Ficha de Inscrição



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Associação de Reabilitação e Integração Ajuda





FICHA DE ENCAMINHAMENTO

Nº de Inscrição:________



1. Identificação do Candidato


Nome completo:

Data de nascimento: ________/ ________/ _________ Idade: __________ Sexo: M F

Nacionalidade:___________________ Estado civil: ____________ Nível de escolaridade:

Morada: Cód. Postal: -

Freguesia: __________________ Concelho: _________________ Telefone:

Telemóvel: ____________________ Correio electrónico:



2. Identificação do Significativo (quando aplicável)


Nome:

Telefone/Telemóvel: ____________________ Correio electrónico:

Relação com o Candidato:

3. Identificação da Entidade de Encaminhamento


Nome do Técnico: _____________________________ Relação com o Candidato:

Instituição: ______________________________________________ Telefone:

Telemóvel: _______________Fax: _____________Correio electrónico:
Pedido:


Fórum Sócio-Ocupacional (FSO)



Formação Profissional - Curso Cozinha



Fórum de Apoio Social (FAS)



Formação Profissional - Curso Mesas/Bar



Unidade Vida Protegida (UPRO)



Formação Profissional - Curso Jardinagem



Projeto de Empregabilidade (ARIA-Jardins)  Área de: Jardinagem 

Limpezas 

Serviço Administrativo 

Motivo do encaminhamento:

Atitude do candidato face ao encaminhamento:


4. Dados Clínicos


Diagnóstico (ICD 10): (DSM-IV):

Comorbilidade (ICD 10): (DSM-IV):

Médico Psiquiatra: Instituição:

Psicólogo: Enfermeiro:

Assistente Social: Outro:
Periodicidade da consulta:

Adesão tratamento/consulta:

Estado clínico actual:

Medicação/outras formas de tratamento em curso:

Autonomia na gestão medicamentosa:

Nº de hospitalizações prévias (nos últimos 3 a 5 anos):

Permanência na comunidade desde o último internamento:

Funções cognitivas deficitárias:

Consumo de álcool ou drogas:

Breve relatório clínico, incluindo história física e psiquiátrica:

Frequentou outro programa de reabilitação? Qual e ano?:

5. Dados Familiares e Sócio-Económicos


1. Nº de Pessoas que compõem o Agregado familiar: _______

2. Caracterização do suporte familiar:

3. Situação actual face ao emprego:

4. Fonte de rendimentos:

Recebe subsídio de desemprego? Não  Sim 

Recebe rendimento social de inserção? Não  Sim 

Recebe pensão de invalidez? Não  Sim 

Outra Não  Sim Qual? __________________


Outras observações:


Nota: A ARIA sendo uma IPSS, a frequência das suas respostas sociais (FSO, FAS e UPRO) implica o pagamento de uma mensalidade que é calculada em função dos rendimentos do agregado familiar.
O Técnico que encaminha Data ____/_____/ ______

Recebido na ARIA por Data ____/_____/ ______



IMP03.IT02.PC01 Página de




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