Ueb união dos Escoteiros do Brasil



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UEB - União dos Escoteiros do Brasil
SIGUE - Sistema de Informações e Gerenciamento de Unidades Escoteiras


ASSOCIADO BENEFICIÁRIO

FICHA MÉDICA

89/RS - BROWNSEA

Nome completo:


|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

INFORMAÇÕES GERAIS: Altura ______________ Peso _________________ Topo Sanguíneo/Fator RH ____________

UTILIZA OS SEGUINTES EQUIPAMENTOS DE AUXÍLIO ( ) Não ( ) Sim

( ) Óculos ( ) Lentes de contato ( ) Aparelhos dentários ( ) Sondas ( ) Marca-passo ( ) Aparelhos de audição

( ) Outros Cite: _____________________________________________________________________________________________________________

DOENÇAS JÁ OCORRIDAS OU EM TRATAMENTO ( ) Não ( ) Sim


( ) Asma ( ) Bronquite ( ) Catapora ( ) Caxumba

( ) Convulsões

( ) Desmaios

( ) Diabetes ( ) Epilepsia ( ) Hemofilia ( ) Hemorragias

( ) Hepatite

( ) Rubéola

( ) Sarampo ( ) Sinusite ( ) Dengue







Em tratamento: ____________________________________________________________________________________________________________

Informações: ______________________________________________________________________________________________________________



MEDICAMENTOS EM USO (CONTÍNUO OU NÃO)

( ) Não ( ) Sim Cite: _______________________________________________________

Permite administrar medicamentos por profissionais em saúde que atuam no Grupo?

( ) Sim ( ) Não

Informações: ______________________________________________________________________________________________________________


EMERGÊNCIAS MÉDICAS

INFORMAÇÕES GERAIS

( ) Aguardar acompanhamento dos Pais/Responsáveis ( ) Aceita decisões médicas



Possui impedimento físico?

( ) Não ( ) Sim Cite:

Restrições a alimentos?

( ) Não ( ) Sim Cite:

Problemas cardíacos?

( ) Não ( ) Sim Cite:

Sabe nadar?

( ) Não ( ) Sim

É sonâmbulo?

( ) Não ( ) Sim

DISTURBIOS PSICOLÓGICOS

Apresenta Distúrbio de Comportamento?

( ) Não ( ) Sim Cite:



Exemplo: Conduta, Hiperatividade por déficit de atenção, oposição desafiante, etc.


Apresenta Distúrbio Alimentar?

( ) Não ( ) Sim Cite:



Exemplo: Anorexia nervosa, bulimia nervosa, etc.

Apresenta Distúrbio de Ansiedade Fóbica?

( ) Não ( ) Sim Cite:



Exemplo: Distúrbio de pânico, Agorafobia (lugares fechados ou aberto), Fobia Social, etc.

DEFICIÊNCIAS

( ) Física

Cite:




( ) Visual

Cite:




( ) Auditiva

Cite:




( ) Intelectual

Cite:






Data da Última Atualização:______________________________







Assinatura do Pai ou Responsável


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