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(Poemas, Maria Angela Alvim)

No ano de 1991, no Município de São Paulo, do total de 57.884 mortes registradas pelo Programa de Aprimoramento das Informações de Mortalidade do Município de São Paulo, PRO-AIM, verifica-se que:

a primeira causa, responsável por 32,8% das mortes, são as doenças do aparelho circulatório; desse total, são 52,6% de pessoas do sexo masculino e 47,4% do feminino; na maior parte dos casos, são mortes repentiflaS embora possam até ter sido previstas;

— em segundo lugar, responsável por 15,1% das mortes, estão as chamadas causas externas: homicídios, acidentes de trânsito, suicídios e lesões auto-infligidas demais formas de acidentes; atingem muito mais pessoas do Sexo masculino (85,6%) do que do sexo feminino (14,4%).


Esses números mostram que um total de 47,9% das mortes ocorreram da forma de mais dificil superação por aqueles que sofreram a perda: a morte repentina. Essa afirmação é unânime entre os pesquisadores do impacto da
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perda, como YORKSTONE, 1981; RAPHAEL, 1983; PA 1964a, 1965, 1990; PARKES e WEISS, 1983; Pr BROWN, 1972; CLAYTON et al., 1968 e 1973.


Considerando-se que a incidência dessas mortes menta em pessoas com idade a partir de 20 anos, é possivel pensar que são mortes que causam viuvez. A perda do ceiro está entre as que mais problemas traz, para o parceiro remanescente e para a organização familiar como um todo (STROEBE & STROEBE, 1987; PINCUS, 1974; CLAYTON et


al., 1972; BOWLING & CARTWRIGHT, 1982; CLAYTON 1975; MARRIS, 1958; PARKES e BROWN, 1972; HYMAN 1983; WALSH e McGOLDRICK, 1991). São muitas as adap tações a serem feitas, desde a administração doméstica
a financeira, sem contar que o primeiro ano de viuvez mais dificil, provocando incidências de doenças geral devido à queda do sistema imunológico, como resultado da depressão emocional, e provocando maior necessidade cuidados médicos. Os resultados apontam para um maior número de viúvas e são estas as que, embora sobrevivendo por mais tempo à perda do parceiro, marcam essa sobre vência por dificuldades em retomar a vida num novo modelo, no aspecto prático do cotidiano e também no emocional (YORKSTONE, 1981; SCHMALE, 1958; ENGEL, 1961 SWENSON, 1965; STERN etai., 1951; PARKES, 1964a e b).

Se nessa faixa etária encontra-se viuvez, é esperado que também seja encontrada a situação dos filhos - perdem um dos pais repentina ou violentamente. Tal de perda, para a mente da criança, provoca distúrbios de longa duração, mesmo que não tenham a evidente aparência de reação de luto. Muitas queixas de agressividade, dificuldades escolares, comportamento delinqüencial, quando pesquisadas em profundidade, apontam para a existência de um luto não devidamente valorizado na história da família.

Tratar crianças e jovens enlutados e fazer a família perceber as implicações do luto para todos os seus membros é uma atuação preventiva no que se refere às famílias que essas crianças ou jovens poderão vir a formar. Além disso, toda a vida psíquica e relacional estará sob o impacto dessa perda, segundo muitos autores, como: BOWLBY, 1978a, 1978b, 1981; SPITZ, 1979; PARKES, 1965; BLACK,
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1979, 1983 e 1986; ABERASTURY, 1978; ROSENBLATT,1969.
As conseqüências da não-atenção às pessoas e famílias enlutadas refletem-se no plano social, com o aumento da freqúêncja de consultas médicas, internações hospitalares ada afastamento do trabalho, repetência e evasão escolar, comportamento delinqüencial. Ou seja, a necessidade de Atendimento apropriado às famílias que sofreram perda é inegavel. A cultura brasileira, no entanto, não está aberta para reconhecer a importância e o valor social do trabalho e o valor social do trabalho preventivo do enlutamento. Mesmo entre psicólogos treinados e experientes em diagnóstico psicológicos a questão do luto, como causadora de distúrbios psíquicos, não tem merecido a devida atenção. Constantemente verifico uma postura que considero superficial quanto ao impacto do luto, como se fosse um sofrimento inevitável e sem conseqüências relevantes.

Há um tipo de perda de dificil recuperação e também causadora de problemas familiares que podem ter impacto até trigeracional. É a perda de um filho, desde um aborto ou natimorto até de um filho já adulto. Parece quebrar uma seqüência natural, em que os mais velhos devem morrer primeiro. Na verdade essa crença é uma forma de defesa que busca estabilidade e controle sobre fatos que fogem do controle humano. No levantamento feito pelo PROAIM referente ao ano de 1991, mortes de indivíduos com idades de zero a 19 anos somaram 7.228, ou seja, 12,5% do total. Desse total, 22,4% foram por causas externas, a primeira causa nessa faixa etária. Em crianças pequenas com idades de zero a quatro anos, de um total de 5.118 mortes, encontramos 46% causadas por afecções originadas no periodo perinatal, ou seja, atingindo apenas recém-nascidos, enquanto 18,9% foram causadas por doenças do aparelho respiratório. Estas são particularmente formas de doenças que abalam profundamente a dinâmica e a estrutura familiar, por provocarem extensos sentimentos de fracasso e impotência, além de pôr em risco, com muita freqüência a estabilidade do casamento. Como já apontado nas pesquisas estudadas, a importância dessa experiência não causa impacto apenas nos pais, como também nos irmãos e na família estendida (BOURNE, 1968; LEWIS e BOURNE, 1989 LE


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WIS e CASEMENT, 1986). É importante acrescentar embora não presentes no levantamento do PRO-AIM,também as perdas de filhos em casos de aborto são extremamente negativas para todos os membros da família (LEWIS e PAGE, 1978: LEWIS e BRIAN, 1988: MEYER e LEWIS, 1979: WALSH e McGOLDRICK, 1988).


Assim sendo, diante de um problema que, de uma forma ou de outra, em diferentes momentos do ciclo ‘- irá atingir as pessoas, é necessário que a Psicologia se volte para pesquisar a maneira de intervenção mais adequada para minorar o sofrimento dos que vivem uma perda, reinstalando a possibilidade de viver saudável e integralmente. Como vem sendo tratado nesse trabalho, o luto é uma experiência psicológica com contornos próprios e bem definidos, Conseqüentemente, agir sobre ele requer também técnicas específicas e bem definidas.


A morte, apesar de — ou talvez, devido a — todo o tabu que a cerca, é a experiência vital que mais impacto causa na dinâmica individual e familiar (KUBLER-1, 1989). Faz com que a família viva “uma intensa e terrível sensação de vulnerabilidade” (MEYER, 1987).


A definição de um ciclo vital da família, com a conseqüente compreensão de seus componentes e implicaçõe para cada um de seus membros, revela-se fundamental para qualquer proposta de intervenção terapêutica.


Particularmente nas chamadas experiências de crise, confrontadas com o momento do ciclo vital e com as racterísticas do grupo familiar e dos membros individual mente, o delineamento dessa intervenção é necessário, obje. tivando que seja eficaz pela adequação à problemática espe cífica e pelas peculiaridades da situação.

A negação da experiência de perda é o principal obstáculo a qualquer tentativa de elaboração e vinculação, a novos padrões de funcionamento. No entanto, muitos outros fatores pesam nesse processo como um todo, o me levou a formular a questão: por que algumas famílias precisam de ajuda psicológica para elaborar o luto, enquanto outras podem reencontrar o equilíbrio funcional sem muito esforço ou sofrimento?


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Tendo em vista as diferentes formas de abordagem luto tanto individual como familiar, a ampla revisão da literatura aponta diversos aspectos como: importância da pessoa falecida na organização afetiva e social da família; impacto diferencial da perda sobre estágios do ciclo vital da familiae de seus membros; grau de saúde dos inter-relacionamentos familiares; adequação da terapia à especificidade do enlutamento na família. Esses pontos, uma vez detectados, são trabalhados com sucesso. Encontrei assim um caminho para iniciar o trabalho nesses moldes com características clínicas.
A partir dessas idéias gerais, foi possível delinear o objetivo deste trabalho: Trabalhar o processo de luto cornfamília-s, verificando as implicações teóricas e clínicas.


Essas implicações dizem respeito à passagem dos conhecimentos obtidos com pacientes individuais, por meio das pesquisas apresentadas neste trabalho, envolvendo atendimento clínico, para o âmbito do sistema familiar, com suas especificidades levadas em conta.

1. O FENÔMENO POR ABORDAR


Se a experiência de perda significativa acarreta conseqüências danosas para o equilíbrio mental do individuo e para o funcionamento saudável da família, deve ser abordada, então, como provocadora de uma situação de crise, por definição. Como tal deve ser abordada. No entanto, as pessoas que estão no “olho do furacão”, na crise, percebem que seus recursos podem não ser adequados para esse enfrentamento, necessitando de ajuda externa. Ou não percebem essa limitação e intensificam o sofrimento ou o atenuam às custas do desgaste de suas defesas. Além desses aspectos, há realmente pessoas ou famílias que superam esse tipo de crise, dentro do curso considerado como próprio ao luto normal. Isso não significa que não sofram. Significa que sua horneostase anterior foi suficiente para que se restabeleçam durante e após esse curso.


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Há aspectos que diferenciam as famílias que precisam de ajuda daquelas que não precisam. Há também diferentes tipos de ajuda, desde o acompanhamento às famlias de pacientes terminais, passando por orientação familiar (de caráter pragmático) até a terapia familiar. A diferença entre essas necessidades foi apresentada nas páginas 71-78 do Capítulo II do presente trabalho, considerando as características do luto normal e do luto patológico, aplicada experiência familiar.

A terapia familiar, nas diferentes abordagens em pode ser feita, apresenta uma vasta gama de aplicações, incluindo trabalhos com famílias de pacientes psicóticos temados ou não, de deficientes mentais ou sensoriais, presidiários, de dependentes de drogas e de outros, alem das famílias com dissonâncias em seu funcionamento relacional não identificáveis como provocadas por causa única.


Para trabalhar com o luto da família, porém, há se chegar a uma técnica que aborde-o como uma cris respeite suas especificidades. É trabalhar com um grupo que tem características próprias e que não se desfaz ao término da sessão como nas terapias de grupo. É levar conta o fenômeno aí recorrente, lidar com uma perda para família como unidade e com as diferentes perdas, para cada um dos membros da família e os vários contextos individuais. Das técnicas consagradas, a que mais se aproximam das necessidades da família enlutada quanto ao atendimento psicológico é a terapia breve. Mesmo assim, não corresponde totalmente a essas necessidades e esta é uma das preocupações deste trabalho: verificar como é possível a utilização de uma técnica terapêutica que seja adequada necessidades e condições específicas da família que sofreq perda significativa de um de seus membros. Essa preocupação surge a partir de meu posicionamento acerca da consideração sobre o luto como um fenômeno que não causa impacto em um indivíduo isoladamente e sim na totalidade seu grupo básico de referência, a família. Logo, trabalhar com o luto no âmbito terapêutico significa trabalhar com a família enlutada.


Para compor a abordagem terapêutica breve de maneira a atender a essas necessidades, um recurso está sendo utilizado neste trabalho: ritualização. Uma vez que os ri-


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tuais culturamentalmente criados, socialmente aplicados e indivualmente benéficos, têm os efeitos apontados quanto à possibilidade de recomposição diante da perda por morte, sua utilização implica considerá-los como instrumentos transpostos para o universo familiar com as mesmas funções e finalidades. A prática de utilização de rituais (não especificamente para luto) é consagrada na terapia familiar sistemática e tê-la na terapia breve não significa desenquadramento na teoria de ambas as técnicas. É a utilização cuidadosa e criteriosa para que se crie uma forma de trabalho adequado para o problema.

2. AS PRESSUPOSIÇÕES


Considerando o já exposto, as pressuposições deste trabalho são, portanto:

— luto é uma experiência de crise que afeta todos os membros da família;


— não é suficiente tratar a crise individual do luto, porque é também um fenômeno grupal (aqui entendido como pertinente ao grupo familiar);
— por ser uma experiência de crise, terapeuticamente falando, assim deve ser abordado;
— se todas as sociedades dispõem de rituais para lidar com a morte e estes têm uma função reorganizadora para os indivíduos podem ser transpostos para o contexto terapêutico, guardando as mesmas características e funções.

A partir dessas pressuposições, o presente trabalho propôs-se a investigar o que ocorre a uma família enlutada, ao experimentar a vivência de uma condição específica de crise por luto, com intervenção terapêutica.


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Em branco


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IV – METODOS
“Temos sentido muito pouca alegria. Este, somente, é o nosso pecado original.”

(Nietzsche)


1. A PESQUISA
Tendo em vista o enorme conhecimento advindo de pesquisas quantitativas, quanto às características e reações típicas nas diversas situações de luto (como apontado na revisão da literatura), a pesquisa qualitativa se justifica devido aos objetivos propostos, por se tratar de verificar tais características ou reações específicas na situação familiar. Essa forma interventiva de trabalhar os dados permite melhorar a compreensão do problema de um ponto de vista dinâmico, além de dar condições para um trabalho efetivo na elaboração do luto.

Relatos sucintos de seis casos clínicos (famílias A, B, C, D, E e F) são apresentados como exemplos da situação de luto na família, com suas implicações preventivas e terapêuticas.


Vale lembrar que o objetivo da pesquisa não Inclui primordialmente a discussão da técnica terapêutica e sim, a análise dos aspectos que atingem a família enlutada quando em terapia (tais como, influência sobre os sintomas apresentados, reversão das queixas trazidas).


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2. SUJEITOS
Os sujeitos foram casos clínicos de famílias aten das por mim na Clínica Psicológica “Ana Maria Poppovic” PUC-SP.

A seguir, é apresentado um quadro-resumo com aspectos das seis famílias de exemplo.


Início da tabela

LIA

MEMBROS
VIVOS

MEMBRO
MORRO

QUANTO
TEMPO

QUEIXA

A

P (47)
Fa (17)
Fa (14)
Fo (12)
Avó (72)

M (38)

7 anos

Agressividade de Fo.

B

M (31)
F (12)
Fo (9)
Fo (5)

P (29)

5 anos

Fo (5) não fala. :

C

Fo (14)
Avó (54)
Tia (30)
Tia (28)
Tia (27)
Tia (27)
Tia (25)
Pr (11)

M (?)

11 anos

Fo tem dificuldades de1
aprendizagem. 1

D

p (32)
M (32)
Fa (10)
Fo (6)
Fo (4)

1 aborto
e 1 nati-
morto

entre Fa e Fo

Dificuldade de relacionamento entre M e Fa.

E

P (28)
M (26)
Fo (3)
Fa (2)

Fo (11 dias)

4 meses

M muito nervosa, relacionamento dificil com P.

F

M (41)
Fa (14)
Fo (12)

P (44)

11 meses

Depressão de M.

Fim da nota de roda pé
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Legenda:

Os códigos utilizados são:

P=Ppai; M = Mãe;

Fo = filho; Fa = filha;

Pr = primo.
Os algarismos entre parênteses referem-se à idade das pessoas, ou na época da terapia ou na época da morte, conforme o caso.

As famílias foram atendidas mesmo quando comparecia um único membro à sessão. Esta decisão se justifica pelo fato de que a familia tem uma peculiaridade, quando está no contexto terapêutico: é um grupo que não se dissolve ao término das sessões. As intervenções tinham um caráter sistémico, embora sem desconsiderar necessidades individuais. Dessa forma, o eventual risco de distorções e percepções exclusivamente individuais estava sob controle.



As famílias buscam a Clínica Psicológica “Ana Maria Poppovic” com queixas várias e não com uma demanda específica por terapia em razão do enlutamento. O primeiro motivo para isto está no fato de que a Clínica não oferece sistematicamente esse serviço entre os atendimentos de que dispõe. A segunda razão é que muito freqüentemente o sintoma ou motivo que leva à busca de ajuda psicológica é o enlutamento, porém, visto por meio de um distúrbio: filhos agressivos, com dificuldades de aprendizagem, adultos com sintomas somáticos. As pessoas não estão sensibilizadas para a questão do luto, pois não faz parte do seu universo buscar atendimento psicológico para o enlutamento, principalmente por desconhecerem suas conseqüências a médio e longo prazos. Em contato com vários profissionais, ao lhes solicitar encaminhamento de famílias enlutadas para participação nesta pesquisa, constatei que esse desconhecimento não está restrito ao leigo.
3. PROCEDIMENTO APÓS ENCAMINHAMENTO
As famílias analisadas neste trabalho foram inscritas e triadas a partir da queixa sobre um membro, ou seja:
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uma queixa individual. Após a entrevista de triagem, foram encaminhadas para entrevista comigo, visando verI car adequação para atendimento dentro desta pesquj sem que tivessem sido informadas na triagem sobre o — balho que lhes seria oferecido. Como a entrevista de triagem apontava a queixa individual mas, em algum momento, referia a ocorrência de uma perda por morte, esse primeiro contato tinha dois objetivos: fazer, para a família conexão entre a queixa apresentada e seu significado dentro do processo de enlutamento e oferecer o trabalho de terapia para a família, e não apenas para o elemento que provocou a ida à clínica. Foi explicado tratar-se de uma pesquisa sobre o que ocorre a uma família enlutada submetida à psicoterapia. Foi também informada a existência dos auxiliares de pesquisa, que observariam as sessões pelo espelho unidirecional e gravariam em videoteipe. Foi garantido o sigilo no tratamento dado ao material de formi que as famílias não pudessem vir a ser identificadas. ( mesmo procedimento de registro foi empregado com maioria das famílias atendidas, exceção feita para a Familia E, onde houve apenas gravação em videoteipe, sem observadores e a Família A, onde houve apenas observadores que fizeram relato cursivo. A primeira situação se deu . falta de condições fisicas (sala com espelho) da Clínica da PUC, por causa do horário disponível pela família par atendimento. No caso da Família A, deveu-se a ter sido primeira família a ser atendida, quando ainda não havia decidido utilizar gravação em videoteipe. Quando necessário, foram utilizados procedimentos de habituação com sala de espelho e os observadores.
As famílias atendidas concordaram com o procedimento. A questão de entender a queixa individual como pertinente ao contexto do luto familiar abrange muito mais que a anuência inicial, mas esta deveria ser dada pelo familiar responsável, para que o trabalho pudesse ter início.

As regras do contrato terapêutico foram informadas: o foco do trabalho estava no luto e, mesmo que questões anteriores ou externas à perda fossem levantadas, se- riam profundamente abordadas apenas se tivessem relevância na questão em foco. Deveriam participar todos os membros da família, mas as sessões aconteceriam, mesmo com


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a ausência de alguns, bastando garantir a presença de, no a lmo um membro. Era previsto um número mínimo de doze sessões, mas este não seria o determinante único (o principal) para que o trabalho seja considerado completo, em conta seus objetivos como prevalecentes sobre o critério “número de sessões”.
4. PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS

Os auxiliares de pesquisa tiveram papel de grande relevá-flcia no presente estudo: estiveram presentes às sessões terapêuticas observando-as pelo espelho unidirecional, ouvindo-as com fones de ouvido e anotando-as detalhadamente: posteriormente transcreveram as fitas de videoteipe que foram utilizadas para a gravação das sessões, com o auxílio de suas anotações. As famílias estavam informadas sobre este procedimento e com ele concordaram. Em quatro famílias do exemplo, a câmera de gravação ficou fixa em um tripé. Nas família B e F, um funcionário da Clínica Psicológica “Ana Maria Poppovic” foi treinado especialmente para fazer essas gravações. Seu treinamento foi tanto no âmbito técnico, por meio de aulas informais dadas pelo técnico em videoteipe da Faculdade de Jornalismo da PUC, quanto no âmbito ético, com minha participação direta que abordei com ele principalmente a questão do sigilo quanto ao material gravado. Sua presença na sala com a câmera para gravação não parece ter tido efeitos inibitórios sobre essas duas famílias.


O motivo que levou à atuação de uma pessoa que dirigisse a câmera para onde a ação estivesse ocorrendo deveu-se, na Família B, ao fato de existirem três crianças muito ativas que faziam grande uso do material lúdico e gráfico simultaneamente. Dessa forma, minha tentativa era ter as sessões documentadas da maneira mais detalhada possível. Para a Família F, embora não existissem crianças e sim, adolescentes, o cuidado manteve-se quanto a acuracidade e detalhamento das sessões.


Nas entrevistas iniciais com todas as famílias, o registro era feito por mim de forma resumida para que não in-


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terferisse na relação que estava começando a se form ainda que incipiente e fora dos padrões em que iria se senvolver. Como eu fazia reuniões semanais com a equlp (auxiliares de pesquisa), foi possível rever as sessões grav das, esclarecer pontos das transcrições e discutir conte dos. O material gráfico produzido nas sessões pelos elemer tos das famílias está guardado comigo, o mesmo ocorrenci, com as fitas de videoteipe.
5. RECURSOS PARA AVALIAÇÃO DAS FAMÍLIAS
Na primeira entrevista foram também levantados o pontos que auxiliariam na avaliação da condição da famílla diante do enlutamento.
WALSH e McGOLDRICK (1991) recomendam umas consideração cuidadosa a respeito dos pontos que dão a mensão de maior ou menor necessidade de atendimento L rapéutico. Esses pontos foram levantados a partir das evidências teóricas que, como apresentadas neste trabalho, indicam condições mais próximas de uma resolução saudável do luto ou não:

a) tipo de morte (repentina, após longo período de doença, violenta, prematura, suicídio);

b) padrões familiares de união;

c) flexibilidade do sistema;

d) comunicação, mitos e tabus sobre a morte;

e) recursos sociais e econômicos;

h) perdas múltiplas;

i) fatores simultâneos de estresse;

j) legado multigeracional de lutos não resolvidos:

k) sistema de crenças da família;

l) papel do morto no sistema familiar;
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