Ata da ducentésima sétima reunião ordinária


Tadeu Thomé - Coordenador do Departamento de Coordenação e Transplantes da Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos – ABTO



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Tadeu Thomé - Coordenador do Departamento de Coordenação e Transplantes da Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos – ABTO cumprimentou a todos e a todas. Esse trabalho foi iniciado com a doutora Maria Cristina Castro, que não pode estar aqui. O tema utilização é uma coisa que eu acho importante, e a gente afirmar que existem várias oportunidades de melhoria que o Sistema Nacional de Transplantes tem como desafio pela frente. Mas também é inegável e a gente tem que afirmar o avanço que teve de 97 quando foi criado o Sistema Nacional de Transplantes no Ministério até hoje. As conquistas que foram realizadas são muito grandes, são muito importantes para todo o Sistema de transplantação e por todos esses pacientes que estão aguardando em lista de espera. E aqui é um momento importante para a gente, nós viemos comemorar, em 2009, nós tivemos resultados além das metas estabelecidas. Tivemos aumento do número de doadores de órgãos efetivados por milhão de população, que é um índice que é utilizado em nosso meio. Foram feitos mais transplantes de rins do que a meta e mais transplantes de fígado do que a meta. Desde 2005 até 2009, temos potenciais doadores, são os indivíduos que abriram protocolo para confirmar o diagnóstico da morte encefálica. E esse diagnóstico de morte encefálica, uma vez realizado e finalizado, tem que ser notificado à Central de Transplante ou CNCDO que é o mesmo nome. Essa notificação é compulsória e o que a gente muitas vezes vê que isso não acontece. Nós temos um crescente aumento de 2005 a 2009 fechando 2009 com 6490 potenciais doadores notificados na Central de Transplante. Nós tivemos aumento de 26% de 2009 em relação a 2008. Das relações efetivas de múltiplos órgãos. E o percentual de efetivação, se mantém constante e aqui um aumento importante de 2009 também. Nós temos 20 a 22% dos casos notificados. Ou seja, 80% dos casos notificados não viram doadores de órgãos. Por quê? São vários motivos: recusa familiar. Em 2009 fechamos com 21%. Dos casos notificados não foram efetivados, porque 21% das famílias entrevistadas se recusaram à doação. E os motivos são diversos. Parada cardíaca do potencial doador, 21% também. Caiu um pouco esse número, está melhorando, mas ainda nós achamos que é um número alto. O indivíduo de morte encefálica, o cadáver que está mantido por aparelhos na unidade intensiva, a gente sabe que uma hora ou outra esse coração vai parar de bater, isso é fato, porque ele está em morte encefálica. Só que os cuidados para manter esse coração batendo e de uma forma saudável que visse preservar os órgãos é de vital importância até que esse potencial doador entre no centro cirúrgico e comece a cirurgia que extrai os órgãos. Então, 21% não chegou à doação, porque o coração parou de bater, e aqui nunca vai chegar a zero, mas consideramos esse número alto e que junto com a entrevista familiar é um dos maiores gargalos para efetivação dos casos de morte encefálica. Contra-indicação médica: 17%, mortes encefálicas não confirmadas 5%, e outros casos de 10% de não efetivação. Aumentamos 8% número de casos notificados, aumentamos 26% o número de doadores realmente efetivos que doaram pelo menos um órgão ou tecido. Curva vermelha, os casos de morte encefálica notificados, verde os casos não efetivados, e azul aqui os casos efetivados de morte encefálica. Fechamos, no Brasil, o ano de 2009 com 8,7 doadores por milhão de população, o que é um número bom, é um recorde histórico nosso, que vem com uma luta freqüente através de ações do Ministério da Saúde através do Sistema Nacional de Transplante, com parceria com a Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos e outras associações afins, e também algumas iniciativas privadas. E como a doutora Rosana comentou é feito um benchmarking com o modelo espanhol que é usado no mundo inteiro como padrão para a gente buscar qualidade e buscar nosso benchmarking. Eles têm quase 35 doadores efetivos por milhão de população. Nós aqui estamos melhorando, mas ainda tem muito caminho pela frente. Em 2009 de acordo com o registro brasileiro de transplante, nós tivemos 448 equipes de transplante de órgãos credenciadas no Brasil. Só que desse número em 2009 tivemos 244 equipes ativas, ou seja, que fizeram pelo menos um transplante de órgãos e as outras fizeram zero de transplante. E como foi dito anteriormente, uma coisa é a equipe de transplante, a outra coisa é doação de órgãos. É um binômio indivisível, eles andam juntos, porém são frentes distintas. A doação de órgãos, existe uma estrutura diferente da estrutura de transplante. Fechamos 2009 com quase seis mil transplantes de órgãos sólidos em todo o Brasil, tanto doador vivo, quando doador falecido. Fizemos 12% a mais de transplante de rim, 12,4 transplantes a mais de fígado em relação ao anterior. Em dez anos do Sistema Nacional de Transplantes, aumentamos 78% o número de transplantes renais e aumentou 264% o número de transplante de fígado, se comparados a 1999. Pela primeira vez 60% dos transplantes renais foram feitos com doadores falecidos. Temos uma queda pequena, mas uma queda do doador vivo e um aumento significativo dos doadores falecidos, o que é um bom sinal. Transplante de fígado, aumento de 14% e transplante de pulmão, saímos com menos de 20 transplantes em 99 e fechamos ano passado com quase 60 transplantes pulmonares realizados no país. O transplante cardíaco vem mantendo uma faixa, 150 a 200 transplantes, pâncreas 160 a 172 e fechamos com 158. As doações estão aumentando e conseqüentemente o número de transplantes está aumentando, estamos tentando atender essa demanda grande da lista de espera no país. Nas colunas vermelhas o número de pacientes listados na fila de espera para coração, e em azul o número de transplante cardíaco realizado. Fechamos 2009 com quase 200 transplantes cardíacos, a média de transplante cardíaco por ano foi 172 transplantes e fechamos com 294 pacientes inscritos em lista de espera. Atendemos a uma demanda de 59% desses candidatos a transplante cardíaco. O mesmo raciocínio a gente fez com fígado. Em vermelho, a lista de espera para transplante hepático, note que não são novas inscrições, é número total de pacientes inscritos, e em azul o número de transplante realizado. Calculando a média de transplantes realizados nos últimos anos, com a lista de espera de 2009 que é quase cinco mil pacientes inscritos, fizemos somente 20% da demanda necessária. O rim, nós vamos observar que nós fazemos 11% da demanda, existe mais do que 30 mil pacientes inscritos em lista de espera e fizemos aqui uma média de 3444 transplantes, é um número bom, um número grande, porém a gente percebe que ainda é insuficiente, 11% da demanda. Se vocês observarem, nós temos 30 mil pacientes inscritos e chegamos a quase 35 mil, olha só, nós temos 294 pacientes inscritos para o coração e significa que nós temos mais pacientes cardiopatas do que nefropatas, e acho que isso a Rosângela comentou no começo, a resposta é não. A verdade é que o paciente renal ele tem uma terapia alternativa que é diálise e quem entra na fila de espera para transplantar o coração e o pulmão, ou mesmo o fígado, se ele não transplantar em determinado tempo, ele acaba morrendo. A mortalidade em lista de espera, é muito maior nesses órgãos que não tem essa terapia alternativa, do que o rim, por exemplo. O transplante pulmonar é a mesma coisa, fizemos 28%, 150 pacientes inscritos. Esses pacientes são muito graves e eles têm que andar com cilindro de oxigênio e então a qualidade de vida de quem está na lista de espera é muito ruim. Temos aqui de todos os órgãos sólidos, a gente nota uma linear crescente no número de inscrições, no número total de pacientes em lista de espera, que hoje beira 60 mil pacientes. E não temos o mesmo crescimento correspondente com o número de transplante de órgãos. Volto a afirmar. As coisas estão melhorando, a gente está otimista, só que a gente percebe que ainda estamos longe de atender toda a demanda necessária. A mortalidade de lista de espera é um negócio que a gente tem que trabalhar e que nos preocupa bastante. Quais são as estratégias? Obviamente aumentar o número de doadores tradicionais. Estamos falando de doadores com critério expandido e também esses são doadores com exames e avaliações ditas ideais para doação de órgãos. Quais são gargalos principais que a doutora Rosana já comentou? Primeira coisa é identificação e notificação desses potenciais doadores. Aquele número de 6.490 notificados, gira em torno de 40% do que poderia ser. Poderia, porque nós não temos um estudo, a gente não sabe exatamente no Brasil qual é realmente o número desses potenciais doadores, e então estima-se que seriam 40%. E a identificação e notificação que é compulsória, a lei contempla ela deixa que é obrigatória a notificação da morte encefálica para uma Central de Transplante, quando você está frente a esse caso. O segundo é manutenção em hemodinâmica e ventilatória desses potenciais doadores. Ou seja, ele é um morto, um cadáver que está dentro de uma Unidade de Terapia Intensiva, e que a única função dele estar lá dentro é estar com o respirador e com as drogas, para que os órgãos sejam bem perfundidos para um transplantes. É a única função. E essa manutenção não é fácil, ela é muito complicada devido à morte encefálica, o próprio estado em que esse corpo se encontra de morte encefálica, não permite uma harmonia entre a pressão arterial, a ventilação respiratória, e os exames frequentemente se alteram, e isso vai caindo, caindo até o indivíduo entrar em parada cardíaca. E quando o indivíduo entra em parada cardíaca, não pode ser o doador em vias normais de múltiplos órgãos. Somente tecido. A não ser uma outra alternativa que é esses indivíduos terem parada cardíaca, tem um protocolo que você consegue viabilizar órgão deles, que é algo que está um pouco a médio e longo prazo para a gente começar a fazer. Agora, o segundo tópico que a gente poderia estrategicamente atuar é expandir os critérios desses potenciais doadores, para que o maior número de pessoas da lista seja beneficiado. A doação inter-vivos, o transplante inter-vivos, tanto da pessoa que é parente como do não parente, ela está muito bem regulamentada e a lei contempla exatamente quem pode doar e como deve doar esses órgãos, só que estrategicamente a gente tem que pensar muito, porque é difícil você conseguir incentivar a doação inter vivos para aumentar o pool de doadores, sendo que nós temos vários gargalos de pessoas que já morreram e que podem doar vários órgãos para o sistema. Eu acho que é necessária a doação intervivos, mas a nossa posição é que nós temos que repensar se deve ou não investir nesta alternativa. Para falar em gestão do processo, basicamente você tem óbitos no hospital e nós temos que transformar em doações efetivas. O número de doações efetivas, nós temos indicadores de desempenho que são os números que eu mostrei agora há pouco. Porém, nós precisamos também atentar aos indicadores de processo. Nós temos necessidade de muitos órgãos, mas não temos que tirar o foco da qualidade que esses órgãos estão sendo viabilizados. Nós vamos ver que doador de critério expandido não é somente o doador que tem uma doença, que é motivo intrínseco. Muitas vezes está relacionado com a qualidade da assistência que o hospital está dando para esse potencial doador até o momento da cirurgia da retirada. Se ele tiver uma má manutenção hemodinâmica e ventilatória na UTI, se a entrevista não for parceiro e o enfermeiro não estiver em cima, e esse potencial doador não for bem mantido, as repercussões serão muito graves e até fatais no receptor. Muitas vezes é preferível até, é ruim falar isso, mas é preferível falar que esse potencial doador mal mantido tenha uma parada cardíaca e não seja doador, se estiver mal mantido e esses órgãos mal perfundidos, de repente vai para um receptor e vai causar algum malefício. E então os indicadores de processo, eles tiram uma fotografia de porque esse número é alto, é baixo ou é um número bom. A gente não sabe. E eles estão todos contemplados na portaria 1262 de 2006, que o Ministério sugere quais são os indicadores que a gente deve acompanhar. A gestão evitar dano ao paciente receptor, otimização dos escassos recursos disponibilizados que são os enxertos e que são os órgãos, foco na necessidade e segurança do paciente, é um negócio que tem que ter na cabeça sempre, evitar desperdício e responsabilidade do profissional ética e legal. Nós temos aqui a necessidade de acompanhar os resultados, essa transparência se torna, já foi falado pela doutora Rosana e pela Rosângela, ela é muito necessária essa transparência. Temos indicadores quantitativos de desempenho e qualitativos, nós temos que ver quais são os riscos do processo da doação de transplante, a identificação, indicadores de segmento e políticas de protocolos, cumprimento de metas e qualidade. Então não conhecemos os procedimentos das equipes de transplantadores de uma maneira geral. Isso nós temos que trabalhar em cima. A doutora Rosana já mostrou o processo de doação de transplante, é o mesmo, só que em esquema diferente. Mas aqui, você tem o paciente em Glasgow é uma pontuação que você vê para o nível de coma desse paciente. Então o 3 é o número mínimo. Nós todos estamos com o nível quinze, às vezes alguns 14 com sono, mas o mínimo é 3. E então o indivíduo em Glasgow 3, ele necessariamente, descartadas as chances se está usando drogas depressoras, algum choque metabólico ou alguma alteração fisiológica, tem que abrir esse protocolo de morte encefálica e fazer a notificação para a Central de Transplante ou para OPO. Todas as etapas e eu grifei aqui as três que são gargalos, que é a subnotificação, a manutenção hemodinâmica às vezes inadequada, e a entrevista familiar que deve ser feita por profissionais capacitados, profissionais que tem o perfil específico para esse fim. Não pode fazer por qualquer pessoa. O intensivista, o neurologista não pode falar assim: - Infelizmente o seu parente faleceu, e agora você quer doar os órgãos? Isso é um negócio que não pode. São coisas distintas. Tem que ter uma conversa num ambiente separado, você tem que ter toda uma estrutura, e a conversa tem que ser semi estruturada, tem que seguir um eixo, um raciocínio para que você encha de informação a família, para dar ferramentas para ela optar ou não pela doação. Só um detalhe, a gente não pede órgãos, a gente dá a possibilidade da família doar, ou não, nessa situação. E aqui uma coisa importante que tem a ver com a apresentação, validação do potencial doador que é a avaliação dele para a doação de órgãos. Uma coisa importante, a avaliação global do potencial doador é diferente da viabilização do órgão. Se ele tem um problema renal ou um problema pancreático, isso não inutiliza o doador, inutiliza a doação deste órgão específico. Mas ele pode doar outros órgãos sem o menor problema. Nós temos vários riscos do standard que é o padrão para nós até os inaceitáveis. E vou deixar uma coisa muito clara, que esses órgãos expandidos ou órgãos limítrofes, eles não são órgãos ruins, porque os órgãos ruins que tem contra-indicação absoluta, eles são descartados. Não são colocados órgãos que vá trazer grandes prejuízos para esse paciente, além dos riscos que tem da cirurgia do transplante. Por exemplo, uma contra-indicação absoluta, o doador com HIV e HTLV 1 e 2, ele é contra indicado para doações de órgãos, alguns tumores sólidos são contra indicados, ou linfomas e algumas infecções ativas também contra indicam para doação dos órgãos e tecidos. Nós temos o raciocínio, não tem contra-indicação, aceita o órgão. Se tem contra-indicação absoluta, nega essa doação, e se tem uma contra-indicação relativa, que é um diabetes, hipertensão, um paciente com algum outro distúrbio, então aceita essa doação e informa a Central de Transplante e informa as equipes transplantadoras para elas junto com o paciente decidir se aceita esse órgão ou não. Porque muitas vezes é um órgão que não é ótimo, é o sub-ótimo, mas é o último recurso para o paciente que está entubado na UTI que está morrendo nas próximas horas. Então, quem deve comunicar se aceita ou não é a equipe de transplante, e já previamente acordado com a família. Se tem critérios expandidos para doação de órgãos, você tem que ponderar e consultar os consensos especialistas, naquele caso. Se for desfavorável, pára o processo, não tem doação, e se for favorável informa, aceita e viabiliza a doação com uma crítica para a equipe. Então, idade mínima e máxima são alguns critérios que a gente leva em conta para ser doadores limítrofes. A presença de diabetes, hipertensão arterial, o tipo da causa da morte, infecção, altas doses de drogas vasoativas e indivíduos que estão com uma pressão muito baixa na UTI, precisa de vários medicamentos que vão agir nas artérias e no coração para que essa pressão aumente. Se tiver níveis muito altos, esse coração, por exemplo, não pode ser viabilizado para doação, e então ele entra no descarte ou no critério expandido se for aceitável. Presença de tumores, neoplasias, fatores de risco biológico e alterações morfológicas ou funcionais do órgão, um fígado muito gorduroso, pode também não viabilizar a doação do fígado e não do rim. Agora, quanto de gordura no fígado inviabiliza a doação? É esse o motivo da discussão, por isso que existem estudos baseados em evidências e as recomendações para ver que critérios você aceita ou não esses órgãos. E doador com coração parado de órgãos. Então, basicamente é uma discussão grande, porque você tem os riscos do enxerto do doador de critério expandido ou doador limítrofe, você tem os riscos inerentes dessa prática, mas, por outro lado, você também tem riscos da mortalidade em lista daquela doença de base desse paciente. Então qual é a chance dele morrer? Da lista de espera ou desse órgão com critério expandido? Isso depois a doutora Maria Cristina vai aprofundar a discussão. Por exemplo, no rim, eu tenho rim com critério expandido. Se eu aceitar esse rim, o risco do enxerto não funcionar pode ser um pouco maior, posso ter perda precoce desse enxerto e criar até uma sensibilização desse doador para outros rins que vierem aparecer. Por outro lado, e eu não aceitar, eu aguardo em diálise por outro melhor, e aí eu nego este rim, não garante a oferta de outro em tempo pequeno. Porque a compatibilidade para o HLA, não garante uma oferta rápida. Então quando eu vou ter outro órgão para frente. Essa discussão tem que ser ouvida a equipe que tem que dar as informações e a peça fundamental que é o paciente, ele tem que ser ouvido, se ele quer ou não participar desse tipo de alternativa. Do transplante renal eu tenho a sobrevida do paciente em cinco anos de 89% com o doador tradicional e aqui 88 com o doador limítrofe. E em cinco anos, eu tenho uma diferença de 0,7% na mortalidade, sobrevida do enxerto, porque às vezes o paciente fica vivo e o enxerto morre, então eu troco por outro enxerto. Tenho sobrevivência do paciente e o cálculo de sobrevivência do enxerto. No doador tradicional eu tenho uma sobrevida de 77%, diferente de 70%. O doador limítrofe, ele perde esses 7% em cinco anos em relação ao doador tradicional. Perdas por necrose tubular aguda é uma patologia comum no pós-transplante renal, que é menor no doador tradicional e bem maior no doador limítrofe, eu tenho enxerto nunca funcionante, essas diferenças. Porcentagem de morte por ano, os indivíduos em lista de espera sem transplante tem 6,3% de óbitos nesse ano em relação à lista e quem transplanta com doador tradicional, 3,3 e o transplante com doador limítrofe 4,7. É melhor do que não transplantar, porém ele é um pouco pior do que você usar um doador tradicional. Trabalhos que falam que diabetes não influi na doação renal. Alguns rins que tem algum prejuízo por conta da diabete, esse rim ele é recuperado após o transplante no receptor. A instabilidade hemodinâmica que muitas vezes altera a função renal. Quando você olha esse rim do ponto de vista clínico, ele é um rim que está um pouco ruim, porém após o transplante ele volta a funcionar normalmente, porque foi prejudicado devido a uma má manutenção, e então não dá para descartar esse rim por conta da situação dele atual, ele vai melhorar depois no receptor. Critérios dados para doadores marginais, é o termo que usava antigamente, agora a gente usa o termo limítrofe, doadores limítrofes do pulmão, os critérios ideais e os expandidos e aqui quais são os casos que tem que ser descartados os pulmões. Estudo, 43,9% dos transplantes pulmonares foram feitos com doador limítrofe e tivemos aqui algumas diferenças de mortalidade em 30 e 90 dias com relação a quem fez o transplante com doador tradicional de pulmão. Aqui o transplante cardíaco fala que com doadores limítrofes não altera a disfunção primária do enxerto, que é o funcionamento ruim do órgão após o implante, após o transplante. E então a utilização de enxertos limítrofes não altera essa disfunção. No hepático foi desde 87 já falava de doadores “marginais” que a gente chama de limítrofes hoje, já falava da redução de enxerto para crianças, você corta o fígado no meio e uma parte vai para um adulto e outra parte vai para criança. O mesmo doador beneficia dois pacientes em lista. Já falando de resultados satisfatórios com taxas aceitáveis em não funcionamento primário do enxerto. Muitas vezes o fígado é implantado e não funciona e muitas vezes a gente não sabe por que. Foi feito um estudo comparando doadores limítrofes e tradicionais e disseram que não tem impacto nesse sentido. E tem uma redução importante do tempo de listas de espera, na utilização desses enxertos. Aqui casos de transplante de até 93 anos, o doador de órgãos tinha 93 anos e doou o fígado com resultados bons no receptor. O enxerto não é a única causa dessa disfunção primária. É multifatorial. Nós temos causas relacionadas com doador, causas inerentes do receptor que é um paciente grave muitas vezes na UTI fazendo diálise, entubado, a recuperação desse paciente é mais lenta e não dá para qualquer problema que tiver culpar o enxerto deste problema. E também cirurgia que está relacionada à equipe médica, técnica cirúrgica e infra-estrutura hospitalar. Nós temos os riscos da utilização dos enxertos limítrofes o impacto negativo na sobrevida do enxerto e muitas vezes aumento dos custos hospitalares relacionado ao tratamento prolongado por conta desse enxerto limítrofe e os benefícios no aumento do número de transplantes de órgãos com conseqüente diminuição da mortalidade em lista de espera para transplante. É óbvio tem que ser usado com experiência. A comunidade médica conversa sobre o assunto. Há estudos de consenso para quais órgãos serem classificados como limítrofes ou não, e o mais importante de tudo que já foi falado é a transparência. A equipe tem que sentar com o paciente e conversar quais são os benefícios de você receber um órgão limítrofe, quais são os riscos de você receber esse órgão limítrofe, e dar para o paciente a opção de aceitar ou não esse órgão limítrofe, essa possibilidade com base no que a equipe médica que ele mesmo escolheu para ser seu médico, falou para ele. A transparência de carregar o paciente de ferramentas, que são as informações para eles decidirem se querem ou não querem receber esse órgão limítrofe. A doutora Maria Cristina vai comentar sobre o termo de esclarecimento, que tem que ser específico para cada órgão, aqui está muito pequeno, não vamos ler, mas só dizer que tem “aceito realizar o transplante cardíaco com doador limítrofe, e atesto que fui devidamente informado sobre os riscos e benefícios”. E a equipe médica com a equipe de multiprofissionais junto garantir que essas informações tenham sido perfeitamente entendidas para esse paciente, para que não haja dúvidas após o transplante realizado. Nós temos em São Paulo um sistema Web que você consegue tirar das equipes e do Sistema Estadual de Transplante quais são os resultados. Um dos resultados que a gente consegue é a sobrevida desses pacientes. Nós temos aqui um exemplo de vários períodos do Estado de São Paulo, a média de sobrevida para o paciente transplantado de rim. Nós temos de 1 até 11 anos de pós-transplante, e a mesma coisa para o fígado; e a idéia é transpassar esse indicador e esse resultado para todo o Brasil. Nós temos no segundo semestre o lançamento de um consenso chamado Projeto Diretrizes junto com a Associação Médica Brasileira, junto com ABTO para lançar quais são os critérios para o fígado, então em termos de sódio, alteração morfológica e doenças infecciosas. Cada órgão vai receber um consenso para a comunidade transplantadora do país. E a ABTO está lançando esse ano uma alternativa para incentivar os médicos a publicarem seus resultados. Então o RBT já existe, agora quem quiser esse selo, eu contribuo com o RBT, vai colocar exatamente quantos pacientes você transplantou, quantos estão vivos, quantos perderam segmento. Lançar transparência para o Brasil inteiro, os resultados de cada equipe transplantadora que hoje a gente desconhece.

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