002., ). Embora uma série de opiniões surgiram, por exemplo, (Brinkmann et al 2007., ; Creighton et al 2001., ; Diamond e Watson, 2004 ; Mazur, 2004 ; Meyer-Bahlburg et al 2004., ; Warne et al 2005., ; Wisniewski e Migeon, 2002 ) a longo prazo estudos abrangentes tenham ainda de ser feito. Para melhor responder às questões clínicas relacionadas com aspectos da teoria de ativação-organização e questões de especial importância na gestão das condições do intersex, em particular a sabedoria de redesignação de sexo, é recomendado que um registro nacional ser estabelecida quando estes casos são registrados com seus associados tratamento e resultados. Um registro similar deve ser estabelecida para o tratamento / gestão de casos de transexualidade / GID. E estes devem ser mantidos por mais tempo possível.Crianças com condições intersexuais que foram realocados sexo ou sofreu uma cirurgia genital normalmente não se eroticamente activo até depois da puberdade e talvez não até na casa dos 20 ou posterior. E as crianças com manifestações de GID pode permanecer como atribuído por muitos anos só para fazer a transição como adultos. Como o tratamento de diferentes tipos de câncer são registrados e monitorados para observar o sucesso ou fracasso das técnicas de gestão diferentes, assim também podemos aprender a melhor maneira de gerenciar a DSD e situações diferentes GID e aprender melhor o significado de fatores pré-natais e pós-natal.



Como mencionado acima médicos diferentes condições de tratamento idêntico sexual em diferentes maneiras. Em relação à intervenção cirúrgica para extrofia de cloaca, por exemplo, vimos uma grande diferença de opinião que permite uma taxa de falha potencial de 30%. É errado permitir que essa falta de conhecimento para continuar. Há um conjunto de indícios de insatisfação com muitas experiências clínicas com a intersexualidade e, como visto recentemente no tratamento de crianças bastante descontente com seu gênero de querer mudar, as modalidades de tratamento podem ser de 180 ° entre si. Um psicoterapeuta recomenda o tratamento de uma criança que se manifesta a disforia de gênero com os métodos de negação ea restrição tentando deixá-lo confortável no seu sexo de nascimento, enquanto outro terapeuta trata uma criança disfórica de gênero similar com a permissividade ea licença de tentar ajudá-la a ajustar-se ao seu género de eleição ( Spiegel, 2008 ). Estes dois exemplos mencionados são sintomáticos de ocorrências em geral.Certamente é um benefício para saber, por estes, não raro condições clínicas, que é a melhor técnica de tratamento, que tem a chance mais provável de sucesso e que leva ao resultado mais satisfatório para o paciente ou cliente ( Zucker, 2008a , 2008b ). Sem estes recursos clínicos estão confiando, não na medicina baseada em evidências ou técnicas de melhores práticas, mas para palpites, anedotas e conhecimento limitado. pessoas intersexuais merecem melhor. Aqueles com condições transexual e afins merecem melhor. E, certamente, os médicos de todos os tipos, desde pediatras, urologistas, cirurgiões, psicólogos e psiquiatras, merecem melhor. Sugere-se que as oportunidades para analisar tais casos ser formalizado. A vigilância é um componente chave da saúde da função pública núcleo de avaliação de saúde. O registo obrigatório das intersex e transexuais casos e da sua gestão e os resultados devem ser exigidos e mantidos a uma melhor saúde cuidados clínicos futuros e aumentar o conhecimento profissional e gestão de diferenças no desenvolvimento sexual e identidade de gênero.


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