Requerimento de Inscrição – Modelo II entidades de Assistência Social



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    1. Requerimento de Inscrição – Modelo II

    2. Entidades de Assistência Social

    3. com atuação em mais de um município


Senhor(a) Presidente do Conselho Municipal de Assistência Social de Belo Horizonte

A entidade abaixo qualificada, com atuação também neste município, por seu representante legal infra-assinado, vem requerer a inscrição dos serviços, programas, projetos e benefícios socioassistenciais abaixo descritos, nesse Conselho.





A - Dados da Entidade:

Nome da Entidade ________________________________________________________

CNPJ: _______________________

Código Nacional de Atividade Econômica Principal e Secundário ___________________

Data de inscrição no CNPJ_____/_____/______

Endereço ____________________________________ no _________Bairro______________________

Município___________________UF______CEP_________________Tel._____________

FAX________________ E-mail ______________________________________________

A entidade está inscrita no Conselho Municipal de _______________________________, sob o número ____________, desde ____/_____/_______.

Informa que atua também na(s) área(s) da ( ) educação ( ) saúde

( ) outras ___________________

Síntese dos serviços, programas, projetos e benefícios socioassistenciais realizados no município (descrever todos)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________



B - Dados do Representante Legal:

Nome __________________________________________________________________

Endereço________________________________________nº______Bairro___________

Município________________________ UF___ CEP________________ Tel.__________

Celular____________________ E-mail ________________________________________

RG___________________ CPF______________________ Data nasc.____/_____/_____

Escolaridade_____________________________________

Período do Mandato:_______________________________



C - Informações adicionais

  1. ________________________________________________________________________

  2. ________________________________________________________________________

Termos em que,

Pede deferimento.






      1. Local__________________ Data ____/_____/_____










  1. ___________________________________________________

  2. Assinatura do representante legal da entidade


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