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(O guardador de rebanhos, Alberto Caeiro)
A partir de todos os atendimentos, as discussões e conclusões aqui apresentadas abrangem pontos como: a teoria como fundamento para a prática terapêutica; existência de lacunas na pesquisa até hoje desenvolvida sobre o tema; abertura a outras áreas de pesquisa; questões de prevenção; atuação clínica propriamente dita; análise do trabalho reaIizado.

1. QUESTÕES DA ATUAÇÃO CLÍNICA


Considerando-se as seis famílias atendidas no presente trabalho, foi possível traçar conclusões que, mesmo impossibilitadas de generalização, dadas as características de uma pesquisa qualitativa levam a uma análise aprofundada que pode ampliar o conhecimento sobre o tema.


Foram estudadas famílias que apresentaram mortes em condições bastante específicas:


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— Família A: esposa/mãe, após longo período de doença, com filhos pequenos.
— Família B: marido/pai, morte repentina e violenta, com filhos pequenos.
— Família C: mãe, após período muito curto de doença não esclarecida, com filho pequeno, que sofreu outras perdas.

— Família D: aborto e natimorto, desconhecidos pelos outros filhos.


— Família E: filho recém-nascido, simultâneo à ameaça de rompimento do casamento.
— Família F: marido/pai, morte repentina, com filhos adolescentes.
Para facilitar a análise dos dados, eles foram divididos nos tópicos a seguir:



    1. Tempo decorrido entre a morte e o início da terapia


Entre as seis famílias, apenas a E e a F foram atendidas com um intervalo inferior a cinco anos entre a morte e o início da terapia. Nas famílias B e D, o intervalo havia sido de aproximadamente cinco anos, enquanto para as famílias A e C, o intervalo foi maior, sete e onze anos, respectivamente. Não foi possível concluir que o intervalo teve influência nos resultados, mas uma diferença se fez sentir, no que se refere ao tipo de funcionamento da família, quanto à flexibilidade a mudanças ao longo do tempo. Em especial na família A, esse aspecto teve muito peso, sendo mesmo um sério complicador, pois a família havia se aglutinado, de maneira a não permitir a intromissão de qualquer possível agente transformador, O tempo transcorrido serviu, então, para tornar mais rígido ainda esse modo de funcionamento.

No caso da família D, embora o intervalo entre a morte e o início da terapia tenha sido maior, com ocorrência de outras mortes e perdas significativas nesse período, há duas questões importantes a serem levadas em conta: a falta de informação específica sobre o sistema familiar anterior à perda da mãe e a característica do sistema atual, com


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marcas muito mais fortes quanto à questão do medo da morte, o que faz supor uma não-explicitação das condições de manutenção do sistema, após a transformação sofrida com a morte da mãe, possibilitando o aparecimento do mito que subjaz ao medo da morte (o que, por sua vez, mantém inalterado o sistema resultante). A família é composta por um núcleo central (Avó, Fo (14), duas tias, primo), ampliado nas famílias das outras tias que, embora casadas, vivem próximas desse núcleo e sobre ele exercem influência.
1.2. Conexão entre queixa e necessidade de atendimentofamiliar
Das famílias estudadas neste trabalho, apenas a E e a F (por intermédio das respectivas mães) procuraram ajuda psicológica diante de uma experiência de luto e, ainda assim, a partir de sintoma normalmente entendido como pertencente ao âmbito das reações diante de perda — a depressão — e no âmbito individual. É possível concluir que também no pensamento leigo não existe a associação entre os distúrbios mencionados e o luto. A vinculação dessa experiência com o impacto familiar está ainda mais distante: é sempre vista como a experiência que atinge mais, ou até exclusivamente, aquele membro que apresenta sinais mais evidentes de sofrimento, ainda dentro da visão restrita dos sintomas: chora mais, apresenta reações genéricas de depressão, sempre contidas no âmbito afetivo.

Por essas razões, concluí que é extremamente importante, ao atender o cliente que busca ajuda para suas reações individuais a uma perda significativa, ao lado dos procedimentos de avaliação, iniciar com esse cliente um trabalho de caráter quase didático, no qual lhe são apresentadas as relações de sentido entre a perda e outras possíveis conseqüências, que não sejam apenas as que o fizeram buscar ajuda, e também obter o envolvimento familiar, de modo que seja possível trabalhar sistemicamente com todos os seus membros, para que um e todos possam ter seu papel no processo de reconstrução da nova realidade, após a perda.


Na família F, o pedido era para a mãe, que não percebia a importância da questão relacional, o que só conse –


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guiu fazer no decorrer do atendimento. Inicialmente, trouxe a queixa de dificuldades com uma abrangência quase que exclusivamente afetivo-emocional.

Nas famílias A, B, C e D, que não buscaram ajuda associando o sintoma com a perda, muito do trabalho tera pêutico foi feito nesse sentido, para obter o envolvimento de todos e “traduzir” o sintoma nessa nova forma de compreendê-lo. Na família B, embora o encaminhamento inicial tivesse sido feito pela fonoaudióloga que atendia Fo (5), que entendeu o problema de forma sistêmica, M teve muita dificuldade em aceitar a proposta. Na família D, principalmente devido ao grande segredo que cercava a morte dos dois bebês, M elegeu Fa(1O) como paciente identificado e, também neste caso, foi necessário um grande cuidado para sensibilizá-la e envolver os demais membros da família.


A questão do “paciente identificado”, se em outras formas de disfuncionamento familiar, já é de dificil abordagem, porém fundamental para a definição do campo de trabalho terapêutico, no caso do luto familiar traz um complicador adicional, que é exatamente o que vem sendo aqui apontado: a dificuldade em entender o luto no âmbito relacional e sob as diversas faces com que se apresenta.


1.3. Resultados obtidos quanto a mudanças rios sintomas




Os resultados mostraram-se mais positivos quanto aos âmbitos afetivo, comportamental e das atitudes em relação ao morto e ao ambiente. Nas seis famílias, não houve queixa somática trazida como prioritária, embora na família A e na F, respectivamente, P e M tenham falado a respeito de dificuldades no sono e na digestão.

Na família F, M refere-se à sensível diminuição na freqüência com que se sentia triste, com medo de não agüentar a ausência, “desesperada”, em suas palavras. Também quanto a culpa e raiva, passada a fase crítica em que esses sentimentos se tornaram agudo, ela pode contextualizá-los, o que fez com que passasse a buscar situações de prazer no contato com outras pessoas. No início da terapia, ainda apresentava comportamento de procura de P, que via com freqüência em homens que se assemelhassem fisi-


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camente com ele. Por volta da quinta sessão, não mais falou a respeito disso. A auto-estima rebaixada por causa da relação estabelecida com P, que abafou sua potencialidade, foi revista, fazendo com que percebesse melhor seus limites e potencialidades e fosse em busca de soluções para as condições que não lhe eram favoráveis, notadamente no campo profissional. O reflexo no âmbito relacional fez com que Fa e Fo tivessem que mudar a maneira de se relacionar com ela, conseqüentemente, provocando mudanças no caráter geral da relação familiar.

Na família B, embora a queixa principal fosse a dificuldade de Fo (5) na aquisição da fala, havia também a queixa de deterioração cognitiva de Fo (9), com grande dificuldade de aprendizagem. Como este atendimento foi interrompido após a quinta sessão, não foi possível dar prosseguimento ao trabalho sobre esses pontos.


No caso da família C, a mudança fundamental se deu quanto às atitudes de Fo (14) em relação a si e ao ambiente, assim que a família se dispôs a lhe contar o que sabia sobre as condições da morte de M. Este momento foi um “divisor de águas”, pois significou a destruição do mito que mantinha o sistema imune às transformações e permitiu também a abertura do campo para a realização do ritual, com importantes efeitos terapêuticos.


Na família D, ficou muito claro o impacto relacional quando a queixa (dificuldades de relacionamento entre M e Fa) foram trabalhadas. O segredo desvendado permitiu que, em lugar do que não era sabido, se desse a comunicação, atingindo não apenas M e Fa, como os outros filhos e, embora em menor escala, também P.


Quanto à família E, embora também tenha ocorrido interrupção no atendimento, esta pode ser entendida sob um ângulo positivo, uma vez que significou, por parte de M, a aceitação da morte de Fo (11 dias) e a inadequação da tentativa de substituí-lo pelo outro bebê que esperava. Cuidar de si e se aceitar como alguém que precisava de cuidados foram os pontos mais importantes para M reconhecer para si e para o sistema. As soluções por ela adotadas mostram esse reconhecimento.


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1.4. Avaliação quanto aos fatores de risco


A partir da literatura, as famílias foram avaliadas quanto aos fatores de risco de um mau resultado na elaboração do luto. As famílias assim se apresentaram quanto a esses fatores:

Família A: morte prematura, após longo período de doença; relação de dependência entre M e P; filhos pequenos; rigidez no sistema.


Família B: morte violenta, prematura; relação de ambivaléncia entre P e M; gravidez de M; pouco suporte social; filhos com comportamento traumatizado.


Família C: morte repentina, prematura, Fo tinha três anos; sistema familiar com muitos mitos sobre a morte; Fo ignora condições da morte de M; perdas múltiplas.


Família D: segredo familiar; sistema familiar fechado à realidade da perda; dificuldade do sistema em transpor passagens do ciclo vital (puberdade de Fa).


Família E: gravidez inibindo luto; ameaça de perdas (separação do casal, risco de aborto), perdas prévias na história de M; dificuldade para lidar com o luto dos filhos; sem suporte afetivo de P.

Família F: morte repentina, prematura, sem informações adequadas sobre diagnóstico e prognóstico; relação de ambivalência e dependência entre M e P. M com auto-estima rebaixada; família super-ritualizada; momento de novas separações no ciclo vital (adolescência dos filhos).


Como pode ser visto, a presença da morte prematura, juntamente com a morte repentina, mostra que este fator de risco é, de fato, um complicador para uma boa resolução do luto familiar. A partir do que foi visto nessas seis famílias, pude concluir que há uma injunção do impacto afetivo-emocional com a repentina demanda sobre o sistema, para se adaptar às exigéncias do cotidiano, após a perda. Em todas as famílias, havia crianças pequenas (ou, no máximo, adolescentes), o que acarreta maiores dificuldades para o pai ou mãe sobrevivente. Nesse caso, o impacto maior esteve com a mãe da família 8, que se viu viúva, em


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final de gravidez, com dois filhos pequenos e traumatizados pela violência da morte do pai. Mesmo com todos estes complicadores, não foram eles que, ao comporem o quadro de luto patológico, provocaram a interrupção da terapia e sim, a qualidade da relação entre P e M, que, quando evidenciada, tornou intolerável para M a aceitação do alívio pela morte de P.


Considero fundamental a avaliação dos fatores de risco, não somente para identificar a necessidade de atendimento, mas também para dar a ele (seja em forma de aconselhamento ou terapia) os pontos indicadores quanto ao procedimento e à técnica.

1.5. Uso de rituais




Considerando-se os objetivos da utilização de rituais para a terapia familiar do luto, o presente trabalho permitiu a verificação de alguns pontos conclusivos.
A família F era super-ritualizada anteriormente à morte de P, enquanto M, por sua vez, manteve a super-ritualização como uma forma de negação da realidade da perda, assim não permitindo a flexibilidade diante dela. O paradoxal é que, embora M apresentasse alguns comportamentos adequados em resposta à necessidade de mudança e de adaptação à realidade, fazia-o com muito sofrimento, exatamente por se utilizar da super-ritualização. Assim sendo, o recurso transformador do ritual sofreu obstáculo em sua função de transformação, enquanto as de familiarização e repetição eram intensificadas. Foi este o motivo que obrigou a uma mudança na proposta inicial; assim sendo, o trabalho foi realizado no sentido de neutralizar o efeito da super-ritualização, para permitir a transformação.

Além desse aspecto, também a questão cultural foi considerada na utilização de rituais para terapia familiar do luto. Embora existam diferentes rituais, com diferentes significados, para diferentes culturas, essa diversidade não invalida o recurso, porque o ritual só terá verdadeiramente efeito, se estiver contextualizado no sistema de crenças daquela dada família e responder às suas necessidades de transformação. Portanto, concluí que o emprego de rituais para a terapia do luto familiar independe das diferenças


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culturais, mas deve estar totalmente fundamentado nessas diferenças e especificidades.

Nas famílias estudadas no presente trabalho, os rituais utilizados tiveram, na maioria, um enquadramento religioso quanto ao formato que a família lhes deu (enterro simbólico para a família D e celebração de missa de despedida para as famílias C e F), o que não é surpreendente, se for levada em conta a força que a religião e as crenças religiosas exercem, quando se trata de situar a morte no âmbito comportamental. A família A teve, porém, um ritual de cunho não religioso (fazer um álbum de fotografias com as lembranças de M), pois o ponto a ser trabalhado dizia respeito à rigidez do sistema em lidar com as memórias, sem poder dar a elas o lugar devido, para também situá-las num tempo devido, retirando-as do presente.


Em resumo, concluí que a utilização de rituais para a terapia do luto familiar exige critérios rigorosos, para evitar efeitos contrários aos desejados. Em particular no caso de famílias já super-ritualizadas antes da morte e que intensificaram essa característica até que entrassem em terapia, o trabalho deve objetivar o contrário: tornar flexível o sistema, neutralizando o recurso dos rituais que obstaculizam a transformação.


1.6. Atuação do psicoterapeuta




Os três momentos que marcam a psicoterapia do luto familiar — demarcação, externalização e reorganização — puderam ser identificados nas famílias A, C, D e F. Na família B, a interrupção se deu exatamente na entrada na fase de externalização, quando M não suportou evidências de sua ambivalência em relação á morte de P. Na família E, quando M decide fazer o repouso recomendado, para não perder mais aquele filho, estava também entrando na fase de externalização.

Esse movimento, como verifiquei, não se dá automaticamente, embora tenha notado uma tendência nesse sentido, por parte das famílias estudadas. É possível afirmar que essa tendência repete o padrão das fases de elaboração do luto, assim entendidas:


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— demarcação: entrada e saida da fase de entorpecimento; estabelecimento dos contornos da situação de perda.

— externalização: sucedem-se as fases de anseio- protesto e desespero. É um momento muito delicado, pelo que provoca em uma situação familiar que muitas vezes podia parecer equilibrada.


— reorganização: é a fase final, na qual ocorrem recuperação e restituição, ou seja: o sistema encontra um modo de funcionamento que reconhece as perdas e identifica novas possibilidades.


O papel do terapeuta é, então, permitir que esse percurso se dê, auxiliando o sistema familiar a identificar seus recursos. Concluí que esse papel requer verdadeiramente a atitude de “delicada firmeza” sugerida por COOKLIN (1990), mas vai além, abrangendo um ponto que não foi explorado na literatura: as vivências de luto do terapeuta ao trabalhar os lutos da família e ao dela se separar, quando o atendimento é considerado encerrado ou quando é interrompido.


A interrupção da terapia, como no caso da famiia B, pode provocar no terapeuta uma reação semelhante à provocada por uma morte repentina: grande dificuldade de aceitação e de adaptação à nova realidade. Especificamente no exemplo citado, as tentativas de contato e reinício do processo talvez tenham ido além do adequado, diante das necessidades da família. A justificativa está na minha tentativa — no papel de terapeuta — de negar a interrupção, ou seja, a morte.


Uma conclusão a que cheguei é que, qualquer que seja a condição de luto num dado sistema familiar, o terapeuta é participante desse sistema e, conseqüentemente sofre as ressonâncias a partir dele. Além disso, tem seus lutos pessoais que servirão de indicadores a respeito do grau de participação que poderá ter com cada sistema familiar, em suas peculiaridades. Não se trata de dar ao terapeuta a possibilidade de ser auto-referente e sim, de respeitar nele as experiências que lhe permitiram amadurecer e se desenvolver como pessoa e profissional.


Assim sendo, a atuação do terapeuta deve se pautar pelo domínio da técnica, reconhecimento de sua participação


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no sistema familiar e pela vivência pessoal de seus própri lutos, de maneira a fazer deles instrumentos úteis na pratica terapêutica.

2. A TEORIA COMO FUNDAMENTO PARA A PRÁTICA TERAPÊUTICA


Do ponto de vista do luto individual, a literatura está muito bem fundamentada para permitir a prática terapêutica, como pode ser verificado no presente trabalho. No entanto, quanto ao luto familiar, há um número bem mais reduzido de elementos teóricos o que, em si, já revela uma posição dos pesquisadores acerca do tema do luto, visto muito mais como uma questão colocada no âmbito das experiências individuais e não das familiares.


Como o objetivo do trabalho implicava a inter-relação dos dois âmbitos, vi-me obrigada a identificar os elementos da literatura que dessem subsídios para esse objetivo e abrissem a possibilidade para desenvolver minha própria pesquisa, nesta área de interesse. Os recursos de avaliação utilizados permitiram a abordagem individual e a familiar e foram, então, considerados marcos de referência durante e ao final do processo terapêutico. Particularmente a descrição dos três tipos de luto patológico, como apresentada por PARKES (1965) foi útil para a avaliação das necessidades de intervenção, fosse ela em forma de aconselhamento ou psicoterapia breve.

Igualmente importantes foram os roteiros de McGOLDRICK (1991) e WALSH e MCGOLDRICK (1991), para avaliação da condição familiar, na especificidade da crise do luto, uma vez que, conhecendo essa especificidade, admiti que os métodos usuais de avaliação familiar não se aplicavam.

A partir de minha experiência e com base na literatura (BOWLBY, l978a, 1978b, 1981; PARKES, 1965, 1970, 1982), observei que ocorrem os mesmos sintomas somáticos na criança que vive a privação emocional e no indivíduo


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adulto enlutado. Outro ponto coincidente está na relação com o meio, com a tendência ao afastamento e ao isolamento social. A depressão emocional trazendo a suscetibilidade a doenças também está presente.

Nas famílias estudadas no presente trabalho, verifiquei, tanto nos passos iniciais da avaliação como no decorrer do atendimento, uma confirmação do que a literatura vinha apontando: famílias estruturadas mais rigidamente, com pouca flexibilidade na comunicação, apresentam maior dificuldade em realizar as tarefas de adaptação. Ou seja: assumirem a nova estrutura do sistema, com a falta de um membro, persistindo na estrutura anterior à falta. Também os fatores adaptativos foram considerados, por abrirem espaço para intervenções de caráter sistêmico, não apenas de natureza supra-individual, mas também individual, de maneira a permitir o impacto que cada uma das vivências individuais exercia na mudança grupal, pelas inter-relações que acontecem no sistema. Na família A, esse ponto ficou particularmente claro quanto a essa questão.


Quanto à prática terapêutica, por vezes sentia-me trilhando caminhos cheios de encruzilhadas e desvios, pela tentativa de aplicar uma técnica sistêmica, relacional, contextualizada, ainda quando trabalhando com uma única pessoa. Nesta área, a literatura também forneceu importantes fundamentos que permitiram a ampliação proposta. O que não foi verificado na pesquisa teórica esteve contido nos pressupostos do presente trabalho: a terapia da família enlutada deve levar em conta a relação entre o impacto individual e grupal, na medida em que é da análise das diferenças entre as reações dos membros do grupo que se extraem os elementos positivos das reações da família.


Uma lacuna que notei é o número reduzido de pesquisadores brasileiros envolvidos com a questão, de maneira que pudessem fornecer norteadores à prática voltada para a realidade brasileira, como havia apontado anteriormente (BROMBERG, 1991 e 1992). Essa constatação não significa que este trabalho deveria ter sido feito de maneira diferente ou que suas conclusões não sejam válidas e sim, que em seu percurso, deparei-me, em vários momentos, com dúvidas quanto às possíveis diferenças culturais. Empírica e não sistematicamente, é possível afirmar que os re-


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sultados de pesquisa, mesmo tendo sido obtidos em outa culturas, respaldaram a ação terapêutica com razoável margem de segurança.

Concluí que o desinteresse dos pesquisadores brasileiros por questões de morte e luto está calcado na crença de que as conseqüências do luto são um problema inevitével e suportável, considerando-as apenas em uma visáo a curto prazo, desconsiderando as conseqüências psicossociais de longo prazo, como problemas psiquiátricos, aumento de freqüência às consultas médicas por doenças psicossomáticas, dificuldades de aprendizagem e outros. Uma explicação para esse fato, verifico estar na questão da recente dessacralização do tema da morte, permitindo que seja vista, então, como objeto de estudo da Ciência. Como no Brasil a orientação religiosa é forte, mesmo que seja considerada a diversidade entre as religiões que pautam grande parte do universo de crenças do brasileiro, tal avanço da Ciência tem que passar pela barreira rígida dessa orientação, que atua, portanto, como um obstáculo.

Uma outra razão que pode explicar esse interesse está contida na própria história de vida e morte, dentro da História do Brasil. Comparando-se com os países que se ocupam de estudar a morte e as conseqüências do luto sobre a população, vê-se que são países que passaram por experiências maciças de morte, como as duas guerras mundiais, catástrofes, elevado risco de ataques terroristas. No Brasil, esse tipo de experiência não faz parte das possibilidades cotidianas, quando comparadas com outros países, não gerando preocupação dos pesquisadores para a importância do tema.

3. ABERTURA PARA OUTRAS AREAS DE PESQUISA E ATUAÇÃO


A partir do que foi levantado no ponto precedente, há Possibilidade de replicação de pesquisas quantitativas e qualitativas, como aquelas que caracterizam amostras de enlutados quanto aos fatores de risco (STROEBE e STROEBE,


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1987; LINDEMANN, 1944; PARKES, 1964a, 1986, 1990), utilizando amostra brasileira.

Uma questão resultante dessa pesquisa diz respeito à possibilidade de trabalhar de maneira semelhante àquela que foi aqui empregada, com famílias intactas, porém que tenham sofrido outro tipo de perda, como: perda de função sensorial de um dos membros; perda de recursos financeiros, como conseqüência de desemprego; ou com famílias que apresentam luto indefinido, por situações como: desaparecimento (por perseguições políticas, ou mesmo sem esta conotação), seqüestro sem resgate, morte em catástrofe. Na minha opinião, essas situações criam reações de luto patológico que também atingem cada um e todos do sistema familiar e trazem consigo necessidades que não se assemelham totalmente às mencionadas neste trabalho.


Mais particularmente no caso de luto indefinido, quando não há o cadáver de forma a permitir a prova de realidade, o risco de instalação de luto patológico é muito grave. Os problemas gerados pela violência urbana têm aumentado, o que obriga o pesquisador a trabalhar em áreas até recentemente não abordadas, como uma resposta da Ciência aos problemas sociais.

4. QUESTÕES DE PREVENÇÃO

Como abordado neste trabalho, a terapia da família enlutada previne o surgimento de conseqüências até trigeracionais, além dos efeitos na saúde, rendimento escolar e profissional. Este é, no entanto, um aspecto de prevenção secundária, decorrente da ação terapêutica.


Considerando as possibilidades de prevenção primária ao luto patológico, a experiência deste trabalho apontou-me os seguintes aspectos, como fruto de reflexão.


— Se a morte é tida como um grande tabu no século XX, semelhante ao tabu sexual no século XIX, trazê-la mais próxima ao campo das experiências inerentes à condição


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humana é tarefa ampla, envolvendo inúmeras áreas do nhecimento, não apenas a Psicologia. Não se trata de banalizá-la, mas de permitir que o ser humano a inclua em seu projeto de vida.

— A conceituação que a criança faz da morte está estritamente vinculada ao seu desenvolvimento psiquico e não há razão ou necessidade para que esse processo seja alterado. No entanto, por que privá-la de experimentar situações de perda que ocorrem diariamente? Não se trata de cultuar a morte e sim, de aprender a identificá-la em suas múltiplas faces. Quando diante de uma ameaça objetiva por morte de alguém significativo, a contextualização de suas reações é um recurso preventivo de muita valia.


— A comunicação médico-paciente-família do paciente é um campo no qual podem ser encontrados elementos facilitadores ou complicadores do luto. Com freqüência ouço queixas de familiares sobre diagnósticos comunicados de forma quase desumana, informações vagas sobre o estado do paciente ou insensibilidade dos médicos no contato com os familiares e paciente, principalmente no que se refere à comunicação da notícia de morte. No presente trabalho, as famílias A, E e F sofreram situações dificeis no contato com médicos, quanto a informações imprecisas sobre a gravidade do estado de saúde e modo de comunicação da morte.


Por outro lado, também os médicos e a equipe hospitalar referem-se a dificuldades no contato com o paciente e os familiares, principalmente no aspecto da comunicação, em forma e conteúdo. Penso que essa dificuldade é originada em uma visão ao mesmo tempo ingênua e onipotente do médico, que se considera encarregado da missão de salvar vidas, muitas vezes desconsiderando os limites da Ciência e os seus próprios. Conseqüentemente, deparar-se com esses limites significa perceber seus verdadeiros contornos, como profissional e pessoa, de forma a poder entender a morte do paciente não como resultante de seu fracasso, incapacidade ou ignorância e sim, o único resultado possível naquelas circunstâncias, a despeito de seus esforços, experiência e conhecimento.


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Uma medida preventiva é a implantação, nos currículos das faculdades de Medicina, de um curso que abordasse a atitude do profissional diante da morte, à semelhança do seminário de KUBLER-ROSS (1989) nos Estados Unidos e de BLACK (1992) na Inglaterra. Esses seminários ou cursos não devem ser restritos aos estudantes de Medicina, mas também oferecidos a estudantes de outras áreas envolvidas com a Saúde: Enfermagem, Serviço Social, Psicologia.
— A implantação de hospitais para pacientes terminais, com a preocupação de fornecer cuidados paliativos e dar assistência à família, em uma situação de luto antecipatório, tem efeitos preventivos muito positivos, como é demonstrado pelos resultados obtidos na rede de “hospices” existentes em vários países, como Estados Unidos, Inglaterra, Austrália, Japão. Os profissionais são especialmente treinados para esse trabalho, que tem por princípio não tentar prolongar a vida do doente e sim dar-lhe, e à família, mais vida nos dias que lhe restam.

Quando conheci o trabalho realizado no St. Christopher’s Hospice, em Londres, sob a direção do Dr. Parkes, concluí que é uma forma de atuação preventiva, pois permite que as famílias sejam cuidadosamente acompanhadas, de maneira a identificar, muitas vezes em estado embrionário, o risco de instalação de luto patológico ou a existência de condições desfavoráveis a uma boa resolução do luto, como: pouco suporte social, relações conflituosas anteriores à morte e outras.


Utilizei muito do resultado da experiência da equipe de profissionais e pesquisadores do St. Christopher’s Hospice, como, por exemplo, EARNSHAW-SMITH e YORKSTONE (1986), LATTENZI-LICHT (1989), LUGTON (1989), PARKES (1977, 1980), TATELBAUM (1989), YORKSTONE (1981).


Como é um trabalho que vem sido desenvolvido há aproximadamente quarenta anos, a experiência acumulada e revista ao longo do tempo permite uma credibilidade considerável.

— Quanto à atuação clínica preventiva, a experiência da A., somada à obtida com as reflexões sobre este trabalho, indica que a avaliação da família enlutada e a indica-


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ção para alguma forma de intervenção (seja ela em forma de aconselhamento ou psicoterapia) devem ocorrer aproximadamente um mês após a morte, nunca antes. Durante esse período de um mês, a família ainda conta com apoio Social e afetivo, que passa a ser paulatinamente retirado, devolvendo-a para a realidade que poderá não ser adequadamente enfrentada. Muito mais tarde, a partir de cinco anos da data da morte, há grande possibilidade de as reações e relações estabelecidas na família como sistema terem se cristalizado, provocando muita dificuldade em lidar com o luto e suas conseqüências. Quanto ao impacto do fator tempo nas possibilidades de ação terapêutica, ressalto que ele se dá, a despeito das condições de rigidez da família, no período anterior à morte.

— Há maneiras de se prever a possibilidade de eclosão de uma crise como a do luto, a partir dos achados de pesquisa como os indicadores de fatores de risco, claramente previsíveis. Para que isso se dê, é necessário criar uma atitude de consideração por esses achados, permitir o acesso a eles, torná-los até conhecidos do grande público e, principalmente, estabelecer serviços de atenção ao enlutamento, antes e depois da perda. Se considerarmos que o Brasil tem tantas necessidades no campo da saúde básica ainda por atender, pode parecer supérfluo falar em prevenção da crise do luto. No entanto, como é sabido que essa mesma crise tem repercussões secundárias na área da Saúde e da Educação, que acabam por onerar o Estado, em uma atuação que é de sua responsabilidade, talvez este argumento possa vir a ser considerado convincente.


5. CONCLUSÕES FINAIS


Ao término deste trabalho, considero necessário ressaltar que as questões do enlutamento, na medida em que afetam o comportamento da família, mudando o curso de seu ciclo vital com conseqüências negativas, devem ser avaliadas com extremo cuidado, para que possa ser delineada a intervenção necessária. Para isso, no entanto, é funda-
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mental que exista antes uma atitude em relação ao luto, entendido como fator precipitador de dificuldades sérias no funcionamento familiar e de reações individuais que afetam vários âmbitos, como o relacional, o somático, o cognitivo.

Se este trabalho tiver contribuído para criar essa atitude ou, ao menos para sensibilizar profissionais da área da saúde para a importância do luto e suas conseqüências, sinto-me recompensada pelo esforço de ter pesquisado um tema tão árduo mas que pode provocar mudanças no sentido de uma melhor qualidade de vida.


Naturalmente, esta pesquisa não esgota o tema, e nem era esse seu propósito. Ao alertar para uma criteriosa utilização de rituais como instrumento terapêutico, apresento, portanto, uma conclusão que deverá nortear a ação terapêutica: não é o instrumento em si que deve ser adequado; o que determinará essa adequação é o contexto de sua utilização. O que foi visto neste trabalho é que, para a família super-ritualizadas, o emprego de rituais não é indicado, pois essas famílias tendem a usá-los desconsiderando a possibilidade de transformação, ficando apenas com o aspecto de repetição e, conseqüentemente, de manutenção do estabelecido.


A intervenção ecossistêmica utilizada no presente trabalho ressalta a importância de o terapeuta ser considerado um elemento pertencente ao sistema. Dessa forma, ao terapeuta não basta dominar a técnica, é preciso que tenha elaborado suas questões pessoais de luto, porém não esperando obter neutralidade ou imparcialidade porque, além de utópicas, seriam até mesmo empobrecedoras no processo.


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