Stricto sensu edital de abertura para chamadas de bolsas



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INDICAÇÃO DE BOLSISTA




1 - MODALIDADE DA BOLSA









PROJETO INTEGRADO DE PESQUISA










( ) Aperfeiçoamento/Pesquisa - AP

( ) Apoio Técnico à Pesquisa - AT



( ) Iniciação Científica - IC




2 - IDENTIFICAÇÀO DO(A) BOLSISTA




Nome Completo, sem abreviação







CPF

Data de Nascimento

Sexo

Identidade

Órgão Emissor

UF

Data de Emissão

| | | | | | | | - |

/ /

( )masc. ( )fem.










/ /




Nacionalidade

País




Passaporte

Visto Permanente - Período de Vigência













De / / a / /




Logradouro Residencial Bairro







CEP

Cidade

UF

DDD

Fone:

Endereço Eletrônico

| | | | - | | |






















Banco

Nome da Agência

Nº da Agência

Nº Conta-Cartão (se houver)

BANCO DO BRASIL S/A

001












É beneficiário ou dependente de beneficiário da Previdência Social?

Manterá vínculo empregatício na vigência da Bolsa?

( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não




3 - ATUAÇÃO PROFISSIONAL e LOCAL DE TRABALHO DO(A) BOLSISTA




Cargo/Função

Situação Funcional

Regime de Trabalho




( ) Ativa-AT ( ) Contrato Suspenso-CS

( ) Aposentado-AP



( ) Tempo Parcial-TP ( ) Tempo Integral-TI

( ) Dedicação Exclusiva-DE






Instituição (Universidade, Centro, Empresa etc)







Órgão (Instituto, Faculdade)







Unidade (Departamento, Laboratório etc)













Cidade

UF

DDD

Fone

Ramal

FAX






















4 - COMPROMISSO DO(A) BOLSISTA

Declaro, para fins de direito, conhecer e concordar com as normas fixadas pelo CNPq para a implementação desta bolsa e assumo o compromisso de dedicar-me, integral e exclusivamente, às atividades de pesquisa ou ensino durante a vigência do benefício.




Local

Data

Assinatura












5 - COMPROMISSO DO RESPONSÁVEL PELA QUOTA




do Processo da Quota

Situação do Bolsista

Período da Bolsa (mês/ano)

Se bolsa de Apoio Técnico à Pesquisa - AT,

Seguro-saúde?



( ) Novo - NV

( ) Renovação - RN


De / a /


classifique-a:

( ) Nível Médio - NM ( ) Nível Superior - NS



( )Sim

( )Não





Orientador do Bolsista (GM e GD)

Nome completo

CPF:



Declaro que o bolsista atende as normas fixadas pelo CNPq e que as informações prestadas são verdadeiras.




Local



Data

Assinatura/carimbo


6 - DOCUMENTOS COMPROBATÓRIOS PARA IMPLEMENTAÇÃO
A documentação abaixo é indispensável para implementação da bolsa. Favor anexá-la a este e encaminha-los ao CNPq

( ) Cadastro de Pessoa Física - CPF (cópia), para todas as modalidades de bolsas.

( ) Histórico escolar atualizado do curso de graduação e comprovante de matrícula, para bolsa de Iniciação Científica - IC.

( ) Certificado do curso de mais alto nível, para bolsas de Aperfeiçoamento/Pesquisa - AP e Apoio Técnico à Pesquisa - AT.





DADOS PARA A FOLHA DE PAGAMENTO - (USO EXCLUSIVO DO CNPq)




Situação







Data oficial da solicitação



















Modalidade










-







Vigência da Bolsa

De / a /




Rubrica













Valor







.










,







Vigência da Bolsa (mês/ano)







A


































.










,































Responsável pelo Comando

Assinatura/Carimbo

Data









CNPq 176/98


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