Plano alfa de assistência médico-hospitalar da associaçÃO



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PLANO ALFA DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR DA ASSOCIAÇÃO

DOS PROFESSORES UNIVERSITÁRIOS DA BAHIA (APUB-SSind)

Capítulo I

Da Assistência Médico-Hospitalar




Art. 1º - A APUB-SSind institui, por este Regulamento, o seu plano privado de assistência à saúde, na


modalidade de autogestão, cujas normas foram aprovadas por sua Assembléia Geral, em harmonia com a legislação vigente.
Parágrafo 1º: Poderão ser beneficiários do Plano de Saúde os associados da APUB-SSind e respectivos dependentes, definidos no Art. 10 deste regulamento, resguardados os direitos dos associados inscritos até 2005.
Parágrafo 2º: A APUB poderá instituir novos planos de autogestão, não patrocinados ou patrocinados total ou parcialmente, por organizações governamentais.
Parágrafo 3º: A modificação deste regulamento dependerá de aprovação em Assembléia Geral da APUB-SSind, em cuja convocação este item esteja previamente incluído.
Art. 2º - O Plano de Saúde tem por objetivo promover assistência médico-ambulatorial, hospitalar e obstétrica, pelo sistema de atendimento direto, junto a estabelecimentos e profissionais credenciados ou pelo reembolso de despesas, mediante contraprestação pecuniária, na forma, condições e limites aqui estabelecidos.
Parágrafo único: Estão incluídos na cobertura assistencial oferecida pelo Plano de Saúde APUB, através de sua rede credenciada para atendimento e cobertura de procedimentos previstos no rol definido pela ANS, os seguintes serviços:

I. Consultas médicas em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

II. Serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, desde que solicitados pelo médico assistente;

III. Internações hospitalares, em clínicas básicas especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, por recomendação do médico assistente;

IV. Internações hospitalares em Centros de Terapia Intensiva ou similares, a critério do médico assistente;

V. Exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica; custeio de medicamentos, anestésicos, oxigênio, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, bem como os honorários pelos serviços realizados durante o período de internação hospitalar;

VI. Taxa de sala de cirurgia, incluindo materiais utilizados, segundo critérios acordados previamente com o credenciado.

VII. Acompanhamento pré-natal e parto;

VIII. Assistência ao recém-nascido, filho consangüíneo ou adotivo do beneficiário, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o nascimento, quando o titular tiver cumprido 300 (trezentos) dias de carência;

IX. Inscrição assegurada ao recém-nascido, filho consangüíneo ou adotivo do beneficiário, no Plano de Saúde, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias contados do nascimento, quando o titular tiver cumprido 300 (trezentos) dias de carência;

X. Remoção inter-hospitalar, por via terrestre, quando comprovadamente necessária, nos limites da abrangência geográfica do Plano, descritos no Art. 11º deste regulamento.
Art. 3º - A cobertura dos procedimentos acima mencionados inclui os seguintes itens:

01. CONSULTA MÉDICA

02. LABORATÓRIO CLÍNICO E ANÁTOMO-PATOLÓGICO

03. TESTES ALÉRGICOS

04. ELETROCARDIOGRAMA

05. ECOCARDIOGRAMA

06. TESTE ERGOMÉTRICO

07. HOLTER

08. M.A.P.A. (MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL)

09. ELETROENCEFALOGRAMA

10. ENDOSCOPIA PERORAL E DIGESTIVA

11. FISIOTERAPIA

12. HEMOTERAPIA

13. PROVAS DE FUNÇÃO RESPIRATÓRIA

14. INALOTERAPIA

15. QUIMIOTERAPIA

16. MEDICINA NUCLEAR (CINTILOGRAFIA)

17. RADIODIAGNÓSTICO

18. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

19. RADIOTERAPIA

20. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

21. ANGIOLOGIA – CIRURGIA VASCULAR E LINFÁTICA

22. CIRURGIA CARDÍACA – HEMODINÂMICA

23. CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO

24. DERMATOLOGIA CLÍNICO-CIRÚRGICA

25. CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO, ANEXOS E PAREDE ABDOMINAL

26. CIRURGIA ENDOCRINOLÓGICA

27. GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA – DIAGNOSE, TERAPIA E CIRURGIA

28. CIRURGIA DE MAMA (NÃO ESTÉTICA)

29. CIRURGIA DA MÃO

30. NEUROCIRURGIA

31. OFTALMOLOGIA – DIAGNOSE, TERAPIA E CIRURGIA (EXCETO PARA

CORREÇÃO DA REFRAÇÃO EM GRAU INFERIOR A SETE)

32. OTORRINOLARINGOLOGIA – DIAGNOSE, TERAPIA E CIRURGIA

33. ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

34. CIRURGIA PEDIÁTRICA

35. CIRURGIA PLÁSTICA NÃO ESTÉTICA

36. CIRURGIA TORÁCICA

37. UROLOGIA – DIAGNOSE, TERAPIA E CIRURGIA

38. ANESTESIOLOGIA

39. NEFROLOGIA (EXCETO PARA DIÁLISE E HEMODIÁLISE EM DOENÇAS

RENAIS CRÔNICAS)

40. ULTRASSONOGRAFIA

41. PSICOTERAPIA

42. MAMOGRAFIA

43. DENSITOMETRIA

44. FONOAUDIOLOGIA
Parágrafo 1º - Para os exames e procedimentos que necessitam de autorização prévia do Plano de Saúde, o mesmo emitirá guia correspondente, após avaliação técnica e/ou administrativa, ficando vedado ao beneficiário agendar tais procedimentos sem posse da guia; esta deverá ser solicitada com, no mínimo, 48 horas de antecedência.
Parágrafo 2º: Toda despesa não autorizada será de total responsabilidade do filiado.
Parágrafo 3º - Todos os procedimentos previstos no caput deste artigo devem estar descritos no rol de procedimentos definido pela ANS, referencial de cobertura do Plano, sendo adotada a Tabela CBHPM

como referencial de preços, inclusive de honorários médicos.


Parágrafo 4º - A cobertura de eventos relacionados a patologias mentais e dependência química ou toxicológica em regime de internamento segue as normas estabelecidas pelas Resoluções do Conselho

de Saúde Suplementar N.º 11 e N.º 15, limitando-se a:

I. Custeio integral de até 30 (trinta) dias de internação, por ano de contrato não cumulativos, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise;

II. Custeio integral de até 15 (quinze) dias de internação e parcial de até 15 (quinze) dias adicionais, por ano de contrato não cumulativos, em clínica especializada, para pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de hospitalização.


Art. 4º - Excluem-se da assistência prevista neste Regulamento:

I. Cirurgias e tratamentos ilícitos ou antiéticos (legalmente proibidos ou desaconselhados pelos códigos de ética das profissões da área de saúde);

II. Tratamentos estéticos, sejam estes clínicos, cirúrgicos ou endocrinológicos, inclusive sob a forma de duchas, massagens, saunas, ou outros procedimentos de mesma natureza e com fins análogos;

III. Custeio de medicamentos para tratamento domiciliar, bem como enfermagem e fisioterapia particular e atendimento domiciliar, exceto em casos de internamento domiciliar gerenciado pelo plano;

IV. Remoção de pacientes, exceto em casos de traslado inter-hospitalar, por indicação médica comprovada, por via terrestre e dentro da área de abrangência geográfica do Plano;

V. Custeio de aparelhos ortopédicos, de surdez, óculos, lentes de contato, dispositivos intrauterinos (DIU) e vacinas;

VI. Custeio de órteses, próteses e seus acessórios, salvo quando ligados ao ato cirúrgico e desde que não tenham finalidade estética; VII. Tratamentos e serviços não reconhecidos pelo CREMEB e pela ABM;

VII. Tratamentos e serviços não reconhecidos pelo CREMEB e pela ABM;

VIII. Os extraordinários de contas hospitalares, tais como: telefonemas, jornais, TV, frigobar, lavagem de roupas, frutas, objetos destruídos ou danificados, alimentos, bebidas, e outras despesas de caráter pessoal ou particular, realizados pelo paciente ou por seus acompanhantes;

IX. Tratamentos de repouso, recuperação física ou mental, rejuvenescimento ou emagrecimento com finalidade estética em Spas, clínicas de emagrecimento, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais e clínicas ou asilos para acolhimento de idosos;

X. Eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados diretamente a doenças e lesões pré-existentes à data do ingresso do beneficiário no Plano de Saúde, desde que identificadas e comprovadas no período de 24 (vinte e quatro) meses subseqüentes ao ingresso;

XI. Consultas, avaliações, sessões, tratamentos e quaisquer outros procedimentos de Medicina Ortomolecular, Logopedia, Sonoterapia, Testes Psicológicos e Terapia Ocupacional;

XII. Cirurgia plástica, tratamento clínico ou cirúrgico com finalidade estética ou social, mesmo que justificados por uma causa médica, exceto quando necessários à restauração das funções de algum órgão ou membro, alteradas em razão de acidente pessoal ocorrido na vigência do contrato;

XIII. Investigação diagnóstica sem indicação médica;

XIV. Tratamentos experimentais clínicos ou cirúrgicos;

XV. Medicamentos importados, salvo aqueles considerados indispensáveis pelo médico assistente, regulamentados pela ANVISA e quando comprovada a inexistência de similares nacionais;

XVI. Cirurgias ou tratamentos para infertilidade ou esterilidade; cirurgias para solução de problemas de disfunção erétil, esterilização ou controle de natalidade, bem como suas conseqüências ou seqüelas;

XVII. Cirurgias para tratamentos de miopia, astigmatismo e de outras falhas de refração, exceto no caso de cirurgias refrativas para pessoas com grau de miopia igual ou superior a 7, unilateral ou bilateral;

XVIII. Tratamento odontológico, exceto cirurgia buco-maxilo-facial, quando realizada em regime de internação hospitalar e por médico especialista;

XIX. Despesas com transplantes e implantes ou doação de órgãos, à exceção de córnea e rim;

XX. Necropsia, preparo de cadáver ou despesas afins;

XXI. Hemodiálise e diálise em regime ambulatorial;

XXII. Exames e procedimentos de terapia genética, testes ou diagnósticos genéticos;

XXIII. Despesas com atividades de condicionamento físico, RPG (reeducação de postura global), hidroterapia, pilates e acupuntura;

XXIV. Aluguel de aparelhos ou equipamentos de uso domiciliar, salvo em casos de internamento domiciliar gerenciado pelo plano e por indicação do médico assistente deste serviço;

XXV. Tratamentos e cirurgias de terceiros por danos causados pelos beneficiários;

XXVI. Exames médicos e complementares de natureza ocupacional – admissional, periódico ou demissional;

XXVII. Tratamentos ou procedimentos decorrentes de cataclismos, guerras, conflitos ou comoções internas, quando declaradas pela autoridade competente.


Art. 5º - Ficam fixados os seguintes períodos de carência:

I. Consultas e exames laboratoriais: 30 (trinta) dias;

II. Demais exames: 90 (noventa) dias;

III. Cirurgias: 180 (cento e oitenta) dias;

IV. Internamentos clínicos: 180 (cento e oitenta) dias;

V. Casos de urgência e emergência: 24 (vinte e quatro) horas;

VI. Consulta pré-natal: 30 (trinta) dias;

VII. Parto: 300 (trezentos) dias;

VIII. Tratamentos de quimioterapia, radioterapia, psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e

escleroterapia: 180 (cento e oitenta) dias;

IX. Remoção inter-hospitalar de paciente: 180 (cento e oitenta) dias;

X. Procedimentos especiais: 180 (cento e oitenta) dias;

XI. Doenças pré-existentes: 24 (vinte e quatro) meses.
Parágrafo 1o – São considerados exames (procedimentos) especiais: tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética, laparoscopia diagnóstica, histeroscopia diagnóstica, mapeamento com tálio ou gálio, colonoscopia, angiografia, cintilografia (constantes no capítulo Medicina Nuclear da tabela CBHPM), cateterismo hemodinâmico/cardíaco, litotripsia extracorpórea e densitometria óssea.
Parágrafo 2o – No caso de doença pré-existente o plano de saúde custeará apenas as despesas referentes às primeiras 12 (doze) horas de admissão do paciente em atendimento de urgência/emergência efetuado no decorrer do período de carência, sendo de responsabilidade do beneficiário a cobertura financeira subseqüente, salvo no que concerne a consultas e exames não relacionados no item X do Art. 4º e uma vez cumpridos os respectivos prazos de carência.
Parágrafo 3o – Ficará desobrigado do cumprimento das carências o dependente filho(a), natural ou adotivo(a), do beneficiário, quando for inscrito no Plano no período de até 30 (trinta) dias após o nascimento e quando o titular tiver cumprido 300 dias de carência.
Parágrafo 4º - Ficará desobrigado de inscrição, pelo período de até 30 (trinta) dias após o nascimento, o filho(a) consangüíneo ou adotivo(a), do beneficiário no gozo de seus direitos.
Parágrafo 5º - É assegurada a inscrição de filho(a) adotivo(a) menor de 12 anos com aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos pelo titular.
Parágrafo 6º - Não será aceita a inscrição de paciente internado.
Parágrafo 7º - Não terá carência o atendimento necessário de acidente pessoal devidamente

comprovado.


Art. 6º - Durante internação hospitalar, o Plano de Saúde da APUB-SSind será responsável pelo pagamento de honorários médicos de apenas um profissional por especialidade, quando constatada a impossibilidade técnica de acompanhamento pelo médico assistente.
Art. 7º - O filiado e seus dependentes somente farão jus aos serviços previstos neste Regulamento quando:

I. Aprovada a respectiva inscrição pela Direção da APUB-SSind;

II. Cumpridas suas obrigações financeiras perante o Plano de Saúde.





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