Formulário de solicitaçÃo de credenciamento



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  1. FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE CREDENCIAMENTO


O profissional abaixo identificado REQUER seu credenciamento na UNIMED DE CASCAVEL, nos termos que seguem, anexando os documentos comprobatórios especificados. Declara neste momento estar ciente das exigências regimentais para o credenciamento na UNIMED CASCAVEL e que o não preenchimento de um só requisito impede o deferimento da inscrição.

  1. 1 – IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO



Perfil Assistencial:

( ) Assistência Hospitalar

( ) Clínicas Especializadas

( ) Laboratórios

( ) Clínicas de Fisioterapia

( ) Especialidade de Buco Maxilo

( ) Demais Estabelecimentos
Razão Social:____________________________________________________________

Nome Fantasia: __________________________________________________________

Email: __________________________________________________________________ Endereço completo:_______________________________________________________



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