Anexo II chamamento público terapia renal substitutiva nº 04/2012 Secretaria de Estado da Saúde do Paraná/Superintendência de Gestão de Sistemas de Saúde Rua Piquiri n° 170, Rebouças cep 80



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ANEXO V
CHAMAMENTO PÚBLICO - TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA - Nº 04/2012


RELATÓRIO DE AVALIAÇÃO DE TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA - TRS




    1. IDENTIFICAÇÃO :

Razão Social:

Nome Fantasia:

Endereço:_________________________________________________ n.º__________ Bairro: ______________________ CEP: ______________ CNPJ:_________________/__________ CNES:___________ Email:___________________________________

Licença de Funcionamento - Nº CEVS: ______________________________________

Data devalidade CEVS: ___/___/______

Responsável Técnico: _______________________________CRM: ________

Titulo de Especialista SIM ( ) NÃO ( )

Responsável Técnico:_______________________________COREN:________

Titulo de Especialista SIM ( ) NÃO ( )

Em curso ( ) Indicar a Instituição: ____________________________________




II. NATUREZA

( ) Público ( ) Filantrópico

( ) Privado sem fins lucrativos

( ) Privados ( ) Outros: ______________________________________
III. LOCALIZAÇÃO DA UNIDADE DE DIALISE:

Hospitalar ( ) Autônoma: Intra Hospitalar ( ) Extra Hospitalar ( )



IV. TIPOS DE DIALISE

Hemodiálise (HD) SIM ( ) NÃO ( )

Diálise Peritoneal Automática (DPA) SIM ( ) NÃO ( )

Diálise Peritoneal Ambulatorial Continua (CAPD) SIM ( ) NÃO ( )

Realiza Diálise em Criança? SIM ( ) NÃO ( )

Possui Programa de Controle e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos

(PCPIEA) (RDC/ANVISA 154/2004) SIM ( ) NÃO ( )


Serviços Utilizados (ANVISA RDC 154-15/06/2004)

Serviço de Nutrição e Dietética Próprio Sim ( ) Não ( )

Se terceirizada data do contrato Inicio: _ _ /_ _ / _ _ _ _ Vencimento: _ _/ _ _/ _ _ _ _

Empresa: CNPJ/CPF: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _


Serviço de Assistência Social Próprio Sim ( ) Não ( )

Se terceirizada data do contrato Inicio _ _ /_ _ / _ _ _ _ Vencimento: _ _/ _ _/ _ _ _ _

Empresa: CNPJ/CPF: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Serviço de Psicologia Próprio Sim ( ) Não ( )

Se terceirizada data do contrato Inicio _ _ /_ _ / _ _ _ _ Vencimento: _ _/ _ _/ _ _ _ _

Empresa: CNPJ/CPF: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _


Serviço que realiza Fístula Artério-Venosa Próprio Sim ( ) Não ( )

Se terceirizada data do contrato Inicio: _ _ /_ _ / _ _ _ _ Vencimento: _ _/ _ _/ _ _ _

Empresa: CNPJ: _ _._ _ _._ _ _ /_ _ _ _ -_ _
Serviço que instala Cateter para DPAC Próprio Sim ( ) Não ( )

Se terceirizada data do contrato Inicio: _ _ /_ _ / _ _ _ _ Vencimento: _ _/ _ _/ _ _ _

Empresa: CNPJ: _ _._ _ _._ _ _ /_ _ _ _ -_ _
Laboratório de Análises Clínicas Próprio Sim ( ) Não ( )

Se terceirizada data do contrato Inicio _ _ /_ _ / _ _ _ _ Vencimento: _ _/ _ _/ _ _ _ _

Empresa: CNPJ: _ _._ _ _._ _ _ /_ _ _ _ -_
Laboratório de Histocompatibilidade Próprio Sim ( ) Não ( )

Se terceirizada data do contrato Inicio _ _ /_ _ / _ _ _ _ Vencimento: _ _/ _ _/ _ _ _ _

Empresa: CNPJ: _ _._ _ _._ _ _ /_ _ _ _ -_ _
Laboratório de Microbiologia Próprio Sim ( ) Não ( )

Se terceirizada data do contrato Inicio _ _ /_ _ / _ _ _ _ Vencimento: _ _/ _ _/ _ _ _ _

Empresa: CNPJ: _ _._ _ _._ _ _ /_ _ _ _ -_ _
Serviço de Remoção Próprio Sim ( ) Não ( )

Se terceirizada data do contrato Inicio _ _ /_ _ / _ _ _ _ Vencimento: _ _/ _ _/ _ _ _ _

Empresa: CNPJ: _ _._ _ _._ _ _ /_ _ _ _ -_ _
Serviço de Manutenção De Equipamentos Próprio Sim ( ) Não ( )

Se terceirizada data do contrato Inicio _ _ /_ _ / _ _ _ _ Vencimento: _ _/ _ _/ _ _ _

Empresa: CNPJ: _ _._ _ _._ _ _ /_ _ _ _ -_
Serviço de Manutenção do Tratamento d'Água Próprio Sim ( ) Não ( )

Se terceirizada data do contrato Inicio _ _ /_ _ / _ _ _ _ Vencimento: _ _/ _ _/ _ _ _ _

Empresa: CNPJ: _ _._ _ _._ _ _ /_ _ _ _ -_
Gerador de energia Próprio Sim ( ) Não ( )

Se terceirizada data do contrato Inicio _ _ /_ _ / _ _ _ _ Vencimento: _ _/ _ _/ _ _ _ _

Empresa CNPJ: _ _._ _ _._ _ _ /_ _ _ _ -_
Cirurgião Vascular SIM ( ) NÃO ( )

Farmacêutico SIM ( ) NÃO ( )

Outros (especificar) ___________________________________________________
Serviços Terceirizados têm Licença de Funcionamento VISA SIM ( ) NÃO ( )

V. SALA DE EMERGÊNCIA

Possui sala exclusiva para emergência médica: SIM ( ) NÃO ( )

Se não, onde é feito o atendimento de emergência? ___________________________________________________________________


Eletrocardiógrafo SIM ( ) NÃO ( )

Carro de emergência com monitor cardíaco e SIM ( ) NÃO ( )


Desfibrilador SIM ( ) NÃO ( )

Ambú com reservatório SIM ( ) NÃO ( )

Material completo para entubação endotraqueal SIM ( ) NÃO ( )

Medicamentos para atendimento de Emergência SIM ( ) NÃO ( )

Aparelho de Ventilação pulmonar mecânica SIM ( ) NÃO ( )

Aspirador de secreções portátil SIM ( ) NÃO ( )

Aspirador de secreções SIM ( ) NÃO ( )

VI. CAPACIDADE INSTALADA


1. Hemodiálise - HD

N° Total de Poltronas de diálise aprovados pela Vigilância Sanitária: _____

Capacidade instalada HD atual -(Nº de maq. x Nº turno x 2 grupos de sessões):

____ pacientes


Nº de turnos em uso da máquina: ______

Clientela SUS: (Informar quantitativo atual de clientela SUS)

Clientela não SUS (Informar quantitativo atual de clientela Não SUS)

Estimativa de oferta para contratação de N° de pacientes SUS: _________________


Recursos Humanos:
1° Turno:

01 médico para cada 35 pacientes SIM ( ) NÃO ( )

01 enfermeiro para cada 35 pacientes SIM ( ) NÃO ( )

01 técnico / auxiliar enfermagem para cada 04 pacientes SIM ( ) NÃO ( )

01 técnico / auxiliar enfermagem o reuso SIM ( ) NÃO ( )

01 funcionário exclusivo de limpeza SIM ( ) NÃO ( )

2° Turno:

01 médico para cada 35 pacientes SIM ( ) NÃO ( )

01 enfermeiro para cada 35 pacientes SIM ( ) NÃO ( )

01 técnico / auxiliar enfermagem para cada 04 pacientes SIM ( ) NÃO ( )

01 técnico / auxiliar enfermagem o reuso SIM ( ) NÃO ( )

01 funcionário exclusivo de limpeza SIM ( ) NÃO ( )


3° Turno:

01 médico para cada 35 pacientes SIM ( ) NÃO ( )

01 enfermeiro para cada 35 pacientes SIM ( ) NÃO ( )

01 técnico/ auxiliar enfermagem para cada 04 pacientes SIM ( ) NÃO ( )

01 técnico/ auxiliar enfermagem o reuso SIM ( ) NÃO ( )

01 funcionário exclusivo de limpeza SIM ( ) NÃO ( )


2. Diálise Peritoneal: Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua - CAPD e Diálise Peritoneal Automática - DPA

Realiza?

CAPD- SIM ( ) NÃO ( ) Clientela: SUS _____ Não SUS _____

DPA- SIM ( ) NÃO ( ) Clientela: SUS _____ Não SUS _____

Sala de Treinamento: SIM ( ) NÃO ( )

Estimativa de oferta para nova contratação de N° de pacientes SUS_____________


Recursos Humanos:
01 médico nefrologista responsável SIM ( ) NÃO ( )

01 enfermeiro para cada 50 pacientes SIM ( ) NÃO ( )



VII. EQUIPAMENTOS PARA HEMODIALISE QUANTIDADE E TIPO

1. Sala Branca (HbsAg negativo): SIM ( ) ou NÃO ( )


Nº de pontos _________N° de máquinas __________Nº de turnos __________

Estimativa de N° de pacientes SUS para Contratação: _________


2. Sala Amarela (HbsAg positivo): SIM ( ) ou NÃO ( )

Nº de pontos _________ N° de máquinas __________Nº de turnos ___________

Estimativa de N° de pacientes SUS para Contratação: _________
Atende pacientes:

HCV (+) SIM ( ) NÃO ( )

HIV (+) SIM ( ) NÃO ( )
Paciente sem sorologia definida, dialisa em máquina exclusiva? SIM ( ) NÃO ( )

Máquinas de reserva (nº de máquinas): ____________________


3. Possui Sala de reuso de capilar exclusiva para pacientes:

HbsAg (+) HCV (+) HbsAg (-) e HCV (-) SIM ( ) NÃO ( )



VIII. TRATAMENTO DE ÁGUA

1. Tipo de Tratamento da água:

Osmose Reversa SIM ( ) NÃO ( )

Deionizador SIM ( ) NÃO ( )

Abrandador SIM ( ) NÃO ( )

Outros: __________________
2. Registro diário da atividade de monitoração da qualidade da água tratada segundo (RDC/ANVISA 154 de 15/6/04)? SIM ( ) NÃO ( )

Justificar se NÃO: _____________________________________________________


3. Controle de qualidade da água tratada na solução conforme preconizada (RDC/ANVISA 154 de 15/6/04)? SIM ( ) NÃO ( )

IX. SERVIÇOS COMPLEMENTARES

Serviço de Nefrologia possui:

Hospital de Retaguarda para Internações de seus pacientes SUS - SIM ( ) NÃO ( )

Hospital: _____________________________________________________
Atendimento Ambulatorial aos seus pacientes em programas dialíticos

SIM ( ) NÃO ( )


Total de salas utilizadas para atendimento ambulatorial: _______________
Ultrassom SIM ( ) NÃO ( )

Unidade: _______________________________


Radiologia SIM ( ) NÃO ( )

Unidade: _______________________________



X. PROGRAMAS DE ATENÇÃO AO PACIENTES NEFROPATAS

Hipertensão Arterial SIM ( ) NÃO ( )

Diabetes SIM ( ) NÃO ( )

Outros (quais?) ____________________________________

XI. PROGRAMA DE QUALIDADE DA INSTITUIÇÃO

O serviço participa de algum Programa de Qualidade? SIM ( ) NÃO ( )

Qual?______________________________________________________


A Nefrologia está inserida neste programa? SIM ( ) NÃO ( )

O Serviço está certificado? SIM ( ) NÃO ( )

Data da certificação: ____/____/____ Próxima atualização: __________________

XII. AVALIAÇÃO DO PRONTUÁRIO

O prontuário é único? SIM ( ) NÃO ( )

O preenchimento está adequado? SIM ( ) NÃO ( )



XIII. ANÁLISE DE INDICADORES

  1. Encaminhar os indicadores relacionados na RDC/ANVISA 154/2004 (SEMESTRAIS) correspondente aos anos 2009 e 2010;

  2. Encaminhar os indicadores relacionados na RDC/ANVISA 1671/2006 (MENSAIS) correspondente aos anos 2009 e 2010;

Morbidade (5 causas) que motivaram a internação dos pacientes no ano de 2010 (janeiro a dezembro)
ATESTO A VERACIDADE DAS INFORMAÇÕES PRESTADAS
NOME LEGÍVEL DO DIRETOR TÉCNICO
ASSINATURA:
Parecer da Vigilância Sanitária Parecer da Auditoria da RS

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DATA:_____ / _______ / 2012

Rua Piquiri, 170 – Rebouças – 80.230-140 – Curitiba – Paraná – Brasil – Fone: (41) 3330-4507 Fax : 3330-4572



www.saude.pr.gov.br



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