Ata de defesa de tese ou Dissertação



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CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS

DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA GERAL E ANÁLISE DO COMPORTAMENTO

MESTRADO EM ANÁLISE DO COMPORTAMENTO




INDICAÇÃO DE BANCA DE QUALIFICAÇÃO:




Nome do Aluno: __________________________________ Matrícula Nº: ______________________


Telefone: ___________________________ e-mail: ________________________________________

Título do Trabalho: _________________________________________________________________

Data prevista para realização da Banca: ____/____/_____ Horário: _____h____min.

A Banca será realizada por Skype?: ( ) SIM ( ) NÃO


MEMBROS TITULARES:

Nome completo do Orientador:

Nome completo do 1º Titular/Instituição:

*Nome completo do 2º Titular/Instituição:

*O 2º Titular da Banca de Qualificação não pode estar atuando no Programa de Pós-Graduação em Análise do Comportamento.

OBS1: Caso o 2º Titular da Banca de Qualificação seja de outra Instituição é necessário informar todos os dados abaixo. Os dados são necessários para realização do cadastro do Docente Visitante no Sistema UEL.

DADOS PARA CADASTRO DO DOCENTE VISITANTE




Nome Completo do Docente Visitante:

Número do CPF:

Data de nascimento (Dia/mês/ano):

Nacionalidade:


Número do RG:

Órgão Emissor do RG:


Estado Emissor do RG:

Data de Expedição do RG (Dia/Mês/Ano):

EAD (ensino à distância): ( ) sim ( ) não

Nome da Instituição a qual está vinculado(a):


E-mail:

DDD:

Nº Telefone:

DDD:

Nº Celular:

Endereço Residencial completo (Rua/Av., número, complemento):





Bairro:

CEP:


Cidade:

Estado:

Titulação: ( ) mestre ( ) doutor

Data que obteve a Titulação (Informar Dia/Mês/Ano):

Informar o nome da Instituição onde obteve a titulação:

Informar o nome da Sub-área da Titulação:


Inscrição INSS:

PIS/PASEP/NIT:

(Somente em caso de pagamento de passagens e diárias)

Dados Bancários (Somente em caso de pagamento de passagens e diárias):



Nome do Banco:

Nº da Agência Bancária:

Nº da Conta Corrente:

Londrina, ______de _____ de _______.


____________________________ ____________________________

Assinatura do(a) Orientador(a) Assinatura do)a) Orientando(a)

OBS2: TODOS os dados do Docente Visitante devem ser preenchidos. O formulário deve estar preenchido e assinado pelo orientando e seu orientador. Formulários incorretamente preenchidos poderão acarretar em atrasos no agendamento da qualificação.

OBS3: A entrega do formulário de INDICAÇÃO DE BANCA DE QUALIFICAÇÃO, com todos os dados devidamente preenchidos, também poderá ser feita por e-mail, mas o envio deve ser feito pelo orientador. Formulários incorretamente preenchidos poderão acarretar em atrasos no agendamento da qualificação.


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