Avaliação Pericial Psicológica



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ESTADO DE SANTA CATARINA COMUNICAÇÃO ESTADUAL DE

ACIDENTE EM SERVIÇO - CEAS

DESCRIÇÃO DO ÓRGÃO/ENTIDADE
     

LOCAL DE TRABALHO
     

LOCAL DE TRABALHO (SIGLA)
     

MUNICÍPIO DO LOCAL DE TRABALHO
     

SERVIDOR


INFORMAÇÕES CADASTRAIS

CPF
     

MATRÍCULA - DÍGITO VERIFICADOR - VÍNCULO
      -   -   

NOME
     

E-MAIL
     

TELEFONE
(    )      

ESTADO CIVIL
     

DATA DE NASCIMENTO
   /    /     

SEXO
MASCULINO FEMININO

ESCOLARIDADE
SEM GRAU FUNDAMENTAL MÉDIO SUPERIOR PÓS-GRADUAÇÃO


INFORMAÇÕES FUNCIONAIS

CARGO
     

FUNÇÃO/COMPETÊNCIA
     

ATIVIDADE QUE EXECUTA
     


DATA DE ADMISSÃO

   /    /     



CARGA HORÁRIA
  

HORÁRIO DE TRABALHO

MATUTINO
   :    ÀS    :   

VESPERTINO
   :    ÀS    :   

ACIDENTE EM SERVIÇO


TIPO DE COMUNICAÇÃO

INICIAL REABERTURA COMPLEMENTAR ÓBITO

TIPO DE REQUERENTE

SERVIDOR ACIDENTADO FAMILIAR CHEFIA IMEDIATA OUTRO      

DESCRIÇÃO DO ACIDENTE

     


LOCAL DO ACIDENTE

ÓRGÃO/ENTIDADE DE LOTAÇÃO OUTRO ÓRGÃO/ENTIDADE PÚBLICA VIA PÚBLICA RODOVIA OUTRO

LOGRADOURO
     

BAIRRO
     

MUNICÍPIO
     

COMPLEMENTO
     

CEP
     

INFORMAÇÕES DO ACIDENTE (1)

HOUVE REGISTRO POLICIAL?

SIM NÃO

TIPO

TÍPICO TRAJETO DOENÇA

DATA
   /    /     

HORA
   :   

OCORREU APÓS QUANTAS HORAS DE TRABALHO?
     

TAREFA QUE ESTAVA EXECUTANDO
     

CÓDIGO
     

AGENTE/FONTE CAUSADORA DO ACIDENTE EM SERVIÇO
     

CÓDIGO
     

FORMA DE CONTATO COM O AGENTE CAUSADOR DAS LESÕES
     

CÓDIGO
     

FONTE CAUSADORA DAS LESÕES
     

CÓDIGO
     

NATUREZA DAS LESÕES
     

CÓDIGO
     

PARTE DO CORPO ATINGIDA
     

CÓDIGO
     

CÓDIGO
     

CÓDIGO
     

CÓDIGO
     

MLR-122

ESTADO DE SANTA CATARINA COMUNICAÇÃO ESTADUAL DE

ACIDENTE EM SERVIÇO - CONTINUAÇÃO

IDENTIFICAÇÃO DO SERVIDOR ACIDENTADO


NOME
     

DESCRIÇÃO DO ÓRGÃO/ENTIDADE
     

CARGO
     

FUNÇÃO/COMPETÊNCIA
     

DECLARAÇÃO DE OCORRÊNCIA DE ACIDENTE EM SERVIÇO (2)


DECLARO PARA OS DEVIDOS FINS, SOB AS PENAS PREVISTAS NO ARTIGO Nº 299, DO DECRETO-LEI Nº 2.848, DE 07.12.1940 (CÓDIGO PENAL), QUE PRESENCIEI O ACIDENTE EM SERVIÇO OCORRIDO EM (DIA/MÊS/ANO)    /    /      , COM O SERVIDOR(A) NOMINADO(A) ACIMA.

TESTEMUNHA


IDENTIFICAÇÃO

NOME
     

ENDEREÇO DE DOMICÍLIO

LOGRADOURO
     

BAIRRO
     

MUNICÍPIO
     

COMPLEMENTO
     

CEP
     

E-MAIL
     

TELEFONE
(    )      

TELEFONE
(    )      

LOCAL

DATA
   /    /     

ASSINATURA

TESTEMUNHA


IDENTIFICAÇÃO

NOME
     

ENDEREÇO DE DOMICÍLIO

LOGRADOURO
     

BAIRRO
     

MUNICÍPIO
     

COMPLEMENTO
     

CEP
     

E-MAIL
     

TELEFONE
(    )      

TELEFONE
(    )      

LOCAL

DATA
   /    /     

ASSINATURA

REQUERENTE

DATA

   /    /     



ASSINATURA DO SERVIDOR ACIDENTADO OU RESPONSÁVEL

NOTAS EXPLICATIVAS

(1) OS CÓDIGOS UTILIZADOS NO ITEM INFORMAÇÕES DO ACIDENTE SERÃO PREENCHIDOS PELA GEPEM/DSAS/SEA.

(2) DEVERÃO SER OBRIGATORIAMENTE IDENTIFICADAS AS TESTEMUNHAS, SE HOUVER, NOS CAMPOS QUE SEGUEM.

MLR-122

ESTADO DE SANTA CATARINA COMUNICAÇÃO ESTADUAL DE

ACIDENTE EM SERVIÇO - CONTINUAÇÃO

IDENTIFICAÇÃO DO SERVIDOR ACIDENTADO


NOME
     

DESCRIÇÃO DO ÓRGÃO/ENTIDADE
     

CARGO
     

FUNÇÃO/COMPETÊNCIA
     

LAUDO DO MÉDICO ASSISTENTE


AVALIAÇÃO CLÍNICA/DESCRIÇÃO DAS LESÕES

CONDIÇÕES PATOLÓGICAS PREEXISTENTES

DIAGNÓSTICO PROVÁVEL

DURAÇÃO PROVÁVEL DO TRATAMENTO (EM DIAS)

DURAÇÃO PROVÁVEL DO AFASTAMENTO

CID

AVALIAÇÃO INICIAL DA GRAVIDADE DA LESÃO

SEM LESÃO.
LEVE: COM LESÃO SEM PERDA FUNCIONAL DA PARTE DO CORPO ATINGIDA.

MODERADA: COM LESÃO E PERDA FUNCIONAL TEMPORÁRIA DA PARTE DO CORPO ATINGIDA.
GRAVE: COM LESÃO E PERDA FUNCIONAL PERMANENTE DA PARTE DO CORPO ATINGIDA.
ÓBITO.

DATA
   /    /     

CARIMBO E ASSINATURA DO MÉDICO ASSISTENTE

ÓRGÃO/ENTIDADE DE EXERCÍCIO


SETORIAL/SECCIONAL DE GESTÃO DE PESSOAS

DEFERIDO
INDEFERIDO

MOTIVO DO INDEFERIMENTO

DATA
   /    /     

CARIMBO E ASSINATURA DO RESPONSÁVEL

MLR-122

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