Microsoft Word protocolo de vinculaãÃo da gestante final doc


FICHA DE ENCAMINHAMENTO DA GESTANTE PARA O AGENTE VINCULADOR MUNICIPAL DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DA UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE



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FICHA DE ENCAMINHAMENTO DA GESTANTE PARA O AGENTE VINCULADOR MUNICIPAL DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DA UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE

MUNICÍPIO:_ ____UNIDADE: __________

ÁREA: MICROÁREA:_ MÉDICO (A): ENFERMEIRO(A):

ACS: ENDEREÇO: TELEFONE:

OUTROSMEIOSDECONTATO:_
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DAGESTANTE
NOME: ____________________________ DATADENASCIMENTO: _________________

NOME DA MÃE DAGESTANTE: ___

ENDEREÇORESIDENCIAL: TELEFONE: _________OUTROSCONTATOS: _______DO CARTÃODOSUS: ___________________

CPFNº:

DA GESTAÇÃO NOSISPRENATAL:

DATA DA 1ª CONSULTA DE PRE-NATAL:________________________

DATA DA ÚLTIMAMENSTRUAÇÃO: ________________

IDADEGESTACIONAL:

ESTRATIFICAÇÃO DERISCO:

INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

_

_

_


RESPONSÁVEL PELO ENCAMINHAMENTO (ASSINATURA E CARIMBO):


ANEXO II

FICHA DE ENCAMINHAMENTO DAS GESTANTES PARA MATERNIDADE DE REFERÊNCIA

MUNICÍPIO: ____________ AGENTE VINCULADOR:_______________TELEFONE DE CONTATO:__________________

E-MAIL: _ PERÍODO DE REFERÊNCIA: DATA DO ENCAMINHAMENTO: _





NOME DA GESTANTE


IDADE


UBS DE REFERÊNCIA


DUM


IDADE GESTACIONAL


OBSEVAÇÕES

01



















02



















03



















04



















05



















06



















07



















08



















09



















10



















11



















12



















13



















14



















15



















16



















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18



















19



















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Assinatura e carimbo do Responsável



ANEXO III
TERMO DE CONHECIMENTO E ADESÃO
A Lei Federal nº 11.340/2007, garante à gestante o direito de ser informada anteriormente, pela equipe do pré-natal, sobre qual a maternidade de referência para seu parto e de visitar o serviço antes do parto. Já a Lei nº 11.108/2005 e a Portaria nº 2.418/2005 obrigam os serviços de saúde a permitir a presença, junto à parturiente, de 1 (um) acompanhante durante todo o período de trabalho de parto, parto e pós-parto imediato, acompanhante este indicado pela parturiente.

Com o intuito de diminuir a ansiedade das futuras mães dos municípios adstritos a Região Central do ES, comuns ao período de internação para a realização do parto, elaboramos este termo para garantir que todas as gestantes sejam informadas dos seus direitos e se manifestem a respeito da vontade ou não de Realizar a visita à sua maternidade de referência, e a ter um acompanhante durante o pré-parto, parto e pós-parto, garantindo uma melhor organização das maternidades e dos gestores municipais.

A ideia é familiarizar às gestantes ao ambiente hospitalar da Maternidade, antes que o parto aconteça, por meio de visitas pré-agendadas antes do nascimento do bebê, mais precisamente por volta da 30ª semana de gestação.

A visita a Maternidade de referência permite a gestante conhecer as instalações da maternidade além de ser uma ótima oportunidade para se informar e tirar as dúvidas sobre: documentos necessários para internação, saber o que o hospital exige que os pacientes levem, conhecer o trajeto para chegar à maternidade, se informar a respeito dos horários de visitas e número de visitantes, conhecer as regras da instituição quanto ao acompanhante, entre outras dúvidas ou questionamentos.

As visitas serão agendadas pelo Agente Vinculador Municipal, conforme os critérios estabelecidos pelas Maternidades de Referência e informados aos municípios por meio formal. A gestante será comunicada da data da visita com antecedência mínima de cinco dias úteis e quais as condições para o seu deslocamento até a maternidade.

Eu,________________________________________________________________,

portadora do RG nº___________________ e CPF nº __________________________

após a leitura e compreensão das informações acima descritas, entendo que tenho direito

a conhecer com antecedência a Maternidade a qual estou vinculada e diante da importância desse momento, confirmo minha participação e aguardo a confirmação do dia, horário e condições para a visita.

Local: Data: / /_____

Telefone para contato:

Nome do Acompanhante:

Assinatura da Gestante: ________________

ANEXO IV
MAPA DE VINCULAÇÃO SEMANAL DA GESTANTE DE ALTO RISCO

MUNICÍPIO DE ORIGEM: _____________AGENTE VINCULADOR:__________________



MATERNIDADE DE REFERÊNCIA:_

DATA DO ENVIO PARA MATERNIDADE: _

RESPONSÁVEL PELORECEBIMENTO:_




NOME DA GESTANTE

IDADE

ENDEREÇO

DATA E IG DA

1ª US

FATORES DE RISCO

IG ATUAL

DATA DE ENTRADA PRÉ-NATAL

ALTO RISCO

NÚMERO DE CONSULTAS (PRÉ NATAL)

DUM

DPP


























































































































ANEXO V
MAPA DE VINCULAÇÃO SEMANAL DA GESTANTE DE RISCO HABITUAL

MUNICÍPIO DE ORIGEM: _____________AGENTE VINCULADOR:__________________



MATERNIDADE DE REFERÊNCIA:______________________________________

DATA DO ENVIO PARA MATERNIDADE: ___________________

RESPONSÁVEL PELO RECEBIMENTO:_________________________




NOME DA GESTANTE

IDADE

ENDEREÇO

DATA E IG DA

1ª US

IG ATUAL

IG INICIO DO PRÉ NATAL

NÚMERO DE CONSULTAS PRÉ NATAL

DUM

DPP














































































































ANEXO VI

NOTIFICAÇÃO DE OCORRÊNCIA

No dia ___/____/____, a gestante _______________________________________, portadora do CPF nº . . - foi recepcionada, acolhida e classificada no_________________________________________ (nome do Hospital) conforme abaixo descrito: HORÁRIO DE CHEGADA: Horas HORÁRIO DO ACOLHIMENTO: : Horas HORÁRIO DO ACOLHIMENTO MÉDICO: Horas

BREVE HISTÓRIA OBSTÉTRICA: G___ P __A (PN= / PC= ) DUM:____/_____/______

IG: sem dias DPP: __/ __/ __


OUTROS:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

SITUAÇÃO/QUEIXA: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

USO DE MEDICAMENTOS:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

SINAIS VITAIS: PA:______X_______mmHg FC:________bpm FR:_______ipm TAX:______°C

BCF:___________ MF(+/-):____________ SANGRAMENTO VAGINAL(SIM/NÃO):______________

CONTRAÇOES UTERINAS (SIM/NÃO):____________ PERDA DE LIQUIDO(SIM/NÃO):_________

DOR(SIM/NÃO):___________ DESCRIÇÃO:_____________________________________________

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO:________________________________________________________

BREVE RELATO DA OCORRENCIA:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
MÉDICO PLANTONISTA:____________________________________________________________
ENFERMEIRO PLANTONISTA:_______________________________________________________
DATA DA NOTIFICAÇÃO:______/_______/_______
NOME E ASSINATURA DO RESPOSÁVEL PELO REGISTRO DA NOTIFICAÇÃO:____________________________________________________________________

ANEXO VII



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