Atenção à Crise em saúde mental: centralização e descentralização das práticas Attention to Crisis in mental health network: centralization and decentralization of practices



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Rede CAPS 24 horas e regulação

Os protocolos dos municípios analisados se diferenciaram em relação ao (1) aparato estrutural para o cuidado, (2) a terminologia técnica e referenciais teóricos de base,(3) ao processo de trabalho e articulação em rede e (4) o papel da regulação da vagas.

No item 1 a presença de serviços comunitários de funcionamento 24 horas (CAPS-III) é um diferencial importante. Dois dos protocolos analisados, de Curitiba e Belo Horizonte, que possuem rede de CAPS III, entendem estes espaços como locais de atenção à crise, mas mediante apoio técnico de serviços de urgência, bem articulados com o restante da rede. Uma segunda categoria de municípios, como o caso de Ribeirão Preto, Estado do Paraná e Florianópolis é clara em estabelecer critérios para internação psiquiátrica, com base exclusiva no quadro clínico identificado. Uma terceira categoria, como o Município de Fortaleza, aponta diretrizes a partir de referenciais clínicos, mas não aponta para a rede substitutiva, o que pode apontar para uma desarticulação entre as redes.

Os documentos analisados apresentaram um contraste discursivo visível: ou adotavam uma terminologia que remetia continuamente à reforma psiquiátrica e seus princípios norteadores ou adotavam uma terminologia pautada na descrição diagnóstica psiquiátrica, envolvendo, em alguns casos, a descrição de critérios diagnósticos e estratégia de medicalização. No caso dos protocolos do SAMU, com exceção de Curitiba, há sempre a referência do tipo de unidade móvel utilizada na ocorrência.

Em relação ao processo de trabalho e a articulação em rede, os municípios que apresentam uma rede de saúde mental com serviços 24 horas (Curitiba e Belo Horizonte) apresentam formulação mais detalhada em relação à articulação entre serviços. Isto se retrata no detalhamento dado aos critérios de encaminhamento, à definição do tempo de permanência no serviço, finalidade da abordagem. Estes municípios, ainda, fazem uma referência constante à importância do desenvolvimento de projetos terapêuticos singulares, como norteadores das práticas de um cuidado interdisciplinar.

A caracterização dos documentos e, consequentemente, das redes de saúde mental que são retratadas por eles, apresentam diferenciações que estabelecem relação entre rede e diretrizes apontadas nos protocolos. Este é o caso da presença de serviços de funcionamento 24 horas. Municípios que os adotaram como modelo institucional de atenção tendem a realizar ações de atendimento à crise em um número maior de pontos de cuidado e com referências interdisciplinares. Este é o caso de Curitiba, que dispõe de serviço de psiquiatria que se desloca até os CAPS para prestar apoio em situações de crise. Entretanto, serviços comunitários de funcionamento 24 horas são raros. Desde 2003 houve um avanço lento na abertura de CAPS-III que dá às redes de atenção mais recursos (humanos, espaços institucionais, disponibilidade de leitos) para o atendimento de usuários em crise. Entre 2002 e 2014, o número de CAPS no país cresceu de 208 para 2209, em contraste com a expansão de CAPS III, de funcionamento 24 horas, para 38 em 2006 para 85 unidades em 201410.

Outro elemento definidor das práticas de atenção à crise é o caráter da regulação de leitospsiquiátricos, definida pela portaria 1899 de 2008 e pela portaria 148, de 2012.

Num modelo de atenção à crise pautada na baixa interlocução entre as redes de saúde mental e urgência, a regulação tem o papel de distribuir vagas de internação em hospitais psiquiátricos com critérios predominantementebiomédicos. Neste cenário, a terminologia para internação passa por noções de periculosidade associadas aos sintomas e por alguns sintomas chave que são associados diretamente à internação psiquiátrica (“risco de suicídio”, “agitação psicomotora”, “delírios e alucinações”), presentes em boa parte dos protocolos. Esta regulação tem papel normativo, independente de processos de interlocução ou conhecimento prévio do funcionamento da rede de saúde mental.

No segundo modelo descrito, a regulação negocia acesso de usuários a diferentes serviços, preferencialmente comunitários, sendo o regulador um interlocutor entre os serviços, e para tal, o conhecimento do modo de funcionamento da rede de saúde mental é valorizado.

Outro aspecto importante a ser considerado é o fato da Política Nacional de Atenção às Urgências não considerar a especificidade das demandas psiquiátricas, colocando-as no mesmo referencial de urgências clínicas6.Na Portaria 2048/GM (2002), que regulamenta o atendimento das urgências e emergências, a urgência psiquiátrica é entendida como uma das atribuições do SAMU em conjunto com a rede saúde mental, e, se necessário, a polícia e o corpo de bombeiros.

Além das diferenças pautadas pela assistência às urgências e emergências de forma geral e as da saúde mental em específico, é importante também a diferenciaçãoentreas categorias psiquiátricas e aquelas incorporadas à saúde mental no âmbito da reforma psiquiátrica. Esta diferença diz respeito em especialà referência etiológica impressa na noção de crise.

Autores apontam para o fato de que, para a psiquiatria tradicional, as crises implicam na desestabilização de um sistema aberto, que deixa de ter capacidade de manter sua homeostase2. A noção geral de crise implica em desequilíbrio e as ações da psiquiatria clássica seriam no sentido de resgate do equilíbrio,a intervenção no sujeito individual com a utilização de fármacos e contenção ou sobre o meio, tirando-o do convívio social e em práticas de internação em ambientes fechados3.Deste modo, as unidades de urgência psiquiátrica constituiriam aparatos de normalização, contenção mecânica e/ou medicamentosa e isolamento social.

Além disso, a psiquiatria hegemônica, desde o advento dos manuais diagnósticos, rejeita o referencial etiológico como definidor de categorias médicas. Desde o início da década de 1980, a psiquiatria assume um referencial que ela própria considera “ateórica”, pautada na definição de categorias por consistência epidemiológica, afastando-se de modelos teóricos explicativos11. Neste contexto, urgências psiquiátricas seriam definidas a partir de referencial descritivo, não etiológico.


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