Modelo termo de Consentimento Livre e Esclarecido



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Encontro15.08.2018
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MODELO




Termo de Consentimento Livre e Esclarecido


Titulo da pesquisa”


Prezado(a) Senhor(a):
Gostaríamos de convidar a criança ou adolescente sob sua responsabilidade para participar da pesquisa “TITULO”, a ser realizada em “local”. O objetivo da pesquisa é “escrever os objetivos de forma clara, em linguagem simples”. A participação da criança ou adolescente é muito importante e ela se daria da seguinte forma (aqui colocar em linguagem simples e clara todos os procedimentos que serão realizados: perguntas, coleta de material biológico, fotos, gravação, etc.).

Esclarecemos que a participação da criança ou do adolescente é totalmente voluntária, podendo o(a) senhor(a) solicitar a recusa ou desistência de participação da criança ou do adolescente a qualquer momento, sem que isto acarrete qualquer ônus ou prejuízo à criança ou adolescente. Esclarecemos, também, que as informações da criança ou do adolescente sob sua responsabilidade serão utilizadas somente para os fins desta pesquisa (ou para esta e futuras pesquisas) e serão tratadas com o mais absoluto sigilo e confidencialidade, de modo a preservar a identidade da criança ou do adolescente. (no caso de registros gravados ou coleta de material biológico deve ser especificada aqui a destinação final dos mesmos).

Esclarecemos ainda, que nem o(a) senhor(a) e nem a criança ou adolescente sob sua responsabilidade pagarão ou serão remunerados (as) pela participação. Garantimos, no entanto, que todas as despesas decorrentes da pesquisa serão ressarcidas, quando devidas e decorrentes especificamente da participação.

Os benefícios esperados são (colocar os benefícios diretos ou indiretos da pesquisa). Quanto aos riscos, (Justificar a não existência de riscos e ou informá-los aos participantes, em linguagem clara e simples).

Informamos que esta pesquisa atende e respeita os direitos previstos no Estatuto da Criança e do Adolescente- ECA, Lei Federal nº 8069 de 13 de julho de 1990, sendo eles: à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao esporte, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária. Garantimos também que será atendido o Artigo 18 do ECA: “É dever de todos velar pela dignidade da criança e do adolescente, pondo-os a salvo de qualquer tratamento desumano, violento, aterrorizante, vexatório ou constrangedor.” 

Caso o(a) senhor(a) tenha dúvidas ou necessite de maiores esclarecimentos poderá nos contatar (nome completo do pesquisador responsável, endereço completo, telefone [fixo e celular] e e-mail), ou procurar o Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da Universidade Estadual de Londrina, situado junto ao LABESC – Laboratório Escola, no Campus Universitário, telefone 3371-5455, e-mail: cep268@uel.br.

Este termo deverá ser preenchido em duas vias de igual teor, sendo uma delas devidamente preenchida, assinada e entregue ao(à) senhor(a) .
Londrina, ___ de ________de 201_.

Pesquisador Responsável

RG::__________________________


_____________________________________ (NOME POR EXTENSO DO RESPONSÁVEL PELO PARTICIPANTE DA PESQUISA), tendo sido devidamente esclarecido sobre os procedimentos da pesquisa, concordo com a participação voluntária da criança ou do adolescente sob minha responsabilidade na pesquisa descrita acima.
Assinatura (ou impressão dactiloscópica):____________________________

Data:___________________

Caso o adolescente seja maior de 12 anos, deverá constar o espaço abaixo para assinatura do menor.

Assentimento Livre e Esclarecido do Adolescente


_____________________________________ (NOME POR EXTENSO DO PARTICIPANTE DA PESQUISA), tendo sido totalmente esclarecido sobre os procedimentos da pesquisa, concordo em participar voluntariamente da pesquisa descrita acima.
Assinatura (ou impressão dactiloscópica):____________________________

Data:___________________




*Termo de Consentimento Livre Esclarecido apresentado, atendendo, conforme normas da Resolução 466/2012 de 12 de dezembro de 2012.





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