Requerimento de cancelamento de registro



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REQUERIMENTO DE

CANCELAMENTO DE REGISTRO


Ao Conselho Regional de Psicologia da 1ª Região - Distrito Federal (CRP/DF)

SRTVN 701 - Edifício Brasília Rádio Center - Sala 4024 Ala A - Asa Norte -DF

CEP: 70719-900

do Registro






Nome Completo


Ocupação Atual



Documentos Fornecidos

( ) Carteira de Identidade Profissional

( ) Boletim de ocorrência alegando o roubo ou extravio da Carteira de Identidade Profissional

( ) Comprovante de pagamento proporcional a anuidade
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



O (a) Psicólogo (a) acima requer a este Conselho Regional de Psicologia - 1ª Região, o cancelamento de registro por motivo de __________________________________________________________

___________________________________________________________________________.

Declara ter conhecimento de que enquanto estiver vigorando o cancelamento, ficará impedido (a) de exercer a profissão, de acordo com a legislação federal vigente (seja em consultório, instituições, clínicas, escolas, empresas ou órgãos públicos, inclusive se o enquadramento funcional não for de psicólogo, mas exercer as atividades deste). Caso contrário, caracteriza-se exercício ilegal da profissão, podendo o CRP/DF acionar os mecanismos de fiscalização.

Declara também, ter ciência de que, em caso de débito, o cancelamento só será efetuado após o pagamento da última parcela.
O pedido de cancelamento será acompanhado da carteira de identidade profissional ou boletim de ocorrência, nos casos de furto, roubo ou extravio.
____________________, ____ de _____________________ de _________.
___________________________________

Assinatura do (a) Psicólogo (a)




CAMPO RESERVADO AO CRP-01

Recebi os documentos assinalados acima.


Data: ____/_____/________ Responsável:______________________________





SRTVN - Quadra 701 – Ed. Brasília Rádio Center – Ala A - 4º and. – Sala 4024 – Brasília/DF - CEP 70719-900
Fone/Fax: (61) 3030-1010 - E-mail: crp-01@crp-01.org.br – Site: www.crp-01.org.br



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