Prefeitura Municipal de Witmarsum Edital n.º 001/2015 de processo seletivo



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ANEXO IV
REQUERIMENTO
VAGA PARA DEFICIENTE FÍSICO E /OU CONDIÇÃO ESPECIAL PARA REALIZAÇÃO DE PROVAS
Eu ___________________________________________, portador(a) do documento de identidade nº ____________________, inscrito(a) no CPF sob nº__________________ residente e domiciliado(a) à Rua ___________________________________, nº________ , Bairro ______________________, Cidade ________________________________, Estado _________, CEP: ____________________, inscrito(a) no PROCESSO SELETIVO nº 01/2015 do Município de Witmarsum, inscrição número _______, para o cargo de _______________________________________________requer a Vossa Senhoria:
1 ( ) Vaga para portadores de deficiência
Deficiência:_______________________________________________________________________
CID n°: __________________________________________________________________________
Nome do Médico: __________________________________________________________________
2) Condição Especial para realização da prova:
a) ( ) Prova com ampliação do tamanho da fonte

Fonte nº _____________ / Letra ________________________________________________


b) ( ) Sala Especial

Especificar: _________________________________________________________________________________


c) ( ) Leitura de prova
d) ( ) Amamentação.

Nome do Acompanhante: ____________________________________________________________

Horários de amamentação: __________________________________________________________
e) ( ) Outra necessidade
Especificar: _________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________


Nestes Termos,

Pede Deferimento.


________________, ______ de ____________ de 2015.
__________________________________________

Assinatura do(a) Candidato(a) Requerente







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