Folha de anamnese dirigida



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INFORMAÇÃO PESSOAL

(nos termos da Lei nº 12.527/2011 e regulamentada pelo



Decreto nº 7.724/2012).

APÊNDICE XX
FOLHA DE ANAMNESE DIRIGIDA
ADMISSÃO AO PROCESSO SELETIVO: _________________________________________

NOME:_______________________________________IDENTIDADE: __________________

ENDEREÇO:_________________________________ TELEFONE: _____________________

01. Já teve: ( ) sarampo ( ) catapora ( ) caxumba ( ) rubéola ( ) meningite ( ) Nenhuma destas

02. Fuma? ( ) 1 a 10 cigarros/dia ( ) 11 a 20 cigarros/dia ( ) mais 21 cigarros/dia ( ) Não

03. Usa bebidas alcoólicas? ( ) Socialmente ( ) Diariamente ( ) Raramente ( ) Não

04. Usa ou usou drogas ilícitas/entorpecentes (maconha, cocaína, crack, LSD, etc)?

( ) Diariamente ( ) Semanalmente ( ) Raramente ( ) Experimentalmente ( ) Nunca

05. Usa ou usou anabolizantes? ( ) Frequentemente ( ) Raramente ( ) Experimentalmente ( ) Nunca

06. Na sua família (pai, mãe, irmãos, tios e tias, avós) existem casos de:

( ) Morte súbita antes dos 50 anos ( ) Pressão alta ( ) Problemas no coração ( ) Câncer ( ) Diabetes ( ) Anemias

( ) Doença Psiquiátrica ( ) Nenhuma destas



VOCÊ APRESENTOU OU APRESENTA:

SIM NÃO

07

Traumas ou pancadas na cabeça?

( )

( )

08

Convulsões, epilepsia ou necessidade de acompanhamento com Neurologista?

( )

( )

09

Doenças psiquiátricas ou acompanhamento psicológico?

( )

( )

10

Desequilíbrio, tonteira ou desmaio ao realizar esforço físico?

( )

( )

11

Dor ou desconforto no peito ao realizar esforço físico ou no repouso?

( )

( )

12

Falhas ou disparadas no coração?

( )

( )

13

Sopro no coração?

( )

( )

14

Pressão alta?

( )

( )

15

Asma ou bronquite ou necessitou realizar nebulização em algum momento? Data aproximada da última crise:__________________.

( )

( )

16

Exame com dosagem elevada de açúcar no sangue (diabetes)?

( )

( )

17

Dor nos ossos ou articulações que pioram com a atividade física?

( )

( )

18

Problemas, dor ou limitação dos movimentos da coluna vertebral?

( )

( )

19

Indicação do médico para uso de palmilha?

( )

( )

20

Deslocamento ou dor nos joelhos e ombros durante a atividade física ou repouso?

( )

( )

21

Acompanhamento médico na Traumatologia, Ortopedia, Reumatologia ou na Fisioterapia?

( )

( )

22

Limitação na realização de algum movimento do corpo?

( )

( )

23

Fraturas (ossos quebrados)?

( )

( )

24

Indicação do uso de alguma medicação (pressão alta, anti-inflamatório, anticonvulsivantes e psiquiátrica)?

( )

( )

25

Necessidade de alguma cirurgia (amígdalas, fimose, hérnia, apendicite, ossos, coração, rim, etc.)?

( )

( )

26

Necessidade de internação hospitalar?

( )

( )

27

Indicação do uso de óculos ou lentes de contato ?

( )

( )

28

Necessidade de cirurgia nos olhos ou uso de medicação indicada pelo oftalmologista?

( )

( )

29

Cicatrizes ou tatuagens?

( )

( )

30

Alguma alergia (alimentos, poeira, medicamentos, etc.)?

( )

( )

31

Hepatite diagnosticada por médico ou exame laboratorial?

( )

( )

32

Doenças venéreas?

( )

( )

33

Doenças de pele?

( )

( )

34

Algum sintoma ou indicação/necessidade de acompanhamento médico?

( )

( )

35

Reprovação em algum exame de saúde realizado nas Forças Armadas, Polícia ou Bombeiro Militar?

( )

( )

ASSUMO TOTAL RESPONSABILIDADE PELAS INFORMAÇÕES ACIMA PRESTADAS:

______, em ___/_____/______


______________________________________

ASSINATURA DO VOLUNTÁRIO







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