Desafios: psicose e estados fronteiriçOS



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O DESAFIO DA ABORDAGEM CLÍNICA DAS PSICOSES FUNCIONAIS E DOS ESTADOS FRONTEIRIÇOS1

Decio Tenenbaum2

O convite de participar da mesa redonda sobre este tema no XXI Congresso Brasileiro de Psicanálise, em Porto Alegre, me obrigou a refletir sobre o que as psicoses funcionais e os estados fronteiriços poderiam ter em comum que justificasse sua discussão em conjunto. E foi só depois de conseguir encontrar a resposta que me senti autorizado a aceitar a tarefa. Assim, resolvi aproveitar o escasso tempo que caracteriza este tipo de apresentação para abordar o assunto a partir dos elementos comuns para, em seguida, chegar ao que cada um tem de específico. Começarei pelas características clínicas, fenomenológicas e psicodinâmicas, das duas patologias; em seguida, abordarei o processo terapêutico, e finalizarei com o que considero ser o desafio implícito na abordagem destes pacientes. De antemão peço desculpas pela forma bastante pessoal em que o texto foi redigido. Isso se deve ao fato de ser um retrato do meu pensamento e da minha forma de lidar com estes pacientes. A rigor, a bibliografia deveria conter tudo o que já li a respeito deste tema, mas selecionei apenas a mais significativas para mim.

De fato, as psicoses funcionais e os estados fronteiriços apresentam um elemento em comum, embora reconheça que a fenomenologia e a psicodinâmica deles sejam bem diferentes, na maioria dos casos. Dentre os fatores biográficos presentes na história clínica destes dois tipos de pacientes, o mais freqüentemente encontrado é a patologia dos vínculos básicos, vínculos estes fundamentais no desenvolvimento do nosso mais valioso instrumento de adaptação, o ego3. Assim, não é por outra razão que a sintomatologia de ambos decorre de problemas no funcionamento desta instância: enquanto as psicoses são expressões da desorganização, os estados fronteiriços decorrem de falhas no desenvolvimento de algumas funções do ego. A forma de apresentação dos quadros clínicos, os diversos tipos de psicoses funcionais e de estados fronteiriços, é pessoal, isto é, depende da história de cada pessoa e da constituição individual.

Considero, portanto, essencial para uma abordagem clínica eficaz o conhecimento da psicologia e da psicopatologia do ego (dos elementos psicológicos fundamentais para sua estruturação e funcionamento: a psicologia e a psicopatologia dos vínculos diádicos, das funções materna e paterna, dos processos identificatórios e os processos pelos quais os elementos identificatórios são ou não são transformados em elementos identitários – a relação do ego com o superego -; o papel dos elementos cognitivos na formação e na constante ampliação do ego, o funcionamento propriamente dito do ego e seus mecanismos defensivos – a relação do ego com o id e com a realidade - e, finalmente, os processos de desorganização e reorganização egóicos), assim como a psicologia do desenvolvimento, isto é, as crises evolutivas pelas quais todo ser humano passa e os efeitos psicológicos que tanto elas quanto as crises acidentais podem ter sobre o funcionamento do ego. Também é de suma importância reconhecer o papel fundamental do ambiente no tratamento e na recuperação destes pacientes, o que torna o tratamento um projeto transdisciplinar.

Como desenvolvi no livro “Investigando Psicanaliticamente as Psicoses”, a desorganização egóica, fenômeno essencial das psicoses, mas que não as define posto que a consolidação destas patologias necessita a confluência de outros fenômenos (orgânicos, familiares e sociais), costuma ocorrer em duas situações:



  1. Na invasão de processo primário de pensar na consciência carreado por anseios pessoais ou culturais inseridos nas diversas situações da vida. Os melhores exemplos são as crises que acontecem na emergência da adolescência, na entrada da vida adulta, em torno do casamento etc.

  2. Em situações de maior exigência egóica, nas quais as falhas da estrutura cognitiva se tornam evidentes. Nessas situações, o processo primário de pensar preenche as lacunas existentes nos processos cognitivos de uma forma peculiarmente individual (delirante) e geralmente realizando o desejo de vencer a exigência a que o indivíduo sucumbiu. Os melhores exemplos desta situação podem ser vistos nas crises desencadeadas em circunstâncias de mudança de vida, da saúde, no enfrentamento dos desafios profissionais etc.

Ainda na minha experiência, são três as situações existenciais que demandam maior exigência egóica quanto à elaboração (processo que envolve a cognição e a afetividade):

  1. A perda de uma relação significativa: por reeditar o rompimento diádico.

  2. A rejeição dentro de uma relação significativa: por instalar uma contradição na mente caracterizada pela experiência da perda de uma relação significativa, embora a pessoa esteja presente. É a “presença enlouquecedora”, uma contribuição ao “objeto enlouquecedor” de García Badaracco.

  3. A realização, cultural ou biológica: por desencadear ampliações e mudanças na identidade.

Considero estas três experiências fundamentais porque estão relacionadas com elementos básicos da biologia, da cultura e do desenvolvimento psicológico. A inclusão de qualquer uma dessas vivências no espaço mental vai depender da capacidade elaborativa do ego e irá sempre provocar alterações significativas em alguns dos mais importantes sistemas e programas mentais. Daí a capacidade potencial de provocar a desorganização dos mesmos.

Os quadros fronteiriços apresentam semelhanças com o funcionamento psicótico e se caracterizam, fenomenologicamente, por impulsividade difusa, raiva crônica, relacionamentos instáveis, distúrbio da identidade, sentimentos de tédio e vazio e tendência autodestrutiva. A observação psicodinâmica destes quadros evidencia:



  1. Falhas de certas funções egóicas por persistência de identificações iniciais contraditórias, pelo uso predominante da cisão, pela presença de processo primário na consciência, embora com teste de realidade preservado, pela acentuada influência pré-edípica e pela pouca capacidade de tolerar a ambivalência;

  2. Instabilidade do self, levando à dependência excessiva dos objetos externos e dificuldades pronunciadas no processo de separação, denunciando falhas nos vínculos diádicos e na construção cognitiva sobre a constância objetal;

  3. Falhas na consciência do eu por problemas na construção e articulação dos diversos sistemas identificatórios, provocando sentimentos de tédio, vazio e inutilidade, indefinição na identidade de gênero e tendências autodestrutivas.

A observação clínica mostra que a fragilidade egóica torna estes pacientes muito sensíveis, a precariedade da consciência do eu leva a sempre se afirmarem, e a instabilidade nas relações os deixa sempre se defendendo.

Bem, uma vez estabelecido semelhanças e especificidades dos quadros clínicos, podemos passar à tarefa terapêutica. E, como anteriormente, começarei pelo elemento comum para chegar ao que há de específico no processo terapêutico de cada um deles.

O elemento comum do tratamento destes pacientes é o foco da ação terapêutica, localizada no ego, na experiência mental4 do paciente. A partir daí os processos terapêuticos se diferenciam. Nas psicoses, o objetivo é a reorganização do ego, processo no qual é comum a formação de uma cicatriz, o defeito psicótico; nos transtornos borderlines, é a ampliação do ego através do desenvolvimento das funções atrofiadas. Observar-se-á, em ambos, o aumento da capacidade de mentalizar as experiências traumáticas passadas e presentes e a diminuição da ocorrência de vivências traumatizantes.

Devido à fragilidade egóica, episódios de desorganização são passíveis de ocorrer em ambos os casos. Episódios álgicos, mal-estares vagos ou mesmo angústia5 podem ser as primeiras expressões de sobrecarga mental, que pode evoluir para estados agudos de desorganização mental (uma desorganização ampla, o surto psicótico, ou uma desorganização parcial como a desorganização da identidade, a despersonalização, ou a desorganização de aspectos cognitivos da realidade, a desrealização) ou pequenos momentos de confusão mental. Nestas situações, por mais bem intencionada que seja, a interpretação psicanalítica tende a agravar a sobrecarga mental, posto que a introdução de qualquer nova informação significa uma maior exigência de trabalho para o ego.

Assim, nos estados de desorganização e/ou de sobrecarga mental, o mais indicado é tentar refazer a capacidade elaborativa do paciente antes de fornecer novas informações a respeito dele, do seu mundo interno ou mesmo do mundo externo. Acompanhar e auxiliar o processo de elaboração do paciente (mesmo que delirante), se possível oferecendo alguns balizamentos frente à realidade externa e interna (conforme a situação exigir), provocará alívio da tensão intrapsiquica. Agindo-se assim, o momento de ajudar o paciente a conhecer as motivações inconscientes que contribuíram para a desorganização de sua mente também chegará.

A relação terapêutica é crucial para o trabalho com estes pacientes. Como foi muito bem assinalado pelo Homem dos Lobos, “o saber e a interpretação não bastam. Um elemento de experiência vivida tem que se acrescentar a eles”. Portanto, é fundamental que o diálogo terapêutico seja natural, nada tecnificado ou estereotipado, que seja criado um ambiente mínimo de sustentação para o paciente e que o analista seja capaz de criar um “espaço de segurança”6 na relação com seu paciente, já que só em um “espaço de segurança” o paciente conseguirá tomar consciência de sua fragilidade mental. Tenho observado que as defesas onipotentes são as mais empregadas na ausência de um “espaço de segurança” e a interpretação das mesmas sem a construção do referido “espaço” coloca o paciente numa situação mentalmente insuportável, a qual pode provocar como reação a interrupção do tratamento ou uma atuação com o colorido hetero ou auto-agressivo.

A consciência da fragilidade mental é adquirida em etapas. Não se deve incentivar a livre-associação, assim como também não se deve forçar o aparecimento de lembranças reprimidas e nem de complexos inconscientes. Tanto a livre associação como o aparecimento de lembranças e de complexos reprimidos correspondem à entrada de processo primário de pensar na consciência, o que implica numa maior exigência de trabalho elaborativo para o ego. Não se deve favorecer a entrada de mais processo primário de pensar na consciência enquanto não houver ego suficientemente forte para levar adiante o trabalho de elaboração. Cabe ao analista a administração desse processo, caso contrário a conseqüência costuma ser uma nova desorganização, o aprofundamento da desorganização em curso ou alguma reação negativa do paciente em relação ao analista. Infelizmente, no vasto estudo sobre as chamadas reações terapêuticas negativas este detalhe é pouco mencionado.

Aproveitar os momentos oportunos para dar informações ao paciente sobre o seu próprio funcionamento mental tem se mostrado muito útil neste processo. Costumo aproveitar as experiências atuais dos pacientes para demonstrar como suas reações psicológicas ao ambiente estão “protegidas” nas diferentes criações mentais (delírios e alucinações); como estas criações mentais, aparentemente estranhas e absurdas, são geradas a partir dos processos psicológicos deles; como as situações passadas traumáticas são atualizadas nestas experiências e expressas através destas peculiares criações mentais ao invés de serem reconhecidas como lembranças e/ou como feridas psicológicas provenientes das relações deles.

Tenho ponderado bastante quanto ao uso de interpretações transferenciais, pois elas tendem a dissolver a transferência e a identificação (elementos básicos do vínculo terapêutico, portanto fundamentais para que o processo se desenvolva) ao tornarem conscientes estes processos inconscientes. Limito-me a usá-las nas situações em que elas obstaculizam o processo. Também tenho ponderado bastante quanto ao enfrentamento das técnicas defensivas dos pacientes.

Especificamente em relação ao tratamento dos pacientes borderlines, o desenvolvimento das funções egóicas é alcançado pela substituição das identificações patogênicas, pelo desenvolvimento de defesas e adaptações mais maduras e pela progressão da posição regredida e da parada do desenvolvimento. O desenvolvimento e a correção das experiências emocionais a partir da compreensão da cena mental expressa pela transferência, pelas atuações e pela distorção da realidade subjetiva e objetiva são fundamentais, assim como o desenvolvimento dos processos cognitivos. Costumo ter o mesmo cuidado com a transferência negativa que já mencionei com a transferência positiva.

Em ambos os casos, o ritmo dos encontros vai depender das condições materiais do paciente (condições financeiras, distância etc.) e do analista (disponibilidade de tempo), como também das condições subjetivas do paciente (capacidade egóica ainda preservada: maior ou menor necessidade de ego auxiliar) e do analista (capacidade de desempenhar o papel de ego auxiliar e não de superego auxiliar).

Em relação aos pacientes psicóticos, em hipótese alguma devemos tentar ser a tela branca para as projeções. Como Virgílio, devemos ser o companheiro de viagem através dos infernos da desorganização mental. Uma vez construído o “espaço de segurança” através de uma relação real e humana, o analista vai poder observar a realidade e a adequação das percepções e dos pensamentos do seu paciente, defensivamente encobertos pelas alucinações, delírios e atuações. Poder-se-á iniciar então, e só então, o delicado trabalho de conscientização da realidade das percepções e pensamentos do paciente. Na minha experiência, a conseqüência deste trabalho é a inegavelmente dolorosa e sofrida consciência das falhas irreparáveis das figuras de apego. Se, por um lado esta consciência diminui a culpa pelas críticas, pelos desejos homicidas e por todas as formas de expressão da raiva e do ressentimento impotentes, por outro lado engendra a percepção da verdadeira dimensão existencial do paciente. Muitos pacientes e familiares interrompem o tratamento neste momento.

Outro elemento muito importante, sempre presente no tratamento de pacientes psicóticos e com ampla repercussão no funcionamento mental deles, é a luta (pré-consciente) contra a própria (e freqüentemente também do ambiente) estigmatização. Essa empreitada costuma gerar sintomas secundários como a dissimulação, uma certa necessidade de se mostrar normal, a negação das próprias experiências psicológicas e outros mais. Apesar de ter uma importância direta nos relacionamentos afetivos e sociais dos pacientes, esta é uma área quase sem nenhum estudo. Minha impressão de que a ausência deste esforço do paciente em vencer a sua própria (e a do meio) estigmatização costuma ser sinal de maior deteriorização egóica também precisa ser melhor investigada.

Ao longo da história do movimento psicanalítico muito já se discutiu sobre quem deveria medicar os pacientes graves em análise. Sem querer estipular uma regra geral em algo que não pode ter regra geral, minha experiência diz que a resposta à pergunta está na dependência do conhecimento psicofarmacológico e na maneira como o psicanalista irá usar a medicação. Saber usar as diferentes drogas, conhecer seus diferentes efeitos e para-efeitos e usá-las de acordo com os movimentos psicodinâmicos do paciente, e não apenas de acordo com a sintomatologia, não costuma atrapalhar o desenvolvimento do trabalho psicanalítico. Pelo contrário, com estes pacientes geralmente é o que permite o desenvolvimento inicial do processo terapêutico.

Deve-se sempre avaliar as indicações e as contra-indicações do encaminhamento para medicação por outro profissional. Ao medicar seu paciente evita-se a, de outra forma inevitável, disputa quando dois profissionais acompanham o mesmo paciente. E, todos sabem, essa disputa se presta como uma luva para a manipulação defensiva dos familiares, do paciente ou mesmo dos profissionais.

Outro ponto a ser considerado ao se pensar em medicar um paciente e quem irá fazê-lo é a freqüente reação de fracasso, passiva ou ativamente vivida, e de perda de confiança do paciente em seu analista. É muito comum o psicanalista que não consegue lidar bem com seus próprios limites assistenciais racionalizar essas reações do paciente atribuindo-as ao próprio: necessidade de idealização, necessidades onipotentes etc. Ao entender assim, o analista acaba reeditando na relação com seu analisando o sistema de comunicação usual na vida deles: mais uma vez eles são usados como depositários das insuficiências ou dos fracassos alheios.

Bem, apesar de todo o conhecimento psicanalítico sobre o funcionamento mental e sobre a psicologia do desenvolvimento, além do arsenal farmacológico e das equipes multidisciplinares que dispomos atualmente para nos auxiliar no trabalho com os pacientes mais graves, continua sendo um desafio atendê-los. Por quê? Talvez o elemento comum a todos estes quadros possa nos auxiliar novamente. Embora com sintomatologia e psicodinâmicas diferentes, esses casos se caracterizam pela presença marcante de processo primário de pensar na consciência decorrente de uma significativa fragilidade egóica. E não há nada mais atraente e alienante do que uma vida regida pelo processo primário de pensar. A indústria da alienação (álcool, tabaco, drogas, pornografia etc.) é a mais poderosa e lucrativa da humanidade e confirma essa observação clínica. Viver dentro dos limites do tempo, encontrando substitutos apenas satisfatórios para nossos desejos, aprendendo a lidar com nossas frustrações e limites, elaborando nossos fracassos e lutando pela realização pessoal não é para todos. O desafio clínico com estes pacientes equivale ao trabalho psicológico de reparar/construir o instrumento que torna possível o empreendimento de viver a vida com humanidade num ambiente de fúria diante dos fracassos e de enorme esforço em se manter a ilusão de sermos especiais.




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