Secretaria de estado de fazenda de minas gerais



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SECRETARIA DE ESTADO DE FAZENDA DE MINAS GERAIS

LAUDO DE AVALIAÇÃO - AUTISMO

(Transtorno Autista e Autismo Atípico)

A que se refere a alínea “b” do item 28.7 da Parte 1 do Anexo I do Regulamento do ICMS (RICMS), aprovado pelo Decreto nº 43.080, de 13 de dezembro de 2002




Rectangle 2


SERVIÇO MÉDICO / UNIDADE DE SAÚDE

     


DATA    /    /     

Retângulo de cantos arredondados 8


IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES

NOME

SEXO

     

MASCULINO FEMININO

DATA DE NASCIMENTO

IDENTIDADE Nº

ÓRGÃO EMISSOR

CPF

    

     

     

     

MÃE

     

RESPONSÁVEL (REPRESENTANTE LEGAL)

     

ENDEREÇO

BAIRRO

     

     

MUNICÍPIO

UF

CEP

     

  

     

E-MAIL

TELEFONE

     

(  )      




ATESTAMOS PARA A FINALIDADE DE CONCESSÃO DO BENEFÍCIO PREVISTO NO ITEM 28 DA PARTE 1 DO ANEXO I DO REGULAMENTO DO ICMS, APROVADO PELO DECRETO Nº 43.080, DE 13 DE DEZEMBRO DE 2002, QUE O REQUERENTE RETRO QUALIFICADO POSSUI A DEFICIÊNCIA ABAIXO ASSINALADA:




PARA O CORRETO PREENCHIMENTO DESSE FORMULÁRIO É NECESSÁRIO QUE TODOS OS CAMPOS QUE CONSTAREM OPÇÕES DE “SIM” OU “NÃO” SEJAM ASSINALADAS CONFORME AVALIAÇÃO MÉDICA.

Retângulo de cantos arredondados 13AutoShape 9


TIPO DE DEFICIÊNCIA MENTAL

TRANSTORNO AUTISTA – F.84.0 (CID-10)

SIM

NÃO

AUTISMO ATÍPICO – F.84.1 (CID-10):

SIM

NÃO

DESCRIÇÃO RESUMIDA DA DEFICIÊNCIA

     



INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES – PORTADOR DE AUTISMO F.84.0 (CID-10)

I. A. TRANSTORNO AUTISTA F.84.0 – EIXO “A”

(PREENCHER UM TOTAL DE 6 (SEIS) OU MAIS DOS SEGUINTES ITENS OBSERVANDO-SE OS REFERENCIAIS MÍNIMOS GRIFADOS PARA CADA ITEM)



ITEM 1

O INTERESSADO APRESENTA COMPROMETIMENTO QUALITATIVO DA INTERAÇÃO SOCIAL, MANIFESTADO POR PELO MENOS DOIS DOS SEGUINTES ASPECTOS:

COMPROMETIMENTO ACENTUADO NO USO DE MÚLTIPLOS COMPORTAMENTOS NÃO-VERBAIS, TAIS COMO CONTATO VISUAL DIRETO, EXPRESSÃO FACIAL, POSTURAS CORPORAIS E GESTOS PARA REGULAR A INTERAÇÃO SOCIAL

SIM

NÃO

FRACASSO EM DESENVOLVER RELACIONAMENTOS COM SEUS PARES APROPRIADOS AO NÍVEL DE DESENVOLVIMENTO

SIM

NÃO

AUSÊNCIA DE TENTATIVAS ESPONTÂNEAS DE COMPARTILHAR PRAZER, INTERESSES OU REALIZAÇÕES COM OUTRAS PESSOAS (P.EX. NÃO MOSTRAR, TRAZER OU APONTAR OBJETOS DE INTERESSE)

SIM

NÃO

AUSÊNCIA DE RECIPROCIDADE SOCIAL OU EMOCIONAL


SIM

NÃO

ITEM 2

O INTERESSADO APRESENTA COMPROMETIMENTO QUALITATIVO DA COMUNICAÇÃO, MANIFESTADO POR PELO MENOS UM DOS SEGUINTES ASPECTOS:

ATRASO OU AUSÊNCIA TOTAL DE DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM FALADA (NÃO ACOMPANHAMENTO POR UMA TENTATIVA DE COMPENSAR POR MEIO DE MODOS ALTERNATIVOS DE COMUNICAÇÃO, TAIS COMO GESTOS OU MÍMICA)


SIM

NÃO

EM INDIVÍDUOS COM FALA ADEQUADA, ACENTUADO COMPROMETIMENTO DA CAPACIDADE DE INICIAR OU MANTER UMA CONVERSA


SIM

NÃO

USO ESTEREOTIPADO E REPETITIVO DA LINGUAGEM IDIOSSINCRÁTICA

SIM

NÃO

AUSÊNCIA DE JOGOS OU BRINCADEIRAS DE IMITAÇÃO SOCIAL VARIADOS E ESPONTÂNEOS PRÓPRIOS DO NÍVEL DE DESENVOLVIMENTO


SIM

NÃO

ITEM 3

O INTERESSADO APRESENTA PADRÕES RESTRITOS E REPETITIVOS DE COMPORTAMENTO, INTERESSES E ATIVIDADES, MANIFESTADOS POR PELO MENOS UM DOS SEGUINTES ASPECTOS

PREOCUPAÇÃO INSISTENTE COM UM OU MAIS PADRÕES ESTEREOTIPADOS E RESTRITOS DE INTERESSE, ANORMAIS EM INTENSIDADE OU FOCO


SIM

NÃO

ADESÃO APARENTEMENTE INFLEXÍVEL A ROTINAS OU RITUAIS ESPECÍFICOS E NÃO FUNCIONAIS


SIM

NÃO

MANEIRISMOS MOTORES ESTEREOTIPADOS E REPETITIVOS (P.EX., AGITAR OU TORCER MÃOS E DEDOS OU MOVIMENTOS COMPLEXOS DE TODO O CORPO):


SIM

NÃO

PREOCUPAÇÃO PERSISTENTE COM PARTES DE OBJETOS


SIM

NÃO

I B. TRANSTORNO AUTISTA (F 84.0) - EIXO “B”

O INTERESSADO APRESENTA ATRASOS OU FUNCIONAMENTO ANORMAL EM PELO MENOS UMAS DAS SEGUINTES ÁREAS, COM PROVÁVEL INÍCIO ANTES DOS 3 (TRÊS) ANOS DE IDADE:

INTERAÇÃO SOCIAL

LINGUAGEM PARA FINS DE COMUNICAÇÃO SOCIAL OU;

JOGOS IMAGINATIVOS OU SIMBÓLICOS.










ASSINATURA DO(A) MÉDICO(A) COM CARIMBO DO CRM







ASSINATURA DO(A)PSICÓLOGA(A)




MOD.06.01.39 – 21/12/2017


Rectangle 2



IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE

NOME

CPF

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AutoShape 9


INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES – PORTADOR DE AUTISMO F.84.1 (CID-10)

II – AUTISMO ATÍPICO F.84.1 (CID-10)

NO AUTISMO ATÍPICO O DESENVOLVIMENTO ANORMAL E/OU COMPROMETIMENTO PODE SE MANIFESTAR PELA PRIMEIRA VEZ DEPOIS DA IDADE DE TRÊS ANOS; E/OU HÁ ANORMALIDADES DEMONSTRÁVEIS INSUFICIENTES EM UMA OU DUAS DAS TRÊS ÁREAS DE PSICOPATOLOGIA REQUERIDAS PARA O DIAGNÓSTICO DE AUTISMO (A SABER, INTERAÇÕES SOCIAIS RECÍPROCAS, COMUNICAÇÃO E COMPORTAMENTO RESTRITO, ESTEREOTIPADO E REPETITIVO) A DESPEITO DE ANORMALIDADES CARACTERÍSTICAS EM OUTRA(S) ÁREA(S).

PARA O DIAGNÓSTICO DE AUTISMO ATÍPICO, OS CRITÉRIOS SINTOMATOLÓGICOS SÃO SEMELHANTES AOS DO TRANSTORNO AUTISTA, OU SEJA, DESENVOLVIMENTO ANORMAL OU ALTERADO MANIFESTADO NA PRIMEIRA INFÂNCIA NAS SEGUINTES ÁREAS DO DESENVOLVIMENTO: INTERAÇÕES SOCIAIS, COMUNICAÇÃO E COMPORTAMENTO. PORÉM PODE APRESENTAR-SE COM MENOR GRAU DE COMPROMETIMENTO E OU ASSOCIADO A OUTRAS CONDIÇÕES MÉDICAS.


ITEM A

DESCRIÇÃO DE AO MENOS UM DOS CRITÉRIOS SINTOMATOLÓGICOS PARA OS ITENS DA ÁREA DO COMPORTAMENTO QUALITATIVO DE INTERAÇÃO SOCIAL PRESENTES NO PACIENTE SUBMETIDO AO LAUDO DE AVALIAÇÃO:

     


ITEM B

DESCRIÇÃO DOS CRITÉRIOS SINTOMATOLÓGICOS AUSENTES NO PACIENTE SUBMETIDO AO LAUDO DE AVALIAÇÃO EM UMA DAS ÁREAS DA COMUNICAÇÃO E/OU DE PADRÕES RESTRITOS E REPETITIVOS DE COMPORTAMENTO, INTERESSES E ATIVIDADES.

     


ITEM C

O INTERESSADO APRESENTA COMPROMETIMENTO QUALITATIVO DA INTERAÇÃO SOCIAL, MANIFESTADO PELOS SEGUINTES ASPECTOS:

COMPROMETIMENTO ACENTUADO NO USO DE MÚLTIPLOS COMPORTAMENTOS NÃO-VERBAIS, TAIS COMO CONTATO VISUAL DIRETO, EXPRESSÃO FACIAL, POSTURAS CORPORAIS E GESTOS PARA REGULAR A INTERAÇÃO SOCIAL


SIM

NÃO

FRACASSO EM DESENVOLVER RELACIONAMENTOS COM SEUS PARES APROPRIADOS AO NÍVEL DE DESENVOLVIMENTO


SIM

NÃO

AUSÊNCIA DE TENTATIVAS ESPONTÂNEAS DE COMPARTILHAR PRAZER, INTERESSES OU REALIZAÇÕES COM OUTRAS PESSOAS (P.EX. NÃO MOSTRAR, TRAZER OU APONTAR OBJETOS DE INTERESSE)


SIM

NÃO

AUSÊNCIA DE RECIPROCIDADE SOCIAL OU EMOCIONAL


SIM

NÃO

ITEM D

O INÍCIO DOS SINTOMAS SE MANIFESTOU ATÉ OS 5 (CINCO) ANOS DE IDADE


SIM

NÃO




INCAPACITADO PARA DIRIGIR:


SIM

NÃO

O DECLARANTE SE RESPONSABILIZA PELA EXATIDÃO E VERACIDADE DAS INFORMAÇÃOES PRESTADAS, SOB AS PENAS DA LEI Nº 8.137/1990, QUE TRATA

DOS CRIMES CONTRA A ORDEM TRIBUTÁRIA, COMBINADO COM AS DEMAIS SANÇÕES LEGAIS, EM ESPECIAL O DISPOSTO NO ART. 299 DO CÓDIGO PENAL.


AutoShape 9

MOD.06.01.39 – 21/12/2017


Rectangle 2



MÉDICO, PSICÓLOGO E UNIDADE(S) EMISSORA(S) DO LAUDO

NOME DO(A) MÉDICO(A):

     


UNIDADE DE SAÚDE EMISSORA DO LAUDO

IDENTIFICAÇÃO:     

CNPJ:      

CPF DO RESPONSÁVEL:      

NOME DO RESPONSÁVEL:     

TELEFONE DE CONTATO: (  )      


ESPECIALIDADE:

     


CRM:      

_________________________________

ASSINATURA E CARIMBO DO(A) MÉDICO(A)

_________________________________

ASSINATURA DO RESPONSÁVEL


NOME DO(A) PSICÓLOGO(A):

     


**

UNIDADE DE SAÚDE EMISSORA DO LAUDO

IDENTIFICAÇÃO:     

CNPJ:      

CPF DO RESPONSÁVEL:      

NOME DO RESPONSÁVEL:     

TELEFONE DE CONTATO: (  )      


ESPECIALIDADE:

     


CRP:      

_________________________________

ASSINATURA DO RESPONSÁVEL

_________________________________



ASSINATURA E CARIMBO DO(A) PSICÓLOGO(A)

** CAMPO A SER PREENCHIDO SOMENTE NA HIPÓTESE DE OS MÉDICOS PERTENCEREM A UNIDADES DE SAÚDE DIFERENTES.



IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE

NOME

CPF

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