Dados do evento



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SOLICITAÇÃO DE ABERTURA DE EVENTOS

Este é um documento do sistema de gestão da qualidade FMRS

Nº: EVEN 004/V3









  1. DADOS DO EVENTO

NÚMERO SIAF




CONTA CORRENTE



NOME COMPLETO


ABREVIAÇÃO




OBJETIVOS

E METAS



PÚBLICO-ALVO (a quem se destina o evento?).

CARGA HORÁRIA





VÍNCULO INSTITUCIONAL DO EVENTO

Qual o vínculo institucional do evento?

( ) HCPA


( ) UFRGS
Vínculo UFRGS:

( ) PROPG

( ) PROREXT

( ) OUTRO: ________________________


Número da ação de extensão: ____________
Vigência da ação de extensão: ____/____/____

Vínculo HCPA - Serviço:



______________________________




INSCRIÇÕES

Data e início e término das inscrições: _____/_____/_____ até _____/_____/______
Valor de inscrição: _____________ _____________________________________________
Expectativa de inscritos: _____________


REALIZAÇÃO

Data do evento:
Data: ____/____/____
Horário: ______________________
Dia da semana: _____________________________

Local do evento:
( ) HCPA – Auditório José Baldi
( ) HCPA – Anfiteatro Carlos César de Albuquerque
( ) Outros:__________________________________





  1. DADOS DO COORDENADOR DO EVENTO




Coordenador do projeto

Ordenador de despesas

Nome completo






CPF







E-mail







Telefone







Membro da Fundação Médica

( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não

Professor (a) da UFRGS

( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não

Profissional do HCPA

( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não

Vinculado ao serviço










  1. CUSTEIO OPERACIONAL




CUSTO OPERACIONAL – FMRS


REPASSES

( ) 15% Evento realizado fora do HCPA

( ) 12% Evento realizado nas dependências do HCPA – sem vínculo do coordenador com à UFRGS

( ) 11% Evento realizado nas dependências do HCPA - coordenador vinculado à UFRGS

( ) 5% Eventos de ligas da UFRGS




( ) 3% FIPE ( ) ____% PROREXT

1% UFRGS
( ) FAMED ( ) FARMÁCIA

( ) ENFERMAGEM ( ) ICBS

( ) PSICOLOGIA ( ) ESEFID

OUTROS:____________



DESPESAS FINANCEIRAS
R$ 7,04 Tarifa de manutenção de conta corrente - por mês

R$ 2,50 taxa de emissão de boletos – por DOC.







  1. INDICAÇÃO DE POSSÍVEIS PATROCINADORES






Assinatura do Coordenador do evento




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