Pedido de Consulta



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Pedido de Consulta
Nome completo:      

Morada:      

Localidade:       Código Postal:      

E-mail:      

BI:       Nº de Contribuinte:      

Data de Nascimento:      /     /      Idade:      

Nível escolar (último ano de escolaridade completo):      

Profissão ou Ocupações profissionais:      

Local de trabalho:      

Indicar se alguma vez foi seguido em consulta de Psicologia, Neurologia, ou Psiquiatria:      

Se sim, indique a especialidade e o motivo e duração de acompanhamento:      

Motivo para o pedido de consulta:      

Dias e horários disponíveis:      

Meio de contacto preferido:      


Consentimento Informado

O atendimento não presencial (online) será prestado apenas em língua portuguesa e a pessoas maiores de 18 anos. O atendimento de menores só será possível mediante o envio de consentimento por escrito dos pais, com a devida identificação dos mesmos e posterior confirmação da veracidade da informação fornecida.

O atendimento não presencial (online) é prestado por psicólogos devidamente habilitados a efectuarem consultas de nas várias áreas da Psicologia. Pode solicitar o envio do Curriculum Vitae do técnico que o vai consultar, através do e-mail consultas@revistaperitia.org.

Os dados do cliente são confidenciais bem como toda a informação partilhada. A confidencialidade poderá ser quebrada e os dados comunicados às entidades competentes, caso o psicoterapeuta suspeite de actos que ponham em causa a segurança de terceiros ou do próprio.



Atenção: o atendimento não presencial (online) é desaconselhado em situações de abuso sexual, relações violentas, distúrbios alimentares, distorções da realidade, ideação suicida e homicida claras.

22 abril 2010



Rua Cândido dos Reis, nº 53, 1º drt | 3770-209 Oliveira do Bairro | tlf. 234 284 744 | tlm. 910 324 492 | e-mail: geral@revistaperitia.org

www.revistaperitia.org



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