Atenção à Crise em saúde mental: centralização e descentralização das práticas Attention to Crisis in mental health network: centralization and decentralization of practices



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Key words: Mental health, Public health,Urgency,Emergencies.

INTRODUÇÃO

Atenção à crise em saúde mental é o nome dado a um conjunto de práticas de cuidado desenvolvidas no âmbito do modelo comunitário de atenção e se desenvolve junto a usuários em situações consideradas agudas e graves1,2. Na literatura nacional, o termo e suas práticas ganham importância na medida em que a expansão da rede de saúde mental e a diminuição de leitos psiquiátricos redirecionaramas práticas assistenciais. Neste contexto, a atenção à crise ganha significado especial na medida em que propõe novas terminologias, estratégias, mudanças na organização institucional e nas práticas de cuidado em contraposição a um conjunto de discursos e práticas produzidos e abordados no interior de hospitais psiquiátricos.

A crise em saúde mental corresponde a casos psiquiátricos consideradosagudos, com referência na intensidade, frequência e gravidade de sintomas em uma correspondência histórica entre gravidade, periculosidade e internação psiquiátrica³. Esta perspectiva é hegemônica ainda no meio biomédico4. Neste sentido, o caráter agudo, a noção de risco, necessidade de intervenção imediata e gravidade definem o espaço institucional de cuidado. A maior parte dos quadros entendidos hoje como criseeram classificados com referência médica como urgência ou emergências psiquiátricas. Entretanto, há divergências entre estes termos. Atualmente, predomina o referencial de que nem toda crise é uma urgência ou emergência psiquiátrica e não pode ser manejada de forma acrítica com as mesmas tecnologias de cuidado5.

Ainda com referência na conceituação biomédica, emergência é definida como a constatação de condições de agravo à saúde que implicam em risco de morte ou sofrimento intenso, lesões irreparáveis, normalmente caracterizadas por declaração do médico assistente. Estes conceitos, no entanto, não distinguem eventos relacionados à saúde mental e demais situações emergenciais, como traumas e doenças infectocontagiosas3. Em publicação anterior4, discutimos como o termo emergência ou urgência têm algumas aproximações com a noção de crise sendo, entretanto, termos insuficientes para incorporar todas as situações denominadas comotal. A distinção está no fato de que urgência e emergência teremcomo base a noção temporal de risco, ao contrário de crise.

Definições de urgência e de emergência médica e no setor saúde em geral têm referenciais diferentes daqueles utilizados na saúde mental.Diante disso, o tema atenção à crise é uma área com contradições: por um lado a saúde mental é estruturada a partir de referenciais norteados pela inclusão, vínculo, conhecimento da história e contextos do sujeito, valorização dos aspectos subjetivos e respeito à temporalidade da crise6. Por outro lado, no setor de urgência predominam a objetividade e pragmatismo de intervenções pontuais, incluindo a otimização do tempo gasto e de equipamentos para a intervenção. Da mesma forma, a área de urgência e emergência desenvolve a formalização técnica de suas práticas, especialmentena forma de protocolos7. Já na abordagem psicossocial, prioriza-se a singularidade das intervenções a partir da avaliação de cada caso.

No Brasil, a existência de concepções antagônicas que correspondem ao mesmo fenômeno, coloca em evidência as disputas de sentido teóricas e das práticas não só sobre a noção de crise, mas sobre as diferentes abordagens em saúde mental. Um dos dispositivos capazes de evidenciar essas disputas são os protocolos e documentos institucionais que servem como instrumentos norteadores de práticas de gestão e de cuidado em saúde mental.

Nesse artigo de opinião, a partir de um estudo reflexivo sobreesses documentos, procuramos discutir o que denominamos como dicotomias sociotécnicas a serem superadas para o fortalecimento da rede de atenção psicossocial (RAPS), e apresentar como essasdicotomias podem se refletir na produção de diferentes modelos coexistentes de atenção à crise.

METODOLOGIA

Este estudo foi elaborado a partir de reflexões dos autores fundamentados em um estudoexploratóriode protocolosdiscutidos à luz deproduções científicas no campo da saúde mental e coletiva brasileiras.Foram utilizados2 diferentes tipos de documentos: 1) protocolos de centrais regulatórias e de serviços de atendimento móvel à urgência (SAMU) que contivessem fluxos relacionados à saúde mental. 2) protocolos relacionados à saúde mental de municípios que estabelecem fluxos, serviços de referência em atenção à crise. Todas as publicações identificadas haviam sido escritas e divulgadas por órgãos oficiais e constituíam normas do funcionamento da rede pública de saúde. Os protocolos foram obtidos a partir da procura sistematizada em sites oficiais de governos estaduais e municipais das capitais brasileiras, assim como de municípios presentes em regiões metropolitanas e municípios de grande porte. Os documentos encontrados foram publicados entre os anos de 2006 a 2016. A escolha dos protocolos como documentos de eleição se deu por estes conterem informações oficiais que se traduzem em normas operacionais. Essas normas induzem um conjunto de técnicas em detrimento de outras, produzindo impacto direto no processo de trabalho e de cuidado, com efeitos sociais, clínicos e políticos específicos. Protocolos definem, por exemplo, quais as características do usuário para que se defina seu acesso a um determinado espaço institucional de cuidado na crise, estipulam parâmetros de hospitalização e, assim, apresentam um retrato do funcionamento formal da rede, isto é, qual a atribuição dada a cada dispositivo, por exemplo, a partir da organização dos serviços, da concepção de saúde mental e de um projeto de governo.

Os documentos estudados foram:






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