Ata da ducentésima sétima reunião ordinária


Maria Cristina Massarollo – Primeira Secretária Da Sociedade Brasileira de Bioética



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Maria Cristina Massarollo – Primeira Secretária Da Sociedade Brasileira de Bioética cumprimentou a todos. Vou abordar um pouquinho a respeito dos aspectos éticos da utilização de órgãos com critérios expandidos. Primeiro devemos compreender e depois discutirmos os aspectos éticos, o conceito de doadores com critérios expandidos também denominados de doadores limítrofes, doadores marginais ou doadores não ideais, são aqueles com fatores de risco que podem comprometer a sobrevida do enxerto ou do receptor. São doadores que oferecem maior possibilidade de comprometimento da capacidade funcional do órgão transplantado ou risco de transmissão de doenças. Apesar de já ter sido bastante abordado, só o conceito, para nós vermos que já existem aqui alguns exemplos, já foram citados outros, de fatores de risco. Idade, tempo de isquemia, o tempo de retirada do órgão do doador até a implantação no receptor que varia esse tempo ideal de órgão para órgão, a infecção, dentre outros que foram citados. Mas o que eu acho que é importante nós estarmos lembrando é a associação de fatores de risco que quanto mais fatores de risco estiverem presentes, maior o impacto na sobrevivência do enxerto e do receptor, e essa inclusive é uma dificuldade, por assim dizer, no sentido órgão limítrofe. Quando ele é limítrofe? É quando ele extrapola os critérios dos doadores ideais, mas extrapolar é uma coisa que é muito fácil, mas cria um fator de risco? Dois fatores de risco? E o que a gente precisa então, duas vezes tendo um fator de risco pode não ter um impacto tão grande, tendo dois, tendo três, mas, além disso, como foi colocado, a disfunção do enxerto é multifatorial para a qual contribuem fatores tanto do doador como do receptor. Vai depender o fator de risco, o número de fatores de risco, a condição do receptor, o que contribui para o impacto então no resultado. Outra questão também lembrada é que as questões logísticas que envolvem o transplante podem contribuir para alteração de um órgão adequado em órgão limítrofe. Às vezes a distância, o tempo que leva para transportar o órgão, esse pode ser um fator também que interfere na condição do órgão doado. Existem implicações do uso do órgão limítrofe. Implicações positivas e implicações favoráveis e desfavoráveis. Contribuição positiva. Contribuição para redução do tempo de espera na lista dos transplantes. Como a gente viu, é uma lista muito grande e muitos também vão a óbito antes da disponibilidade de um enxerto para ser transplantado. Contribui para a diminuição da mortalidade na lista de espera. Para melhoria da qualidade de vida dos pacientes submetidos ao procedimento. Há também maior sobrevida dos receptores de órgãos limítrofes em comparação com pacientes na lista de espera para transplante. Ou seja, morrem mais pacientes na lista de espera do que pacientes transplantados com órgãos limítrofes. E há uma melhor relação, custo e efetividade do transplante com órgãos limítrofes do que com terapia oferecida ao paciente na lista. Coloquei terapia oferecida, porque pode ser terapia substitutiva renal, então para aqueles órgãos que tem uma terapia substitutiva, mas tem outros que não tem. O paciente que necessita de um transplante de fígado, ele tem também uma trajetória de internações em UTI, de complicações que também se for fazer a comparação em relação ao custo e efetividade tem a vantagem do órgão limítrofe. E como negativa, a possibilidade de maior número de complicações para os receptores e de maior utilização de recursos, que é uma coisa assim que a gente precisa pensar e discutir a respeito. As justificativas decorrem da utilização dos órgãos limítrofes decorrem da desproporção entre o número de pacientes que necessitam de transplante e a quantidade de órgãos disponíveis. Não há órgãos para todos. Presença de algum fator de risco em grande parte dos órgãos utilizados; e falta de alternativas para os receptores de alto risco. É a possibilidade que ele tem de viver com o transplante. Ele não tem outra possibilidade de tratamento. É difícil ter um órgão totalmente sem fator de risco. Os resultados são superiores em função ao tratamento conservador, mas inferiores em relação aos doadores considerados ideais. Desse contexto surgem algumas indagações, pela carência de dados sobre os resultados dos transplantes no Brasil, como foi evidenciado. Há a dúvida muitas vezes de qual é a melhor decisão a ser tomada, qual a melhor escolha a ser feita? E também pelo significado diferente para os pacientes. A utilização de órgãos limítrofes para alguns significa benefício, para aqueles que tem uma situação de emergência, no sentido da necessidade, aqueles que estão muito graves e que necessitam do órgão e então para alguns significa benefício. Com esse contexto, a gente vai ver alguns princípios éticos que devem ser considerados, respeitados quando discutimos a utilização de doadores com critérios expandidos: autonomia, benefício, não maleficência e justiça. A autonomia é a capacidade do indivíduo de decidir sobre o que afeta ou possa afetar sua integridade, seu bem-estar, sua vida de acordo com valores, crenças, expectativas, livre de coação e manipulação mediante as alternativas existentes e após esclarecimentos necessários. Quando o paciente toma a decisão que nós tomaríamos, aí ele tomou a melhor decisão. Mas quando mediante suas crenças, valores e expectativas, ele toma decisão diferente, às vezes há dificuldade do profissional aceitar. Ele tem o princípio da autonomia, ele se manifesta no consentimento esclarecido. O consentimento esclarecido é a manifestação da autonomia e que é formalizado num termo de consentimento, que é o termo de consentimento que vai precisar assinar para consentir na utilização dos órgãos limítrofes. O consentimento requer algumas condições para que ele possa ser dado. Requer liberdade. Ser livre de influências para possibilitar a voluntariedade. Ele requer esclarecimento, ter informações necessárias para poder tomar decisão e requer competência que é ser capaz de entender e avaliar a informação recebida. E isso é bastante difícil, em que sentido? É um procedimento muito complexo, tem aspectos muito técnicos que ele precisa entender para ele poder consentir, e assim então a orientação precisa ter uma preocupação com o conteúdo, as informações devem ser completas, detalhadas para que ele possa tomar sua decisão. Só que além de ter as informações, ele precisa entender. Não é só ser dada a informação, ele precisa estar esclarecido. O uso da linguagem que vai ser utilizada, compreensível para o paciente. A gente sabe que quanto mais complexo o procedimento, mais complexa a orientação. A preocupação maior é a associação dos fatores de riscos, fatores do doador, fatores do receptor. E para ele entender tudo isso e consentir, em cada item se ele aceita ou não aceita, as estratégias precisam ser pensadas. Não adianta eu ficar falando duas ou três horas, falei tudo, dei todas as informações. Mas o que foi assimilado e o que foi compreendido dessas informações fornecidas? Pensar em estratégias é um desafio para os profissionais. Estratégias para compreensão e realmente poder manifestar o seu consentimento. E pensar inclusive nos momentos. Quando é melhor orientar? O paciente quando entra na lista de espera, quando é inscrito, já vai uma lista junto. Em São Paulo na secretaria, vai uma lista já dizendo quais são os fatores de risco que ele aceita, caso surja um órgão, um órgão que ele vai receber. Antes de entrar na lista ele já é orientado. E claro que dúvidas podem ser tiradas durante o período de espera, porque ele pode revogar o seu consentimento a qualquer momento, até o momento do transplante, que inclusive vai em outro termo de consentimento, ele pode revogar. Então eu acho que é importante. E quando a gente fala em estratégias, eu acho que tem que ser pensadas estratégias, não só para o esclarecimento, mas para avaliação do esclarecimento, o quanto o paciente entendeu aquilo que foi explicado para ele. O instrumento tem que ser preenchido. Quando ele é inscrito na lista, dizendo se consente ou não com qual item. Cada item, então esses fatores, a idade máxima que ele aceita em anos. Eu aceito um doador até 55 anos. Peso mínimo, peso máximo, usuário de drogas injetáveis, de drogas emulatórias. Então, só estou mostrando alguns itens, criatinina, TGO, TGP, as sorologias positivas, tempo de isquemia, ou seja, porque a gente está apresentando isso? Para mostrar para vocês realmente a dificuldade muitas vezes do esclarecimento. Consentimento é um processo. Não deve ser considerado apenas uma formalidade. Não deve se restringir à assinatura no termo de consentimento. O conceito que é a justificativa, benefícios, riscos, possibilidades alternativas existentes, se eu não aceitar o doador limítrofe, que outras possibilidades eu tenho? Eu fico esperando na lista. A questão da beneficência e da não maleficência. É muito importante que seja feito um balanço de riscos e benefícios. O que é um benefício? Se ele tem a sobrevida de um ano após o transplante maior do que a sobrevida de um ano na lista de espera, ou o contrário ou ação semelhante. Se a sobrevida na lista de espera é boa e pós o transplante é boa, o benefício dele é pequeno, porque se ele fica na lista ou se ele é transplantado. Se ele tem a sobrevida ruim ou na lista ou depois do transplante, o benefício também é pequeno. Mas se ele tem uma sobrevida ruim e uma sobrevida pós-transplante, daí o benefício é grande. Trabalho feito com quase 13 mil pacientes com dados que mostra aqui também nesse trabalho quando na lista de espera o MELD é baixo, aqui nós temos na lista de espera e pós o transplante. Para pacientes de fígado e transplante de fígado, quando tem um MELD mais alto que ele é mais grave, se nós formos ver, quando o MELD é baixo, o risco de mortalidade na lista de espera aumenta estrondosamente. Diferente para aqueles que têm aqui o MELD baixo, isso transplante depois de um ano aumenta o risco, mas não é tanto, mostrando que mesmo com utilização desses doadores, ainda há sobrevida é melhor do que aguardar na lista de espera, sobrevida pós-transplante. Nem sempre benefício significa resultado. Isso para a gente, porque esses aspectos são importantes quando a gente vai fazer a análise, usa ou não usa. Sobrevida estratificada por níveis do MELD, até 10, 20, 30, 40. Mostra que os de MELD mais elevado, tinha um benefício maior, porque eles tinham a chance também maior de morrer na lista de espera, só que quando a gente vê resultado, há benefício maior, mas aqui é resultado pior. Nem sempre o benefício é diretamente proporcional ao resultado. E a justiça. Deve ser feito um tratamento justo, equitativo e apropriado, levando em consideração aquilo que é devido às pessoas. E acho que para respeitar esses princípios éticos, devemos fazer algumas considerações. Para possibilitar a autonomia, o balanço de riscos e benefícios precisa haver divulgação de resultados oficiais dos transplantes. Por mais abrangentes que sejam esses resultados oficiais, não vão ter todos os dados. Quais foram os fatores de risco, com que características de doador, qual a evolução do paciente? Há necessidade também de manutenção de um banco de dados oficial que possibilite a análise das informações gerando transparência do processo. Esse banco de dados, contendo registro das características dos doadores, registro das características dos receptores, evolução dos pacientes transplantados, e que acho que vai ao encontro daqueles questionamentos feitos em termos de evolução, de complicações. Esses dados não seriam os dados brutos colocados publicamente, até porque, às vezes vendo o dado é mais difícil para a pessoa analisar e pode até gerar uma preocupação e receio maior. Esses dados seriam para estudo, para pesquisas, para diversas entidades e pesquisadores que solicitariam como eu mostrei o estudo para vocês, Um aspecto muito importante frente à complexidade e frente à necessidade, é discutir como esse consentimento esclarecido deve ser elaborado para esclarecimento até para que o paciente possa depois ver o que foi que ele consentiu. São alguns aspectos para a discussão em relação aos pacientes que utilizam e recebem órgãos limítrofes no transplante.

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