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Publicado em: International Journal of Transgenderism 9 (1): 29-44. 2006

Em 2003, o Gender Identity Research Society e da Educação (GIRES) executou um pequeno simpósio em Londres, assistida por um grupo Trans BCC (fundada em 1993 para um melhor atendimento para as pessoas transexuais). GIRES foi concedido financiamento adicional para o projeto do Fundo do rei - uma instituição de caridade eminente fornecendo fundos para o trabalho médico e científico.

Os membros do Simpósio contou com médicos e especialistas nas diferentes áreas pertinentes para a compreensão e tratamento do transexualismo, e também o deputado que preside o Fórum Parlamentar de transexualismo. pessoas transexuais foram representadas nesse grupo. Membros veio do Reino Unido, Holanda, Bélgica, Japão e Estados Unidos da América.

Professor Milton Diamond (EUA), presidiu o grupo que colaborou na elaboração do documento a seguir. A equipa esforçou-se para fornecer uma análise equilibrada e abrangente do que é actualmente entendida, no campo científico, a respeito do desenvolvimento atípico eo transexualismo.

Fundo NB O rei não tem qualquer responsabilidade no texto deste documento.

1. Atípicas de desenvolvimento de gênero é dado o rótulo clínica, Transtorno de Identidade de Gênero (GID), no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais ( DSM IV TR, a American Psychiatric Association, 2000 ). Esta é uma condição rara, na qual os indivíduos experimentam a sua "identidade de gênero " um (psicológico, a experiência de si mesmo como homem ou mulher) como sendo incongruente com sua fenótipo (características sexuais externas do corpo). A experiência pessoal deste desconforto é chamado de disforia de gênero . Na sua forma profunda e persistente, é conhecido como transexualismo ( Organização Mundial da Saúde, 1993, Classificação Internacional de Doenças 10, [F64.0] ). Os indivíduos que experimentam disforia de gênero têm sido levantadas, desde o nascimento, no papel de gênero ('o menino categoria social ou' menina '), que é coerente com o seu fenótipo. Tanto o fenótipo eo papel de gênero, portanto, causar-lhes um grande desconforto. Em contraste, a grande maioria das pessoas crescem com pouca ou nenhuma incompatibilidade entre a sua identidade de gênero, seu fenótipo, o seu sexo de criação, e seus papéis sociais como homens e mulheres.

2. Quando, de saúde da família e as circunstâncias de autorização de trabalho, aqueles transexualismo experimentando, a forma extrema da circunstância, adotar o papel de gênero e fenótipo, coerente com a identidade de gênero que estão experimentando. O realinhamento do fenótipo costuma ser facilitado com a ajuda de hormônios, cirurgias e outras intervenções para torná-lo tão congruente quanto possível com sua identidade de gênero.Necessidades dos indivíduos variam muito, e os tratamentos, em termos de conteúdo e de tempo, deve ser realizada em conformidade com os requisitos e circunstâncias específicas de cada pessoa. Esse processo de mudança para viver de acordo com o papel de gênero oposto ao atribuído ao nascimento é conhecido como "transição". Os indivíduos que experimentam o transexualismo pode ser referido como as pessoas trans (ou pessoas transexuais) ou, mais especificamente, como os homens trans (fenótipo feminino, em associação com a identificação do sexo masculino = FPH) e mulheres transexuais (fenótipo masculino, em associação com a identificação do sexo feminino = MtF ). 2 A questão da identidade de género é independente da questão da preferência por um homem ou uma parceira sexual.

3. práticas de tratamento e os protocolos podem estar sujeitos a variações locais, mas geralmente envolvem o apoio hormonal para o resto da vida do indivíduo. No caso das mulheres trans, o tratamento, normalmente, incluem antiandrogênico e administração de estrógeno para induzir a feminização, e alguns ou todos os seguintes tratamentos: remoção de pêlos faciais, orquidectomia, penectomy, aumento da mama labioplastia, clitoroplastia e, possivelmente, a vaginoplastia, feminização facial condroplastia e tireóide. Para os homens trans, o tratamento geralmente incluem o tratamento de testosterona para induzir a masculinização. A cirurgia, muitas vezes, envolvem a mastectomia, salpingo-ooforectomia histerectomia e vaginectomia.Outros procedimentos cirúrgicos, para criar a genitália masculina para os homens trans, são um pouco menos comum, mas estão se tornando mais popular, agora que as técnicas cirúrgicas têm melhorado, e podem envolver uma combinação de um ou mais dos seguintes procedimentos: metoidioplastia, escrotoplastia, uretroplastia, próteses testiculares e faloplastia. Recomenda-se que o apoio psicoterapêutico ser oferecidos em conjunto com todos os procedimentos descritos acima, para facilitar a adaptação ao papel de gênero adequado e corrigir eventuais dificuldades associadas emocional, especialmente no que diz respeito à família e aos relacionamentos sociais.

4. A, cirúrgicos e psicológicos de transição hormonal reduzir a dissonância entre a identificação psicológica como homem ou mulher, por um lado, eo fenótipo e papel de gênero associado à outra. Esses tratamentos são considerados de grande sucesso, um estudo indica um grau de satisfação de 87% nas mulheres trans e 97% nos homens trans ( Green e Fleming, 1990 ). Os resultados dependem, no entanto, sobre o pessoal de forças individuais, bem como o nível de apoio social e profissional disponível durante e após o processo de transição. Também é significativo que, embora o tratamento psicoterápico continua, para muitos, um ingrediente útil para lidar com o sofrimento inevitável causado por esta condição, "disforia de gênero grave não podem ser aliviados por qualquer tratamento psiquiátrico convencional. Isto é verdade se o tratamento ser psicanalítica, a aversão ao tratamento, eclético, ou por qualquer padrão de drogas psiquiátricas "( Green, 1999 ). O objetivo dos tratamentos psiquiátricos não é, portanto, para eliminar a doença, mas para mitigar seus aspectos mais estressantes.

5. Um número extremamente baixo de crianças experimentam a sua identidade de gênero como sendo incongruente com seu fenótipo e, como conseqüência, se sentem desconfortáveis ​​com o papel das expectativas de gênero que lhes são impostas. Adulto resultados em tais casos, são variadas e não pode ser previsto com certeza. Apenas uma minoria dessas crianças, cerca de 23% de acordo com um estudo ( Cohen-Kettenis, 2001 ), será essa incongruência persistir na idade adulta e se manifestam como transexualismo, independentemente de socialização fenotípicas e nutrir ( Zucker, 1985 ;Green, 1987 ; Zucker 1995 ; Ekins, 1997 ; Prosser, 1998 ; Di Ceglie, 2000 ; Ekins e King, 2001 ; Bates, 2002 ). Embora alguns disfóricos de gênero tornam-se crianças pré-púberes disfórico adultos sexo, aqueles que experimentam a condição de adolescentes, quase invariavelmente, exigem acesso a serviços para adultos ( Wren, 2000 ). Sempre que uma forma extrema de disforia de gênero persiste em uma pessoa jovem, pode haver grande aflição com o início do desenvolvimento puberal. Nestas circunstâncias, bloqueadores hormonais podem ser usados ​​para modificar algumas das suas manifestações ( Gooren e Delemarre-van de Waal, 1996 ). Isto permite mais tempo para o jovem a explorar sua identidade de gênero, ou o seu. Este tratamento é considerada reversível em grande parte, e será sempre preceder tratamentos parcialmente reversíveis, tais como o sexo oposto administração de hormônios. tratamentos irreversíveis, tais como cirurgia, é muito improvável de ser realizada antes da idade de dezoito anos, mas cada caso deve ser considerada pelos seus méritos. Este modelo de gestão é conhecido como "abordagem por etapas" ( Di Ceglie 2000 ).

6. relatos autobiográficos de indivíduos adultos trans indicam uma percepção antecipada de desconforto que muitas vezes não é articulada durante a infância. Ao invés de procurar ter acesso aos tratamentos descritos acima, gravemente gênero disfórico jovens costumam sucumbir à pressão considerável para cumprir o papel das expectativas de gênero da família, amigos ea sociedade em geral. Nas culturas onde o maior subsídio é feito para a expressão de gênero, que é menos claramente bipolar, a dissonância experimentada por aqueles com uma forma de transexualismo, parece diminuído consideravelmente. Sugere-se que a probabilidade de co-morbidade sejam reduzidas ( Connolly, 2003 ). No entanto, nas sociedades ocidentais, a maioria das pessoas trans prestar contas de seus grandes esforços para atender suas respectivas estereótipos. Isso pode resultar em uma aparência de conformidade, enquanto que simplesmente fazer as pessoas mais conscientes da dissonância. Apesar destas expectativas comportamentais estereotipados e até mesmo a punição de comportamentos de sexo oposto, muitos desses indivíduos, eventualmente, sofrer transição ( Prosser, 1983 ; Carter, 1987 ;Ekins, 1997 ; Bates, 2002 ).

7. Antes de transição trans alguns homens e mulheres trans podem se sentir pressionados especialmente para perseguir passatempos estereotipados de gênero e carreiras. Eles podem embarcar em relacionamentos de longo prazo, o casamento ea paternidade ( Diamond, 1996 ). Embora este caminho para a vida familiar é seguido por todas as razões habituais: apaixonar-se, o desejo de ter um parceiro de longo prazo, o desejo de ter filhos, algumas pessoas trans também admitir que eles esperavam que o engajamento na vida da família iria retirar os seus gênero desconforto. Curiosamente, além do inevitável estresse ocasionado por seus esforços para reprimir comportamentos do gênero oposto, as pessoas trans não descrever qualquer trauma especial, de que sua condição pode ser atribuída ( Kotula, 2002a ).

8. Trans homens e mulheres trans estão conscientes de que a transição para viver o papel de gênero oposto irá colocar em risco suas relações familiares, as amizades e os de emprego. Mas o impulso para a transição é enorme e pode tornar-se, literalmente, uma questão de vida ou morte ( Kotula, 2002b , 2002c ).

9. Na população em geral, identidade de gênero continua geralmente ao longo das linhas que são congruentes com indivíduo fenótipo, um bebê atribuído como um menino que se identificam como homens, e crescer confortavelmente em relação a si mesmo como um homem e uma menina vai crescer identificar como uma mulher . Normalmente, portanto, quando uma criança nasce, o gênero é previsto em conformidade com a aparência da genitália externa do bebê. 'Boy' ou 'menina' (masculino ou feminino) está inscrita na certidão de nascimento e inferências são desenhadas sobre a criança interna características sexuais e identidade de gênero no futuro. Supõe-se que estas serão congruentes (ver Cohen-Kettenis e Pfäfflin, 2003 ).

10. A fim de compreender como ocorre essa congruência e proporcionar um contexto em que a disforia de gênero pode ser entendido, é necessário primeiro compreender a diferenciação sexual normal. Indivíduos na população em geral se diferenciam em termos de sexo e genitália externa e interna gônadas (ovários ou testículos) e na estrutura do sistema nervoso e função. Nas fêmeas, o útero, trompas e vagina e desenvolver o sistema nervoso central (SNC) está programado para o pós-puberdade e ciclicidade menstrual ovulatório. Ao contrário do SNC no sexo masculino não é ciclo mas sim tônica em sua relação com o sistema reprodutor masculino. Também no masculino, a próstata, vesículas seminais, glândulas bulbo-uretrais e do pênis, bem como desenvolver condutas associadas ( Wilson et al. al., 1993 ).

11. Remonta à primeira metade do século XX, as pesquisas em animais de laboratório mostrou que a formação da genitália externa não é o ponto final do processo de diferenciação sexual; virilização do cérebro masculino e feminino garante que cérebros masculinos se desenvolvem ao longo do sexo caminhos diferenciados , em grande parte predizer / correlacionando com o futuro e não sexual comportamentos sexuais, embora tenha sido demonstrado, em mulheres tratadas com andrógeno macacos rhesus, que os comportamentos sexuais podem ser masculinizada, sem muitas evidências de masculinização genital ( Goy, et al. , 1988 ; Phoenix et al. , 1959 ; Gooren, 1999 ; Gooren e Kruijver, 2002 ). Normalmente, porém, estes aspectos de diferenciação são consistentes entre si e também são consideradas como dependendo do cariótipo. Normalmente, nos seres humanos, existem 46 cromossomos dispostos em pares. Nas fêmeas, um par é composto de dois cromossomos X. Nos machos, um par é composto por um X e um cromossomo Y. O cromossomo derivado da mãe é sempre um X, e que deriva do pai pode ser X ou Y.

12. O material genético do cromossomo X é conhecida por estar associada com o desenvolvimento de características sexuais secundárias nas mulheres, mas tem muitas outras funções também. Em comparação, o material genético do cromossomo Y é relativamente limitada. No entanto, ele tem uma função importante no que diz respeito ao sistema endócrino do feto e, portanto, o seu dimorfismo sexual desenvolvimento no útero. Certos genes no cromossomo Y, como SRY e ZFY, direcionam a produção de proteínas que desencadeiam uma cascata de eventos que levam a hormônios que masculinizar o feto. Sem o efeito destes fatores, principalmente a testosterona, o feto irá continuar ao longo de um caminho de desenvolvimento feminino. SRY e ZFY permanecem expressos no cérebro na idade adulta e pode também ser responsável pelo dimorfismo sexual direta ignorando os efeitos genéticos hormônios como a testosterona durante o desenvolvimento precoce e na idade adulta ( Kawata, 1995 ; Mayer et al. , 1998 ).

13. Antes de diferenciação sexual, que se inicia em cerca de seis semanas de gestação, a reprodução de sistemas rudimentares parecem idênticos em fetos do sexo masculino e feminino. Típico fetos com cariótipos 46, XX e 46, XY tem dois (feminino) e dutos de Müller (masculino) dutos de Wolff. Por volta de 6-7 semanas, em um feto XY típico, as gônadas se diferenciam em testículos que a testosterona elaborar e Müller hormônio inibidor (MIH). Testosterona solicita o desenvolvimento de estruturas internas, enquanto reprodutiva masculina MIH causas dos ductos de Müller a regredir. Em um feto XX típica, a ausência de testosterona e MIH permite que os dutos de Müller para desenvolver no útero, trompas e da parte superior da vagina, enquanto os dutos de Wolff murchar ( Cohen-Kettenis e Pfäfflin, 2003 ).

14. Entre a décima segunda e sexta semana de gravidez, em uma, feto XY testosterona e seus derivados, dihidrotestosterona, promove a masculinização do tubérculo genital e vulva. As estruturas agora evoluir para um pênis e escroto no qual os testículos descem antes do nascimento. Em um feto XX, sem a influência da testosterona, a genitália primitiva tornar-se um clitóris e lábios vaginais. Os resultados destas duas vias de desenvolvimento são os bebés à nascença cuja aparência seja a de um homem típico, ou de uma fêmea típica ( Wilson et al. , 1993 ).

15. A suposição de que a aparência genital será inevitavelmente claramente masculino ou feminino no nascimento, e que todos os outro sexo / características de gênero são congruentes com que a aparência é, normalmente, precisa. No entanto, nem sempre é assim. As estimativas da incidência de diferenciação sexual atípica faixa de 0,1% a 2% ( blackless et al. , 2000 ; Fausto-Sterling, 2000 ). Muitas dessas ocorrências são conhecidas como condições de Intersexo, outros podem ser considerados mais como anomalias de desenvolvimento ou anomalias em potencial. Às vezes, suas manifestações são leves e causam pouca dificuldade. Alguns são evidentes ao nascimento, mas os outros não serão diagnosticados até a puberdade, ou na idade adulta, e alguns casos podem estar sem diagnóstico. Estes fatores fazem com que seja provável que as estimativas mais elevadas de incidência citados aqui, não necessariamente refletem a experiência clínica da maioria dos médicos. 3

16. As inconsistências que possam surgir nos fatores pelos quais as pessoas experimentam a si mesmos como sendo, e são avaliados por outros como sendo do sexo masculino ou feminino, estão associadas com uma variedade de manifestações. Pode haver um fracasso em cumprir os critérios típicos dentro de uma única característica, ou pode haver vários elementos que são incongruentes com os outros. As variações da rota típica pode ocorrer em qualquer fase da diferenciação sexual, pode ser completo ou incompleto, e pode ter um impacto sobre uma ou mais características sexuais físicas ( Cohen-Kettenis e Pfäfflin, 2003 ).

17. variações morfológicas externas casos em que o genitais aparecem claramente nem macho nem fêmea claramente. Estas variações podem provocar uma atribuição arbitrária sexo amplamente baseado em aparência genital (pênis pequeno ou um clitóris grande). Gônadas também pode conter uma mistura de tecidos ovariano e testicular e pode ser incompatível com os cromossomos e / ou a genitália. órgãos sexuais internos, como o útero podem estar ausentes em uma pessoa aparentemente do sexo feminino ou masculino presente em uma pessoa aparentemente ( Grumbach, 1998 ; Grumbach e Conte, 1998 ; Grumbach et al. , 2003 ). Do mesmo modo, identidade de gênero podem ser inconsistentes com cromossomos e / ou gônadas e / ou genitália, ou mesmo com todas estas três características sexuais ( Gooren e Kruijver, 2002 ).

18. Atípica configurações cromossômicas podem ser associados com a diferenciação sexual anormal. Alguns exemplos disso são, 47, XXX, 47, XXY, 47, XYY; 45, XO. Pode até haver mosaicismo, isto é, diferentes tecidos podem ter uma variedade de configurações cromossômicas no mesmo indivíduo (Grumbach 1998 ; Grumbach et al. , 2003 ). Também é possível, embora rara, para indivíduos com 46 típico, aparentemente, os cromossomos XY ter um fenótipo feminino e, ainda mais rara, é a associação de 46, XX karyotype com o fenótipo masculino. Existe uma elevada incidência de desconforto de gênero associadas com 47, XXY (Síndrome de Klinefelter) ( Dinheiro e Pollitt, 1964 ; Seifert e Windgassen, 1995 , Diamante e Watson, 2004 ) e também, em menor medida, 47, XYY ( Taneja et al. , 1974 ; Haberman et al 1975., ; Snaith et al. , 1991 ; Buhrich & McConaghy, 1978 ; Buhrich, et ​​al. , 1978; ).Ginecomastia e criptorquidia também podem ser associados a essas condições, o que sugere um hormônio meio atípico subjacente ( Klinefelter et al 1942.,; Fryns et al. , 1995 ).

19. Estudos sobre o tratamento e as experiências dos indivíduos que têm condições intersexuais fornecer informações úteis para o desenvolvimento da identidade de gênero na população geral e também em pessoas trans. Estes estudos oferecem oportunidades para avaliar a influência relativa de aparência fenotípica, sexo de criação e diferenciação adiantado do cérebro, na formação da identidade de gênero adulto. Condições de deficiência de 5α redutase (5α-RD) e deficiência de desidrogenase hidroxiesteróide 17β (17β-HSD), por exemplo, dar origem a femininos ou ambíguos-como genitália externa em crianças XY. Nessas condições, há uma falta de dihidrotestosterona, necessária para o desenvolvimento gestacional dos genitalia externos masculinos. ductos de Müller, no entanto, regredir de forma adequada. É comum que esses indivíduos se tornam virilizados na puberdade. Em um estudo com indivíduos com dezoito 5α-RD, criados de forma inequívoca que as meninas, dezessete rejeitou o papel feminino e assumiram um papel de gênero masculino durante ou após a puberdade ( Imperato-McGinley et al. , 1974 ; Imperato-McGinley . et al , 1979a ) . achados similares em 5α RD casos são registrados por Hurtig (1992) e por Wilson et al., 1993 ). Resultados comparáveis ​​também foram encontrados em indivíduos com 17β-HSD ( Imperato-McGinley et al. , 1979b ;Rösler & Kohn, 1983 ; Kohn et al. , 1985 ; Rösler, 1992 ). A expressão sexual pode ser alterado, em parte, uma resposta à virilização do fenótipo durante a adolescência, é, no entanto, em clara contradição com o sexo de criação e, portanto, parece ter sido resistente a ele ( Sobel e Imperato- McGinley, 2004 )

20. Muitas condições intersexuais, como acontece com transtorno de identidade de gênero, não são reconhecidas ao nascimento e permanecem sem diagnóstico por muitos anos. Um exemplo deste caso é completa insensibilidade androgênica Syndrome (CAIS), onde as células do próprio feto são insensíveis à influência virilizantes de andrógenos. Esses indivíduos desenvolvem as meninas fenotípicas apesar da presença de uns 46, configuração cromossomo XY ( Grumbach e Conte, 1998 ; Grumbach et al. , 2003 ). testículos que não desceram estará presente e, desde MIH é produzido, normalmente, estes indivíduos não têm útero ou ovários e tem um, ou mais ou menos inexistente vagina curta. Nestes casos, a identidade de gênero é geralmente consistente com o fenótipo, mas incompatíveis com o cariótipo e as gônadas ( Sobel e Imperato-McGinley, 2004 ).

21. Uma criança XY com AIS parcial (PAIS) pode ter genitália ambígua ao nascimento e ser designada como uma menina. No passado, essas atribuições eram geralmente acompanhados por uma cirurgia para um efeito parecido vulva feminina. Alguns destes indivíduos, tendo sido criados como mulheres, têm procurado mais tarde, como mudança do sexo masculino ( Gooren e Cohen-Kettenis, 1991 ; Stein . et al , 1994 ; Phornphutkul, et al. , 2000; Slijper al. al , 1998 ; Diamond e Watson, 2004 ). O mesmo é verdade em alguns casos de agenesia de pênis, extrofia cloacal e disgenesia gonadal mista, onde os bebês do sexo masculino foram criados como meninas ( Feitz, et al 1994., ; Dittman et al. , 1998 ; Birnbacher et al. 1999 ; Reiner e Kropp , 2003 ;Reiner, 2004 ; Reiner e Gearhart, 2004 ). Alguns indivíduos PAIS, criado como machos, mais tarde transferida para viver como mulheres ( Diamond e Watson, 2004 ).

22. Hiperplasia Adrenal Congênita (HAC) é uma condição que provoca um grau de virilização da genitália; em um infante XX isto pode ser óbvio neo-natal. Também nestes casos, algumas crianças tiveram seus órgãos genitais cirurgicamente modificado para o que poderia ser considerado como um cosmeticamente aceitável genital aparência mais. Ocasionalmente HAC em indivíduos 46, XX está associada com desconforto sexo depois ( Meyer-Bahlburg, et al. , 1996 , Hines, 2004a ) A condição também está associada com o aumento típico comportamento masculino em crianças e uma elevada incidência de orientação homossexual em adultos ( Dittmann et al. , 1992 ; Ehrhardt et. 1968 al. ; Dinheiro e Schwartz, 1977 ; Money et al. , 1984 ; Zuckeret al. , 1996 ; Hines, 2004b ).

23. extrofia de cloaca, é uma condição na qual a bexiga eo intestino grosso são pouco desenvolvidos, misturada, e estão fora da parede pélvica; todas as estruturas pélvicas são anormais. Estes têm que ser corrigidos cirurgicamente. Há frequentemente severa insuficiência dos órgãos genitais, assim homens com esta doença são normalmente criados como meninas, com sua genitália construída nos primeiros meses de vida, apareça feminino. Estudos recentes indicam que um número significativo de doentes tratados desta maneira não está confortável com seu sexo de criação. Um tal estudo envolveu 29 (29) indivíduos os quais tinham 46 cromossomos XY. Cinco (5) foram criados do sexo masculino e continuar a viver como homem, um indivíduo saiu e outro morreu. Dos restantes 22 (22), treze (13) se declararam do sexo masculino, seis dos quais fez espontaneamente, sem informações sobre o estado de nascimento. Todos os indivíduos do sexo feminino levantados mostram moderada a acentuada papel sexo masculino ( Reiner, 2004 ; Reiner e Gearhart, 2004 ).

24. Esses achados em articulação com as provas a partir das histórias de outras condições que as anomalias da genitália, indicam que a identidade de gênero, muitas vezes resolve de forma independente da aparência genital, mesmo que a aparência ea identidade atribuída são reforçadas por e social de intervenções médicas. É, portanto, postulou que o cérebro é muitas vezes o mais forte fator na determinação da identidade de gênero ( Diamond, 1996 ,1997 ; Reiner, 1997 , 1999 , 2001 , Reiner e Gearhart, 2004 ).

25. No entanto, confrontados com situações de sofrimento de uma criança nascer com a genitália ambígua, que muitos clínicos têm aceitado a hipótese de que a aparência genital e criação inequívoca no papel de gênero que era consistente com a genitália do modificados cirurgicamente conduziria inevitavelmente a uma identidade de gênero congruente. Esta abordagem para o tratamento, porém, já foi modificado de acordo com a visão de que muitas vezes é melhor esperar e ver como filho de identidade de gênero a se desenvolve antes de fazer alterações irreversíveis ( Diamond & Sigmundson, 1997 ; Beh & Diamond, 2000 ; Rangecroft et al. , 2001 ). Dois fatores, em particular, parecem ter solicitado esta mudança de abordagem para o tratamento.

26. O primeiro é a crescente voz daqueles que, tendo nascido com genitália ambígua, foram cirurgicamente atribuído um sexo ao nascer, independentemente do cariótipo. Esta prática foi acompanhada por uma política de sigilo ( Preves, 1998 ; Groveman, 1998 ). Foi somente quando adultos, em aprender a verdade sobre sua condição, que os indivíduos afetados têm tornado público pelos danos que acreditam que esta prática tem causado los.Muitos consideram a cirurgia como uma mutilação e algumas, embora não todos, são desconfortáveis ​​no papel de gênero impostas em conformidade com o fenótipo criado cirurgicamente ( Wilson e Reiner, 1998 ; Sociedade Intersexo da América do Norte, 2003 ).

27. O segundo fator que teve um impacto significativo na compreensão do desenvolvimento da identidade de gênero é o caso de um indivíduo conhecido como John / Joan. João (nome fictício) era uma criança que perdeu seu pênis, devido a um acidente de circuncisão. Na tentativa de resolver o dilema médico e social resultante de ser um menino sem pênis, foi recomendado que ele seja atribuído cirurgicamente e levantou como uma menina (Joana). Ele não foi informado do seu sexo original atribuição de gênero / como um macho. Esta solução foi apresentada inicialmente como tendo sido bem sucedida, portanto, aparentemente, confirmando a influência primordial da criação, em determinar o sexo ( Money & Ehrhardt, 1972 ; Money, 1975 ).

28. Esse caso foi, por muitos anos, acredita que o apoio da opinião de que, nos casos de ambigüidade da genitália ao nascimento ou a sua danificação acidental, pouco depois, a criança de identidade de gênero poderia ser largamente determinado pela criação, enquanto este era coerente com o meio externo características sexuais. Crianças eram consideradas como psychosexually neutro até dois anos de idade ( Money e Ehrhardt, 1972 ), para mudança teve que ser realizado antes dessa idade. No entanto, acompanhamento posterior revelou que a tentativa de impor uma identidade de gênero feminino em João falhou. Apesar do tratamento psicológico para torná-lo mais confortável no papel feminino, Joan voltou a ser John durante a adolescência, ele se casou e tornou-padrasto para a esposa os filhos dele. quatro ( Diamond & Sigmundson, 1997 ; Kipnis & Diamond, 1998 ; Colapinto, 2000).

29. O resultado no diretório / caso Joana João era consistente com a evidência derivada de estudos intersexuais que parecem, pelo menos, para indicar que os indivíduos nascem com um senso inato de sua identidade de gênero, o que não significa necessariamente acordo com a aparência genital, e pode não necessariamente ser substituído pela socialização coerentes apoiadas pela administração de hormônio ( Diamond, 1965 ; Zhou . et al , 1995 ; Diamond, 1999 ; Kruijver et al. , 2000 , 2002 , 2003 ; Swaab . et al , 2003 ). No entanto, é sabido que uma educação e de aparência genital, reforçado por tratamento hormonal, terão um impacto significativo na expressão de género. Um caso semelhante envolveu a mudança depois como mulher de um velho XY bebê de sete meses. Esse indivíduo parece ter acomodado a seu papel feminino imposto, embora manifestando-se algumas características tipicamente masculinas ( Bradley et al., 1998 ).

30. Embora as condições intersexuais são muitas e variadas, eles parecem ter em comum uma associação com os ambientes hormônio atípica e / ou mau funcionamento do sistema endócrino do feto em si, com impacto no processo de diferenciação sexual, o cérebro não está imune a tais hormonal os efeitos. Revendo alguns dos exemplos acima, Cohen-Kettenis e Pfäfflin (2003) afirmam que, embora as evidências não são conclusivas ", a existência de um desejo de viver como homens, em (as) que foram criados como mulheres sugere que exposição pré-natal de andrógeno pode ser um importante determinante do desenvolvimento do género mais do que tem sido por muito tempo acreditou "( Imperato-McGinley et al. , 1979a ). Muitas evidências também é derivada de dados experimentais em animais que sugerem que a ação dos hormônios esteróides sexuais causas permanentes diferenças estruturais no cérebro ( Kawata, 1995 ). Alguns estudos em animais indicam um papel para os hormônios ovarianos na diferenciação sexual do cérebro (Fitch e Denenberg, 1998 ; Beyer, 1999 ), embora isto não foi demonstrado conclusivamente em seres humanos. É mais amplamente aceito que em todos os mamíferos, incluindo humanos, a presença ou ausência de testosterona é responsável pela virilização ou não em grande parte, do cérebro e do corpo (Breedlove, 1994 ). Efeito genético direto sobre a diferenciação do cérebro, que precede a diferenciação gonadal eo impacto dos hormônios do feto, ainda não foram demonstrados em humanos, mas não pode ser descartada ( Dewing et al. , 2003 ).

31. Um apoio adicional para um fator hormonal em predisposição para a doença é fornecida por um estudo de Young e Green (2001) . Estes dados analisados ​​de mão-de preferência na execução de determinadas tarefas. O estudo concluiu que mulheres e homens trans trans foram mais frequentemente não destros do que eram do sexo masculino e feminino controles. Estes resultados sugerem um padrão de lateralidade atípicas de organização hemisférica cerebral em indivíduos trans. Os autores supor que, "a associação de hormônios sexuais atípicas níveis pré-natal e alterações na dominância cerebral ... é consistente com a teoria de uma origem pré-natal de hormônios sexuais alterados para o transexualismo." Um grande estudo (Zucker et al. , 2001 ) também encontraram que mais canhoto foi encontrado em 205 meninos com transtorno de identidade de gênero do que no grupo controle. O mesmo fenômeno foi indicado em vários outros estudos em indivíduos adultos trans ( Herman et al. , 1993 ; Orlebeke et al. , 1992 , Watson e Coren, 1992 ; Cohen-Kettenis et al. , 1998 ).

32. Outros estudos também apóiam a hipótese de que há links psychoneuroendocrinological no desenvolvimento do transexualismo, ou seja, que os impactos ambientais do sistema endócrino sobre a organização neural de áreas potencialmente sexuais dimórficas do cérebro e estas, por sua vez, influenciam a identificação psicológica como homem ou feminino ( Gooren, 1990 ; Swaab e Hofman, 1995 ; Zhou et al. , 1995 ; Diamond, 2002 ; et al. Kruijver, 2000 , 2002 , 2003 ). Diferenciação sexual do cérebro dos mamíferos foi mostrada para ser iniciada durante o desenvolvimento fetal e continua após o nascimento ( Phoenix et al, 1959 ; Kawata, 1995 ; Chung et al. , 2002 ). Também é postulado que os efeitos hormonais no cérebro ocorrem em vários períodos críticos da diferenciação sexual, durante o qual a identidade de gênero pode ser estabelecida. Assim, no presente, embora o mecanismo exato não é completamente compreendida, é a hipótese de que um ambiente hormonal atípica em um momento crítico na organização do cérebro do feto podem ser associados com um resultado de gênero inconsistentes ( Kruijver, 2004 ).

33. Postula-se que, aqueles que experimentam disforia de gênero grave, a diferenciação sexual do cérebro não seguiu o padrão geral previsto pelas etapas anteriores no processo de diferenciação (como os cromossomos, genitália e gônadas) ", mas seguiu um padrão típicas do sexo oposto na fase final desse processo de diferenciação "( Gooren, 1999 ; Gooren e Kruijver, 2002 ). Esta hipótese é substancialmente suportada por dois importantes estudos sobre a pós-mortem cérebro, incluindo aquelas dos indivíduos trans ( Zhou et al. , 1995 ; Kruijver et al 2000., ).

34. Estes estudos seguiram outros encontraram núcleos sexo dimorphic diversas no hipotálamo e outras áreas do cérebro ( Allen & Gorski, 1990 ; Le Vay, 1993 ; Swaab . et al , 2001 ). De particular interesse, em relação ao transexualismo, é a região-dimórfico sexual chamada a subdivisão central do núcleo leito da estria terminal (BSTc). Este núcleo parece tornar-se totalmente do sexo volumetricamente diferenciada no cérebro humano da idade adulta. Nos machos humanos o volume desse núcleo é quase duas vezes maior que nas fêmeas e do número de neurônios é quase o dobro (P <0,006) (Zhou et al. , 1995 ; Kruijver et al. , 2000 ; Chung et al 2002., ). O Kruijver et al. estudo constatou que, no caso das mulheres trans (n = 7), o tamanho deste núcleo e sua contagem neuronal foi na mesma faixa dos controles do sexo feminino (n = 13) e, portanto, as mulheres na população em geral. Quando todos os indivíduos foram incluídos, a diferença neuronal entre os grupos foram consideradas altamente significativas. Na disponíveis cérebro só de um homem trans, o volume ea estrutura deste núcleo foi encontrado para estar na faixa dos controles do sexo masculino (n = 21) e, portanto, os homens na população em geral. O último não é um resultado significativo, mas no contexto dos resultados globais, que leva à hipótese de que este, como BSTc masculino estarão presentes em outros homens trans também.

35. Nos 42 cérebros humanos coletados para o estudo Kruijver, o BSTc foi encontrado para ter uma estrutura concordante com a identificação psicológica como homem ou mulher. Infere-se que o BSTc é uma parte importante de um circuito neural-dimórfico sexo, e que está envolvido no desenvolvimento da identidade de gênero (Kruijver et al. , 2000 , 2002 , 2003 ). Estes resultados foram independentes da orientação sexual e do uso de hormônios sexuais exógenos. Não depressão dos números de neurônios na BSTc foi observado em associação com a administração de estrogênio, de tratamento anti-andrógeno e orquidectomia, tanto em mulheres trans ou nos controles do sexo masculino. A alta, o número de neurônios do sexo masculino foi encontrado na BSTc das fêmeas para cada macho trans. A cada 83 anos de idade que se identificou fortemente ao longo da vida como mulher, em contradição com os cariótipo e fenótipo, e que tinham sido submetidos a qualquer tratamento feminizar de qualquer tipo, tinha um BSTc plenamente no intervalo do sexo feminino.

36. Um homem de 31 anos de idade que sofria de um tumor adrenal feminizar, resultando em altos níveis de estrógeno (577 779 pmol / L), contudo, uma contagem de neurônios BSTc no homem normal. Em um controle do sexo feminino com testosterona alta (26.82nm / L) e os níveis de androstenediona (48.0ng/mL) a contagem de neurônios não tinham sido levados para cima, mas manteve-se na faixa inferior do sexo feminino. Além disso, dois tratados na pós-menopausa controles do sexo feminino com baixos níveis de estrogênios endógenos, bem como o portador da síndrome de Turner com hipoplasia do ovário, não mostrou qualquer aumento no número de neurônios. Dois homens do grupo de referência tinham sido orchidectomised para câncer de próstata. Em um caso, isso foi feito três meses antes da morte e no outro caso, dois anos antes da morte. O BSTc destes dois homens estava na faixa do sexo masculino. O primeiro foi próximo da média, o segundo, que também tinha tomado anti-andrógenos por dois anos, teve o maior número observado de neurônios. Análise do número total de neurônios no BSTc humano em pacientes individuais com diferentes níveis hormonais altamente não deu nenhuma indicação de que mudanças nos níveis de hormônios sexuais na idade adulta afecta o número de neurônios (Kruijver et al. , 2000 ).

37. Em consonância com a hipótese descrita acima, que o ambiente hormonal fetal é fundamental para a diferenciação sexual do cérebro, sugere-se que um número de fatores pode contribuir para um ambiente alterado nos momentos críticos em seu desenvolvimento inicial. Esses fatores podem incluir as influências genéticas ( Dinheiro e Pollitt, 1964 ; Benjamin, 1966 ; Buhrich e McConaghy, 1978 ; Landen, 1999 ; Henningsson et al. , 2005 ; Coolidge et al, 2002 ) e / ou medicação, as influências ambientais ( Diamond et al 1996., ; Dessens et al. , 1999 ; Whitten et al. , 2002 ), estresse ou trauma para a mãe durante a gravidez ( Ellis e Cole-Harding, 2001 ; Ward . et al , 2002 ; Swaab et al. , 2003 ; Kaiser et al. , 2003 ).

38. Evidências de efeitos genéticos foram discutidas em uma tese de doutorado ( Landen, 1999 ) que analisou o possível impacto de três genes específicos no desenvolvimento do transexualismo. Os genes alvo foram: um polimorfismo de nucleotídeo tetra do gene da aromatase, uma seqüência de CAG repetida de nucleotídeos no primeiro exon do gene que codifica o receptor de andrógeno, e um polimorfismo de repetição CA da versão beta do gene do receptor de estrogênio. Resultados da pesquisa apoiado "a noção de que a identidade de gênero está relacionada com o sexo dos esteróides sexuais, diferenciação orientada do cérebro, e que certas variantes genéticas de três genes críticos envolvidos no processo, pode aumentar a susceptibilidade para o transexualismo" ( Landen, 1999 ; Henningsson et al. , 2005 ). Como mencionado anteriormente, a elevada incidência de desenvolvimento atípico em pessoas com 47, XXY e 47, cariótipo XYY suporta a hipótese de que as influências genéticas e endócrinos podem estar envolvidos no desenvolvimento atípico ( Dinheiro e Pollitt, 1964 ; Buhrich e McConaghy, 1978 ; Diamond e Watson, 2004 ).

39. Um estudo sobre a hereditariedade da desordem de identidade de gênero em uma amostra de crianças e adolescentes gêmeos encontraram uma significância estatística nos resultados de 314 gêmeos respondendo a uma base da identidade de gênero DSM IV escala de transtornos. Os investigadores relatam que "os resultados suportam a hipótese de que há um forte componente hereditário no transtorno de identidade de gênero" ( Coolidge et al. , 2002 ). Em outro estudo recente, Diamante e Falcão (2003) também encontraram elevada concordância para o transtorno de identidade de gênero entre os gêmeos monozigóticos, onde um gêmeo transição, e uma forte, mas menor concordância entre os gêmeos dizigóticos. O efeito foi mais evidente entre os machos do que fêmeas.

40. Além do estudo de gêmeos que acabamos de mencionar, o transexualismo em um ou ambos os gêmeos, alguns monozigóticos e dizigóticos alguns, bem como a concordância para o transexualismo em irmãos tenham sido objecto de vários estudos ( Ancherson, 1956 ; Verde e Stoller, 1971 ; Stoller e Baker, 1973 ; Hore et al. , 1973 ; Sabalis et al. , 1974 ; McKee et al. , 1976 ; Hyde e Kenna, 1977 ; Ball, 1981 ; Broadbent, 1996 ). co-ocorrência de Família de disforia de gênero em irmão ou filho de dez pares de pais é discutida em um outro estudo, no qual sugere-se que tais ocorrências, visto à luz da relativa raridade de transexualismo, é pouco provável que seja aleatório ( Green, 2000 ).

41. A pesquisa também indicou um número significativamente maior de tias maternas versus tios nas famílias de mulheres trans, sem diferenças em relação à paridade esperados foram encontrados para os homens trans. Um posto explicação para esse fenômeno é um efeito genético que ocorre ao longo de três gerações ( Verde e Keverne, 2000 ).

42. Evidência de um mecanismo que pode alterar o ambiente endócrino fetal é relatado por Dessens et al. (1999) . Eles encontraram uma elevada incidência de transexualismo em filhos de mães expostas à medicação anti-epiléptica durante a gravidez. Em condições de laboratório, dietilestiboestrol (DES) foi mostrada para afetar a diferenciação sexual em camundongos e ratos, produzindo efeitos como hipospádia hipogonadismo e criptorquidia.Apreciação que o feto humano é similarmente afetada por produtos químicos que atravessam a placenta não são conclusivos, porém há alguns indícios disso. DES é descrito como um "disruptor endócrino" ( Gorski, 1998 , 2001 McLachlan ; McLachlan al. al , 2001 ), com anti-androgênicos e possivelmente efeitos estrogênicos, que são capazes de alterar o ambiente humano fetal quando administrado a uma mãe grávida ( Toppari e Skakkebæk, 1998 ;Berkson, 2000 ). Beyer explica que atravessa o cérebro eo sangue barreiras placentária, ignorando o sistema de feedback que normalmente suprimem corpo a produção de estrógeno ( Beyer, 2003 ; Gorski, 1998 ). DES, portanto, pode ter o potencial de impacto sobre a diferenciação sexual do sistema nervoso central. Foi amplamente administrado a mulheres grávidas a partir da década de 1950 até a década de 1980 para evitar aborto. Um certo número de defeitos da diferenciação sexual ocorreu nas crianças nascidas dessas gestações ( Klip et al. , 2001 ).

De acordo com auto-relatos, parece haver uma maior incidência de disforia de gênero vivenciadas pelos filhos neste grupo ( Filhos 'International Research Network DES ). É, portanto, pensar que possa haver uma ligação entre esta condição ea exposição pré-natal ao DES dos filhos. Esta continua a ser uma hipótese plausível, mas a hipótese não comprovada.

43. Outra prova de produtos químicos que atravessam a placenta deriva de diferenciação sexual atípica em animais que parecem ser associados com os poluentes ambientais, especialmente 'estrógeno. Não apenas os mamíferos, mas também os sistemas reprodutivos de répteis e peixes foram encontrados para ser afetada por poluentes ( Poluição, Ártico, 2002 ).

44. Em suma, a identidade de gênero, se consistente ou inconsistente com outras características sexuais, pode ser entendido como "muito menos uma questão de escolha e muito mais uma questão de biologia" ( Coolidge et al. , 2000 ). A evidência científica apóia o paradigma de que o transexualismo é fortemente associada com o desenvolvimento neurológico do cérebro ( Zhou et al. , 1995 ; Kruijver et al. , 2000 ). É claro que a condição não pode necessariamente ser superado pela "socialização psicológica consistente como masculino ou feminino desde muito cedo na infância" e não é sensível a tratamentos psicológicos ou psiquiátricos sozinho ( Green, 1999 ). Entende-se que durante o período fetal do cérebro está potencialmente sujeito a organizar as propriedades dos hormônios sexuais (Kruijver et al. , 2000 , 2001 , 2002 , 2003 ). No caso do transexualismo, estes efeitos parecem ser atípica, resultando em reversão sexual na estrutura do BSTc e, possivelmente, outros, ainda não identificado, loci ( Kruijver, 2004 ). Os caminhos etiológicos que levam a este desenvolvimento desigual quase certamente variam de indivíduo para indivíduo, de forma única via não é susceptível de ser identificada. Diferentes, hormonais e ambientais fatores genéticos, atuando isoladamente ou em combinação com as outras, são susceptíveis de serem envolvidos em influenciar o desenvolvimento da identificação psicológica como homem ou mulher. Os fatores psicossociais e costumes culturais são susceptíveis de impacto sobre os resultados ( Connolly, 2003 ).

45. Por fim, acima de qualquer discussão já apresentada, é imprescindível ressaltar que a atenção para as necessidades das pessoas trans deve ser prorrogado em função dos direitos humanos, justiça e igualdade. Médicos e descobertas científicas são frequentemente alterados e esclarecida, mas o direito das pessoas a cuidados adequados e respeito continua.



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