Termo de consentimento livre e esclarecido título da pesquisa Nome do


Consentimento livre e esclarecido



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Consentimento livre e esclarecido:

Após ter recebidoesclarecimentos sobre a natureza da pesquisa, seus objetivos, métodos, benefícios previstos, potenciais riscos e o incômodo que esta possa acarretar, aceito participar e declaro estar recebendo uma via original deste documento assinada pelo pesquisador e por mim, tendo todas as folhas por nós rubricadas:


Nome do(a) participante: ___________________________________________________________________

Contato telefônico (opcional): ___________________________________________________________________

e-mail (opcional): ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

(Assinatura do participante ou nome e assinatura do seu RESPONSÁVEL LEGAL)


Data: ____/_____/______.

Responsabilidade do Pesquisador:

Asseguro ter cumprido as exigências da resolução 466/2012 CNS/MS e complementares na elaboração do protocolo e na obtenção deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Asseguro, também, ter explicado e fornecido uma viadeste documento ao participante. Informo que o estudo foi aprovado pelo CEP perante o qual o projeto foi apresentado e pela CONEP, quando pertinente. Comprometo-me a utilizar o material e os dados obtidos nesta pesquisa exclusivamente para as finalidades previstas neste documento ou conforme o consentimento dado pelo participante.


Nome do(a) pesquisador(a): ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

[Assinatura do(a) pesquisador(a)]


Data: ____/_____/______.


Rubrica do pesquisador:______________ Rubrica do participante:______________
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