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Texto de apoio ao curso de Especialização

Atividade física adaptada e saúde

Prof. Dr. Luzimar Teixeira

ASPECTOS FISIOLÓGICOS DA ATIVIDADE FÍSICA EM PORTADORES DE ANEMIA FALCIFORME
GISELE FABRIS MOREIRA

LUIGI MARINO NETO

PRISCILA ADORNI FERNANDES

VALÉRIA FONTAINHA FICARELLI


"Monografia apresentada ao Centro de Estudos de Fisiologia do Exercício da Disciplina de Neurofisiologia e Fisiologia Endócrina na UNIFESP/EPM como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Fisiologia do Exercício" SÃO PAULO 2002
RESUMO

A Anemia Falciforme é uma doença hereditária, que ocorre quase que exclusivamente em indivíduos da raça negra ou em seus descendentes. É uma patologia da hemoglobina que resulta da alteração, de natureza genética, de um aminoácido da cadeia beta da globina, transmitida pelo cromossoma 11,que alberga o gene mutante produzindo uma alteração na cadeia beta da globina. A hemoglobina falcêmica decorre da alteração de apenas 1 dos 146aminoácidos da beta globina, sendo a substituição da proteína glutamato pela valina na sexta posição da cadeia beta da globina. Esta alteração da composição química da globina produz profundas alterações nas propriedades funcionais da hemoglobina resultante, que é chamada Hemoglobina S (HbS).O objetivo deste trabalho é verificar os parâmetros fisiológicos durante o exercício físico de uma pessoa que tenha Anemia Falciforme. Alguns estudos comprovam que portadores da HbS devem praticar uma atividade física moderada, de baixa intensidade. Outros autores dizem que crianças devem fazer inclusive aulas de educação física sem restrições, como crianças de hemoglobinas normais. Existe também a probabilidade de o exercício físico intenso induzir a morte súbita, causada pela rabdomiólise, insuficiência renal, do baço, etc. Apesar de ser uma revisão bibliográfica, ainda muitos trabalhos necessitam serem feitos, pois há várias questões à serem discutidas.


INTRODUÇÃO
Nas últimas décadas houve uma grande divulgação em todo o mundo sobre os benefícios da prática de atividades físicas para a promoção e a manutenção da saúde.Por definição, "atividade física consiste em todo movimento corporal produzido pela musculatura esquelética, resultando em gasto energético acima dos níveis de repouso, enquanto que exercício físico representa uma das formas de atividade física planejada, estruturada e repetitiva , tendo como objetivo a melhoria da aptidão física ou reabilitação orgânico-funcional",CARPERSEN (1989).Identificar a relação entre atividade física e saúde têm sido o propósito de diversas pesquisas realizadas no âmbito da educação física levando-nos a conclusões surpreendentes sobre a atividade física e seus benefícios. Este fato ocasionou a inclusão da atividade física nos procedimentos terapêuticos a serem adotados por médicos e pacientes para amenizar, prevenir e até mesmo reverter o quadro de várias doenças.De uma maneira geral, "o estilo sedentário de vida aumenta o risco de doença cardíaca isquêmica, diabetes mellitus, câncer de cólon, hipertensão arterial sistêmica, obesidade, osteoporose, doenças do sistema músculo-esquelético, sintomas de ansiedade e depressão", US DEPARTMENT OFHEALTH AND HUMAN SERVICES, (1996).Atualmente, admite-se que para suportar melhor as pressões da convivência cotidiana, requer tornar-se ativo. Tal constatação decorre de estudos como de KATCH e D'ARDLE 1984, MELLEROWICZ e MELLER (1979), onde observaram evidências dos benefícios da atividade física constante nos sistemas: locomotor, digestivo, respiratório e

cardiovascular, advindo de níveis apropriados de aptidão física mantidos durante toda vida.Embora ainda faltem até hoje provas universais de que exercitar-se previne doenças ou prolongue a vida, a relação do hábito da prática da atividade física com o estado de bem estar bio-psicofísico-social está associado com segurança. Isto é visualizado claramente, de acordo com KISS(1987),a qual enfatiza que "o ser humano é unidade bio-psico-social sendo impossível separar a condição física da psicológica (emocional, intelectual e da social)".Para algumas doenças como por exemplo a anemia falciforme, objeto deste estudo, ainda se recomenda de maneira muito sutil a prática de atividade física, porém algumas evidências parecem sugerir que ela é real."A anemia falciforme é uma doença de caráter hereditário e genético causada por anormalidade de uma proteína componente das hemácias, é uma anemia hemolítica de herança autossômica recessiva, causada por uma mutação da posição 6 do gene da globina beta da hemoglobina (Hb). Este ponto de mutação promove a substituição do ácido glutâmico pelo aminoácido valina, induzindo a produção de uma hemoglobina anômala", DOVER,(1992).A origem da anemia falciforme é desconhecida mas de acordo com fatos históricos ela já se manifestava há milhares de anos na Ásia Menor onde a mutação genética causada por ela propiciava uma forma de defesa do organismo humano contra a malária, aqueles que tinham o gene anormal e os seus descendentes que tiveram suas hemoglobinas modificadas geneticamente apresentavam a capacidade de dificultar a evolução da malária em seu corpo quando picados pelo mosquito transmissor.

Tal modificação teve um preço e certos descendentes de filhos de pais com alteração parcial, sem sintomas, geravam filhos com anemia falciforme,além de outros problemas.Com o decorrer do tempo e no rastro das grandes migrações que ocorreram, na África, nas regiões tropicais e equatorial, passou a ser o local preferencial da malária e os sobreviventes eram os que apresentavam as alterações da hemoglobina. Isto fez com que certas populações da raça negrada região se apresentassem com percentuais extremamente elevados de alterações na hemoglobina, mas adaptados ao seu meio em convívio com a malária. Foram estes contingentes populacionais africanos, a partir do Século XVII, os responsáveis pela introdução do gene da hemoglobina S no Brasil."Estima- se que existam 2 milhões de portadores da forma heterozigótica e mais de 8 mil afetados com a doença (homozigotos)",MINISTÉRIO DA SAÚDE, (1996).O casamento entre portadores do gene, denominados como portadores do traço falcêmico, pode gerar a cada 500 nascimentos, uma criança com anemia falciforme. Diante deste quadro é possível concluir que a miscigenação racial existente no Brasil está gerando a continuidade desta anemia, conforme ratifica a literatura científica brasileira, apontando de forma contundente que anemias hereditárias no país constituem um grave problema de saúde pública. O reconhecimento de que a alteração era na molécula da hemoglobina, e que esta alteração propicia mudanças críticas no glóbulo vermelho, fez com que a ciência soubesse da existência de doenças moleculares e hereditárias. A doença falciforme não têm cura e desde sua descrição, na primeira década do século passado, muito se aprendeu no estudo desta moléstia e vários progressos foram obtidos através do seu reconhecimento e diversas linhas de pesquisas fizeram com que esta área de

estudo evoluísse em nosso país. Este fato possibilitou a descoberta de vários fatores que colaboravam no sentido de prejudicar os pacientes. No passado, os pacientes viviam mal, e não raramente, faleciam antes dos 10 anos de idade,hoje existe um alento de que existe a possibilidade destas pessoas terem uma vida produtiva incluindo a prática de atividades físicas.Como a anemia falciforme trata-se de mudanças fisiológicas no organismo, através desses estudo será verificado se o exercício físico pode ou não trazer benefício e como é o comportamento fisiológico comparado à uma pessoa de hemoglobina normal. Pois "quando a concentração de oxigênio no sangue está diminuída, após a liberação de oxigênio pelos eritrócitos, as moléculas de hemoglobina anormal agregam-se, o que faz as células terem formas bizarras variadas incluindo a forma em crescente ou foice,originalmente descrita", FRANCONE (1982).


DESENVOLVIMENTO
"Anormalidades genéticas podem dar origem a variantes estruturais da hemoglobina, podendo impedir a produção de uma cadeia polipeptídica, ou ambos. A maior parte, das anormalidades estruturais é resultante de substituições isoladas de aminoácidos", STRYER (1996). "A Hemoglobina é produzida por genes. Existem genes de proteína da hemoglobina normal e anormal, como:*Hemoglobina A: É a Hemoglobina normal. Formada por duas cadeias alfa e duas cadeias beta.*Hemoglobina C: Esta é uma hemoglobina anormal produzida por uma mutação do gene da hemoglobina normal A. Ocorre a troca do aminoácido glutâmico pela valina, no sexto aminoácido da cadeia beta da Hemoglobina.Esta hemoglobina geralmente é achada em pessoas de ascendência africana.*Hemoglobina E: Esta variante de hemoglobina geralmente é achada em pessoas asiática. Esta hemoglobina variante produz poucos problema. Uma exceção significante é a co-herança de hemoglobina E e thalassemia de beta.*Hemoglobina F: Esta é a hemoglobina produzida por fetos antes de nascimento. Formada por duas cadeias alfa e duas cadeias gama. Os genes para hemoglobina F e hemoglobina A é próximo. A Hemoglobina que produz F cai dramaticamente depois de nascimento, embora algumas pessoas continuam produzindo quantias pequenas de hemoglobina F para a vida inteira.*Hemoglobina S: É a hemoglobina produzida pelo "gene" falciforme.O "gene" falciforme surgiu por uma mutação no gene que produz hemoglobina normal A. Hemoglobina S é a hemoglobina achada em pacientes com AF. Ocorre pela troca do aminoácido glutâmico pela valina,no sexto aminoácido da cadeia beta da Hemoglobina",BUNN (1986).Estas alterações da hemoglobina são conhecidas como hemoglobinopatias. A hemoglobinopatia mais importante para o estudo atual é a Anemia Falciforme.3.1- A DOENÇA FALCIFORME:"A anemia é um sintoma originado por vários distúrbios orgânicos subjacentes. Não é portanto uma doença em si, mas conseqüência de alterações que comprometem a relação hemácea-hemoglobina. Simplificando,pode-se dizer que em qualquer tipo de anemia existe déficit de hemoglobina e/ou hemácea circulante", STRYER (1996)."A anemia falciforme é uma doença genética e hereditária, causada por anormalidade da hemoglobina, dos glóbulos vermelhos do sangue, que são responsáveis pela retirada do oxigênio dos pulmões, transportando-os para os tecidos. Esses glóbulos vermelhos, na anemia falciforme perdem a forma discóide, enrijecem-se e deformam-se, tomando o formato de "foice". Os glóbulos deformados, alongados, nem sempre conseguem passar através de pequenos vasos, bloqueando-os e impedindo a circulação do sangue nas áreas ao redor. Como resultado causa dano ao tecido circunvizinho e provoca dor. O curso da doença é variável. Há doentes que apresentam problemas sérios com mais freqüência e outros têm problemas esporádicos de saúde",MINISTÉRIO DA SAÚDE, (1996).Essa patologia, anemia falciforme, não deve ser confundida com o traço falciforme. Traço falciforme significa que a pessoa é tão somente portadora da doença, com a vida social normal, tendo um gene S e um gene A.

A anemia falciforme acontece quando o indivíduo é portador de hemoglobina SS (Hb SS).A hemoglobina normal de um adulto é formada por ferro (heme) e por duas cadeias de polipeptídeos diferentes, chamadas de globina que são encontradas no cromossomo 16. Essas cadeias são divididas em cadeia alfa() e beta (). "As cadeias alfa são duas, com 141 aminoácidos, e a cadeia beta também são duas com 146 aminoácidos idênticos",MAHAN (1970).Quando a pessoa tem anemia falciforme, a alteração se encontra na cadeia beta da hemoglobina, onde o sexto aminoácido dos 146 presente, é trocado de glutamato para valina. Essa alteração é que modifica toda a resposta fisiológica celular sangüínea. "Essa substituição do glutamato pela valina tem conseqüências profundas pois na conformação desoxi da HbS, a valina hidrófoba colocada neste local na cadeia beta forma um contato hidrófobo com um bolso e uma molécula de HbS vizinha. Esta interação leva à polimerização da desoxi HbS em baixas pressões de oxigênio em tecidos metabolicamente ativos. Uma hemácea que esteja super-saturada de desoxi-hemoglobina S não se afoiçará se o tempo de demora para a formação de fibra for maior que o tempo de trânsito dos capilares periféricos até os alvéolos dos pulmões onde acontece a re-oxigenação," INGRAM (1989).3.2- MANIFESTAÇÕES DA DOENÇA FALCIFORME:A doença falciforme apresenta diversos tipos de manifestações que são característicos da doença, como: crises dolorosas, icterícia, úlceras, infecções,e atraso na maturação física.As crises dolorosas como dor nos ossos, músculos e articulações associadas ou não a infecções, exposições ao frio e esforços acontecem na maioria dos casos. "Eventos como desidratação, infecções, menstruação e fadiga podem precipitar os episódios dolorosos" SHAPIRO, (1999). Ossos e articulações são freqüentemente lesados na anemia falciforme sendo os locais de maior dor durante as crises vaso oclusivas.A icterícia palidez e cansaço são características comuns também. "A icterícia é o sinal mais freqüente da doença. Esta característica é causada pelo aumento dos níveis sangüíneos da bilirrubina (produto resultante da quebra da hemoglobina)", MINISTÉRIO DA SAÚDE, (1996)Algumas lesões podem aparecer nos membros inferiores, denominados de úlceras. "As úlceras na doença falciforme geralmente se iniciam como pequenas lesões elevadas no terço inferior da perna, acima do calcâneo e ao redor dos maléolos. Podem ser únicas ou múltiplas. Com a progressão da úlcera, ocorre hiper-pigmentação, perda de tecido celular subcutâneo e dos folículos pilosos em torno da lesão. Podem ser extremamente dolorosos e geralmente são acompanhados de celulite e adenite inguinal. Temperaturas elevadas e baixos níveis de hemoglobina fetal parecem predispor sua formação. Uma vez formadas as úlceras, a recorrência é comum", STRYER(1996). Nas crianças pode haver inchaço muito doloroso nas mãos e nos pés.Há uma maior tendência a infecções, principalmente pelo streptococcus pneumoniae recorrentes da atrofia do baço em função de conseqüentes episódios vaso-oclusivos neste órgão. "A asplenia funcional é o fator primário para a maior susceptibilidade às infecções pneumocócicas em pacientes com anemia falciforme"PEARSON, (1969)."O atraso na maturação física torna-se aparente na primeira década devida. Geralmente mais tarde recuperam a altura, sendo que os adultos são tão altos quanto uma pessoa normal. Embora a causa seja desconhecida, supõe-seque o atraso no crescimento seja decorrente de um aumento na demanda calórica, causada pelo excesso de atividade cardiovascular para compensar a anemia, além da hiper-atividade da medula óssea para repor glóbulos vermelhos que têm vida média diminuída", MINISTÉRIO DA SAÚDE,(1996)3.3- RISCOS DO EXERCÍCIO FÍSICO PARA A DOENÇAFALCIFORME:Incontestavelmente a anemia falciforme constitui um grave problema de Saúde Pública no Brasil e em países com grandes contingentes de afro descendentes, no entanto nos deparamos com grandes contradições à respeito de sua relação com as atividades físicas. Sabemos que cuidados devem existir e que os profissionais da área de saúde devem estar bem informados à respeito desta patologia.Para KARK e WARD (1994), "os riscos do exercício físico são compensados pelo alto débito cardíaco durante o exercício, com uma grande pressão do fluxo sangüíneo para a musculatura periférica e central.""Durante anos, eram incertos os perigos do exercício nas pessoas portadoras de anemia falciforme. Atualmente, afirmam-se que os pacientes devem ser encorajados a participar e monitorar seus programas de condicionamento", WOODS, (1997).Existem grandes evidências de que o "exercício físico se praticado intensamente, produz mudanças fisiológicas que induzem a formação de polímeros, devido à Hemoglobina S (HbS) presente. Este sintoma causado pelo exercício ocorre devido desidratação, aumento da temperatura corpórea,hipóxia e acidose, que são evidentes em situações de estresse. Uma vez desencadeados, aumentam as chances de complicações para o portador de Anemia Falciforme",KLUG (1974).

O aumento da temperatura corpórea induzido pelo exercício, ocorre não devido uma alteração da termorregulação, mas sim devido a uma geração de calor do corpo maior que a perda. Essa hipertermia pode causar um sintoma chamado de Rabdomiólise, que é uma necrose muscular proeminente, e que pode surgir sem a presença de hipertermia também. Essa necrose, quando surge, há liberação de muitas substâncias, como a mioglobina por exemplo, em quantidades altas, gerando inúmeros distúrbios metabólicos, dentre os quais,necrose tubular renal aguda, que geralmente é a principal causa mortis. Mas segundo KARK e WARD (1994)"o aumento da temperatura corporal por esforço não é a causa inicial da morte relacionado ao portador de AnemiaFalciforme".WOODS (1997), diz que "a hipoxia, causada pelo exercício intenso pode causar danos de diversos níveis. Quando uma pessoa se exercita, o corpo requer maior quantidade de oxigênio, e há indícios de que esse aumento da necessidade de oxigênio coloca os pacientes em grandes riscos. Mas o exercício pode ser considerado uma terapia para essas pessoas, onde o objetivo de se praticar é diferente de uma pessoa de hemoglobina normal.".Sabemos que o portador do Traço Falciforme, não apresenta os sintomas da doença, e apenas carrega a herança genética, mas nessas situações de estresse, e principalmente em regiões de altitudes, podem ocorrer obstruções microvasculares, infarto da medula renal, hematúria, tendo maior incidência principalmente em pessoas de meia idade e idosos sedentários, e enrijecimento das artérias, promovendo finalmente a polimerização de desoxihemoglobina S, induzindo assim a falcização e o infarto do baço, que são os mais característicos."Essas manifestações clínicas da Anemia Falciforme podem ser atribuídas às alterações da reologia sangüínea, devido principalmente à rigidez



das hemáceas" HORNE, (1981). E essa rigidez será responsável pelas polimerizações.3.4- MORTE SÚBITA RELACIONADO COM EXERCÍCIO FÍSICO:De acordo com BREWER (1993), "existe concordância geral de que há um risco de 25 à 30 vezes maior de morte súbita relacionada a atividade física acentuada nos portadores de Anemia Falciforme." Por outro lado,permanecem obscuras as razões pelas quais a grande maioria dos pacientes com traço falciforme podem se exercitar vigorosamente sem qualquer conseqüência. "Especula-se que deva haver um segundo fator de risco para a morte súbita", NUSS (1993).Segundo SEIXAS (1999), "A ocorrência de morte súbita tem sido freqüentemente documentada. Relatos de isquemia miocárdica esforço-induzida e condições potencialmente hipoxêmicas (acidose, desidratação,infecções severas, hipertermia, insuficiência de órgãos, dentre outras) são comuns, encontradas em associação com a Anemia Falciforme".Nada comprova que as morte súbitas relacionadas com exercício físico ocorreram devido ao enrijecimento dos eritrócitos, mas há relatos de morte induzida por esforço excessivo.O primeiro relato de morte provocada pelo exercício foi observado em recrutas militares, portadores de traço falciforme, que faleceram durante um treino muito intenso, no período da manhã, no centro de treinamento da FtBliss, Tx, à uma altitude de 4.050 pés. Através de uma autópsia, foi indicado que houve uma intensa falcização intravascular dos eritrócitos, evidenciando que estes pacientes faleceram devido uma obstrução microvascular (referenteà crise falcêmica), possivelmente devido à hipoxia causada pela altitude. Mas,em contradição, esta altitude influi muito pouco para ocorrer uma redução de oxigênio arterial para causar problemas clínicos, ao menos que esteja presente uma doença pulmonar, que no caso destes pacientes, não foi encontrada.Já um levantamento de dados foi feito com 30 recrutas militares,portadores do traço falciforme, com idade entre 17 e 31 anos, a maioria bem condicionados fisicamente, e que participavam de diferentes tipos de exercício diariamente, como corrida, natação, futebol e basquetebol. Dentre esses recrutas houveram 21 mortes súbitas que sofreram complicações inesperadas e fatais. A rabdomiólise foi estabelecida como causa primária de doença e morte de 18 casos. Quatro casos apresentaram dificuldade pulmonar, passaram por ressucitação, mas morreram logo após com rabdomiólise. Nesse caso, é difícil determinar como causa primária se o responsável pela morte foi a rabdomiólise devido ao exercício ou se a necrose muscular foi severamente estendida durante a insuficiência cardíaca. Foi constatado quatro casos de morte súbita relacionado com morte cardíaca dentro de uma hora, sendo possível que a elevação da temperatura pelo esforço deva ter contribuído para acentuar o problema no coração, provocando arritmia. Há evidências também que algumas mortes poderiam ser provocadas por aumento da temperatura corpórea, induzido pelo exercício intenso."Os mecanismos fisiopatológicos da morte súbita ainda são incertos",MOSSERI (1993). Ainda não é certo afirmar que o traço falciforme ou a anemia falciforme está associada com morte súbita durante o exercício devido a insolação, morte cardíaca súbita inexplicável, ou morte cardíaca súbita devido a existência de alguma doença. É possível que os pacientes morreram devido obstrução microvascular em um estágio tardio da doença ou que anormalidades dos eritrócitos que contém HbS não tenham nenhum papel direto, mas serve como um marcador genético para outros fatores de riscos desconhecidos.

Fazer um diagnóstico de morte súbita é muito difícil. A causa das mortes podem ser alegadas pela preexistência de lesões crônicas ou subagudas, através de testes de laboratórios ou de análise clínica, e se faz necessário uma investigação completa em conjunto com registros clínicos pertinentes e depoimentos de testemunhas oculares. Além disso, opinião de especialistas como cardiologistas e patologistas.3.5- DOENÇA FALCIFORME E ALTITUDE:O portador de Anemia Falciforme tem que ter dois cuidados básicos em locais de altitude superiores à 5.000 pés (aproximadamente 1.500 metros):manter-se sempre bem hidratado impedindo assim que o plasma sangüíneo aumente sua viscosidade e, evitar situações de estresse e fadiga, como exercício físico principalmente o intenso, pois poderá levar o paciente a uma acidose e hipoxia. O portador do Traço Falciforme deve também seguir essa regra, pois são assintomáticos, e em altitude (superiores à 10.000 pés) pode vir à ter alguns sintomas.O sintoma mais comum e grave que o portador do Traço Falciforme pode vir à ter em altitude é o Enfarto Esplênico. "O Enfarto Esplênico associado ao portador de Anemia Falciforme foi documentado primeiramente entre homens e mulheres negros durante uma viagem para a Korea e o primeiro caso relatado sobre Enfarto Esplênico com o Traço Falciforme foi descrito por Sherman em 1940", FRANKLIN (1999).Os sintomas mais comuns do Enfarto Esplênico são dor abdominal, com migração para o quadrante superior esquerdo; febre; vômitos e irritação diafragmática, podendo causar insuficiência respiratória.DIGGS (1984), tem como hipótese que "o enfarto esplênico no portador do Traço Falciforme age



como um sinal, antecedendo um enfarto cérebro vascular, uma embolia pulmonar e também crises dolorosas nos ossos".FRANKLIN (1999),apresentou quatro casos de Enfarto Esplênico no portador de Traço Falciforme, sendo que não tinham o conhecimento da doença. "Todos os pacientes praticaram exercícios moderados em altitudes de5.000 à 12.000 pés. Entre os pacientes se encontravam dois Africanos-Americanos do sexo masculino, um Hispânico e uma mulher branca. Todos os pacientes apresentaram dor aguda no quadrante superior esquerdo do abdome,dor de cabeça, náuseas, vômitos e dificuldade respiratória. Foram medicados,passaram por exames diversos, se hidrataram, fizeram inalação e depois voltaram rapidamente para o nível do mar. Posteriormente, voltaram à vida normal, e agora sabem que cuidados devem existir quando permanecerem em grandes altitude. O porque desse fenômeno ainda é desconhecido."Em 1970, JONES (1970), investigaram quatro recrutas militares que morreram subitamente durante um treinamento à 4.500 pés e que eram portadores do traço falciforme."Portanto o que se sabe realmente é que o portador de Anemia Falciforme ou do Traço Falciforme deve se precaver, e em caso da presença de algum sintoma, deve imediatamente voltar ao nível do mar e ingerir seus devidos medicamentos", FRANKLIN (1999).3.6- RISCOS E BENEFÍCIOS DO EXERCÍCIO RELACIONADO ÀDOENÇA FALCIFORME:WOODS (1997), afirma que "a maioria dos profissionais de Educação Física tem receio de prescrever exercício físico para pacientes com Anemia Falciforme por inúmeros motivos, principalmente pelo risco de levar à hipoxia."

"Não podemos afirmar que estes pacientes terão os mesmo benefícios dos exercícios que pessoas de hemoglobinas normais",GUTIN (2000), pois o objetivo não é o mesmo."Exercícios bem controlados devem beneficiar o portador de Anemia Falciforme tão bem quanto pessoas portadoras do Traço Falciforme. Existem muito mais pessoas que carregam o traço do que a própria doença. Acreditava-se que carregar o gene (traço), o exercício não teria influência alguma. Mas foi mostrado em muitos estudos que pessoas portadoras do traço falciforme obtiveram sintomas pelo aumento da temperatura corpórea e mortes súbitas",KARK (2000).KARK (2000), ainda afirma que "intervenções podem ser feitas para impedir essas complicações, como diminuir a intensidade do exercício quando a temperatura chegar próximo a 70Foou maior, como também se hidratar constantemente, utilizar roupas leves, claras e fáceis de transpirar. Também deve ser evitado exercícios constantes por tempo prolongado, como uma corrida por 20 minutos ou mais".De acordo com MFMER (1998-2001), "deve-se ter bastante precaução em relação à prática de exercício, pois pode desencadear dores, mas se for iniciado um programa moderado e que vai progredindo gradualmente, o exercício não causará lesões ou dores adicionais. Um programa regular deve incluir principalmente alongamento e exercícios aeróbios, como caminhada,natação ou ciclismo. O alongamento pode relaxar os músculos e diminuir a tensão".Como um esforço excessivo pode vir à desencadear sintomas muitas vezes irreversíveis, a maioria dor profissionais aconselham muito repouso e nada de atividade física para os portadores de Anemia Falciforme. Essa afirmação não pode ser considerada puramente verdadeira, pois o portador de Hb SS/AS não é considerado uma pessoa inválida, muito pelo contrário, pode sim se beneficiar com o exercício, mas para isso se faz necessário ter conhecimento do tipo de atividade, duração, intensidade e do objetivo. Há vários relatos de que os portadores da anemia falciforme se sente melhor fisicamente após o exercício moderado.3.7- RESPOSTAS FISIOLÓGICAS NO EXERCÍCIO FÍSICO NADOENÇA FALCIFORME:"A capacidade para realizar exercícios está reduzida na maior parte dos pacientes falcêmicos adultos. A maioria é capaz de atingir menos que 50% da capacidade prevista. Já as crianças tem sua capacidade reduzida de exercício de 50% à 75% A causa para esta diminuição da performance é provavelmente devido à múltiplos fatores e o papel da disfunção cardíaca nesta capacidade física diminuída é desconhecido", ALPERT (1981). Há evidências de que um número significativo desses pacientes apresentam sintomas à esforços com depressão do segmento ST ao eletrocardiograma, que parecem relacionadas à idade mais velha, baixo nível de hemoglobina e a conseqüência do aumento contínuo da freqüência cardíaca.MESQUITA (1998), afirma que "a resposta ao exercício observadas à ergometria acham-se diminuídas; a Freqüência Cardíaca máxima obtida à ergometria é anormalmente baixa, mesmo em crianças; a elevação da Pressão Arterial e a variação do Débito Cardíaco são significativamente menores que a esperada na análise do exercício". Essa diferença é atribuída à evidências favoráveis à disfunção sistólica do ventrículo esquerdo. Como a anemia causa uma disfunção cardíaca, provavelmente é o motivo do baixo desempenho para realizar uma atividade física, ocorrendo dispnéia, palpitações e freqüente

cansaço. Esse cansaço e a dispnéia, ainda não é confirmado se o responsável é a anemia ou à insuficiência cardíaca existente.MESQUITA (1998), concorda ainda que "a pressão arterial sistólica encontra-se normal enquanto que a diástólica é diminuída, resultando assim em menor pressão arterial média. Coerentemente, a resistência vascular periférica total encontra-se diminuída, decrescendo proporcionalmente à gravidade da anemia".Já um estudo feito com 16 garotos com idade entre 18 e 20 anos, feito em laboratório na Universidade do Oeste da Índia, com o objetivo de saber o gasto energético em repouso e em atividade, indicou que a freqüência cardíaca em repouso e exercício, o VO2 e a pressão arterial, se apresentaram mais elevadas, comparado com pessoas de hemoglobina normal. Eles atribuem essa elevação devido ao gasto energético ser maior. "Reduzir a atividade física nesses pacientes parece lógico, já que gastam muita energia",SINGHAL(1997).A presença de hipertensão arterial pulmonar é controversa na literatura.De acordo com MESQUITA (1998), "ao exame físico, observam-se sinais sugestivos de hipertensão pulmonar em 18% dos pacientes". Os estudos hemodinâmicos em séries mostram pressão arterial pulmonar normal em repouso, porém, anormais ao exercício.Muitos protocolos de bicicleta ergométrica e de caminhadas tem sido usados para determinarmos se o traço falciforme está associado com déficit do transporte de oxigênio, com o consumo de oxigênio, com o metabolismo ou com a função pulmonar, cardíaca e muscular. Apesar da presença de alguns eritrócitos falcizados, não se encontram anormalidades no ECG, e também não há deficiência na função pulmonar, cardíaca, no transporte e consumo de oxigênio.

Uma revisão feita por KARK e WARD (1994), de um estudo com 34adultos negros com o traço falciforme comparado à 43 adultos negros com hemoglobinas normais mostrou que não há diferença nas arritmias ventriculares induzidas pelo exercício, isquemia miocárdica ou alteração na função ventricular esquerda com o traço falciforme. Também constatou-se que as pessoas com o traço falciforme tem uma remoção do ácido lático mais rápida durante e após um exercício pesado comparado à pessoas de hemoglobina normal.KARK e WARD(1994), relataram também que a performance durante o exercício apresenta uma função cardíaca menor em outros estudos, com"redução na frequência cardíaca, no rendimento cardíaco e na capacidade de trabalho, em 22 adolescentes com a doença falciforme".
CONCLUSÃO

Com base nos dados da literatura em questão O Doente Falcêmico pode praticar uma atividade física, mas com muita moderação, devido às manifestações inconvenientes decorrentes de um stress.Na maioria dos estudos verifica-se um baixo rendimento e uma baixa performance nos exercício comparados à pessoas de hemoglobinas normais, mas isso não deve ser encarado como um obstáculo, pois a atividade física terá uma benefício terapêutico e não uma melhora de rendimento.

Concluímos que o Doente Falcêmico deve ser tratado como uma pessoa normal, pois é uma pessoa normal, portanto não deve ter restrições na vida, e sim apenas alguns cuidados à serem tomados. Devem ser encorajados à praticar uma atividade física, melhorando assim sua auto-estima.Tem um baixo rendimento durante a atividade física, com menor pressão arterial, menor frequência cardíaca, menor VO2e com hipertensão pulmonar raramente encontrada.Faltam ainda muitos estudos à serem feitos para assim os resultados serem melhor confirmados.
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