Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – Relato de Caso



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Encontro30.11.2019
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Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – Relato de Caso


Título do Estudo:

Pesquisador Responsável:


O Senhor (a) está sendo convidado a participar de um estudo do tipo Relato de Caso. Por favor, leia este documento com bastante atenção antes de assiná-lo. Caso haja alguma palavra ou frase que o senhor (a) não consiga entender, converse com o pesquisador responsável pelo estudo ou com um membro da equipe desta pesquisa para esclarecê-los.

A proposta do presente documento é explicar tudo sobre o estudo e solicitar a sua permissão para participar do mesmo.


Objetivo do Estudo

Relatar o caso de um paciente com o diagnóstico de ______________, para apresentação em forma de painel (ou apresentação oral, apresentação em reunião técnico-científica, apresentação de artigo em revista...etc) no Congresso Brasileiro _______ (por exemplo) para divulgação de conhecimento científico aos profissionais da área e demais interessados. (ou no periódico______________)






O(a) Senhor(a) foi escolhido(a) para participar, pois, ... (explicar o motivo da escolha do paciente)

Após entender e concordar em participar, serão realizados (Descrição dos procedimentos que serão realizados, com seus propósitos e identificação dos que forem experimentais e não rotineiros)




Risco e Benefícios para o participante

Não haverá riscos para o paciente pois apenas será relatado seu caso de forma anônima. Também não haverá benefício direto para o participante desse estudo, porém o estudo irá contribuir para melhoria no atendimento, ou para discussão de caso, etc... A não aceitação deste termo, não irá, de forma alguma influenciar ou alterar o seu tratamento e nem o seu relacionamento com a equipe médica e de apoio.



Confidencialidade

Os resultados desta pesquisa poderão ser apresentados em reuniões e/ou publicações (revistas, jornais científicos e de circulação), contudo, sua identidade não será revelada durante essas apresentações.



Quem Devo Entrar em Contato em Caso de Dúvida

No caso de dúvidas relacionadas ao estudo, o Dr. .... poderá ser procurado no Departamento X, do Hospital xxxxxxx ou nos telefenoes (xx) ...

Se houver dúvidas sobre os direitos dos participantes, o paciente poderá entrar em contato com o Coordenador do Comitê de Ética em Pesquisa do _____________________ situado _______________________ ou através do telefone: _______________ou então pelo e-mail: _____________.


Declaração de Consentimento

Concordo que meu caso seja apresentado no __________________ ou publicado no __________________

Li e entendi o documento de consentimento e o objetivo do estudo, bem como a importância deste estudo, seus possíveis benefícios e riscos. Tive oportunidade de perguntar sobre o estudo e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas. Entendo que estou livre para decidir não participar desta pesquisa.

Eu autorizo a utilização dos meus registros médicos (prontuários médico) pelo pesquisador, autoridades regulatórias e pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da instituição.

Receberei uma via assinada e datada deste documento.

Entendo que ao assinar este documento, não estou abdicando de nenhum de meus direitos legais.




Nome do Voluntário em Letra de Forma ou à Máquina




Data

Assinatura do Voluntário




Data

A

ssinatura da Pessoa Obtendo o Consentimento






Data

Impressão digital

Importante: Este documento é elaborado e deverá ser assinado em duas vias: uma será entregue ao participante (sujeito da pesquisa) e a outra via ficará com o pesquisador.

Todas as páginas deverão ser rubricadas pelo pesquisador, pelo participante da pesquisa ou seu representante legal.


Observação: Caso o paciente não tenha condições de ler e/ou compreender este TCLE, o mesmo poderá ser assinado e datado por um membro da família ou responsável legal pelo paciente.



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