Modelo de termo de consentimento livre e esclarecido tcle



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(Modelo de) TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - TCLE
(Este é apenas um guia para auxiliar na elaboração do SEU termo. Adapte-o conforme as necessidades e especificidades de sua pesquisa)



  1. Você está sendo convidado para participar da pesquisa _______________________________.

  2. Você foi selecionado (método de seleção)____________________________e sua participação não é obrigatória.

  3. A qualquer momento você pode desistir de participar e retirar seu consentimento.

  4. Sua recusa não trará nenhum prejuízo em sua relação com o pesquisador ou com a instituição (detalhar, se pertinente).

  5. Os objetivos deste estudo são _______________________________________________________.

  6. Sua participação nesta pesquisa consistirá em ________________________________________.

  7. Os riscos relacionados com sua participação são ______________________________________.

  8. Os benefícios relacionados com a sua participação são _______________________________.

  9. As informações obtidas através dessa pesquisa serão confidencias e asseguramos o sigilo sobre sua participação.

  10. Os dados não serão divulgados de forma a possibilitar sua identificação (informar, de acordo com o método utilizado na pesquisa, como o pesquisador protegerá e assegurará a privacidade).

  11. Você receberá uma cópia deste termo onde consta o telefone e o endereço do pesquisador principal, podendo tirar suas dúvidas sobre o projeto e sua participação, agora ou a qualquer momento.


DADOS DO PESQUISADOR PRINCIPAL (ORIENTADOR)
______________________________________

Nome
______________________________________

Assinatura
______________________________________

Endereço completo
______________________________________

Telefone
Declaro que entendi os objetivos, riscos e benefícios de minha participação na pesquisa e concordo em participar.

O pesquisador me informou que o projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da UNICAP que funciona na PRÓ-REITORIA ACADÊMICA da UNIVERSIDADE CATÓLICA DE PERNAMBUCO, localizada na RUA ALMEIDA CUNHA, 245 – SANTO AMARO – BLOCO G4 – 8º ANDAR – CEP 50050-480 RECIFE – PE – BRASIL. TELEFONE (81)2119.4376 – FAX (81)2119.4004 – ENDEREÇO ELETRÔNICO: pesquisa_prac@unicap.br

Havendo dúvida / denúncia com relação à condução da pesquisa deverá ser dirigida ao referido CEP no endereço acima citado.

Recife, _____ de _______________ de 200_

_________________________________________

Sujeito da pesquisa (*)
_________________________________________

Pai / Mãe ou Responsável Legal ( **)

OBSERVAÇÃO:

Incluir informação sobre patrocinador (se pertinente); incluir informação sobre destino e guarda de materiais (se pertinente); incluir informação sobre estudo multicêntrico (se pertinente); utilizar linguagem compreensível para população alvo. No caso de pesquisas relacionadas com ações terapêuticas ou diagnósticas, explicitar os métodos alternativos, os riscos e benefícios de não utilizá-los.



(*) Quando o sujeito da pesquisa for criança, adolescente, ou pessoa com discernimento prejudicado pegar também a assinatura do Pai / Mãe ou Responsável Legal (**).

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