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Assinatura do(a) menor ou impressão dactiloscópica



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Assinatura do(a) menor ou impressão dactiloscópica.

Assinatura Dactiloscópica do participante da pesquisa

(OBS: utilizado apenas nos casos em que não seja

possível a coleta da assinatura do participante da

pesquisa).

Assinatura:

Nome legível:

Endereço:

RG.

Fone:


Data _______/______/______

Data _______/______/______

................................................................................

Assinatura do(a) pesquisador(a) responsável

IMPORTANTE: IMPRIMIR O TERMO EM DUAS VEZES, uma via fica em posse do(a) menor e a outra com o pesquisador responsável. Havendo mais de uma folha, todas as vias devem ser rubricadas.

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE

OBS: menor de 18 anos ou mesmo outra categoria inclusa no grupo de vulneráveis )
Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu, ________________________________, em pleno exercício dos meus direitos autorizo a participação do ___________________________________________________de ____anos na a Pesquisa “INSERIR TITULO DA PESQUISA”.

Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos:

O trabalho INSERIR TITULO DA PESQUISA terá como objetivo geral INSERIR O OBJETIVO GERAL

Ao responsável legal pelo (a) menor de idade só caberá a autorização para que INSERIR QUAL METODO PARA COLETA DE DADOS e não haverá nenhum risco ou desconforto ao voluntário.



Ao pesquisador caberá o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial; entretanto, quando necessário for, poderá revelar os resultados ao médico, indivíduo e/ou familiares, cumprindo as exigências da Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde.

O Responsável legal do menor participante da pesquisa poderá se recusar a participar, ou retirar seu consentimento a qualquer momento da realização do trabalho ora proposto, não havendo qualquer penalização ou prejuízo para o mesmo.

Será garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho, assegurando assim a privacidade dos participantes em manter tais resultados em caráter confidencial.

Não haverá qualquer despesa ou ônus financeiro aos participantes voluntários deste projeto científico e não haverá qualquer procedimento que possa incorrer em danos físicos ou financeiros ao voluntário e, portanto, não haveria necessidade de indenização por parte da equipe científica e/ou da Instituição responsável.

Qualquer dúvida ou solicitação de esclarecimentos, o participante poderá contatar a equipe científica no número (083) INSERIR NÚMERO DE TEL com INSERIR NOME DO RESPONSÁVEL PELO PROJETO JUNTO A CONEP- PLATAFORMA BRASIL

Ao final da pesquisa, se for do meu interesse, terei livre acesso ao conteúdo da mesma, podendo discutir os dados, com o pesquisador, vale salientar que este documento será impresso em duas vias e uma delas ficará em minha posse.

Desta forma, uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e, por estar de pleno acordo com o teor do mesmo, dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido.

Assinatura do Pesquisador Responsável _____________________________


Assinatura do responsável ________________________________

legal pelo menor
Assinatura do menor de idade_______________________

Assinatura Dactiloscópica do participante da pesquisa

(OBS: utilizado apenas nos casos em que não seja

possível a coleta da assinatura do participante da

pesquisa).



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