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Os sintomas mais freqüentemente encontrados, a partir de STROEBE & STROEBE (1987) foram compilados Como mostra o seguinte quadro. Considero importante enfatizar que nem todos eles são encontrados em todas as pessoas enlutadas e nem durante todo o tempo de duração do luto.
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A - AFETIVO

Sintoma: Depressão

Descrição: Sentimento de tristeza, depressão, disforia, acompanhado por intenso sofri-ento subjetivo, dor mental. Episódios (ondas) de depressão podem ser intensos e algumas vezes (mas não sempre) precipitados por eventos externos (receber carinho, ir a certos locais, lembranças de atividades feitas em conjunto, aniversários etc.). Sentimentos de desespero, lamentação, pena são os predominantes.

Sintoma: Ansiedade

Descrição: Medos, ameaças, sensação de impotência, de perder a cabeça, de morrer, medo de ser incapaz de sobreviver sem o cônjuge, ansiedade de separação, medo de viver sozinho, preocupações financeiras e preocupações sobre outros assuntos que antes eram resolvidos com o cônjuge.

Sintoma: Culpa

Descrição: Auto-acusações sobre eventos do passado, notadamente sobre aqueles que levaram à morte (sentir que mais poderia ter sido feito para evitar a morte). Sentimentos de culpa sobre seu comportamento em relação ao parceiro (deveria ter tratado diferente, tomado decisões diferentes).

Sintoma: Raiva e hostilidade

Descrição: Irritabilidade em relação à família, no cuidado dos filhos, com os amigos (por sentir que não entendiam ou não gostavam tanto do morto ou não entenderam o luto). Raiva do destino, que a morte tenha ocorrido, raiva do cônjuge falecido (porque o deixou sozinho, porque não precisa mais de cuidados), dos médicos e enfermeiros.
Sintoma: Falta de prazer

Descrição: Perda do prazer obtido com comida, hobbies, eventos sociais ou familiares, e outras atividades que tenham sido anteriormente prazerosas, mesmo que o cônjuge não tenha estado presente. Sensação de que nada mais será prazeroso sem o cônjuge.


Sintoma: Solidão

Descrição: Sentir-se só, mesmo na presença de outras pessoas; crises periódicas de intensa solidão, principalmente nos momentos em que o cônjuge estaria presente (à noite, nos fins de semana) e durante eventos especiais que seriam compartilhados.


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B – MANIFESTAÇÕES COMPORTAMENTAIS

Sintoma: Agitação

Descrição: Tensão, inquietação atipica, hiperatividade, freqüentemente sem completar as tarefas (fazer coisas apenas para se manter ativo), comportamento de procura do cônjuge, mesmo reconhecendo que é inútil.
Sintoma: Fadiga

Descrição: Redução do nivel de atividade geral (às vezes interrompida pelas crises de agitação mencionadas anteriormente); lentificação da fala e do pensamento; lassidão geral, olhar triste.


Sintoma: Choro

Descrição: Lágrimas nos olhos marejados, expressão geral de tristeza, com os cantos da boca caídos, olhar triste.


C – ATITUDES EM RELAÇÃO A SI, AO FALECIDO E AO AMBIENTE
Sintoma: Auto-reprovação

Descrição: Ver: A – Culpa

Sintoma: Baixa auto-estima

Descrição: Sentimentos de inadequação, fracasso e incompetência nas próprias possibilidades, sem o cônjuge; sentimento de que nada vale a pena.


Sintoma: Desemparo

Descrição: Pessimismo sobre as circunstâncias atuais e futuras, desesperança, perda de propósito na vida, pensamentos sobre suicídio (desejo de não continuar vivendo sem o cônjuge).


Sintoma: Suspeita

Descrição: Dúvidas quanto aos motivos daqueles que oferecem ajuda.


Sintoma: Problemas

Descrição: Dificuldade em manter relacionamentos interpessoais, rejeição de amizades, afastamento das funções sociais.


Sintoma: Atitudes em relação ao falecido

Descrição: Anseio pelo falecido, ondas de saudade, de procura por ele/eia, dor intensa. Imitação do comportamento do falecido (por exemplo, na maneira de falar, de andar), engajar-se nos mesmos interesses e objetivos. Idealização do falecido: tendência a ignorar qualquer defeito e a exagerar as caracteristicas positivas. Ambivalência: alternância de sentimentos sobre o falecido. Imagens do falecido, com freqüência muito vivas e quase alucinatôrias; afirma ter visto ou ouvido o falecido. Preocupação com as lembranças do falecido, tanto com as boas quanto com as más, e necessidade de falar incessantemente sobre isso, com exclusão de Interesse sobre qualquer outro tópico.


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D – DETERIORAÇÃO COGNITIVA
Sintoma: Lentidão do Pensamento e da concentração

Descrição: Pensamento lento e memória inibida; também B – Fadiga.


E – MUDANÇAS FISIOLÓGICAS E QUEIXAS SOMÁTICAS
Sintoma: Perda de apetite

Descrição: (Às vezes come em excesso.) Acompanhada por mudanças no peso; às vezes considerável perda de peso.


Sintoma: Destúrbio de sono

Descrição: Frequentemente insônia, às vezes dorme em excesso, distúrbios no ritmo à noite.


Sintoma: Perda de energia

Descrição: Ver B – Fadiga.


Sintoma: Queixas somáticas

Descrição: Incluem dores de cabeça, na nuca, nas costas, cãimbras, náuseas, vômitos, nó na garganta, boca seca ou com gosto amargo, prisão de ventre, azia, indigestão, flatulência, visão embaçada, dor ao urinar, respiração cuta, necessidade de suspirar, sensação de estômago vazio, falta de força muscular, palpitações tremores, queda de cabelos.


Sintomas: Queixas somáticas do falecido

Descrição: Aparecimento de sintomas similares aos do falecido, particularmente aqueles da doença terminal; a pessoa pode estar convencida de ter a mesma doença.


Sintoma: Mudanças na ingestão

Descrição: Aumento no uso de psicotrópicos ( de tranquilizantes, de medicação etc.), de bebidas alcoólicas e de fumo.


Sintoma: Suscetibilidade a doenças

Descrição: Particularmente infecções (por queda da imunidade), também as relacionadas à falta de cuidados com a saúde (tuberculose) e as relacionadas ao estresse ( por exemplo, problemas cardíacos).


2.2. Fases do enlutamento
No processo de luto, a variação é de três a cinco fases, embora a avaliação de duração e seqüência seja vista como consistente por alguns autores (BOWLBY, 1981; CORER, 1965; PARKES, 1986). Resta, porém, o cuidado de
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não fazer afirmações definitivas e classificatórias a este reseito devido ás muitas diferenças individuais. Com o propósito de diagnosticar o luto patológico, é de grande ajuda considerar o luto por meio de uma visão fásica, para então avaliar a presença de patologias como ausência ou retardamento. para o psicólogo que busca avaliar a condição de luto na família, o conhecimento das fases fornece bases para lidar produtivamente com os recursos disponíveis, respeitando as defesas necessárias a cada uma. Principalmente se levarmos em conta que as fases têm sua sucessão natural e situam-se dentro de parâmetros temporais, elas se tornam um elemento a mais na avaliação da condição do enlutado.

A partir destes cuidados, as fases consideradas regulares parecem refletir o curso geralmente tomado pelo luto sem complicações:


1) Entorpecimento: a primeira reação encontrada em sobreviventes de catástrofes é também a reação inicial à perda por morte; ocorre choque, entorpecimento, descrença; a duração pode ser de poucas horas ou de muitos dias; pode ser interrompida por crises de raiva ou de profundo desespero. A pessoa recentemente enlutada se sente aturdida, atordoada, desamparada. imobilizada, perdida. Há também possíveis evidências de sintomas somáticos, como respiração suspirante, rigidez no pescoço e sensação de vazio no estômago. A negação inicial da perda pode ser uma forma de defesa contra um evento de tão dificil aceitação. Também presente nesta fase está a tentativa de automaticamente continuar a viver como antes, como se nada tivesse mudado na vida.


2) Anseio e protesto: a seguir, vem uma fase de emoções fortes, com muito sofrimento psicológico e agitação fisica. A medida que se desenvolve a consciência da perda, há muito anseio por reencontrar a pessoa morta, com crises de profunda dor e espasmos incontroláveis de choro. Apesar da consciência da perda irreversível, o desejo de recuperar a pessoa às vezes é insuperável. Há momentos em que a pessoa tem a viva sensação da presença do morto; aquilo que não tiver relação com o morto tem pouco significado ou im-


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portâcia; a pessoa se mostra afastada e introvertida. Também é comum que o enlutado sinta muita raiva, às vezes c rígida contra si mesmo, na forma de acusações com senti. mentos de culpa por pequenas omissões de cuidado c
possam ter acontecido com o morto; às vezes é dirigida contra outras pessoas, principalmente aquelas que oferecem consolo e ajuda; a raiva também pode ser dirigida contra o morto, pelo abandono que provocou. A pessoa enlutada movimenta-se sem descanso, como em busca do morto (principal característica desta fase) e mostra-se obsessivamente preocupada com lembranças, pensamentos e objetos do morto. Convém ressaltar que a raiva, mesmo sendo intensa e freqüente, nesta fase não é indicativa de luto patológico. Ocorrem também sentimentos incompatíveis ou contrários, por exemplo: esperança e desapontamento, simultaneamente.

3) Desespero: com a passagem do primeiro ano de luto, o enlutado deixa de procurar pela pessoa perdida e reconhece a imutabilidade da perda. Esta é uma fase muito mais dificil que as anteriores. O enlutado duvida que qualquer coisa que vale a pena na vida possa ser preservada, assim, instalando-se apatia e depressão. O processo de superação dessas reações é lento e doloroso. É muito comum que ocorra afastamento das pessoas e das atividades, falta de interesse em envolvimentos de qualquer espécie, assim como a inabilidade para se concentrar em tarefas rotineiras e para iniciar atividades. Os sintomas somáticos persistem, incluindo falta de sono, perda de apetite e de peso, distúrbios gastrintestinais.


4) Recuperação e restituição: a depressão e a desesperança começam a se entrelaçar, com freqüência cada vez maior, a sentimentos mais positivos e menos devastadores. A pessoa enlutada pode aceitar as mudanças em si e na situação, lidando com elas e obtendo maior eficácia. Vem daí uma nova identidade, que lhe permite desistir da idéia de recuperar a pessoa morta. Dá-se o retomo da independência e da iniciativa, podendo mesmo rejeitar algum relacionamento que tivesse mero significado de suporte. Apesar da instabilidade ainda presente nos relacionamentos sociais, nessa fase o enlutado busca fazer novas amizades e reatar antigos la-


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ços, que só será possível quando se afastar cada vez mais das lembranças da pessoa morta. Mesmo com o processo de recuperação ainda em andamento, é comum a recorrência de sintomas que haviam cedido, particularmente em datas que ativam lembranças, como aniversário de nascimento, de morte, de casamento. Por esse motivo, o fenômeno é conhecido como “reação de aniversário”.

Ainda dentro do que é considerado normal (LINDEMANN, 1944), há um aspecto do funcionamento psíquico em particular que chama a atenção pela possibilidade de se desdobrar de forma patológica em pessoas com reações fronteiriças, vindo a ser um fator complicador no processo. Refiro-me ao aparecimento de características do morto no comportamento do enlutado, especialmente os sintomas exibidos na doença final ou comportamentos presentes próximos da morte (se não tiver sido por doença). A interpretação dada a esse fenômeno é que a preocupação dolorosa com a imagem do morto é transformada em preocupação com sintomas ou traços de personalidade da pessoa perdida, agora deslocada para seu próprio corpo e atividades por meio da identificação. KRUPP (1965) aprofunda essa interpretação, vendo o fenômeno como uma conexão importante entre o processo de luto e transformações da personalidade. A identificação dá-se, então, com introjeção (como mecanismo para reter experiências de prazer que dependam de objetos externos para serem renovados) e alterações no ‘self’.


Concluindo, esta descrição das fases pelas quais se dá o luto, nos meses ou mesmo anos que se seguem à morte, é necessária para a compreensão teórica do processo patológico intrinsecamente presente. É útil também para finalidades práticas, assim permitindo o delineamento de um quadro de referência para uma intervenção preventiva específica com os enlutados que apresentam alto risco de má elaboração do luto e aqueles que, na experiência do luto patológico, por meio de uma intervenção específicas possam ser redirecionados a um caminho mais adaptativo.
Essa descrição está na base do trabalho desenvolvido com enlutados, quer como prevenção ou como intervenção terapêutica, principalmente na Inglaterra e nos Estados
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Unidos (RAPHAEL, 1983; GILBERT, 1988; TATELBAUM 1989; LUGTON, 1989).

2.3. Luto normal e luto patológico




A dificuldade em estabelecer essa classificação baseia-se nas muitas variáveis que compõem o luto além pontos de semelhança com outros quadros, sendo a depressão o exemplo mais tangível.

Em linhas gerais, o luto patológico está sendo definido como reação que fugiu do já descrito no que se refere sintomatologia e ao processo. A depressão clínica pode ser considerada um tipo de reação patológica, quando um episódio depressivo surge como reação ao luto. Há, no entanto, casos de depressão clínica não provocados pelo luto.


FREUD (1984), ao desenvolver entre 1914 e 1917 suas idéias sobre luto e melancolia, aborda o funcionamento mental encontrado em cada uma dessas situações. Ele descreve o que é próprio do luto como uma reação adequada e necessária para o estabelecimento do funcionamento egóico no padrão anterior á perda. Aponta, porém, pontos de semelhança entre as duas situações: falta de interesse no mundo externo, perda da capacidade de amar, inibição da atividade. Na melancolia, ao contrário do luto, encontra- se o rebaixamento da auto-estima. O trabalho do ego no enlutamento está em retirar a libido do objeto que não existe mais, para que ela possa ser direcionada a outro objeto. Para isso, é necessário o teste de realidade mostrando que a morte se deu. O mesmo teste é experimentado pelo melancólico que, no entanto, não consegue ver claramente o que foi perdido, apenas quem foi perdido. Assim sendo, o trabalho de ego torna-se complicado por fatores como identificação e ambivalência.
Na experiência de outros autores (PARKES, 1970, 1982 e 1990; CLAYTON et ai., 1968), os mesmos fatores aparecem como complicadores no proceso de elaboração do luto, particularruente do luto conjugal, pois na escolha do cônjuge, o determinante da reação objetal esteve presente, com as distorções já existentes.
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LINDEMANN (1944) categorizou o que chamou de reações mórbidas do luto, como distorções do luto normal. São elas:
— reação adiada: quando o enlutado tem que enfrentar situações concomitantes ao luto que não permitem a entrada no trabalho de elaboração. Podem não ser apresentadas reações imediatas à morte que, no entanto, poderão vir a ser provocadas mais tarde por eventos que, aparente ou superficialmte não teriam força para tanto;

— reação distorcida: a alteração se dá no comportamento do enlutado, podendo até dar a falsa impressão de que está passando por uma elaboração adequada. São exemplos:


a) superatividade sem sentir a perda;

b) desenvolvimento de sintomas da doença do morto;

c) doença psicossomática, particularmente colite ulcerativa, artrite reumatóide e asma;
d) alteração no relacionamento com amigos e parentes, principalmente na direção do isolamento social;

e) hostilidade contra pessoas específicas, em geral pessoas que cuidaram do morto, como médicos, por exemplo:

f) perda duradoura dos padrões de interação social, com falta de iniciativa e decisão;
g) atividade em detrimento de sua existência social e econômica;
h) depressão agitada, com tensão, insônia, sentimentos de desvalia, necessidade de autopunição. Em casos extremos, há risco de suicídio.

PARRES (1965) criticou essa classificação de Lindemann, por considerar que não dava definições claras sobre seus critérios de normalidade. Refez, então, a classificação, por meio de um estudo sistemático em que comparou a sintomatologia de pacientes psiquiátricos (cujo problema psiquiátrico tinha se iniciado durante a doença terminal ou nos seis meses seguintes à morte de um dos pais, cônjuge, irmão ou irmã, filhos) com a de uma amostra randômica de Viúvas, que já havia sido estudada por MARRIS (1958).Com


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os resultados dados por Marris para a freqüência de sint mas considerados típicos para reações normais de luto, p kes concluiu que apenas um de seus vinte e um pacier teve reações dentro da normalidade. A partir daí, conceituou, ampliando as reações anormais de luto para:


— luto crônico: prolongamento indefinido do com predomínio de ansiedade, tensão, inquietação e isônia; também podem ocorrer sintomas de identificação;


— luto adiado: semelhante ao descrito por LINDI MANN (1944). No processo do adiamento, a pessoa enlut pode apresentar comportamento normal ou alguns sintomas de luto distorcido, como superatividade, sintomas da doença do morto, isolamento;


— luto inibido: os sintomas do luto normal estão sentes. Para PARKES (1965), não há exatamente difer entre luto inibido e luto adiado, tratando-se apenas graus diferentes de sucesso na defesa psíquica.
No presente trabalho, a classificação tem relevância para permitir a descrição e compreensão da experiência da perda, quanto ao funcionamento psíquico e relacional enlutado, para permitir o delineamento da intervenção mais adequada. Não objetiva sua categorização estanque. É, tão, importante ficar claro que essas três categorias de patológico estão sendo utilizadas aqui como parãrneti para diagnóstico. Os demais indicadores, como a logia, as síndromes descritas por PARKES e WEISS (1983) apresentadas a seguir, e os fatores de risco (também na seção seguinte) são úteis para uma avaliação mais detalhada das três categorias.

A partir desta colocação, o fator tempo para a elaboração do luto tem relevância quanto a estabelecer delimitadore para as categorias, mas é considerado a par com outros fatores, principalmente aqueles referentes ao processo psíquico envolvido.


2.4. Fatores de risco


A descrição do luto patológico, isoladamente nas diferentes formas que pode assumir, não aprofunda a identifi-


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cação dos fatores preditivos de vulnerabilidade à patologia. Fatores de risco são os preditores que podem ser Identificados na época do enlutamento e que são associados a uma dos favorável ou não do luto. Um estudo sistemático de PARKES e WEISS (1983) identificou três grandes causas para luto patológico, descrevendo os diferentes padrões de reação a elas relacionados, de forma a compor síndromes específicas:
— Síndrome da perda inesperada: envolve morte repentina ou prematura, apresentando reações defensivas de choque ou descrença, embora também com a presença de alto nível de ansiedade. As complicações nessa síndrome assumem a forma de sensação persistente da presença do morto, auto-recriminação e sensação de contínuas obrigações para com o morto.
— Síndrome do luto ambivalente: ocorre subseqüentemente a uma relação que tenha sido ambivalente ou marcada por discórdia ou discussões. A reação inicial à perda é de alívio e pouca ansiedade. Mais tarde, é sucedida por desespero, indo até a desesperança quanto a qualquer outro vínculo. Persistem sentimentos punitivos e o desejo de corrigir o passado.
— Síndrome do luto crônico: os comportamentos do luto são imediatamente expressos após a morte e continuam por tempo excessivo. É encontrada após o término de relações que se caracterizam por alta dependência. Desesperança é o traço característico dessa síndrome; não é necessário que o dependente seja o sobrevivente, trata-se de uma relação de dependência.

PARKES e WEISS (1983) consideram as duas primeiras como síndromes que justificam a necessidade de atendimento psicológico aos seus portadores. Os fatores de risco podem ser divididos em quatro áreas, como as pesquisas (MADDISON e WALKER, 1967; STROEBE e STROEBE, 1987; PARKES e WEISS, 1983; BLACK, 1978; RAPHAEL, 1984; LUNDIN, 1984) apontam:


1) Fatores predisponentes no enlutado: ser jovem (mais especificamente, ser criança); baixa auto-estima, difi-


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culdade no relacionamento com os pais; muitas perdas - tenores.
2) Fatores da relação com o morto: cônjuge (partalarrnente para viúvas); um dos pais (especialmente para filha pequena); adolescente enlutado que perde um dos enlutado ambivalente ou dependente em relação ao morto; filhos, especialmente com idade até cinco anos.

3) Tipo de morte: inesperada e prematura; doença muito longa; enlutado ignorante acerca do diagnóstico e do prognóstico; enlutado fisicamente distante por ocasião da morte; suicídio; assassinato.

4) Suportes sociais: sem filhos ou familiares pr mos; família considerada inútil como suporte.
A partir da apresentação desses fatores de risco, fica evidente que a experiência do luto não pode ser analisada e avaliada como pertinente a um indivíduo somente. A unidade gregária humana é basicamente a família e é em seu contexto que morte e vida podem adquirir significado humano. Por esse motivo, abordarei a seguir a questão do luto na família.
Embora a pesquisa teórica utilizada como base testemunha percorrido diferentes abordagens, minha escolha foi por um sistema observante, no qual fiz uso de uma compreensão psicodinâmica do fenômeno, com intervenção sistêmica. Esta foi a forma que considerei mais coerente trabalhar com meu pressuposto de considerar o luto como um evento pertinente ao sistema familiar. Mesmo assim, não desconsiderei o impacto individual, no sentido de identificar esses fatores intervenientes no funcionamento familiar, pela própria definição de família como sistema.

3. PERDAS NA VIDA ADULTA


Ao levar em consideração o impacto de uma perda sobre a pessoa adulta que já tenha passado pelas fases de seu desenvolvimento psíquico, identifico uma convergência:


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morte de um filho e perdas decorrentes do processo de envelhecimento. O ponto de convergência está em que, nos tipos de perda vai-se o “produto” de uma vida, vai-se o assentamento da própria identidade, aproxima-se ainda
aIs o confronto com a própria morte. Aqui também pesam os fatores mencionados a respeito das experiências vividas de luto e a forma como ocorreram. Há, porém, especificidades que serão tratadas a seguir. A morte do cônjuge é extremamente estressante, pois implica a necessidade de avaliação e posicionamento diante da nova realidade de forma muitas vezes radical, envolvendo os diversos papéis que compõem a identidade do enlutado. Em minha experiência e também concordando com a literatura, um determinante de peso é a qualidade da relação anterior á perda.

Aqui, porém, estão sendo abordadas descrições genéricas acerca das perdas para o adulto, sem considerações sobre a qualidade da relação precedente à morte. Estas já foram aprofundadas a partir das condições que tendem a causar o luto patológico.


3.1. A morte de um filho


No mundo ocidental, a morte na infância é agora menos comum do que em qualquer outro momento da História. Como conseqüência, a morte de uma criança tem efeitos mais devastadores sobre a família do que antes. O luto dos pais é freqüentemente misturado com raiva e culpa, bem como com a sensação de terem sido injustiçados ou de auto-reprovação por sua inabilidade em impedir a morte. Podem ocorrer sérias conseqüências para a saúde emocional do casamento (BLACK, 1986). Nos casos de famílias atendidas por mim após a morte do filho por doença crônica, particularmente leucemia e doenças renais, verifiquei que os sentimentos presentes, principalmente entre os pais, no momento inicial da morte eram os já referidos na fase do entorpecimento, dando lugar, aproximadamente no fim do primeiro mês, a muita hostilidade entre o casal, com acusações mútuas de omissão nos cuidados com a criança. Nos Casos de morte repentina, identifico que os adultos envolvidos (e aqui estão incluídas figuras da família estendida —
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avós e tios – como é próprio da cultura brasileira) apresentam vasta gama de sentimentos mistos, evidenciando c morte de um filho quebra um padrão estabelecido, pondo em risco a estabilidade possível e necessária.
No caso de pais com filhos que tenham diagnótico de doença fatal, o enlutamento pode ter início a partir da informação do diagnóstico. Também nesse caso, a primeira fase de luto encontrada é igual à de outras situações: entorpecimento, freqüentemente marcado por crises de raiva. fato de a criança estar viva traz uma diferença em relação fase de negação da morte; tem-se no caso a negação da racidade do diagnóstico e, particularmente, do prognóstico Também a fase de busca de contato com o morto é subsituída pela necessidade dos pais em manter viva a criança provando que os médicos estão errados. As fases subseqüentes são muito semelhantes (BOWLBY, 1981).
A partir do ponto de vista do ciclo vital da família, a identificação do momento deste ciclo em que se dá a rnorte tem um papel importante, tanto para diagnóstico, quanto para prognóstico. Com isso, é possível ser avaliado o impacto da perda, não apenas para os pais (os adultos), também para os irmãos (nos diferentes momentos de desenvolvimento psíquico). Para WALSH e McGOLDRICI (1988), a morte é “o processo transacional que envolve o falecido e os sobreviventes em um ciclo de vida compartilhado que reconhece tanto a finalidade da morte quanto a continuidade da vida”. A partir dessas considerações, colocarn-se algumas especificações quanto ao momento em que se a morte, a idade do filho morto, o tipo de morte. Assim sendo, temos:

— a morte do(a) filho(a) jovem, no início de sua independência: sendo este seu momento de vida de construção, de inícios, provoca forte dificuldade nos sobreviventes em se adaptar às mudanças de uma experiência oposta. Essa morte é considerada a situação mais difidil para a elaboração do luto pelos familiares, de acordo com GORER (1965), e WALSH e McGOLDRJCK (1991), dentro da visão de mortes prematuras, que quebram o ciclo vital. Para a família, essa experiência é vivida como uma injustiça, com grande peso nos conflitos preexistentes, como por exemplo, apoio insuficiente dos pais


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ao jovem, em seu processo de crescimento. No caso do adolescente, cuja morte mais freqüentemente se dá por acidentes (comportamento de risco, como abusar de drogas ou álcool, dirigir descuidadamente), suicídio, homicídio ou câncer o agravante de provocar sentimentos conflitantes em
pais, e irmãos, na tentativa de identificação de um sentido para essa perda precoce, porém de alguém já vinculado.

Algumas situações ainda trazem respostas e envolvirnentos mais específicos, por esse motivo estão aqui sendo tratadas em separado. Refiro-me aos abortos (naturais ou provocados) aos filhos natimortos, à morte infantil repentifla e à gravidez como impedimento para elaboração do luto.

— Morte de filho com deficiência: a criança que causou dificuldades para crescer, envolvendo toda a família em sentimentos ambivalentes, ao morrer geralmente provoca profundas emoções de tristeza. Pelas necessidades que tinha, provavelmente estabeleceu uma relação especialmente dependente e próxima e é esse grau de dependência e proximidade que dará a medida do enlutamento. Mesmo com apoio de parentes e amigos, para os pais causa muito sofrimento a idéia de que seu filho está melhor depois de morto pois os faz sentir-se incapazes e fracassados (BLACK, 1986).

— Abortos naturais e provocados: freqüentemente os abortos acontecem nas semanas iniciais da gravidez, mas, mesmo nessa fase, para os pais fica um profundo sentimento de perda, particularmente para a mãe que já tinha a experiência da existência do feto, que pode ser intensificada por experiências anteriores, como muitos abortos na família. No caso do aborto provocado devido à evidência de um feto com problemas, também é uma perda a ser reconhecida e trabalhada, é a perda do sonho, o corte nas expectativas acrescido de fantasias de haver gerado um bebê “com defeito” (BLACK. 1986). Tenho identificado um sério desequilíbrio entre a experiência vivida pela mãe e aquela vivida pelo pai. A maior intensidade sentida pela mãe faz com que ela espere do pai uma resposta suportiva que ele não pode dar. Embora o filho seja de ambos, subjetivamente a mãe perde mais porque ela já tinha mais, com a gravidez.


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— Filho natimorto: pouca atenção tem sido dada a problemas adivindos da experiência com um natimorto, bora ocorra um a cada cem nascimentos. BOURNE (1968) interpreta essa constatação a partir da relutância em lidar com o assunto da morte em uma situação em que a preocupação é com a nova vida. Lida-se com o natimorto como ele fosse um não-evento e o fracasso na elaboração do cesso de luto leva a severas dificuldades para pais enh dos e seus filhos (LEWIS e PAGE, 1978).
O vazio deixado pelo natimorto parece ser mesmo ignorado. A mãe, que passou os meses de gravidez esperando o nascimento de seu filho, de repente percebe que não há filho. Esse vazio será agravado se o bebê for logo retirado contato com a mãe, ou se ela não tiver qualquer conta com ele, deixando-a sem lembranças para poder esquecer (elaborar o luto). É, portanto, necessário que o natimorto seja percebido como um evento real, tangível, que pode absorvido, elaborado e deixado pelo casal (principalmente) também pelos irmãos, para que não seja uma memória fantasmagórica assombrando-os e paralisando seus relacionamentos, como freqüentemente ocorre (MEYER e LEWV 1979).
Há uma tendência para que continuem existindo perplexidade e o sofrimento, após a morte de um filho cém-nascido, em lugar de diminuir gradualmente, de maneira que o luto acabe por se transformar em uma, pressão persistente ou em uma variedade de síndrome psíquicas, como hipocondria ou estados fóbicos (LEWIS BOURNE, 1989). O trauma pode ser reativado após período de latência, por aniversários (de nascimento de morte) ou por qualquer crise de perda como divórcio, menopausa ou aposentadoria, O casamento é freqüentemente afetado por esta experiência e os mais frágeis dem mesmo não resistir. O motivo principal é que a morte do bebê está muito associada a acusações recíprocas entre os pais.

No caso de morte de um dos bebês gêmeos, dura a gravidez ou logo ao nascimento, há, para a mãe, principalmente, muita confusão de sentimentos, podendo mesmo impedi-la de cuidar adequadamente do bebê sobrevivente. A confusão advém da dificuldade em lidar simultaneamente


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com a morte e a vida, comprometendo as experiências de teste da realidade e o próprio processo psicológico do luto. Trata-se de viver a experiência de “vazio/pleno”, ao mesmo tempo que pode trazer à tona os sentimentos ambivalentes a existiam por ocasião da gravidez (LEWIS e BRYAN,
1988; BOWLBY. 1981).

— Morte infantil inesperada e repentina: foi descrita ela primeira vez em 1950 e, embora não seja um problema ovo, ganhou destaque como causa de mortalidade infantil, porque outras causas têm se tomado cada vez mais raras e por ser, nos países desenvolvidos, o tipo mais comum de morte entre bebês após uma semana de vida. Na situação brasileira, quando as crianças morrem antes de completar um ano por causas como desnutrição, esse tipo de morte não tem sido pesquisado. Exames post-mortem desses bebês às vezes revelam razões médicas para a morte. Freqüentemente, no entanto, não é encontrada qualquer explicação adequada. Assim sendo, a morte de um bebê, inesperadamente, em casa, quando não haviam sido detectados motivos para preocupação, é freqüentemente uma tragédia, provocando muito sentimento de culpa e de fracasso nos pais, apesar das evidências da realidade de que não há culpados (BLACK, 1986).


— No caso particular de natimortos ou, em menor grau, de mortes rieonatais, o luto toma-se ainda mais dificil se a morte for seguida de perto por uma outra gravidez. No entanto, esta parece ser a pressão que as famílias e a sociedade fazem sobre o casal que perdeu um filho: procurar fazer a reposição o mais rapidamente possível, exacerbando a defesa da negação, como se não tivesse ocorrido morte, uma vez que logo haverá uma nova vida.


Mulheres grávidas têm sentimentos ambivalentes inconscientes e conscientes sobre o feto. Os desconfortos da gravidez, o impacto do bebê sobre o trabalho da mãe e os Outros membros da família, a ansiedade sobre o bem-estar do bebê e as responsabilidades da maternidade, tudo isto leva à apreensão e a sentimentos confusos sobre a experiência. Essas preocupações dão razão à grávida para ter al-
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gum ódio inconsciente, mesmo que seja pelo bebê mais desejado (LEWIS e CASEMENT, 1986).

O luto por uma pessoa excessivamente idealizada tende, geralmente, a ser muito dificil, mas na gravidez resenta um perigo adicional. Ou seja: a mulher grávida pode identificar seu feto, ainda com identidade muito vaga, com a pessoa morta idealizada e incorporada. Com isso, nega a perda e pode manter essa idealização pelo resto vida, comprometendo gravemente o processo de aquisição de identidade do filho.


KLEIN (1940) apontou para a questão de quanto o luto reativa ansiedades infantis acerca da perda de objeto; a negação da culpa, associada à sensação de responsabilidade de por essa perda prematura, pode levar a uma negação necessidade de reparação, portanto, interferindo na e elaboração dessas ansiedades. Para ela, é esse o mecanismo subjacente à gravidez, como recurso inibitório do luto.


As seqüelas dessa não-elaboração podem ser levadas até as gerações seguintes, ou ativadas décadas depois por outros eventos da vida. Em pessoas que apenas aparen- temente se recuperam, há uma vulnerabilidade latente traumas posteriores (BOURNE e LEWIS, 1984). O filho substituto é aquele nascido após uma morte e que tem desenvolvimento afetado tanto pela ansiedade, quanto pela depressão dos pais, com a agravante das expectativas e desejos confusos a partir do luto não resolvido. Os problemas que vier a enfrentar envolverão identidade confusa em termos gerais, dificuldades de identidade sexual no âmbito sexualidade propriamente dita, distúrbios entre ambição e realização, algumas vezes um duradouro sentimento de culpa não identificado, como se tivesse tomado o lugar de um morto.


Outra situação grave que o filho substituto enfrenta é vista quando recebe o nome do filho que morreu, se definindo a extrema dificuldade dos pais, que apenas precariamente diferenciam o filho morto do vivo. Isso pode estar assentado em idéias de reencarnação, pelas quais filho vivo fica encarregado de uma missão, no lugar de irmão morto.
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ABERASTURY (1978) relatou o caso de uma menina de dezesseis meses que, durante o trabalho analítico, mostrou ter conhecimento de dois segredos familiares — a morte uma tia, pelo lado materno, quando a tia tinha dois anos de idade e também um aborto provocado dois anos antes de seu nascimento — que, elucidados, trouxeram à consciência que a menina e sua mãe eram unidas por esse ponto: ambas eram filhas substitutas. O meio familiar ao lhes negar esta verdade, estava negando o luto e as possibi1idades de elaborá-lo, para fornecer a ambas a possibilidade de uma identidade própria.
Nos seminários dos quais participei, liderados por BOURNE e LEWIS (1991) na Tavistock Clinic de Londres, sobre o tema “Enlutamento perinatal”, acompanhei muitos casos onde havia um padrão de repetição nas perdas perinatais ou durante a gravidez. Ou Seja em pesquisa de profundidade, os casais pacientes relatavam esse tipo de perda em suas famílias de origem, com impacto trigeracional. Em muitos casos, a tomada de consciência desse padrão de repetição não era suficiente para evitá-lo, sendo necessária uma intervenção de caráter mais diretivo, principalmente em situações de gravidez para inibir o luto.

3.2.Viuvez




MARRIS (1958) observou, ao descrever os efeitos da perda e das reações emocionais características do luto na viuvez, que esses aspectos podem prejudicar o ajustamento social. Nesses efeitos estão presentes apatia, alastamento, indiferença e depressão, que são complicadores no processo de recuperação. Pesquisou apenas viúvas e concluiu que o ajustamento à viuvez está em estabelecer uma condição de independência, sem o conflito entre o desejo de voltar ao tempo anterior à morte e de chegar a um estado mental onde o passado tenha sido esquecido.

MADDISON e WALKER (1976) objetivaram examinar retrospectivamente a interação da viúva com o meio, como visto por ela, durante a crise do luto, operacionalmente definida como os três meses seguintes à morte do marido. Sua hipótese era de que a percepção pela viúva acerca do apoio


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dado pelas relações interpessoais no período era determinante para uma resolução saudável ou não da crise do luto. Verificaram que os sujeitos com pior prognóstico eram aqueles que percebiam o ambiente como falho em atender suas necessidades na crise. Quanto à saúde, observaram que 21% das viúvas pesquisadas tiveram nítida deterioração de saúde no primeiro ano do luto, contra 7% no de controle.

MADDISON e VIOLA (1968) compararam a existência de sintomas e queixas somáticas em mulheres viúvas e não viúvas. Os resultados estatisticamente significativos indicaram a presença de sintomas psicológicos, como:


depressão (principalmente requerendo tratamento médico medo de ter crise nervosa, sensação de pânico e medo persistentes, pesadelos, insônia; sintomas neurológicos como: dor de cabeça, tonturas, desmaios; dermato1ógicos, como suor excessivo; gastrintestinais, como: indigestão, apetite excessivo ou anorexia, perda de peso: cardiovasculares e respiratórios, como palpitação, dor no peito e dispnéia. Em geral a diferença esteve presente nos aspecto de: infecções freqüentes, dores generalizadas, redução da capacidade de trabalho, fadiga. Este estudo concluiu dizendo que ocorre um grande impacto somático após o luto pela morte do cônjuge, com efeito dificultador no processo de resolução da perda. Detectou 32% de viúvas com deterioração da saúde no primeiro ano, contra 2% do grupo controle, o que os levou a concluir que viuvez é ameaça à saúde.

CLAYTON, HALIKAS e MAURICE (1971 e 1972) pesquisaram 109 viúvos e viúvas com sintomas depressivos um mês após a viuvez, comparando-os com pessoas enlutadas sem esses sintomas e com pacientes deprimidos internados. Para diagnóstico de depressão, os sujeitos deveriam ter mencionado sentir-se tristes, desencorajados, desanimados, perdidos, entorpecidos e mais cinco dos oito sintomas seguintes para depressão definitiva e quatro para depressão provável: perda de apetite ou peso; dificuldade com sono, incluindo dormir em excesso: fadiga; desassossego; perda de interesse; dificuldade de concentração; sentimentos culpa; desejo de estar morto ou de cometer suicídio. Um total de 35% apresentou sintomas depressivos similares aos


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encontrados em pacientes psicóticos depressivos. Os enlutados com depressão reativa foram comparados aos que apresentam menor número de sintomas depressivos, quanto a 53 variáveis demográficas, sociais e fisicas. Poucas diferenças foram encontradas, na maioria relacionadas ao próprio diagnóstico de depressão. Uma variável social que apresentou pequena diferença significativa era que um pequeno número daqueles com depressão reativa não tinha filhos na área fisica por eles considerada como próxima. Ou seja: um tipo de suporte (dentre os emocionais, fisicos ou financeiros) não estava acessível para eles, o que pode ser considerado como fator causal no desenvolvimento da depressão. Variáveis, como idade, sexo, tratamento anterior por depressão, história familiar de depressão ou alcoolismo, não apresentaram diferença entre os dois grupos, não podendo, portanto ser prognosticadores.

Em um estudo posterior, CLAYTON (1975), objetivando identificar o efeito do isolamento social sobre os sintomas do enlutamento, pesquisou viúvos e viúvas, durante um ano após a morte do cônjuge. Concluiu que os sintomas depressivos eram causados pelo luto e não pelo fato de morarem sós. Os sintomas psicológicos e somáticos da depressão foram assim distribuídos entre os sujeitos:


— 35% estavam deprimidos um mês após a morte:

— 17%, um ano após a morte;

— 46%, algumas vezes durante todo o primeiro ano;

— 13%, o primeiro ano todo.

Para diagnóstico de depressão, foram utilizados os mesmos critérios do estudo anterior. BOWLING e CARTWRIGHT (1982) interessaram-se em pesquisar a taxa de mortalidade de viúvos e verificaram que o primeiro ano é crítico nesse aspecto: 2% de mortes em sua amostra de 737 viúvos e viúvas.

HYMAN (1983) fez sua pesquisa sobre viuvez por um método diferente: analisou resultados de nove pesquisas consideradas de qualidade, assim podendo traçar um mapeamento mais abrangente, sob vários aspectos. Aqueles avaliados como os mais importantes a serem levados em


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conta foram: perspectiva de vida, envolvimento social, situação financeira e saúde. As conclusões, comparadas aos dois grupos de controle (mulheres casadas e mulheres separadas ou divorciadas) apontam que: viúvos e divorciados eram mais pobres que os casados e tendiam igualmente a viver sós. Viúvos tinham vida menos excitante que os casados, menos satisfação na vida familiar, mas não com o lugar que vivem e com os relacionamentos sociais. Os efeitos negativos prevalecem mais para os viúvos e viúvas que para separados e divorciados.

O grande pesquisador que sistematicamente vem ocupando da questão do luto e em particular da viuvez, De. Murray Parkes, apresenta resultados que ampliam c discutem os achados aqui apresentados. Acerca dos efeitos do luto na saúde, PAPKES (1964) refere que a taxa de mortalidade, por causas diversas, é muito maior entre viúvos e viúvas do que entre pessoas casadas da mesma idade. Cita estudo de KRAUS e LILIENFELD (1959) sobre os efeitos da viuvez (sentimentos de luto e mudanças ambientais que acompanham) vistos como as mais prováveis causas no aumento da mortalidade entre viúvos e viúvas. Nos primeiros seis meses a taxa de consultas médicas para sintomas psicológicos (ansiedade, depressão, insônia, cansaço) triplicou para viúvas com menos de 65 anos; PARKES (explica esse fato como uma necessidade de cuidar de si, após ter cuidado do marido e negligenciado suas próprias necessidades. A quantidade de calmantes prescritos a viúvas com menos de 65 anos foi sete vezes maior durante 18 meses após o luto do que durante o período de controle de não-viúvas. Isso não foi verificado em maiores de 65 anos. Viúvas mais novas e mais velhas igualmente aumentaram o número de consultas por queixas categorizadas pelo autor como não psicológicas: osteoartrite, hipertensão, reumatismo, distúrbios gastrintestinais. Conclui dizendo que o enlutamento com freqüência leva a viúva a procurar ajuda médica, por decréscimo de sua condição de saúde e pela necessidade de cuidar de si mesma.


PARKES (1970) também acompanhou em estudo longitudinal, por 13 meses subseqüentes à perda, com 22 viúvas com idade inferior a 65 anos. Verificou, como reações imediatas à morte, entorpecimento às vezes com ne-


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gação por até 12 meses e crises de pânico. Na tentativa de negação da perda, encontrou evitamento de lembranças, idealização do morto, raiva e culpa, fenômenos de identificação. PARKES e BROWN (1972), interessados em
acompanhar a saúde após o luto, realizaram entrevistas estruturadas com 49 viúvas e 19 viúvos com menos de 45 anos, 14 meses após a viuvez. As conclusões estão nos seguintes resultados: viúvos e viúvas passam mais dias doentes, de cama, e vão mais ao hospital do que não-viúvos. Apresentam mais distúrbios de sono, apetite e peso, bem como maior consumo de álcool, drogas e tranqüilizantes. Procurarn ajuda com mais freqüência devido a problemas emocionais, como: depressão, inquietação, dificuldade em tomar decisões, tensão. Viúvos têm mais sintomas fisicos agudos que o grupo de controle e ambos os sexos têm mais distúrbios psicossomáticos. Acompanhados por dois a quatro anos depois, viúvos permaneceram significativamente mais deprimidos do que o grupo de controle, enquanto as viúvas não estavam deprimidas. Parece, então, que o primeiro ano é realmente o mais crítico quanto aos efeitos do luto na saúde de viúvos e viúvas. Mesmo considerando difícil a distinção entre saúde fisica e mental, os autores afirmam que o sistema nervoso autônomo provoca manifestações físicas de estado mental, aumentando o risco de doença séria e morte.

STROEBE e STROEBE (1987), interessados em pesquisar o que chamaram de “coração partido” como causa de morte na viuvez, ou seja, a não-sobrevivência à morte do cônjuge, especificamente por problemas cardíacos, chegaram a resultados de saúde em geral como segue:


— quer se considerem distúrbios psicossomáticOS doenças físicas ou mortalidade, comparações entre pessoas casadas e viúvas encontram estas últimas em pior condição;
— independentemente do método da pesquisa a conclusão unânime é que a experiência da perda do parceiro é associada à deterioração da saúde.
De todos esses estudos, é possível concluir que o achado de pesquisa mais importante refere-se à deteriora-
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ção da saúde após a viuvez. O primeiro ano representa perigo maior, trazendo até mesmo risco de morte. De acordo com afirmação pessoal de PARKES (1991), após dois anos, tanto viúvos como viúvas tendem a se manter em um platô, na condição em que estiverem, com pouca possibilidade alteração desse estado. Este é um dado importante a ser considerado na avaliação de necessidade de terapia para a família enlutada, de forma a poder ajustar as expectativas da família às suas reais possibilidades, em especial no que se refere às condições de saúde, segundo minha experiência. Naturalmente, muitos fatores atuam sobre a possibilidade de se chegar a esse platô em boas condições, como rede de suporte social disponível e a qualidade do relacionamento conjugal. Esses fatores foram mais profundamente detalhados na questão do luto normal e do luto pato1ógico quanto aos fatores de risco.
O que fica, portanto, como conclusão é que a vez é um estado de grande sofrimento, podendo-se mesmo dizer que está entre as piores perdas, juntamente com perdas de filhos.

3.3. Os lutos do envelhecimento




A sociedade ocidental, apesar de procurar recursos da Ciência para prolongar a vida e evitar doenças, não oferece um lugar de destaque aos seus idosos. Estes têm de enfrentar muito mais as perdas advindas do envelhecimento do que os ganhos de maturidade e a serenidade das experiências já vividas. Essas perdas abrangem âmbitos como: fisiológico, social, financeiro e é do entrelaçamento desse âmbitos com o psicológico que o idoso tira o tom com que colore o envelhecimento.

Do ponto de vista fisiológico, exercem grande impacto as perdas relacionadas ao mau funcionamento dos órgão dos sentidos (mais particularmente visão e audição), ao funcionamento cerebral, a partes ou funções dos membros.

Socialmente falando, com a saída dos filhos de casa, a aposentadoria restringindo contato com os companheiros de trabalho, trazendo redução de renda e, conseqüentemente, limitando as oportunidades de lazer, a perda é também
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muito acentuada, causando um efeito bola-de-neve. Além dessas restrições, tem grande peso no aspecto financeiro aquilo que é despendido em cuidados com saúde, sob a forma de maior número de consultas médicas, maior consumo remédios, necessidade de uma dieta especial.
A aposentadoria surge como a perda maior, catalisadora de todas as outras: perde-se o contato com os amigos, duz-se a renda, a possibilidade de ser produtivo está implicitamente cortada e, para a grande maioria, o período enaposentadoria e morte não oferece qualquer possibilidade de reelaboração ou construção. É a ante-sala da morte que, mais do que em qualquer circunstância, vem como a única certeza. As restrições financeiras exacerbam o problema da solidão e das dificuldades de se ajustar a um novo papel o que agrava a condição se à aposentadoria se somar também o luto pela morte do cônjuge (BOWLING e CARTWRIGHT, 1982).

GILBERT (1982) afirma que é possível promover uma mudança de estilo de vida no período de envelhecimento, assim saindo (e não entrando) de uma atitude passiva e utilizando os recursos disponíveis para atuar sobre a realidade. Incentiva o contato com os amigos, com as pessoas mais jovens, parentes ou não, com os próprios pais e o cônjuge, se ainda vivos. Ressalta, porém, que isso deve ser feito não por meio da negação da condição do envelhecimento, e sim, de trocas possíveis entre pessoas com experiências diferentes.


A ocorrência do luto — no seu sentido restrito e não metafórico — neste período da vida, tem, sem dúvida, grande impacto sobre a sua possibilidade de sobrevivência e elaboração. Principalmente em se tratando do luto conjugal de pessoas mais velhas, há simultaneamente agentes facilitadores e complicadores para sua resolução. Ao preparar famílias para a aposentadoria, ouço uma afirmação bastante freqüente referente à quebra de padrão de expectativa do aposentado. O planejado é poder organizar a vida de tal forma que, com os filhos gozando de sua autonomia profissional e financeira, o convívio do casal permita usufruir de maior proximidade e compartilhamento. Este é, portanto, um momento crítico para o luto, que não será tão negativo caso a morte se dê após a realização desses planos. Tam-


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bém verifico que uma grande dificuldade enfrentada idosos é o preconceito contra eles, em uma sociedade que não está preparada para envelhecer, para perceber que as mesmas perdas que são ridicularizadas nos idosos atingir os que sobre eles jogam preconceitos.
4. PERDAS PARA A CRIANÇA

4.1. O significado para a criança




O significado dado à morte pela criança variará acordo com alguns fatores, entre quais o primeiro a ser considerado é a idade ou melhor, o momento de seu desenvolvimento psicológico. Os outros fatores são a forma com que os adultos lidam com a perda e o binômio quantidade / qua1idade de relação tida pela criança com a pessoa falecida. Assim que a criança tem idade suficiente para estar vinculada, pode ter consciência da possibilidade de perder essa pessoa. O medo da morte é originado no medo de perder a pesso amada, de romper vinculos.
NAGY (1965) pesquisou 367 crianças, com idade variando de três a sete anos, utilizando composições, desenhos e entrevistas sobre o significado da morte.
Seus resultados indicaram que:
— entre cinco e nove anos, a morte é freqüentemen te personificada e considerada uma contingência;
— apenas a partir de nove anos é que as criança passam a ver a morte como um processo que acontece é pessoas, de acordo com algumas regras.
BOWLBY (1981) discorda das conclusões deste e do, por não ter levado em conta a influência das tradições culturais das famílias e amigos das crianças.
Quanto à consciência que a criança tem da morte, ABERASTURI (1978) afirma existir desde o início da infância, podendo não ser identificada pelos adultos porque é
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sempre expressa de acordo com os recursos da criança. Nem sempre ela fala sobre morte, mas pode representá-la lúdica ou graficamente ou até mesmo na forma de um sintoma. A criança pode até captar, por meio do inconsciente, mortes ocorridas em outras gerações e que venham a constituir um segredo familiar do qual ela também faz parte.

WASS (1989) apresenta sua pesquisa sobre conceito de morte para a criança, sob uma perspectiva desenvolvimenta.sta Resumidamente, utilizando os estágios estabelecidos por Jean Piaget, assim se dá o estabelecimento desse conceito:


CONCEITO PREDOMINANTE

  1. Infância (sensório-motor)

  2. Pré-operacional

  3. Operações concretas

  4. Pré-adolescente, adolescente

PERÍODO DA VIDA

- Não há conceito.

- Morte é irreversível, é a restrição temporária, fenomenologicamente causada (mágica ou psicologicamente).

- Morte é irreversível, universal, mas distante. As explicações são de ordem natural, fisiológica e teológica.
WALSH e McGOLDRICK (1988) apontam para a necessidade de os adultos tentarem reconhecer essa inabilidade da criança em entender o que se passa (do ponto de vista do adulto) e entender o que parece ser uma resposta inadequada (também do ponto de vista do adulto). Para que se dê a compreensão da morte pela criança, com os recursos que seu desenvolvmento permite, ela não deverá ser excluída da experiêncid que cerca a perda, ajudando-a a testar a realidade. Naturalmente, a ilustração, a compreensão dessa realidade não será a que o adulto deseja, e sim a que a Criança puder fazer e lhe será útil para encontrar comportamentos e ações que dêem um significado à perda.

BOWLBY (1981) chamou atenção para o fato de que a morte existe para a criança sob muitas formas, como um


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animalzinho que, morto, mostra-se contrário a tudo o qu criança sabe sobre ele. Uma conseqüência natural a isto curiosidade da criança sobre o que acontece nesse esta uma aceitação das emoções daí emergentes: sentir-se triste e desejar a permanência do morto, desejar fazê-lo reviver. Para BLACK (1979), o brinquedo quebrado, o passeio adiado, o vizinho que se muda são também experiências de perda que vão dando à criança uma conceituação a respeito dos processos reversíveis e irreversíveis.

Verifico em minha experiência que os adultos, com sua dificuldade em enfrentar as questões da morte, não permitem à criança que desenvolva seus próprios conceitos, acordo com a fase de desenvolvimento em que se encontra. À pergunta, muitas vezes formulada por crianças pré-escolares, “Quando alguém morre, depois desmorre?”, ou seja, contando com a reversibilidade, respondo negativamente, porém abrindo espaço para que surjam outras questões sobre o que ocorre. Verifiquei, concordando com WASS (1989), que as características básicas para uma conceituação da morte — irreversibilidade, universalidade e causalidade só são compreendidas a partir da adolescência. Na cultura brasileira, porém, marcada por explicações religiosas os fenômenos naturais, essa conceituação é freqüenteme distorcida, a partir dessa influência.


4.2. Impactos do luto infantil




O luto infantil é freqüentemente considerado um fator de vulnerabilidade a muitos distúrbios psicológicos na vida adulta. Esses distúrbios vão desde excessiva utllização de serviços de saúde, por tê-la com freqüência debi1itada até aumento no risco de distúrbios psiquiátricos.

SCHMALE e IKER (1971) sugerem que adultos que apresentam câncer teriam tido experiências de privação e perda na infância, com pontos vulneráveis remanescentes a serem ativados por outras perdas. Estas atuariam sistemas imunológico e endócrino, pela depressão. Outros estudos (BLACK, 1978 e 1979: KAFFMAN e ELIZUR, 1979; RAPHAEL, 1982; ELIZUR e KAFFMAN, 1982; VAN EERDEWEGH et al., 1982) mostram que o sofrimento imediato da


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criança é muito grande; especificamente, BLACK (1978) levanta três razões para isso: o pensamento onipotente da criança a que a coloca como a causa de todas as coisas, inclusive da morte que a faz sofrer; a dificuldade em conceituar a morte; as grandes mudanças às quais terá que se adaptar, como resultado da morte de um ou ambos os pais. Nesses estudos mencionados, vê-se que no primeiro ano após a morte de um dos pais, aproximadamente 50% das crianças abaixo de 17 anos estão marcadamente afetadas em seu funcionamento cotidiano por sintomas como ansiedade, depressão, dificuldades de aprendizagem e distúrbios de comportamento. Há evidência também de que crianças enlutadas pela perda de um dos pais são mais vulneráveis, durante a infância e também na vida adulta, a outras perdas que podem precipitar a depressão.

BLACK (1983) estudou famílias com filhos menores de 17 anos, dois meses após ter ocorrido a morte de um dos pais. As famílias do grupo de controle não foram contatadas durante o ano em que se deu a fase inicial da pesquisa. Foram feitas de três a seis sessões de terapia familiar com o objetivo de abrir a comunicação na família acerca do genitor falecdo, particularmente entre o genitor sobrevivente e os filhos, e para capacitar o sobrevivente a facilitar o enlutamento nos filhos. Os itens considerados significativos quanto aos bons resultados do enlutamento foram: menos distúrbios de comportamento, as crianças chorarem mais pelo genitor morto, bem-estar do genitor sobrevivente, que apresentava um estado de ânimo melhor (considerando-se sentimentos atuais, preocupações, depressão, idéias suicidas e saúde fisica). Concluindo, foi apontado que uma intervenção planejada para promover o enlutamento em crianças e favorecer a comunicação nas famílias pode ajudar na prevenção de sofrimento a curto prazo em seguida à perda e parece estar livre de efeitos danosos.


SPITZ (1979), ao descrever os quadros psicológicos decorrentes de carência afetiva do bebê, identificou duas Categorias: privação afetiva parcial e privação afetiva total. Na Primeira instala-se a depressão anaclítica, em razão da separação temporária de três meses entre criança e mãe; nas


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crianças por ele observadas, o quadro típico da síndrome assim se apresentou:

Primeiro mês: crianças ficam chorosas, exigentes, tendem a se apegar ao observador, quando aceitam o contato com ele.


Segundo mês: o choro transforma-se em gemido; perda de peso; parada no quociente de desenvolvimento.


Terceiro mês: recusa de contato; crianças permanecem de bruços em suas camas na maior parte do tempo; insônia, continua a perda de peso; tendência a adoecer; atraso motoro generalizado; início da rigidez facial.

Após terceiro mês: a rigidez facial consolida-se, choro é substituído por lamúria: letargia substitui o motor; o quociente de desenvolvimento começa a diminuir.

Se a separação superar um período de cinco meses sem que tenha sido possível uma substituição adequada, estado da criança apresentará notável deterioração. Caso mãe retome á criança, será possível a recuperação, porém não total. A deterioração compõe o que foi descrito como síndrome do hospitalismo, própria então da privação afetiva total. Nesse caso, a qualidade da relação mãe/bebê anterior separação parece ter pouca influência. A debilitação da criança chega a ponto de tomar elevada a incidência de doenças e a taxa da mortalidade.


A esse respeito, um ponto controverso está entre posição de KLEIN (1940) e a de BOWLBY (1960) sobre questão do desmame como a perda primária. Klein que o adulto sofre o luto pela revivência das dificuldades advindas do desmame, de maneira que a morte do objeto amado pode ser sentida como para lhe infligir dor e punição, à semelhança do que ocorreu na relação com a mãe, no desmame. Bowlby concorda quanto ao impacto que as perdas na infância terão nas perdas da vida adulta, mas considera o desmame como a perda primária. Em sua a depressão decorre do afastamento da mãe, como provedora, necessária, portanto, para garantir a sobrevivência.


Para BOWLBY (1981), as variáveis que influem no andamento do luto da criança e do adolescente são simila-
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res às dos adultos, embora crianças e adolescentes sejam mais sensíveis às condições que precedem, cercam e seguem uma perda significativa. São elas:


— causas e circunstâncias da perda, principalmente no que se refere ao que é contado para a criança e as oportunidades que ela tem para perguntar sobre o que aconteceu;
— relações familiares após a perda, principalmente quanto às mudanças de padrão de relacionamento e à permanência com o pai ou a mãe sobrevivente.

— padrões de relacionamento da família, anteriores à perda principalmente entre os pais e cada um deles com a criança.


A partir destes pontos, é inevitável pensar que o luto infantil mal-elaborado pode estar na base de distúrbios psíquicos na vida adulta. De fato, há muitos estudos a esse respeito, tanto abrangendo pacientes psiquiátricos retrospectivamente pesquisados quanto estudos longitudinais, a partir da experiência da perda (PARRES 1964a, 1964b, 1965; STEIN SUSSER, 1966; KLEIN, 1940: BOWLBY, 1960, 1981).
A curto prazo, ainda na infância, há visíveis conseqüências da perda com má resolução. BOWLBY (1981) descreveu alguns traços muito semelhantes aos encontrados em casos de luto crônico de adultos ou, então, de ausência de luto. Esses traços foram assim classificados:
— ansiedade persistente: medo de outras perdas (principalmente de um dos pais), medo de morrer também:

— esperança de se reunir ao morto: desejo de morrer:

— culpa persistente:

— hiperatividade: repentes agressivos e destrutivos:

— cuidados compulsivos: por outras pessoas com autoconfiança exagerada:

— euforia e despersonalização:

— sintomas de identificação: acidentes e queixas de problemas de saúde semelhantes ao do morto.

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A intensidade com que esses traços vão tomar forma está estreitamente vinculada às condições do ambiente quanto a serem favoráveis ou não a um curso saudável do luto. Novamente, é importante assinalar que, a par do senvolvimento psíquico da criança, as condições do fundamento familiar contribui para a qualidade da elabora do luto.
BOWLBY e PARKES (1970) ressaltam o aspecto básico do trabalho com o enlutamento: a morte de um membro de uma unidade social afeta cada membro e a unidade toda. O quanto a unidade é afetada será determinado pelo status do morto, os vínculos afetivos com ele, a condição lacional já existente no grupo, sinais prévios de evidência sofrimento na relação. Portanto, para o psiquismo infantil, a relação com a pessoa morta e com os sobreviventes (principalmente no caso dos pais) dá o tom quanto a uma evolução adequada ou não para a experiência da perda e a resolução do luto.

5. LUTO NA FAMÍLIA


Como está sendo considerado no presente trabalho, conceito de luto como experiência psicológica só pode ser e tendido se estiver contextualizado também como experiência pertinente ao grupo familiar. Este é aqui considerado um sistema que se inter-relaciona com sistemas mais amplos da comunidade, da sociedade e da cultura. O luto afeta a família em muitos aspectos, inclusive pelos canais de relação com esses sistemas.

No ciclo de vida familiar, a morte tem um significado diferente para cada um dos membros, assim como para uma das fases específicas desse ciclo. A questão básica é: quem é a figura morta na famiia? Seja o pai, a mãe, um filho pequeno (ou filha), um ou uma adolescente, o irmão ou a irmã, morte na família é sempre um tema ao mesmo tempo individual e grupal.
O luto é definido como crise porque ocorre um desequilíbrio entre a quantidade de ajustamento necessária de
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uma única vez e os recursos imediatamente disponíveis lidar com ele. Ou seja, o impacto da morte provoca uma demanda sistêmica na família, de ordem emocional e relacional, além daquilo que a família pode dar conta, sem que seja preciso recorrer à ajuda externa. KNOBEL (1986) ressalta a necessidade de definir a “gestalt” biopsicossocial do paciente em um determinado momento da vida, para poder perceber se é uma situação de emergência, crises diveras problemas repentinos de desajustes emocionais e outros. Assim sendo, o desequilíbrio nessa “gestalt” permite a definição de uma vivência de crise, que deve ainda ser detalhada para identificação dos recursos utilizáveis para o reequilíbrio durante a terapia. No caso específico do luto na família, a crise vem da necessidade de continuar desempenhando os diversos papéis, com a sobrecarga do luto dos demais elementos da família, agravada pelas reações próprias da sintomatologia do luto individual. A reorganização só poderá se dar, então, após a superação dessa crise que, sozinha, obstaculiza qualquer mudança. Muitas vezes, os recursos podem ser até mesmo inapropriados. É também uma situação geralmente inusitada na vida; muitas pessoas envolvidas no luto não tiveram contato prévio com perdas e, em razão das características predominantes na orientação nuclear da sociedade ocidental, muito poucas têm oportunidade para ficar legitimamente enlutadas.
Para encarar a morte na família, é necessário um rearranjo do sistema familiar e, como conseqüência, a construção de uma nova identidade, um novo nível de equilíbrio. O apoio social e familiar dura menos do que o processo de luto, o que já mostra a necessidade de uma terapia para o enlutado. Além desta razão, de acordo com a definição de crise, traz a necessidade de uma intervenção em caráter breve.

5.1. Reações da família à morte




BOWEN (1991) apresenta o conceito de “onda de Choque emocional” para descrever a sucessão de acontecimentos no âmbito familiar, em conseqüência da perda de um de seus membros. Ele chegou a esse conceito por meio de pesquisa multigeracional com famílias, quando percebeu
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que uma série de eventos importantes ocorria aos membros no periodo posterior a uma doença séria ou morte de um familiar. O que parecia ser coincidência, ao ser sistematicamente investigado mostrou a existência de uma conexão clara. É mais bem descrito como uma rede subterrânea dependência emocional entre os membros da família. Embora essa dependência seja negada, os acontecimentos aparentam estar relacionados, a família tenta lidar com eles de maneira indiferente e seus efeitos são identificáveis após algum detalhamento. Os sintomas abrangem doenças âmbito somático e também entram na área emocional, podendo chegar a episódios psicóticos.

A importância da identificação da onda de choque emocional está em uma atitude de avaliação do impacto morte sobre a família. Ou seja, esse impacto não é somente imediato e pode ser encontrado em diferentes comportamentos ou formas de reações. Assim sendo, ao se avaliar funcionamento familiar a partir das mais diversas queixas ou sintomas, é necessário pensar clinicamente sobre e quanto à possibilidade de serem manifestações atuais de lutos passados, porém não resolvidos.


A perspectiva de considerar o impacto da morte como tendo efeito sistêmico na família é fundamental neste trabalho. Muito se tem escrito (WALSH e McGOLr — 1988, 1991; RAPHAEL, 1983, BYNG-HALL, 1991) a esse


respeito e a prática clínica apresenta fartas evidências. Uma vez que a família é uma realidade social e não a soma das realidades individuais. As variáveis que se interpenetram envolvem problemas em diferentes escalas, como:

1) dificuldades práticas do adulto enlutado ao assumir funções do morto às quais não estava acostumado;


2) sintomas fisicos, que são decorrências normais do enlutamento, mas que podem ser autoperpetuadas pelas preocupações do enlutado em relação à sua saúde futura; como exemplo, temos: taquicardia, anorexia, insônia, cefaléia;


3) solidão e isolamento, freqüentemente aumentados pelo embaraço e inabilidade da comunidade em mencionar a morte ou o morto;
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4) ter de lidar com o luto de outros membros da família, além de seu próprio; particularmente dificil para o pai ou mãe com uma criança pequena;


5) a forte intensidade do luto, às vezes acompanhado por sentimentos de pânico ou idéias suicidas;

6) medo de colapso nervoso, muitas vezes referido após a experiência de ilusões: ver ou ouvir o falecido;


7) falta de um contexto para a expressão de culpa e raiva.
Em vários casos da minha experiência verifiquei que as crianças, não conseguindo expressar sentimentos ou por medo de fragilizar ainda mais os outros elementos da família, formam sintomas. Estes, por sua vez, devem ser ‘traduzidos” para a família, para que possam adquirir novo significado e ser elaborados. Crianças têm necessidades específicas relacionadas à perda de um ou de ambos os pais e essas necessidades são vinculadas ao desenvolvimento psicológico. Por essa razão, é dificil generalizar sobre os efeitos do luto em crianças. A reação do pai ou da niãe sobrevivente tem extrema importância, pois permite ou não à criança a possibilidade de entender e lidar com sentimentos de tristeza, culpa ou o que for. É comum que o sobrevivente não possa ajudar a criança, por estar absorvido em seu luto pessoal por ter perdido a esposa ou o marido. O adulto deprimido não pode cuidar dos filhos da mesma forma como fazia antes ou mesmo pode tentar esconder da criança sua tristeza, por achar que é uma carga muito pesada para ela. Isto faz com que a criança sofra adicionalmente devido aos problemas emocionais dos pais. A infelicidade silenciosa traz mais complicação para a criança enfrentar do que o luto aberto, tendendo mesmo a ser de maior duração.

5.2. Morte no ciclo de vicia familiar


A influência é recíproca entre luto e ciclo de vida. O ajustamento às condições de vida após a morte de um dos elementos da família é um trabalho a ser resolvido, a curto e a longo prazos, e esta importância não tem sido


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largamente percebida pelos teóricos das relações fami1iares. Conhece-se muito acerca do luto individual e pouco sob familiar. A razão pode estar, como apontam WALSH, McGQLDRICK (1988), na forma de compreender a questão da perda, mais como conteúdo do que como processo. Para essas autoras, a perda é uma transição que transtorna padrões de interação do ciclo vital, implica reorganização familiar e desafios compartilhados para a adaptação. A colocação do ciclo de vida familiar como ponto referência para a compreensão dessa definição é uma fori de organizar a complexidade da vida familiar por meio padrões significativos.

5.3. Adaptação da família à perda


De acordo com WALSH e McGOLDRICK (1988), adaptação da família à morte envolve reorganização do tema, tanto a curto quanto a longo prazos, não desconsiderando as adaptações individuais necessárias. As tarefas familiares são instrumentos nesse processo, ao mesmo tempo que fatores adaptativos têm papel no processo como um todo. Ao trabalhar com famílias enlutadas, considero as tarefas de adaptação e fatores adaptativos (a seguir mencionados) uma vez que representam um elo entre os fatores risco no âmbito individual e familiar.
a) Tarefas familiares na adaptação: entre estas, destacam-se o reconhecimento compartilhado sobre a realidade da morte; reorganização do sistema familiar; reinvestimento em outras relações e objetivos de vida. De acordo com McGOLDRICK (1991), essas tarefas, se não realizadas pela família, por seus próprios recursos, podem se transformas nos objetivos da terapia para a crise da perda. Os aspectos que influem nessas tarefas estão relacionadas, basicamente, à fluidez na comunicação e à ausência de tentativas de isolar elementos da família (no geral, os filhos) dos fatos en-
Nota de roda pé: * Este tema está sendo especialmente tratado em “O luto no ciclo de vida familiar”, Maria Helena P. F. Bromberg, iri O ciclo de vida fa,niuar, Rosa Maria de Macedo (Coord.), no prelo.

Fim da nota de roda pé


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volvidos na morte, como: ver o corpo, participar do velório e das cerimônias religiosas. Se for possível, estabelecer uma atmosfera de permissão para a expressão da dor e da saudade. Um obstáculo à nova organização é encontrado em famílias que buscam se prender rigidamente aos padrões de funcionamento anteriores à morte, como uma forma de negação da realidade. A flexibilidade e a abertura do sistema são fundamentais para determinar o sucesso na realização dessas tarefas.
b) Fatores adaptativos: alguns aspectos que não devem ser desprezados como influenciadores na adaptação, mais exatamente situados no tempo em que se deu a morte, e que implicam risco para o disfuncionamento são: morte e, simultaneamente, surgimento de sintoma (não desconsiderando perdas também na família estendida, por meio do ciclo vital, não apenas na família nuclear): morte e outras formas simultâneas de stress (que podem desencadear reações impeditivas de uma boa elaboração do luto, pois há sobreposição de tipos de stress); perda traumática prévia e luto não resolvido (o que torna as famílias mais vulneráveis, principalmente em situações de experiência bloqueada ou distorcida na memória ou quando os sentimentos mantêm a intensidade ou foram negados): mortes prematuras, tanto para o indivíduo quanto para a família, tendem a ser as de mais dificil resolução.

De maneira geral, para se entender o impacto da morte na família e o luto daí gerado, há dois lados a serem considerados: o individual e o familiar. Neste último, de acordo com a proposta do presente trabalho, as possibilidades de intervenção podem ser mais positivas quanto aos resultados, devido às características de grupalidade da família, respeitados pontos sinalizadores de risco.


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II – Psicoterapia do luto


“...de tudo fica um pouco.”

(Resíduos, Carlos Drummond de Andrade)


Muitos estudos (PARKES, 1964a, 1965, 1990; PARKES e WEISS, 1983; CLAYTON et ai., 1968 e 1973; STROEBE e STROEBE, 1987; YORKSTONE, 1981; BLACK, 1979, 1983 e 196) já apontaram, no plano individual, os fatores de risco na resolução do luto individual. Alguns fatores estão presentes, tanto no âmbito individual quanto familiar como, por exemplo, morte prematura, morte repentina, relacionamento ambíguo prévio à morte.


1. CUIDANDO DA FAMÍLIA ENLUTADA


Neste aspecto, considero as questões de avaliação dos recursos da família para a resolução do luto.


1.1. Avaliando a necessidade de cuidado




Considero aqui aspectos que podem ter maior peso, como determinantes do sucesso ou insucesso da elaboração do luto, identificáveis por ocasião da perda, em alguns ca-
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sos até antes, e que têm, a partir de achados de pequisa essa capacidade preditiva quanto ao resultado do trabalho. A par disso, também auxiliam na avaliação da condição enlutado, para que seja determinada a forma de intervenção específica, bem como de prevenção do luto patológico.

Na identificação dos fatores de risco no âmbito individual, há muitas contradições entre os resultados de pesquisa. PARKES (1990) resumiu-os, mesmo com o perigo de parecer superficial, nas seguintes idéias: pessoas seguras, cuja experiência de vida tenha levado a um nível razoável de confiança em si e nos outros, podem lidar bem com lutos que tenham sido antecipados, desde que sejam apoiadas pela família, respeita suas necessidades emocionais. Perdas múltiplas inesperadas, de pessoas com quem o enlutado mantive uma relação de dependência, provocam, até na pessoa mais segura, a falta de segurança e apoio que pode minar a capacidade de lidar com o luto.


Não há muitas pesquisas disponíveis sobre o uso dos fatores de risco como identificadores de pessoas que precisam de cuidados especiais após uma perda significativa. LATTENZI-LICHT (1989), pesquisando os serviços luto em hospitais para terminais nos Estados Unidos, verificou que 77% faziam algum tipo de avaliação de risco, mas maioria oferecia seus serviços a todas as famílias enlutadas de forma que elas decidissem quem iria receber o atendimento. PARKES (1980) mostra-se contrário a esse método de auto-seleção, pois verificou que serviços que aconselhamento a pessoas enlutadas não selecionadas não haviam mostrado diferenças significativas, quando comparados ao grupo de controle.
Em minha experiência com famílias enlutadas, os fatores de risco utilizados para avaliação individual também devem ser utilizados na familiar, para obter maior acuracidade na avaliação das respostas individuais como um meio de trabalhar melhor a relação do sistema. Assim sendo, a experiência mostra que perdas múltiplas ou repentinas, quebras de relações dependentes ou ambivalentes de fato ativam mecanismos dificultadores do processo de elaboração. Mais detalhes são apresentados no Capítulo IV, sobre o “Método”, no presente trabalho.
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Como formas de avaliação, alguns questionários serão apresentados a seguir, de forma resumida. E interessante observar que, de uma forma ou de outra, abrangem os apectos levantados, mesmo que contraditoriamente, o fatores de risco. Não podem, em absoluto, ser considerados instrumentos universais, pois foram elaborados em uma cultura muito diferente da latino-americana e sua utilização em nosso meio requer cuidadoso estudo de adaptação. Também faz diferença se forem aplicados para enlutados mais velhos, por exemplo, viúvos ou viúvas, quando comparados com enlutados mais novos, como pais que perderam um filho pequeno. A aplicação desse questionário a familiares de alguém em estágio terminal de uma doença também tende a trazer necessidades diferentes quando comparados com aqueles que perderam alguém de forma repentina ou inesperda.
GORER (1965) apresentou um questionário que, de acordo com os objetivos de seu estudo, buscava mais a descrição das características dos enlutados do que a avaliação de sua condição psíquica. No entanto, abrangeu os pontos considerados como fatores de risco, antes mesmo que eles assim tivessem sido descritos pelos pesquisadores. Há perguntas sobre rituais religiosos nos funerais, rituais socioculturais como uso de roupas específicas para luto, sinais externos na casa significando que a família estava de luto, visitas de condolências, apoio ou presença familiar no período da doença (se tiver sido o caso) ou após a morte, mudanças particulares na condição de vida do enlutado, abrangendo saúde (peso, sono), presença de filhos. Termina com uma pergunta sobre a disponibilidade do enlutado para receber alguém em casa com quem pudesse falar livremente sobre suas experiências a partir da perda.

PARKES e WEISS (1983) elaboraram um extenso questionário chamado “Questionário de saúde”, para ser usado juntamente com a série de entrevistas de acompanhamento em sua pesquisa longitudinal. Os dados levantados pela entrevista foram classificados de acordo com dez itens de avaliação:


1) nível de funcionamento, em comparação com o nível de pré-enlutamento;
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2)movimentos na direção de problemas extraordinários;
3) aceitação da perda. Esse item é composto de três subitens:
a) ausência de distorção: nenhuma expectativa retorno ou dificuldade em acreditar na morte, não der nem idealizar indevidamente o falecido;
b) possibilidade de dissipação do luto por meio trocas: a pessoa não sofre por falar ou pensar no falecido nos eventos associados à morte, mostrando mesmo melhoras à medida que falava sobre esses assuntos;

c) integração do evento à visão de mundo do e lutado: foi possível chegar a uma explicação racional sob a morte, sem envolver distorções da realidade nem afasta mento das crenças normalmente presentes na cultura.


4) socialização: o enlutado voltou à sua vida social e tornou-se tão ativo quanto era antes da perda;

5) atitude quanto ao futuro: positiva, incluindo plano realistas; é possível pensar em planos de recasamento, sexual, filhos, com uma razoável atitude de otimismo e de esperança;


6) saúde: tão boa quanto era antes da perda, sem incidência de distúrbios gerais relacionados a peso, insônia, tensão;
7) ansiedade ou depressão: níveis normais;
8) culpa ou raiva: níveis normais;
9) avaliação de si: nível normal de auto-estima;
10) resistência: a aparente habilidade para s futuras perdas.
Mesmo sem a utilização do questionário em sua totalidade, estes dez itens de avaliação têm se mostrado, em minha experiência, excelentes balizadores na avaliação individual, dentro do funcionamento familiar. São úteis também como balizadores da avaliação do processo terapêutico. Seu uso será mais detalhado no Capítulo IV, sobre o “Método”. As perguntas foram divididas em sete categorias:
1) depresssão;
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2) auto-resistência

3) busca de estímulo;

4) reações autônomas;

5) preocupações;

6) saúde em geral;

7) relacionamento.


A partir dos resultados obtidos nessa pesquisa, foi possível elaborar um instrumento para identificar pessoas que precisassem de ajuda do Serviço de Luto do St. Christopher’s Hospice, em Londres, sob a direção do Dr. Parkes.


o questionário é aplicado por uma assistente social à pessoa considerada chave na família. Na primeira aplicação dos 181 questionários foram obtidos os seguintes resultados:
— Grupo “A” : necessidade imperativa - 1,6%;

— Grupo “B” : previsão de alto risco - 37%;

— Grupo “C” : previsão de baixo risco - 51,4%.
Como se vê, os instrumentos de avaliação de risco de elaboração do luto estão vinculados ao trabalho com uma pessoa da família que esteja mais diretamente envolvida com a perda. Não são instrumentos para a avaliação da família em sua condição global e unitária para o enfrentamento dessa experiência. Para a elaboração de um instrumento familiar, de avaliação específica do luto, uma vez que esta é uma condição de crise com limites e características próprias, é necessário levar em conta aspectos específicos da relação familiar e da realidade “família”. Dada a especificidade da situação, os instrumentos freqüentemente utilizados para a avaliação da condição familiar não se mostram adequados.

WALSH e McGOLDRICK (1991) resumem os pontos a serem examinados cuidadosamente, ressaltando a importância do contexto familiar na sua totalidade, dando atenção às condições adaptativas da família e às varláveis de peso no processo. Os pontos levantados por essas autoras são:


a) morte repentina ou após longo período de doença;

b) perda ambígua;


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c) morte violenta, particularmente por suicídio;

d) padrões familiares de desunião, com falta de tolerância por reações diferentes ou de coesão para apoio mútuo

e) falta de flexibilidade no sistema;

g) falta de recursos sociais e econômicos;

h) papel importante da pessoa que morreu substituição precipitada ou inabilidade para reinvestir;

i) relações conflituosas por ocasião da morte;

j) perda prematura;

k) perdas múltiplas ou outros fatores simultâneos de stress emocional;

l) legado multigeracional de lutos não resolvido particularmente revivências transgeracionais de aniversário;

m) sistema de crenças da família envolvendo culpa, vergonha acerca da morte;

n) contexto sociopolítico e histórico da morte, estigmas ou medos catastróficos.
Na avaliação das famílias estudadas nesse trabalho, essas questões foram utilizadas como instrumentos de avaliação por ocasião da primeira entrevista, para investigação do grau do impacto da morte naquele sistema.

McGOLDRICK (1991) recomenda, como rotina avaliação da familia, traçar padrões de adaptação à perda por meio de genograma trigeracional e de um levantameto cronológico dos eventos mais estressantes. Com esses instrumentos, não há necessidade de obtenção de histórico familiar mais elaborado. Sugere também uma série de questões focadas no sistema da morte, como foi experimentada pela família. Algumas dessas questões são aqui apresentadas:


a) As datas relacionadas à morte são vagamente lembradas ou celebradas em ritos sagrados?

b) Os membros da família mostram-se à vontade para falar do falecido e das condições da morte?


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c) Como o vários membros da família mostraram
reações à morte? Choro? Afastamento? Depressão? Saudade exagerada? Conversam entre si sobre a morte?

d) Quem estava presente no momento da morte? Quem não estava, mas deveria estar? Quem viu e quem não viu o corpo?

e) Como estava o relacionamento familiar na época da morte?

f) Quem cuidou do funeral? Quem compareceu? Quem não compareceu?

g) O corpo foi enterrado ou cremado? Se cremado, o que aconteceu com as cinzas?

h) Quem vai ao cemitério e com que freqüência? Quem menciona o morto e com que freqüência? O que foi feito dos objetos pessoais do morto?

i) Há algum segredo sobre as causas e circunstàndas da morte? Esse segredo existe para pessoas de dentro ou de fora da família?

j) Que mitificações ou mitos foram criados na família acerca do morto? Foi transformado em um “santo”?

k) Quais são as crenças culturais e religiosas sobre vida após a morte? Como essas crenças influiram na compreensão do significado da perda?
Essas questões são habitualmente utilizadas por mim não somente para uma avaliação inicial, mas também no decorrer do processo terapêutico, para concluir acerca do seu andamento. Abrangem os pontos considerados mais vulneráveis para o estabelecimento de reações patológicas ao luto familiar, mas contribuem também para uma visão ampla do padrão de relacionamento existente na família, antes e depois da morte.

Outro método de avaliação familiar relativo à perda foi desenvolvido pela equipe do Serviço de Luto do St. ChristoPher’s Hospice, em Londres (EARNSHAW-SMITH e YORKSTONE, 1986). Trata-se de um roteiro de observação e entrevista e de um questionário após a morte, aplicados por ocasião das visitas feitas pelo Serviço Social. O entrevistador deve traçar o


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genograma e relatar uma breve história familiar. Suas servações recaem sobre aspectos como:
a) fisico: aparência, sono, apetite, saúde em geral;

b) prático: moradia, transporte, cuidado com os filhos, finanças;

c) emocional: sentimentos apropriados ou não, risco de suicídio, grau de compreensão e elaboração;

d) espiritual: fé, significado, afiliação religiosa;

e) rede social: família estendida, amigos, comunicação, apoio, qualidade de relação dentro da comunidade.

Esses aspectos são considerados quanto a estarei representando um problema e quanto à possibilidade ou, cursos disponíveis para agir sobre eles. O questionário; inicialmente preenchido na admissão do paciente ao Hospice e completado com as informações familiares após a morte te. Abrange fatos, como constituição familiar, experiência de outra morte ou perda nos 12 meses anteriores, condições de saúde dos membros da família, sentimentos como raiva ou culpa, percepção do apoio familiar, ações, como necessidade de aconselhamento ou psicoterapia, necessidades financeiras ou jurídicas. Por se tratar de uma avaliação clínica, não há um padrão previamente estabelecido que determine uma linha divisória entre funcionamento normal e patológico da família em relação à morte. Há diferentes abordagens para diferentes necessidades e essa multiplicidacidade será considerada “a questão”.


Os pontos de avaliação por mim utilizados, por considerá-los adequados e suficientes, são aqueles que abrangem a experiência individual diante da perda e as condições adaptativas da família diante das variáveis de peso para a resolução. Por eles, torna-se possível delimitar a necessidade da família quanto a aconselhamento ou psicoterapia. Nos casos em que as respostas caracterizam o que foi descrito na sintomatologia como próprio do luto normal, recomendo aconselhamento, enquanto nas situações em que o perfil familiar apresenta elementos do luto patológico, recomendo psicoterapia.
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1.2. Identificando o cuidado necessário
É perfeitamte aceitável dizer que os cuidados dispensados à família enlutada não devem ter início somente após a morte. LUGTON (1989) ressalta a importância do estabelecimento de uma comunicação aberta entre a família,
o doente e a equipe médica principalmente a partir do momento em que o doente é considerado terminal. Essa comunicação aberta permite, então, a obtenção de uma consciência clara do prognóstico da doença e uma gradual adaptação a essa realidade. É com freqüência dificultada pela forma com que a equipe médica lida com a morte e com a necessidade de manter a família informada. O que poderia ser, então, um período de preparação, aproximação e reorganização é vivido pela família como um período de ilusão, fortalecendo suas defesas contra encarar a realidade.

A partir de sua experiência em hospitais para pacientes terminais, LUGTON (1989) relata a necessidade de um suporte imediato após a morte, porém relacionado especificamente às primeiras providências e decisões a serem tomadas pela família. Esse suporte tem mais o caráter de uma orientação, com apoio afetivo, e pode ser feito por uma assistente social treinada para lidar com famílias enlutadas. Abrange questões referentes ao funeral, documentação, comunicações oficiais e entra também no campo dos planos para a vida sem o morto, muitas vezes desconsiderando aspectos como: rede de apoio social e familiar, tempo necessário para as adaptações.


Um modelo de suporte muito apropriado nos hospitais para pacientes terminais na Inglaterra foi desenvolvido a partir do modelo de aconselhamento sugerido por EGAN (1981). Esse modelo é dividido em três estágios:


a) Exploratório: a pessoa é auxiliada para que possa avaliar sua situação e necessidades. São instrumentos escuta ativa, esclarecimento de preocupações, aceitação de sentimentos.
b) Compreensão: a pessoa é levada a atingir uma nova compreensão da situação e a clarificar o que pode fazer para uma resolução efetiva. São instrumentos: responder e
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conduzir, promover compreensão, fornecer informação, conselhos.

c) Ação e avaliação: a pessoa é ajudada a implementar decisões e planos, considerando as conseqüências possíveis. São instrumentos: planejamento de ação, antecipação de situações.


Esse modelo é utilizado tanto com pacientes qua com seus familiares, sendo que para estes pode se dar antes e após a morte do paciente. Não é um atendimento caráter profundo, uma vez que objetiva orientar, a prazo, em aspectos relacionados ao cotidiano. É útil bém para identificação daqueles que precisam de cuidaos mais intensos ou profundos, de caráter psicoterapêutico propriamente dito.

Devido aos principais problemas a serem enfrent dos pelo enlutado, conforme abordado (p. 59) nesse trabalho, suas necessidades específicas são:


1) falar sobre a experiência: doença, morte, funeral, lembranças

2) ter aceitadas suas expressões de dor;

3) saber que alguma culpa é freqüente, assim com raiva, e poder falar disso com tranqüilidade;

4) algumas vezes, proteger-se de alguns desvios rota que lhe são impingidos antes que tenham terminado processo, ou, ao contrário, tentativas de fazê-los parar com processo, por exemplo, mudar de casa ou de trabalho, visita prolongadas a parentes e amigos, para evitar a hora de voltar para casa;

5) sendo o primeiro aniversário de morte um evento crucial, nesse período há maior necessidade de contato, além de ser uma boa oportunidade para avaliar a condição em que o enlutado se encontra;

6) as necessidades de enlutamento da criança nem sempre são reconhecidas pela família, podendo ser confundidas com distúrbios de conduta;

7) pode ocorrer de o enlutado precisar de permissão para dar por terminado o processo e precisar de ajuda para se adaptar a novos papéis, nova identidade;
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8) um ponto de ligação com a vida, como um número de telefone ou algum outro meio de contato;
Essas necessidades podem ser facilmente atendidas um trabalho de aconselhamento, que vise o estabelecide uma condição de vida em padrões muito semelhantes aos existentes antes da perda, contando, para esse
objetivo, com recursos do psíquico do enlutado e também com sua rede de suporte social, como família e amigos.

PARKES (1980), após analisar os diferentes métodos de aconselhamento para enlutados (serviços profissionais que oferecem apoio individual ou grupal, serviços voluntários, grupos de auto-ajuda) conclui que os serviços profissionais e os de auto-ajuda e de voluntários profissionalmente orientados são capazes de reduzir os riscos de distúrbios psiquiátricos e psicossomáticos que resultariam do luto. São eficazes para pessoas enlutadas que recebem com restrições o apoio dado pela família ou que, por outros motivos, eram consideradas de alto risco. Ainda segundo o mesmo autor, nem todo enlutado precisa de aconselhamento, mas quem precisa beneficia-se grandemente da oportunidade de expressar tristeza, de se assegurar sobre a normalidade das decorrências fisiológicas do luto e de tomar nas mãos sua condição de vida presente para começar a pensar em novas direções.


Estas são as condições necessárias por parte do enlutado, principalmente como indivíduo e não como grupo familiar, para passar por um processo de aconselhamento para o luto e dele se beneficiar. No entanto, quando a família é trazida como vivenciadora de um processo de luto patológico no ãmbito da realidade relacional familiar, o aconselhamento não é suficiente. É necessária a elaboração de uma técnica específica para definir com mais clareza os parâmetros quanto à indicação para aconselhamento familiar ou psicoterapia familiar diante do luto. Com a utilização dos indicadores já mencionados é, então, possível avaliar se a família situa-se em uma posição de luto normal ou patológico. Relembrando, o luto patológico marca-se por ser crônico, adiado ou inibido, com fatores específicos que o desencadeiam, como tipo de morte e qualidade da relação ante-


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rior à morte (notadamente as relações ambivalentes oi pendentes). No âmbito do sistema familiar, os parâmetros permanecem os mesmos, além da necessidade de considerar as condições especificas da família.
2. PSICOTERAPIA DO ENLUTAMENTO
O rompimento de uma relação significativa impilica a necessidade de adaptação à condição de viver sem aquela pessoa. Conseqüentemente, a direção dessa mudança e em sua base, determinada pela condição de vida que com aquela pessoa. Não é só isso, porém, que pesa na terminação do caráter da mudança, como já visto nesse trabalho. No confronto com a crise desencadeada pela perda fato de essa perda ter sido causada pela morte, e não um rompimento ou separação, que pode trazer embutida esperança do reencontro, torna muito importante que dada à pessoa enlutada a possibilidade de encarar, f» face, as implicações dessa morte em seu presente e futuro.
2.1. Psicoterapia individual para o enlutamento
O luto é por mim entendido como crise de acordo com a definição de GERBER (1971): “período de crise em que há desequilíbrio entre a dificuldade e a importância problema e os recursos imediatamente disponíveis para lidar com ele; as técnicas e meios costumeiros são inadequados.” Mesmo nas situações em que a avaliação do desequilíbrio for subjetiva, sem apoio na realidade externa, a experiência mostra que as pessoas ou famílias nessas agem sem utilizar seus recursos, tornando necessária tervenção terapêutica para que possam conhecê-los e c fazer bom uso. O luto gera crise e é como uma crise que e deve ser tratado, O luto normal é autolimitador, porém se resolver pela realidade e pela possibilidade de adaptação a essa nova realidade. Uma vez avaliada como uma por luto que não se resolveu pela realidade, o recurso terapêutico da terapia breve, adaptada a essa crise específica,
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tem se mostrado muito eficaz, como provam as experiências de VOLKAN (1971), VOLKAN e JOSEPHTHAL (1981), VOLKAN e SHOWATER U968), VOLKAN et al. (1975), STRANKER (1968) ROSENBLATT (1969), MORRISON (1978), HILL (1976) MANN (1981), BELLAK e SMALL (1978), GERBER (11) BUDMAN e GURMAN (1988), FIGLEY (1985). Estes autores aprestam resultados de trabalhos nos quais utilizam os princípios da terapia breve, no entanto com as modificações necessárias à especificidade da crise do luto.
De acordo com LANGSLEY (1981), na vivência de uma crise, é hora para aprofundar conflitos intrapsicológicos inconscientes; a abordagem deve ser muito mais ativa e adaptativa.

A partir daí a terapia breve pode ser considerada como fonte de recursos importantes para aplicação em casos de enlutamento. Suas estratégias são amplas, articulando recursos variados e que podem, então, ser adaptados às diferentes necessidades da pessoa enlutada. Ressalta a importância de uma compreensão da vida cotidiana do paciente, sendo indicada para situações de crises ou descompensações, situações de mudança, distúrbios de natureza reativa em pacientes anteriormente adaptados (FIORINI, 1978; KNOBEL, 1976; YOSHIDA, 1990). Suas caracteristicas fundamentais são: não é transferencial nem regressiva; elabora cognitivamente, em lugar de afetivamente; permite experimentar mudanças para que a pessoa passe a ser sujeito ativo de sua própria história. Avaliar seus resultados é uma tarefa fundamentalmente subjetiva, embora alguns pontos norteadores devam ser considerados como, entre outros: delimitar o conflito e os objetivos; delimitar o tempo de terapia; transformar a história em elemento do passado, desativando-a do presente. VOLKAN (1971) desenvolveu a técnica por ele chamada de “trabalho de reenlutamento”, com o objetivo de ajudar o paciente que sofre de luto patológico a resolver os conflitos da perda, por mais distante no tempo que pareça estar essa resolução. O que o autor define como luto patológico, com sua sintomatologia predizível e achados característicos, é a reação que está entre luto descomplicado e as reações à morte que se transformam em depressão ou em outros estados neuróticos, psicossomáticos ou mesmo psi-


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cóticos.Utiliza-se de técnicas de terapia breve, ressaltando, que, mesmo quando a crise amplia os problemas de penalidade do enlutado, estes não poderão ser resolvidos em terapia a curto prazo, apenas o problema em foco. voL:e JOSEPHTHAL (1981), VOLKAN e SHOWALTER (196 VOLKAN et ai. (1975) ressaltam ainda algumas condi básicas a serem garantidas para que o trabalho traga bons resultados, como:
a) transferência positiva e imediata, forte e inabalável com o terapeuta: esse tipo de vínculo não deverá abalado por qualquer sentimento negativo ou de raiva que enlutado possa ter pelo morto ou por outras pessoas. O terapeuta deve aceitar essas reações, sabendo que sua tarefa é limitada, concentrada na situação imediata. O paciente ao encontrar nova ligação onde sua capacidade de amar seja recapturada, pode reconquistar a esperança. Re1ações passadas são exploradas apenas se afetarem diretamente resposta ao luto; temporariamente, o terapeuta se torna substituto da pessoa amada e objetiva dar esperança e conforto.
b) foco firme na crise da perda: embora o não seja atingir distúrbios da personalidade, é imperativo entender que problemas de personalidade ou dos padrõe de relacionamento do enlutado podem ser destacados ou ampliados pela crise. Estes não podem ser resolvidos pela terapia breve, mas o problema especifico que cada um traz para a crise do luto tem que ser considerado pelo terapeuta e pelo enlutado. Somente assim ele pode fazer a distinção entre seus abandonos e perdas imediatos e prévios (reais ou fantasiados) e a dor que foi remexida pela perda presente e provocou tais respostas de sofrimento.
Ao longo do trabalho de reenlutamento, de acordo com VOLKAN (1971), são percorridas três fases:
a) demarcação: o paciente é ajudado a racionaimente distinguir entre o que pertence a ele e o que pertence ao morto;
b) externalização: o paciente é encorajado a continuar detalhando aspectos da morte e do morto e a raiva geralmente começa a emergir nesta fase, primeiramente em
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relação à morte e depois em relação ao morto; é freqüente que corra desorganização;
c) reorganização: o paciente entra no luto, sente-se triste; surgem questões e sugestões sobre o futuro.
Os maiores obstáculos para fazer novos relacionamentos e vivê1os novamente, de maneira significativa, são os sentimentos ambivalentes sobre o morto. As novas ligações possíveis têm muita variedade de forma, de acordo com as necessidades do enlutado: trabalho, interesse, filho, neto, uma causa, ou mesmo relação de compromisso com pessoa do mesmo sexo ou oposto, com quem o enlutado possa partilhar a vida, O trabalho pode durar de dois meses a um ano, com uma sessão semanal. bastante freqüente, após a resolução do luto, que o paciente se interesse por um trabalho a longo prazo, com abrangência mais ampla, por causa do que foi remexido para o reenlutamento.
STRAKER (1986) relatou a experiência com 220 pacientes adultos no Departamento de Psiquiatria do Hospital Geral de Montreal, Canadá, em terapia breve. Considerou a abordagem válida para pacientes selecionados, como aqueles que apresentaram descompensações transitárias devido ao luto, com uma razoável motivação para mudança. O objetivo não era a reconstrução da personalidade mas uma redução ou alívio de sintomas apresentados, na tentativa de ajudar o paciente a restabelecer o nível de funcionamento anterior ao aparecimento da necessidade de ajudar o profissional. Como forma de avaliação, o autor apresenta o dado de que as mudanças positivas encontradas nos pacientes no fim do tratamento foram mantidas durante acompanhamento por dois anos.
HILL (1976) apresenta resultados encontrados em terapia breve, com número limitado a 12 sessões, particular- mente para pacientes com conflitos quanto a dependência/independência, baixa estima e dificuldades no luto. Não é indicada para psicopatologias severas e condições psíquicas rigidamente arraigadas. Ressalta a necessidade de diagnóstico apurado, esforço colaborativo tanto do paciente quanto do terapeuta e foco específico sobre os objetivos com-
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binados. De acordo com o autor, os resultados são pos mente consistentes e duradouros.
Também MANN (1983) recomenda terapia breve para casos de luto patológico, especificamente para ac pessoas que não entram no processo de enlutamento. Ressalta que tanto foco quanto tempo definidos são necessários para superar defesas, controlar ansiedades e, ao mesmo tempo, estimular rápida aliança de trabalho.

BELLAK e SMALL (1978) ressaltam a importância da avaliação do grau de perturbação causada na vida do enlutado. Como instrumento para terapia breve do luto est encorajamento a sentir as emoções inerentes à perda, estas podem posteriormente se transformar em sinto se não forem abordadas de frente.


GERBER (1979) relata a experiência realizada no Montefiore Hospital Medical Group, em Nova lorque, a respeito da aceitação, por parte de famílias enlutadas, da terapia breve que lhes era oferecida, sem que tivesse sido solicitada. Foi escolhida a terapia breve por se considerar o curso de uma reação de luto envolve o reconhecimento e a experiência consciente da perda do objeto, a emancipação de uma ligação emocional forte com o morto, o reajusta mento ao meio no qual falta o morto e o estabelecimento de novas relações e padrões de comportamento. Nessa experiência, os métodos utilizados são:


a) permitir e estimular que o paciente ponha e palavras e possa expressar os afetos relacionados a: dor, tristeza, fim do luto; revisão do relacionamento com o morto; sentimentos de culpa em relação ao morto;

b) agir como um programador de algumas atividades do paciente e organizar entre parentes e amigos — disponíveis e adequados — um esquema simples e flexível, com a mesma finalidade;


c) assistir o paciente quanto a lidar com situações de realidade, cuidados com os filhos, problemas legais;
d) intermediar com médicos a prescrição de energizantes psíquicos, se necessários, diante de depressão ou insônia excessivas;
e) oferecer assistência para planos futuros.
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Esta uma abordagem ampla, pois, para obter a aIzaçã0 da vida do enlutado em um novo padrão, os vários aspectos que foram atingidos pela perda.

Para BUDMAN e GURMAN (1988), o objetivo total do terapeuta em situações de perda é ajudar o paciente a fazer de ser vítima para ser sobrevivente. Consideram que ambos são similares porque experimentaram um evento traumático. Ocorreu, porém, que a vítima ficou imobilizada e desencotajada pelo evento, enquanto o sobrevivente superou as lembranças traumáticas e adquiriu mobilidade lidou com a catástrofe como fonte de força. O que distingue vítimas de sobreviventes é a concepção de vida, sua atitude sobre segurança e esperança, como os autores citam a partir de FINGLEY (1985). Segundo eles, a terapia breve considera como parte do processo de lidar com a morte:

a) especificar e nomear a morte relevante, explorar seu significado e identificar para quais outras pessoas, além do paciente é também uma perda:
b) oferecer informação sobre o curso freqüentemente encontrado ou resposta comum a esse tipo de perda;

c) encorajar o reenlutamento pela perda, tanto para o paciente quanto para outros que sofreram a morte em questão;

d) dirigir a perda a um contexto social, ou seja: quando há pessoas significativas no meio relacional do paciente que também estão experimentando a perda ou são por ela afetadas, todos devem ser vistos, juntamente com o paciente.

Dos autores citados, BUDMAN e GURMAN (1988) são os únicos que ressaltam a necessidade de um atendimento abrangente aos atingidos pela perda e não apenas do enlutado mais próximo do morto ou que evidencie maiores necessidades de cuidados. Embora eles não considerem especifica- mente a família como o alvo desse tipo de terapia, a idéia é que não somente o paciente, com mostras mais evidentes de sofrimento, pode se beneficiar, mas também os que o cercam, além de serem, de certa forma, instrumentos terapêuticos no momento de dirigir a perda ao contexto social.


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Como fica claro, a abordagem de terapia breve é largamente utilizada no enlutamento, com princípios e fundamentos definidos, técnicas descritas e comprovadas e resultados que a validam. Sua utilização, no entanto, é basicamente dirigida para indivíduos e não para o grupo familiar. Tem, entre os autores mencionados, os seguintes pontos coincidentes: permitir a expressão de emoções, por mais ambivalentes ou mesmo dolorosas que possam ser, assim levando à sua compreensão no contexto do luto; situar perda no âmbito da realidade, para que o enlutado poss enfrentá-la e intervir sobre ela, produtivamente. Na experiência com famílias, também utilizo esses recursos por considerá-los úteis e adequados, uma vez que, com freqüência, os elementos da família enlutada se sentem inibidos para expressar emoções, na tentativa de preservação do restante da família e também para que possam contatar essa nova realidade que a todos afeta, sistemicamente, para
adaptarem a ela ou transformá-la.

HAASL e MARNOCHA (1990) relatam experiência de grupos de apoio para crianças enlutadas, com duração de cinco sessões semanais de uma hora e meia. O trabalho está firmemente estruturado em um programa que encoraja as crianças a expressar seu luto por meio de desenhos, representações e conversas. Segundo os autores, embora sem tentar avaliar a eficácia, os grupos são úteis para crianças com idade entre cinco e dez anos. A justificativa para ser o trabalho feito apenas com as crianças, sem qualquer espécie de suporte para o restante da família, está na afirmativa de que as crianças sentem-se inibidas em apresentar suas emoções diante de adultos enlutados, a quem consideram que devem cuidados.


BLACK (1978) avalia como bons os resultados com crianças ou pais sobreviventes que foram individualmente submetidos a terapia para enlutamento, mas ressalta a necessidade do estudo de formas de intervenção terapêutica que possam abranger a família como um todo. Sua preocupação está, porém, especificamente voltada para a criança, por considerá-la vulnerável a desenvolver patologias em conseqüência do luto. Coloca como objetivos dessa terapia a facilitação de expressões de luto e a ampliação da comunicação entre os enlutados. De acordo com PARKES (1977), a
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pessoa enlutada deve ser ajudada a olhar corajosamente para o que foi perdido para poder demarcar claramente entre o mundo que existe hoje e o que existiu até o momento da perda. É necessário que o terapeuta tenha a força para agir com muita autoconfiança, pois o procedimento deste
com que o paciente sinta-se, por vezes, mais infeliz do que estava antes da terapia, como conseqüência do reenlutamento. O terapeuta deve estar também ciente de que encontrará muita resistência à mudança, por parte do paciente, que não aceita desenvolver as habilidades necessárias para viver uma situação não desejada por ele.
É um trabalho doloroso, requer que o terapeuta esteja preparado para ajudar o paciente a avaliar suas crenças, clarificar seus modelos prévios e a situação atual para identificar os aspectos que precisam ser mudados. De acordo com BLACK (1978), o trabalho é particularmente recompensador quando feito com famílias e não com indivíduos isolados. O interessante dessa sua afirmação é o fato de vir de uma profissional reconhecidamente atuante e experiente no trato do luto infantil, mas não exclusivamente. Durante contato pessoal com a Dra. Dora Black, no Royal Free Hospital, de Londres, acompanhei sua atitude de considerar tanto a necessidade individual como a do grupo familiar, ao tratar de famílias enlutadas.

2.2. Psicoterapia familiar para o eniutamento


Tradicionalmente, a compreensão da perda por morte tem se dado no âmbito individual ou, se o familiar é levado em conta, é sempre a partir da relação diádica do paciente sintomático com o parente morto, como ficou evidente em grande parte da pesquisa teórica do presente trabalho. Dessa forma, é possível concluir que o membro assintomático da família está se ajustando bem à perda, mesmo que o sistema relacional não tenha sido avaliado. No entanto, a experiência mostra que não é bem assim: se houve uma perda na família, Inevitavelmente o sistema familiar Será alterado e os membros poderão precisar de ajuda para reconstruir sua história e seus relacionamentos em uma perspectiva funcional.
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BLACK (1979) apresenta resultados de experiências nas quais atendeu famílias a partir de um mês da perda, por seis sessões, com o objetivo de promover o luto e compartilhar as emoções a ele relacionadas. Dessa forma, os filhos são estimulados na comunicação de suas idéias sobre a morte e os pais também se beneficiam desse tipo de apoio para explicar aos filhos a realidade dos fatos, dar-lhes suporte emocional. Todos podem se engajar no processo, maneira que sejam evitadas decisões que poderiam ter sido tomadas em condições adversas com conseqüências negativas. BLACK (1991) e BLACK e URBANOWJCZ (1985) relatam resultados de pesquisa longitudinal (três anos) com famílias que tinham filhos com 16 anos ou menos, das quais um dos pais havia morrido. As famílias foram randomicamente divididas entre as que iam receber tratamento e as que seriam do grupo de controle. Dois meses após morte, as famílias do grupo de tratamento receberam uma. carta da instituição “CRUSE”, que trata de questões de enlutamento na Inglaterra. Nessa carta, era oferecida uma visita à família, para identificação de sua condição da perda, após a qual era iniciado o tratamento, com os objetivos: explorar e tentar ajudar nos problemas emocionais e práticos advindo do luto; facilitar a comunicação sobre o morto; ajudar na comunicação e expressão do luto. Brinquedos e material gráfico foram utilizados e, ao longo das sessões, o terapeuta também abordava a questão da reação ao luto, mesmo que de menor impacto, que sua própria separação, ao fim do trabalho, poderia provocar. Foram feitas entrevistas de acompanhamento após o primeiro e segundo ano do início da terapia. Como resultado comparativo entre grupo de tratamento e grupo de controle, foram verificadas as seguintes diferenças significativas para as crianças:
— crianças tratadas, ao fim do acompanhamento do primeiro ano, apresentaram menor número de distúrbios de comportamento na escola e em casa; tinham menos problemas de sono e melhor condição de saúde geral; falavam mais freqüentemente sobre o genitor morto; tinham menos problemas de aprendizagem; estavam menos inquietas e roíarn menos as unhas.
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As difere»ças não significativas, mas estatjstjcamen te tend&te5 nssa direção, referiam-se a chorar mais (expressar sentimentos) pelo genitor morto e ter pais menos deprimidos. Para os pais do grupo de tratamento, as diferenças mais significativas, ao fim do primeiro ano, foram:

— humor menos deprimido, menor procura por ajuda profissional melhora na condição geral de saúde.


Como conclusão, as autoras entendem que, se a habilidade para entrar em luto está associada à boa condição de saúde fisica e mental do genitor sobrevivente, e se é importante a comunicação e a expressão dos sentimentos de luto entre os membros da família, os resultados foram, então, positivos. Entre as deficiências encontradas no estudo, a principal apontada foi a falta de contato com as crianças no acompanhamento. A curto prazo, ou seja, nos três anos da pesquisa, foi possível verificar a não-instalação de resultados patológicos. O aspecto interessante do estudo está em chamar atenção para a necessidade de intervenção de âmbito familiar, mesmo que originada no risco de instalação de comportamento patológico nos filhos, sem considerar o sofrimento familiar como um todo.


McGOLDRICK (1991) recomenda que sejam traçados padrões de adaptação à morte como parte de uma rotina de avaliação do funcionamento familiar. São também por ela considerados úteis tanto o genograma trigeracional como o traçado de uma linha de tempo. Embora o uso inicial desses instrumentos seja para fins de avaliação, não é necessária uma distinção rígida entre avaliação e intervenção terapêutica, uma vez que, freqüentemente, ambas se interpoiam. Os objetivos principais são: obter e compartilhar o reconhecimento da realidade da morte; compartilhar a experiência da perda e colocá-la em seu contexto; reorganizar o Sistema familiar; reinvestir em outros relacionamentos e objetivos de vida. Como recursos técnicos para atingir esses objetivos, recomenda:
— fazer visitas ao cemitério;

— escrever cartas ao morto ou aos vivos, a respeito do morto;


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— olhar antigas fotografias, emoldurar algumas para ter em casa ou fazer um álbum;


— ler diários ou cartas decidindo o que quer ter, o que presentear como lembrança e o que quer jogar fora;

- escrever diários com sonhos, memórias e reflexões

- Conversar com parente sobre a perda;

- assistir filmes, ler livros relacionados a situação de perda;

— ouvir música, incluindo a preferida do morto e da família.
Nos casos em que a família ficou impossibilitada entrar em luto por muitos anos, de forma que os i nem possam mais perceber o quanto seus relacionamentos foram alterados por essa dificuldade, é requerido um trabalho mais intenso. Normalmente, o andamento da terapia família enlutada segue esse percurso. Após a superação bloqueios de perda, é necessário trabalhar com os seguintes aspectos:

— re-ritualizar a perda, com uma cerimônia, não importando quantos anos tenham decorrido desde a morte;

— revisar histórias dentro da história familiar, para nela incluir a experiência da perda e incorporar aspecto escondidos ou negados do morto;
— revisar os relacionamentos atuais diante do novo significado agora dado à história.

Para os autores citados, fica em comum que os objetivos da terapia com famílias enlutadas envolvem sempr reconhecimento da perda e a adaptação à nova As técnicas, mesmo que difiram entre si, são notadamen ativas, provocando mesmo a revivência de emoções que tenham sendo evitadas, o que caracteriza uma forma de luto patológico. As diferenças na aplicação das técnicas são justificadas pelas necessidades específicas de diferentes níveis de intervenção de acordo com o que foi Inicialmente avaliado nas famílias.


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III – objetivos

“Num fim remoto, silêncio ensurdecera (...) Quem sabe o adeus de um deus que se prepara?”




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