Termo de consentimento livre e esclarecido



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Encontro15.08.2018
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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (Orientação para Alunos)

Prezado (a) Senhor (a)


Esta pesquisa é sobre ................................................... e está sendo desenvolvida pelo(s) pesquisador(es) ..................................... aluno(s) do Curso de.................................................. da Universidade Federal da Paraíba, sob a orientação do(a) Prof(a) .............................................................................
Os objetivos do estudo são ..................................................................................

A finalidade deste trabalho é contribuir para ......................................................



(Colocar neste ponto do termo os benefícios diretos ou indiretos aos participantes da pesquisa ou à comunidade).

Solicitamos a sua colaboração para (colocar o tipo de procedimento, como por exemplo: entrevista), como também sua autorização para apresentar os resultados deste estudo em eventos da área de saúde e publicar em revista científica (se for o caso). Por ocasião da publicação dos resultados, seu nome será mantido em sigilo. Informamos que essa pesquisa não oferece riscos, previsíveis, para a sua saúde. Ou (Colocar neste ponto do termo uma avaliação dos possíveis riscos e/ou desconfortos para o participante da pesquisa de acordo com a Resolução 466/12 da CONEP/MS).

Esclarecemos que sua participação no estudo é voluntária e, portanto, o(a) senhor(a) não é obrigado(a) a fornecer as informações e/ou colaborar com as atividades solicitadas pelo Pesquisador(a). Caso decida não participar do estudo, ou resolver a qualquer momento desistir do mesmo, não sofrerá nenhum dano, nem haverá modificação na assistência que vem recebendo na Instituição (se for o caso).
Os pesquisadores estarão a sua disposição para qualquer esclarecimento que considere necessário em qualquer etapa da pesquisa.

Diante do exposto, declaro que fui devidamente esclarecido(a) e dou o meu consentimento para participar da pesquisa e para publicação dos resultados. Estou ciente que receberei uma cópia desse documento.

______________________________________

Assinatura do Participante da Pesquisa

ou Responsável Legal

OBERVAÇÃO: (em caso de analfabeto - acrescentar)

Espaço para impressão

dactiloscópica

______________________________________

Assinatura da Testemunha


Contato do Pesquisador (a) Responsável:

Caso necessite de maiores informações sobre o presente estudo, favor ligar para o (a) pesquisador (a) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Endereço (Setor de Trabalho):-------------------------------------------------------------------------


Telefone: ----------------------------------------------------------
Ou

Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal da Paraíba Campus I - Cidade Universitária - 1º Andar – CEP 58051-900 – João Pessoa/PB

 (83) 3216-7791 – E-mail: comitedeetica@ccs.ufpb.br
Atenciosamente,

___________________________________________

Assinatura do Pesquisador Responsável

___________________________________________



Assinatura do Pesquisador Participante

Obs.: O sujeito da pesquisa ou seu representante e o pesquisador responsável deverão rubricar todas as folhas do TCLE apondo suas assinaturas na última página do referido Termo.

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