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Introdução
A morte é a única presença constante na vida. Vive- se, morrendo. Paradoxalmente, é pela extinção da vida — ou seja, por viver — que se morre. A Filosofia e a Religião têm contribuído com explicações para a busca de sentido que marca a existência humana, diante do fenômeno indissolúvel vida / morte. A Religião permite que essência e existência formem uma unidade funcional e, como conseqüência, a idéia de que a vida não é inútil e não acaba. Com isso, as religiões têm função tanto para a sociedade como para o individuo: fornecem um enquadramento de realidade para a morte de forma a assimilar e tornar válidas as expressões de emoção inerentes ao luto*, de maneira aceitável pela sociedade e satisfatória para o indivíduo. Torna-se possível, assim, o reinvestimento do capital emocional em novos capítulos da vida e a sociedade não sucumbe à morte de um de seus elementos (JACKSON, 1965).

A Ciência contribui, por sua vez, ao buscar caminhos para o prolongamento da vida, encontrar a cura para todas as espécies de doenças e evitar a dor. O próprio conceito de morte teve que ser revisto pela Medicina. Ou seja, no plano cognitivo, são tentativas de domínio da morte ou, em última análise, tentativas de negação da mortalidade, inerente à condição humana.

Nota de rodapé: Luto: conjunto de reações a uma perda significativa.
Enlutamento: processo de adaptação a essa perda.

(Fim da nota de rodapé)


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A morte apenas recentemente tornou-se objeto de interesse dos cientistas sociais, que podem então estudá-la sem os desvios das interpretações de natureza sagrada. Isso foi possível pela gradual secularização das sociedades, levando à busca de explicações racionais para os fenômenos sociais e psicológicos, tradicionalmente interpretados como sagrados em sua natureza. A contribuição das Ciências Sociais para o diálogo entre ser humano e natureza/morte está na tentativa de compreender as dimensões do problema da morte para a sociedade e as implicações que tem para o comportamento (FULTON, 1965).

ARIÉS (1977) indica como a morte foi tendo seu cerimonial mudado ao longo dos tempos, significando as mudanças que afetaram o impacto sobre a sociedade. Hoje o que se vê é uma inversão completa dos costumes, desde a relação entre moribundo e ambiente social e fisico até as manifestações sociais das emoções. Segundo ele, no século XX, nas sociedades ocidentais, a morte tornou-se um fato a ser vivido com discrição, o que transferiu o local da morte dos lares para os hospitais, tecnicalizarido-a e dessacraljzando-a. É a forma que a sociedade produziu para se proteger de tragédias que podem abalar seu equilíbrio, já tão fragilizado em razão das constantes e rápidas mudanças a que se submete.


Quando convidada a proferir palestra sobre “O tabu da morte” aos funcionários do Serviço Funerário Municipal de São Paulo, dentro do seminário “O trabalhar com a morte”, pude perceber a extrema dificuldade da platéia em se perceber não como um funcionário público burocrático e sim como uma pessoa que é obrigada a encarar no seu dia-a-dia profissional aquilo que as pessoas preferem ignorar: a morte está presente em todos os aspectos da vida. A platéia era composta por funcionários administrativos e operacionais (como coveiros e exumadores). O conteúdo da palestra envolvia a caracterização das fases do luto, riscos quanto ao papel que a pessoa morta representava para os familiares, condições que predispõem ao luto patológico. Esperava-se que os funcionários pudessem conhecer e compreender a condição psicológica das pessoas que buscam seus serviços profissionais, assim permitindo-lhes dar a elas um atendimento mais cuidado-


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so e de melhor qualidade. Foi muito interessante observar a informação unânime dada pelos agentes funerários: as pessoas que solicitam os serviços pedem que sejam executados com presteza, que o enterro seja o mais breve possível para não se demorarem na presença do cadáver. Ou seja: um ritual importantíssimo não vem sendo utilizado, o do velório e enterro, que permite as despedidas.

Embora não havendo uma padronização de significados atribuIdos à morte nos diferentes grupos sociais, há sempre, nessas circunstâncias, um quadro de referências à morte, uma previsibilidade de comportamentos, uma estabilidade nas expectativas. Por causa disso, os rituais por ocasião da morte estão presentes nos processos cerimoniais de todos os povos, trazendo o objetivo e o significado da ritualização tanto do ponto de vista cultural como individual. É possível dizer, de acordo com KRUPP (1965), que o ser humano desenvolveu ritos culturais para lidar com a morte, bem como cerimônias grupais e padrões individuais de comportamento.


Do ponto de vista individual, as tentativas de domínio da morte, ou seja, da negação da mortalidade, muitas vezes encontram apoio em crenças religiosas que retratam a morte como uma passagem, um estado transitório e não a cessação da vida. Esta última concepção provoca o surgimento de fortes defesas, uma vez que sem elas seria impossível imaginar qualquer espécie de futuro.


Assim sendo, o ser humano precisa se situar em parâmetros de tempo apesar de e por ser mortal. Ou seja: “Se você quiser que a vida dure, prepare-se para a morte”, como disse FREUD (1981) em 1915, em seus pensamentos sobre tempos de guerra e morte, mais diretamente relacionados à experiência vivida na 1ª Guerra Mundial. Coincidentemente, tive contato com essas idéias de Freud quando pesquisava a literatura, por ocasião de um estágio em Londres, entre janeiro e março de 1991, período de duração da Guerra do Golfo. A experiência vivida então mostrou a extrema atualidade do texto de Freud, aplicável tanto no que se refere às estratégias utilizadas na guerra como no cotidiano, com os freqüentes ataques terroristas colocando a ameaça de morte como um ponto a ser sempre considerado.


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Naturalmente, qualquer visão do significado da morte será multifacetada, composta por fatores predeterminantes de ordem cultural, histórica, ética, religiosa e psicológica. Conseqüentemeflte a interação desses fatores contribui para tomar ainda mais complexa e abrangente qualquer tentativa de compreensão do fenômeno “morte”.

O mito da imortalidade aparece em quase todas as culturas, revelado pelas cerimônias de enterro e rituais de luto que preparam o morto para a viagem ao outro mundo e que aceitam a influência do espírito multo tempo após a morte do corpo. Há também formas simbólicas pelas quais o desejo da imortalidade se manifesta. Pela biológica, a pessoa se perpetua em sua descendência; pela teológica, há vida após a morte ou então há um plano mais elevado de existência.


A atividade criativa também oferece possibilidades de imortalidade, uma vez que o trabalho original da pessoa tem o efeito de legado e permanência.


Hoje, de uma forma claramente identificável, a relação do ser humano com a saúde reflete essa busca da imortalidade, desde as práticas de congelamento do corpo para ressuscitação após a descoberta da cura da doença que provocaria a morte, passando pelo congelamento do sêmen do homem próximo da morte e que deseja ser pai mesmo depois de morto, até a dedicação, muitas vezes levada ao exagero, a práticas preventivas para a manutenção da saúde.


Meu interesse pelo tema teve início com o trabalho que desenvolvo com famílias que tenham um elemento já aposentado ou prestes a se aposentar. É possível verificar que a experiência da aposentadoria é vivida como uma pesada perda, com conseqüências freqüentemente dramáticas para os elementos da família e, principalmente, para o aposentado. Este vive muitas perdas: de status, de recursos financeiros e até mesmo de sua identidade profissional. O impacto dessas perdas atinge a família como um todo e dentro de suas especificidades. A aposentadoria é vivida de forma mágica, como em sonho, até que o confronto com a realidade do cotidiano mostra a impossibilidade de continuar sonhando. Uma reorganização familiar é, então, necessária e esse trabalho visa promovê-la, con-


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tando com os recursos psicológicos disponíveis no sistema familiar. É freqüente encontrar quadro de depressão psíquica, que leva à depressão imunológica, permitindo a instalação de doenças. Estas sobrecarregam ainda mais o sistema familiar que precisa superar mais uma crise.

Da morte simbolicamente vivida nas perdas acarretadas pela aposentadoria às possibilidades de reorganização familiar para enfrentar saudavelmente essa nova realidade, percebi a similitude com a experiência da perda por morte e seu impacto na família, impacto esse que pode ser até trigeracional. Vi, portanto, aumentado o interesse em compreender e lidar com os problemas da morte no âmbito psicológico. Se os desenvolvimentos tecnológicos permitiriam outras formas de se lidar com ela, é reconhecido que isso não se deu no âmbito das relações entre familiares enlutados. Os conflitos anteriores à perda assomam com mais intensidade, muitas vezes alterando o curso daquele que seria o processo normal de enlutamento. É importante ressaltar que, mesmo quando é considerado normal, não significa que não seja doloroso, ou que não exija um grande esforço de adaptação às novas condições de vida, tanto por parte de cada um dos indivíduos afetados, como por parte do sistema familiar, que também sofre impacto em seu funcionamento e identificação.


A impossibilidade de se isolar o ser humano do seu contexto inviabiliza este ou aquele processo, que permitiria ver a morte sob os diversos prismas em que é possível entendê-la. Neste trabalho, porém, a preocupação maior está na utilização dos conceitos psicológicos relacionados a ela tais como perda, quebra de vinculos, aceitação e reelaboração, no sentido de discutir as possibilidades de ajuda da Psicologia às famílias enlutadas. Para sua infelicidade, estas têm sido relegadas a uma condição de negligência, como se todo o sofrimento advindo do luto fosse natural e até esperado, como se os profissionais da saúde não devessem pesquisar formas de amenizá-lo. Existe, sim, o luto normal, com um curso previsível, até a sua superação. Existe também aquele que Implica uma verdadeira experiência de crise, para a qual os recursos disponíveis são inadequados ou insuficientes. Uma avaliação cuidadosa é imprescindível para uma atuação precisa, que traga efei-


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tos benéficos. Muitos campos, dentro da Psicologia, têm contribuição a dar para esse objetivo: técnicas de avaliação psicológica, psicoterapia breve, terapia familiar, pesquisas sobre questões de vínculos, psicossomática.

Em minha experiência clínica, trabalhando com famílias enlutadas, um aspecto sempre me chamou a atenção. Os familiares têm dificuldade em associar certos sintomas com a vivência do luto, sendo exceção as manifestações classicamente entendidas como pertinentes ao luto: depressão, saudade, necessidade de manter-se de luto. Reações como agressividade, atividade frenética e errática, distúrbios psicossomáticos e dificuldades na aprendizagem são as que causam maior estranheza quando associadas ao luto.


Como já mencionado aqui, isolar o indivíduo do meio que lhe dá significado traduz visão oblíqua de uma realidade tão rica quanto complicada. Por esse motivo, foi dada ênfase à questão dos rituais que cercam a morte e que podem vir a ser valiosos instrumentos terapéuticos. São rituais culturalmente criados e praticados, e que têm impacto também no âmbito psicológico por sua própria definição. Luto é uma ferida que precisa de atenção para ser curada. Esse processo de cura é basicamente composto por duas mudanças psicológicas a serem realizadas durante o período de luto. A primeira é reconhecer e aceitar a realidade: a morte ocorreu e a relação agora está acabada. A segunda é experimentar e lidar com todas as emoções e problemas que advêm da perda. Essas mudanças se mesclam e levam tempo. Cada uma delas é necessária para a superação do luto. É um processo tanto individual quanto social, principalmente se considerarmos que existem procedimentos sociais para lidar com o fenômeno e, no enquadramento familiar, todos os membros do grupo são afetados, cada um em sua maneira de encarar o problema.


Neste trabalho, o percurso é feito a partir das questões vinculares, nas diferentes nuanças, passando por pontos cruciais como a interação da pessoa enlutada com seu grupo básico de referência — a família — e as formas de intervenção possível e adequada para a avaliação do enlutado e a necessidade de terapia específica.


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Um recurso utilizado foi o emprego de rituais, trazidO s do contexto sociocultural para o terapêutico, sem alraÇões na definição e função, exatamente por permitir uma reorganização que não negue a ocorrência da morte. Ou, como diz ROBERTS (1988): “Os rituais fornecem ‘enquadramentos de expectativa’ nos quais, por meio de repetição, familiaridade e transformação do que é já conhecido, novos comportamentos, ações e significados podem ocorrer.”

Foi realizada pesquisa clínica, com estudos de caso, por meio de análise detalhada de ocorrências de atendimento familiar por ocasião da crise por luto. Da discussão desses estudos de caso saíram os elementos para a conclusão, via-à-vis os conhecimentos teóricos.


O problema-objeto desse trabalho refere-se, portanto, à compreensão da morte como uma experiência psicológica que atinge não somente o indivíduo, mas todo o sistema familiar. Este, visto em sua totalidade, requer intervenções específicas, que não são apenas a transposição para o grupal de conhecimentos relacionados à experiência individual. Esses conhecimentos são úteis, mas a realidade do sistema familiar precisa ser descrita e considerada para que sej a possível tratá-la apropriadamente.


Esse trabalho inicia-se com a pesquisa da teoria sobre o luto no Capítulo 1, apresentando-o por meio da experiência da perda, sob dois enfoques: o psicanalítico e o etológico. A seguir, é explorada a questão do processo psicológico do luto, com sua sintomatologia, fases, comparações entre luto normal e patológico e os fatores de risco. Objetivando fazer a passagem para a compreensão do luto na família, são apresentadas questões referentes a perdas na vida adulta (morte de filho, viuvez, envelhecimento) e às perdas para a criança (significado da morte e os impactos do luto infantil). no âmbito do luto familiar, o percurso se inicia com as reações da família à morte, passando pelas questões referentes ao ciclo de vida familiar e culminando com a adaptação da família à perda.


No Capítulo II, são tratadas questões específicas da psicoterapia para o luto, desde a visão individual, como as necessidades de cuidado em relação à pessoa enlutada e


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sua avaliação até aspectos da psicoterapia para a pessoa e a família enlutada.

Os objetivos são apresentados no Capítulo III, definindo-se o problema-objeto de interesse nesta pesquisa, a partir de suas pressuposições.


No Capítulo IV, o método e o procedimento são apresentados. Seis famílias foram consideradas na análise e são, então, resumidamente discutidas. Por serem considerados um importante recurso terapêutico, rituais foram utilizados e estão detalhadamente abordados nesse Capítulo, bem como as técnicas para avaliação e intervenção.


No Capítulo V, estão apresentados os resumos dos atendimentos das seis famílias quanto aos métodos de avaliação, intervenção terapêutica utilizada e resultados obtidos.
Ao término, no Capítulo VI, são apresentados os pontos de discussão e as conclusões daí decorrentes. As possibilidades abertas por este trabalho, suas limitações e recomendações quanto às aberturas para prevenção também estão presentes.

Finalizando esta introdução, afirmo concordar com as idéias de KUBLER-ROSS (1989), ao dizer que, por aceitarmos e encararmos a realidade da nossa própria morte, poderemos alcançar a paz interior e entre as nações. Não será este um objetivo de vida?


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I – O Luto: Teorias


“Você não pode evitar que os pássaros da tristeza voem sobre sua cabeça, mas pode evitar que eles construam ninhos em seus cabelos.”

(Ditado chinês)




  1. A EXPERIÊNCIA DE PERDA

A morte pertence à condição humana. A morte da pessoa amada é não apenas uma perda, como também a aproximação da própria morte, uma ameaça. Todo seu significado pessoal e internalizado é, então, evocado e as vulnerabilidades pessoais a ela associadas são remexidas.

A Escala para Pontuação do Reajustamento Social de HOLMES e RAHE (1967) aponta a morte do cônjuge como o mais elevado fator de estresse e de necessidade de reajustamento social. É seguida por divórcio, separação conjugal e morte de um membro próximo da família. Como pode ser visto, todos esses eventos estão relacionados à perda, de uma maneira ou de outra, requerendo um reajustamento social completo, aqui definido como a quantidade e a duração da mudança no padrão de vida ao qual a pessoa está acostumada, a partir de um evento, não importa o quanto foi desejada ou não.

Além do ajustamento social, os sentimentos que acompanham a perda de uma pessoa amada — e esses sen-


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timentos estão entre os mais profundos — são intensos e multifacetados, afetando emoções, corpos e vidas, por um longo período de tempo. Essa tristeza é preocupante e esgotante, uma verdadeira onda de sentimentos em estado bruto, como angústia, raiva, arrependimento, saudade, medo e ausência. A pessoa pode lidar com estas reações utilizando fatores positivos ou negativos para o resultado.
Embora sejam muitas as influências possíveis na determinação do impacto que uma perda significativa tem para um dado indivíduo ou para um sistema relacional, ainda permanece a necessidade de se avaliar a experiência pessoal. Tenta-se assim dimensionar o luto não somente do ponto de vista individual, mas considerando-se também as implicações para a rede social, que podem ser ou não favoráveis à sua elaboração. Duas das formas mais consistentes de tratar esta questão teórica estão aqui apresentadas, de maneira que possam ser consideradas tanto do ponto de vista pessoal, individual, da experiência psíquica subjetiva, como do impacto mais amplo, vinculado à questão da preservação da espécie.

1.1. Luto e perda do objeto: a abordagem psicanalítica


Muito embora no pensamento psicanalítico seja classicamente citada a monografia “Luto e melancolia”, escrita por FREUD (1984) em 1917, como a primeira explicação a respeito dos mecanismos psíquicos envolvidos no luto, anteriormente BREUER e FREUD (1980), em Estudos sobre a histeria já haviam feito a primeira tentativa para explicar e tratar os sintomas histéricos de Anna O., durante a doença e após a morte de seu pai, como uma ligação entre luto e doença mental. Em “Luto e melancolia” as idéias expressas tornaram-se não somente a base para a teoria psicanalítica da depressão mas também influenciaram profundamente as concepções posteriores sobre o luto. É curioso pensar a razão pela qual, diante do impacto causado pelas idéias de Freud sobre o luto, o processo psicológico do luto não tenha estado no centro de seus interesses, Para FREUD (1984), a análise comparativa entre luto e melancolia (ou os sentimentos de luto ou depressão clínica) demonstra que o luto pode ser um modelo de depressão clínica: ambos são
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reações a uma perda e se caracterizam por um espírito deprimido perda de interesse e inibição de atividades. A diferença é a ausência — no luto — de culpa, auto-acusações e rebaixamento da auto-estima.
ABRAHAM (1953), em 1924, ao trabalhar com a questão da libido, específicamente relacionada à melancolia, trouxe uma compreensão importante para a distinção entre luto normal e patológico. Para ele, as auto-acusações dos melancólicos referem-se mais ao objeto perdido do que a eles mesmos; o desejo de ter novamente o objeto perdido pode ser expresso em fantasias de incorporação oral; se a relação com o objeto perdido tiver sido ambivalente, há possibilidade de instalação de uma psicose maníaco-depressiva, com as alternâncias ocorrendo em lugar da ambivalência.
A partir das idéias de Abraham, KLEIN (1940) afirmava que tanto os aspectos bons do objeto perdido quanto os maus são reintegrados pelo enlutado, assim como todo o mundo interno associado a eles, inclusive as figuras parentais que os objetos substituíram; por esse motivo, na elaboração do luto, ele sofre pelas revivências das dificuldades da infãncia. A mesma autora associa ainda a experiência do desmame (perda primária) com a posição depressiva, que é encontrada no cerne do processo de luto.

DEUTSCH (1937) escreveu um dos primeiros trabalhos sobre desenvolvimento patológico do luto, a partir do estudo de quatro pacientes adultos com sintomas psiquiátricos ligados à perda por morte ou divórcio de um dos pais na infância. Pouco ou nenhum luto havia sido expresso na ocasião da perda. Segundo ela, a criança não precisa ter a descrição intelectual da morte, porque já tem a experiência da perda objetal na primeira infância. Conclui dizendo que a morte da pessoa amada (como uma perda objetal) precisa produzir expressão reativa de sentimentos no curso normal dos acontecimentos ou o luto não manifesto será, então, trazido à tona de forma total, ameaçadora para o equilíbrio psíquico do indivíduo.


Também concordante com M. Klein, há o estudo de ANDERSON (1949), considerado o primeiro grande estudo sobre luto patológico. Com uma valiosa contribuição, revelou o papel importante da ansiedade (oposta à depressão)
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no luto patológico. Descreve a síndrome do luto crônico como uma reação mórbida, na qual ansiedade, tensão, inquietação e insônia predominam, havendo também idéias de auto-reprovação e repentes de raiva. Essas manifestações refletem a maneira pela qual a criança teria reagido à perda primária.
Para KRUPP (1965), há uma conexão importante com o processo de luto pela pessoa amada e transformações de personalidade. Essa conexão tem por base identificação e introjeção como mecanismos de defesa, objetivando reter experiências de prazer que se desprendem de objetos externos para serem renovados. Os mecanismos podem se dar por meio de:

— introjeção depressiva (depressão), cuja ausência é patológica;


— identificações sintomáticas similares aos sintomas do morto;
— identificações de personalidade do enlutado que adota maneirismos característicos do morto;

— identificação construtiva do enlutado, que assume interesses e atividades do morto.


O clássico estudo de LINDEMANN (1944) confirmou a necessidade pontada por Freud, em 1917, de que, para concluir o trabalho de luto, a libido deve ser retirada do objeto perdido e transferida para um novo objeto. Como se verá neste trabalho, um dos objetivos da psicoterapia é exatamente permitir a aceitação da perda e o estabelecimento de outras relações objetais. Estas podem ser relações renovadas, quanto ao significado, com objetos anteriormente conotados como relacionais.

ABERASTURY (1978) segue nessa linha, ao afirmar que “uma reação comum da pessoa que está de luto é seguir o destino do objeto, morrer para desse modo não se separar”. E exatamente nessa instância que o trabalho de luto se faz necessário, para que a pessoa enlutada retome sua identidade, agora já sem o objeto perdido, e possa refazê-la com outros objetos. Como, a partir de pesquisas com amostras de viúvas, é evidenciado o aumento da incidência de doenças, esse dado é aqui entendido como uma tentativa


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inconsciente de seguir o morto, assim evitando a separação e se defendendo da dor inerente ao luto. Isso fica particular- mente claro no caso da escolha objetal do parceiro. As prirneiras relações de objeto são determinantes dessa escolha, o que pode explicar por que a morte do parceiro é tão ameaçadora para a saúde psicológica do viúvo ou da viúva (DICKS, 1973). Para PINCUS (1974), a perda pode levar a um processo de enlutamento patológico ou depressão se o enlutado não emergir desse processo com uma personalidade mais independente. Isso só é possível, porém, se houver experiências positivas de vinculos e perdas anteriores a partir das relações objetais.
Concluindo, é importante ressaltar o quanto esta contribuição da Psicanálise permitiu uma compreensão dos processos de luto, tanto normal quanto patológico, e também trouxe a possibilidade de elaborá-lo, a partir de uma visão de relação e perda objetais. Este é um processo doloroso, sem dúvida, pois implica a necessidade de simultaneamente desligar-se do objeto perdido e manter internalizados seus traços.
Tenho verificado, ao longo da experiência, que, principalmente no caso de viúvas e viúvos, soa extremamente ameaçadora a tentativa dos demais familiares no sentido de resolver o luto, “esquecendo” o morto. O esquecimento é rejeitado porque, no início do processo, há a intensa necessidade de manter vivo o morto, por meio de lembranças, tentativas de contato, tendo o esquecimento o significado de esvaziamento, antes da possibilidade de se estabelecerem novas relações.

1.2. Luto e perda do vínculo: a abordagem etológica


A teoria do vínculo desenvolvida por BOWLBY (1960, 1978a, 1978b, 1981) integra idéias da Psicanálise e da Etologia. Tem uma interpretação funcional para o luto mas diferentemente do conceito psicanalítico na medida em que analisa o comportamento complexo do ser humano com uma visão mais ampla, que considera tanto aspectos psicológicos quanto biológicos.
Ocupando posição central em sua teoria, está a afirmação de que o comportamento do vínculo tem valor de so-
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brevivência para todas as espécies e que luto — visto como o aspecto negativo do vínculo — é uma resposta genérica à separação. Assim sendo, a seqüência das fases protesto-desespero observada no luto é uma resposta característica de muitas espécies ao rompimento de fortes vínculos afetivos.

Embora tenha concordado com algumas idéias da Psicanálise, como, por exemplo, com KLEIN (1940) sobre o impacto que as perdas na infância terão para as perdas no futuro, não concordo com o significado atribuído ao desmame como perda primária (BOWLBY, 1960), alegando a existência de eventos concomitantes (no caso, o afastamento da mãe) que ameaçam a sobrevivência do bebê. É ainda BOWLBY (1978a) que afirma ser uma das maiores funções do objeto de vínculo — principalmente a mãe, mas também a figura substituta constante — oferecer uma base de segurança que permita ao individuo explorar o meio. Assim sendo, mesmo que ameaçado, ele não somente se afasta do estímulo ameaçador, como também se protege no objeto de vínculo. Com a perda desse objeto, não há mais a base segura onde se refugiar diante do perigo, o que faz com que seja uma experiência aterrorizante. Esta é a razão pela qual o sofrimento é uma reação universal à separação de uma figura de vínculo.


Ao conceituar o processo de luto como uma forma de ansiedade de separação, a teoria do vinculo oferece uma interpretação teórica para aspectos do luto normal e patológico não explicados por outras abordagens. Como, por exemplo, pode explicar sintomas aparentemente paradoxais: a necessidade de encontrar a pessoa perdida, ‘ã sensação de ter a presença da pessoa morta e até mesmo a raiva sentida por essa pessoa. Como já citado, os sentimentos muitas vezes ambivalentes acerca da perda refletem a tentativa irracional de manter o vínculo, mesmo que desconsiderando as evidências da realidade.

O comportamento do vínculo estabelece-se seguindo quatro fases, de acordo com BOWLBY (1978). Na primeira, ocorrem orientação e sinais sem discriminação de figura e, em condições favoráveis, os comportamentos típicos dessa fase (voltar-se para uma pessoa, seguir objetos com os olhos, sorrir e balbuciar, sem ser para uma pessoa específica) são acrescidos, por volta da décima segunda
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semana de vida, dos comportamentos da segunda fase, caracterizada por orientação e sinais dirigidos a uma (ou mais) figura(s) discriminada(s). Ou seja, o bebê acentua sua orientação para a figura materna (mãe ou substituta). A resposta diferenciada a estímulo auditivo tem início na décima semana. Essa fase se estende até por volta de seis meses, ou mais, de acordo com as circunstâncias. Na terceira fase, dá-se a manutenção da proximidade com uma figura discriminada por meio da locomoção ou de sinais. Dessa forma, o bebê tem a figura materna como seu ponto de referência, segue-a quando se afasta, saúda-a quando se aproxima e considera-a a base a partir da qual faz suas explorações. É evidente para todos que há uma ligação vincular entre o bebê e a figura materna, ao mesmo tempo que estranhos são considerados com cautela ou mesmo afastamento. Essa fase se inicia aproximadamente aos seis ou sete meses de idade, continua pelo segundo ou até terceiro ano de vida. Em bebês que tiveram pouco contato com uma figura materna permanente, o início da terceira fase pode ser retardado para depois do primeiro aniversário. Na quarta fase, dá-se a formação de uma parceria definida por meio de padrões de previsibilidade de comportamento da figura materna, que vão permitir ao bebê assegurar-se do vínculo com ela.
A qualidade do vínculo estabelecido primariamente determinará, então, os vínculos futuros e os recursos disponíveis para enfrentamento e elaboração de rompimentos e perdas. BOWLBY (1978b) descreve o vínculo ansioso como causado por uma série de separações e como provocador de relações de dependência. Também reações de fobia encontradas em crianças estão relacionadas a vínculos ansiosos estabelecidos como padrão de não-disponibilidade de figuras de vínculo.

Por outro lado, um vínculo seguro permite o desenvolvimento da autoconfiança e da auto-estima. Em um estudo de ROSEMBERG (1965), os resultados mostram que a medida de auto-estima é negativamente correlacionada com tendência à depressão, sentir-se isolado e solitário e com suscetibilidade a sintomas somáticos.


Considero importante observar que estes são os sintomas mais freqüentemente encontrados na reação de luto,


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abrangendo também rebaixamento na auto-estima. Ou seja:
quando o vínculo é rompido, os recursos de que o indivíduo dispõe para elaborar o luto devem ser buscados na qualidade de vínculo anteriormente existente. É possível, então, entender os motivos que levam ao desencadeamento do chamado luto patológico, em qualquer uma de suas formas: a partir de vínculos básicos ansiosos, não se desenvolveram de forma positiva a autoconfiança e a auto-estima; com o rompimento de um vínculo por morte, a reação de luto apresentará as marcas desse déficit e a dificuldade de superação será intensificada pela dificuldade em encontrar novas possibilidades de vinculação, seja com uma pessoa, uma idéia, uma atividade. O vínculo permanece, então, com uma pessoa que não estando mais viva, não permitirá a vitalização necessária para sua manutenção, abrindo campo para as chamadas reações patológicas como: negação, distorção e adiamento do luto. O impacto da perda pode ser diminuído quando são formados vínculos substitutos, significando a aceitação da função de suporte social.

Na prática clínica, não deixo, portanto, de avaliar as condições que antecederam a perda por morte, a partir tanto do contexto individual como do grupal.

No individual, os pontos de relevância a serem considerados são: vivência anterior de perdas, quanto à qualidade do que foi perdido; os recursos psíquicos para sua elaboração.
No plano social, a ênfase é colocada na rede de suporte disponível quanto à possibilidade de essa rede ser absorvida pelo indivíduo como aceitável e útil.

2. O PROCESSO PSICOLÓGICO DO LUTO


ENGEL (1961) coloca a questão de ser o luto — em si — uma doença. Considera-o uma resposta característica à perda de um objeto valorizado, seja a pessoa amada, um objeto material especial, emprego, status, casa, país, ideal, parte do corpo. Segundo ele, o luto sem complicações segue


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seu curso consistente, modificado por variáveis como: morte Sbrupta, natureza de preparação para o evento e o significado que o objeto perdido tem para o sobrevivente. O assim chamado curso consistente inclui uma fase inicial de choque e descrença, na qual a pessoa tenta negar a perda e se olar contra o choque da realidade. A seguir, vem uma fase de crescente consciência da perda, marcada por efeitos dolorosos de tristeza, culpa, vergonha, impotência e desesperança há também o choro, uma sensação de vazio, distúrbios de alimentação e de sono, às vezes alguns distúrbios psicossomátcos associados à dor fisica, perda de interesse pelas companhias ou atividades costumeiras, perda da qualidade nas atividades profissionais. Por fim, há uma prolongada fase de recuperação, na qual se dá a elaboração do luto, o trauma da perda é superado e é restabelecido um estado de saúde.
Embora esta descrição dada por ENGEL (1961) possa ser considerada uma reelaboração de idéias previamente apresentadas por FREUD (1984), em “Luto e melancolia”, publicado em 1917 e LINDEMANN (1944), tem ainda o grande mérito de vê-las sob o prisma da discussão entre normal e patológico e, conseqüentemente, da necessidade ou não de algum tipo de intervenção. Ainda segundo ENGEL (idem), a descrição anteriormente citada corresponde ao que geralmente se considera uma doença, nos seguintes aspectos: há um sofrimento, um descompasso no funcionamento global da pessoa que pode durar dias, semanas ou até meses. É possível identificar o fator etiológico, que é real e ameaçador ou pode estar em uma perda fantasiada do objeto, ou seja: preenche os critérios para a descrição de uma síndrome discreta, com sintomatologia e andamento de certa forma previsíveis. As características da pessoa enlutada são evidentes ao observador.

Contra-argumentando, posso considerar que o processo de luto (como descrito anteriormente) seria normal diante de uma experiência de perda significativa. No entanto, ainda devo levar em conta que há uma diferença entre a existência de uma resposta específica e uma alteração de estado. Diante da controvérsia, como dar a condição de doença apenas ao luto patológico, ou que a resposta de luto é somente uma reação temporária a um dado evento e que

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pelo tempo será superada, minha posição é que utilizando as conceituações de luto normal e luto patológico a psicoterapia se aplica apenas ao último enquanto o aconselhamento deve ser utilizado para casos de luto normal. É importante apontar o fator tempo como pontuador do processo enlutamento, considerado, então, como um indicativo patologia, como veremos adiante.

No entanto, para esclarecer o ganho obtido com idéias de ENGEL (1961), quanto à necessidade ou não intervenção terapêutica (e, em caso positivo, de que espécie), levo em conta que:


— o luto, com todas as suas formas e ramificações, é objeto de estudo e de pesquisa tanto das Ciências do Comportamento, quanto das Fisicas e Biológicas, uma que envolve a aplicação de suas descobertas para minorar o sofrimento das pessoas;

— a ocorrência do luto, precedendo ou juntamente com outras doenças, está presente com tanta freqüência que não pode ser considerada uma simples coincidência irrelevante. Diga-se da mesma forma para a incidência de mortes na fase de luto;


— se a experiência — ou ameaça — da perda do objeto consistentemente afeta o ajustamento total do indivíduo, pode-se dizer que foi identificado um fator etiológico de tanta importância que desconsiderá-lo seria certamente uma expressão de preconceito científico;

— entender o luto como doença exige que não saiam de perspectiva os aspectos ambientais diferentes dos que são habitualmente levados em conta, ou seja: os objetos psiquicos, pessoas, profissão, objetivos, lar dos pacientes não podem ser desconsiderados até que seja provado que as relações de vínculo com o objeto não tenham qualquer papel na patogênese da doença.


A partir deste questionamento pioneiro, muitos pesquisadores (BOWLBY, 1978a, 1978b, 1981; PARKES, 1964a, 1965, 1969, 1970; PARKES e BROWN, 1972; PARKES e WEISS, 1983; YORKSTONE, 1981: CLAYTON, 1975; STROEBE & STROEBE, 1987) ampliaram ou aprofundaram seu


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trabalho levando em consideração a forma pela qual poderia se dar a compreensão do luto, fosse ele normal ou patológico sem esquecer os fatores determinantes de uma boa ou má elaboração.

Considerando-se as diferenças e semelhanças encontradas por tantos pesquisadores, PARKES (1986) resume aquilo que pode ser entendido como uma definição comum a todos: “O luto não é um conjunto de sintomas que começam após uma perda e, então, gradualmente desaparecem. Envolve uma sucessão de quadros clínicos que se mesclam e se repõem uns aos outros.”

Em contato pessoal com PARKES (1991), no St. Christopher’s Hospice de Londres, verifiquei o cuidado com que são avaliados estes pontos norteadores quanto a uma maior ou menor gravidade na resposta ao luto. A equipe que trabalha com as famílias dos pacientes terminais lá internados é composta por voluntários, assistentes sociais, psicólogos, psiquiatras, religiosos, permitindo assim uma visão multiprofissional das famílias, de maneira a provê-las com o cuidado especificamente necessário. Resultados mais elaborados das pesquisas que levaram a esses procedimentos estão presentes nas seções 2.2., Fases do enlutamento e 2.3., Luto normal e luto patológico, deste trabalho. De maneira resumida, o que Parkes pratica com as famílias de pacientes do St. Christopher’s é uma assistência ampla para todos os aspectos afetados pela morte e, nos casos considerados mais graves, a partir de indicadores como tipo de morte e relação anterior, usa a psicoterapia breve, observando se deverá ser individual ou familiar.

2.1. A sintomatologia






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