Ata da ducentésima sétima reunião ordinária


Rosana Reis Nothen - Coordenadora Geral do Sistema Nacional de Transplantes/SNT/SAS/MS



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Rosana Reis Nothen - Coordenadora Geral do Sistema Nacional de Transplantes/SNT/SAS/MS cumprimentou a todos e todas. Preparei uma apresentação falando um pouco do nosso modelo e responderei pontualmente as coisas que forem colocadas, à medida que o assunto for aparecendo aqui. Eu concordo bastante com muitas das coisas que foram ditas aqui, e acho que o transplante se presta muito para ser um aspecto muito emblemático das questões todas relacionadas com eqüidade, com igualdade de acesso, quando a gente fala de Sistema de Saúde. Porque não se trata apenas de recursos financeiros para a gente poder prover essa assistência, mas de recursos muito ligados à competência organizacional e também à questão de confiabilidade da população no Sistema de Saúde. As metas do sistema nacional de transplantes estão aqui. Ele tem um caráter essencialmente público, a gente garante, ou deveria garantir, a igualdade de acesso, o atendimento das necessidades de transplante da população e, portanto, o necessário envolvimento do Ministério da Saúde e de todas as outras instâncias de gestão no esforço de doação e a garantia das ações e serviços de transplantes para todos em relação à capacidade instalada. Também que a atenção prestada seja resolutiva e de boa qualidade que é a qualidade da atenção e a diminuição dos custos esteja no foco, que se cumpra os preceitos legais, porque a lei do transplante é uma Lei Federal e todos nós estamos submetidos aos seus ditames, que a gente possa ter avaliação e controle dos resultados e que as normativas basicamente foquem os processos e auditoria. Diante de todas as nuances que a gente tem em relação aos procedimentos técnicos e que devem necessariamente ser adaptados às realidades locais na questão da prestação do serviço. Aqui está o processo de doação transplante, que começa na sociedade quando a gente detecta o potencial doador, e vem por toda cadeia de atenção. Passa pela avaliação desse doador, pela sua manutenção em condições de que os órgãos permaneçam viáveis, a confirmação legal da morte encefálica, o consentimento da família dentro do nosso modelo assistencial, os fatores organizacionais, a extração dos órgãos propriamente dita, a cirurgia de retirada, e o transplante que é o momento em que o órgão é devolvido para a sociedade. Nesse processo, a gente sabe que no mundo todo, a eficácia varia de 15 a 70% de viabilidade em cima dos identificados como possíveis doadores, que são pessoas com surto neurológico grave que estão em coma e que precisam dentro das UTIs serem identificados no momento crítico em que esse paciente deixa de ter alcance terapêutico, para que a gente possa ver através dessa situação, uma situação de oportunidade para as pessoas que estão aguardando por esses órgãos. A não identificação nos faz perder muita coisa e depois a não autorização da família, contra-indicações médicas e os problemas logísticos se colocam também e fazem com que a gente possa efetivar muito menos do que na verdade a gente tem. No Brasil hoje a nossa eficácia de processo está em média em torno de 25%. A gente tem como benchmarking o sistema espanhol e depois a gente vai ver porque, e em cima de alguns dados de literatura a gente sabe mais ou menos qual é a incidência. Essa incidência é na literatura internacional, que a gente teria de 0,5 a 4% de todos os óbitos nessa situação de morte encefálica que levaria à situação de impossibilidade de intervenção para transplante. E a Espanha conseguiu que 100% desses órgãos nessa situação fossem notificados com uma efetividade de 50 a 60%. Disso, o que não foi efetivado corresponde em contra-indicações químicas e recomendação de familiares, e 10% de perdas por parada cardíaca durante o processo. 90% das doações são multiorgânicas e saem pelo menos dois tipos de órgãos sólidos. Na maioria dos hospitais brasileiros, a gente não sabe absolutamente nada a respeito disso, de quantas notificações a gente deveria ter, qual é a epidemiologia da nossa morte encefálica e desses quantos doadores efetivamente se efetivam. Dentro desses modelos de captação, a gente tem o histórico disso, é quando lá atrás quando as equipes começaram a transplantar e dentro da própria equipe havia alguém que conversava com as famílias no sentido de conseguir essas doações. E isso obviamente trazia conflitos éticos importantes, como conflito de interesse estampado e aos poucos isso foi se profissionalização e foram criados basicamente dois modelos. O modelo americano que trabalha com organizações de procura de órgãos onde os hospitais independentemente da sua natureza e seu perfil assistencial, se reportavam ou se reportam até hoje a uma organização que faz essa busca. E o modelo espanhol que preferiu colocar a figura desse coordenador de transplantes dentro do próprio hospital. E então independentemente dele ser transportador ou hospital de emergência ou hospital geral, todos eles têm a figura desse coordenador intra-hospitalar e que é o modelo que foi defendido durante muito tempo para ser o modelo brasileiro, e que está sendo levado também para outros lugares do mundo, os próprios Estados Unidos estão pensando em compor algum tipo de modelo misto com esse modelo. Aqui a gente tem doações por país. A gente tinha aqui o Brasil nesse momento em torno de 6, e a gente já melhorou bastante depois disso, mas aqui mostra a discrepância importante que a gente tem e casos de sucesso mesmo dentro de situações econômicas, muito semelhantes a nossas, como é o caso do Uruguai. E a Espanha aqui despontando no mundo todo e algumas regiões da Espanha como a Catalunha, fazendo uma performance que hoje é incomparável ainda no mundo todo. As coisas evoluíram na Espanha nas últimas duas décadas, e como as coisas dentro da própria Espanha também são heterogêneas, onde a gente tem lugares que são vizinhos, praticamente aqui a gente tem 24 doadores por milhão de habitantes e aqui a gente tem 48, o dobro. Tem muitas coisas no modelo espanhol que poderiam realmente se superpor aos nossos. Eles têm Sistema de Saúde Pública como o nosso e tem semelhanças em relação a ser descentralizado e também setoralista. Esse sistema foi baseado basicamente nessa estrutura de coordenação de transplantes e numa retribuição financeira justa dos profissionais que trabalham nessa área. A ONT que é a Organização Espanhola, coordena, normatiza, ensina, informa e difunde, e as coordenações autonômicas fazem as coisas em nível dos estados espanhóis, que são as suas províncias autonômicas e a questão de obtenção dos doadores de gestão da qualidade. E todo esse trabalho é focado no médico e no enfermeiro. Não trabalham outros profissionais de saúde em doação na Espanha. Aqui então é uma portaria da gente de 2000, que fala do coordenador hospitalar, não vou entrar no mérito de todos esses itens, mas vocês vêem que ele é assessor da direção do hospital, ele tem que manter a documentação em dia, ele tem que atualizar bibliografia para os colegas. Disponibilizar material de divulgação, enfim, catalisador de todo tipo de conflito que possa influir negativamente no programa. É como trocar o pneu com o carro andando e não perder a pose. É uma atividade extremamente difícil e extremamente desgastante. Esse é o modelo do Sistema Nacional de Transplantes hoje. Nós temos uma Coordenação Nacional dentro do Ministério da Saúde, na SAS. Temos uma central nacional que trabalha como pólo de difusão dos órgãos entre estados, quando eles não podem ser aproveitados dentro do próprio estado, câmaras técnicas, o grupo de assessoria estratégica que começa a se reunir esse mês dentro do regulamento novo, e depois as estruturas de cada secretaria que são extremamente variáveis. Modelo de São Paulo. Desde o início começou a trabalhar com conceito de organização de procura de órgãos e que agora vem associando também os coordenadores hospitalares. E a mistura desses dois modelos se mostrou extremamente eficiente no Estado de São Paulo, fazendo com que o estado tenha alavancado em torno de 50% as doações nos últimos dois anos. Nós temos outros modelos que são extremamente enxutos em alguns estados que inclusive a própria central de transplantes que faz os procedimentos de busca de doação. Aí tem vários aspectos a considerar. Por que médico? Um dos problemas que a gente tem sem dúvida é o pouquíssimo envolvimento do médico nessa questão da doação, como se essa fosse uma atividade menor dentro da prática médica quando não é. Porque a conveniência de que a gente tem um médico tratando desses assuntos, estabelece uma relação de igualdade com aqueles responsáveis dentro da UTI que precisam identificar a existência desse processo. Se a dedicação deve ser exclusiva ou parcial. E aqui o Matesanz que é o diretor da ONT diz com todas as letras: “Tudo isso aqui devem ser virtudes de um coordenador: Entusiasmo, criatividade, espírito de equipe, ânimo de luta etc. Todas as qualidades humanas encerram um coordenador. Não são heróis, mas tão poucos todos valem para serem coordenadores e os eleitos nem sequer o valem para toda a vida.” Porque uma atividade médica? A literatura internacional até o ano de 2004, praticamente não trazia nada em relação à doação de doador. Os artigos eram muito poucos e muito superficiais. Como se cuidar do doador fosse igual a tratar outras situações clínicas que o doador apresenta em outros pacientes que não estão mortos. A questão da manutenção hemodinâmica se reveste no doador que demoraram muito tempo para serem identificadas, e que agora pouco a pouco a gente vê começando a aparecer na literatura médica. E é por uma das razões pelas quais os médicos se envolvem pouco e não é só no Brasil, porque nos Estados Unidos quem tem se ocupado dessa atividade também tem sido o enfermeiro, com algumas dificuldades explícitas que agora começam a aparecer na tentativa de levar o modelo espanhol também para os Estados Unidos. O doador tem uma fisiopatologia distinta e imunológica assistencial própria. As repercussões multiorgânicas que são trazidas pela morte encefálica, exigem flexibilidade para que a gente identifique o tempo ótimo de intervenção, e é por isso que protocolos assistências aqui, eles se aplicam parcialmente. Mas é preciso existir sempre o profissional que conduza a possibilidade de flexibilizar a terapêutica. É importante a dedicação na manutenção para melhorar o resultado dos transplantes. Melhores doadores, melhores transplantes. A ressuscitação agressiva frequentemente reverte as disfunções orgânicas. E então, muitos doadores que a gente perde por parada cardíaca, não perderíamos se a gente tivesse um profissional ligado na questão de ressuscitar agressivamente esta pessoa ou este corpo, porque legalmente já não é mais uma pessoa. Assim que houver estabilidade, a retirada deve ser procedida emergencialmente. A gente não tem tempo para ficar esperando que as coisas se organizem. No momento em que está tudo pronto, tem que ser feita a retirada. Não existe nenhuma situação de disfunção orgânica ou fator social que justifique a ausência de intervenção para obtenção do consentimento familiar ou para o oferecimento dos órgãos na ausência de contra-indicações relacionadas à biossegurança. Quem contra indica o doador, não é quem está na UTI cuidando. A função de quem está lá dentro é fazer a manutenção. Depois o órgão vai ser aproveitado ou não dentro de critérios técnicos estabelecidos, transparentes e publicados, é outra instância de decisão. Essas decisões de transplantabilidade devem ser negociadas com as equipes, e aí entra a questão dos órgãos de critérios expandidos. Tudo o que tem sido feito com o Brasil, tem sido feito em cima do que a literatura internacional preconiza. A gente não tem uso de critérios estendidos fora dessas balizas. Se é melhor ou não é, acho que o tempo tem que nos dizer, talvez a gente chegue à conclusão de que para nós que somos um país pobre ainda, que ainda tem problemas de financiamento importantes, a gente deva talvez olhar isso do ponto de vista de custo benefício com outro olhar, mas isso tem que ser bancado tecnicamente também. O fato é que hoje é o transplantador que decide, fora aquelas contra-indicações maciças conhecidas por todos de doenças tipo HIV ou de tumor que pode ser transmitido e dar metástase e etc, a gente sabe que é o transplantador que avalia se aquele órgão serve para o seu doente, dentro dos princípios de bioética que norteiam toda a atividade médica. As iniciativas de aumentar o pool também têm que ser vistas, não somente em termos de aumentar o número de órgãos utilizados, mas também da qualidade dos transplantes. E também o feedback de como é que isso se passou nos enxertos e para intensivistas, para que eles possam saber como os cuidados foram feitos. Outra coisa que é importante que a gente tem que considerar é que o processo de doação transplante é diuturno, não é que nem o bar do Fritz, que no momento não está aberto porque está fechado. A gente precisa que as estruturas sejam permanentes, e o doador não é uma coisa freqüente na vida de uma UTI, ele aparece de vez em quando, felizmente. O fato é que quando ele aparece a estrutura tem que estar pronta e isso tem que ser provido com antecipação. Outra coisa que a gente tem que considerar é a extrema heterogeneidade dos estabelecimentos de saúde em relação à sua natureza, vocação e capacidade de gestão; e a necessidade da gente classificar esses hospitais por critérios objetivos que permitam as auditorias e ver o que a gente vai cobrar de cada um deles, e quais os que precisam ser ajudados e incentivados. Quando assumimos a doação estava abaixo de oito, 60 mil pacientes em lista, sub-inscrição de receptores em vários estados. A nossa premissa é a necessidade do aumento do número de transplantes. Listas crescentes, um hemo crítico que garanta a expertise de equipes e necessidade de garantir o acesso. Portanto a gente precisa de doadores e da avaliação real do número de receptores. O aumento do número de doadores passa por todo esse processo, que é a gente buscar nas UTI, identificar pontos de obstrução, capacitar recursos humanos, educação permanente da comunidade hospitalar e educação comunitária. E nesse ponto aqui é um dos problemas importantes que a gente tem, porque essa é uma atividade que para nós brasileiros ainda é muito nova. E ela ainda se recente muito de que as universidades se envolvam nesse processo. A capacitação está basicamente focada dentro do Ministério e das Secretarias de Estado, e em alguns convênios pontuais com instituições que tem tomado conta disso. Então do mesmo jeito que muitas coisas a gente vem observando na evolução do SUS nos últimos anos, a gente tem idéias, a gente tem projetos e a gente tem as experiências internacionais, mas a gente não tem pernas para acompanhar do ponto de vista de recursos humanos. Também os coordenadores precisam ser vistos como gestores, coordenador hospitalar é o braço do SNT, e os coordenadores intra-hospitalares são o braço da SNT dentro dos hospitais. A procura de órgãos e tecidos, a garantia de acesso e concurso do receptor são também tarefas do coordenador hospitalar. E as auditorias internas em relação às demais atividades da própria instituição. E é isso que o novo regulamento traz. Quanto aos receptores, a depuração das listas de espera é uma necessidade. Certamente vai acontecer dentro das atitudes que a gente vem tomando agora. Estabelecimento de fluxos de atenção no atendimento ambulatorial e na inscrição dos transplantes, a atenção à atualização das sorotecas e exames relacionados aos escores de gravidade que vão garantir que o paciente possa transplantar e o mecanismo de feedback aos profissionais e instituições referenciadoras. E aqui é importante a gente saber que todos os exames, absolutamente todos os exames que garantem a seleção do paciente para o transplante, estão financiados no âmbito do Sistema Único de Saúde. Se eles acusam o doente ou não, é uma questão de organização, mas existe o financiamento e ele é todo federal, ele é todo dentro do FAEC, e é todo pago diretamente ao prestador de serviço. Então, se isso não acontece é por desorganização, não é por falta de financiamento. A otimização dos procedimentos de distribuição que é igual a tempo, é a necessidade que a gente tenha preestabelecido alguns critérios de distribuição, e por isso a importância de um sistema gerencial que contemple a necessidade do transplantador para aquele paciente especificamente. Que ele já coloque pré estabelecidamente como é que são as exposições de critério, e que ele negocie isso com o paciente apresentando quais são essas desvantagens que ele vai ter para se aceitar um órgão de critério expandido. E então, isso a gente tem que fazer é no varejo, não no atacado, isso diz respeito à relação médico paciente e a melhor solução para aquele paciente naquele momento. Por isso o gerenciamento das condições dos receptores hoje está sendo implantada, e a gente acredita que até mês que a vem a gente começa a trabalhar com o novo sistema, e pela Web muitos transplantadores à semelhança do que vem sendo feito em São Paulo há alguns anos, o próprio transplantador gerencia a condição do seu doente em lista. E nós precisamos então de mecanismos de auditoria bem definidos, para ver como isso está se passando lá na ponta. Outra coisa importante é a questão do movimento internacional de combate ao turismo para transplante ou comércio de órgãos. Houve um evento importante da Organização Mundial de Saúde que produziu um documento chamado declaração de Istambul, onde o foco disso é que os países alcancem sua auto-suficiência, porque é a única maneira da gente garantir a ausência de ilícitos de iniqüidade na questão do transplante. É o velho axioma de que casa onde falta pão, todos brigam e ninguém tem razão. A gente precisa muito melhorar a doação para poder melhorar o resto da cadeia. E a reorganização da captação é uma coisa no nosso entender fundamental. A exigência sobre a CNCDO e a responsabilidade técnica nas coordenações estaduais, exigência sobre as regionais, criação de OPOS que façam um modelo semelhante ao de São Paulo também nos outros estados, conceito de rede entre CNCDO, a OPO e as coordenações intra-hospitalares, regime de trabalho e perfil dos profissionais bem estabelecidos. Então, essa OPOS seria centralizadora de várias CIHDOTT, independente de ser ou não hospital transplantador e independe do tamanho do hospital, fazendo com que a CNCDO seja coordenadora de uma grande rede descentralizada de atenção à captação de órgãos.

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