Os casos clínicos freudianos Aula 1



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Os casos clínicos freudianos

Aula 1

Como todos vocês sabem, uma das grandes peculiaridades da psicologia é a existência de uma modalidade de saber que chamamos de “clínica”. Como bem lembra meu amigo Christian Dunker, a clínica é um regime de saber composto por quatro elementos: uma semiologia dos sintomas nascido da observação da evolução da doença, uma estrutura de classificação diagnóstica das estruturas dos estados patológicos, uma etiologia que visa o estudo das causas e, por fim, um conjunto de técnicas terapêuticas de intervenção. Neste sentido, não é apenas a psicologia que tem, ao lado de uma reflexão teórica sobre o comportamento humano, uma clínica. Na verdade, como vocês sabem, o modelo do saber clínico nasce com a medicina.

Mas devemos nos perguntar se haveria alguma especificidade no saber clínico próprio à psicologia. As modalidades clínicas diante do sofrimento psíquico são estruturalmente idênticas àquelas em exercício quando estamos diante do sofrimento orgânico? Por exemplo, Xavier Bichat, um dos país da medicina moderna, recomendava àqueles que se adentravam na clínica médica:

Durante vinte anos, você terão tomado nota sobre afecções do coração, dos pulmões das vísceras gástricas, de manhã e de noite, diante do leito do doente. Tudo será para voc6es apenas confusão a respeito de sintomas que, não se relacionando a nada, vos oferecerão apenas fenômenos incoerentes. Abram alguns cadáveres: vocês verão rapidamente desaparecer a obscuridade que apenas a observação poderia dissipar1.

Tal recomendação era clara em seus pressupostos. A escuta do relato da doença pelo médico contribui em muito pouco para o saber clínico. A fala do doente não é fiável, é insegura e movediça, não porta objetividade alguma. O médico pode ouvi-la, mas apenas para tentar acalmar o paciente, ou seja, sua escuta tem um efeito terapêutico que em nada contribui para a compreensão da verdadeira doença. Na verdade, o saber clínico é um saber de objetos que podem ser descritos sempre na terceira pessoa. A compreensão do sofrimento orgânico pede uma submissão da clínica à fisiologia. Por isto, Bichat pode comparar seu objeto a um cadáver, a uma coisa na qual eu não me reconheço. O corpo fisiológico é um corpo como coisa.

Mas notem um dado importante nesta configuração de saber. Se a fala singular do paciente, esta que assume a condição da primeira pessoa, nada traz de seguro a respeito da etiologia da doença e de seus sintomas, então não há nada que possamos chamar de uma clínica do caso singular. A própria noção de “caso clínico” perde muito de sua função. Ela será, no máximo, a história de uma descoberta clínica, seja diagnóstica, seja terapêutica. Um pouco como estes relatos de descobertas que conhecemos nas narrativas edificantes da história das ciências. No limite, reduziremos o caso clínico a um mero conjunto de indicações exemplares sobre como o médico se comportou diante de um quadro específico.

Por exemplo, o DSM IV editou um conjunto de casos clínicos a fim de exemplificar estruturas nosográficas. Em um caso de transtorno sexual e de identidade de gênero, encontramos o relato de Eric, um pedófilo. Em quatro parágrafo, sua história é contada. Descobrimos que Eric era filho adotivo, que foi abusado sexualmente e que começou seu “comportamento sexual inapropriado”a partir dos cinco anos. Depois de relatos de abusos sexuais que ele cometara, ficamos sabendo que Eric foi internado aos 17 anos.

No hospital psiquiátrico, Eric foi submetido a entrevistas, testes psicométricos e de medição objetiva como a plestimografia peniana (na qual se mede a excitação do sujeito através de estímulos visuais e auditivos). As entrevistas são simplesmente factuais, ou seja, os médicos e psicólogos procuram reconstruir a história do paciente, sem que a própria elaboração do paciente sobre os fatos, sua importância e seus afetos entrem em conta. A partir daí segue-se o diagnóstico: pedofilia, transtorno depressivo sem outra especificação, transtorno de estresse pós-traumático e funcionamento intelectual borderline.

Temos então três páginas sobre o tratamento onde se descreve o uso de técnicas de Terapia Cognitivo Comportamental, como a saciação masturbatória, a sensibilização secreta, a reestruturação cognitiva e a prevenção de recaídas. Todas falham, Eric não é capaz de se controlar, embora os médicos reconheçam a existência de um sentimento de culpa que o vincula ao tratamento. No entanto, não há absolutamente nada a respeito dos possíveis vínculos entre a história da doença e os fracassos do tratamento. nem sobre a natureza peculiar de seu sentimento de culpa.

Por fim, descobrimos que Eric pediu passar por uma castração química através da aplicação constante de acetato de leuprolide. O relato descreve a aumento de seu controle dos impulsos sexuais em 100%. “Estamos muito satisfeitos com a respeito de Eric”, dizem Richard Kruegen e Meg Kaplan, que se felicitam também dele ser “bem sucedido no controle de seus impulsos”. Podemos medir a intensidade deste sucesso através de um parágrafo como:

Nos últimos 10 anos em que passou tomando acetato de leuprolide, Eric disse continuar a ter um controle de 100% sobre seus impulsos sexuais. Relata não ter abusado sexualmente de ninguém desde então e não há relatos ou sugestões de que tenha tido qualquer outra vítima. Ele relata que tem tido várias namoradas com as quais mantém atividade sexual, visto que consegue ereção e se envolver em relações sexuais, mas há anos não tem conseguido ter uma ejaculação. Teve alta do hospital e tem morado em várias casas de recuperação. Foi re-hospitalizado várias vezes, não por questões de conduta sexual, mas por ser suicida ou por ameaçar fisicamente uma namorada2.

Como se vê, trata-se de uma visão muito particular de sucesso clínico que é diretamente ligada à miséria especulativa do relato e do histórico do tratamento. Uma miséria que indica como estamos diante de um relato exemplar, no sentido de desprovido de toda e qualquer inflexão singular possível.

No entanto, é possível que a compreensão da especificidade do sofrimento psíquico exija, por sua vez, uma especificidade clínica maior. Tal especificidade clínica encontra sua raiz na irredutibilidade da noção de “caso clínico”. Mas aqui devemos colocar uma pergunta que só é simples em aparência, a saber, o que é exatamente um caso clínico quando nos referimos aos modelos de intervenção diante do sofrimento psíquico?




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