Atenção Básica e Saúde da Família



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Atenção Básica e Saúde da Família:

Referência e Contra-referência numa Unidade de PSF



Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN

Centro de Ciências da Saúde

Departamento de Saúde Coletiva

NESC

V Curso de Especialização em Saúde da Família


TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO




Luiz Gonzaga da Silva

23/11/2007

Orientador: Prof. Dr. Paulo de Medeiros Rocha


O presente trabalho destina-se à conclusão do V Curso de Especialização em Saúde da Família promovido pelo NESC/UFRN. Pretende-se determinar a proporção de encaminhamentos (referências) realizados entre uma unidade de PSF, no período de janeiro a julho/2007, e as diferentes especialidades que compõem o sistema de regulação metropolitano, verificando-se a proporção das consultas especializadas efetivamente realizadas, além do tempo de espera dos pacientes nesse fluxo assistencial e o conhecimento sobre as especialidades mais referenciadas. Considera-se como importante marcador para a qualidade da atenção o tempo de espera entre a data da referência ou encaminhamento até a inclusão no sistema de agendamento, bem como a data da realização da consulta especializada, e se esta foi de fato realizada. A proporção entre pacientes encaminhados e pacientes atendidos poderá ser um indicador importante da situação atual da resolutividade da atenção especializada. Serão discutidos os vários fatores que interferem nesse processo da atenção à saúde.

INTRODUÇÃO


O SUS foi concebido como um sistema, ou seja, um conjunto, cujas partes devem estar ordenadas entre si, funcionando segundo uma estrutura organizada, submetida a princípios e diretrizes pertinentes. No atual sistema de saúde brasileiro a ênfase é orientada para a atenção básica. Deve-se ver a atenção básica como um conjunto de ações e serviços envolvendo promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação. Todos estão de acordo que o fortalecimento da atenção básica é o eixo fundamental para a reorientação do modelo assistencial brasileiro.
Não há dúvida de que a reorientação do modelo assistencial passa pelas unidades de atenção básica e, principalmente, pelas unidades de saúde da família. Passa, sobretudo, pela promoção e pela prevenção. São tarefas fáceis de se pensar, mas difíceis de se realizar num contexto historicamente voltado para a fragmentação do conhecimento e das práticas de saúde. A tendência da sociedade é de valorizar excessivamente a especialização e a tecnologia pesada. O trabalho dos profissionais da atenção básica é em geral desprestigiado.
Um dos males crônicos do Governo brasileiro na área da saúde (e em tantas outras) é a falta de coordenação entre as várias instituições. Em que pese o grande furor normativo, até hoje não se conseguiu ajustar a demanda e a oferta de serviços. A fragmentação e a falta (ou excesso) de informação continua sendo a regra. Isto tem trazido grandes dificuldades para os profissionais que trabalham na atenção básica. Sem coordenação, informação adequada e um sistema eficiente de referência e contra-referência é impossível cumprir o grande número de tarefas que são atribuídas a esses profissionais.
Pesa sobre a cabeça dos profissionais de saúde da família a grande responsabilidade de transformar o modelo de saúde brasileiro. Para isso são bombardeados com uma enorme carga de informações, nem sempre coerentes, que precisam ser criticamente filtradas e ajustadas à sua prática diária. Mas não há tempo suficiente para a necessária atualização e sistematização da experiência acumulada. O ritmo de trabalho é intenso. Os atos ou atendimentos médicos praticados são incontáveis, chegando freqüentemente à exaustão (MOURA, 2006).
Onde encontrar tempo para a promoção e a prevenção? Como a demanda é sempre maior que a oferta de profissionais, estes são obrigados a focar suas atividades nos problemas emergentes. “Não há como fazer prevenção e promoção com o sofrimento batendo à porta” (SANT’ANA, 2007).
Preconiza-se que a atenção básica seja resolutiva para 85% das necessidades de saúde da população, ideal que está longe de ser atendido com as atuais estruturas de serviços oferecidas. Ocorre que a maioria das unidades de PSF são improvisadas, instalando-se em espaços inadequados para abrigar as equipes e em geral desprovidas de equipamentos básicos imprescindíveis para um adequado atendimento aos usuários. Além disso, estas unidades são instaladas em áreas de concentração de miséria, com graves problemas socioeconômicos, onde os problemas de saúde da população são crônicos e caracterizados por uma demanda fortemente reprimida.
Acrescente-se que essa implantação ocorre isolada de outros projetos sociais em caráter interinstitucional e intersetorial, sem a estruturação dos demais níveis hierarquizados de referência do setor saúde. Em geral levantam-se enormes expectativas, porém com baixa resolutividade e frustração geral (Esmig/Cesf, 1997; apud ALEIXO, 2002).
A tendência dos gestores locais é transferir a responsabilidade dessas ações interinstitucionais e intersetoriais para as equipes de PSF. Como se esses profissionais tivessem o poder mágico de transformar água em vinho. Com a demanda e o sofrimento batendo à porta, como encontrar tempo para organizar essas ações se nem mesmo os escalões mais hierarquizados conseguem?

O PSF nasceu e se desenvolve num ambiente carregado de ambigüidades, no cenário de um SUS fragmentado e decomposto em diversas realidades: o “SUS para pobres”, como medicina simplificada para a massa, o “SUS real”, refém da política econômica federal, o “SUS formal”, estabelecido na Constituição Federal de 1988 e o “SUS democrático”, projetado pela reforma sanitária brasileira (Paim, 1996, apud Aleixo, 2002).


O PSF pode e tem sido eventualmente utilizado para “dourar a pílula” de uma medicina simplificada para pobres. Os profissionais sofrem as conseqüências indesejáveis dessas concepções menores, embora não consigam localizar com clareza e articular alguma atuação sobre a etiologia do processo ao qual estão submetidos (Aleixo, 2002).
Daí as críticas que se fazem ao trabalho dos profissionais que atuam nos serviços de atenção básica, incluído o PSF. Que esses serviços tendem a ser ineficientes, pouco resolutivos, muitas vezes atuando como meros triagistas, fortalecendo a idéia de simples “porta de entrada”. Por sua vez, os ambulatórios de especialidades atuam mais como “centros primários modificados”, atendendo uma demanda que poderia ser abordada na atenção básica. O Programa de Saúde da Família (PSF) tem acrescentado complexidade a este processo, na medida em que amplia o universo dos problemas (Moura, 2006).
Sobre o universo dos problemas atribuídos às equipes do PSF, citamos, a título de exemplo, as chamadas Áreas Estratégicas de Operacionalização da Atenção Básica no Município de Natal: (1) Saúde da criança; (2) Saúde do adolescente; (3) Saúde da mulher; (4) Saúde do idoso; (5) Saúde do adulto; (6) Saúde bucal; (7) Saúde da pessoa com deficiência; (8) Saúde do trabalhador; (9) Saúde mental; (10) Urgências; (11) Meningite; (12) Malária; (13) Hepatites virais; Hanseníase; (14) Tuberculose; (15) DST-AIDS (NATAL, 2007).
Deve-se incluir nessa relação o HIPERDIA, que contempla o cadastramento e o acompanhamento de hipertensos e diabéticos, a obrigação de visita domiciliar para a qual o Município/Distrito Sanitário não fornece viatura, mas determina um número mínimo de visitas para cada profissional da equipe.
Veja-se que cada um desses programas tem seus próprios protocolos, sempre se procurando enfatizar a maior importância de cada um, numa atitude do tipo “puxar a brasa para a minha sardinha”. Claro que todos são importantes, mas seguir protocolos detalhados e tão diversificados torna-se um grande peso para as equipes, que mal podem dar conta da demanda emergencial. Aqui, mais uma vez, evidencia-se a fragmentação do sistema. Continua-se trabalhando com programas e ações focalizados, contrariando as próprias diretrizes do SUS, que preconiza uma “assistência focada no indivíduo, na família e na comunidade e não num recorte de ações ou enfermidades” (Brasil, 2007).

O Plano Municipal de Saúde 2006-2007 reitera o compromisso municipal com a continuidade da expansão da estratégia saúde da família, na perspectiva de atingir 70% da população de Natal até 2007, dando prioridade às áreas socioeconomicamente mais vulneráveis, cobrindo completamente as regiões norte e oeste e parcialmente as regiões sul e leste (Natal, 2007).


É perfeitamente compreensível, recomendável e justo que as equipes de PSF sejam instaladas nas áreas socioeconômicas mais vulneráveis. Mas se essa instalação não vier associada a outros projetos sociais e essa assistência básica não estiver inserida numa estrutura sistêmica, com disponibilidade de acesso aos demais níveis de assistência, ou seja, sem a garantia de um sistema de referência e contra-referência eficiente, não há como mudar a realidade dessas comunidades.

Segundo, ainda, o Plano Municipal de Saúde 2006-2007, para unidades que atuam com ESF recomenda-se a cobertura de até 12 mil habitantes por unidade, o que comportaria no máximo 4 equipes. Cada equipe é responsável por, no máximo, 4 mil habitantes, sendo a média recomendada de 3 mil. O município de Natal encontra-se dentro desse parâmetro, com número de equipes variando de 2 a 4 por unidade de saúde (Natal, 2007).


O que o documento do município não diz é que na maioria das unidades estão faltando médicos. Conseqüentemente, os que permanecem nas equipes são sobrecarregados, responsabilizando-se por uma cobertura de até mais de duas vezes a média recomendada, como no caso da USF Soledade I que, de acordo com os dados do SIAB de julho de 2007, tem 7.256 pessoas cadastradas e um único médico (SIAB, 2007).
Já afirmamos antes que pesa sobre a cabeça dos profissionais de saúde da família a grande responsabilidade de transformar o modelo de saúde brasileiro, entretanto, a tendência da sociedade é de valorizar excessivamente a especialização e a tecnologia pesada. O trabalho dos profissionais da atenção básica é em geral desprestigiado. Daí que a mudança de paradigma deve ocorrer também na sociedade. Numa sociedade de consumo, a tendência dos indivíduos é de não assumirem a responsabilidade pela sua própria saúde. Estes indivíduos não raro vivem em franca oposição aos preceitos da saúde. O que esperam, e o que é bom para a indústria farmacêutica, é a medicalização em massa. Aumenta a demanda por soluções mágicas, como se bastasse a prescrição de uma pílula, o encaminhamento ao especialista ou a solicitação de um exame sofisticado e tudo estivesse resolvido
Desse modo, o foco é mantido no especialista, dificultando a mudança de paradigma na atenção à saúde. A falta de contra-referência só vem agravar esta situação. O profissional do serviço básico fica sem saber o que aconteceu com o paciente referenciado. Não sabe o diagnóstico, o tratamento instituído e se deverá haver um retorno para avaliação. Quando esse paciente volta à unidade é para solicitar novo encaminhamento. O profissional não tem outra alternativa senão considerar as informações do paciente, que, muitas vezes, sequer compareceu à consulta agendada. E o ciclo de desinformação e de fragmentação vai se perpetuando.

Segundo Josemar de Almeida Moura (2006), em geral os serviços de atenção básica tendem a ser ineficientes, pouco resolutivos, muitas vezes atuando como meros triagistas, fortalecendo a idéia de simples “porta de entrada”. Por sua vez, os ambulatórios de especialidades atuam mais como “centros primários modificados”, atendendo uma demanda que poderia ser abordada na atenção básica. O Programa de Saúde da Família (PSF) tem acrescentado complexidade a este processo, na medida em que amplia o universo dos problemas (MOURA, 2006).


Desse modo, o foco é mantido no especialista, dificultando a mudança de paradigma na atenção à saúde. A falta de contra-referência só vem agravar esta situação. O profissional do serviço básico fica sem saber o que aconteceu com o paciente referenciado. Não sabe o diagnóstico, o tratamento instituído e se deverá haver um retorno para avaliação. Quando esse paciente volta à unidade é para solicitar novo encaminhamento. O profissional não tem outra alternativa senão considerar as informações do paciente, que, muitas vezes, siquer compareceu à consulta agendada. E o ciclo de desinformação e de fragmentação vai se perpetuando.
O presente trabalho visa determinar em que grau de eficiência encontra-se o sistema de referência e contra-referência numa Unidade de Saúde da Família no município de Natal, respondendo às seguintes perguntas: Qual o tempo médio para o fluxo USF/Central de Regulação/Serviço Referenciado/USF? Qual o tempo médio desse fluxo por especialidade referenciada e quais as mais referenciadas?




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