Atenção à Crise em saúde mental: centralização e descentralização das práticas Attention to Crisis in mental health network: centralization and decentralization of practices



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Atenção à Crise e Rede de Saúde

Na contramão desse processo, na concepção de crise a partir de um modelo etiológico de base psicossocial, coexistem as situações de risco e vulnerabilidade como determinantes para o adoecimento e possível agravo. Neste paradigma, o conceito de redes de atenção em saúde vem sendo desenvolvido como uma crítica a sistemas fragmentados, que estabelecem relações hierarquizadas entre si, num conjunto incapaz de acompanhar as transformações epidemiológicas ocorridas no país no último século12.A discussão acerca da centralidade (ser realizado num dispositivo específico) ou não da atenção à crise permeia o desenvolvimento deste conceito. Uma das características das redes de atenção é ser poliárquica, isto é, com os diferentes pontos de atenção, estabelecendo entre si uma relação horizontal, o que contraria uma das características de sistemas excessivamente hierarquizados e com o investimento de recursos ocorrendo predominantemente na rede hospitalar. Outra característica é a relação que esta rede de serviços estabelece com o território ao qual é referenciada, uma vez que este referencial pressupõe uma capacidade de adequação das práticas de cuidado às características da população de referência12.

A partir dos achados na análise dos documentos, foi possível propor uma tipologia na qual são diferenciadas 3 categorias principais de organização da rede em função do atendimento à crise, a partir do binômio centralização x não centralização. O primeiro deles é aquele no qual o atendimento centralizado é realizado em um dispositivo específico. Neste modelo, é a atenção à crise é realizada por um serviço especializado, que por este motivo apresenta maior concentração de poder, menor articulação com a rede e nele o conhecimento biomédico é hegemônico. Esta caracterização implica em abordagens voltadas a um conjunto de perfis clínicos e abordagens voltadas à estabilização. Este modelo tem em prontos-socorros de psiquiatria e no próprio hospital psiquiátrico as principais referências à atenção em situações de crise. O fluxograma de atendimento a psicóticos em Ribeirão Preto é um exemplo deste modelo, na medida em que o espaço de cuidado (incluindo a hospitalização) é definido a partir da identificação de sintomas e ao resultado a abordagens médicas anteriores. Da mesma forma, o fluxograma de atendimento do Estado do Paraná define critérios de internação a partir de referenciais clínicos.

Numa segunda categoria, estão redes que dispõe de dispositivos de atenção centralizados, mas com grande capacidade de articulação com o restante da rede. Este arranjo permite que as práticas desenvolvidas em outros serviços do município (em alguns casos os dispositivos mais territorializados como os CAPS) sejam consideradas, tornando as abordagens articuladas e complementares. Algumas experiências nacionais, como o SUP (Serviço de Urgências Psiquiátricas), em Belo Horizonte, considerados retaguardas especializadas em atenção à crise, encontram-se articulados com outros serviços, tem período de permanência muito curto e atuam de forma referenciada no projeto terapêutico singular (PTS) desenvolvido pelo serviço comunitário ao qual o usuário é vinculado. Importante salientar que ainda que este modelo em geral adote um modo de produção que pode ser caracterizado como taylorista13isto não implica no comprometimento da rede como um todo, o que depende também do quanto este serviço atua “em rede”, isto é, seu grau de articulação com os demais serviços.

Um terceiro modelo, hipotético e convergente ao conceito de rede substitutiva, parte do referencial de que o sistema como um todo deve realizar cuidado à crise, ampliando o “lugar da urgência” para uma rede de atenção à crise(e que inclui diferentes serviços da rede de atenção saúde/intersetorial e de suporte dos usuários). Na medida em que o espaço institucional historicamente ligado a situações de crise é substituído por um conjunto de serviços em redes, esta forma de atenção é diluída em diferentes espaços, em uma pluralidade de intervenções. Mais do que isso, as abordagens devem ser norteadas por um projeto que preveja as situações de crise, apontando para formas diferentes de abordagens com corresponsabilização entre serviços especializados, enfermarias de saúde mental em hospital geral, atenção básica, rede de urgência/emergência e rede intersetorial.

Há diversos entraves para o desenvolvimento desta última estratégia, especialmente por que, cada um desses pontos da rede apresentarem linguagem, timing e aparelhagem muito diferentesdaquela utilizado pela rede de saúde mental14. Em estudo das demandas de saúde mental atendidas pelo SAMU de Aracaju identificou na coleta de dados que a maior parte dos pedidos de viatura são categorizados como “agitação”. Por outro lado, a maior parte dos usuários atendidos é conduzida a prontos-socorros de urgência, não para centros de atenção psicossocial, para onde são levados apenas 1,1% dos casos15.

Estes dados se apresentam como um analisador da rede nacional a partir do qual é possível inferir que as redes de saúde mental e de urgência/emergências se caracterizam como redes paralelas14,15. Apresentam fluxos próprios, lógica de condução própria e terminologia própria. Por exemplo, as redes de urgência tendem a ter no trinômio SAMU –unidade de pronto atendimento (ou pronto socorro) – Hospital Psiquiátrico sua rede de atenção preferencial. A utilização deste fluxo que culmina na internação psiquiátrica ocorre independente do usuário estar ou não em acompanhamento num centro de atenção psicossocial (CAPS). Autores apontam para o fato de que este processo não só “devolve o usuário ao manicômio” como fortalece uma noção de que a rede de atenção psicossocial é alternativa e de baixa capacidade resolutiva14, 15.

A partir destes elementos, sistematizamos teórica e didaticamente, 3 modelosprincipais de atenção à crise, com referência na legislação vigente (Portaria 3.088 MS/GM - RAPS) e no binômio centralização-descentralização, apresentados no Quadro 1:




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