Solicitação de Reembolso Check List Instruções Gerais



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CÓD. FORM. ELETR. 0518








Solicitação de Reembolso – Formulário

IMPORTANTE:

Para que o processo de Reembolso seja realizado de forma segura e ágil, siga as instruções contidas no formulário e mantenha os dados cadastrais sempre atualizados.

Em caso de dúvida, entrar em contato com a Central de Relacionamento com o Cliente: 4004-2700 (Capitais e Regiões Metropolitana), 0800 701 2700 (Demais Localidades); Rede Perfil: 0800 701 2790; Concierge: 0800 701 2726  SAC: 0800 727 9966  Central de Atendimento ao Surdo: 0800 701 2708 Ouvidoria: 0800 701 7000.




Código

Destino




5711

Bradesco Saúde – Departamento de Sinistro Saúde

Nome do Segurado Titular do Plano

Número Protocolo (para uso da Seguradora)

CPF

MONILLA QUEIROZ DE OLIVEIRA

     

052.692.875-10

N.º Cartão do Paciente

Tipo de Plano

Quantidade de Documentos

Valor Total do(s) Recibos

994040041980018

TNE1

13

R$2.132,00

Telefone de Contato

Email para contato

Se Apólice Empresarial, informar o Nome da Empresa.

(  )-     

     

MINERACAO FAZENDA BR






Para Uso da Seguradora

Segurado Titular falecido – Favor anexar qualificação de beneficiário.

Tipo de Processo




Inicial

Reanálise

Complemento

Ambulatorial

Internação

Local de Entrada (Sucursal ou Agência)

Sucursal

Agência

Código

Nome

    

     

Forma de Pagamento

Crédito em Conta:

Conforme informações bancárias do Titular/ Beneficiário legal cadastradas em nosso sistema.

Importante:

Em caso de inconsistências nos dados cadastrados: Banco, Agência, Conta, CPF e nome do Titular/ Beneficiário legal o reembolso será realizado através de Ordem de Pagamento e poderá ser resgatado em qualquer agência do Banco Bradesco, no prazo máximo de 30 dias após sua emissão.

Ordem de Pagamento:

Quando não houver dados bancários cadastrados, o reembolso será realizado através de Ordem de Pagamento e poderá ser resgatado em qualquer agência do Banco Bradesco no prazo máximo de 30 dias após sua emissão.




Atenção:

Antes de enviar sua solicitação de reembolso, certifique-se que a documentação está completa e devidamente preenchida, conforme instruções no verso. Você poderá solicitar esclarecimentos através da Central de Relacionamento com o Cliente: 4004-2700 (Capitais e Regiões Metropolitana), 0800 701 2700 (Demais Localidades); Rede Perfil: 0800 701 2790; Concierge: 0800 701 2726  SAC: 0800 727 9966 Central de Atendimento ao Surdo: 0800 701 2708  Ouvidoria: 0800 701 7000. A Bradesco Saúde poderá solicitar documentos complementares, caso seja necessário.



Honorários Médicos – Uso Exclusivo da Matriz

Discriminação

Quantidade

Procedimento

Quant. de U.S. / CRS do Evento

Plano Adquirido

Valor da U.S. / CRS do Plano

%

Valor Liberado (R$)

Valor Original (R$)

1 – Cirurgião

   

     

     

     

     

     

     

     

2 – 1º Auxiliar

   

     

     

     

     

     

     

     

3 – 2º Auxiliar

   

     

     

     

     

     

     

     

4 - 3º Auxiliar

   

     

     

     

     

     

     

     

5 – Anestesista

   

     

     

     

     

     

     

     

6 – Instrumentador

   

     

     

     

     

     

     

     

7 – Clínico

   

     

     

     

     

     

     

     

8 – Pediatra

   

     

     

     

     

     

     

     

     

   

     

     

     

     

     

     

     

     

   

     

     

     

     

     

     

     

Peq. Atendimento

   

     

     

     

     

     

     

     

     

   

     

     

     

     

     

     

     

     

   

     

     

     

     

     

     

     

Materiais

   

     

     

     

     

     

     

     

Total

    

     

     

     

     

     

     

     

Despesas Hospitalares – Uso Exclusivo da Matriz

Itens

Diárias

Alugueis

Mat. / Med.

HM

Exames

Outros

Total HP

Cobrado

     

     

     

     

     

     

     

Pago

     

     

     

     

     

     

     

Glosa

     

     

     

     

     

     

     

Diária para despesas não comprovadas

N.º Dias

Valor por Dia (R$)

Total




    

     

     




Total Geral

     

ABRIL/2014

PÁG. 02/02

CÓD. FORM. ELETR. 0518





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