Crack – da pedra ao tratamento



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Tratamento
Atualmente várias abordagens de tratamento para dependência de cocaína e crack no Brasil vêm sendo discutidas, porém existem muitas controvérsias sobre qual abordagem demonstra maior efetividade na literatura científica. Há um consenso de que a dependência de crack exige um tratamento difícil e complexo, pois é uma doença crônica e grave que deverá ser acompanhada por longo tempo (28).

Primeiramente, é de fundamental importância ter claro que não existe um único tratamento que abarque as características multidimensionais da adição (29). A equipe técnica treinada para atender esses usuários precisa ser multiprofissional e interdisciplinar. Em virtude da gênese multifatorial da dependência química, o dependente precisa ser atendido nas diversas áreas afetadas, tais como: social, familiar, física, mental, questões legais, qualidade de vida e enfocando especialmente as estratégias de prevenção de recaída. O tratamento dessas questões é tão importante quanto as estratégias dirigidas ao consumo de drogas.

Devido à alta prevalência de usuários de crack em alguns países, investigadores vêm desenvolvendo estudos com objetivo de comprovar se as técnicas mais eficazes no tratamento de outras dependências químicas podem ser utilizadas no tratamento desse problema (30).

Quanto ao manejo psicoterapêutico para usuários de crack e cocaína intervenções psicossociais, como a Terapia Cognitivo Comportamental (TCC), enfocando a recuperação de habilidades sociais e visando a abstinência, têm demonstrado bons resultados em pacientes que não apresentam graves problemas em decorrência do uso dessas substâncias (31).

Cabe considerar aqui, que modelos preventivos de abordagem do tipo Redução de Danos parecem apresentar pouco resultado nesta população de usuários, em função da gravidade da dependência que essa droga causa. Medidas como cachimbos descartáveis ou outras estratégias que se baseiam predominantemente na manutenção de uso seguro – bastante aceitáveis em outras modalidades de uso de substância – não apresentam eficácia comprovada em usuários de crack (28).

Ao definir o modelo técnico de abordagem terapêutica, é essencial ter o cuidado que ele seja adequado para a idade, gênero, etnia e cultura do paciente, devendo estar estruturado de modo a que, se for necessário, possa ser reformulado conforme as necessidades mutantes dos sujeitos (32).

Em resposta à crescente necessidade de tratamento para essa população, se observa que tratamentos por longos períodos (seis meses a um ano) têm evidenciado resultados mais promissores. Esse tipo de intervenção deverá oferecer inicialmente internação em ambientes protegidos como hospitais e instituições especializadas em adições (28). Concomitantemente, as Intervenções motivacionais Motivational interviewing (MI) e Entrevista Motivacional (Motivacional Enhancement therapy - MET) procuram auxiliar o paciente a superar a ambivalência inicial para o tratamento, através de uma relação centrada no paciente com suporte técnico direcionado à mudança do comportamento adicto.

Resultados interessantes estão sendo comprovados através do uso da técnica chamada de Gerenciamento de Contingências (Contingency Managment e Community Reinforcement Approach -CRA- Plus Vouchers) desenvolvida nos Estados Unidos para dependentes químicos. Essa técnica baseia-se no pressuposto de que o uso de substâncias ilícitas e sua manutenção são mantidos por fatores ambientais e que esse comportamento pode ser modificado, alterando as conseqüências dessa aprendizagem.

Uma metanálise comparou 47 estudos publicados no período de 1970 a 2002 baseados no modelo de Contingency Managment (CM). Os achados indicaram que essa técnica é capaz de estabelecer e manter a abstinência mesmo em dependências químicas graves, possibilitando também aos pacientes o desenvolvimento de habilidades psicossociais, e assim prolongando o período de abstinência (33).

Recentemente, uma revisão de 37 estudos randomizados demonstrou que os resultados mais relevantes com dependentes de psicoestimulantes, eram provenientes do uso de diferentes técnicas de intervenção comportamental. Os desfechos apontam maior diminuição de uso de drogas, através de exames de urina negativos, nos estudos que utilizaram a técnica de gerenciamento de contingência. Contudo, novamente, a constatação foi de que não existe uma única técnica que abarque completamente a demanda multidimensional relacionada com a dependência de cocaína e crack (29).

É importante destacar que devido aos baixos índices de motivação do dependente e conseqüentemente, pouca aderência do paciente ao tratamento, a família e a rede social de apoio exercem um papel de fundamental importância durante o processo de intervenção terapêutica. Contudo, a maioria dos estudos de revisão sobre famílias de dependentes químicos confirma que o universo familiar dessa população é freqüentemente disfuncional (34).

Dessa forma, a configuração familiar é considerada uma variável importante no tratamento de dependentes de cocaína e crack, como recentemente demonstrado em um estudo comparativo, no Chile, com 236 usuários de cocaína injetável e 231 de usuários de crack. Verificou-se que a estrutura e dinâmica de comportamento familiar tiveram uma relevante função na reabilitação dos pacientes (35). Stanton e colaboradores (1997) demonstraram que quando os usuários apresentam diagnóstico claro Transtorno de Conduta a terapia familiar demonstrou melhores resultados em relação a outras técnicas (36). A mais eficaz foi a terapia familiar conhecida como estratégico-estrutural, que envolve todos os membros da família, enfocando a aliança terapêutica.

Está bastante claro que as comorbidades psiquiátricas podem influenciar na efetividade do tratamento dos usuários de cocaína e crack, agravando o prognóstico de ambas as doenças. Por exemplo, vários estudos referem que o uso de cocaína pode ser um fator desencadeador de sintomas psicóticos em usuários de cocaína e crack. A necessidade do diagnóstico diferencial é fundamental para o sucesso do tratamento (37).

Uma outra dificuldade no tratamento do uso de crack é a ausência de uma medicação específica que reduza o desejo pelos efeitos dessa substância (38). Inúmeros ensaios clínicos já foram realizados a fim de testar medicamentos para o uso de cocaína como: antidepressivos tricíclicos: imipramina; inibidores seletivos de recaptacão de serotonina-ISRS: fluoxetina, sertralina e paroxetina; anticonvulsivantes e estabilizadores de humor: carbamazepina, gabapentina, lamotrigina, lítio; antipsicóticos e agentes aversivos como o dissulfiram. Contudo, os resultados são desanimadores (39).

Entretanto, nos EUA, estão sendo realizados vários estudos para testar uma vacina anti-cocaína (TA-CD), que age no organismo produzindo anticorpos para a cocaína. Seu principio ativo tem por objetivo isolar a cocaína no soro e conseqüentemente fazer com que a mesma demore mais a acessar o cérebro. Até agora, os resultados preliminares tanto em animais quanto em humanos têm demonstrado resultados promissores.

Em função da gravidade do problema do crack, políticas públicas emergenciais e preventivas devem ser implantadas no sentido de oferecer educação/informação, oportunidades gratificantes que concorram com o tráfico ou mesmo aquelas relacionadas à repressão.

No que compete ao tratamento dos casos identificados, é importante que contemplem o modelo médico de assistência (28). Cabe salientar a relevância do treinamento e a capacitação dos profissionais que atenderão esses pacientes, tendo grande impacto nos objetivos do tratamento possibilitando assim maior efetividade junto a esse perfil de paciente (40). Segundo Willian e colaboradores (2006), deve-se enfatizar a disseminação de novas técnicas de tratamento, baseada em evidências científicas, para que exista uma padronização no tratamento da dependência química (41).

E para finalizar, um outro aspecto no tratamento dos usuários de crack é aquele oferecido nas Drug Treatment Courts, funcionando em alguns países há mais de uma década e destinado a dependentes químicos infratores.

A prática de atos violentos associada à criminalidade vem sendo objeto de estudo sob diversos enfoques. Sabe-se que pela dependência e para obter a droga os consumidores cometem crimes que, no caso do crack, são em sua maioria os ligados à prostituição, ao tráfico de entorpecentes e delitos patrimoniais (42).

Ademais, algumas circunstâncias sociais de grande parte dos usuários de crack – moradores de rua dos grandes centros urbanos – podem configurar fator de risco para sofrerem coação policial, especialmente diante de políticas como a de “Tolerância Zero” conduzindo-os, invariavelmente, ao conflito com a lei, em maior frequência do que os consumidores de outras drogas (15).

Diante dessa conjuntura, alguns países estão adotando o modelo utilizado pelas Drug Treatment Courts para tratarem os infratores usuários de drogas. Este programa consiste em uma alternativa ao processo criminal convencional no qual é oferecida ao acusado a suspensão condicional do processo, para que ele ingresse no tratamento da dependência química. Esse mecanismo tem como principais objetivos reduzir o comportamento criminoso e o consumo da droga (43) e, aqui no Brasil, vem sendo denominado de Justiça Terapêutica.

A taxa de reincidência (novo crime em um período de cinco anos) tem diminuído entre os sujeitos que concluem o programa, quando comparada aos sujeitos que não ingressam em tratamento. Wiseman (2005) encontrou que, enquanto a prática de uma nova infração varia de 4% a 29% entre os participantes do programa, esse número alcança os 48% em relação aos não participantes (44). Aliás, a maioria da doutrina americana sobre o tema aponta para a mesma direção (45). Estudos australianos (46) e escoceses (47) também apontam a redução da taxa de reincidência em amostras de infratores que concluíram satisfatoriamente a terapia disponibilizada a partir da via judicial.

O modelo de tratamento oferecido pelas Drug Treatment Courts é coercitivo, e sobre esta condição cumpre apontar alguns aspectos importantes. Embora existam posicionamentos divergentes quanto à eticidade da coercitibilidade da via terapêutica em sede judicial (48), a Organização Mundial da Saúde já se manifestou no sentido de que essa modalidade de ingresso no tratamento no âmbito jurídico é ética e legalmente justificada, desde que observadas as garantias individuais e respeitado o devido processo legal (49). Além disso, o uso da coerção para manter o sujeito engajado no tratamento pode oferecer resultados mais satisfatórios inclusive, que os obtidos nos tratamentos voluntários (50).

Um estudo de follow up de três anos investigou o ingresso no tratamento de 430 usuários de crack. Consumiam há sete anos, em média, e quase a metade fumava diariamente. Durante o período da pesquisa, 37,7% ingressou em tratamento sendo que 43,8% destes haviam sido encaminhados pelo sistema judiciário (51).

Destaca-se que, nos Tribunais de Tratamento de Drogas do Chile, a pasta base da cocaína foi apontada como o entorpecente mais utilizado dentre os participantes do programa de reabilitação, representando 67% dos casos (52).

Os usuários de drogas infratores podem beneficiar-se e ser recuperados pelo tratamento via Justiça Terapêutica, que está disponível em vários estados e municípios do Brasil. Os profissionais das áreas da saúde e do direito podem orientar pacientes e familiares para este recurso.




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