AutorizaçÃo dos pais para atendimento na modalidade orientaçÃo psicológica on-line para menos de 18 anos



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Encontro20.05.2018
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AUTORIZAÇÃO DOS PAIS PARA ATENDIMENTO NA MODALIDADE ORIENTAÇÃO PSICOLÓGICA ON-LINE PARA MENOS DE 18 ANOS

Eu, __________________________________________________________________________

Portador do RG. No. _________________________ CPF no. ___________________________

Residente a: __________________________________________________________________

Bairro _________________________ Cidade _________________________ Estado _______

Responsável legal pelo menor: ___________________________________________________

Portador do RG. No. ___________________________ Nascido em: _____________________

Declaro estar ciente das normas e regras constantes no site http://www.alessandramacedopsicologa.com.br sobre a orientação psicológica on-line, concordo e autorizo a participação do menor acima a realizar as sessões acordadas entre minha pessoa e a psicóloga Alessandra Alves Macedo, devidamente inscrita no Conselho Regional de Psicologia, 12ª. Região – SC sob no. 06126 e responsável legal pelo site acima citado.

Sem mais, firmo a presente.

Enviar via por e-mail para contato@alessandramacedopsicologa.com.br



(O envio por e-mail de seu endereço eletrônico (e-mail) pessoal vale como prova legal de sua aceitação)

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